Tumeurs germinales. H Martelli Hôpital Bicêtre, HUPS, Paris XI

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1 Tumeurs germinales H Martelli Hôpital Bicêtre, HUPS, Paris XI

2 Tumeurs germinales Tumeurs rares Fréquence mal connue, car les tumeurs bénignes plus fréquentes, sont mal répertoriées Fréquence des tumeurs malignes: environ 3 cas par million d enfants < 15 ans (3% des K)

3 A partir de cellules "primordiales" totipotentes Migration des gonocytes primordiaux (5ème SG)

4 SCHEMA DIT DE TEILLIUM Cellules germinales primordiales Unipotente multipotente Séminome Carcinome embryonnaire Structures extra embryonnaires Structures embryonnaires T. vitelline AFP Choriocarcinome HCG Tératome Mature BENIN Immature Cancérisé

5 TGM : localisations fréquence age moy histo GONADIQUES Testicule 29 % 18 m T vitel. 15 a T mixte Ovaire 22 % 12 a T mixte EXTRA GONADIQUES Sacrococcygienne 18 % 2 a T vitel. Thorax 5 % 7 a T mixte Autres 4 % Cérébrales pinéale, supra-sell 22 % 12 1/2 a séminome

6 Tumeurs germinales Jeunes enfants: - T vitellines pures et/ou tératomes - testis, T sacro-coccyg., retro-péritoine, vagin - del 1p36, del 6q adolescents : - T mixtes avec les = composants - ovaires, testis, médiastin - même anomalie biol. que c adultes : iso 12p

7 Marqueurs tumoraux foeto-proteine = T. du sac vitellin Dg # Hépatoblastome -HCG et HCG = Syncytio-trophoblaste Grossesse foeto-protéine = physiologiquement élevée chez le nouveau né décroit régulièrement dans les 1ers mois de la vie normalisation entre 6 et 12 mois.

8 Marqueurs tumoraux diagnostic positif pas de nécessité de biopsie si localisation évocatrice cliniquement et radiologiquement intérêt évolutif - surveillance de l efficacité du traitement - détection des rechutes ATTENTION chez les enfants avant 2 ans Variations "physiologiques" de l AFP < Ne pas prendre de décision sur un seul chiffre

9 DIAGNOSTIC DE TGM = (HISTOLOGIE) + MARQUEURS

10 Tumeurs sacro-coccygiennes

11 Tumeurs sacro-coccygiennes. Pré-Néonatales : bénignes (tératomes) néanmoins nécessité :. d'une exérèse complète. d'une surveillance ultérieure de l'afp 5 % de récidive maligne 5% de récidive bénigne. > 4 mois : malignes (tumeur vitelline AFP +)

12 Tératome SC : Altman Classification I II Exopelvien (47%) (34%) III IV (9%) Endopelvien (10%)

13 Tératome SC de diagnostic prénatal 3 groupes de pronostic différent selon la vitesse de croissance la vascularisation la taille Pronostic vital en jeu : conséquences hémodynamiques d une FAV géante : insuffisance cardiaque, anasarque Retentissement urinaire Césarienne programmée

14 IRM prénatale

15 Intervention en décubitus ventral

16 Exérèse monobloc du TSC et du coccyx Rectum

17 A 3 ans En fin d intervention

18 Surveillance par toucher rectal et AFP tous les 3 mois pendant 3 ans A 3 ans 3 mois : réascension du taux d AFP 330 ng/ml Chimiothérapie 5 ans de recul Va bien sauf encoprésie

19 Intervention en decubitus dorsal

20 Séquelles fonctionnelles Urinaires et digestives Séquelles cosmétiques

21 Diagnostic pré et post natal de lymphangiome kystique Intervention à 7 mois Tératome mature Tératome sacro coccygien endo pelvien + 18 mois: Récidive = élévation de l AFP sans image décelable 3 VBP Va bien avec 4 ans de recul

22 Tumeurs sacro-coccygiennes Malignes Circonstances de découverte T. du sillon interfessier s. de compression pelvienne (f.endopelvienne) rétention d urine, constipation s. neurologiques - compression médullaire (méta vertébrales) - radiculaires surveillance biologique d un tératome néo-natal 50 % des cas sont métastatiques

