PROPOSITION D'ASSURANCE HABITATION

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1 PROPOSITION D'ASSURANCE HABITATION. NOM ET ADRESSE E DU PROPOSANT SOUMISSION NOUVELLE POLICE RENOUVELLEMENT NO DE POLICE/ NOTE DE COUVERTURE. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER COURTIER FACTURATION ASSUREUR SITE INTERNET. DURÉE DU CONTRAT. RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPOSANT PERSONNE MORALE PROFESSION NB D'ANNÉES CONTINUES D'EMPLOI EMPLOYEUR DE NAISSANCE. HISTORIQUE DES SINISTRES DU/DES PROPOSANT(S) D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE D OCCUPATION D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) NOM DU CO-PROPOSANT PROFESSION NB D'ANNÉES CONTINUES D'EMPLOI EMPLOYEUR SI DOMICILIÉ À LA RÉSIDENCE DEPUIS MOINS DE ANS, INDIQUER L'ADRESSE PRÉCÉDENTE Y A-T-IL EU DES SINISTRES DÉCLARÉS PAR LE(S) PROPOSANT(S) OU TOUTES PERSONNES DOMICILIÉES CHEZ LE PROPOSANT AU COURS DES DERNIÈRES ANNÉES SI, PRÉCISEZ DAS REMARQUES. SIT. CAUSE MONTANT PAYÉ MONTANT ESTIMÉ DE POLICE/RÉCLAMATION DE GROUPE DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DU CLIENT (ASSUREUR) À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS. DE NAISSANCE 6. HISTORIQUE DE LA POLICE PREMIÈRE ASSURANCE AU COURS DES DERNIÈRES ANNÉES, EST-CE QU'UN ASSUREUR A : RÉSILIÉ REFUSÉ REFUSÉ DE RENOUVELER OU D'ÉMETTRE UNE RAISON ASSURANCE ÉNUMÉREZ LES S DE POLICE DES AUTRES ASSURANCES AVEC CET ASSUREUR POLICE DE POLICE 7. RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE DE POLICE NOM DE L'ASSUREUR PRÉCÉDENT DE POLICE D'ÉCHÉANCE DEPUIS QUELLE LE PROPOSANT DÉTIENT-IL UNE ASSURANCE HABITATION AVEC UNE? TOTALE ESTIMÉE DE LA POLICE TAXE PROVINCIALE (s'il y a lieu) MONTANT DU VERSEMENT FRAIS ADDITIONNELS / % COÛT TOTAL ESTIMÉ 8. CONSENTEMENT ET DÉCLARATION Lorsque a) un Proposant donne de faux renseignements au préjudice de l'assureur, ou fait sciemment une déclaration inexacte ou omet de déclarer dans la proposition un fait qu'il doit y être déclaré; b) l'assuré contrevient à une disposition du contrat ou se rend coupable de fraude; ou c) l'assuré fait intentionnellement une fausse déclaration lors d'une demande de règlement en vertu du contrat; la demande de règlement produite par l'assuré est déchue de son droit à l'indemnité. Le Proposant reconnaît que: Le Proposant a pris connaissance de toutes les sections et annexes de la présente proposition, déclare que tous les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets et reconnaît que le contrat d'assurance sera émis sur la foi de leur véracité. J'ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et autrement et il se peut qu'à l'avenir je fournisse d'autres renseignements personnels. Dans ces renseignements personnels, il se peut que soient inclus, mais sans s'y limiter, de l'information sur mon crédit et un historique de mes réclamations. J'autorise mon courtier ou ma compagnie d'assurance à collecter, utiliser et communiquer n'importe lesquels de ces renseignements personnels, sous réserve de la loi et de la politique de mon courtier ou de ma compagnie d'assurance au sujet des renseignements personnels, aux fins de communiquer avec moi, d'évaluer ma proposition d'assurance et de souscrire mes polices, de juger des réclamations, de détecter et de prévenir la fraude et d'analyser les résultats commerciaux. Je confirme que toutes les personnes dont les renseignements personnels sont inclus dans le présent document m'ont autorisé/e à consentir en leur nom à ce qui précède. SIGNATURE DU PROPOSANT SIGNATURE DU PROPOSANT 9(A). REMARQUES 9(B). QUESTIONNAIRE DU COURTIER EST-CE UN NOUVEAU CLIENT? DEPUIS QUELLE CONNAISSEZ-VOUS LE PROPOSANT? AVEZ-VOUS GARANTI LE RISQUE? EN CE QUI CONCERNE CETTE PROPOSITION, Y A T-IL D'AUTRES RENSEIGNEMENTS QUI DOIVENT ÊTRE PORTÉS À L'ATTENTION DE L'ASSUREUR? SI, PRÉCISER DANS REMARQUES AVEZ-VOUS VISITÉ LA PROPRIÉTÉ EN QUESTION? SI, QUAND ÉTAT DES BIENS BON PASSABLE MÉDIOCRE NOM DU COURTIER (en lettres majuscules) SIGNATURE DU COURTIER CEPA - Proposition d'assurance habitation - 006F PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

