Embryologie de l'appareil génital

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1 26/02/2016 GUIRAUD Zoé D1 Reins et voies urinaires Appareil Génital Masculin Dr METZLER-GUILLEMAIN CR : NIARE Sanaba 16 pages RVUAGM Embryologie de l'appareil génital Embryologie de l'appareil génital Plan : A. Organogénèse de l'appareil génital I. Les gonades II. Les voies génitales internes III. Les organes génitaux externes IV. La migration testiculaire V. Mécanismes de la détermination gonadique et de la différenciation sexuelle B. Anomalies génitales I. Anomalies sans ambiguité sexuelle II. Etats intersexués A. Organogénèse de l'appareil génital On peut le scinder en trois parties : les gonades, les voies génitales internes et les organes génitaux externes. Après avoir vu comment se mettent en place ces 3 étages, on verra la migration des testicules puis les mécanismes de la différenciation gonadique. I. Les gonades Les gonades sont une exception embryologique. Leur particularité est qu'elles se développent à partir d'une ébauche indifférenciée qui donnera 2 structures différentes. Les gonades sont indifférenciées de la 4 e à la 6 e semaine incluse. Pendant ce stade indifférencié, deux types cellulaires différents se mettent en place dans la gonade : les cellules germinales et somatiques qui seront à la base de cette formation. Puis la différenciation débute à la 7 e semaine, soit en ovaire, soit en testicule selon le sexe de l embryon. Coupe transversale de l'embryon en position thoraco-lombaire 1/16

2 A la 4 e semaine, de part et d autre de la ligne médiane, se développe un volumineux organe : le mésonéphros, c est une ébauche rénale transitoire. Au sein de cet organe se mettent en place des tubules mésonéphrotiques, qui sont comme le mésonéphros, appelés à régresser. A la 4 e semaine, dans la région antéro-interne, apparaît la crête génitale (une de chaque côté). C est la première ébauche de la gonade. Il n y a pas encore de cellule germinale au niveau de la crête génitale à la 4 e semaine. Néanmoins, à ce moment-là, les cellules germinales primordiales sont déjà présentes, mais elles se situent dans une région éloignée de la crête génitale. Dès le 21 e jour, les gonocytes primordiaux (= cellules germinales primordiales) sont déjà présents mais ils apparaissent dans une région très éloignée de l endroit où se formera la gonade : ils se trouvent dans la paroi de la vésicule ombilicale, au voisinage de l allantoïde. Ils vont migrer progressivement de la région de l allantoïde vers les crêtes génitales. Cette étape de migration est fondamentale pour le développement de la gonade. Les gonocytes vont contourner l'intestin postérieur, de part et d'autre de la ligne médiane, rejoindre la racine du mésentère et se disperser pour aller coloniser les crêtes génitales. Au niveau des crêtes génitales, l arrivée des gonocytes primordiaux va entraîner des remaniements : => Prolifération des cellules somatiques : elles vont s'organiser autour des gonocytes primordiaux et former des cordons sexuels primitifs. Ces cordons primitifs sont présents autour de la gonade et au niveau medullaire. A la 6 e semaine, on considère que la gonade indifférenciée est formée : on y retrouve des cordons sexuels primitifs constitués par des cellules germinales entourées par des cellules somatiques. A la 6ème semaine on voit apparaître à proximité du mésonéphros le Canal de Muller qui va donner des structures importantes. 2/16

