Réseau Qualité Picard

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Geneviève Pellerin
il y a 7 ans
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1 Réseau Qualité Picard Démarche Gestion des risques 22 juin 2016

2 SOMMAIRE Les missions de la DGRQC DGRQC : Service certifié Liaisons fonctionnelles Instances d appui Culture des risques Formations Communication Travail de proximité Conclusion

Les missions de la DGRQC En 2013, arrivée de la Directrice Opte pour la PROXIMITE Fiche de poste : 2 INGENIEURS QUALITE/ GESTION DES RISQUES Référents de pôle Missions : Satisfaction des usagers

3 Les missions de la DGRQC En 2013, arrivée de la Directrice Opte pour la PROXIMITE Fiche de poste : 2 INGENIEURS QUALITE/ GESTION DES RISQUES Référents de pôle Missions : Satisfaction des usagers Fiches d Evénements Indésirables (FEI) Pôle 1 Pôle 2 Pôle 5 Pôle 8 Pôle 10 Pôle 3 Pôle 4 Pôle 6 Pôle 7 Pôle 9 et 11 Garant de la gestion documentaire Garant de la démarche qualité et gestion des risques Siège : Conseils /bureaux de pôle/ instances A la prise de poste : rencontre avec la chefferie de pôle et garant du SMQ Global ISO 9001

4 DGRQC : service certifié Garant du Système de Management Global (comprend 11 services engagés en ISO 9001 ) Certificat depuis 2014 Processus : Gestion documentaire Traitement des FEI SMQ Global Audit interne En cours d intégration : Satisfaction des usagers Cellule de communication

5 Liaisons fonctionnelles Bénéficie de l appui d une cellule des risques liés aux soins (GRLS) Temps médical dédié Temps cadre dédié Traitement des FEI «Dommages liés aux soins» Cellule d audit interne Formés aux audits processus ISO 9001 Formés aux audits processus et patients traceur 34 professionnels (médecins, cadres, soignants, médico technique, logistique/technique/sécurité) Sous-Commissions CME Bilans standardisés 2 Commissions de supervision et 8 sous-commissions Identitovigilance 3 instances clefs pour promouvoir la qualité et la gestion des risques : COPIL QRE, COVIRIS et Réunion de Direction

COVIRIS Règlement intérieur (2013) Cadre législatif Les membres de l instance Les missions de l instance Les modalités de fonctionnement et travaux Composition Les invités permanents : Directeur de l

6 COVIRIS Règlement intérieur (2013) Cadre législatif Les membres de l instance Les missions de l instance Les modalités de fonctionnement et travaux Composition Les invités permanents : Directeur de l établissement Président CME Les membres permanents : Directeur de la DGRQC Cellule de gestion des risques liés aux soins Les ingénieurs qualité Correspondants des vigilances et Identito. Directeur des Soins Un représentant des services techniques Un représentant du CHSCT Les invités Missions Missions : Garantir la culture de la sécurité Déterminer la/les méthodes Analyse et suivi des risques Doter l établissement d un programme global et coordonné des risques et des vigilances Etablir un bilan annuel Suivre un programme d action Evaluer l efficacité des actions Assurer une veille réglementaire

7 COPIL QRE Propose, auprès de la CME, au Directoire le programme pluriannuel Qualité- Risques - Evaluation (PPQRE) de l établissement. Le programme comporte les éléments suivants : Actions nécessaires pour répondre aux exigences de la certification HAS et ISO Les engagements fixés dans le cadre du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) en lien avec la Qualité et la gestion des risques Les objectifs institutionnels en matière de Qualité et de gestion des risques Composition pluridisciplinaire et réunion 2 fois par année Répondre aux besoins pour la V2014 et de la norme ISO 9001

8 Revue de Direction Organisation : Réunion entre la direction et les responsables et coordonnateurs qualité de chaque service certifié. Périodicité : Annuelle Une revue de direction intermédiaire permet de maintenir la dynamique de la démarche sur l année, Revue de chaque point de la norme: Pour le système de management de la qualité Pour les services certifiés Suivi des décisions entre chaque réunion

9 CULTURE DE RISQUES Formations Formation aux analyse des risques ENNOV Process Identitovigilance Communication Concours logo COVIRIS Semaine sécurité des patients Jeu Concours V2010 HAS Kit Identitovigilance Proximité Accompagnement des pôles CREX RMM Cartographie des risques Audits EPP

10 FORMATIONS

premier temps sur les organisateurs de RMM et les services certifiés ISO 9001 Formation

11 Guide méthodologique d analyse des risques Formation au guide méthodologique d analyse des risques Présentation du guide et des différentes méthodes Formation ciblée dans un premier temps sur les organisateurs de RMM et les services certifiés ISO 9001 Formation en 2015 et en 2016 Animation Cellule des risques liés aux soins et ingénieurs qualité/gdr

12 Guide méthodologique d analyse des risques Etat des lieux et organisation: Recensement des méthodes de gestion des risques au sein de l établissement Sélection des méthodes pour analyse à priori et à posteriori Elaboration d un guide méthodologique concernant la gestion des risques Grands axes du guide: Présentation postulat de la gestion des risques: L événement indésirable Deux approches : A priori et à posteriori La démarche de gestion des risques en 6 points Les missions de la COVIRIS La nomenclature de risques Les méthodes retenues

13 Méthodes retenues par le CHSQ

Evénements indésirables Audit interne du système de déclaration de 2013 Constats négatifs par déclarants et utilisateurs Choix de stopper BLUEMEDI Déclaration informatisée

