Service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud
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- Valérie André
- il y a 7 ans
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1 Service de déficience sensorielle du Centre Paris Sud Vous trouverez ci-joint le dossier de demande d admission à nous retourner complété à l adresse suivante : Service de Déficience Sensorielle Centre Paris Sud Fondation Hospitalière Sainte Marie 167, rue Raymond Losserand Paris Par mail : secretariat-ds.cps@fhsm.fr Pour toute question, vous pouvez contacter le secrétariat : ou par mail secretariat-ds.cps@fhsm.fr
2 Dossier de demande d ADMISSION Service déficience sensorielle Nom d usage : Prénom : Nom de naissance : Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : Age : Lieu de naissance : Adresse : Téléphone personnel : Téléphone portable : Téléphone professionnel : Courriel : Situation professionnelle : - Situation professionnelle actuelle : En cours d activité Profession : Retraité(e) Etudiant(e) Formation professionnelle Autre - Niveau d études ou diplômes obtenus : - Précisez les différents emplois que vous avez occupés :
3 - Depuis quand êtes-vous gêné (e) par votre déficience auditive? - Conservez-vous des possibilités auditives, même réduites? - Quelles sont vos difficultés liées à votre déficience auditive? - Possédez-vous des aides techniques en lien avec votre déficience auditive? OUI NON - Avez-vous déjà réalisé une rééducation dans le domaine de la déficience auditive? Si oui, dans quelle structure et combien de temps? - Qu attendez-vous du service de déficience auditive? - Comment avez-vous connu le centre? - Avez-vous déjà bénéficié de séances d orthophonie pour votre déficience auditive? OUI Quand? Combien de temps? Par qui? NON - Pratiquez-vous la langue des signes? - Pratiquez-vous La lecture labiale? - Etes-vous suivi par un service ORL ou un ORL en ville?
4 Bénéficiez-vous d une protection juridique? - Oui Non - Si vous avez un représentant légal, est-il votre parent, tutelle, curatelle? (nom, téléphone, adresse) Mode de vie : - Vivez-vous : Seul(e) En structure collective En famille - Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Composition de la famille et pour chacun des membres, âge, profession ou activité : - Personne à prévenir (obligatoire) et le lien de parenté (adresse et numéro de téléphone) : - Coordonnées de votre médecin généraliste traitant : Date et signature :
5 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Ce document est à remplir par votre médecin ORL Antécédents : Familiaux : Personnels : Pathologie actuelle : (merci de joindre au dossier une copie des courriers médicaux récents, de tout antécédent séquellaire ou pathologie évolutive présents lors de la rééducation exemple : courrier, CRH, bilan neuropsychologique ) Examen clinique : Taille : Poids : Etat général :
6 Sur le plan ORL : Pathologie active et diagnostic : Date d apparition de l affection : Evolution (étapes et traitement) : Audition : Merci de joindre le bilan audiométrique tonal et vocal récent (datant moins de 6 mois) : Aide auditive : Gauche Droite Implant cochléaire : Gauche Droite
7 Autres examens complémentaires (IRM, scanner, PEA, Impédancemétrie, Tympanométrie) : Autres gênes fonctionnelles : - Acouphènes : - Equilibre : - Vertiges : Fonctions supérieures : - Bilan neuropsychologique (mémoire, attention ) : Traitement actuel et surveillance : Une prise en charge à 100% est-elle en cours? Oui, date de fin de validité : Non Si oui Liste, pathologie concernée : Hors liste Nom et adresse du médecin ayant établi ce document : Date Signature de l ORL Cachet de l ORL
8 RENSEIGNEMENTS APPAREILLAGE Ce document est à remplir par un audioprothésiste Type d appareillage Marque : Oreille droite : Oreille gauche : Fonction T : Oreille D Oreille G La fonction T est-elle activée? Date du dernier contrôle : Copie du gain prothétique : Remarques : Nom et adresse de l audioprothésiste ayant établi ce document : Date Signature de l audioprothésiste Cachet de l audioprothésiste
9 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Afin de pouvoir faciliter votre admission, veuillez nous faire parvenir les documents suivants : Une photocopie de votre carte vitale ou de votre attestation de carte vitale. Une photocopie de votre carte mutuelle Cas particulier : un justificatif attestant : o si vous avez une reconnaissance d affection longue durée (ALD) avec une prise en charge à 100% o Si vous avez d une couverture médicale universelle (CMU) o si vous bénéficiez de l aide médicale d état (AME) Pour toute question, vous pouvez contacter le secrétariat au ou par mail secretariat-ds.cps@fhsm.fr
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