UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE

Transcription

1 UNIVERSITE DE NICE SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE CONTRIBUTION A L ETUDE DES VARIATIONS ANATOMIQUES DES MUSCLES FLECHISSEURS DES DOIGTS ET INTRINSEQUES DE LA MAIN, COLONNE DU POUCE EXCLUE THESE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Médecine de Nice le jeudi 14 septembre 2006 Par Aurélien MARTINAGE, né le 19 avril 1978 à Roubaix Interne des Hôpitaux Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (diplôme d Etat) Examinateurs de la thèse : Madame le Professeur Elisabeth Lebreton, Président Monsieur le Docteur Thierry Balaguer, Directeur de Thèse Monsieur le Professeur André Bourgeon, Assesseur Monsieur le Professeur Fernand De Peretti, Assesseur Monsieur le Professeur Joseph Santini, Assesseur

2 Résumé Objectifs. Nous rapportons une série de trente dissections de membres supérieurs. Les résultats de la série sont confrontés aux descriptions classiques d anatomie et aux données de la littérature. Les incidences cliniques et chirurgicales des variations musculaires sont évoquées. Matériel et Méthodes. La série comportait huit cadavres de sexe masculin et sept de sexe féminin, disséqués des deux côtés. Les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main, colonne du pouce exclue, étaient analysés. Les variations musculaires étaient notées. Résultats. Les fléchisseurs superficiel du troisième doigt et profond de l index étaient les plus indépendants. Des connexions fréquentes étaient retrouvées entre les fléchisseurs superficiels des deux derniers doigts. Le fléchisseur superficiel du cinquième doigt, souvent fin, était toujours présent. Les lombricaux étaient très variables avec une anatomie classique retrouvée dans 27% des cas. Les interosseux dorsaux s organisaient en deux chefs et se terminaient par un faisceau osseux et un faisceau superficiel. Les interosseux palmaires étaient constitués d un chef et se terminaient par un faisceau superficiel. Ils ne présentaient pas d insertion osseuse, comme la plupart des troisièmes interosseux dorsaux. Les «attaches nucléaires palmaires» du faisceau superficiel étaient constantes. L abducteur du petit doigt présentait presque toujours une double insertion distale. Il fusionnait très souvent avec le court fléchisseur du petit doigt qui manquait dans 40 % des cas. Un muscle abducteur du petit doigt accessoire a été observé. Conclusions. Ce travail nous a permis d avoir une opinion personnelle sur les divergences entre auteurs retrouvées dans les ouvrages d anatomie, et de préciser certains détails comme l organisation des muscles interosseux et leurs terminaisons. Nous avons retrouvé les variations musculaires les plus fréquentes. L analyse de la littérature montre que certaines variations considérées comme classiques sont sans fondement, comme l absence du fléchisseur superficiel du cinquième doigt. Généralement asymptomatiques, ces variations peuvent expliquer de nombreuses pathologies.

3 1 I. INTRODUCTION La main de l Homme possède des possibilités fonctionnelles remarquables, retrouvées dans nul autre appareil, et ceci toutes espèces confondues. Ces possibilités sont le fruit d un très long processus adaptatif aboutissant notamment à l apparition d un système musculaire intrinsèque particulièrement complexe. L étude anatomique descriptive et fonctionnelle de ce système et de l appareil fléchisseur des doigts, auquel il est intimement lié, est un sujet qui passionne les scientifiques depuis plusieurs siècles. La bibliographie est foisonnante, et de multiples variations anatomiques ont notamment été rapportées. Notre travail présente les résultats d une série de trente dissections de membres supérieurs concernant les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main. Nous avons exclu la colonne du pouce qui présente des muscles fléchisseurs et intrinsèques propres, et une anatomie descriptive et fonctionnelle globalement indépendante de celle des doigts longs. Les muscles étudiés sont donc les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts, les muscles lombricaux, les muscles interosseux dorsaux et palmaires, et les muscles de l éminence hypothénar. Les objectifs de cette étude sont de confronter nos résultats aux descriptions d anatomie classiquement admises et d en préciser certains points afin de mieux comprendre l anatomie fonctionnelle, de comparer les variations anatomiques retrouvées aux données de la littérature, et de synthétiser en un seul ouvrage les principales variations rapportées depuis Enfin, les situations cliniques devant lesquelles il faudra penser à ces variations sont évoquées, ainsi que les conséquences chirurgicales éventuelles qui en découlent.

