LA REVUE DE LA MTRL. Mutuelle et Santé TRIMESTRIELLE D INFORMATION DE LA MTRL N 61 MARS Mutuelle

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1 LA REVUE DE LA MTRL REVUE Mutuelle et Santé TRIMESTRIELLE D INFORMATION DE LA MTRL N 61 MARS Mutuelle

2 La Revue de la MTRL Mutuelle et Santé n 61 Entretien avec M. Romain Migliorini, président de la MTRL 2 SANTÉ PUBLIQUE Le dépistage organisé du cancer colorectal en France 4 SOINS ET SANTÉ Le foie et ses maladies 6 BIEN-ÊTRE Que l exercice soit ta médecine! 9 ÉCONOMIE DE LA SANTÉ Hôpital : un diagnostic juste, des solutions insuffisantes! 12 CONNAÎTRE La chronobiologie (2 e partie) 15 SAVOIR Les douleurs cervicales 18 ENQUÊTE Les inégalités face au cancer 18 BIEN VIVRE Un agneau nommé pascal 19 Dans ce numéro, un supplément sur les apnées du sommeil La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la Mutuelle de la région lyonnaise, , rue Pierre-Corneille Lyon Cedex 03 Tél. : Fax : N Vert : Site internet : acme6a@acm.fr N de CPPAP : 0412M e année trimestriel mars 2009 n 61 Le numéro : 1, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4. Directeur de la publication : Romain Migliorini. Administrateur : Thierry Thévenet. Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland. ISSN : X Impression : IMAYE Graphic, Laval. «Le monde entier est plongé dans une crise économique et financière d une ampleur exceptionnelle. La France n y échappe pas et voit son taux de chômage monter en flèche mois après mois. Qu est-ce que la mutualité peut avoir à exprimer dans des circonstances pareilles?» Une des valeurs premières de la mutualité, c est la solidarité. Avant même de parler augmentation du pouvoir d achat, relance économique, toutes initiatives certes nécessaires, il faut pouvoir garantir à toutes les victimes nouvelles du désastre social qui subitement les frappe qu elles feront l objet de mesures conservatoires salaires, contrat de travail qui les maintiendront, pour le temps nécessaire, dans leurs conditions de vie antérieures. Il faut éviter à tout prix la dérive sociale que constitue un chômage en augmentation exponentielle qui, en premier lieu, marginalise ses victimes mais, plus généralement, plonge l ensemble de la société dans une sorte de dépression qui ne produit jamais rien de bon : individualisme exacerbé, réflexes identitaires, repli sur soi et noires pensées, politiques j entends Entretien avec «Ne craignez-vous pas que, dans ces circonstances, les difficultés de financement de notre système de santé soient encore aggravées?» On voit mal, en effet, comment un système que l on peut considérer comme à bout de souffle pourrait éviter de souffrir encore davantage de la crise actuelle. C est précisément la raison de la publication dans ce numéro de la revue d un texte d orientation que nous allons soumettre au vote de notre assemblée générale du 22 avril. Nous invitons expressément nos adhérents et tous nos lecteurs à lire attentivement ce texte, qui fait l objet d une résolution, dans l encart Spécial assemblée générale. Il contient l analyse détaillée que nous faisons, à la MTRL, de la situation et nos propositions d action. «Lorsque, en 2005, vous avez décidé d adosser notre Mutuelle à un groupe aussi important que le CIC-Crédit Mutuel, il y a eu un peu d incompréhension devant une telle union en raison de la disparité apparente des deux structures. Aujourd hui, cette initiative apparaît comme une évidence : quel bilan en faites-vous?» Effectivement, l évidence d aujourd hui n était pas si évidente que cela, il y a quatre ans En fait, nous, MTRL et ACM, avons dès 2005, et même un peu avant, anticipé sur des difficultés que nous voyions poindre dans notre domaine d activité. Il fallait changer radicalement notre mode d action. Outre les contraintes financières nouvelles imposées par la loi aux mutuelles, le positionnement en général de celles-ci, figé sur une couverture santé un peu trop réductrice, nous paraissait devoir condamner à moyen terme nombre d entre elles,

3 Vie de la MTRL M. Romain Migliorini, président de la MTRL petites et moyennes surtout, soit à végéter soit à disparaître. Notre but, dans cette association avec les ACM, était d unir des forces complémentaires ayant une même volonté d agir auprès de l ensemble des acteurs de santé afin de développer des actions de prévention à une échelle beaucoup plus grande que ne l auraient permis les seuls moyens de la MTRL. Réflexe prévention santé, bilan personnalisé, fruit d une collaboration étroite avec les syndicats de pharmaciens, conférences santé essaimant en toutes régions, où s impliquent fortement de plus en plus de médecins, figurent aujourd hui à l actif de cette mise en commun de nos moyens respectifs. Assurément. Mais l attitude des pouvoirs publics ne s y prête guère. Le professeur Jean Matouk, à quelques pages d ici, analyse fort bien les raisons de cette dérive, en montrant que le volume de la dépense n est pas en cause, puisque notre pays figure au 3 e rang mondial, en part de PIB, pour les sommes qu il consacre aux dépenses de santé. Et il pointe à juste raison le défaut majeur des tentatives de réformes gouvernementales depuis des lustres, à savoir l incapacité d une prise en compte de l organisation globale de notre système de santé. Renoncer à intervenir sur la question des lieux d installation des médecins au plan national, sur les gardes médicales, facteur d encombrement des urgences, sur le paiement à l acte et, plus grave, les dépassements d honoraires sans cesse plus nombreux, sur le maintien en «survie» de beaucoup de petits hôpitaux, dû bien davantage à leur parrainage politique local qu à leur efficacité, sur la structure même de l hôpital public fondée sur ces petites baronnies quasi indépendantes que sont les chefferies de services, tout cela montre que les véritables décisions pour freiner l augmentation sans fin des dépenses ne sont pas prises. Par contre, augmenter de 136 % la taxation CMU sur les mutuelles, au prétexte qu elles accumuleraient les bénéfices forcément sur les cotisations de leurs adhérents ne gêne en rien le gouvernement, qui masque ainsi ses responsabilités en faisant payer à d autres les conséquences de sa mauvaise gestion. payer au prix fort, mais souvenonsnous du contexte social dans lequel, il y a un peu plus d un siècle, des ouvriers ont créé le mouvement mutualiste dont nous sommes aujourd hui les héritiers : les syndicats n existaient pas ou à l état embryonnaire, la semaine de travail approchait les soixante heures et le salaire journalier d un travailleur s évaluait au poids du pain qu il permettait d acheter. Et pourtant, ce monde courageux du travail élaborait ses propres outils d émancipation, dont la mutualité, en mettant au premier rang le devoir de solidarité. «Il en faudrait sans doute bien davantage pour empêcher les déficits de la Sécurité sociale de s accroître année après année?» «Dans ce contexte actuel de pessimisme ambiant, quel message souhaiteriez-vous faire passer à nos adhérents?» Sans vouloir jouer, paradoxalement, les optimistes à tous crins, je pense que les cavalcades financières irresponsables qui ont plongé le monde entier dans cette crise auront servi dans la douleur à dissiper l illusion d une «mondialisation heureuse», que l on nous faisait miroiter depuis une bonne vingtaine d années. C est un changement de société qui est en train de s opérer, et nombre de nos compatriotes vont le Les conditions sociales se sont radicalement améliorées, et nous ne serions pas capables, sur ces acquis, de trouver, à notre tour, des solutions à nos difficultés? Je ne peux pas le croire. Revenons, comme on dit au rugby, à nos «fondamentaux», c està-dire aux valeurs qui nous ont permis, au lendemain de la guerre, de sortir de la misère des destructions et d élaborer le contrat social qui, cahin-caha, a rendu possible, pendant une bonne trentaine d années, de générer une véritable société de progrès. Il n y a aucune raison de penser qu aujourd hui nous serions incapables d y arriver. 3