2 0. ADRESSE DU RISQUE PROPOSITION D'ASSURANCE HABITATION RENSEIGNEMENTS SUR LA SOUSCRIPTION ET LA GARANTIE RISQUE IDENTIQUE À L'ADRESSE E TABLE DE TARIFICATION DE LOCALITÉ NB. DE PAGES JOINTES. CRÉANCIER HYPOTHÉCAIRE / BÉNÉFICIAIRE(S) CRÉANCIER. RENSEIGNEMENTS SUR LA TARIFICATION ANNÉE DE CONSTRUCTION AFFECTATION PRINCIPALE NB. D'ÉTAGES CONSTRUCTION BRIQUE NB. DE FAMILLES SYSTÈME DE SÉCURITÉ INCENDIE O NB. DE LOGIS N RELIÉ SURFACE AU SOL PI RELIÉ CENTRAL CHAUFFAGE COMBUS- TIBLE FOURNAISE (CENTRALE) PRINCIPAL M AUXILI- AIRE SECONDAIRE CIMENT CAMBRIOLAGE BI-ÉNERGIE AVEC BOIS SAISONNIÈRE CHARPENTE DE BOIS SERVICE DE SÉCURITÉ BI-ÉNERGIE BOIS/MAZOUT LOUÉE LOUÉE (À UN TIERS) VACANTE INOCCUPÉE ALUMINIUM MAÇONNERIE PIERRE STUC SURVEILLANCE PAR CERTIFICAT D'ALARME CI-JOINT GICLEURS BI-ÉNERGIE SANS BOIS FOURNAISE (CENTRALE) AVEC APPAREIL D'APPOINT AU BOIS THERMOPOMPE RADIATEUR EN CONSTRUCTION MAT. RÉSISTANT AU FEU DÉTECTEURS DE FUMÉE ÉLECTRIQUE BÂTIMENT ACIER DÉTECTEUR NB : FOURNAISE - UNITE MURALE MAISON INDIVIDUELLE PAR. DE MAÇONNERIE FOURNAISE - UNITÉ DE PLANCHER MAISON JUMELÉE MAISON DE VILLE MAISON EN BANDE TOUR D'HABITATION MAISON MOBILE DUPLEX MULTIPLEX MAISON PRÉFABRIQUÉE DÉPENDANCES NB. DE USAGE CONSTR. CHAUFFAGE VALEUR PAREMENT DE BRIQUE MAT. RÉSISTANT AU FEU PROTECTION CONTRE LE FEU SANS PROTECTION À MOINS DE À MOINS DE NOM: RÉSERVOIR D'HUILE ANNÉE À L'INTÉRIEUR À L'EXTÉRIEUR SOUS-TERRE HORS-TERRE M D'UNE BORNE- FONTAINE KM D'UNE CASERNE DE POMPIERS RÉNOVATIONS COMPLÈTE PARTIELLE ANNÉE INSTALLATION ÉLECTRIQUE CHAUFFAGE PLOMBERIE AMP. DISJONCTEURS FUSIBLES BOUTON ET TUBE CUIVRE % PLASTIQUE % % TOITURE TYPE PISCINE AUCUNE ANNÉE HORS-TERRE, AVEC CLÔTURE HORS-TERRE, SANS CLÔTURE CREUSÉE, AVEC CLÔTURE CREUSÉE, SANS CLÔTURE ALUMINIUM CUIVRE FOYER AVEC CAISSON CHAUFFAGE RADIANT - PLANCHER CHAUFFAGE RADIANT - PLAFOND APPAREIL DE CHAUFFAGE À COMBUSTIBLE SOLIDE INSTALLATION PROFESSIONNELLE APPROUVÉ ULC, CSA OU WH SUPERFICIE CHAUFFÉE M² MODÈLE ANNÉE NB. DE CORDES MINCES PAR ANNÉE PIECES JOINTES QUESTIONNAIRE CHAUFFAGE À COMBUSTIBLE SOLIDE ÉVALUATEUR RÉSIDENTIEL REMARQUES O N. GARANTIE : FORMULES, MONTANTS DE GARANTIE ET S POLICES MULTIRISQUES : FORMULE ET TYPE MONTANT GLOBAL. REMARQUES BÂTIMENT D'HABITATION DÉPENDANCES BIENS MEUBLES FRAIS DE SUBSISTANCE SUPPLÉMENTAIRES RESPONSABILITÉ CIVILE PLAN DE TARIFICATION REMBOURSEMENT VOLONTAIRE DES FRAIS MÉDICAUX RÈGLEMENT VOLONTAIRE DES DOMMAGES MATÉRIELS ESTIMATION DE LA TOTALE ESTIMÉE DE CETTE PAGE CEPA - Proposition d'assurance habitation - 006F PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

3 PROPOSITION D'ASSURANCE HABITATION GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES FACULTATIVES ET EXTENSIONS DE GARANTIE RISQUE. GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES (Indiquer les renseignements nécessaires à la tarification, les montants de garantie, les franchises, etc.) MONTANT DE DE LA GARANTIE O N TYPE D'OPTION GARANTIE GUARR GRCE ARAP HSL VALEUR À NEUF GARANTIE - BÂTIMENT VALEUR À NEUF - BIENS MEUBLES ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE DES COPROPRIÉTAIRES MONTANT GLOBAL - PROPRIÉTAIRES OCCUPANTS SEWER EVAC RENT CCARD DEBRI FREEZ GLDED GLABR BYLAW REFOULEMENTS D'ÉGOUTS ÉVACUATION MASSIVE REVENU LOCATIF CARTES DE CRÉDIT FRAIS DE DÉBLAIEMENT CONGÉLATEUR DOMESTIQUE BRIS DES GLACES - RÉDUCTION DE BRIS DES GLACES AVENANT - LOIS DE ZONAGE 6. GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES (Indiquer les renseignements nécessaires à la tarification, les montants de garantie, les franchises, etc.) ERQK ERQKF PERLI TREMBLEMENT DE TERRE DE LA GARANTIE INCENDIE, EXPLOSION, FUMÉE SUITE À UN TREMBLEMENT DE TERRE RESPONSABILITÉ CIVILE COMPLÉMENTAIRE (UMBRELLA) O N MONTANT DE GARANTIE FRANCH. FRANCH. APPLICABLE FRANCH. FRANCH. APPLICABLE 7(A). RISQUES CONCERNANT LA RESPONSABILITÉ CIVILE (Oui nécessite une extension de la garantie de la responsabilité civile ou des remarques expliquant les garanties refusées.) POSSÉDEZ-VOUS OU LOUEZ-VOUS PLUS D'UNE SITUATION? SI, LOUEZ-VOUS À DES TIERS? Y A-T-IL UN AUTRE OCCUPANT QUI A BESOIN D'ASSURANCE? NOM DE L'AUTRE OCCUPANT LOUEZ-VOUS DES PIÈCES À DES TIERS? Y A-T-IL UNE GARDERIE? 7(B). EXTENSIONS DE RESPONSABILITÉ CIVILE DE LA SITUATION PRINCIPALE DE LA GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE O N NOMBRE POSSÉDEZ-VOUS DES ANIMAUX DE SELLE OU DE TRAIT? USAGE COMMERCIAL OCCASIONNEL? SI, DÉCRIRE LES ACTIVITÉS Y A-T-IL DES -MEMBRES DE LA FAMILLE TRAVAILLANT COMME EMPLOYÉS DE MAISON? COMBIEN Y A-T-IL DE CHIENS DANF LA MAISONNÉE? AUTRES RISQUES EXTENSIONS DE RESPONSABILITÉ CIVILE suite DE LA GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE RACE(S) DE CHIENS O N NOMBRE 8. RABAIS ET MAJORATIONS DISMG DISNH DISMI DISNC DISMP DISSC DISVC DISOC DES RABAIS ET MAJORATIONS SANS HYPOTHÈQUE NOUVELLE RÉSIDENCE RABAIS D ÂGE SANS RÉCLAMATIONS MULTI-CATÉGORIES D' AÎNÉ (RELIÉ À L ÂGE) CLIENT IMPORTANT/PRIVILÉGIÉ PROFESSION O N % APPLICABLE AU TAUX DE BASE RABAIS ET MAJORATIONS suite DISNS DISAL SURHE SURAU SURCL DES RABAIS ET MAJORATIONS FUMEUR RABAIS ALARME CHAUFFAGE PRINCIPAL CHAUFFAGE AUXILIAIRE RÉCLAMATIONS RETRAITÉ TOTALE ESTIMÉE DE CETTE PAGE DISRD DISLT STABILITÉ O N % APPLICABLE AU TAUX DE BASE CEPA - Proposition d'assurance habitation - 006F PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

4 9. DÉTAILS SUR LES BIENS EXPRESSÉMENT ASSURÉS DE DE % RABAIS MONTANT D'ACHAT/ CATÉGORIE (INCLUANT DE SÉRIE / IDENTIFICATION) GARANTIE EVALUATION APPLICABLE D'ASSURANCE SOMMAIRE DES BIENS EXPRESSÉMENT ASSURÉS (Une évaluation peut être nécessaire pour certains articles) DE CATÉGORIE SOMMAIRE DE CATÉGORIE DE GARANTIE NB. TOTAL D'ARTICLES VALEUR ASSURABLE TOTALE TOTALE ESTIMÉE DE CETTE PAGE. REMARQUES PROPOSITION D'ASSURANCE HABITATION BIENS EXPRESSÉMENT ASSURÉS - FACULTATIF CEPA - Proposition d'assurance habitation - 006F PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

