LES ANTI DEPRESSEURS

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1 LES ANTI DEPRESSEURS

2 LA DEPRESSION Maladie mentale caractérisée par: Modification humeur Tristesse Souffrance mentale Ralentissement psycho-moteur Classification DSM: Episode dépressif majeur isolé Episode dépressif majeur récurrent Trouble dysthymique Trouble dépressif non spécifié

3 LA DEPRESSION Causes: Exogène(=névrotique) liée à des facteurs environnementaux Endogène(=génétique) indépendante des facteurs extérieurs hypofonctionnement NA et 5 HT NA: Troubles de l attention, mémoire et cc Troubles psycho-moteurs Fatigue Ralentissements Sérotonine Humeur dépressive Anxiété, phobies TOC et obsessions Appétit insatiable et boulimie

4 Signes cliniques Thymiques : Humeur Tristesse Affectivité émoussé Antiédonie (Perte Plaisir) Cafard (Douleur morale) Dysphorie = irritabilité + agréssivité Psychologiques Culpabilité Auto dépréciation Pessimisme sur elle-même monde extérieur et futur Découragement, Abattement Tout est insurmontable Anxiété Somatiques Asthenie Insomnie fin de nuit Troubles sexuels, sommeils,cvr, alimentaire Apathie Psychomoteurs Ralentissement, Inertie Epuisement rapide Indécis, Capacité en baisse, Absence de volonté Parole lente, monotone, rumine Mouvements ralentis, mimique rare et figée Difficultés cc et mémorisation

5 Prise en charge Il faut distinguer déprime passagère et épisode dépressif En effet, pour poser le diagnostic il faut: la présence d au moins 5 symptômes pendant une même période d une durée d au moins 2 semaines qui correspondent à un changement par rapport au fonctionnement antérieur Symptômes du DSM-IV(cf annexe)

6 Objectifs: Prise en charge Amélioration des symptômes de l état dépressif Prévention du risque suicidaire Information et éducation du patient sur la stratégie thérapeutique et sur les signes précoces de rechute à repérer Prise en charge psychothérapeutique(surtout en début ttt) Suivi du patient pour évaluer l efficacité du ttt TTT doit être suffisamment long (6mois à 1an) pour prévenir les rechutes Arrêt du ttt sera progressif sur plusieurs semaines afin d éviter le syndrome de sevrage

7 Suivi du traitement Évaluation de la tolérance et du risque suicidaire quelques jours après la mise en place Au cours des 2 premières semaines: Évaluation observance et tolérance Évolution clinique A 4 semaines pour évaluer l efficacité Le début de l amélioration se manifeste au bout d une quinzaine de jours L obtention de la réponse thérapeutique complète nécessite quelques semaines

8 L arsenal thérapeutique ISRS:inhibiteur sélectif recapture sérotonine Fluoxétine, Prozac Fluvoxamine, Floxyfral Citalopram, Seropram Escitalopram, Seroplex Sertraline,Zoloft Paroxétine, Deroxat IRSNa: inhibiteurs doubles (NA et sérotonine) Venlafaxine,Effexor Milnacipran, Ixel Duloxétine, Cymbalta

9 L arsenal thérapeutique ADT: Anti dépresseurs tricycliques ou imipraminiques Clomipramine, Anafranil Imipramine, Tofranil Amitriptyline,Laroxyl Trimipramine, Surmontil IMAO: inhibiteurs de la monoamine oxydase Moclobémide, Moclamine Iproniazide, Marsilid Divers Miansérine, Athymil Mirtazapine, Norset Tianeptine,Stablon Maprotyline, Ludiomil

10 classe molécule Nom spécialité imipraminiques Serotoninergique s IRSS IRSNa IMAO NaSSA Clomipramine Imipramine Amitriptyline Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline Citalopram Escitalopram Anafranil Tofranil Laroxyl Prozac Floxyfral Deroxat Zoloft Seropram Seroplex Escitalopram Seroplex Milnacipran Venlafaxine Iproniazide Toloxatone Moclobemide Mianserine Mirtazapine Ixel Effexor Marsilid Humoryl Moclamine Athymil Norset Divers Tianeptine Stablon