4 Santé publique Le dépistage organisé du cancer colorectal en France Pr Thierry Philip, directeur du Centre Léon-Bérard, Lyon En France, le dépistage du cancer colorectal (cancer du colon ou cancer du rectum) a été généralisé en 2008 à l ensemble du territoire national. Il va concerner, à terme, la population des deux sexes entre 50 et 74 ans (soit près de 16 millions de personnes) et consiste en la réalisation, tous les deux ans, d un test de recherche d un saignement occulte dans les selles (test au gaïac ou hemoccult R ). Le pilotage de ce dépistage se fera au niveau des structures de gestion (départementales le plus souvent) déjà chargées du dépistage du cancer du sein par mammographies. Pourquoi peut-on réaliser un dépistage du cancer colorectal dans la population? La décision des autorités de santé de généraliser le dépistage du cancer colorectal s est appuyée sur la démonstration scientifique que le test au gaïac répété tous les deux ans après 50 ans permettait de diminuer la mortalité du cancer colorectal grâce à l identification de cancers de petite taille (qui ont un meilleur pronostic) ou celle de lésions bénignes susceptibles de se transformer en cancer (les adénomes appelés communément polypes). Ces études ont montré qu un décès par cancer colorectal sur trois pouvait être évité. Par ailleurs, les enseignements tirés des 23 expériences pilotes réalisées en France ont permis de définir les modalités optimales d organisation du dépistage du cancer colorectal dans notre pays, et en particulier l importance d associer les médecins généralistes à la remise du test et au suivi des tests positifs. Pourquoi est-il important de proposer le dépistage du cancer colorectal? Le cancer colorectal reste un problème important de santé publique, et améliorer la prévention et la prise en charge de ce cancer est essentiel. En effet, c est un cancer fréquent qui se situe avec nouveaux cas en 2005 à la 3 e place des cancers dans la population française (2 e place chez les femmes après le cancer du sein et 3 e place chez les hommes après le cancer de la prostate et du poumon). C est aussi un cancer qui reste grave malgré les améliorations indiscutables de la prise en charge et la guérison d un patient sur deux : en 2005, près de décès étaient dus au cancer colorectal, qui se situe au 2 e rang des décès par cancer (après le cancer du poumon). Agir sur les facteurs de risque de cancer colorectal reconnus est possible car ils relèvent pour l essentiel du mode de vie et d alimentation (surpoids, sédentarité, excès calorique, consommation insuffisante de légumes et/ou excès de graisses animales ou de charcuterie ). Cependant l effet des actions de prévention primaire visant à réduire la fréquence de ces facteurs de risque (par exemple dans le cadre du Programme national nutrition santé PNNS) ne sera perceptible sur la baisse d incidence du cancer colorectal qu à moyen voire long terme. Par contre, une approche de diagnostic précoce du cancer colorectal à travers le dépistage aura un impact plus immédiat en réduisant la mortalité. Comment fonctionne le test de dépistage hemoccult R? Le test au gaïac (hemoccult R ) est basé sur la particularité du cancer colorectal d être précédé d une tumeur bénigne, l adénome, qui grossit avec le temps et met dix ans en moyenne pour se transformer en cancer. Un adénome de taille suffisante (plus de 1 cm) ou un cancer colorectal va saigner. Au début il s agit de saignements de faible abondance et intermittents qui passent inaperçus (ils ne sont pas visibles au niveau des selles ni extériorisés sous forme de rectorragies). Par contre, la trace de ces saignements microscopiques est identifiable dans les selles par certaines réactions chimiques 4

5 Santé publique dont le test au gaïac. Ainsi, s il est positif chez une personne en bonne santé, le test hemoccult R permet d indiquer la présence d un adénome ou d un cancer au début, qu il conviendra de confirmer par la réalisation d une coloscopie puis de traiter. Détecté plus tôt dans son développement, un cancer colorectal est de petite taille et est guéri par l exérèse chirurgicale. L ablation d un adénome possible le plus souvent au cours de la coloscopie prévient la survenue du cancer. En conséquence, le dépistage par hemoccult R, s il est répété régulièrement tous les deux ans, est bénéfique car il réduit le risque de décès par cancer colorectal et peut agir sur l incidence. Qui est concerné par le dépistage par hemoccult R? Le dépistage du cancer colorectal par hemoccult R est proposé aux personnes de 50 à 74 ans, définies comme la population à risque moyen de cancer colorectal. D autres groupes de population, numériquement peu nombreux, ont un risque de cancer colorectal plus important et doivent bénéficier de surveillances spécifiques par coloscopies régulières. Il s agit des personnes ayant un parent au premier degré (parent, frère ou sœur) pris en charge pour un cancer colorectal ou un adénome de plus de 1 cm, de celles ayant déjà eu une de ces lésions ou de celles porteuses d une maladie inflammatoire de l intestin (telle la rectocolite ulcéro-hémorragique ou la maladie de Crohn). D autre part, certaines familles sont concernées par un des rares syndromes héréditaires conférant un risque très élevé de cancer colorectal la polypose adénomateuse familiale, ou le syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) et doivent être suivies par coloscopie dès 20 ou 25 ans. Ces groupes à risque élevé de cancer colorectal ne sont pas concernés par le dépistage par hemoccult R. Ils doivent être identifiés, exclus du programme de dépistage et, si besoin, réorientés vers une prise en charge plus adaptée (dépistage par coloscopie ou consultation d oncogénétique). En quoi consiste la participation au dépistage du cancer colorectal? Selon le procédé adopté pour le dépistage du cancer du sein par mammographies, la structure locale de gestion transmet par voie postale l invitation à réaliser un test au gaïac à partir des fichiers de l Assurance maladie. Par contre, les médecins généralistes sont au cœur du dispositif du dépistage du cancer colorectal. En effet, pour participer, les personnes doivent se rendre chez leur médecin, qui remet le test au gaïac après avoir expliqué l intérêt et les modalités de réalisation pratique du test (en pratique, la personne recueille elle-même au domicile, à l aide de spatules fournies avec le test, deux petits fragments de matière fécale sur trois selles consécutives puis renvoie les plaquettes vers un laboratoire de biologie). Le rôle des médecins est essentiel dans l adhésion au test proposé : il a été montré que 85 % des tests remis par le médecin traitant étaient réalisés contre 15 % en cas d envoi postal direct (le dispositif prévoit cependant un envoi postal du test après l invitation initiale et une relance à 3 mois restées sans suite). Le médecin va aussi identifier les patients non concernés par le dépistage proposé et, si besoin, les orienter vers une prise en charge plus adaptée (prescription de coloscopie ou consultation d oncogénétique). Le médecin traitant a aussi un rôle majeur pour organiser la prise en charge des tests positifs et gérer les rares situations qui correspondent à une erreur du test. En effet, il faut expliquer que le test de dépistage n est qu un indicateur de présence possible d un cancer ou adénome colorectal quand il est positif, ou de l absence de telles lésions quand il est négatif. Le résultat d un test hemoccult R positif doit être vérifié par la réalisation, dans les meilleurs délais, d une coloscopie qui va confirmer la tumeur dans un cas sur deux environ (si elle est normale, il s agit d un faux positif du test). D autre part, même après un test hemoccult R négatif, tout signe d alerte pouvant évoquer la présence d un cancer colorectal (saignements digestifs, troubles du transit non expliqués, douleurs abdominales inhabituelles) doit être signalé au médecin, qui prescrira le bilan approprié (si une tumeur est alors détectée, il s agit d un faux négatif du test ; le plus souvent dû à une tumeur qui saigne peu). Cette attention particulière permet de «rattraper» les faux négatifs du test et le diagnostic de cancers de petite taille, de bon pronostic. Pourquoi un dépistage organisé, géré par des structures locales? La réalisation du dépistage dans le cadre d un programme organisé national s appuyant sur des structures de gestion locales permet de solliciter le plus exhaustivement possible la population concernée et d organiser la gratuité du test hemoccult R, afin de favoriser la participation et l équité d accès au dépistage. Ce dispositif, pris en charge par l Assurance maladie et l Etat avec le soutien de certains partenaires (Ligue contre le cancer, mutualité, collectivités locales ), permet de garantir et vérifier la qualité de réalisation et d interprétation du test de dépistage (laboratoires de lecture du test au gaïac centralisés et agréés, répondant à un cahier des charges détaillé) afin de limiter le nombre de résultats erronés du test. Il permet aussi de veiller, via les médecins généralistes, à la réalisation des coloscopies de confirmation et, le cas échéant, des traitements adaptés. Cette organisation, associée à la forte mobilisation de tous les acteurs de santé pour encourager la population à participer, permettra d atteindre les bénéfices attendus du dépistage sur la réduction de la mortalité par cancer colorectal. Pour plus d information : 5

