Pré-requis et objectifs

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1 DFGSM - UE Tissu sanguin. Exercices d'interprétation de la numération formule leucocytaire (versant lignée leucocytaire et mégacaryocytaire) Enseignement dirigé Pré-requis et objectifs Pré-requis = Données générales concernant l hémogramme Physiologie de l hématopoïèse Hémogramme Leucocytoses Cytopénies Thrombocytoses et thrombocytopénies ED Méthodes d exploration en hématologie cellulaire Objectifs de cette séance : Décrire et interpréter les anomalies de l hémogramme 1

2 1 ère partie : Quelques rappels concernant l hémogramme 3 rappel Qu est-ce que l hémogramme? Hémogramme = numération sanguine + formule sanguine Numération : données quantitatives concernant les 3 lignées sanguines Formule (leucocytaire) : données quantitatives concernant les globules blancs avec possibilité de description des anomalies morphologiques = données qualitatives : - des globules blancs - des globules rouges - des plaquettes 2

3 rappel Indications Examen de 1 ère intention largement prescrit anomalies sanguines liées à un désordre hématologique (mécanisme direct) secondaires à une pathologie ou un état particulier affectant indirectement l hématopoïèse Hémogramme informatif dans de nombreuses situations cliniques : - suspicion d anémie (vaste!), - syndrome hémorragique, - syndrome infectieux, - suspicion d hémopathie rappel La numération sanguine Données quantitatives concernant les 3 lignées sanguines : Globules rouges Plaquettes Globules blancs Quantité en Tera/L ou 10 6 /mm 3 avec précision de paramètres : les «constantes érythrocytaires» Quantité en cellules/mm 3 ou en Giga/L avec précision de paramètres : VPM (spécialiste) Quantité en cellules/mm 3 ou en Giga/L Tera : Giga :

4 rappel La formule sanguine Données quantitatives/qualitatives concernant les globules blancs : 1.Répartition des leucocytes normaux :! PolyNucléaire Neutrophile (PNN) PolyNucléaire Eosinophile (PNE) PolyNucléaire Basophile (PNB) Principe = analyser les valeurs absolues et non les % Lymphocyte Monocyte en % et en valeur absolue en cellules/mm 3 ou en G.L -1 2.Mise en évidence de cellules anormales éventuelles rappel Variations physiologiques! Numération et formule doivent être interprétées en fonction de l âge et du genre 4

5 rappel Apports de l hémogramme au cours des hémopathies malignes L hémogramme permet de suspecter certaines hémopathies : - à la numération sanguine : - une cytopénie, une bicytopénie ou encore une pancytopénie - ou au contraire une polyglobulie, une thrombocytose ou une leucocytose sont des arguments permettant de suspecter une éventuelle hémopathie 9 rappel Quizz (facile )! Pouvez-vous définir : - une cytopénie? anémie ou thrombocytopénie ou leucopénie - une bicytopénie? 2 anomalies parmi : anémie ou thrombocytopénie ou leucopénie - une pancytopénie? anémie + thrombocytopénie + leucopénie - une polyglobulie? augmentation de la masse érythrocytaire - une thrombocytose? taux de plaquettes augmenté - une leucocytose? taux de leucocytes augmenté 10 5

6 rappel Apports de l hémogramme au cours des hémopathies malignes L hémogramme permet de suspecter certaines hémopathies : - à la formule sanguine : - un défaut ou un excès d une ou plusieurs catégories de leucocytes, - la présence dans le sang de cellules hématopoïétiques normales mais habituellement localisées dans la moelle osseuse, - la présence dans le sang de cellules hématopoïétiques anormales, (tumorales) sont des arguments permettant de suspecter une éventuelle hémopathie 11 rappel Apports de l hémogramme au cours des hémopathies malignes Lorsque l on suspecte une hémopathie à partir de la numération sanguine ou de la formule sanguine : Recours aux examens spécialisés de 2 ème intention But = caractériser et quantifier les cellules anormales Possible dans le sang si les cellules sont présentes mais il est souvent nécessaire d explorer le site de production de ces cellules 12 6