4 2 Le langage anatomique utilisé, exclusivement moderne, est la nomenclature anatomique issue de la Nomina Anatomica francisée (nomenclature internationale francisée) que chacun doit maintenant accepter (122).

5 3 II. RAPPELS II.1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES II. 1. A. Organogenèse du système musculaire des membres Les muscles dérivent du mésoderme qui s organise, à partir du dix-septième jour du développement, en mésoderme para-axial, mésoderme intermédiaire et mésoderme de la lame latérale. Le mésoderme de la lame latérale donne les mésodermes branchial, somatique ou pariétal, et splanchnique ou viscéral. Résultant de la prolifération du mésoderme somatique (ou pariétal), les bourgeons des membres supérieurs apparaissent au vingt-quatrième jour sous la forme de petits bombements de la paroi latérale du corps, à la partie inférieure de la région cervicale. A la fin de la quatrième semaine, ils ont l aspect de crêtes orientées dans le plan frontal. Chaque bourgeon comprend un axe mésodermique recouvert par une coiffe ectodermique. L axe mésodermique induit la différenciation de l ectoderme situé à l apex du bourgeon en un épaississement formant la crête ectodermique apicale. Celle-ci, par induction, stimule l allongement proximo-distal du membre. Le mésoderme somatique donnera les os, les tendons, les vaisseaux sanguins et la majeure partie du derme. L ectoderme donnera la peau et ses annexes. Pour mémoire, par l intermédiaire de la crête neurale, l ectoderme est aussi à l origine des nerfs périphériques.

6 4 L organogenèse du système musculaire s étend jusqu à la huitième semaine. Le mésoderme para-axial se segmente d abord en somites. Chaque somite se différencie, de la superficie vers la profondeur, en dermatome, myotome et sclérotome. Les cellules du dermatome migrent vers les bourgeons des membres pour former les muscles cutanés et une partie du derme. Les cellules musculaires primitives viennent du mésoderme somitique (et plus précisément de la partie hypo-axiale des myotomes parachordaux spinaux, anciennement appelée hypomère) qui migre dans les bourgeons des membres en développement, au cours de la cinquième semaine. Le mésoderme somitique forme alors deux grandes condensations dans chaque bourgeon de membre : une dorsale par rapport à l axe mésenchymateux, et une ventrale par rapport à celuici. Les cellules de ces condensations constituent, en se différenciant en myoblastes (précurseurs des cellules musculaires), les ébauches des muscles des membres. Les myoblastes prolifèrent et commencent à former des myofibrilles. Ces cellules fusionnent pour donner naissance à des myocytes multinucléés (appelés syncytium). Les noyaux du syncytium ne savent plus synthétiser de l ADN. Les myocytes grandissent en augmentant les myofibrilles. Le nombre de noyaux, dans un syncytium, est un facteur qui limite sa croissance. Lorsque cette limite est atteinte l addition de noyaux myoblastiques par fusion est requise. Chez l adulte, il y a une réserve de cellules, dites satellites, qui peuvent proliférer et fusionner avec le syncytium pour assurer la poursuite de la croissance (par exemple, en réponse à un exercice). En général, la masse musculaire ventrale donne les muscles fléchisseurs et pronateurs du membre supérieur tandis que la masse dorsale fournit les muscles extenseurs et supinateurs. Cette règle n est cependant pas absolue. Quelques muscles migrent de leur site d origine et acquièrent de nouvelles fonctions. D autre part, les mécanismes exacts de la segmentation des deux masses musculaires, aboutissant à des muscles bien individualisés, ne sont pas encore bien définis (94) (figure 1).