6 Soins et santé UN ORGANE AUX RÔLES MULTIPLES Le foie et ses maladies Ses multiples fonctions font du foie un organe essentiel au bon fonctionnement de l organisme. Il peut être soumis à de nombreuses agressions et être le siège d un grand nombre d affections Lobe droit du foie Canal hépatique droit Canal cystique Vésicule biliaire De forme conique, d un poids moyen d un kilo et demi chez l adulte, le foie est une véritable usine chimique très sophistiquée qui fabrique de nombreuses substances d une extrême importance : l albumine du sang, les protéines immunitaires de défense de l organisme, les facteurs de coagulation indispensables pour juguler les hémorragies. Il fabrique aussi le cholestérol, au désespoir de certains patients, mais pourtant indispensable à la formation et à la constitution des cellules. Il se comporte comme une puissante centrale énergétique qui stocke le sucre et le libère au fur et à mesure des besoins. Il a également une fonction de voirie puisqu il neutralise puis évacue les substances toxiques et les médicaments dont l accumulation pourrait être nocive pour l organisme. Il est enfin capable de se régénérer mais dans certaines limites. Lobe gauche du foie Canal hépatique gauche Canal hépatique commun Pancréas Ligament rond Canal cholédoque Près de 150 médicaments sont censés le soulager, le purger ou le détoxifier. Chaque minute, un litre et demi de sang traverse cet organe. Du fait de sa place en «première ligne» vis-à-vis de substances éventuellement toxiques d origine alimentaire, il est le premier exposé à cette toxicité. Son bon fonctionnement est indispensable à la vie. Cet organe majeur est couplé à la vésicule biliaire. Ils sont indissociables selon la médecine chinoise. Rôle de la vésicule biliaire De forme ovale, située sous le foie, la vésicule a pour fonction de concentrer la bile et de la libérer au fur et à mesure par le canal cholédoque, conduit qui la transporte du foie vers l intestin. Un litre de bile est fabriqué chaque jour pour charrier les acides biliaires et les déchets fabriqués par le foie, aider à la digestion des graisses alimentaires qui arrivent dans l intestin. Si la concentration de bile est excessive, des calculs de cholestérol durci peuvent se former. Cette fabrication de petits cailloux est fréquente, n entraîne aucun symptôme tant que ceux-ci restent tranquillement dans la vésicule, ce qu ils peuvent faire pendant de longues périodes. La découverte de leur existence sur une échographie n impose absolument pas leur ablation immédiate. C est en fait leur «désir de migrer» dans le cholédoque qui déclenche la douleur intense de colique hépatique et impose le traitement. Les hépatites Ce sont des maladies inflammatoires du foie, dues le plus souvent à un virus, parfois à des médicaments ou des produits toxiques, principalement l alcool. Actuellement sont dénombrés au moins cinq agents pathogènes, les virus A, B, C, D et E, à l origine de cinq hépatites qui se différencient par leur mode de contamination, leur évolution et leur prévention. L hépatite A est contagieuse par le contact direct des mains ou de l eau sale. Elle s attrape volontiers dans les pays où les conditions d hygiène sont précaires, mais également dans les collectivités ou l été sur les lieux de vacances. Les malades atteints sont uniquement contagieux pendant la période d incubation, qui dure de quinze à soixante jours. En France, compte tenu de l amélioration des conditions d hygiène, on trouve 6

7 Soins et santé moins de virus en circulation, mais la population française est de plus en plus réceptive au virus de l hépatite A. Virus de l hépatite B. L hépatite B se transmet par le sang (transfusion sanguine, seringues mal stérilisées ) ou par voie sexuelle, comme les hépatites C et D. Cette affection touche, dans 60 % des cas, des jeunes entre 15 et 30 ans. Le virus persiste dans le sang et le sperme pendant très longtemps. Il existe, en France, environ porteurs chroniques du virus, qui constituent un réservoir pour la contamination de la collectivité ; 10 % d entre eux vont développer des complications. L hépatite C se transmet principalement par le sang ou du matériel souillé. Elle est essentiellement posttransfusionnelle ou contractée par les toxicomanes. Environ personnes sont infectées par le virus en France. L hépatite D ne peut survenir que chez des sujets déjà infectés par le virus B. L hépatite E est peu présente en France. Elle est très sévère chez la femme enceinte surtout en Inde, au Népal, dans le Maghreb Toxicomanie : important vecteur des hépatites B et C. Quant aux hépatites médicamenteuses, elles sont de plus en plus nombreuses! Antibiotiques, antidépresseurs, anti-inflammatoires, antihypertenseurs, contraceptifs oraux, anesthésiques nombre d entre eux sont hépatotoxiques. Les symptômes de la maladie Les signes de début de l hépatite sont le plus souvent peu évocateurs : fièvre, courbatures, maux de tête, qui peuvent tout aussi bien faire penser à un épisode grippal, d autant que les troubles digestifs (nausées, vomissements ) ne sont pas spécifiques eux non plus. Le diagnostic est fortement suspecté lorsqu apparaît la jaunisse, accompagnée d urines foncées et d une décoloration des selles. Elle est toutefois absente dans 90 % des cas, ce qui fait que la maladie passe inaperçue la plupart du temps. Le diagnostic est en fait bien souvent posé à l occasion d une prise de sang systématique ; il repose sur le dosage des transaminases, qui sont élevées. L évolution se fait en règle générale vers la guérison avec disparition des symptômes et normalisation des examens biologiques. Les complications sont fort heureusement assez rares. L hépatite A guérit quasiment toujours sans séquelles ; les hépatites B et C passent parfois à la chronicité, elles peuvent même évoluer vers une cirrhose ou un cancer. Les traitements classiques à base d interféron sont nécessaires dans certains cas pour stabiliser l évolution, mais ils ne font pas disparaître le virus. La cirrhose C est une maladie chronique caractérisée par la fibrose évolutive du parenchyme hépatique. Le foie cirrhotique est roux, dur, bosselé, comme «clouté». Les principales causes en sont l alcool (80 % des cas en France), une hépatite virale, les causes métaboliques (hémochromatose, maladie de Wilson). Elle peut être sans signes cliniques pendant plusieurs années, sinon le tableau clinique est fait d asthénie, d amaigrissement, et d hémorragie digestive. Les examens paracliniques montrent principalement un abaissement du taux de prothrombine et du taux d albumine. On note également assez souvent une augmentation modérée des transaminases et, proportionnellement plus importante, des gamma GT. Les complications possibles sont les varices œsophagiennes (dues à 1 hypertension portale) et l hépatocarcinome (cancer). Quand on parle de cirrhose, on pense tout de suite à l alcool. Mais il existe bien d autres raisons à cette maladie. C est quelquefois une intoxication, qui peut être médicamenteuse ou non. Il existe aussi des cirrhoses qui se déclenchent sans qu on n en connaisse jamais l origine. L insuffisance hépatique Classique en France, l insuffisance hépatique est discutée à l étranger, où l on dit souvent qu elle constitue une sorte de «fourre-tout», auquel on attribue un grand nombre de symptômes. En fait, il semble bien que l on puisse définir l insuffisance hépatique comme se manifestant par : des troubles digestifs : nausées, alternance d une constipation opiniâtre avec quelques crises de diarrhée, troubles dyspeptiques ; une intolérance à certains aliments qui déterminent des réactions de type allergique (urticaire, prurit, asthme) ; des céphalées fréquentes, parfois accompagnées de sensations vertigineuses. 7