5 . BATEAUX ET REMORQUES (préciser si remorque pour bateau ou remorque utilitaire) POLICE SPÉCIFIQUE DES BATEAUX ANNÉE TYPE STYLE PROPOSITION D'ASSURANCE HABITATION CONSTRUCTION BATEAUX ET REMORQUES - FACULTATIFS ET SPÉCIFIQUES MARQUE/MODÈLE LONGUEUR CHEVAUX VAPEUR D'ACHAT NEUF OU USAGÉ GARANTIE PRIX D'ACHAT (incluant contenu) VALEUR À NEUF DE SÉRIE/ IDENTIFICATION VALEUR DU CONTENU INCLUS DANS LE PRIX D'ACHAT VALEUR DE L'ÉQUIPEMENT SPÉCIAL VITESSE MAXIMALE. ENDROIT ET UTILISATION D'AMARRAGE D'HIVERNAGE USAGE PRINCIPAL EAUX DE NAVIGATION SKI NAUTIQUE. BÉNÉFICIAIRE / CRÉANCIER / BAILLEUR CRÉANCIER. SOMMAIRE DES BATEAUX ET REMORQUES DE TYPE NB. TOTAL D'ARTICLES DE GARANTIE BASE DE RÈGLEMENT VALEUR ASSURÉE TOTALE 6. RESPONSABILITÉ CIVILE DES BATEAUX DE TYPE MONTANT DE GARANTIE 7. RENSEIGNEMENTS SUR LES OPÉRATEURS NOM DE NAISSANCE 8(A). DONNER LES DÉTAILS SUR TOUTES LES CONDAMNATIONS PROVENANT DE LA CONDUITE D'UNE AUTOMOBILE DEPUIS LES TROIS DERNIÈRES ANNÉES (Indicateur pas de condamnation tous conducteurs ) COND. DE CONDAMNATION ESCADRILLE GARDE- PERMIS DE PERMIS A.C.Y. DE CÔTIÈRE DE CERTIFICAT PROV PERMIS PLAISANCE CDNE 8(B). COND. DONNER LES DÉTAILS SUR TOUS LES ACCIDENTS OU RÉCLAMATIONS PROVENANT DE LA POSSESSION OU CONDUITE D'UNE AUTOMOBILE DEPUIS LES SIX DERNIÈRES ANNÉES (Indicateur pas de réclamations tous conducteurs ) TYPE DE SINISTRE MVR ESTIMATION TOTALE DE LA DE CETTE PAGE 9. REMARQUES CEPA - Proposition d'assurance habitation - 006F PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

6 DEMANDE DE MODIFICATION DE POLICE - HABITATION DE POLICE/NOTE DE COUVERTURE. NOM ET ADRESSE E DE L'ASSURÉ. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER SITE INTERNET. DURÉE DU CONTRAT. MODIFICATION DU NOM / ADRESSE NOM MODIFIÉ (VOIR SECTION ) DONNER RAISON DE LA MODIFICATION ADRESSE MODIFIÉE (VOIR SECTION ) D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DE GROUPE DU CLIENT (ASSUREUR) À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS.. ADRESSE DU RISQUE SIT. AJOUTER SUPR MODIFIER 6. BÉNÉFICIAIRE AJOUTER SUPR MODIFIER RANG CRÉANCIER SIT. 7. RENSEIGNEMENTS SUR LA TARIFICATION ANNÉE DE CONSTRUCTION AFFECTATION PRINCIPALE NB. D'ÉTAGES CONSTRUCTION BRIQUE NB. DE FAMILLES SYSTÈME DE SÉCURITÉ INCENDIE O NB. DE LOGIS N RELIÉ SURFACE AU SOL PI RELIÉ CENTRAL CHAUFFAGE COMBUS- TIBLE FOURNAISE (CENTRALE) PRINCIPAL M AUXILI- AIRE SECONDAIRE CIMENT CAMBRIOLAGE BI-ÉNERGIE AVEC BOIS SAISONNIÈRE CHARPENTE DE BOIS SERVICE DE SÉCURITÉ BI-ÉNERGIE BOIS/MAZOUT LOUÉE LOUÉE (À UN TIERS) VACANTE INOCCUPÉE ALUMINIUM MAÇONNERIE PIERRE STUC SURVEILLANCE PAR CERTIFICAT D'ALARME CI-JOINT GICLEURS BI-ÉNERGIE SANS BOIS FOURNAISE (CENTRALE) AVEC APPAREIL D'APPOINT AU BOIS THERMOPOMPE RADIATEUR EN CONSTRUCTION MAT. RÉSISTANT AU FEU DÉTECTEURS DE FUMÉE ÉLECTRIQUE BÂTIMENT ACIER DÉTECTEUR NB : FOURNAISE - UNITE MURALE MAISON INDIVIDUELLE PAR. DE MAÇONNERIE FOURNAISE - UNITÉ DE PLANCHER MAISON JUMELÉE MAISON DE VILLE MAISON EN BANDE TOUR D'HABITATION MAISON MOBILE DUPLEX MULTIPLEX MAISON PRÉFABRIQUÉE DÉPENDANCES NB. DE USAGE CONSTR. CHAUFFAGE VALEUR PAREMENT DE BRIQUE MAT. RÉSISTANT AU FEU PROTECTION CONTRE LE FEU SANS PROTECTION À MOINS DE À MOINS DE NOM : RÉSERVOIR D'HUILE ANNÉE À L'INTÉRIEUR À L'EXTÉRIEUR SOUS-TERRE HORS-TERRE M D'UNE BORNE- FONTAINE KM D'UNE CASERNE DE POMPIERS RÉNOVATIONS COMPLÈTE PARTIELLE ANNÉE INSTALLATION ÉLECTRIQUE CHAUFFAGE PLOMBERIE AMP. DISJONCTEURS FUSIBLES BOUTON ET TUBE CUIVRE % PLASTIQUE % % TOITURE TYPE PISCINE AUCUNE ANNÉE HORS-TERRE, AVEC CLÔTURE HORS-TERRE, SANS CLÔTURE CREUSÉE, AVEC CLÔTURE CREUSÉE, SANS CLÔTURE ALUMINIUM CUIVRE FOYER AVEC CAISSON CHAUFFAGE RADIANT - PLANCHER CHAUFFAGE RADIANT - PLAFOND APPAREIL DE CHAUFFAGE À COMBUSTIBLE SOLIDE INSTALLATION PROFESSIONNELLE APPROUVÉ ULC, CSA, OU WH SUPERFICIE CHAUFFÉE M² MODÈLE ANNÉE NB. DE CORDES MINCES PAR ANNÉE PIECES JOINTES QUESTIONNAIRE CHAUFFAGE À COMBUSTIBLE SOLIDE ÉVALUATEUR RÉSIDENTIEL REMARQUES O N 8. GARANTIE : FORMULES, MONTANTS DE GARANTIE ET S POLICES MULTIRISQUES : FORMULE ET TYPE MONTANT GLOBAL BÂTIMENT D'HABITATION DÉPENDANCES BIENS MEUBLES FRAIS DE SUBSISTANCE SUPPLÉMENTAIRES PLAN DE TARIFICATION RESPONSABILITÉ CIVILE REMBOURSEMENT VOLONTAIRE DES FRAIS MÉDICAUX RÈGLEMENT VOLONTAIRE DES DOMMAGES MATÉRIELS CEPA - Demande de modification de police, habitation - 006F ÉBAUCHE PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