3 Au niveau de la partie latérale du mésonéphros, on situe déjà deux structures bilatérales : Le canal de Wolff draine les tubes mésonéphrotiques et dans sa partie inférieure, s'abouche dans le sinus uro-génital. Il aura un rôle dans la mise en place des voies génitales internes. Le canal de Muller est vertical, et parallèle au canal de Wolff dans sa plus grande partie, puis dans sa partie inférieure il est horizontal puis redevient vertical dans sa partie terminale. Ils se rejoignent et viennent buter contre la paroi postérieure du sinus uro-génital. A partir de la 7 e semaine, la gonade entame sa différenciation. Dans le cas où elle s oriente dans le sens testiculaire Sous l influence du gène SRY situé sur le chromosome Y : Les cordons sexuels primitifs au niveau medullaire prolifèrent et vont s anastomoser pour former les cordons testiculaires qui donneront les tubes séminifères du testicule. Les cordons au niveau du hile du testicule, vont former un réseau de micro-cordons qui va donner le rété testis. Au niveau périphérique, les cordons testiculaires perdent leur connexion avec la surface et laissent place à une tunique fibreuse très resistante : l'albuginée du testicule. Les tubes mésonéphrotiques situés en regard de la gonade vont être utilisés par cette gonade pour former les voies excrétrices du testicule puisqu ils s abouchent dans le canal de Wolff (qui fera aussi partie des voies excrétrices). Le canal de Muller est amené à disparaître chez le garcon. Le pôle inférieur du testicule va être relié au pôle caudal de l embryon par un ligament, le guberlaculum testis, qui aura un rôle important dans la migration testiculaire. Les cordons testiculaires sont constitués de gonocytes primordiaux entourés par des cellules somatiques, les cellules de Sertoli. Entre les cordons testiculaires, il y a des cellules interstitielles qui se développent à partir du mésenchyme, elles apparaissent en îlots, ce sont des cellules de Leydig, qui deviennent abondantes à partir du 4 e mois du développement. Elles sécrètent les androgènes. 3/16

4 Récapitulatif : Cordons testiculaires Tubes séminifères (c. germinales et c. de Sertoli) Réseau de cordons Rété testis Tubes mésonéphrotiques et canal de Wolff Epididyme et canal déférent Dans le cas où elle s oriente dans le sens ovarien : Il n'y a pas de facteur qui entraine une différenciation masculine : Les cordons sexuels primitifs qui se situent dans la région médullaire de la glande vont involuer pour donner des cordons vestigiaux. En revanche, les cordons sexuels primitifs qui se situent au niveau de la périphérie de la glande vont proliférer, ils vont se segmenter pour donner des follicules primordiaux (amas cellulaires qui contiennent les gonocytes). Ils se situeront essentiellement au niveau cortical. A côté de l ovaire, le mésonéphros ne persiste pas mais il y a un reliquat embryologique non fonctionnel, l organe de Rosenmuller. Le canal de Wolff qui drainait le mésonephros est aussi appelé à disparaître Au niveau de son pôle inférieur, le gubernaculum ovarii relie l ovaire au pôle caudal. A la 7 e semaine, le canal de Muller se différencie rapidement pour donner la trompe. Les cordons qui se trouvent au niveau cortical prolifèrent de façon importante. Ils vont se segmenter pour donner des amas cellulaires qui contiennent des gonocytes entourés par des cellules épithéliales. Au sein de ces amas cellulaires, les gonocytes vont devenir des ovocytes de premier ordre qui sont entourés de cellules folliculeuses et constituent ainsi les follicules primordiaux. C est pendant la vie fœtale que ces ovocytes de premier ordre entrent en meïose et progressent jusqu au stade diplotène (CR : de la prophase de MI) où ils se bloquent. II. Les voies génitales internes 2.1 Stade indifférencié Les VGI vont également passer par un stade indifférencié. A la 6ème semaine elles sont constituées du mésonéphros, du canal de Wolff qui draine le mesonéphros et s'abouche dans le sinus uro-génital, et des canaux de Muller. 4/16

5 Le canal de Muller se développe à partir d un ruban d épithélium coelomique qui progresse dans le sens cranio-caudal. Il a 3 portions : haute verticale,intermédiaire horizontale et basse verticale ou ils se rejoignent au niveau de la ligne médiane. Leur extrémité vient buter contre la paroi postérieure du sinus uro-génital. Les VGI commencent leur différenciation à partir de la 8ème semaine. Cette évolution est strictement dépendante de l'évolution qu'aura prise la gonade! 2.2 8ème semaine : Evolution masculine La gonade une fois différenciée sécrète 2 hormones testiculaires essentielles : Les androgènes, qui vont avoir un rôle trophique sur le canal de Wolff et qui vont permettre son développement. Le testicule sécrète aussi de l Hormone Anti-Mullérienne (AMH) à l origine de la régression du canal de Muller. Partie haute : Canaux de Muller et de Wolff Les tubes mésonéphrotiques persistent et deviennent les cônes efférents, qui se jettent à la partie supérieure du canal de Wolff. Le canal de Wolff, en regard du testicule, va donner le canal épididymaire. Ce qu il reste du mésonéphros qui est situé en regard de la gonade va donner l épididyme. Le mésonéphros qui n est pas en regard de la gonade va régresser, mais cette régression laisse place à un reliquat embryonnaire à la partie supérieure de l épididyme, l Hydatide pédiculée. A la partie inférieure de l épididyme, le canal épididymaire va se pelotonner et va recevoir quelques 5/16