8 Soins et santé Rappelons la classique triade de Caroli, que l on doit toujours rechercher dans les antécédents récents d un ictère : céphalées, urticaire, arthralgies. La crise de foie L expression «crise de foie» est typiquement française, elle ne se retrouve nulle part à l étranger. Ce terme permet d excuser certains excès alimentaires de bonne chère et désigner ainsi un coupable. Les explications sont multiples : mauvais fonctionnement de l estomac qui se vidangerait mal, vésicule paresseuse, côlon qui se distendrait, épisode hormonal comme le syndrome prémenstruel, la migraine Quoi qu il en soit, elle touche de préférence des jeunes femmes entre 30 et 40 ans, volontiers anxieuses, méticuleuses, migraineuses, travaillant beaucoup, de tempérament pessimiste La crise débute dès le réveil par une sensation de malaise, accompagnée de nausées, de douleurs au niveau du foie ou dans la région du plexus, de pâleur, de sueurs ou d une impression de froid. Elle se termine généralement par des vomissements bilieux. Si la crise de foie n existe peut-être pas il semble toutefois difficile de nier les douleurs de la région hépatique ou vésiculaire et les troubles digestifs dont se plaignent les patient(e)s. De nombreux médicaments qui agissent sur le spasme sont utiles, voire indispensables pour soulager les symptômes. Les examens biologiques matérialisent : la cytolyse hépatique, que l on peut suivre par l évolution du taux des transaminases SGOT et SGPT (supérieur à 40 unités) ; le syndrome de cholostase, qui se manifeste par une augmentation de la bilirubinémie (50 à 200 mg/l) ; le syndrome inflammatoire : vitesse de sédimentation accélérée, perturbation des tests de floculation, augmentation des gammaglobulines (gamma GT) ; les phosphatases alcalines ; les amylases. Traitements La médecine officielle a peu de remèdes pour soigner le foie en dehors des antispasmodiques, des cholérétiques et cholagogues destinés à traiter les problèmes vésiculaires (colique hépatique, migraine ). La médecine complémentaire dispose d une vaste panoplie. La plante la plus connue est le desmodium (Desmodium adscendens), une plante sauvage récoltée en Afrique équatoriale. Elle présente un effet hépatoprotecteur. On observe une réduction significative des transaminases lors d hépatites aiguës. Elle présente aussi un effet antiallergique et anticonvulsivant (épilepsie). Absorber 5 ml d extrait fluide. Desmodium adscendens Les Coréens ont mis au point un remède exceptionnel qui répare les cellules hépatiques (stéatose, cirrhose). C est le seul dans ce genre. Ce complexe actif est une concentration de micronutriments (bioflavonoïdes, polyphénols, flavones) issue de fruits, légumes, tubercules, graines germées et de plantes aromatiques (kaki, estragon, thé vert). Il fait chuter en moins de trois mois les transaminases et les gamma GT. Les huiles essentielles ont elles aussi un pouvoir hépatoréparateur et détoxifiant (carotte cultivée, ledon du Groenland, myrte verte, romarin et thym à thujanol) Myrte verte On en trouve sous forme de gélules en pharmacie. Certaines HE sont de véritables cholagogues et cholérétiques (sécrétion de bile) : camomille noble, céleri cultivé, fenouil doux, menthe poivrée. L homéopathie présente des remèdes exceptionnels. Le Phosphorus en 15 CH normalise les transaminases (hépatites virales, cirrhose, polynévrites éthyliques, pancréatites). On peut également recourir à la gemmothérapie (macérat de bourgeons en dilution 1D). Exemple de prescription : le matin, 50 gouttes de genévrier (Juniperus communis), le midi, 50 gouttes de seigle (Secale cereale), le soir, 50 gouttes de romarin (Rosmarinus officinalis). Acheter 3 flacons de 250 ml en pharmacie. La prise de ces médicaments naturels ne peut que changer votre vie. Au diable les hépatites, la stéatose, la cirrhose, les migraines, le mal vivre! Dr J.-P. Willem Dr Jean-Pierre Willem, 100 maladies du XXI e siècle, Editions Testez,

9 Bien-être UN REMÈDE SIMPLE À DES MAUX MULTIPLES Que l exercice soit ta médecine! Il est difficile aujourd hui d ignorer l impact positif de l exercice physique sur la santé et la prévention des maladies tant les résultats des études le montrant sont devenus des lieux communs. Cependant, la notion d exercice reste souvent vague et réductrice Nous sommes le produit d une évolution et d une sélection naturelle qui se sont faites sans la présence de voitures, fauteuils confortables et bureaux climatisés. Cela veut dire que le corps, formidable appareil adaptatif, ne fait que traduire dans sa forme et ses fonctions les demandes imposées par la survie dans le milieu naturel il y a quelques dizaines de milliers d années. Cette époque n est pas si lointaine du point de vue de l évolution de notre patrimoine génétique. La survie dépendait avant tout de la capacité à trouver de la nourriture, en la cueillant ou en la chassant, en la poursuivant à la course, en lançant des projectiles, en migrant à pied, en créant des outils et en réfléchissant aux meilleures façons d assurer l approvisionnement. Si votre corps n était pas capable de l assumer, vous aviez peu de chances de survivre longtemps! Il est alors aisé de comprendre qu au fil des générations tous les systèmes du corps humain se soient centrés sur la capacité à se mouvoir, à produire du travail. Stimulation et adaptation Ce qu il faut comprendre, c est que le corps humain fonctionne sur le mode de la stimulation et de l adaptation. Le patrimoine génétique est vaste et adaptatif afin de pouvoir répondre à une demande qui peut varier de façon extrême. Le stimulus provoque des réactions qui se traduisent par des fonctions organiques et des changements structurels (jusqu à l intérieur des gènes euxmêmes). Donc soumis à l exercice physique (le stimulus), le corps va répondre de façon à pouvoir effectuer la tâche (la demande) plus aisément la fois suivante. De même, lorsque, chaque jour, nous sommes successivement allongés dans notre lit, assis dans notre voiture, assis à notre bureau puis de nouveau assis dans notre voiture, avant de nous coucher de nouveau notre corps s adapte simplement à l inactivité en se sédentarisant. Nous perdons notre capacité à bouger, nos organes, ne recevant plus de forte stimulation pour métaboliser une grande quantité d énergie, connaissent un état de stase. Notre cerveau et notre système nerveux, très gourmands en énergie, ne tardent pas à en pâtir. Ainsi, la valeur de prévention de l exercice est dans la stimulation vigoureuse de tous les systèmes du corps afin de préserver leur utilité et donc leur pleine fonction. Avec l âge, vous savez Il est un de ces fatalismes sociétaux qui veut que le nombre d années qui nous séparent de notre naissance détermine l état de nos capacités 9

10 Bien-être physiques et celui de notre santé. Même si l âge, certes, est un facteur incontournable, ce n est pas tant lui qui détermine notre état de santé que tous les abus que nous avons pu commettre tout au long de notre existence. Ces dommages que nous nous sommes infligés sont la mauvaise nutrition, les blessures, des chocs émotionnels négatifs et le manque d exercice physique. La bonne nouvelle est que l exercice physique peut diminuer les effets délétères d une nutrition moins qu optimale, nous garder de blessures invalidantes et avoir un effet bénéfique sur nos états émotionnels. La recherche médicale connaît aujourd hui les bienfaits de l exercice physique sur la plupart des pathologies. La dépression, les maladies cardio-vasculaires, l obésité (sans être une pathologie vraiment, elle est la source de nombre d entre elles), le diabète de type II et même les syndromes de fatigue chronique diminuent de gravité ou sont prévenus par la pratique d exercices physiques réguliers. De plus, il n est jamais trop tard pour recommencer à s entraîner. Les études faites avec des septuagénaires voire des octogénaires montrent que ceux-ci s adaptent positivement au stimulus d entraînement, que leur force, leur mobilité augmentent, ainsi que leur longévité. Quel type d exercice? N importe quel type d exercice vaut mieux, a priori, que l absence d exercice. Dans notre centre d entraînement, nous avons affaire à deux types de populations. Les sportifs concernés par la compétition, et donc une spécialisation en une recherche bien précise, et les gens qui viennent simplement trouver un mode efficace et peu coûteux en temps de se garder des méfaits de la sédentarisation que génère leur mode de vie. Les premiers doivent faire particulièrement attention aux demandes métaboliques que leur entraînement leur impose afin de se garder des effets négatifs d une spécialisation pouvant nuire à leurs performances. Les seconds, par contre, doivent pratiquer des modes d exercices variés afin de stimuler tous leurs systèmes et organes et, ainsi que nous l avons vu plus haut, en assurer la pérennité par leur utilité. Si la nécessité d un programme d exercice sportif est bien établie, encore faut-il s y retrouver dans la myriade de possibilités et de contraintes qui s offrent à la personne de bonne volonté. Que la force soit avec toi! La pratique physique à but préventif, contrairement à la pratique sportive à visée de compétition, doit être variée dans ses modalités. Cela mérite que l on s y attarde. Depuis une trentaine d années, l exercice est en grande partie synonyme d exercice aérobie, peu ou prou d effort d endurance. La mode du jogging est passée par là. La science s est en grande partie consacrée à l étude de l exercice aérobie et de ses modalités. La plupart des sédentaires décidant de se «remettre» au sport choisissent donc bien souvent de commencer par courir, entendons par là courir doucement pendant longtemps, ce qui devient souvent leur seul mode d activité. Cependant, nous pensons que les exercices développant les qualités de force sont de grande importance. En effet, les études montrent que sarcopénie (perte de masse musculaire) et mortalité sont reliées. Cela se comprend, car la perte de masse musculaire signifie la perte de capacité de production de force, donc la perte de mobilité, donc la perte d autonomie. C est le début de la fin en quelque sorte car, si l on se réfère à la réflexion développée au début de cet article, la perte de la capacité à se mouvoir de façon énergique entraîne la perte de stimulation, donc le corps ne s adapte plus dans le sens d une plus grande mobilité, et la spirale est enclenchée. Les organes perdent peu à peu leur vitalité, et l on meurt emporté par une infection ou une autre qui n est en fait qu opportuniste. Ce processus est plus lent de nos jours qu à l époque où rien ne protégeait l individu devenu vulnérable Le message à retenir est que, dans un but préventif d allongement de la vie et de la qualité de celle-ci, des formes d exercices variés doivent être pratiquées. L intensité préférable à la durée Un autre point important à noter est que récemment la recherche, ne se contentant plus de simplement mesurer les effets de l exercice de façon générale, s est posé la question 10