11 Mécanisme d action des AD

12 ADT: Anti dépresseurs tricycliques ou imipraminiques Clomipramine, Anafranil Imipramine, Tofranil Amitriptyline,Laroxyl Trimipramine, Surmontil

13 Antidépresseurs imipraminiques Indiqués dans : Dépression notamment endogène TOC Prévention des attaques de panique Énurésie de l enfant Propriétés pharmaco recapture présynaptique de la sérotonine, dopamine et NA: effet thérapeutique Blocage des R. de l histamine, effets anti-cholinergiques et adrénolytiques: EI Pharmacocinétique Résorption rapide et importante Métabolisation hépatique importante nombreux métabolites actifs Elimination urinaire

14 Antidépresseurs imipraminiques EI: Neurologiques: confusion, tremblements, insomnie, seuil épileptogène Anti-cholinergiques: bouche sèche, constipation,rétention urinaire Cardiovasculaires: dose-dépendants: hypotension et arythmies Psychiques: levée d inhibition psycho-motrice avec risque suicidaire, anxiété, inversion rapide de l humeur Métaboliques: prise de poids, troubles endocriniens, troubles hépatiques(transaminases à surveiller)

15 Antidepresseurs imipraminiques IM Association contre-indiquée: IMAO Associations déconseillées : ISRS,clonidine, oxytriptan, rilménidine Associations à utiliser avec précaution : anticholinergiques, anti-hypertenseurs, anticonvulsivants, baclofène, autres dépresseurs du SNC Contre-indications : IDM récent, trouble de la conduction cardiaque Glaucome, rétention urinaire Grossesse, allaitement HS

16 Antidépresseurs imipraminiques Associations justifiées : Neuroleptiques (épisodes dépressifs majeurs avec composante psychotique) Correction de l hypotension : dihydroergotamine ou heptaminol Bouche sèche : sulfarlem Anxiolytique ou hypnotique en début de traitement si besoin

17 ISRS:inhibiteur sélectif recapture sérotonine Fluoxétine, Prozac Fluvoxamine, Floxyfral Citalopram, Seropram Escitalopram, Seroplex Sertraline,Zoloft Paroxétine, Deroxat

18 Indiqués dans: ISRS Épisode dépressif majeur TOC, phobies Prévention des attaques de panique Boulimie,anorexie Prévention des récidives(sertraline) Pharmacocinétique Absorption lente et faible Métabolisme hépatique important Demi-vie assez longue => une prise/jr

19 ISRS EI Peu importants: nausées, vomissements, tremblements, céphalées Levée des inhibitions psycho-motrices avec risque suicidaire Risque de Sd sérotoninergique Confusions Myoclonies, agitation, tremblements Sueurs, frissons, fièvre, hyperthermie Diarrhées Tachycardies Hyponatrémie IM: inhibition partielle du Cyt P450 2D6 Contre-indiqués: IMAO, triptans, métoprolol Déconseillées: AD imipraminiques,méthadone, clozapine, olanzapine PE Alcool AVK, lithium, diurétiques, tramadol Carbamazépine, millepertuis

20 IRSNa: inhibiteurs doubles (NA et sérotonine) Venlafaxine,Effexor Milnacipran, Ixel Duloxétine, Cymbalta

21 IRSNa Indications: Épisodes dépressifs majeurs Venlafaxine:prévention récidives,des attaques de panique, anxiété généralisée(phobie sociale) Duloxétine: douleurs neuropathiques diabétiques Pharmacocinétique Métabolisme hépatique important ( transaminases) notamment duloxétine(surveillance hépatique+++) Inhibition du Cyt P450 Elimination urinaire Demi-vie: 8-10H

22 IRSNa EI Troubles digestifs Venlafaxine: poussées hypertensives IM Contre-indiqués: IMAO, triptans Déconseillés: ISRS, entacapone, tramadol PE Réduire poso de 50% si IR ou IH Arrêt progressif du ttt Possibilité de levée d inhibtion chez les patients suicidaires