23 TGM sacrococcygienne: 9 mois

24 Tumeurs sacro-coccygiennes Malignes diagnostic biologique : AFP + ( c nourrisson : nécessité de plusieurs dosages pour vérifier l augmentation des taux sériques) difficultés de la chirurgie, car tumeurs souvent mal limitées -> chirurgie initiale : INUTILE ET DELABRANTE chirurgie après CHIMIOTHERAPIE ++ (RC bio) exérèse du résidu tumoral emportant le coccyx

25 Tumeurs testiculaires

26 Registre nord-américain ( )- 327 garçons Circonstances de découvertes Douleurs (5%) Autres (2%) Hydrocèle (2%) Non précisé (5%) Masse scrotale indolore (87%)

27 Tumeurs du testicule prépubère Registre nord-américain ( )- 327 garçons RMS paratestic. (6%) Gonadoblastome Leucémie/lymphome (1%) (1%) T du stroma (8%) Tératome (14%) Tumeur vitelline (TGM) (63%)

28 TGM Testiculaire principes de la chirurgie orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon (étude de la recoupe du cordon) pas de curage ganglionnaire lomboaortique initial

29 TGM testiculaires ~ 18 mois: tumeur vitelline, découverte précoce, localisée, très bon pc chirurgie initiale: orchidectomie par voie inguinale avec ligature haute du cordon. Biopsie par voie scrotale contre-indiquée ~ 15 ans : tumeur mixte, métastatique pc réservé = forme de l'adulte (Tératome : non bénin)

30 6 mois - Augmentation rapide du volume de la bourse AFP: 6000 ng/ml

31 1 an Absence de gonade à Droite Gros testicule gauche indolore Echographie scrotale: masse kystique intratesticulaire gauche AFP et HCG: normales Scanner abdominal : normal emerciements à Frédéric Auber

32 Exploration chirurgicale: Coelioscopie + abord inguinal droit : pas de testicule droit Exérèse conservatrice de la tumeur testiculaire gauche

33 Anatomo-pathologie: Tératome mature pluri-tissulaire d exérèse complète

34 Tumeurs ovariennes

35 Tumeurs ovariennes Tumeurs bénignes 75 à 90 %?? Tumeurs malignes 10 à 25 %?? Fréquence des tumeurs bénignes?? (Testicule : Tumeurs malignes: 50 à 70 %)

36 Tumeurs ovariennes bénignes Tératomes matures Tumeurs épithéliales: cystadénomes Séreux mucineux Les kystes fonctionnels ne sont pas des tumeurs!

37 Tumeurs ovariennes malignes Tumeurs germinales malignes (TGM) Séminome (ou dysgerminome) TGM non séminomateuses Sécrétantes (AFP, HCG) Non sécrétantes Tumeurs des cordons sexuels T de la granulosa juvénile T de Sertoli/Leydig Localisations secondaires (lymphome, neuroblastome) Gonadoblastomes ( séminome)

38 TGM : localisations fréquence age moy histo GONADIQUES Testicule 29 % 18 m T vitel. 15 a T mixte Ovaire 22 % 12 a T mixte EXTRA GONADIQUES Sacrococcygienne 18 % 2 a T vitel. Thorax 5 % 7 a T mixte Autres 4 % CEREBRALES pinéale, supra-sell 22 % 12 1/2 a séminome T mixte

39 Tumeurs ovariennes en chirurgie pédiatrique Circonstances de découvertes Douleurs abd chroniques (4%) Dg prénatal (5%) Sg endocriniens (4%) Découverte fortuite (11%) Masse pelvienne (22%) Douleurs abdominales aigües (56%)

40 Tumeurs ovariennes Les examens complémentaires indispensables préopératoires même en urgence ASP (calcifications, ossifications ) Echographie ± scanner Marqueurs tumoraux ( FP HCG oestradiol, inhibine B, ACE, CA 125, CA 19,9)

