QUESTIONNAIRE DU S.A.M.U. 1 - Nom Prénom

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1 QUESTIONNAIRE DU S.A.M.U. I - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1 - Nom Prénom Téléphone Fax Télex 2 - Où se trouve le patient? 3 - Le patient bénéficie-t-il de la Sécurité Sociale française? OUI NON N d immatriculation: 4 - Le Patient est-il assuré en France? OUI NON Nom de l organisme d assurance: 5 - Adresse: N du dossier: 6 - Nom et adresse des membres de la famille en France: 7 - Aéroport le plus proche: Longueur de la piste: II - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MALADE BLESSÉ 8 - Nom Prénom 9 - Âge 10 - Sexe 11 - Poids 12 - Taille III - RESEIGNEMENTS CONCERNANT LE MEDECIN 13 - Nom du médecin: 14 - Prénom: 15 - Téléphone: A) Domicile: de h à h B) Cabinet:

2 de h à h C) Hôpital / Clinique: de h à h 16 - Lieu d hospitalisation: IV - S IL S'AGIT D'UN ACCIDENT 17 - Date et heure locale de cet accident: 18 - Conditions de cet accident (Chute, accident de la circulation) 19 - Y a-t-il des fractures? A - vraisemblables B - Évidentes C - Confirmées radiologiquement D - Non 20 - Localisations: A - crâne B - face C - colonne cervicale (cou) niveau D - colonne vertébrale E - côtes côté: nombre: F - bassin G - membre supérieur gauche droit H - membre inférieur gauche droit I - autres localisations: 21 - Y a-t-il des plaies? OUI NON Les localiser surtout celles siégeant au thorax et à l abdomen; indiquez leur importance et leur profondeur 22 - Ont-elles saigné abondamment? OUI NON V - S'IL S'AGIT D'UNE BRULURE 23 - Date et heure locale de la brûlure: 24 - Agents ayant provoqué la brûlure:

3 A - explosion B - flammes C - produits chimiques D - autres (à préciser) 25 - Localisation et degré de brûlure: Tête Bouche Cou Tronc: avant arrière Bras: droit gauche Avant-bras: droit gauche Main: droite gauche Fesse: droite gauche Cuisse: droite gauche Jambe: droite gauche Pied: droit gauche 26 - Heure du premier traitement Diurèse: OUI NON VI - S'IL S'AGIT D'UNE MALADIE 27 - Date du début de la maladie: 28 - Diagnostic présumé de cette maladie: VII - S'IL S'AGIT D'UNE GROSSESSE 29 - Âge de la grossesse ou date des dernière règles: 30 - A-t-elle subi antérieurement des interventions gynécologiques? OUI NON Si oui, préciser leur nature: 31 - Signes anormaux pendant la grossesse: A - hémorragies B - contractions C - pertes liquidiennes D - douleurs

4 E - albumine dans les urines F - hypertension artérielle G - diabète 32 - Éventuellement, date du début du travail: 33 - Les réponses suivantes ne peuvent être données que par un médecin: A - mouvements actifs du foetus B - bruits du coeur C - dilatation du col D - autres renseignements: VIII - S'IL S'AGIT D'UN PRÉMATURÉ 34 - Combien de semaines se sont écoulées depuis les dernières règles? 35 - Date et heure locale de la naissance: 36 - Poids du prématuré: 37 - État de l enfant à la naissance: A - cri B - respiration C - coeur D - tonus E - apgar 38 - A-t-il été réanimé? OUI NON Durée de la réanimation: 39 - État clinique actuel: A - cri B - respiration C - coeur D - tonus E - température 40 - Est-il en couveuse? OUI NON 41 - A-t-il besoin d oxygène? OUI NON

5 IX - AUTRES PRÉCISIONS NÉCESSAIRES 42 - Température 43 - Respiration spontanée: A - normale B - difficile C - très difficile 43 bis - respiration artificielle: A - bien adaptée B - mal adaptée 44 - Nombre de mouvements respiratoires par minute: 45 - Rythme respiratoire: A - régulier B - irrégulier 46 - Couleur des ongles, des lèvres, des oreilles blanc rose noir 47 - Le malade tousse-t-il? OUI NON 48 - Le malade crache-t-il? OUI NON 49 - A-t-on pratiqué une radio thoracique? OUI NON Si oui, interprétation: 50 - Tension artérielle: 51 - Pouls: 52 - Le malade urine-t-il? OUI NON 53 - Si oui, quelle quantité par 24 heures? 54 - les extrémités sont-elles froides? (mains, pieds, oreilles) OUI NON 55 - Est-il paralysé? Localisation: A - bras droit B - bras gauche C - jambe droite D - jambe gauche E - respiratoire 56 - Est-il agité? OUI NON 57 - Est-il conscient? OUI NON 58 - Est-il dans le coma? OUI NON Si oui, heure de début de ce coma:

6 59 - La pupille droite est-elle: A - normale? B - contractée? C - dilatée? 60 - La pupille gauche est-elle: A - normale? B - contractée? C - dilatée? 61 - Présente-t-il des douleurs? OUI NON Si oui, les localiser et indiquer leur intensité 62 - A-t-il fait des accès de paludisme? OUI NON 63 - Est-il diabétique? OUI NON 64 - Vomit-il? OUI NON 65 - A-t-il de la diarrhée? OUI NON 66 - A-t-il des hémorragie digestives? OUI NON 67 - Y a-t-il d autres hémorragie? OUI NON Siège: 68 - S agit-il d un malade psychiatrique? OUI NON X - SOINS DÉJA DONNÉS 69 - Le malade a-t-il été opéré? OUI NON Si oui, la nature et le résultat de l intervention: 70 - S il y a fracture, indiquer le mode d immobilisation Le malade est-il sous perfusion? OUI NON 72 - Traitement instauré - médication en cours: 73 - Le malade a-t-il besoin de sang? OUI NON 74 - Indiquer si possible son groupe sanguin Donner toutes autres précisions utiles sur la nature de l affection et l état du malade: 76 - Le malade ou l accidenté avait-il une affection connue antérieurement? OUI NON Si oui, laquelle? 77 - des examens de laboratoires ont-ils été pratiqués? OUI NON

7 Si oui, lesquels: Résultats: NB: Il suffira d indiquer le N des questions auxquelles il sera répondu (ex: 3 : NON)