Thérapie cellulaire des arthropathies : comment réaliser une bonne injection intra-articulaire. Composition du liquide synovial

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1 Thérapie cellulaire des arthropathies : comment réaliser une bonne injection intra-articulaire Dr Bertrand Vedrine - Clinique vétérinaire Seinevet, 5 place Cauchoise Rouen 26 rue de la République Boos - CES de Traumatologie Ostéo-articulaire et Orthopédie Animales, DIU de Coeliochirurgie, DU de Microchirurgie Les articulations synoviales sont composées des deux épiphyses des os adjacents revêtues de cartilage hyalin, d une membrane synoviale et de la synovie, l ensemble étant entouré par des structures de soutien (muscles, tendons, ligaments). Le liquide synovial qui baigne l espace articulaire est sécrété par les villosités de la membrane synoviale. Composition du liquide synovial Les composants du liquide synovial sont : - le hyaluronate de sodium qui joue un rôle de lubrifiant d autant plus marqué que son poids moléculaire est élevé. - des protéines (albumines et globulines) dont la concentration globale est environ 25% de la concentration protéique plasmatique. - du glucose à une concentration identique de celle du plasma. - des enzymes en faible quantité (phosphatase alcaline, lacto-deshydrogénase, aspartate transaminase). - quelques rares cellules (maximum 2 cellules par champ de microscope au grossissement 400) : neutrophiles, mononucléaires, lymphocytes, éosinophiles, absence d hématies à l état normal. Analyse du liquide synovial L analyse du liquide synovial débute par un examen macroscopique : - le volume de liquide articulaire normalement présent dépend de la taille du patient et de l articulation concernée (de 1 goutte à quelques millilitres). Lors d effusion articulaire la quantité de liquide synovial peut augmenter dans des proportions très importantes. - un liquide normal est transparent, incolore à légèrement jaunâtre. La turbidité du prélèvement est un signe d inflammation et de cellularité. Une coloration rouge du prélèvement doit être interprétée : une coloration uniforme est en faveur d une hémarthrose alors qu une contamination iatrogène aboutie à une coloration rouge hétérogène. La coloration rouge vire vers le jaune-orange lors d hémorragie ancienne. - le hyaluronate de sodium confère au liquide synovial sa viscosité élevée. Le test de filance permet d objectiver facilement cette viscosité sur un liquide synovial normal. Lors d arthropathie, la viscosité est généralement diminuée. - la qualité de la mucine du liquide synovial est objectivée par le test du caillot qui se forme lorsque que de l acide acétique est mise en contact du liquide synovial. Lors d arthropathie, le caillot de mucine est de moins bonne qualité. L analyse microscopique du liquide synovial comporte le comptage cellulaire et l analyse cytologique du liquide synovial.

2 Indications et contre-indications des arthrocentèses Les indications d une arthrocentèse sont : - fièvre d origine indéterminée. - boiterie inexpliquée. - douleur généralisée. - faiblesse générale. - gonflement ou effusion articulaire. - mono-arthropathie. - poly-arthropathie. Les contre-indications d une arthrocentèse sont : - cellulite ou dermatite recouvrant le site d arthrocentèse (contre-indication absolue) - bactériémie (contre-indication relative) - coagulopathie (contre-indication relative) Réalisation des arthrocentèses L arthrocentèse (ou prélèvement de liquide synovial) est un acte simple mais doit être réalisé dans les conditions d asepsie de la chirurgie orthopédique (anesthésie générale, tonte, désinfection, gants stériles ). Les seringues utilisées pour le prélèvement sont en général de 2 à 5mL. Les aiguilles sont à adapter en fonction de l articulation et du gabarit de l animal (de 25 à 20G). - le carpe est maintenu fléchi et ponctionné dorsalement dans la dépression palpable entre le radius distal et la première rangée du carpe, entre l extenseur commun des doigts latéralement et l extenseur radial du carpe médialement.

3 - le coude peut être ponctionné sur sa face médiale ou latérale. Quelque soit la face, la ponction s effectue caudalement en glissant l aiguille le long de l olécrane en direction distale et médialement (si ponction face latérale) ou latéralement (si ponction en face médiale). - l épaule est ponctionnée sur sa face latérale. Deux sites de ponctions ont couramment utilisés : cranialement à mi-distance entre l acromion et le tubercule majeur, caudalement et distalement à l acromion le long du chef caudal du chef acromien du muscle deltoïde.

4 - le tarse est maintenu fléchi et ponctionné caudolatéralement entre la malléole fibulaire et le tibia. La ponction peut également être réalisée dorsalement avec le tarse en extension entre le tibia distal et le talus. - le grasset est ponctionné médialement ou latéralement au tendon patellaire entre la portion distale de la patelle et la crête tibiale, à travers le coussinet graisseux infra-patellaire. Une approche para-patellaire, employée couramment chez l homme, peut également être réalisée.

5 - la hanche est ponctionnée latéralement juste dorsalement au grand trochanter. Les masses musculaires rendent parfois cette approche délicate. Une approche ventrale est souvent plus facile, caudalement et latéralement à l éminence pectinée et au tendon pectiné. Les infiltrations articulaires Les infiltrations articulaires consistent à injecter dans une articulation un ou plusieurs principes actifs afin d obtenir un effet topique : - anesthésiques locaux - morphiniques - anti-inflammatoires (stéroïdiens et non-stéroïdiens) - antibiotiques - soluté isotonique pour la réalisation de rinçage articulaire - chondroïtine sulfate, glucosamine, pentosanes et glycosaminoglycanes polysulfatés, acides gras, plasma riche en plaquettes, cellules souches