41 Tumeurs ovariennes L intervention en urgence (1) Exploration de TOUTE la cavité péritonéale Prélèvement d ascite pour cytologie/washing Recherche de localisations épiploïques ou péritonéales Aspect de la tumeur Encapsulation,végétations Rupture Adhérences aux organes de voisinage Aspect de l autre ovaire (± biopsie)

42 La voie d abord : coelioscopie Coelioscopie exploratrice : OUI meilleure exploration du péritoine, de l étage susmésocolique, de l ovaire controlatéral Coelioscopie thérapeutique : NON JAMAIS de ponction «tumorale» sous coelio un kyste fonctionnel ne devrait pas être opéré! JAMAIS de tumorectomie sous coelio SAUF T < 5 cm: ovariectomie/annexectomie endobag pas de morcellement de la T

43 La voie d abord : laparotomie Ponction évacuatrice PROTEGEE d un liquide tumoral (champs +++, aspirateur double voie) Extériorisation de l annexe pour pratiquer le geste chirurgical adéquat

44 Tumeurs ovariennes L intervention en urgence (2) : Eléments en faveur d une tumeur bénigne Tumeur essentiellement kystique, bien encapsulée, sans végétations Ossifications radiologiques (tératome) Chirurgie conservatrice : tumorectomie avec conservation ovarienne (Risque de récidive controlatérale : 10%)

45 Ascite hémorragique Tumeurs ovariennes L intervention en urgence (3) : Eléments en faveur d une tumeur maligne Tumeur essentiellement solide, avec végétations Extension locorégionale, nodules péritonéaux Jamais de chirurgie mutilante annexectomie voire simple biopsie

46 13 ans syndrome douloureux abdominal aigü

47 Syndrome douloureux abdominal aigü

48 Clivage de la tumeur

49 Tumorectomie bilatérale

50 Conservation ovarienne bilatérale

51 J ai les boules! Histologie : tératome mature

52 Haoua 6ans Douleurs abdominales Vomissements Choc hypovolémique

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55 Tumeur ovarienne rompue (torsion de l annexe)

56 Torsion de l annexe droite

57 AFP pré-op : 291 ng/ml Anatomie pathologique Tératome immature de grade 3 Tératome mature pluritissulaire Pas de tumeur vitelline Chimiothérapie post op des TGM de risque standard (3 cures de VBP)

58 Douleurs abdominales aigues, Masse abdominale mobile, AFP, HCG prélevées

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60 Que faites vous?

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62 Ana Path : Tératome mature

63 Pediatric ovarian malignancy presenting as ovarian torsion: incidence and relevance Oltmann et al, J Pediatr Surg 2010,45, torsions ovariennes 4 T malignes (3.5%) (1 T mucineuse borderline, 1 granulosa juv, 1 séminome) tous stade 1 26 T bénignes (28%) Revue de la littérature: 707 torsions T malignes 1.8%

64 Pediatric ovarian malignancy presenting as ovarian torsion: incidence and relevance Oltmann et al, J Pediatr Surg 2010,45,135-9 Conclusion: la détorsion simple est possible avec surveillance échographique et clinique Réopération des masses persistantes Question: ce délai de quelques semaines peut il avoir un impact pronostique en cas de progression tumorale?

65 Masse abdominale

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68 Végétation

69 Annexectomie Tératome immature

70 Un autre exemple 14 ans réglée (DR 2 semaines auparavant) pas d antécédents Douleurs pelviennes depuis 5 jours, intermittentes puis permanentes avec pollakiurie Examen: abdomen dépressible, sensible FID, pelvis, pas de masse palpée

71 Echo abdomino-pelvienne

72 IRM pelvienne

73 Biologie NFS : Hb = 10,5 g/dl AFP et HCG normaux CA 125 : 61 UI/L (N< 35) ; ACE et CA 19.9 normaux Inhibine, AMH, Oestradiol, FSH, LH : normales

74 Tumeurs des cordons sexuels Tissu interstitiel gonadique à fonction endocrine Sécrétion d androgènes ou d œstrogènes Tumeurs de la granulosa juvenile Tumeurs de Sertoli-Leydig Thécomes