7 DEMANDE DE MODIFICATION DE POLICE - HABITATION NO DE POLICE / NOTE DE COUVERTURE 9. GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES Mesure à prendre : A = Ajouter, S = Supprimer, M = Modifier ACTION DE GARANTIE DE LA GARANTIE MONTANT DE GARANTIE PREMIER 0(A). RISQUES CONCERNANT LA RESPONSABILITÉ CIVILE (Oui nécessite une extension de la garantie de la responsabilité civile ou des remarques expliquant les garanties refusées.) POSSÉDEZ-VOUS OU LOUEZ-VOUS PLUS D'UNE SITUATION? SI, LOUEZ-VOUS À DES TIERS? Y A-T-IL UN AUTRE OCCUPANT QUI A BESOIN D'ASSURANCE? NOM DE L'AUTRE OCCUPANT LOUEZ-VOUS DES PIÈCES À DES TIERS? Y A-T-IL UNE GARDERIE? 0(B). EXTENSIONS DE RESPONSABILITÉ CIVILE DE LA SITUATION PRINCIPALE ACTION DE LA GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE NOMBRE POSSÉDEZ-VOUS DES ANIMAUX DE SELLE OU DE TRAIT? USAGE COMMERCIAL OCCASIONNEL? SI, DÉCRIRE LES ACTIVITÉS Y A-T-IL DES -MEMBRES DE LA FAMILLE TRAVAILLANT COMME EMPLOYÉS DE MAISON? COMBIEN Y A-T-IL DE CHIENS DANF LA MAISONNÉE? AUTRES RISQUES. RABAIS ET MAJORATIONS DISMG DISNH DISMI DISNC DISMP DISSC DISVC DES RABAIS ET MAJORATIONS % SANS HYPOTHÈQUE NOUVELLE RÉSIDENCE RABAIS D'ÂGE SANS RÉCLAMATIONS MULTI-CATÉGORIES D' AÎNÉ (RELIÉ À L'AGE) CLIENT IMPORTANT/PRIVILÉGIÉ RACE(S) DE CHIENS APPLICABLE AU TAUX DE BASE DISNS DISAL DISOC DISRD SURHE SURAU SURCL FUMEUR RABAIS ALARME PROFESSION RETRAITÉ CHAUFFAGE PRINCIPAL CHAUFFAGE AUXILIAIRE RÉCLAMATIONS. DÉTAILS SUR LES BIENS EXPRESSÉMENT ASSURÉS Mesure à prendre : A = Ajouter, S = Supprimer, M = Modifier DE ACTION CATÉGORIE (INCLUANT DE SÉRIE / IDENTIFICATION) DE GARANTIE TYPE TYPE D'ACHAT/ EVALUATION. BATEAUX ET REMORQUES (préciser si remorque pour bateau ou remorque utilitaire) POLICE SPÉCIFIQUE DES BATEAUX ACTION ANNÉE GARANTIE MARQUE/MODÈLE % RABAIS MONTANT APPLICABLE D'ASSURANCE NO DE SÉRIE/IDENTIFICATION ACTION TYPE STYLE CONSTRUCTION LONGUEUR CHEVAUX VAPEUR D'ACHAT NEUF PRIX OU D'ACHAT USAGÉ (incluant contenu) VALEUR À NEUF VALEUR DU CONTENU INCLUS DANS LE PRIX D'ACHAT VALEUR DE L'ÉQUIPEMENT SPÉCIAL VITESSE MAXIMALE. REMARQUES. QUESTIONNAIRE DU COURTIER AVEZ-VOUS VISITÉ LA PROPRIÉTÉ EN QUESTION? SI, QUAND ÉTAT DES BIENS BON PASSABLE MÉDIOCRE NOM DU COURTIER (en lettres majuscules) SIGNATURE DU COURTIER CEPA - Demande de modification de police, habitation - 006F ÉBAUCHE PAGE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

8 NOTE DE COUVERTURE - HABITATION CETTE NOTE DE COUVERTURE CONFIRME UN CONTRAT D'ASSURANCE, ASSUJETTI AUX CONDITIONS ET LIMITATIONS DE LA POLICE ET À LA CLAUSE RELATIVE AUX GARANTIES HYPOTHÉCAIRES STANDARD. CETTE NOTE DE COUVERTURE EST AUTOMATIQUEMENT ANNULÉE DÈS QU'ELLE EST REMPLACÉE PAR LA POLICE.. NOM ET ADRESSE E DU PROPOSANT DE POLICE/NOTE DE COUVERTURE D'EFFET NOTE DE COUVERTURE. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER HEURE SITE INTERNET. DURÉE DU CONTRAT D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) DE GROUPE DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DU CLIENT (ASSUREUR) D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS.. SITUATION DU RISQUE (SI DIFFÉRENT DE L'ADRESSE DU PROPOSANT). CRÉANCIER HYPOTHÉCAIRE / BÉNÉFICIAIRE(S) CRÉANCIER 6. GARANTIE : FORMULES, MONTANTS DE GARANTIE ET S POLICES MULTIRISQUES : FORMULE ET TYPE MONTANT GLOBAL BÂTIMENT D'HABITATION DÉPENDANCES BIENS MEUBLES FRAIS DE SUBSISTANCE SUPPLÉMENTAIRES RESPONSABILITÉ CIVILE REMBOURSEMENT VOLONTAIRE DES FRAIS MÉDICAUX RÈGLEMENT VOLONTAIRE DES DOMMAGES MATÉRIELS 7. REMARQUES NOM DU COURTIER (en lettres majuscules) SIGNATURE DU COURTIER CEPA - Note de couverture - habitation - 006F ÉBAUCHE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