7 rappel Remarque : ces pathologies seront abordées dans des cours spécifiques Les hémopathies malignes Les grandes catégories selon l OMS (classification 2008) : Syndromes myéloproliféra1fs Syndromes myélodysplasiques Leucémies aiguës Lymphomes moelle riche, hyperplasie de différentes lignées anomalie de la CSH moelle riche mais qui «fonc<onne mal» cellule tumorale «bloquée» à un stade immature cellule tumorale lymphoïde mature 13 rappel Les hémopathies malignes rappel Les grandes catégories selon l OMS (classification 2008) : Syndromes myéloproliféra1fs Syndromes myélodysplasiques Leucémies aiguës Lymphomes moelle riche, hyperplasie de différentes lignées anomalie de la CSH moelle riche mais qui «fonc1onne mal» Etude de la moelle osseuse +++ cellule tumorale «bloquée» à un stade immature cellule tumorale lymphoïde mature Etude des organes lymphoïdes 2 ndaires (ganglions anapath +++) 7

8 rappel Exploration spécialisée des hémopathies Quelles sont les analyses spécialisées utiles lors du diagnostic d une hémopathie (hors lymphomes)? Cytologie spécialisée : analyse morphologique des cellules (concerne les échantillons biologiques autres que le sang) Cytométrie en flux : étude des protéines des cellules Cytogénétique : étude des anomalies de chromosome Biologie moléculaire : étude des anomalies moléculaires 15 2 ème partie : Etude de cas Remarque : les valeurs normales présentées dans les cas suivants sont celles utilisées au CHRU de Montpellier, il vous faut mémoriser celles qui sont présentées dans le cours hémogramme. 16 8

9 Cas n 1 17 Cas n 1 Homme de 52 ans Syndrome fébrile, pneumopathie Sous AINS depuis 1 semaine pour douleurs articulaires Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 13,1 (normes : 13-18) Globules rouges (10 6 /mm3) : 4,54 (normes : 4,5-6) Hématocrite (%) : 39,3 (normes : 39-54) VGM (fl) : 89 (normes : ) TCMH (pg) : 30,2 (normes : 27-33) CCMH (g/dl) : 34 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 12 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 241 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 3,7 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération Leucopénie 18 9

10 Cas n 1 (suite) Homme de 52 ans Syndrome fébrile, pneumopathie Sous AINS depuis 1 semaine pour douleurs articulaires Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L: 2 à 7,5) Polynucléaires éosinophiles : 1 % soit 0,037 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 72% soit 2,664 G/L (normes en G/L : 1 à 4) Monocytes : 28% soit 0,999 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Commentez les résultats de la formule. Agranulocytose isolée Remarque : diminution du taux de polynucléaires éosinophiles : pas d intérêt médical 19 Aspects physiopathologiques (données générales) rappel 2 grands types d anomalies peuvent être à l origine d une leucopénie : Anomalies géné1ques (congénitales) rares Anomalies acquises plus fréquentes Hétérogénéité des présenta:ons possibles : une ou plusieurs lignées leucocytaires touchées, aaeinte des lignées érythrocytaires et/ou plaqueaaires possible, signes extra- hématologiques possibles 20 10

11 Aspects physiopathologiques (données générales) rappel Dans le cas des anomalies acquises, 2 possibilités : Mécanisme central = localisé dans le compar:ment médullaire : effet sur l hématopoïèse Mécanisme périphérique = se produisant en dehors de la moelle osseuse Orienta:on en fonc:on du contexte clinique Intérêt des examens explorant l hématopoïèse médullaire : Taux de ré*culocytes : permet d évaluer le caractère régénéra<f ou non d 1 anémie Myélogramme : dis<nc<on des situa<ons à moelle riche/ à moelle pauvre : aplasie médullaire 21 Exploration médullaire : Une explora:on médullaire est programmée : Myélogramme : Densité normale Mégacaryocytes normaux Erythroblastes : 39% Lymphocytes : 15% Plasmocytes : 0% Mono : 16% Cellules granuleuses : Myéloblastes : 0% Promyélocytes : 25% Myélocytes : 2% Polynucléaires éosinophiles : 2% Polynucléaires basophiles : 1% Absence complète de granulocytes neutrophiles Commentaires : Absence d infiltrat pathologique : pas d argument en faveur d une hémopathie maligne Absence de maturation granuleuse Suspicion d agranulocytose médicamenteuse : Notion de prise récente d AINS Arrêt de l administration de l AINS : correction de l hémogramme dans les jours qui suivent Remarque : les valeurs normales du myélogramme ne sont pas à mémoriser en DFGSM2. 11