75 Tumeurs de la granulosa 5 % des cancers de l ovaire chez l enfant Forme juvénile Borderline, potentiel malin 5 % bilatérales

76 Clinique (1) 80 à 90 % puberté précoce : thélarche, ménarche, pubarche, accélération vitesse de croissance staturale Hyperandrogénie : acné, hirsutisme, clitoridomégalie Chez enfant pubère : troubles du cycle menstruel

77 Examens complémentaires Biologie - Sécrétion œstradiol, inhibine et AMH - FSH et LH effondrées - Marqueurs tumoraux pour le diagnostic et le suivi Anapath : tumeur solide multicavitaire

78 Traitement Tumeur localisée : chirurgie d exérèse complète Tumeurs disséminées : chimiothérapie post-opératoire

79 Tumeurs médiastinales

80 Tumeurs médiastinales -Extension loco-régionale svt importante au dg - Tumeurs mixtes secrétantes - Association au syndrome de Klinefelter situation respiratoire initiale parfois précaire intérêt du dg biologique --> chimiothérapie initiale

81 Autres localisations : RARES ou anecdotiques Vagin : métrorragies Rétropéritoine ou abdomen Orbite Joue Cou Thyroïde Sphénoîde

82 TGM du vagin (9 mois)

83 TGM du vagin Biopsie initiale par vaginoscopie Pas de chirurgie mutilante Après chimiothérapie : enlever le résidu (les biopsies ne suffisent pas) par voie Abdominale pour les T de la moitié sup du vagin Périnéale pour les T de la moitié inf

84 TGM abdominale Tumorectomie avec hépatectomie atypique Cholecystectomie Omentectomie partielle

85 PROTOCOLE TGM 95 3 groupes thérapeutiques selon - qualité de la résection initiale - taux initial d' FP - présence de métastases

86 Nouveau protocole TGM 2013 Qualité de l exérèse initiale Facteurs de risque AFP > Age > 10 ans (TGM testiculaires et extragonadiques: médiatin +++) Métastases Désescalade thérapeutique (moins de CT) pour certains groupes

87 TGM SECRETANTES principes thérapeutiques CHIRURGIE - pas de chir. initiale à visée dg, sauf urgence - pas de chir. mutilante d emblée CHIMIOTHERAPIE efficacité des sels de platine +++ expérience de l adulte PAS DE RADIOTHERAPIE sauf cas particulier: curiethérapie, vagin

88 TGM SECRETANTES : STRATEGIE Tt Chirurgie initiale Si la tumeur est localisée et qu une chirurgie complète non mutilante paraît possible CHIRURGIE INITIALE ( T testiculaires + ovariennes) Si exérèse complète d une T. localisée (psi) (quelque soit le taux d AFP) PAS DE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE avec surveillance stricte des marqueurs et négativation dans les 3 mois

89 Chirurgie après chimiothérapie Si chirurgie initiale Si absence de résidu pas de vérification chirurgicale Si reliquat tumoral exérèse du résidu, complète si possible après normalisation des marqueurs, sinon chimio de 2e ligne avant chirurgie

90 Chirurgie après chimiothérapie Si absence de chirurgie initiale Toujours faire l exérèse de l organe atteint même si absence de résidu T sacrococcygiennes : exérèse du coccyx chirurgie non mutilante pour les métastases : exérèse des résidus T testiculaires : pas de lymphadenectomie complète systématique

91 Survie de l'ensemble des patients 91% 90% A risque recul médian: 5 ans Années survie globale survie sans evenement

92 A risque EFS selon la localisation % 88% Années testis ovaires SC 98% 90% autres 1 1

93 Conclusion (1) La majorité des patients ayant une TGM est actuellement guérissable, certains par chirurgie seule (intérêt de la fiabilité des marqueurs) les autres par l'association - d'une chimiothérapie utilisant le cisplatinum et adaptée au stade et à l' FP et - d'une chirurgie "non mutilante" (intérêt de la différer après la chimiothérapie)

94 Conclusion (2) Le chirurgien a un rôle majeur dans la prise en charge initiale des tumeurs germinales Pas de geste dangereux, risquant une dissémination, qui imposera une chimiothérapie post op