11 de son intensité. Il en ressort que c est un facteur déterminant et que l intensité se révèle presque plus importante que la quantité. C est une bonne nouvelle pour tous ceux dont le temps manque. Il faut faire de l exercice de façon vigoureuse, donc d une durée réduite. Car, si l on peut maintenir un effort pendant des heures, c est que l effort n en est pas vraiment un. Cela cadre bien avec le modèle de stimulation/adaptation. Le système nerveux ne commandera adaptation que si le stimulus court le risque de dépasser sa capacité métabolique. Il faut donc transpirer et être un peu à court de souffle. Sport et blessures Les médecins du sport sont loin de ne compter dans leurs cabinets que des sportifs de haut niveau. La plupart des patients qui souffrent de blessures liées à une pratique sportive sont des gens plutôt sédentaires, qui, paradoxe, pratiquent pour se «tenir en forme». Les sources de blessures sont multiples, mais elles sont avant tout la résultante d une demande inadaptée, soit par son intensité, soit par sa quantité ou encore par sa nature. Comment concilier cela avec le fait énoncé plus haut que l exercice se doit d être vigoureux et stimulant pour être efficace? L exercice doit être vigoureux, mais il faut comprendre ce terme de façon relative. Après une période d inactivité, la reprise doit s inscrire dans une progression, le corps s adapte à tout si on lui donne assez de temps pour cela. Les sportifs de notre centre n ont pas débuté par les charges de travail qu ils s imposent aujourd hui pour pouvoir participer aux Jeux olympiques. Cette capacité de travail est le résultat d un processus progressif de développement. Le cadre ou l employé de bureau n est différent en aucun point du champion. Combien de quadragénaires, gardant en tête les entraînements qu ils effectuaient dix ans plus tôt, se blessent après quelques séances de reprise dans l espoir d effacer une décennie d inactivité et d abus nutritionnels? Ils en concluent qu ils sont Bien-être trop vieux. Pourquoi s imposer une demande relativement plus forte que celle à laquelle un athlète de haut niveau se soumettrait! Un encadrement indispensable Moins que les Anglo-Saxons, nous Français ne sollicitons guère l aide de professionnels afin de nous guider dans ce domaine. C est un tort. Si la visite chez un médecin est nécessaire avant d entreprendre un programme d exercice physique afin de parer aux grands risques éventuels, elle n est en aucun cas un passeport pour se lancer sans cap ni direction dans du sport tous azimuts. Un professionnel du sport, un entraîneur, connaîtra le dosage, le rythme et la progression dans l effort qui s adapteront le mieux à vos buts. C est probablement l investissement que l on pense le moins à faire mais qui, lorsque la prestation est de qualité, a le plus grand impact sur tous les compartiments de notre santé et de notre vie. Si votre mode de vie est, par obligation, sédentaire, vous vous devez d avoir une pratique sportive régulière et suffisamment intense. Cette pratique améliorera votre capacité de travail générale, renforcera les grandes fonctions de votre corps. Souvenez-vous qu il n est jamais trop tard, que l on ait trente ou quatre-vingts ans, un programme bien guidé est toujours bénéfique. Jérôme Simian 11

12 Économie de la santé Hôpital : un diagnostic juste, des solutions insuffisantes! Nous avons été extrêmement intéressés par cet article sur le projet de réforme de l hôpital, publié le 11 janvier sur le site Rue89. Son auteur, le professeur Jean Matouk, a bien voulu nous autoriser à le reproduire. Qu il en soit ici remercié Quand Nicolas Sarkozy déclare que le problème de l hôpital n est pas un problème de moyens mais d organisation, il a raison pour l ensemble des hôpitaux, d autant que tous les hôpitaux ne sont pas en déficit, mais le diagnostic est différent pour chaque établissement. Il a raison aussi d inclure ses solutions dans la réorganisation de l ensemble du système de santé à travers des Agences régionales de santé (ARS) et des Communautés hospitalières de territoires (CHT). Mais ces solutions ne sont pas suffisantes. La France dépense 11,1 % de son PIB en dépenses de santé, ce qui la place au troisième rang mondial, derrière les États-Unis et la Suisse. Elle dépense plus que les autres pays d Europe, où, que l on sache, l espérance de vie et la santé moyenne des gens sont comparables. En ce qui concerne l hôpital, nous y employons autant de personnels que l Allemagne qui, pourtant, compte 20 millions d habitants de plus que nous, avec une durée du travail voisine de la nôtre. Les 35 heures ont bon dos! Se pose donc bien un problème d organisation globale du système de santé. Les médecins libéraux oublient qu ils sont rémunérés sur deniers publics Nos médecins «libéraux», qui sont si attachés à cet adjectif, sont en fait des quasi-fonctionnaires puisque payés, en partie, sur le produit du prélèvement obligatoire que sont les cotisations sociales. En partie, car nombre d entre eux facturent des dépassements d honoraires qui ne cessent d augmenter. Mais ces dépassements, comme les rémunérations de tous les professionnels de santé, ne sont possibles qu à partir de la rémunération de base d origine parafiscale. Il est donc tout à fait normal que la collectivité, qui paie cette base, impose à tout ce beau monde les contraintes qu elle juge nécessaires. Parmi celles-ci, pour les généralistes, figurent les gardes, qu ils sont de plus en plus réticents à assumer. Or la quasi-impossibilité de trouver un médecin de garde le soir et durant les fins de semaines pousse évidemment les citoyens à recourir aux urgences hospitalières, pour des pathologies bénignes qui, autrefois, relevaient du seul généraliste. Urgences hyperencombrées en permanence, surcoût pour l hôpital public, risques, premier élément de désorganisation pour lui. L État doit donc s imposer à eux et à tous les professionnels de santé Restons avec les généralistes. Comment est-il possible que l État, en charge du contrôle des dépenses publiques de santé et de la formation gratuite des médecins, ait renoncé, devant une simple manifestation d internes, à imposer des lieux d installation! La liberté totale d installation a créé les déserts médicaux, lesquels ne font qu augmenter la fré- 12 Des urgences qui devraient traiter de vraies urgences.