23 IMAO-A Moclobémide,Moclamine Indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs Anti-dépresseurs inhibant sélectivement la monooamine oxydase de type 1 (métabolisant 5-HT et NA) A effet psychotonique sans effets sédatifs ni anxiolytique Efficacité comparable à celle des imipraminiques Pro-drogue libérant un métabolite plus actif et métabolisation hépatique très intense EI : trouble de la tension, levée des inhibitions IM : Associations contre-indiquées : dextrométorphane, mirtazapine, tramadol, triptans, bupropion Associations déconseillées : AD imipraminiques, ISRS, minalcipran, venlaflaxine, carbamazépine, lithium, millepertuis

24 IMAO non sélectifs IM et interactions alimentaires extrêmement nombreuses : La tyramine issue des aliments est normalement métabolisée par la MAO Si elle n est pas métabolisée crises hypertensives cheese effect Aliments riches en tyramine à éviter : Aliments fermentés : fromage, bière Banane, chou, épinards Chocolat, vin, abats et gibier Associations contre-indiquées : analgésiques morphiniques, anesthésiques, carbamazépine, dextrométorphane, heptaminol, triptans, bupropion, mirtazapine, éphédrine et apparentés Association déconseillées : rilménidine, sulfamides hypoglycémiants, médic hépatotoxiques

25 Mirtazapine, Norset Anti-dépresseur divers à propriétés sédatives d efficacité comparable à celle des AD imipraminiques et ISRS Indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs EI: Somnolence, prise de poids, transaminases Hémato dont agranulocytose rare surveillance hémato C-ind :IMAO

26 Miansérine, Athymil Anti dépresseur tétracyclique sédatif et anxiolytique Indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs EI Somnolence, constipation mais effets moins marqués que les ADT car effets > sur la NA Rares cas d agranulocytose hémogramme C-Ind : IMAO

27 Tianeptine, Stablon Anti-dépresseur inducteur de le récapture pré-synaptique de la sérotonine à profil d action intermédiaire Indiqué dans les épisodes dépressifs majeurs EI: Rares Pas d effet anti-cholinergique C-Ind : IMAO

28 Levée d inhibition et AD Elle peut survenir en début de ttt dans les 10 premiers jours Correspond à un effet latéral immédiat des AD: Effet psychostimulant, effets sur la vigilance Patient sort de son apathie, de son asthénie Il devient capable d actions mais est toujours dépressif Risque majeur de passage à l acte (tentatives de suicide) Parfois, association d un anxiolytique au début du ttt mais ne doit pas être poursuivi trop longtemps

29 Syndrome sérotoninergique (signe surdosage) Symptomes psychiques Agitation, confusion voir coma Moteurs Myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité Végétatifs Hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs Digestifs diarrhées

30 Interactions médicamenteuses IMAO Médicaments susceptibles d augmenter le taux de neuromédiateurs levodopa Médicaments susceptibles d augmenter la tension artérielle Antidepresseurs tricycliques Médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes Alcool, amphétamines IRSS, IMAO IRSS IRSS, IMAO, triptan, tramadol Inhibiteurs enzymatiques

31 Stratégie thérapeutique

32 Stratégie thérapeutique

33 Traitement entretien Adaptation des posologies tiennent compte efficacité et tolérance Augmente petit à petit (posologie optimale en 7 à 10 j) envisager qu après un délai de 10 à 15 jours Surveillance et durée du traitement Attention à la levée d inhibition en début de traitement Amélioration pas immédiate mais effets indésirables motiver patient pour continuer Visite hebdomadaires, mensuelles puis annuelles : TA, recherche effets indésirablessurveillance fonction hépatique, ECG, EEG, Durée 6 mois après guérison épisode dépressif

34 ECT: electroconvulsivothérapie Consiste à déclencher une «crise d épilepsie» en hospitalisation sous anesthésie générale et curarisation Après détermination du seuil épileptogène,administration d un courant électrique transcranien crise tonico-clonique moyens de défense de l organisme mis en place pour lutter contre cette crise seraient à l origine des bénéfices thérapeutiques 2-3 séances par semaine pendant plusieurs semaines EI Troubles mnésiques Confusion Ceux liés à l anesthésie