6 tubes mésonéphrotiques qui ne sont pas connectés au rete testis, ils donnent les canaux de Haller. Sous l épididyme, le mésonéphros régresse mais il y aura aussi un reliquat embryonnaire, le Paradidyme. => Il est important de comprendre que le canal de Wolff est a l'oigine de toutes les voies excrétrices du testicule : Sous le testicule et après l épididyme, le canal de Wolff va devenir le canal déférent. Au niveau de sa partie terminale, il va se renfler et former l ampoule du déférent, qui va émettre un petit diverticule à l'origine de la vésicule séminale. Puis dans sa dernière portion, entre la vésicule séminale et le sinus uro-génital, le canal de Wolff devient le canal éjaculateur. Les canaux de Muller régressent et il reste 2 reliquats embryologiques : L Hydatide sessile, à la partie supérieure du testicule, et l utricule prostatique au niveau du sinus uro-génital. Partie basse des VGI : La partie vésico-urétrale du sinus uro-génital est à l'origine de la vessie et de la moitié supérieure de l'urètre prostatique. Le sinus uro-génital dans sa partie pelvienne donnera la partie inférieure de l'urètre prostatique et membraneux. Les extrémités terminales des canaux de Wolff, devenues les canaux éjaculateurs, s abouchent à la partie postérieure du sinus uro-génital, au niveau du Veru montanum. L'ampoule du déférent est en continuité avec le reste du canal déférent ème semaine : Evolution Féminine La gonade est devenue un ovaire, elle ne sécrète ni androgène ni AMH. Le développement des canaux de Wolff n est pas permis, ils vont donc involuer, et comme il n y a pas d AMH, les canaux de Muller vont pouvoir se développer. On retrouve un ovaire relié au pole caudal par le gubernaculum ovarii, et de chaque coté de l'ovaire un canal de Muller. Partie haute : Dans leur partie haute et verticale, les canaux de Muller deviennent les trompes, l extrémité supérieure qui est ouverte dans la cavité coelomique se développe pour donner le pavillon de la trompe qui, lorsque les voies génitales internes seront développées, va venir coiffer l ovaire. Au niveau de leur partie basse, les canaux de Muller s accolent au niveau de la ligne médiane et vont fusionner. L endroit où ils se rejoignent formera plus tard le fond de l utérus. 6/16

7 Une fois que la fusion est réalisée, la cloison médiane va disparaître pour donner naissance au canal utérovaginal qui donnera le corps de l'utérus A la partie terminale des c. de Muller, une zone tissulaire dense et borgne vient buter contre le sinus urogénital : c'est le tubercule de Muller. Parallèlement à cette différenciation des canaux de Muller, on note l'involution des canaux de Wolff qui donnent quelques reliquats embryonnaires : Au niveau des franges du pavillon de la trompe, la régression de la partie haute des canaux de Wolff laisse l Hydatide pédiculée ; Entre la trompe et l ovaire, ils laissent l organe de Rosenmuller (logé dans le tissu conjonctif) ; La régression du pôle caudal du mésonéphros va donner le paraoophore. Dans la partie terminale, après régression des canaux de Wolff, il persiste les canaux de Gardner. Pour atteindre l anatomie définitive, les voies génitales internes vont subir un remodelage : les remaniements vont être liés aux modifications de la cavité abdominale mais surtout à la formation du ligament large, formé par la réunion des canaux de Muller dans leur partie inférieure. Lorsque les deux canaux de Muller fusionnent, ils vont soulever avec eux un repli péritonéal transversal au niveau du pelvis et qui va constituer le ligament large. Grâce à ce remaniement, la trompe qui était initialement verticale, s horizontalise et est alors contenue dans le ligament large. L ovaire va descendre et venir se positionner au niveau du pelvis sur la face postérieure du ligament large. A partir du moment où ce ligament large est formé, le canal utéro-vaginal segmente le pelvis en deux compartiments : le cul-de-sac utéro-vésical en avant, et le cul-de-sac recto-utérin en arrière. Après migration ovarienne, l'utérus est en continuité avec la trompe dont le pavillon coiffe l ovaire. Le gubernaculum ovarii va être à l origine du ligament rond (utérus pôle caudal de l'embryon) et du ligament utéro-ovarien. Partie basse : A partir de la 11 e semaine : Le tissu du sinus uro-génital prolifère et donne deux évaginations qui sont les bulbes sino-vaginaux. Parallèlement, il y a également prolifération tissulaire dense à partir du tubercule de Muller. 7/16

