TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 1 Chimiothérapie antidépressive du vieillard fragile et dépendant Dr Manière Dijon.

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Jean-Bernard Poulin
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1 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 1 Chimiothérapie antidépressive du vieillard fragile et dépendant Dr Manière Dijon. DEPRESSION - diagnostiquée., traitée, 1/8 «bien traitée» - risques : âge cognitif sexe F comorbidité (polypathologie) polymédication ANTIDEPRESSEURS :définition - Cliniquement : psychotropes permettant la résolution de % des EDM - Pharmacologiquement : modification de certains comportements animaux (tests de la nage forcée, de la résignation acquise, ) ANTIDEPRESSEURS : mode d action - Incertain - Repose sur l hypothèse d 1 défaut de transmission de NeuroTransmetteurs : Noradrénergique (NAd) +/- Sérotoninergique (5-HT) +/- Dopaminergique (DA) - AD : la concentration de ces NT/fente synaptique +? MAO :monoamine oxydase ; COMT :cathécholomethyl transférase MAO COMT Neurotransmetteur + Récepteur Post - synaptique - Récepteur Pré synaptique

des EDM - Pharmacologiquement : modification de certains comportements animaux (tests de la nage forcée, de la résignation acquise, ) ANTIDEPRESSEURS : mode d action - Incertain - Repose sur l

2 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 2 ANTIDEPRESSEURS : classification Selon leur propension à favoriser la transmission NAd ou 5 HT NOM NAd 5-HT DA NAd LUDIOMIL ATHYMIL VIVALAN LAROXYL IXEL ++ ++? NORSET ++ ++? Mixtes EFFEXOR PROZAC ANAFRANIL DEROXAT SEROPRAM ZOLOFT /+ 5-HT MOCLAMINE Efficacité Aucun progrès depuis 40 ans «Tous égaux entre eux en terme d efficacité» 2. Sécurité d emploi Effets secondaires indésirables Pharmacologie PK : Absorption, Distribution, Métabolisme, Elimination - PD : affinité pour récepteurs (Ach, H1, a1, ) 2.1. Sécurité d emploi PD (pharmacodynamie) Effets Anticholinergiques (Ach) : Surtout imipraminiques : Laroxyl ++++, Deroxat ++ Athymil, Prozac, Zoloft, Ixel, Seropram + Effets centraux : confusion, hallucination, agitation Effets périphériques : rétention d urine, œil : troubles de l accommodation et glaucome aigu si angle fermé, sécheresse des muqueuses, constipation, bouche sèche, tachycardie, palpitations, dépression respiratoire Effets adrénolvtiques (a1-) : Surtout imipraminiques : Laroxyl ++++, Anafranil +++ Athymil ++ le plus récent Zoloft, Seropram + Hypotension Effets antihistaminiques (H1-) : Surtout imipraminiques : Surmontil ++++ Athymil +++ Seropram ++ Anafranil, Norset, Ixel + Sédation

Efficacité Aucun progrès depuis 40 ans «Tous égaux entre eux en terme d efficacité» 2.

3 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 3 Autres effets : Hyponatrémies avec Effexor Agranulocytose, synd. Extra P al avec Norset ISRS ANOREXIE (effet 5-HT?) et poids Hyponatrémie par SIADH (âge, femme, autre Ttt) Chutes, syndromes extra pyramidaux Le syndrome sérotoninergique : Clinique : -Troubles psychiques : agitation, confusion, troubles conscience -Troubles moteurs : myoclonies, tremblements, hyperrréflexie, rigidité, incoordination -Troubles végétatifs : hypo/hyper TA, tachycardie, hyperthermie, sueurs, diarrhée, mydriase Diagnostic différentiel : -Syndrome malin NRL -Sepsis -Delirium Circonstances : -Surdosage ISRS -Assoc ISRS + autre AD: 5-HT, IMAO, Li Prise en charge : -symptomatique -Antidotes? : Avlocardyl? Désernil? Périactine? Prévention : ISRST courte, pas d association 2.2. Sécurité d emploi PK(pharmacologie) Demi vie (T 1/2 )..Courte - Plus vite éliminé en cas de problème Fixation protéique (FP)..Faible - Moindre toxicité si protéique (dénutrition) - Moindre risque d interaction par compétition Volume de distribution (Vd)..Petit - Moindre stockage dans l organisme Métabolisme - pas de métabolite actif ou PK connue acceptable - peu d interaction avec Cyt P 450 : AVK, benzodiazépine., NRL, Carbamazépine, 3. Pathologies associées Imipraminiques - glaucome, prostate, hypotension, chutes, constipation, troubles cognitifs, confusion, ECG. ISRS - anorexie et amaigrissement hyponatrémie et association à d autres hyponatrémiants