9 PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE COMPLÉMENTAIRE DES PARTICULIERS (UMBRELLA). NOM ET ADRESSE E DU PROPOSANT SOUMISSION NOUVELLE POLICE RENOUVELLEMENT NO DE POLICE/ NOTE DE COUVERTURE. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER COURTIER FACTURATION ASSUREUR SITE INTERNET. DURÉE DU CONTRAT. DONNÉES DU PROPOSANT (SELON LES LOIS PROVINCIALES) PERSONNE MORALE PROFESSION (si applicable) NB D'ANNÉES CONTINUES D'EMPLOI EMPLOYEUR LE PROPOSANT A-T-IL CHANGÉ D'ADRESSE AU COURS DES DERNIÈRES ANNÉES?. QUESTIONS SUR LA SOUSCRIPTION UN ASSUREUR A-T-IL RÉSILIÉ, REFUSÉ, OU RENOUVELÉ TOUTE FORME D'ASSURANCE AU PROPOSANT AU COURS DES 6 DERNIÈRES ANNÉES? EST-CE QU'UN DES MEMBRES DE LA MAISONNÉE POSSÈDE UN AVION? EST-CE QU'UN DES CONDUCTEURS DES AUTOMOBILES A REÇU UNE CONDAMNATION MAJEURE (DEPUIS LES 6 DERNIÈRES ANNÉES) OU SÉRIEUSE OU PLUS D'UNE CONDAMNATION MINEURE DEPUIS LES DERNIÈRES ANNÉES? EST-CE QUE LES POLICES COUVRENT TOUS LES VÉHICULES RÉCRÉATIFS? EST-CE Q'UN DES CONDUCTEURS DES AUTOMOBILES A EU SON PERMIS DE CONDUIRE SUSPENDU OU ANNULÉ AU COURS DES 6 DERNIÈRES ANNÉES? EST-CE QUE LES POLICES DE BASE ONT DES RESTRICTIONS DE GARANTIE AJOUTÉES AUX TERMES COURANTS? SI, PRÉCISEZ DANS REMARQUES. EST-CE QUE LES LOCAUX SERVENT À DES FINS COMMERCIALES? PAYS 6. RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDUCTEURS COND. TYPE D'ACTIVITÉS COMMERCIALES À LA RÉSIDENCE DE NAISSANCE D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE DÉCRIVEZ D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) NOM DU CO-PROPOSANT PROFESSION (si applicable) NB D'ANNÉES CONTINUES D'EMPLOI EMPLOYEUR SI, INDIQUER L'ADRESSE PRÉCÉDENTE EST-CE QU'UN DES PROPOSANTS POSSÈDE DES AUTOMOBILES, DES BIENS OU DES BATEAUX SITUÉS EN DEHORS DU CANADA? SI, PRÉCISEZ. DE NAISSANCE NOM NO DE PERMIS DE CONDUIRE DE PERMIS NAISSANCE DE GROUPE DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DU CLIENT (ASSUREUR) À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS. ANNÉES DE POSSESSION DU PERMIS 7. HISTORIQUE DES SINISTRES EN RESPONSABILITÉ ) Y A-T-IL EU DES SINISTRES OU RÉCLAMATIONS DÉCLARÉS PAR LE PROPOSANT OU AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE DU PROPOSANT AU COURS DES DERNIÈRES ANNÉES? ) EST-CE QUE LE PROPOSANT POSSÈDE UNE GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE QUI N'EST PAS INSCRITE? ) Y EN A-T-IL UN PARMI LES PROPOSANTS OU RÉSIDANTS DE LA MAISONNÉE QUI A SUBI UNE PERTE POUR LAQUELLE IL A REÇU UN REMBOURSEMENT DE 000 OU PLUS? SI, VEUILLEZ PRÉCISER DANS REMARQUES. ) Y EN A-T-IL UN PARMI LES PROPOSANTS OU RÉSIDANTS DE LA MAISONNÉE QUI A ÉTÉ POURSUIVI POUR LIBELLE OU DIFFAMATION? DU SINISTRE DE SITUATION COND. CAUSE MONTANT PAYÉ MONTANT ESTIMÉ DE POLICE 8. MONTANT DE GARANTIE REQUIS EN RESPONSABILITÉ CIVILE (EN COMPLÉMENT DE L'ASSURANCE DE BASE) (minimum) AUTRE (PRÉCISEZ) DE BASE CEPA - Proposition responsabilité civile complémentaire (Umbrella) des particuliers - 006F 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés. PAGE

10 CATÉGORIE AUTOMOBILE PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE COMPLÉMENTAIRE DES PARTICULIERS (UMBRELLA) 9. RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE DE BASE ASSURANCE AUTOMOBILE NB DE RISQUES NOMBRE D'UNITÉS LOUÉES DE POLICE D'EFFET D'ÉCHÉANCE MONTANT GAR. RESP. CIVILE POL. DE BASE INCLUT AVENANT FAS/FMP AUTOMOBILE AUTOCARAVANE VÉHICULE TOUT-TERRAIN MOTONEIGE MOTO TOUT-TERRAIN MOTODUNE MOTOCYCLETTE KART VOITURETTE DE GOLF CYCLOMOTEUR (MOPED) 0. RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE DE BASE ASSURANCE HABITATION CATÉGORIE RÉSIDENCE PRINCIPALE RÉSIDENCE PRINCIPALE LOUÉE SECONDAIRE - SAISONNIÈRE SECONDAIRE - -SAISONNIÈRE HABITATION VACANTE LOUÉE À DES TIERS EN CONSTRUCTION TERRAIN VACANT ENT. AGRICOLES POSS./OCCUPÉES NB DE RISQUES DE POLICE D'EFFET D'ÉCHÉANCE MONTANT GAR. RESP. CIVILE POL. DE BASE. RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE DE BASE ASSURANCE SUR LES CARAVANES CATÉGORIE CARAVANE CLASSIQUE AUTOCARAVANE SÉPARABLE CARAVANE À SELLETTE TENTE CARAVANE NB DE RISQUES LOUÉE DE POLICE D'EFFET D'ÉCHÉANCE MONTANT GAR. RESP. CIVILE POL. DE BASE RENSEIGNEMENTS DE BASE SUR LES BATEAUX* (EN-BORD, HORS-BORD, EN-BORD/SEMI HORS-BORD, EMBARCATION PERSONNELLE, VOILIER, CANOÉ (EMBARCATION. MOTORISÉE), REMORQUE À BATEAU, PROPULSION PAR JET D'EAU) NB DE MONTANT GAR. LONGUEUR COMPAGNIE CHEV. VITESSE CATÉGORIE* RISQUES LOUÉE DE POLICE D'EFFET D'ÉCHÉANCE RESP. CIVILE DE LA D'ASSURANCE VAPEUR MAX. POL. DE BASE COQUE INDIQUEZ EAUX DE NAVIGATION CEPA - Proposition responsabilité civile complémentaire (Umbrella) des particuliers - 006F 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés. PAGE