13 Économie de la santé quentation des urgences. Et pourquoi nos médecins libéraux remplissent-ils des ordonnances deux fois plus longues, en moyenne, que les médecins étrangers? Parce que les patients l exigent? Mais ceux-ci, assurés par la collectivité, n ont, pas plus que les médecins, un «droit de tirage illimité» sur la bourse commune. Les médecins doivent accepter un contrôle quantitatif sur ce qu ils prescrivent. La réunion sous la seule autorité de l ARS serait évidemment de nature à mieux organiser les gardes, donc à soulager l hôpital. Encore faut-il que le gouvernement ait le courage d imposer sa volonté aux praticiens! On le voit, actuellement, si hésitant pour imposer une couverture minimale de tout le territoire, soit par installation, soit par création de cabinets annexes, éventuellement de groupes, dans les zones «désertifiées». La réforme aurait d ailleurs plus de chances de freiner les dépenses si le paiement à l acte faisait place à la capitation, c est-à-dire l abonnement libre d un malade chez un médecin, qui percevrait, pour le maintenir en bonne santé, une somme mensuelle ou trimestrielle fixe. Le paiement à l acte ne devrait subsister que pour les spécialistes effectuant une prestation unique, et les chirurgiens. La capitation s impose aussi pour les consultations des malades en «longue durée» chez les spécialistes. Le paiement à l acte est une machine à creuser les déficits. Quand cesseront les essais? Quand l imposera-t-on? Sans oublier les abus multiples des transports de malades! Moins d hôpitaux mais mieux gérés, avec une tarification à l activité justement calibrée Revenons à l hôpital! Au-delà des fausses urgences, quelles sont donc les autres causes du déficit quasi général des CHU, environ 500 millions d euros l an dernier? Il y a certainement trop d établissements hospitaliers en France : un pour habitants contre un pour dans le reste de l Europe. Des regroupements sont donc nécessaires, avec spécialisation, à travers les Communautés hospitalières de territoires. Le point le plus sensible est évidemment celui de l obstétrique, où une forte densité d établissements reste nécessaire, la durée du transport étant décisive. Par ailleurs, nos hôpitaux sont amenés trop souvent à garder hospitalisés des patients qui ne sont pas, chez eux quand ils ont un «chez eux», en condition de poursuivre le traitement ; toute réorganisation qui ignore ce problème, et ne compense pas cette dépense pour les hôpitaux, est incomplète. La tarification à l activité, qui soumet apparemment hôpitaux et cliniques au même traitement tarifaire, peut recéler le pire comme le meilleur pour l hôpital public. Globalement, il pratique les mêmes actes que les hôpitaux privés, mais évidemment pas dans les mêmes proportions. Tout dépend donc du tarif, du «groupe homogène de séjour» dans le jargon administratif, appliqué à chaque acte. Ceux qui dominent dans la pratique publique sont-ils concrètement, et relativement, bien tarifés? Cela reste à démontrer sur une large étude, après un an d application. Mais on sait déjà fort bien que la tarification à l acte est favorable pour les actes de haute technicité, mais défavorable pour les consultations sur les maladies de longue durée. Par exemple, elle est favorable pour une ablation partielle du foie par cœlioscopie et défavorable pour la consultation de 30/40 minutes d un malade séropositif. Médecin de campagne : une espèce en voie de disparition Mais cette tarification à l activité, même bien équilibrée, ne garantit pas pour autant que les hôpitaux publics seront bien gérés. Les cliniques le sont dans l intérêt de leurs actionnaires. Ceux-ci s imposent aux praticiens. Dans les hôpitaux publics, l abus du principe de précaution amène, dans nombre de cas car on ne souligne, bien sûr, que les cas inverses, à exagérer les effectifs nécessaires pour une prestation : ainsi une infirmière peut parfaitement surveiller quatre à cinq dialyses ; dans nombre d hôpitaux, elle est assistée d une aide-soignante. Bien souvent, les élus locaux imposent plus ou moins des embauches superflues (brancardiers, personnels administratifs ). Bref, il est légitime de permettre au directeur de gérer véritablement son établissement et d alléger la tutelle de fait des chefs de service et des élus. Pour résumer, la réforme proposée du système de santé comporte des points positifs, mais son financement ne pourra pas être équilibré tant que l État ne se sera pas vraiment imposé à tous les professionnels de santé, qui ont une tendance naturelle à oublier qui les paie et à fonctionner dans leur seul intérêt. Malheureusement, ils constituent, dans leur majorité, la clientèle électorale de l actuelle majorité. Jean Matouk agrégé de sciences économiques, professeur des universités 13

14 Connaître LE TEMPS APPRIVOISÉ La chronobiologie (2 e partie) Si Hippocrate est incontestablement le père de la chronopathologie, Aristote et Pline, comme bien d autres, avaient déjà observé l existence de rythmes chez les animaux marins. Poursuivons notre périple dans ce monde si imprégné des cycles biologiques Les organismes soumis à des conditions constantes (température, lumière, humidité, apports énergétiques ) montrent que les rythmes circadiens persistent sans amortissement, que ces rythmes ne reflètent plus exactement 24 heures, et que les relations entre les différents rythmes demeurent. L absence de synchronisateurs ne les abolit pas. Cette biopériodicité recense trois domaines de rythmes : les rythmes circadiens, dont les périodes sont d environ 24 heures, les rythmes ultradiens, de périodes plus courtes que 24 heures, les rythmes infradiens, de périodes variant entre plusieurs jours, mois ou années. Hiérarchie chronobiologique L activité sécrétoire des glandes surrénales fabriquant le cortisol se manifeste selon un rythme ultradien de 45 à 90 minutes. Mais aussi selon un rythme circadien de période d'environ 24 heures, et selon un rythme circannuel dont la période est d environ 1 an. Cela veut dire que les cellules surrénales élaborent des hormones toutes les 45 à 90 minutes, que la sécrétion de celles-ci est maximale le matin vers 8 heures et décroît tout au long de la journée, et que le niveau moyen d activité varie tout au long de l année (vérifiable par les prises de sang). Mais, pour que les surrénales fabriquent le cortisol, il leur faut un signal : celui de l hormone ACTH, élaborée par l hypophyse. L activité maximale de celle-ci est donc antérieure nécessairement par rapport au moment de la synthèse du cortisol! Le cortisol répercute ses effets sur ses nombreuses cibles : le degré de dilatation bronchique, l excrétion urinaire de potassium, etc. et, à chaque fois, il existe un décalage des pics d activité, chaque signal précédant l observation de l effet suivant. Ainsi les effets d une substance dépendent-ils du moment où celle-ci apparaît et du moment où l organe cible possède son optimum de sensibilité. Pour envoyer un colis, vous (la substance) devez vous rendre au bureau de poste (l organe), mais aux heures d ouverture (sensibilité)! Au jour le jour des cycles biologiques Chez le nouveau-né, le synchronisateur social majeur est l alternance de la présence maternelle ou de la personne qui en tient lieu. Chez le sujet âgé (environ 80 ans), on observe dans le sang une chute nocturne des protéines plasmatiques par rapport au sujet jeune. Il en résulte que les médicaments ou les hormones qui se lient aux protéines peuvent avoir, chez le vieillard et la nuit, une fraction active (non liée) supérieure à celle de l adulte, donc risque accru de surdosage ( accidents iatrogènes par an en France). Chez l adulte, l homme sain s endort plus facilement lorsque sa température corporelle décroît que lorsqu elle croît ; et inversement pour son éveil. Ainsi, pour mieux dormir pendant la chaleur de l été, vous prenez une douche froide avant d aller au lit, et le matin vous prenez une douche chaude pour vous réveiller! Vous voyez qu à travers ces exemples les synchronisateurs sont couplés : l alternance lumineuse et l alternance de température corporelle. Incontournable génétique De nombreuses expériences ont été réalisées pour montrer que, de façon générale, la structure temporelle des organismes a un caractère héréditaire. Les biopériodes se transmettent suivant les règles prédictives de la génétique classique. Chez la drosophile (mouche du vinaigre) ont été mises en évidence trois mutations sur le chromosome X : le gène per (pour période) se décline sous forme per 0 (arythmique), per S (pour short, Des risques accrus de surdosage pour les médicaments pris le soir. 14