8 Au 3 e mois, les bulbes sino-vaginaux vont croître et confluer pour former la plaque vaginale. Au 4ème mois, petit à petit, la plaque vaginale et le tissu dense Mullérien vont se canaliser et former le vagin qui relie en haut le corps de l'utérus et qui reste en continuité avec le sinus uro-génital. Il persiste une fine membrane, l hymen qui sépare la cavité vaginale du vestibule de la vulve. Le vagin, dans sa partie supérieure est issu des canaux de Muller et résulte de la prolifération et de la canalisation de tissu Mullerien, et dans sa partie inférieure il est issu du sinus uro-génital. III.Les organes génitaux externes Jusqu à la 9 e semaine, ils sont à un stade indifférencié. Au pôle caudal de l embryon, vue de face l extrémité des tubes digestifs est formée par le cloaque qui correspond en fait à la réunion des voies digestives et urinaires. Le cloaque est fermé en avant par la membrane cloacale, qui est visible au niveau de la ligne médiane et qui est relativement étendue latéralement. A la 4 e semaine, la membrane cloacale va être rapidement bordée de part et d autre de la ligne médiane par des replis de mésenchyme : les replis cloacaux. En avant, sur la ligne médiane, les replis fusionnent pour donner le tubercule génital. Parallèlement, on voit apparaître rapidement de chaque côté des épaississements mésenchymateux les bourrelets génitaux. A la 6 e semaine, le cloaque va se segmenter et il va y avoir séparation des voies digestives et urinaires avec la formation en avant du sinus uro-génital et en arrière du rectum. A la 7 e semaine la membrane cloacale va devenir la membrane uro-génitale en avant, elle ferme le sinus uro-génital, et va devenir en arrière la membrane anale. Parallèlement, les replis cloacaux deviennent en avant de la segmentation les replis génitaux et en arrière le repli anal. A la 9 e semaine, la membrane uro-génitale disparaît et le sinus uro-génital est ouvert à l extérieur, sur la cavité amniotique. 8/16

9 1) OGE : Masculinisation Sous l influence des androgènes circulants : - D abord, on observe un allongement rapide du tubercule génital qui formera le pénis. Il emporte avec lui les replis génitaux. - Le sinus uro-génital est toujours ouvert à l extérieur mais les bords s allongent et il devient alors la gouttière uro-génitale. - Apparait également assez rapidement un épaississement entoblastique au fond de la gouttière : la lame urétrale, qui sera à l origine de l urètre pénien, qui sera constitué à la face inférieure du pénis une fois que les replis génitaux auront fusionné sur la ligne médiane. - En parallèle les bourrelets génitaux vont s épaissir et fusionner sur la ligne médiane, devenant les bourrelets scrotaux. - Après la 11 e semaine, l urètre pénien va être formé par la fusion sur la ligne médiane des replis génitaux. L'urètre n'est alors pas encore formé dans sa totalité. - Au 3 e mois on voit se mettre en place autour de l'urètre du tissu érectile : d'abord un corps spongieux et rapidement 2 corps caverneux au dessus. - Autour de l'urètre on voit apparaître un bourgeonnement qui donnera la prostate. CR : Après la 11ème semaine. - Les bourrelets scrotaux vont fusionner sur la ligne médiane. La trace de cette fusion est le raphé médian. Au 3ème mois, l'urètre pénien n'arrive pas jusqu'à l'extrémité du pénis. Sa partie terminale se mettra en place plus tard au 4ème mois à partir de l épithélium de l extrémité du pénis, qui va former 2 invaginations : - Une première qui se dirige vers la profondeur, c est la lame balanique. Elle apparaît sous la forme d un cordon plein, et elle va se creuser pour donner l urètre balanique. Une fois que cette dernière portion est en place, l urètre s ouvre avec le méat urinaire. - La 2 e invagination est de forme circulaire, elle vient coiffer le tissu érectile du gland, c est la lame préputiale. Cette lame va se cliver avant la naissance, et va séparer le prépuce du tissu érectile du gland. 9/16