14 Evénements indésirables Audit interne du système de déclaration de 2013 Constats négatifs par déclarants et utilisateurs Choix de stopper BLUEMEDI Déclaration informatisée Logiciel ENNOV Process depuis 01 janvier 2015 Favoriser le retour au déclarant Vue schématique prise en charge de la FEI Accès aux FEI signalées Restitution trimestrielle par pôle

Programme de formation FEI Formation à l utilisation du logiciel de déclaration des fiches d événements indésirables: Acteurs pour analyse: Analyse des FEI Mises en place

15 Programme de formation FEI Formation à l utilisation du logiciel de déclaration des fiches d événements indésirables: Acteurs pour analyse: Analyse des FEI Mises en place d actions d améliorations Déclarant Accès au logiciel Formation sur ordinateur Exercice de déclaration d une FEI Quizz assimilation E Learning sur intranet 983 Agents formés

16 Identitovigilance 3 niveaux Kit Formation N1 145 agents formés (2015) Film en interne 107 formés en 1r trim sessions programmées en septembre/octobre 2016 Quick audit distribué aux cadres

17 COMMUNICATION

18 Concours de logo - COVIRIS 2014 Réactualisation de l instance But : promouvoir l instance et la culture de déclaration Concours sur 3 mois Association d un logo et d un slogan Sélection par les professionnels Deux gagnants Parution dans SYNAPSES Inscrit sur les livrables COVIRIS

Concours Jeu Certification V2014 2015 Créer un évènement positif nouveau autour de la qualité et de contribuer à fédérer les équipes.

19 Concours Jeu Certification V Créer un évènement positif nouveau autour de la qualité et de contribuer à fédérer les équipes. - Jeu sur 11 semaines - Appui de supports ludiques - Chaque semaine présentation de 2 processus HAS : - Pilote de processus - Exigences HAS - Eléments à valoriser - Jeux associés à la thématique - Les EPP du processus - Classeur dans le service

20 Concours Jeu Certification V2014 Photos dans le SYNAPSES - Compléter une grille avec indices - 50% des services ont participé -

21 Semaine sécurité patient Exemple nov.2015 Stand dans le hall d accueil : Lundi 23 et jeudi 26 novembre 2015 (12h et 17h30)

22 Kit Identitovigilance

23 Kit Identitovigilance Jeu concours 15 mai au 15 juin : JackPot de Pratiques 2016

24 ACTIONS DE PROXIMITE

Lien avec les pôles Présence Bureau de pôle Présence Conseil de Pôle Contrat de Pôle avec avenant qualité dès 2014 Campagnes IPAQSS Connaissance des groupes de travail Rapport de

25 Lien avec les pôles Présence Bureau de pôle Présence Conseil de Pôle Contrat de Pôle avec avenant qualité dès 2014 Campagnes IPAQSS Connaissance des groupes de travail Rapport de gestion et d activités avec Bilan et objectifs Qualité /Gestion des risques Missions Tableau de bord Synthèse trimestrielle des FEI Synthèse qualitative des QdS Synthèse quantitative des QdS

26 RMM 3 corpus : Médicales Chirurgie/ anesthésie Gynéco/Obst/pédiatrie néonat. Règlement intérieur Bilan annuel présenté en CME Missions Médicales 4 à 5 réunions par an Suivi du plan d action ALARM Sélection dossiers sur volontariat Élargi aux cadres et cadres sup. Chir/ Anesthésie Rotation des spécialités Chir et MAR ALARM Pôle 1 ALARM Suivi plan d action (95%) Forte mobilisation Contribution aux RMM du réseau

27 CREX Secteurs concernés: Radiothérapie Prise en charge médicamenteuse Bloc opératoire. Missions Déroulement du CREX: Règlement intérieur spécifique pour chaque secteur Bilan annuel présenté en COVIRIS

28 Méthode ORION

29 Cartographie des risques Mandatées par la COVIRIS Risques relevés utilisés dans le compte qualité par responsable du processus Cycle réunions en moyenne Cycle

30 Audits Cellule d audits internes Préparation à la visite de certification V2014 Audit de processus et patient traceur Certification ISO audits de processus en 2015 Audits cliniques 7 audits cliniques en 2015

31 EPP Accompagnement méthodologique des ingénieurs qualité: Mise à jour du tableau EPP Formalisation des fiches EPP Travail en lien avec les pilotes sur la communication des actions Visite de certification V2014 Communication des EPP mises en place au sein de l établissement Lien entre les EPP et les thématiques

Conclusion Politique d établissement basée sur la recherche de sécurisation des soins Politique qualité écrite avec les parties prenantes Déclinaisons opérationnelles

32 Conclusion Politique d établissement basée sur la recherche de sécurisation des soins Politique qualité écrite avec les parties prenantes Déclinaisons opérationnelles des axes qualité inscrites dans les contrats de pôle Bonne dynamique Qualité/Gestion des risques Approche ludique saluée par la HAS Mots clefs : ACCOMPAGNEMENT DE PROXIMITE

MERCI DE VOTRE ATTENTION Direction de la Gestion des Risques, de la Qualité et de la Communication Mme VERMONT Caroline Directrice Adjointe Mlle LEITAO Emilie Ingénieur Qualité Pôle

33 MERCI DE VOTRE ATTENTION Direction de la Gestion des Risques, de la Qualité et de la Communication Mme VERMONT Caroline Directrice Adjointe Mlle LEITAO Emilie Ingénieur Qualité Pôle référents : 1, 2, 5, 8 et 10 Poste : Mail : e.leitao@ch-stquentin.fr M. MOULINS Sébastien Ingénieur Qualité Pôle référents : 3, 4, 6, 7, 9 et 11 Poste : Mail : s.moulins@ch-stquentin.fr 33

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