7 5 17 jours 18 jours 21 jours Figure 1 (1/3) : Organogenèse du système musculaire des membres sur des coupes transversales. D après Larsen, 2003 (94).

8 6 Quatrième semaine Figure 1 (2/3) : Organogenèse du système musculaire des membres sur des coupes transversales. D après Larsen, 2003 (94).

9 7 Cinquième semaine Figure 1 (3/3) : Organogenèse du système musculaire des membres sur des coupes transversales. D après Larsen, 2003 (94).

10 8 II. 1. B. Muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main Le développement des muscles a bien été étudié par Cihak, Dylevsky et Mrazkova, cités par Gupta et coll. (59). Les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main se développent essentiellement entre les cinquième et huitième semaines. Au niveau de la face antérieure de l avant-bras existe un blastème commun des fléchisseurs qui s organise en deux couches superficielle et profonde. Les muscles superficiels se différencient en premier. Le muscle fléchisseur superficiel des doigts doit être considéré à part car ses origines sont dans la main : il naît d un blastème palmaire superficiel qui migre proximalement, à partir de la septième semaine, jusqu aux insertions musculaires proximales. Concernant les muscles profonds, la différenciation du muscle fléchisseur profond des doigts précède celle du long fléchisseur du pouce. La différenciation des fascias vient en dernier. Pour les muscles intrinsèques de la main, on distingue cinq couches musculaires embryonnaires : deux couches dorsales, une couche moyenne, et les deux couches palmaires des muscles contrahentes et lombricaux. Schématiquement, les trois couches les plus dorsales forment les muscles interosseux dorsaux, et la couche moyenne donne les muscles interosseux palmaires. Le muscle contrahentes est à l origine de l adducteur du pouce, tandis que la couche des lombricaux produit les muscles correspondants. La couche moyenne donne enfin sur son versant radial les muscles court abducteur du pouce puis opposant et court fléchisseur du pouce, et sur son versant ulnaire les muscles abducteur du petit doigt puis court fléchisseur et opposant du petit doigt (59).

11 9 II. 2. RAPPELS ANATOMIQUES Les rappels anatomiques sont tirés d ouvrages d Anatomie classique (13, 16, 58, 77, 130, 140). Les divergences entre les auteurs de ces traités sont mentionnées. II. 2. A. Généralités La région antébrachiale antérieure comprend les muscles des loges antérieure et latérale de l avant-bras. Ces muscles sont organisés selon quatre plans : - le plan superficiel comprenant les muscles brachio-radial, rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur ulnaire du carpe, - le plan du muscle fléchisseur superficiel des doigts, - le plan des muscles fléchisseur profond des doigts et long fléchisseur du pouce, - le plan profond comprenant les muscles supinateur et carré pronateur (figure 2 et 3). Les muscles intrinsèques de la main se répartissent en trois groupes : - les muscles de l éminence thénar destinés au pouce, - les muscles de l éminence hypothénar destinés au cinquième doigt, - le groupe moyen destiné à tous les doigts. Les muscles intermédiaires de la main sont représentés, d avant en arrière, par les muscles lombricaux, les muscles interosseux palmaires et interosseux dorsaux. Les muscles de l éminence hypothénar sont représentés, d avant en arrière, par le muscle court palmaire, les muscles abducteur du petit doigt et court fléchisseur du petit doigt, le muscle opposant du petit doigt (figure 4).