12 Cas n 2 23 Cas n 2 Bébé fille de 2 mois Infections à répétition depuis l âge d un mois Un hémogramme est prescrit. Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 10,5 (normes : 10-14) Globules rouges (10 6 /mm3) : 4,88 (normes : 3,4-5) Hématocrite (%) : 34,9 (normes : 30-42) VGM (fl) : 72 (normes : ) TCMH (pg) : 22 (normes : 22-35) CCMH (g/dl) : 31 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 14 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 345 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 14,2 (normes : 5-20) Commentez les résultats de la numération Numération normale 24 12

13 Cas n 2 (suite) Bébé fille de 2 mois Infections à répétition depuis l âge d un mois Un hémogramme est prescrit. Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 4% soit 0,568 G/L (normes en G/L: 1 à 10) Polynucléaires éosinophiles : 2% soit 0,284 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 1% soit 0,142 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 86% soit 12,212 G/L (normes en G/L : 2 à 13) Monocytes : 7% soit 0,994 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Commentez les résultats de la formule Neutropénie isolée Remarque : cette neutropénie n était pas décelable à la numération sanguine (taux global de leucocytes normal : absence de leucopénie globale ). 25 Cas n 2 (suite) Une explora:on médullaire est programmée : Myélogramme : Densité normale Mégacaryocytes normaux Erythroblastes : 21% Lymphocytes : 45% Plasmocytes : 2% Mono : 15% Cellules granuleuses : Myéloblastes : 7% Promyélocytes : 1% Myélocytes : 2% Polynucléaires éosinophiles : 9% Polynucléaires basophiles : 1% Absence complète de granulocytes neutrophiles Commentaires : Absence d infiltrat pathologique : pas d argument en faveur d une hémopathie maligne Absence de maturation granuleuse Suspicion de neutropénie congénitale (autres hypothèses écartées : pas d effet iatrogène notamment) Mise en évidence de la mutation HAX1 : Maladie de Kostmann Rappel : maladie très rare 26 13

14 Cas n 3 27 Cas n 3 Anémie normochrome normocytaire, Thrombocytopénie, Leucopénie (neutropénie probable) Femme de 37 ans = PANCYTOPENIE Altération de l état général, ecchymoses sur les membres inférieurs Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 6,4 (normes : 12-16) Globules rouges (10 6 /mm3) : 1,79 (normes : 4,1-5,4) Hématocrite (%) : 18,8 (normes : 35-47) VGM (fl) : 97 (normes : ) TCMH (pg) : 33 (normes : 27-33) CCMH (g/dl) : 34,2 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 14,9 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 31 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 1,3 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération 28 14

15 Cas n 3 (suite) Femme de 37 ans Altération de l état général, ecchymoses sur les membres inférieurs Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 13% soit 0,169 G/L (normes en G/L: 2 à 7,5) Polynucléaires éosinophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 67% soit 0,871 G/L (normes en G/L : 1 à 4) Monocytes : 1% soit 0,013 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Blastes : 17% soit 0,221 G/L Myélocytes : 1% soit 0,013 G/L Erythroblastes : 1% soit 0,013 G/L Commentez les résultats de la formule. Neutropénie Lymphopénie Monocytopénie Présence de cellules anormales : blastose sanguie +++ et discrète érythromyélémie Remarque : diminution du taux de polynucléaireséosinophiles : pas d intérêt médical 29 Cas n 3 (suite) Le laboratoire a rajouté un commentaire sur le compte-rendu de la formule leucocytaire : Blastes de grande taille, de rapport nucléo-cytoplasmique moyen, de cytoplasme fortement granuleux, renfermant des corps d Auer, en fagot pour certaines formes. Le noyau est de contour irrégulier, avec un aspect en Bissac. La chromatine est fine et nucléolée. Forte suspicion de LAM3, exploration médullaire indiquée. La patiente est hospitalisée en urgence en service spécialisé (hémato-oncologie) : diagnostic de LAM3 confirmé très rapidement grâce à une exploration médullaire (myélogramme en urgence, Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux, cytogénétique, biologie moléculaire)

16 rappel Les hémopathies malignes rappel Les grandes catégories selon l OMS (classification 2008) : Syndromes myéloproliféra1fs Syndromes myélodysplasiques Leucémies aiguës Lymphomes moelle riche, hyperplasie de différentes lignées anomalie de la CSH moelle riche mais qui «fonc1onne mal» Etude de la moelle osseuse +++ cellule tumorale «bloquée» à un stade immature cellule tumorale lymphoïde mature Etude des organes lymphoïdes 2 ndaires (ganglions anapath +++) rappel Exploration spécialisée des hémopathies Quelles sont les analyses spécialisées utiles lors du diagnostic d une hémopathie (hors lymphomes)? Cytologie spécialisée : analyse morphologique des cellules (concerne les échantillons biologiques autres que le sang) Cytométrie en flux : étude des protéines des cellules Cytogénétique : étude des anomalies de chromosome Biologie moléculaire : étude des anomalies moléculaires 32 16