10 Récapitulatif : Tubercule Génital Gland + corps du pénis Bourrelets génitaux scrotum Replis génitaux pénis entourant l urètre pénien. Sinus uro-génital urètre pénien 2) OGE : Féminisation Assez peu d'évolution entre le stade indifférencié et différencié. Le tubercule génital va s allonger modérément, donnant le clitoris. Les bourrelets génitaux donnent les grandes lèvres. Les replis génitaux vont donner les petites lèvres. Le sinus uro-génital donne le vestibule de la vulve auquel va s aboucher le vagin, avec une petite séparation entre les 2 : l'hymen. IV. La migration testiculaire La gonade apparaît dans la région thoraco-lombaire de l embryon. Elle va devoir migrer pour se retrouver dans sa position définitive. Deux éléments ont un rôle important dans cette migration : le gubernaculum testis et le canal inguinal. A partir du 3 e mois, le péritoine va donner une invagination en doigt de gant qui va se diriger vers le bas, le long de la racine du gubernaculum. Cette invagination est le processus vaginal qui va repousser la paroi abdominale jusque dans le scrotum. Cela forme une brèche de moindre résistance dans la paroi abdominale à travers laquelle le testicule va pouvoir passer. Cette migration testiculaire se fait en 2 étapes : 1) migration relative liée à la croissance du corps de l embryon Le testicule est relié au pole caudal de l'embryon par le gubernaculum testis, ligament inextensible et résistant. La croissance du corps de l'embryon et l'augmentation de taille des vertèbres entrainent de manière relative le testicule dans la partie basse du corps embryonnaire. 2) migration réelle Cette migration est strictement androgéno dépendante. Au cours de cette migration réelle, le testicule va traverser la paroi abdominale. Le péritoine va s'invaginer, formant le canal péritonéo-vaginal, par lequel le testicule va pouvoir passer. Ce passage de la cavité abdominale à la position scrotale se fait grâce à 2 facteurs : Raccourcissement du gubernaculum testis, ce qui va permettre d attirer le testicule vers le scrotum. CR : Ce raccourcissement est androgéno-dépendant. Augmentation de pression liée au développement des viscères dans la cavité abdominale. Cette traversée se fait progressivement. En moyenne, le testicule est en position intra-scrotale définitive entre le 7 e et le 8 e mois. Ce canal péritonéo-vaginal va s oblitérer au dessus du testicule, mais il persistera une tunique en avant, la vaginale du testicule. 10/16

11 Il arrive qu à la naissance le testicule n ait pas achevé la migration, c est une cryptorchidie. Il est primordial de ne pas laisser un testicule en position intra-péritonéale. Il faudra provoquer cette descente, par traitement hormonal ou chirurgical. (risque de cancérisation et mauvaise spermatogénèse...). V. Mécanismes de la différenciation sexuelle Elle se fait en 2 phases : Détermination gonadique. Elle dépend du génotype. XY testicule XX ovaire Différenciation des VGI et OGE : Elle dépend de l orientation gonadique préalable. Cette différenciation détermine le sexe phénotypique. 1) Détermination gonadique : bases chromosomiques Dans les années 1960 on a commencé à bien comprendre les mécanismes génétiques, et le rôle déterminant du chromosome Y. Mais il existe des abérrations chromosomiques : 45 X0 phénotype féminin. 47 XXY phénotype masculin. Il a donc été supposé qu'il existait un facteur déterminant sur le chromosome Y : on a donc posé l'hypothèse du facteur TDF (Testis Determining Factor). Le facteur TDF ou gène SRY est positionné sur le bras court du chromosome Y sous la région pseudoautosomale (région strictement homologue au bras court du chromosome X). Il a fallu du temps pour prouver que c'est bien le gène SRY qui est à l'origine de la détermination gonadique. Il y a plusieurs preuves : - Le gène SRY est exprimé dans la gonade au moment de son orientation testiculaire. - Des individus 46 XY ayant un phénotype féminin ont une mutation rendant SRY inactif. - Les souris XX auxquelles on introduit SRY par transgénèse sont de phénotype masculin et la gonade devient un testicule. Donc TDF = SRY. 11/16