12 10 Les muscles de la région antébrachiale antérieure sont enveloppés par le fascia antébrachial. Celui-ci s insère sur l olécrâne et le bord postérieur de l ulna. De sa face profonde part le septum intermusculaire latéral qui se fixe sur le bord postérieur du radius et délimite avec la membrane interosseuse antébrachiale, les régions antérieure et postérieure de l avant-bras. Le septum intermusculaire antébrachial antérieur est interposé entre les deux plans des muscles fléchisseurs, il s insère en bas sur le bord antérieur du radius et le bord postérieur de l ulna (figure 2). Le rétinaculum des fléchisseurs fait suite en bas et en avant au fascia antébrachial. Il s insère latéralement sur les tubercules du scaphoïde et du trapèze, médialement sur l os pisiforme et l hamulus de l hamatum, et transforme la gouttière carpienne en un tunnel ostéo-fibreux, le canal carpien. C est dans la partie médiale du canal carpien que passent les muscles fléchisseurs et le nerf médian, et c est sur sa face superficielle, contre l os pisiforme, que se trouve un tunnel ostéo-fibreux, le canal ulnaire de Guyon, traversé par les vaisseaux et nerf ulnaires (figure 5). Le tendon du muscle long palmaire repose sur le rétinaculum des fléchisseurs et s épanouit sur l aponévrose palmaire. Celle-ci est formée de faisceaux longitudinaux unis par des faisceaux transversaux et prolongés par quatre lames prétendineuses qui recouvrent les tendons fléchisseurs des doigts longs et qui se terminent chacune au niveau de la tête des métacarpiens sur le ligament métacarpien transverse superficiel, sur la gaine fibreuse du doigt correspondant et par des expansions dorsales sur le ligament métacarpien transverse profond. Le ligament métacarpien transverse profond, tendu entre les plaques palmaires de deux articulations métacarpo-phalangiennes adjacentes, constitue en fait un épaississement de la partie distale du fascia interosseux palmaire qui recouvre en avant les muscles interosseux. Se

13 11 forment ainsi des canaux aponévrotiques pour les tendons fléchisseurs, les muscles lombricaux (canaux lombricaux), les vaisseaux et les nerfs, et les muscles interosseux. L aponévrose palmaire se prolonge latéralement par le fascia thénarien et médialement par le fascia hypothénarien (figures 6 et 7).

14 Antérieur Médial Figure 2 : Les loges musculaires sur une coupe du tiers moyen de l avant-bras 1. loge antérieure 2. loge latérale 3. loge postérieure 4. septum intermusculaire antébrachial antérieur 5. septum intermusculaire antébrachial latéral Antérieur Médial Figure 3 : Coupe du tiers moyen de l avant-bras 1. m. rond pronateur 2. m. fléchisseur radial du carpe 3. m. long palmaire 4. m. fléchisseur superficiel des doigts 5. m. fléchisseur ulnaire du carpe 6. a. et n. ulnaires 7. m. fléchisseur profond des doigts 8. ulna 9. m. brachio-radial 10. n. médian 11. pédicule radial 12. fascia antébrachial 13. radius 14. m. long fléchisseur du pouce 15. pédicule interosseux antérieur 16. membrane interosseuse antébrachiale

15 I II III IV V 6 7 Antérieur 15 Médial Figure 4 : Coupe de la main au niveau du corps des métacarpiens 1. tendons du m. fléchisseur superficiel des doigts 2. m. opposant du petit doigt 3. m. court palmaire 4. m. court fléchisseur du petit doigt 5. m. abducteur du petit doigt 6. gaine synoviale commune des mm. fléchisseurs 7. tendons du m. fléchisseur profond des doigts et mm. lombricaux 8. aponévrose palmaire 9. tendon du m. long fléchisseur du pouce 10. mm. de l éminence thénar 11. tendon du m. fléchisseur profond de l index et 1er m. lombrical 12. chef oblique du m. adducteur du pouce et m. de Henle 13. 1er m. interosseux dorsal 14. 1er m. interosseux palmaire 15. 2ème m. interosseux dorsal Antérieur Figure 5 : Coupe du poignet au niveau de la partie proximale du carpe 1. tendons du m. fléchisseur superficiel des doigts 2. cul-de-sac prétendineux 3. canal de Guyon et pédicule ulnaire 4. tendon du m. fléchisseur ulnaire du carpe 5. cul-de-sac intertendineux 6. os pisiforme 7. os triquetrum 8. cul-de-sac rétrotendineux 9. os hamatum 10. tendon du m. long palmaire 11. n. médian 12. rétinaculum des fléchisseurs 13. tendon du m. fléchisseur radial du carpe dans sa gaine synoviale 14. a. radiale 15. tendon du m. long fléchisseur du pouce dans sa gaine synoviale 16. os scaphoïde 17. tendons du m. fléchisseur profond des doigts 18. os capitatum Médial