17 Commentaire des cas n 1, 2, 3 Une neutropénie peut être observée dans différentes situations : Effet iatrogène : agranulocytose médicamenteuse (cas n 1) Anomalie congénitale : maladie de Kostmann (exemple du cas n 2) Hémopathie maligne : leucémie aiguë (cas n 3) Autres étiologies possibles : voir cours Cytopénies 33 Cas n

18 Cas n 4 Anémie Thrombocytopénie, Hyperleucocytose majeure Formule sanguine à réaliser en urgence Enfant de 10 ans Altération de l état général, purpura membres inférieurs Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 11,9 (normes : 12-16) Globules rouges (10 6 /mm3) : 4,28 (normes : 3,8-5,8) Hématocrite (%) : 35 (normes : 35-48) VGM (fl) : 94 (normes : 75-98) TCMH (pg) : 28,8 (normes : 24-33) CCMH (g/dl) : 31 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 12,9 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 75 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 322 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération 35 Cas n 3 (suite) Enfant de 10 ans Altération de l état général, purpura membres inférieurs Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 2% soit 6,44 G/L (normes en G/L: 2 à 8) Polynucléaires éosinophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 2% soit 6,44 G/L (normes en G/L : 1,5 à 8) Monocytes : 0,3% soit 0,966 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Blastes : 95,7% soit 308,154 G/L Commentez les résultats de la formule. Présence de cellules anormales : blastose sanguine majeure Remarque : diminution du taux de polynucléaireséosinophiles : pas d intérêt médical 36 18

19 Cas n 3 (suite) Le laboratoire a rajouté un commentaire sur le compte-rendu de la formule leucocytaire : Blastes de taille moyenne, de rapport nucléo-cytoplasmique élevé, de cytoplasme non granuleux. Le noyau est de contour régulier, la chromatine est fine et nucléolée. Cet enfant est hospitalisé en urgence en service spécialisé (hémato-oncologie) : diagnostic de LAL B déterminé très rapidement grâce à une exploration médullaire (myélogramme en urgence, Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux, cytogénétique, biologie moléculaire). 37 Commentaire des cas n 2 et 3 Une leucémie aiguë peut se présenter au diagnostic Par une leucopénie (cas n 3) Une leucocytose (cas n 4) Voire un taux de leucocytes normal Hétérogénéité des présentations biologiques possibles 38 19

20 Cas n 5 39 Cas n 5 Enfant de 10 ans Altération de l état général, angine, syndrome fébrile Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 12,3 (normes : 12-16) Globules rouges (10 6 /mm3) : 4,28 (normes : 3,8-5,8) Hématocrite (%) : 36 (normes : 35-48) VGM (fl) : 94 (normes : 75-98) TCMH (pg) : 28,8 (normes : 24-33) CCMH (g/dl) : 31 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 12,9 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 190 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 15 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération Leucocytose 40 20

21 Cas n 5 (suite) Enfant de 10 ans Altération de l état général, angine, syndrome fébrile Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 15% soit 2,25 G/L (normes en G/L: 2 à 8) Polynucléaires éosinophiles : 0,1% soit 0,015 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 76,9% soit 11,535 G/L (normes en G/L : 1,5 à 8) avec présence de lymphocytes activés Monocytes : 8% soit 1,2 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Commentez les résultats de la formule. Lymphocytose avec présence de lymphocytes activés + légère monocytose Un diagnostic de mononucléose infectieuse est retenu (confirmé par une sérologie EBV +) 41 Cas n

22 Cas n 6 Anémie normochrome normocytaire, Thrombocytopénie Leucocytose Femme de 72 ans = Bicytopénie + leucocytose Altération de l état général, adénopathies multiples Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 11,3 (normes : 12-16) Globules rouges (10 6 /mm3) : 3,82 (normes : 4,1-5,4) Hématocrite (%) : 34,4 (normes : 35-47) VGM (fl) : 90 (normes : ) TCMH (pg) : 29,5 (normes : 27-33) CCMH (g/dl) : 32,7 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 13,2 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 30 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 44 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération 43 Cas n 6 (suite) Femme de 72 ans Altération de l état général, adénopathies multiples Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 12% soit 5,28 G/L (normes en G/L: 2 à 7,5) Polynucléaires éosinophiles : 0,5 % soit 0,22 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 1 à 4) Monocytes : 1% soit 0,44 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Cellules lymphoïdes atypiques : 86,5% soit 38,06 G/L Commentez les résultats de la formule. Lymphopénie Présence de cellules anormales 44 22

