HISTOIRE MÉDICAL / DENTAIRE

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1 HISTIRE MÉDICAL / DETAIRE Veuillez cocher: Dr. M. Mme. Mlle Comment avez-vous entendu parler de Metcalfe Street Dental? Veuillez cocher le patient est un Adulte Enfant Adulte sous tutuelle om du tuteur: Prénom du patient: om du patient: Adresse: Ville: Code Postal: Courriel: º téléphone domicile: º téléphone travail: º téléphone cellulaire: º téléphone (autre) Date de naissance: om de la compagnie d assurance dentaire º de police: º de certificat: om du titulaire de la police: Date de naissance: *J'autorise la transmission électronique à ma compagnie d'assurances des informations contenues dans ma demande de prestations. Personne à contacter en cas d urgence: º téléphone:

2 Médecin de famille: Spécialiste: Mode préféré de paiement: Comptant Interac Visa Mastercard Renseignements financiers: Personne responsable du compte: Patient Époux Autre ATÉCÉDETS DETAIRES Date du dernier examen dentaire: ettoyage: Rayons X: VEUILLEZ CCHER UI U Y a-t-il un problème à traiter immédiatement? Avez-vous été suivi par un dentiste de façon régulière? Avez-vous déjà reçu un traitement parodontal (traitement des gencives)? Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique (redressement des dents)? Avez-vous déjà porté un plaque occlusale ou un protecteur nocturne? Votre occlusion a-t-elle déjà été ajustée ou vos dents, réduites? Avez-vous déjà subi une chirurgie buccale à la bouche ou à la mâchoire? Êtes-vous actuellement suivi par un spécialiste dentaire? Avez-vous des excroissances ou des ulcères dans la bouche? Vos gencives saignent-elles au brossage ou sont-elles douloureuses ou enflées Avez-vous remarqué si certaines dents sont mobiles (branlent) ou ont bougé? La nourriture se loge-t-elle entre vos dents? Avez-vous des dents sensibles au froid, au chaud ou au sucré? Avez-vous été informé de prendre des antibiotiques avant un rendez-vous dentaire? Utilisez-vous la soie dentaire, ou les produits Proxabrush ou Stimudents? À quelle fréquence? Croyez-vous avoir mauvaise haleine?

3 À quelle fréquence vous brossez-vous les dents? Avez-vous déjà ressenti un claquement / un clic / de la douleur dans votre mâchoire autour de l oreille? Avez-vous de la difficulté à ouvrir ou fermer / de la douleur lorsque vous serrez les dents? Serrez-vous les dents ou grincez-vous des dents? Vous mordez-vous les joues ou les lèvres? Avez-vous des préoccupations d ordre émotif quant à recevoir des traitements dentaires? Êtes-vous satisfait de l apparence de vos dents? ATÉCÉDETS MÉDICAUX VEUILLEZ CCHER UI U Recevez-vous présentement ou avez reçu au cours des deux dernières années un traitement médical pour des troubles médicaux? Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années? À quand remonte votre dernière visite chez votre médecin de famille? Votre dernier examen physique? Si oui, lesquels? Prenez-vous présentement des médicaments sur ordonnance ou en vente libre? Si oui, lesquels? Avez-vous déjà eu une réaction aux médicaments? Vous a-t-on déjà déconseillé de prendre certains médicaments? Souffrez-vous de l une ou plusieurs des conditions suivantes : asthme, fièvre des foins, allergies alimentaires, allergies aux métaux, allergies au latex, urticaire, ou autres allergies?

4 Certaines allergies vous causent-elles les symptômes suivants : maux de tête, nausée, enflure ou essoufflement? Prenez-vous des vitamines ou des suppléments à base d herbes? Un membre de votre famille a-t-il déjà été atteint du diabète? Saignez-vous excessivement aux suites d une coupure ou d une blessure ou avez-vous une tendance aux ecchymoses? Enflez-vous des chevilles, des pieds ou des mains? Avez-vous observé récemment des changements drastiques au niveau de votre poids, de votre appétit ou de votre niveau d énergie? Ressentez-vous de l essoufflement ou de la douleur thoracique lorsque vous marchez ou montez des escaliers? Suivez-vous un régime alimentaire? Avez-vous été diagnostiqué séropositif (VIH+) Souffrez-vous de fréquents et sévères maux de tête, maux d oreilles, infections aux oreilles / à la gorge? Avez-vous déjà subi des blessures au visage ou à la mâchoire? Portez-vous des lunettes ou des verres de contact? Avez-vous des problèmes d audition? Fumez-vous ou utilisez-vous tout autre forme de tabac? Portez-vous un timbre transdermique de nicotine? Avez-vous une dépendance à l alcool ou aux drogues? Veuillez cocher tout ce qui correspond à votre état actuel ou antérieur : SIDA Anémie Angine de poitrine Arthrite / rhumatisme Valvule cardiaque mécanique Articulations artificielles (hanche, genou) Troubles sanguins Bronchite Botox Blessures à la tête / au cou Maladie ou crise cardiaque Souffle au cœur Pacemaker Trouble du rythme cardiaque Chirurgie cardiaque Hépatite A, B, C Herpès Séropositif (VIH+) Trouble nerveux ou mental Prolapsus de la valve mitrale Greffe d organe stéoporose Soins de psychiatrie Radio / chimiothérapie Fièvre rhumatismale Scarlatine Anémie falciforme

5 Cancer Soins de chiropraxie Problèmes de circulation sanguine Cardiopathie congénitale Cortisone / stéroïdes Diabète Emphysème Épilepsie ou crises épileptiques Épisodes d évanouissement ou d étourdissement Troubles glandulaires Glaucome Hyper / hypotension artérielle Maladie de Hodgkin Hyper / hypoglycémie Hypertension artérielle Jaunisse Maladie rénale Maladie hépatique Maladie pulmonaire Lupus Hyperthermie maligne Migraine Problèmes de sinus Problèmes gastriques / intestinaux Accident vasculaire cérébral (AVC) Maladie de la thyroïde Tuberculose Ulcères Maladies vénériennes Autre: Prenez-vous un bisphosphonate (ex. Fosamax)? L enfant patient a-t-il eu ces maladies récemment : Rougeole Angine à streptocoques reillons Amygdalite Varicelle Femmes Seulment: Êtes-vous enceinte ou croyez-vous l être? Employez-vous une méthode contraceptive? Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d une maladie, d une condition médicale ou d un problème de santé n ayant pas été énuméré? Y a-t-il d autres renseignements sur votre santé dont nous devrions être informés? Signature du patient Date de signature