11 . SOMMAIRE DE LA ANNUELLE DE BASE. AUTOMOBILE. HABITATION. CARAVANE. BATEAU PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE COMPLÉMENTAIRE DES PARTICULIERS (UMBRELLA) TOTALE ESTIMÉE TAXE (S'IL Y A LIEU) % EXEMPTION DE TAXE? O/N FRAIS ADDITIONNELS (S'IL Y A LIEU) % COÛT TOTAL ESTIMÉ. REMARQUES. CONSENTEMENT ET DÉCLARATION Lorsque a) un Proposant donne de faux renseignements au préjudice de l'assureur, ou fait sciemment une déclaration inexacte ou omet de déclarer dans la proposition un fait qu'il doit y être déclaré; b) l'assuré contrevient à une disposition du contrat ou se rend coupable de fraude; ou c) l'assuré fait intentionnellement une fausse déclaration lors d'une demande de règlement en vertu du contrat; la demande de règlement produite par l'assuré est déchue de son droit à l'indemnité. Le Proposant reconnaît que : Le Proposant a pris connaissance de toutes les sections et annexes de la présente proposition, déclare que tous les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets et reconnaît que le contrat d'assurance sera émis sur la foi de leur véracité. J'ai fourni des renseignements personnels dans le présent document et autrement et il se peut qu'à l'avenir je fournisse d'autres renseignements personnels. Dans ces renseignements personnels, il se peut que soient inclus, mais sans s'y limiter, de l'information sur mon crédit et un historique de mes réclamations. J'autorise mon courtier ou ma compagnie d'assurance à collecter, utiliser et communiquer n'importe lesquels de ces renseignements personnels, sous réserve de la loi et de la politique de mon courtier ou de ma compagnie d'assurance au sujet des renseignements personnels, aux fins de communiquer avec moi, d'évaluer ma proposition d'assurance et de souscrire mes polices, de juger des réclamations, de détecter et de prévenir la fraude et d'analyser les résultats commerciaux. Je confirme que toutes les personnes dont les renseignements personnels sont inclus dans le présent document m'ont autorisé/e à consentir en leur nom à ce qui précède. SIGNATURE DU PROPOSANT SIGNATURE DU PROPOSANT 6. QUESTIONNAIRE DU COURTIER EST-CE UN NOUVEAU CLIENT? DEPUIS QUELLE CONNAISSEZ-VOUS LE PROPOSANT? AVEZ-VOUS GARANTI LE RISQUE? EN CE QUI CONCERNE CETTE PROPOSITION, Y A T-IL D'AUTRES RENSEIGNEMENTS QUI DOIVENT ÊTRE PORTÉS À L'ATTENTION DE L'ASSUREUR? SI, PRÉCISER CI-DESSOUS : NOM DU COURTIER (en lettres majuscules) SIGNATURE DU COURTIER CEPA - Proposition responsabilité civile complémentaire (Umbrella) des particuliers - 006F 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés. PAGE

12 DÉCLARATION DE SINISTRE - BIENS DE RÉFÉRENCE DU COURTIER DE RÉCLAMATION DE L'ASSUREUR DE CATASTROPHE DE POLICE. NOM ET ADRESSE E DE L ASSURÉ. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER SITE INTERNET D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) DE GROUPE DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DU CLIENT (ASSUREUR). RENSEIGNEMENTS SUR AUTRE PERSONNE-RESSOURCE. DURÉE DU CONTRAT D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE LIEN AVEC L'ASSURÉ À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS.. ADRESSE DU RISQUE IDENTIQUE À LA SECTION EMPLACEMENT DU SINISTRE 6. RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE ET LES GARANTIES PARTICULIERS ENTREPRISES ENTREPRISES AGRICOLES POLICES MULTIRISQUES : FORMULE ET TYPE MONTANT GLOBAL BÂTIMENT D'HABITATION DÉPENDANCES BIENS MEUBLES FRAIS DE SUBSISTANCE SUPPLÉMENTAIRES RESPONSABILITÉ CIVILE REMBOURSEMENT VOLONTAIRE DES FRAIS MÉDICAUX RÈGLEMENT VOLONTAIRE DES DOMMAGES MATÉRIELS 7 ADDITIONAL. GARANTIES COVERAGES SUPPLÉMENTAIRES (Indiquer les renseignements nécessaires à la tarification, les montants de garantie, les franchises, etc.) DE LA GARANTIE LIMITE ER 8. EXTENSIONS DE RESPONSABILITÉ CIVILE DE LA SITUATION PRINCIPALE DE LA GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE NOMBRE DE 9. DÉTAILS SUR LES BIENS EXPRESSÉMENT ASSURÉS DE CAT. TYPE (INCLUANT DE SÉRIE / IDENTIFICATION. CRÉANCIERS HYPOTHÉCAIRES / BÉNÉFICIAIRES DE GARANTIE 0. BATEAUX ET REMORQUES (préciser si remorque pour bateau ou remorque utilitaire) ANNÉE LONGUEUR QUALIFICATIF QUALIFICATIF MARQUE/MODÈLE D'ACHAT/ ÉVALUATION RABAIS % MONTANT D'ASSURANCE GARANTIE. RENSEIGNEMENTS SUR LE SINISTRE DU RISQUE HEURE DÉTAILS DU SINISTRE NOM ET ADRESSE CRÉANCIER SINISTRE CEPA - Déclaration de sinistre - biens - 006F c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

13 DÉCLARATION DE SINISTRE - BIENS DE RÉFÉRENCE DU COURTIER DE RÉCLAMATION DE L'ASSUREUR DE CATASTROPHE DE POLICE. RENSEIGNEMENTS SUR LE RAPPORT AUX AUTORITÉS POSTE DE POLICE SERVICE DE POMPIERS AUTRE MUNICIPALITÉ/VILLE DE LA DIVISION NOM DE L'AGENT D'INSIGNE DÉCLARÉ LE DE RAPPORT ACCUSATIONS PORTÉES MUNICIPALITÉ/VILLE DE CASERNE PERSONNE-RESSOURCE D'INSIGNE DÉCLARÉ LE DE RAPPORT AUTRE MUNICIPALITÉ/VILLE LIEU DU SINISTRE PERSONNE-RESSOURCE D'INSIGNE DÉCLARÉ LE DE RAPPORT ACCUSATIONS PORTÉES. BLESSÉS AUCUN RAPPORTÉ Spécifier type : A = Assuré B = Tiers C = Inconnu LANGUE DE COMMUNICATION ANGLAIS FRANÇAIS BLESSURE HOSPITALISÉ. REMARQUES 6. RENSEIGNEMENTS SUR LE TÉMOIN 7. RENSEIGNEMENTS TRANSFERT DU CONTRAT À L'EXPERT EN SINISTRE DÉCLARÉ PAR HEURE DÉCLARÉ À L'ASSUREUR PAR HEURE CEPA - Déclaration de sinistre - biens - 006F c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

14 DÉCLARATION DE SINISTRE - AUTOMOBILE DE RÉFÉRENCE DU COURTIER DE RÉCLAMATION DE L'ASSUREUR DE CATASTROPHE DE POLICE. NOM ET ADRESSE E DE L ASSURÉ. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER SITE INTERNET D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) DE GROUPE DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DU CLIENT (ASSUREUR). RENSEIGNEMENTS SUR AUTRE PERSONNE-RESSOURCE LIEN AVEC L'ASSURÉ. DURÉE DU CONTRAT D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE. RENSEIGNEMENTS SUR LE VÉHICULE VÉH. ANNÉE À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS. MARQUE MODÈLE NIV D'IMMATRICULATION PROV. OÙ PEUT-ON VOIR LE VÉHICULE? QUAND PEUT-ON VOIR LE VÉHICULE? HEURE 6. RENSEIGNEMENTS SUR LA POLICE ET LES GARANTIES MONTANTS DE GARANTIE AVENANTS F.A.S. / F.M.P.O. / F.A.Q. INDEMNITÉS D'ACCIDENT TOUS RISQUES GARANTIE GARANTIE COLLISION OU VERSEMENT ACCIDENTS SANS COLLISION NI VERSEMENT RISQUES SPÉCIFIÉS AVENANTS F.A.S. / F.M.P.O. / F.A.Q. GARANTIE GARANTIE AUTRE(S) 7. RENSEIGNEMENTS SUR LE CONDUCTEUR COND. DE PERMIS DE CONDUIRE DE NAISSANCE NATURE DE L'UTILISATION DU VÉHICULE LIEN AVEC L'ASSURÉ UTILISÉ AVEC PERMISSION? 8. CRÉANCIERS NOM ET ADRESSE CRÉANCIER 9. RENSEIGNEMENTS SUR LE SINISTRE DÉTAILS DU SINISTRE - INCLUANT, RUE, VILLE, PROVINCE ET NOMS DE RUE OU TOUTE INTERSECTION S'IL Y A LIEU HEURE CATÉGORIE DE SINISTRE DES DOMMAGES ESTIMÉ DES EN ÉTAT RÉPARATIONS DE MARCHE? DU SINISTRE ET DES DOMMAGES CEPA - Déclaration de sinistre - automobile - 006F Page c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