23 Cas n 6 (suite) Le laboratoire a rajouté un commentaire sur le compte-rendu de la formule leucocytaire : Cellules lymphoïdes de petite taille, de rapport nucléo-cytoplasmique élevé, de noyau rond à chromatine moyennement condensée et nucléolée Suspicion de lymphome (avec phase circulante dans le sang) 45 rappel Les hémopathies malignes rappel Les grandes catégories selon l OMS (classification 2008) : Syndromes myéloproliféra1fs Syndromes myélodysplasiques Leucémies aiguës Lymphomes moelle riche, hyperplasie de différentes lignées anomalie de la CSH moelle riche mais qui «fonc1onne mal» Etude de la moelle osseuse +++ cellule tumorale «bloquée» à un stade immature cellule tumorale lymphoïde mature Etude des organes lymphoïdes 2 ndaires (ganglions anapath +++) 23

24 Cas n 6 (suite) Un immunophénotypage des cellules lymphoïdes circulantes est réalisé : résultat en faveur d un lymphome B du manteau Une exploration ganglionnaire est également réalisée : même conclusion. Diagnostic de lymphome B du manteau (avec dissémination sanguine des cellules tumorales) 47 Cas n

25 Cas n 7 Thrombocytopénie avec commentaire du laboratoire signalant des agrégats : Femme de 24 ans Artéfact? (ici anticoagulant = EDTA) Consultation en endocrinologie pour suspicion de pathologie thyroïdienne Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 12,0 (normes : 12-16) Globules rouges (10 6 /mm3) : 4,4 (normes : 4,1-5,4) Hématocrite (%) : 37,1 (normes : 35-47) VGM (fl) : 84 (normes : ) TCMH (pg) : 27 (normes : 27-33) CCMH (g/dl) : 32,4 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 14 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 75 (normes : ) présence de petits agrégats plaquettaires, contrôle sur tube citrate souhaitable Leucocytes (G/L) : 6,5 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération 49 Cas n 7 Femme de 24 ans Consultation en endocrinologie pour suspicion de pathologie thyroïdienne Numération plaquettaire sur tube citrate : Attention, paramètres faussement abaissé de 10% du fait de la dilution par l anticoagulant citrate. Plaquettes (G/L) : 225 (normes : ) Quelle est votre conclusion? Thrombocytopénie avec agrégats sur tube EDTA Taux de plaquettes normal sur tube citrate : Fausse thrombocytopénie à l EDTA 50 25

26 Cas n 8 51 Cas n 8 Femme de 77 ans Hospitalisée en réanimation suite à un choc septique Numération sanguine : Hémoglobine (g/dl) : 12,4 (normes : 12-16) Globules rouges (10 6 /mm3) : 4,28 (normes : 4,1-5,4) Hématocrite (%) : 37 (normes : 35-47) VGM (fl) : 94 (normes : ) TCMH (pg) : 28,8 (normes : 27-33) CCMH (g/dl) : 31 (normes : 31-36) Coefficient d anisocytose (%) : 12 (normes : 11,5-15) Plaquettes (G/L) : 677 (normes : ) Leucocytes (G/L) : 14 (normes : 4-10) Commentez les résultats de la numération Thrombocytose et leucocytose 52 26

27 Cas n 8 (suite) Femme de 77 ans Hospitalisée en réanimation suite à un choc septique Formule leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles : 88% soit 12,32 G/L (normes en G/L: 2 à 7,5) Polynucléaires éosinophiles : 1 % soit 0,14 G/L (normes en G/L : 0,04 à 0,4) Polynucléaires basophiles : 0% soit 0 G/L (normes en G/L : 0 à 0,2) Lymphocytes : 8% soit 1,12 G/L (normes en G/L : 1 à 4) Monocytes : 1% soit 0,14 G/L (normes en G/L : 0,1 à 1) Myélémie : 2% soit 0,28 G/L Commentez les résultats de la formule. Quelle est la cause la + probable de l anomalie observée à la numération concernant le taux de plaquettes? Polynucléose neutrophile avec discrète myélémie Cause probable de la thrombocytose : syndrome inflammatoire 53 27