15 Connaître période courte) et per L (pour long). Il existe des mouches possédant un gène maternel per S et per L paternel. Toutes les combinaisons sont possibles, avec en conséquence des mouches au comportement individualisé. Les drosophiles portant l un ou l autre gène per ont ainsi des rythmes d éclosion et d activité locomotrice différents! Il existe de même un gène clock (horloge) et un certain nombre d autres qui influent sur les rythmes biologiques. La chronobiologie au service du rendement Les plantes nous fournissent une énorme quantité de renseignements. Par exemple, le tabac Maryland Mammouth a besoin de 10 heures de lumière et de 14 heures d obscurité pour donner une floraison maximale et rapide (d où gain de production). Les plants de tabac soumis à une condition inverse (14 heures de lumière et 10 heures d obscurité) restent végétatifs! En fait, l induction florale des plantes dépend non pas tant de la durée de lumière que du rapport lumière/obscurité (que l'on appelle photopériode). On peut donc diviser les plantes selon leur floraison en plantes à jour long (iris, épinard), à jour court (chrysanthème, topinambour), ou bien à jour «neutre». Puisque la floraison met en cause directement l organe reproducteur de la plante, il est facile de passer au règne animal : les animaux étant sensibles à la photopériode eux aussi, on peut optimiser le rendement des naissances dans le cheptel! Des chercheurs ont réussi à faire pousser deux fois par an des bois chez les daims japonais (alors que le rythme de croissance est circannuel) en manipulant les photopériodes (ce qui influe sur l activité testiculaire responsable de la croissance des bois). On a pu même obtenir par ce moyen jusqu à trois pousses annuelles! Mais au-delà il existe un échappement : l animal retourne spontanément à un rythme de croissance des bois circannuel. Chez l Homme également, il existe des relations de rythmes entre la photopériode, les hormones sexuelles, la maturation des organes reproducteurs et l activité sexuelle Rythmes et psychisme L anxiété se manifeste aussi de manière cyclique : on angoisse plus volontiers le soir. Les troubles du sommeil arrivent, la dépression peut éclore. On se lève à midi, on se couche très tard. Le désynchronisme par rapport à l alternance jour/nuit est évident. Nous sommes alors en décalage de phase! Le maximum de cortisol se met à être sécrété le soir et même la nuit. Comme c est l hormone de l alerte, pas étonnant qu on ne dorme pas! Le cycle de Plus de repos, même la nuit! température corporelle est profondément modifié, en avance de phase et avec réduction de l amplitude thermique. Il est donc important dans ces états d appliquer le bon sens de la chronobiologie : se coucher vers heures (si on le peut évidemment), se lever vers 2-3 heures du matin. Le but est de se forcer à recoller aux rythmes naturels et de s y tenir. Il faut une certaine force mentale, mais les expériences sont couronnées de succès. Les dépressions saisonnières (même a minima, si nombreuses) liées à une perte de luminosité en automne et en hiver disparaissent au printemps. Cette forme de dépression est liée à une modification progressive de la sensibilité à la photopériode. Dans cette optique a été développée la photothérapie, illumination du sujet le matin en général par une forte lampe spéciale, délivrant lux (pièce normalement éclairée, 500 lux ; journée d été, lux). Les effets thérapeutiques sont observés de façon très précoce, en trois jours, au plus tard le huitième jour. Le mieux pour ces personnes est de faire quelques séances d entretien pendant l hiver. Enfin, d une manière plus générale, les antidépresseurs restructurent la sensibilité du système biologique à la lumière. Chronobiologie et métaphysique Pour terminer sur une note amusante mais très actuelle, la recherche d une théorie unifiée de l univers par les physiciens fait envisager que le temps n existe plus. C est le temps imaginaire qui est réel alors que le temps réel n existerait pas Pour les Occidentaux et les biologistes, le temps est linéaire mais, pour les Orientaux, il est cyclique et symbolisé par un mouvement hélicoïdal. Ainsi, dans la cuisine, vous mesurez le temps à l aide d un sablier. Quand tout le sable s est écoulé, vous le retournez. Je vous propose de poser le sablier à plat. Serait-il donc impossible de se faire cuire un œuf? Philippe Fiévet Médecin nutritionniste Maître en sciences et biologie médicales 15

16 Savoir LE COU, AUTRE AXE DU MAL Les douleurs cervicales Cette portion de colonne vertébrale, particulièrement mobile et riche en terminaisons nerveuses, est fortement sollicitée dans la vie quotidienne. Des incidents de fonctionnement sont la cause de douleurs parfois très vives. Il est utile de les connaître si l on veut les soulager Le cou est un édifice complexe d une assez grande fragilité : non seulement il travaille en permanence, lorsqu on incline la tête pour lire ou travailler, qu on la tourne pour regarder en l air ou autour de soi, mais il est très peu protégé et le moindre choc peut l affecter, soit de manière directe, soit par répercussion sur les vertèbres cervicales d un mouvement brutal de la tête le fameux «coup du lapin». De sa musculature, plus ou moins forte, dépendra alors l ampleur des dégâts. Les douleurs chroniques Le plus souvent les douleurs surviennent avec l âge et résultent de la détérioration d une vertèbre (tassement), d un disque (hernie ou pincement discal), d une articulation (arthrose) ou, à tout moment de l existence, suite à un problème ligamentaire (luxation) ou musculaire (torticolis). L arthrose cervicale. Après la quarantaine, les cervicalgies sont le plus souvent liées à l arthrose : un ou plusieurs disques sont pincés, certaines petites articulations du cou sont altérées. La compression des racines nerveuses à la sortie des trous de conjugaison des vertèbres cervicales se traduit par différents signes dont le plus important est la douleur et la limitation des mouvements du cou. Cette douleur peut irradier dans le bras, l avant-bras et jusque dans les doigts, équivalent, au membre supérieur, de la sciatique. Parfois, des céphalées, des vertiges, des bourdonnements d oreille, des fourmillements désagréables peuvent se manifester, troubles associés qui 16

17 Savoir dépendent souvent de la position de la tête, aussi bien debout que couché. La névralgie cervico-brachiale. C est une violente douleur du cou et de l épaule qui descend dans le bras jusqu au coude et parfois jusqu aux doigts, à survenance plutôt nocturne. Elle est due à la compression d une racine nerveuse au niveau de la colonne vertébrale, consécutive à une hernie discale. Lorsque cette dernière n est pas manifeste, l inflammation de la racine nerveuse irritée, correctement traitée, peut se résorber en quelques semaines. Le torticolis. Les cervicalgies peuvent être aussi d origine musculaire. Des muscles contracturés ou faibles au niveau cervical suffisent à faire souffrir. Une position figée, une tension nerveuse exacerbée devant un écran d ordinateur, par exemple, une mauvaise position du cou pendant le sommeil, un «coup d air» lors d une sortie, et c est le torticolis, avec impossibilité de tenir sa tête dans une position normale ou de la tourner sans devoir tourner tout son corps solidairement. Lorsque la cause est ponctuelle, le rétablissement est rapide, mais des torticolis à répétition indiquent souvent une cause rhumatismale ou des lésions arthrosiques de la colonne cervicale. Le traitement des douleurs Examen clinique, radiographies et éventuellement examen sanguin pour rechercher une inflammation suffisent pour comprendre l origine de la cervicalgie. Le scanner ou l IRM sont utilisés en cas de doute diagnostique ou si, exceptionnellement, un traitement chirurgical est envisagé dans le cas d une hernie discale invalidante, par exemple. Le traitement des cervicalgies associe des médicaments antidouleur et anti-inflammatoires, de la rééducation et de bonnes habitudes pour ne pas surmener inutilement son cou. On peut avoir recours, éventuellement, à une immobilisation de quelques jours par un collier cervical plus ou moins rigide qui soulagera tout en donnant une plus grande sensation de sécurité au patient, en même temps qu un maintien au chaud très utile. Le port de ce collier, voire d une minerve lorsque le traumatisme est important, sera limité à la stricte durée nécessaire car une accoutumance à cette protection peut, paradoxalement, se révéler fragilisante. La manipulation vertébrale est le traitement de choix des douleurs cervicales. Elle doit être irréprochable car un mouvement forcé et mal effectué peut provoquer davantage d ennuis au lieu de les résoudre. La manipulation est à réserver pour les crises DES PRÉCAUTIONS AU QUOTIDIEN Au travail, réglez l écran de l ordinateur au niveau de vos yeux Pour ranger en hauteur, ne basculez pas la tête en arrière mais montez sur un tabouret Pour lire, prenez un appuie-livre et évitez de pencher la tête Dormez avec un oreiller assez mou qui épouse la courbure de votre cou ou procurezvous un oreiller cervical En voyage, en train notamment, pour éviter un douloureux réveil en cas de petit somme, un coussin cervical de voyage, discret et peu encombrant, empêchera que votre tête s affaisse en étirant vos vertèbres Entrecoupez de pause et d exercices de détente les longs trajets en voiture où rigidité du cou et tension nerveuse sont facteurs d ankylose et ne peut être confiée qu à des praticiens expérimentés. Le traitement de fond, lui, repose sur des étirements, des tractions verticales et des massages, voire des séances de relaxation, en kinésithérapie. La rééducation doit également viser à renforcer la musculature du cou, en dehors des périodes douloureuses bien sûr, car c est la meilleure façon de protéger au quotidien cette partie si fragile du corps. Outre les séances de kinésithérapie, il faut poursuivre ces exercices à domicile, en travail de fond, comme un entraînement sportif paisible mais de longue haleine. On peut également envisager des cures thermales dans les stations qui traitent les problèmes rhumatismaux (Aix, Bourbonne, Dax, Eugénie, Le Mont-Dore ) Une minerve traditionnelle, facteur de dégâts irréversibles 17