16 Proximal Médial Figure 6 : L aponévrose palmaire 1. tendon du m. long palmaire 2. fascia antébrachial et rétinaculum des fléchisseurs 3. faisceaux longitudinaux de l aponévrose palmaire et lames prétendineuses 4. mm. de l éminence thénar 5. m. court palmaire 6. faisceaux transversaux de l aponévrose palmaire 7. ligament métacarpien transverse superficiel III IV Antérieur Médial Figure 7 : Coupe schématique de la main au niveau de la tête des métacarpiens III et IV 1. 2ème m. interosseux palmaire 2. 2ème m. lombrical 3. faisceaux transversaux de l aponévrose palmaire (ligament métacarpien transverse superficiel) 4. ligament métacarpien transverse profond 5. plaque palmaire 6. bandelette sagittale 7. 2ème m. interosseux dorsal 8. aponévrose des extenseurs 9. faisceau osseux profond du 2ème m. interosseux dorsal 10. faisceaux longitudinaux de l aponévrose palmaire (lame prétendineuse) 11. tendons des mm. fléchisseurs des doigts 12. gaine fibreuse des doigts (poulie A1) 13. capsule articulaire 14. 3ème m. interosseux dorsal 15. tendon du m. extenseur des doigts

17 15 II. 2. B. Muscle fléchisseur superficiel des doigts II. 2. B. a. Origine L origine se fait par deux chefs et une arcade fibreuse : - le chef huméro-ulnaire s insère sur l épicondyle médial de l humérus, sur le processus coronoïde de l ulna et sur le ligament collatéral ulnaire du coude (faisceau moyen), - le chef radial s insère sur la partie moyenne et supérieure du bord antérieur du radius. - les deux chefs sont unis par une arcade fibreuse où s engagent le nerf médian et l artère ulnaire. II. 2. B. b. Trajet On distingue deux plans au muscle : - le plan superficiel donne les tendons des troisième et quatrième doigts, - le plan profond donne les tendons des deuxième et cinquième doigts. Selon Bouchet et Cuilleret (16) et Grégoire et Oberlin (58), les fibres charnues constituant le plan superficiel viennent essentiellement du chef radial. Selon Bonnel (13), Bouchet et Cuilleret (16), Grégoire et Oberlin (58) et Rouvière et Delmas (140), le plan profond est le plus souvent digastrique : les fibres charnues qui le constituent, venues essentiellement du chef huméro-ulnaire, se jettent sur un tendon auquel fait suite un autre corps charnu d où naissent enfin deux tendons qui divergent vers les deuxième et cinquième doigts.

18 16 II. 2. B. c. Terminaison Les tendons traversent le canal carpien puis s étalent. Au niveau de la phalange proximale, chaque tendon se divise en deux languettes divergentes qui contournent le tendon du muscle fléchisseur profond des doigts et passent sous ce dernier pour fusionner de nouveau par leur bord axial pour se fixer sur la face palmaire de la phalange moyenne. Ainsi les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts sont dits «perforés». II. 2. B. d. Action Le muscle fléchisseur superficiel des doigts est fléchisseur des phalanges moyennes des quatre doigts longs sur les phalanges proximales, puis des phalanges proximales sur les métacarpiens et de la main sur l avant-bras (figures 8 et 9). II. 2. C. Muscle fléchisseur profond des doigts II. 2. C. a. Origine Il s insère sur la partie supérieure des faces antérieure et médiale de l ulna jusqu à l olécrâne, sur la membrane interosseuse antébrachiale, et au-dessous de la tubérosité du radius. Selon Sobotta (130), il ne présente pas d insertion sur le radius.