15 DÉCLARATION DE SINISTRE - AUTOMOBILE DE RÉFÉRENCE DU COURTIER DE RÉCLAMATION DE L'ASSUREUR DE CATASTROPHE DE POLICE 0. RENSEIGNEMENTS SUR LE RAPPORT AUX AUTORITÉS POSTE DE POLICE SERVICE DE POMPIERS AUTRE MUNICIPALITÉ/VILLE DE LA DIVISION NOM DE L'AGENT D'INSIGNE DÉCLARÉ LE DE RAPPORT ACCUSATIONS PORTÉES MUNICIPALITÉ/VILLE DE CASERNE PERSONNE-RESSOURCE D'INSIGNE DÉCLARÉ LE DE RAPPORT AUTRE MUNICIPALITÉ/VILLE LIEU DU SINISTRE PERSONNE-RESSOURCE D'INSIGNE DÉCLARÉ LE DE RAPPORT ACCUSATIONS PORTÉES. BLESSÉS AUCUN RAPPORTÉ Spécifier type : A = Conducteur assuré B = Passager assuré C = Tiers conducteur ou passager D = Piéton (A). RENSEIGNEMENTS SUR LE TIERS PROPRIÉTAIRE LANGUE DE COMMUNICATION BLESSURE ANGLAIS FRANÇAIS HOSPITALISÉ (B). RENSEIGNEMENTS SUR LE TIERS VÉHICULE ANNÉE MARQUE MODÈLE D'IMMATRICULATION PROVINCE DE POLICE OÙ PEUT-ON VOIR LE VÉHICULE? QUAND PEUT-ON VOIR LE VÉHICULE? HEURE (C). RENSEIGNEMENTS SUR LE TIERS CONDUCTEUR NOM ET ADRESSE IDENTIQUE À LA SECTION A NO DE PERMIS DE CONDUIRE (D). RENSEIGNEMENTS SUR LES DOMMAGES AU TIERS VÉHICULE DES DOMMAGES DES DOMMAGES MATÉRIELS (AUTRE QU'AU VÉHICULE) DE NAISSANCE LANGUE DE COMMUNICATION ANGLAIS FRANÇAIS UTILISÉ AVEC PERMISSION? NATURE DE L'UTILISATION DU VÉHICULE ESTIMÉ DES EN ÉTAT DE RÉPARATIONS MARCHE?. RENSEIGNEMENTS SUR LE TÉMOIN. RENSEIGNEMENTS TRANSFERT DU CONTRAT À L'EXPERT EN SINISTRE DÉCLARÉ PAR HEURE DÉCLARÉ À L'ASSUREUR PAR CEPA - Déclaration de sinistre - automobile - 006F Page c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés. HEURE

16 DEMANDE DE MODIFICATION DE POLICE - AUTOMOBILE DE POLICE/NOTE DE COUVERTURE PARTICULIERS ENTREPRISES. NOM ET ADRESSE E DE L'ASSURÉ. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER SITE INTERNET. DE MODIFICATION DE POLICE D'EFFET HEURE D'ÉCHÉANCE. MODIFICATION DU NOM / ADRESSE NOM MODIFIÉ (V0IR SECTION ) DONNER RAISON DE LA MODIFICATION D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DE GROUPE DU CLIENT (ASSUREUR) À 0 H 0, HEURE NORMALE À L'ADRESSE E DU PROPOSANT INDIQUÉ CI-DESSUS. ADRESSE MODIFIÉE (VOIR SECTION ). VÉHICULE AJOUTER SUPR MODIFIER SUBSTITUER : N.I.V. PRÉCÉDENT VÉH. ANNÉE DU MODÈLE MARQUE CAROSSERIE N.I.V. ( DE SÉRIE) NOM DU MODÈLE OU CYLINDRÉE USAGE D.C./D.M. NB DE CYL. POIDS BRUT DU VÉHICULE PROMENADE CE VÉHICULE EST-IL UTILISÉ POUR SE RENDRE AU TRAVAIL? INDEMNITÉS D'ACCIDENT AUTOMOBILE ASSURÉE/COND. ASS. I.D./D.M. (si applicable) Limite Franchise PRIX INCLUANT ÉQUIPEMENT KM ALLER SEULEMENT TOUS RISQUES Franchise COLLISION OU VERSEMENT Franchise ACCIDENTS SANS Franchise COLLISION NI VERSEMENT RISQUES SPÉCIFIÉS Franchise ANNÉE / MOIS ACHETÉ PAR L'ASSURÉ DISTANCE ANNUELLE KM REMPLACEMENT DE REVENU SOIGNANT ET PERSONNE À CHARGE NEUF USAGÉ DÉMO CARBURANT FRAIS MÉDICAUX, FRAIS DE RÉADAPTATION ET DE SOINS AUXILIAIRES DÉCÈS ET FRAIS FUNÉRAIRES ET/OU INDEMNITÉ D'INDEXATION AVENANTS (F.A.S., F.A.Q., F.M.P.O.) 6. CRÉANCIERS AJOUTER SUPR MODIFIER : N.I.V. DU VÉHICULE NATURE DU CRÉANCIER CRÉANCIER BAILLEUR 7. CONDUCTEUR AJOUTER SUPR MODIFIER : NOM NOM DU CONDUCTEUR (TEL QU'INDIQUÉ SUR LE PERMIS DE CONDUIRE) DE PERMIS DE CONDUIRE IDENTIQUE À LA SECTION SEXE ÉTAT MATRIMONIAL N.I.V. DU VÉHICULE ASSIGNÉ ( DE SÉRIE) % D'UTILISATION DE NAISSANCE CATÉGORIE(S) DE PERMIS DU PERMIS DE CONDUIRE DU PERMIS DE CONDUIRE DU PERMIS DE CONDUIRE PROFESSION (si applicable) ASSUREUR ACTUEL OU PRÉCÉDENT COURS DE FORMATION DU CONDUCTEUR* DE POLICE *JOINDRE CERTIFICAT DE FORMATION DU CONDUCTEUR LIEN AVEC L'ASSURÉ CONDAMNATIONS AU COURS DES DERNIÈRES ANNÉES DE COND. ACCIDENTS OU DEMANDES DE RÈGLEMENT DEPUIS LES 6 DERNIÈRES ANNÉES DE COND. REMPLIR LE FORMULAIRE "RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES POUR VÉHICULES UTILITAIRES" DANS LE CAS D'UN VÉHICULE UTILITAIRE. 8. REMARQUES SIGNATURE DE L'ASSURÉ (TEL QUE REQUIS) : NOM DU COURTIER SIGNATURE DU COURTIER (en lettres majuscules) : CEPA - Demande de modification de police - automobile - 006F ÉBAUCHE c 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.