-Troubles moteurs : myoclonies, tremblements, hyperrréflexie, rigidité, incoordination -Troubles végétatifs : hypo/hyper TA, tachycardie, hyperthermie, sueurs, diarrhée, mydriase Diagnostic

4 - syndrome extra pyramidal? chutes? TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 4 4. Traitement en cours = risque d interactions ou de l effet attendu ou d un effet indésirable - potentialisation par déplacement d un site - variation du métabolisme (induction enz., Cyt P 450) - addition d un effet amené par deux drogues Ach, Sédation, Imipraminiques + Antiarythmiques Effet a1-+ antihypertenseur ou vasodilatateur ISRS + (Carbamazépine + diurétiques + phénothiazine ) 5. Antécédent de ttt AD Si succès idem 6. Effet parallèle souhaité. Sédation : Athymil, Norset, Seropram. << Stimulation >> : IMAO, Pertofran,. Antalgie neurologique : Imipraminiques. Effet adrénolytique et HTA : Anafranil, Athymil, Seropram, Zoloft. Effet anorexigène des ISRS 7. Terrain psychopathologique sous-jacent, type de dépression. En plein démembrement. AD spécifique de certain sub-syndrome ou symptômes? - Irritabilité, impulsivité, agressivité ISRS - Emoussement affectif, troubles conatifs IMAO - Tbles cognitifs Moclamine (?), pas d imipraminique 8. Galénique. Gélule non ouvrable, comprimé non pulvérisable : - Presque tous! (principe actif, goût) - Athymil, Deroxat, Moclamine, Norset. Adaptation posologique, troubles déglutition : SNG, GASTROST. Solutions buvables : -Seropram, Deroxat, Prozac? Laroxyl, Surmontil,

, Cyt P 450) - addition d un effet amené par deux drogues Ach, Sédation, Imipraminiques + Antiarythmiques Effet a1-+ antihypertenseur ou vasodilatateur ISRS + (Carbamazépine + diurétiques +

5 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 5 9. Habitudes. Connaître 2-3 produits de chaque classe : - Imipraminiques et dérivés : Anafranil, Athymil,.. - ISRS : Seropram, Zoloft, Floxyfral - IMAO : Moclamine - IRSNa : Effexor, Ixel - Mirtazapine : Norset Conduite pratique du traitement 1. Commencer bas puis augmentation progressive de la posologie 2. Posologie optimale? Variation interindividuelle+++ Pas nécessairement plus basse que l adulte!! Athymil : 30-60mg/j Deroxat : mg/j Moclamine : mg/j Seropram : mg/j Anafranil : mg/j Zoloft : mg/j Effexor : mg/j Ixel : 100 mg/j 3. Jamais d association systématique (AD, bzp) 4. Délai d action : 2-12 semaines! 5. Associer un soutien psychologique 6. Durée du traitement A vie? En cas de non réponse. Observance? (2/3 seulement). Dépression? Autres (démotivation? sous-cortex?...). Dépression secondaire? - néo, AVC, affection sous-corticale, - médicaments : B-, Digitaliques, NRL, BZD, Cimétidine, IEC, Ca++,. Changer d AD (de classe). ECT (80-85%), sous utilisée Potentialisation - Lithium, T3, Carbamazépine, Valproate,. Psychostimulants? (Prazinil, Ritaline, Olmifon). Agrypnie, cure de sommeil, photothérapie, Avenir : Action plus rapide+++. Meilleur efficacité? Meilleure Tolérance?. Médicaments sub-syndromique (disparition des AD?). Nouvelle classe : 5-HT1A, 5- HT2C, substance P, CCK,

Commencer bas puis augmentation progressive de la posologie 2. Posologie optimale? Variation interindividuelle+++ Pas nécessairement plus basse que l adulte!

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