19 17 II. 2. C. b. Trajet Le corps musculaire épais et large se continue par quatre tendons qui traversent le canal carpien et divergent à la face palmaire de la main. Selon Bouchet et Cuilleret (16), «le tendon de l index se dégage le premier», et le muscle fléchisseur profond destiné au deuxième doigt est donc le plus indépendant. II. 2. C. c. Terminaison Au niveau de la phalange proximale, chaque tendon passe dans un anneau formé par le dédoublement du tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts correspondant. Chaque tendon se fixe sur la face palmaire de la base de la phalange distale des quatre doigts longs. Ainsi les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts sont dits «perforants». II. 2. C. d. Action Le muscle fléchisseur profond des doigts est fléchisseur des phalanges distales des quatre doigts longs sur les phalanges moyennes, puis des phalanges moyennes sur les phalanges proximales, des phalanges proximales sur les métacarpiens et de la main sur l avant-bras (figures 10 et 11).

20 Proximal Médial Figure 8 : Le muscle fléchisseur superficiel des doigts 1. chef huméro-ulnaire 2. chef radial 3. tendons des plans superficiel (pour les 3 ème et 4 ème doigts) et profond (pour les 2 ème et 5 ème doigts) 4. rétinaculum des fléchisseurs 5. tendons «perforés» Figure 9 : Le tendon du muscle fléchisseur superficiel du 2ème doigt (tendon «perforé») 1. tendon du m. fléchisseur superficiel 2. base du 2ème métacarpien 3. 1er m. interosseux dorsal 4. fusion des languettes du tendon au niveau de la phalange moyenne

21 Proximal Médial Figure 10 : Le muscle fléchisseur profond des doigts 1. origine ulnaire 2. membrane interosseuse antébrachiale 3. origine radiale 4. m. long fléchisseur du pouce 5. rétinaculum des fléchisseurs 6. 1er m. lombrical 7. tendon du m. long fléchisseur du pouce 8. tendons «perforants» Figure 11 : Le tendon du muscle fléchisseur profond du 2ème doigt (tendon «perforant») 1. tendon du m. fléchisseur profond 2. 1er m. interosseux palmaire 3. 1er m. lombrical 4. tendon «perforant» se terminant sur la phalange distale

22 20 palmaires II. 2. D. Gaines fibreuses des doigts et gaines synoviales II. 2. D. a. Gaines fibreuses des doigts Ce sont des gouttières fibreuses insérées sur les bords des phalanges délimitant des canaux ostéo-fibreux pour les tendons fléchisseurs et leur gaine synoviale. Elles sont constituées de cinq poulies annulaires (A1 à A5) et trois poulies cruciformes (C1 à C3) (figure 12). Selon Manske et Lesker (106), les faisceaux distaux de l aponévrose palmaire constituent avec les poulies A1 et A2 une unité fonctionnelle unique qui permet la réflexion des tendons fléchisseurs des doigts. II. 2. D. b. Gaines synoviales palmaires La gaine synoviale commune des muscles fléchisseurs est annexée aux tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts. Elle dépasse le bord proximal du rétinaculum des fléchisseurs et présente trois culs-de-sac latéraux dans la paume de la main : le cul-de-sac prétendineux en avant des tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts, le cul-de-sac intertendineux entre les deux plans des tendons superficiels et profonds, et le cul-de-sac rétrotendineux en arrière des tendons du muscle fléchisseur profond des doigts. Les gaines synoviales des tendons des doigts sont au nombre de quatre, elles s étendent de la base de la phalange distale jusqu au niveau des têtes métacarpiennes correspondantes et enveloppent les tendons des doigts longs. Ces gaines sont étanches et fermées à leurs extrémités réalisant un cul-de-sac dont le feuillet pariétal tapisse le canal digital et le feuillet viscéral adhère totalement au tendon. La gaine synoviale du cinquième doigt communique souvent avec la gaine synoviale commune des muscles fléchisseurs (figure 13).