12 Rôle de SRY : Il s'exprime dans les cellules somatiques, ce qui entraine la différenciation de ces cellules somatiques en cellules de Sertoli. Les cellules de Sertoli sont le 1 er signe de masculinisation gonadique : elles permettent la formation de cordons testiculaires. En pathologie, on observe des hommes XX avec SRY + et des femmes XY dont SRY est muté. 2) Différenciation des VGI et OGE Facteurs testiculaires : 1) Testostérone Elle a un rôle fondamental dans la masculinisation Synthétisée par les cellules de Leydig dès la 8 e semaine. - Rôle clef dans la masculinisation du tractus génital : elle agit sur les canaux de Wolff, sur le SUG, sur le tubercule génital. 2) Hormone Anti-Mullérienne - Synthétisée par les cellules de Sertoli, elle agit sur la différenciation des cellules de Leydig et sur la régression des canaux de Müller. - Lorsque le tractus génital est réceptif uniquement! CR : Si on souhaite corriger un déficit en HAM pendant la vie foetale et qu'on donne cette hormone après la naissance, ça ne marche pas car hors de cette fenêtre le tissu müllérien n'est plus réceptif. Facteurs ovariens : (?) On commence à les comprendre et à les étudier, mais on ne va pas rentrer dans les détails. 12/16

13 B. Anomalies génitales Certaines anomalies de l appareil génital peuvent entraîner une ambiguïté sexuelle (quand sur le plan anatomique les caractères sexuels ne sont pas clairement différenciés). Le sexe de l individu caractérise son identité, sa fonction sociale, sa place dans la famille, et la possibilité de reproduction. Il existe des anomalies de l appareil génital qui sont à l origine d un doute sur le genre de l individu. I. Malformations sans ambiguïté sexuelle 1) Malformations utéro-vaginales Défaut de fusion des canaux de Muller : Il y a différents degrès de gravité selon le défaut de fusion. La forme la moins sévère : Utérus didelphe : à fond échancré Localisée, le fond utérin est légèrement arqué, il y a une échancrure médiane du fond utérin La forme plus sévère : Utérus bicorne Forme étendue, deux cornes qui s abouchent dans un vagin. L'utérus peut être bicervical (2 cols) ou unicervical (2 hémiutérus fusionnés dans leur partie basse avec un seul col mais 2 orifices cervicaux). Il y a aussi des formes intermédiaires. Ces anomalies sont des sources d'anomalies de la grossesse. On peut faire une hystérographie pour observer un utérus bicorne : on introduit par le vagin un produit de contraste opaque aux rayons X et on fait une radio. Défaut de résoption de la cloison Utérus biloculaire : (CR : = utérus cloisonné) La cavité utérine sera cloisonnée, il y aura persistance d'un septum antero-postérieur étendu de haut en bas. En revanche il n'y a qu'un seul col. Cela entraine des fausses couches fréquentes. Cloison vaginale «diaphragme vaginal» Absence de résorption de la limite entre les canaux de Muller et le sinus uro-génital. On arrive à réséquer chirurgicalement ces zones par voie endoscopique. 13/16

14 2) Dysgénésies gonadiques «Bon, ca, vous le connaissez par coeur» dixit la prof. Elle a donc sauté cette partie du cours, mais comme elle considère qu'on sait tout ça, c'est potentiellement tombable à l'exam. Syndrome de Turner Ce syndrome est assez rare. Phénotype féminin. Caryotype : 45 X0 (ou caryotype en mosaïque) Signes cliniques : Petite taille, cou palmé (pterygium coli), thorax élargi, mamelons écartés. Retard statural (< 150 cm chez l'adulte) Impubérisme, aménorrhée primaire Absence de caractère sexuel secondaire Adolescence : absence de maturation sexuelle (déficience des stéroïdes sexuels, gonadotrophines +++). Traitement : Oestrogènes à l'adolescence, permettant de développer les seins, imprégnation des OGE et apparition des règles. Adulte : stérilité, mais grossesse possible par don d ovocyte. Grossesse à risque car hypotrophie de l utérus, donc menace d accouchement prématuré. Syndrome de Klinefelter Phénotype masculin sans ambiguïté sexuelle. Caryotype :47, XXY (ou en mosaïque) Enfance : Signes variables et inconstants, peuvent passer inaperçus. Il y a plus de cryptorchidie, plus de difficultés d apprentissage (mais non systématique). Puberté : Atrophie testiculaire, consistance plus molle, Grande taille, longilignes, pilosité peu développée, gynécomastie dans 1/3 des cas. Stérilité (10% des azoospermies) Traitement : Androgènes avant la puberté si le diagnostic est fait! L'adulte pourra envisager la paternité par don de sperme. Le syndrome de Klinefelter peut passer inaperçu jusqu à l âge adulte. 14/16