18 Enquête PREMIÈRE CAUSE DE MORTALITÉ EN FRANCE Les inégalités face au cancer Selon l appartenance géographique, le sexe des individus et le type de cancer, les risques de mourir de cette maladie varient considérablement Chaque année, personnes meurent des suites d un cancer en France même si, grâce aux efforts de prévention, aux diagnostics plus précoces et aux nouveaux traitements, le risque de décéder diminue sur l ensemble du territoire. Cette diminution masque en fait une amélioration progressive de l espérance de vie des personnes atteintes de cancer. L augmentation des décès en valeur absolue, lié, lui, à l accroissement de la population en trente-cinq ans, s explique surtout par le vieillissement de la population. Une étude très complète met en évidence les inégalités entre Français quant au risque de décès. Les raisons de ces inégalités tiennent essentiellement aux conditions socio-économiques, aux habitudes alimentaires et aux facteurs de risque, comme fumer et boire. La géographie Globalement, le Nord-Est et le Nord- Ouest sont les zones où l on décède le plus par cancer. Le Sud-Ouest, le grand Centre et le pourtour du bassin méditerranéen sont en revanche plus épargnés. L étude montre qu à un ensemble nord-ouest caractérisé par des taux de mortalité élevés pour les cancers de l appareil digestif s oppose un ensemble nord-est marqué, lui, par des taux élevés pour les décès par cancers de l appareil respiratoire et de la vessie. Autre constat : les habitants des grandes villes, en particulier de Paris, meurent moins du cancer que ceux des banlieues ou des campagnes. Le sexe Le taux de mortalité par cancer est de 371,7 pour chez les hommes et de 169,9 pour chez les femmes. La progression du nombre de décès par cancers touchant les femmes (près de en 2004 contre en 1970) est assez lente mais régulière. Aujourd hui, 25 % des femmes meurent d un cancer contre 35 % des hommes (90 000). Même si les écarts homme/femme tendent à se réduire, les hommes connaissent des morts plus précoces que les femmes en raison de leur propension à boire et fumer, de leur exposition à des risques professionnels et d une moindre LES CANCERS QUI TUENT LE PLUS Hommes broncho-pulmonaires... (21 000) prostate... (9 000) colorectal... (8 800) Femmes sein... (11 200) colorectal... (7 700) ovaires... (3 200) prévention. Autre différence : les hommes sont six fois plus nombreux que les femmes à mourir de cancer de la bouche, cinq fois plus nombreux pour celui de l œsophage, quatre fois plus pour le poumon. Le type de cancer Le cancer du poumon tue chaque année hommes et femmes. Depuis 1995, le taux de mortalité baisse chez les hommes alors qu il progresse chez les femmes. La cause? Elles sont de plus en plus nombreuses à fumer. Le cancer du colon est responsable du décès de hommes et femmes. Mais, en raison des traitements, on en meurt plus âgé. Le cancer du foie constitue une spécificité française : on décède davantage de cette affection que dans les autres pays européens (7 000 morts par an). Le nombre de femmes touchées augmente plus vite que celui des hommes. Les cancers du sang (hémopathie, lymphoïde) connaissent une légère décroissance après une forte progression jusqu en Enfin, les décès par cancers de la bouche, du larynx et du pharynx, qui étaient typiquement masculins, touchent tout autant les femmes désormais en raison du tabagisme féminin qui tend à rejoindre celui des hommes. Patrick Coquidé 18

19 Bien-vivre DE LA DOUCEUR DANS L ASSIETTE Un agneau nommé pascal L agneau si doux de nos cantiques n est pas à proprement parler une viande de régime. Mais, quand vient la saison du tendre agnelet, on fait en sorte de ne point demander l avis de la faculté Sous l Ancien Régime, après la messe célébrée au château de Versailles, la famille royale au grand complet s assemblait pour déguster un plat traditionnel : la pascaline d agneau. Alexandre Dumas, en rapporte la recette dans son Grand Dictionnaire de cuisine. Tout d abord, il faut un agneau, c est-à-dire un animal qui n a pas encore fêté son premier anniversaire. On le désosse puis on le farcit avec sa propre chair. On ajoute des jaunes d œufs cuits durs, de la mie de pain aromatisée aux fines herbes, le tout généreusement assaisonné de poivre moulu, muscade râpée, girofle et cannelle en poudre. La viande ainsi préparée, on la rôtit avant de la déguster avec un ragoût de truffes et une sauce aux pistaches. Excusez du peu! Une variante improvisée Mais voici une autre recette qui fit rire dans les salons. Une jeune femme ayant entendu un de ses amis affirmer que, la veille, il s était «régalé» d épigrammes ces dernières étant, comme chacun sait, des petits poèmes satiriques, se méprit sur le «régal» en question, convoqua son cuisinier et lui intima l ordre de lui servir des épigrammes à son prochain repas. L homme de l art, bien embarrassé mais soucieux de satisfaire sa maîtresse, imagina alors de découper des losanges dans de la poitrine d agneau préalablement désossée, de les faire sauter au beurre puis de les paner à la chapelure «Si ce n est toi, c est donc ton frère» avant de les frire. La jeune femme fut ravie, mais son erreur fit le tour de la ville où elle déclencha l hilarité. Pour montrer qu on sy connaît! De nos jours, on a abandonné ces deux recettes qui manquent singulièrement de simplicité. Et, quand l agneau paraît sur une table festive, c est sous la forme d une selle, d un baron, d un carré, d une couronne ou d un gigot. La selle correspond à ce que l on désigne par le râble chez le lapin. Le baron, c est la selle plus les deux gigots : une pièce imposante qui requiert nombre de convives. Le carré est un ensemble de côtelettes premières, et la couronne est constituée de côtelettes apprêtées comme une coiffure royale. Personne n ignore ce qu est un gigot. Encore faut-il rappeler qu on ne pique pas un gigot avec des gousses d ail. On dispose ces dernières «en chemise», autour de la viande. Cartes d identité Mais, avant d imaginer la pièce, il convient de s entendre sur l origine géographique de l agneau. Celui de Pauillac vient du Bordelais, sa chair est aussi savoureuse que les vins du Médoc qui ont veillé sur ses premiers pas. L agneau des Alpilles propose une chair parfumée, et celui de la baie du Mont- Saint-Michel est dit de «pré salé» puisqu il s épanouit sur des terres régulièrement recouvertes par les marées. Il est généralement plus onéreux mais on économise sur le sel! Pierre Grison AGNEAU ET SANTÉ On ne saurait qualifier l agneau de viande de régime. Ce n est pas une raison pour s en priver : ainsi, on peut manger de l agneau, en le dégraissant au maximum, en faisant, par exemple, griller les côtelettes sur le barbecue. Par contre, il est préférable d éviter l épaule d agneau, jugée grasse par les diététiciens. Quant aux abats, (cervelle, rognons), il faut savoir en restreindre la consommation car, s ils sont réputés, à juste titre, non gras, ils sont riches en cholestérol. Enfin, pour parler calories, sachez que, pour 100 g de viande d agneau, la teneur en calories peut varier de 200 pour le gigot ou la viande à griller à 300 ou 400 pour la viande à bouillir, l épaule et les côtelettes. Attention, l agneau, riche en acide urique, est déconseillé à celles et ceux qui auraient à se plaindre de la goutte. 19

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