23 Proximal Médial A A2 12 C1 A3 C2 A4 C3 5 A5 Figure 12 : Les gaines fibreuses des doigts A: poulies annulaires C: poulies cruciformes 1. tendon du m. fléchisseur profond 2. tendon du muscle fléchisseur superficiel 3. 1 er m. interosseux dorsal 4. 1 er m. lombrical 5. gaine synoviale des tendons du 2 ème doigt 6. 1 er m. interosseux palmaire Figure 13 : Les gaines synoviales palmaires 1. tendons du m. fléchisseur profond des doigts 2. tendons du m. fléchisseur superficiel des doigts 3. tendon du m. long fléchisseur du pouce dans sa gaine synoviale 4. rétinaculum des fléchisseurs 5. gaines synoviales des tendons des doigts 6. cul-de-sac rétrotendineux de la gaine synoviale commune des mm. fléchisseurs (G.S.C.F.) 7. cul-de-sac intertendineux de la G.S.C.F. 8. cul-de-sac prétendineux de la G.S.C.F. 9. m. abducteur du petit doigt 10. m. opposant du petit doigt 11. m. court fléchisseur du petit doigt 12. mm. lombricaux

24 22 II. 2. E. Muscles lombricaux Les muscles lombricaux sont au nombre de quatre et sont numérotés dans le sens latéromédial. Ils représentent un ensemble intercalaire entre les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts et le système extenseur. L axe de la main est représenté par l axe du troisième doigt. II. 2. E. a. Origine Les premier et deuxième muscles lombricaux s insèrent sur le bord abaxial des tendons des muscles fléchisseurs profonds des deuxième et troisième doigts. Ils sont unipennés. Les troisième et quatrième muscles lombricaux s insèrent sur le bord abaxial des tendons des muscles fléchisseurs profonds des troisième et quatrième doigts et le bord axial des tendons des muscles fléchisseurs profonds des quatrième et cinquième doigts. Ils sont bipennés. Selon Rouvière et Delmas (140), ces insertions proximales s étendent sur la face antérieure des tendons du muscle fléchisseur profond des doigts. II. 2. E. b. Trajet Chaque petit corps charnu gagne le côté abaxial de l articulation métacarpo-phalangienne correspondante et passe en avant du ligament métacarpien transverse profond, dans le canal lombrical, et donne naissance à un tendon.

25 23 II. 2. E. c. Terminaison Chaque tendon fusionne avec le faisceau superficiel du muscle interosseux voisin pour se fixer sur le bord abaxial des tendons des muscles extenseurs des deuxième et troisième doigts, et le bord axial des tendons des muscles extenseurs des quatrième et cinquième doigts. II. 2. E. d. Action Les muscles lombricaux sont fléchisseurs de la phalange proximale et extenseurs des phalanges moyenne et distale (position intrinsèque plus de la main). Les muscles lombricaux présentent aussi une riche innervation proprioceptive caractérisée par la présence de récepteurs encapsulés : au cours de certains mouvements précis mettant en jeu les extenseurs des doigts, ils agissent comme des antagonistes des extenseurs de la phalange proximale et contribuent à la finesse des gestes par le biais de réflexes myotatiques ou d étirement (131) (figures 10 et 14).

26 Proximal Médial Figure 14 : Les muscles lombricaux 1. tendons du m. fléchisseur profond des doigts 2. rétinaculum des fléchisseurs 3. 1er m. lombrical 4. 2ème m. lombrical 5. 3ème m. lombrical 6. 4ème m. lombrical 7. m. court fléchisseur du petit doigt 8. m. opposant du petit doigt 9. m. abducteur du petit doigt