15 II. Anomalie avec ambiguïté sexuelle : Etats intersexués 1) Hermaphrodisme Définition : C'est la coexistence chez un même individu des 2 types de gonades. Au niveau histologique on retrouve dans la gonade des caractéristiques tissulaires à la fois de testicule et d'ovaire. L'hermaphrodisme vrai est rarissime, environ 500 cas dans le monde. Il existe des degrés variables d'ambiguité sexuelle. On ne connait pas encore bien le mécanisme. Le caryotype retrouvé le plus souvent est 46, XX. CR : Caryotype 46,XX au niveau du sang, mais s'il y a du tissu testiculaire cela veut forcément dire qu'il existe des cellules exprimant SRY. Le caryotype détermine l imprégnation androgénique pendant l organogenèse et donc le degré de masculinisation. VGI : presque toujours utérus, une ou deux trompes et vagin. OGE : variables Gonades : ovotestis (mélange de tissu testiculaire et ovarien), ovaire et/ou testicule. Il peut y avoir 2 gonades différentes de chaque coté. Les gonades sont le plus souvent ectopiques. Chez les hermaphrodites vrais, le pronostic est souvent meilleur quand le nouveau-né est élevé en fille. On fait une chirurgie pour enlever le parenchyme testiculaire. On peut ainsi obtenir une puberté spontanée et la fertilité est possible. 2) Pseudo-hermaphrodisme (P-H) Beaucoup moins rare! Définition : C'est la présence chez un même individu des caractères apparents aux 2 sexes. On définit des pseudo-hermaphrodismes féminins et masculins : cela dépend des GONADES! Il est féminin quand les gonades sont des ovaires et masculin quand les gonades sont des testicules. P-H Féminin : La gonade est un ovaire. 46 XX Phénotype + ou - masculin car il y a eu un certain degré de masculinisation Etiologies : Hyperplasie congénitale des surrénales : qui entrainent des sécrétions androgéniques très importantes qui entrainent la masculinisation de fœtus XX avec des ovaires Le tableau le plus caractéristique est un bloc en 21-hydroxylase sur la voie de synthèse des stéroïdes, qui entraine une accumulation de progestérone et la déviation de toute la voie de synthèse vers les androgènes. Cela peut donner des tableaux très sévères. 15/16

16 P-H Masculin : les gonades sont des testicules. 46 XY donc testicules Phénotype + ou - féminin par insuffisance de masculinisation. Etiologies : Anomalie de synthèse des androgènes Bloc en 3-béta HSD : absence totale de production de progestérone, de dérivés androgéniques et donc de virilisation. Insensibilité tissulaire périphérique aux androgènes Anomalie du récepteur aux androgènes : Syndrome de Morris (lié à l'x) Peut avoir une hernie inguinale correspondant à un testicule, souvent haut positionné, ectopique. A la puberté : amménorrhée primaire, la pilosité n'apparait pas et on observe une croissance des glandes mammaires : Ce sont de «belles femmes» A l'examen clinique, on observe une absence totale de cavité des voies génitales internes. Les canaux de Wolff ont disparu car ils n'étaient pas sensibles aux androgènes. En revanche le testicule a sécrété de l'amh donc il n'y a plus de canaux de Muller. Le vagin est très court et borgne. Derrière, il n'y a rien. Bon.. Moi qui voulais un bon cours de néphro je me suis retrouvée avec l'embryo du kiki, je suis refaite... J'ai aussi eu la brillante idée de prendre des ronéos 2 jours d'affilés, je sais plus pourquoi au départ ca me semblait bien : 48h sur son ordi avec des cours ou il faut faire 50 schémas et insérer des millions d'images c'est passionnant. Il est 3h du mat donc je vais stopper cette décicace, mais comme je veux pas décevoir jeannette je vais lui dédier quelques hashtag : #jeannotlapine #croqueur #nopainnotartine #cecile2017 #venezonvachercherlesp2 #nikezvous #lacarottecarendaimable #laconfrériedesenculés #requinbouledogue Des bisous à tout le monde et surtout au carnibal <3 16/16