17 FORMULAIRE D'AUTORISATION DE PAIEMENTS H. NOM ET ADRESSE E DU PROPOSANT / ASSURÉ ÉNUMÉREZ TOUS LES S DE POLICE APPLICABLES À CETTE AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS. NOM ET ADRESSE E DU COURTIER NOUVELLE DEMANDE MODIFICATION AUX RENSEIGNEMENTS ACTUELS SITE INTERNET. RENSEIGNEMENTS SUR LA D'AGENCE NOM DU GROUPE/PROGRAMME DU CLIENT (COURTIER) DE GROUPE DE SOUS-CONTRAT D AGENCE DU CLIENT (ASSUREUR) TOTALE ESTIMÉE DE LA POLICE TAXE PROVINCIALE (s'il y a lieu) MONTANT DU VERSEMENT % (facultatif)) COÛT TOTAL ESTIMÉ. CONSENTEMENT ET DÉCLARATION MA SIGNATURE CONFIRME QUE : J'ai été informé de tous les détails concernant la présente autorisation et comprends les conditions et modalités des prélèvements automatiques à être effectués sur mon compte bancaire et/ou ma carte de crédit. Par la présente, j'autorise l'institution financière mentionnée ci-dessous à débiter mon compte des sommes payables à : en paiement de mes primes d'assurance et des frais et taxes applicables. Je comprends que cette autorisation peut être annulée en tout temps sur avis écrit de ma part. Je garantis que toutes les personnes dont les signatures sont requises pour ce compte ont signé la présente autorisation ci-dessous. Les changements de prime découlant du renouvellement ou d'une modification de la couverture de la police se reflèteront automatiquement sur les versements. Je m'assurerai que des fonds soient disponibles à chaque date d'échéance et je comprends que l'insuffisance de provisions peut avoir comme conséquence ce qui suit :. Un deuxième essai de prélèvement de fonds. Un deuxième avis de prélèvement. Annulation de ma police. J'ai reçu une copie de cette autorisation et j'ai pris connaissance et j'accepte ces conditions et modalités. Je reconnais que cette autorisation concerne seulement les débits pré-autorisés dans les catégories suivantes conformément à la règle H de l'association canadienne de paiements : débits pré-autorisés. Je recevrai, relativement aux débits pré-autorisés de montant fixe, un avis écrit de l'assureur précisant le montant à porter au débit du compte et la ou les dates d'échéance du débit, au moins 0 jours civils avant la date d'échéance du premier débit pré-autorisé, et cet avis doit être reçu chaque fois qu'il y a un changement du montant ou de la ou des dates de paiement. Le compte sur lequel mon institution financière est autorisée à tirer des débits pré-autorisés est indiqué ci-après. Un chèque spécimen a été marqué "Annulé" et est joint à la présente autorisation. Je m'engage à informer ma compagnie d'assurance, par écrit, de tout changement aux renseignements sur compte qui sont communiqués dans la présente autorisation avant la prochaine date d'échéance du paiement. Je reconnais que mon assureur n'est pas tenu de vérifier que le débit pré-autorisé a été émis conformément aux détails de l'autorisation du payeur, notamment, mais sans limitation, en ce qui a trait au montant. Je comprends que les conditions et modalités peuvent varier entre les compagnies d'assurance. Je comprends que cette autorisation est continue et s'appliquera automatiquement aux conditions de renouvellement, à moins d'avis contraire. Je consens à ce que ma compagnie d'assurance communique à leur institution financière tous renseignements personnels qui peuvent être contenus dans ce formulaire d'autorisation, dans la mesure où une telle communication de renseignements personnels est directement liée et nécessaire à l'exécution appropriée de la transaction pré-autorisée de débit pour le numéro de police indiqué ci-dessus.. MÉTHODE DE PAIEMENT AMERICAN EXPRESS MASTERCARD VISA DINERS CLUB DISCOVER PAIEMENT À VERSEMENT UNIQUE PLAN DE PAIEMENT PLAN 6(A). RENSEIGNEMENTS SUR LA CARTE DE CRÉDIT - Il se peut que les cartes de crédit énumérées ci-dessous et/ou les options de paiement par carte de crédit ne soient pas couvertes par votre compagnie d'assurance. Veuillez communiquer avec votre courtier ou votre assureur. DE LA CARTE DE CRÉDIT NOM DU TITULAIRE DE LA CARTE DE CRÉDIT VOTRE SERA CHARGÉE SUR VOTRE CARTE DE CRÉDIT ET APPARAÎTRA SUR VOTRE ÉTAT DE COMPTE COMME SIGNATURE DU TITULAIRE DE LA CARTE DE CRÉDIT (si différente de la signature autorisée ci-dessous) D'EXPIRATION ACOMPTE (si applicable) FRAIS ADDITIONNELS OU FRAIS % PAIEMENT COMPLET 6(B). RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE (NOM ET ADRESSE E) REMARKS INSTITUTION FINANCIÈRE MONTANT DU VERSEMENT (montant estimé) TITULAIRE DU COMPTE DU PROCHAIN PAIEMENT ( DE PRÉLÈVEMENT CHOISIE) (Si la date ne s'applique pas, le paiement s'effectuera par défaut à la date de prélèvement la plus près de celle choisie par l'assureur) RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE (doit permettre l'émission de chèques) VEUILLEZ JOINDRE UN SPÉCIMEN DE CHÈQUE PORTANT LA MENTION ANNULÉ DE TRANSIT DE SUCCURSALE DE COMPTE ACOMPTE (si applicable) PAIEMENT COMPLET SIGNATURE DU TITULAIRE DU COMPTE (si différente de la signature autorisée ci-dessous) FRAIS ADDITIONNELS OU FRAIS % MONTANT DU VERSEMENT (montant estimé) DU PROCHAIN PAIEMENT ( DE PRÉLÈVEMENT CHOISIE) (Si la date ne s'applique pas, le paiement s'effectuera par défaut à la date de prélèvement la plus près de celle choisie par l'assureur) SIGNATURE DU TITULAIRE DU COMPTE (si différente de la signature autorisée ci-dessous) Veuillez noter que des frais de transaction peuvent s'appliquer pour tous les chèques retournés "sans fonds suffisants" (NSF). SIGNATURE AUTORISÉE / SIGNATURE DE L'ASSURÉ SIGNATURE AUTORISÉE / SIGNATURE DE L'ASSURÉ CEPA - Formulaire d'autorisation de prélèvements automatiques 006F 006, Centre d'étude de la pratique d'assurance. Tous droits réservés.