27 25 II. 2. F. Muscles interosseux dorsaux Les muscles interosseux dorsaux sont au nombre de quatre, ils occupent les espaces entre les cinq métacarpiens et sont numérotés dans le sens latéro-médial. II. 2. F. a. Origine Chaque muscle s insère par deux groupes de fibres sur les diaphyses des deux métacarpiens qui limitent l espace interosseux correspondant : un groupe étendu s insère sur toute la face abaxiale des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens et un deuxième groupe plus limité s insère sur la moitié dorsale de la face axiale des premier, deuxième, quatrième et cinquième métacarpiens. Ce sont des muscles bipennés. II. 2. F. b. Trajet Les fibres musculaires passent en arrière du ligament métacarpien transverse profond, convergent à la partie distale de l espace intermétacarpien et se prolongent au niveau de l articulation métacarpo-phalangienne par un tendon qui se dirige vers l axe de la main. II. 2. F. c.terminaison Chaque tendon se termine par deux faisceaux principaux : un faisceau profond qui se fixe sur la face abaxiale de la base des phalanges proximales des deuxième, troisième et quatrième doigts, et un faisceau superficiel qui se fixe sur le tendon du muscle extenseur du doigt correspondant.

28 26 II. 2. F. d. Action Par leur faisceau osseux profond, les muscles interosseux dorsaux sont abducteurs des doigts (ils écartent les doigts de l axe de la main). Par leur faisceau superficiel, ils sont fléchisseurs de la phalange proximale (fibres transverses proximales) et extenseurs des phalanges moyenne et distale (fibres obliques) : c est la position «intrinsèque plus» de la main (figures 15). II. 2. G. Muscles interosseux palmaires Les muscles interosseux palmaires sont classiquement au nombre de quatre. Le premier muscle interosseux palmaire (muscle de Henle, 1858), intéressant le premier espace intermétacarpien et le pouce, est un muscle grêle, inconstant et rudimentaire, aux rapports intimes et complexes avec les muscles environnants plus importants notamment avec le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce et surtout le faisceau oblique du muscle adducteur du pouce. Il ne peut être constamment identifié comme un muscle indépendant, et la plupart des auteurs considèrent qu il n existe que trois muscles interosseux palmaires constants et occupant les deuxième, troisième et quatrième espaces intermétacarpiens et numérotés dans le sens latéro-médial. Notre travail étant axé sur les doigts longs, nous utiliserons cette dernière description.

29 27 II. 2. G. a. Origine Ils s insèrent sur la moitié palmaire de la face axiale des deuxième, quatrième et cinquième métacarpiens. Ils sont unipennés. II. 2. G. b. Trajet Les fibres musculaires passent en arrière du ligament métacarpien transverse profond et se prolongent au niveau de l articulation métacarpo-phalangienne par un tendon qui diverge de l axe de la main. II. 2. G. c. Terminaison Chaque tendon se termine par deux faisceaux principaux : un faisceau profond qui se fixe sur la face axiale de la base des phalanges proximales des deuxième, quatrième et cinquième doigts, et un faisceau superficiel qui se fixe sur le tendon du muscle extenseur du doigt correspondant. Selon Bonnel (13) et Sobotta (130), les muscles interosseux palmaires ne présentent pas d insertion osseuse. Cette variation sera étudiée plus en détail au cours de notre travail. II. 2. G. d. Action Les muscles interosseux palmaires sont fléchisseurs de la phalange proximale et extenseurs des phalanges moyenne et distale : c est la position «intrinsèque plus» de la main. Ils sont aussi adducteurs des doigts (rapprochent les doigts de l axe de la main) (figure 15).

30 Proximal Médial Figure 15 : Les muscles interosseux 1. 2ème m. interosseux dorsal 2. m. de Henle 3. 1er m. interosseux palmaire 4. 1er m. interosseux dorsal 5. insertion osseuse 6. expansion dorsale 7. 3ème m. interosseux dorsal 8. 2ème m. interosseux palmaire 9. 4ème m. interosseux dorsal 10. 3ème m. interosseux palmaire

31 29 II. 2. H. Muscle court palmaire II. 2. H. a. Origine Il s insère sur le bord médial de l aponévrose palmaire. II. 2. H. b. Trajet Il s agit d un petit muscle cutané constitué de fibres musculaires tendues transversalement. II. 2. H. c. Terminaison Il se termine sur la face profonde de la peau de la région hypothénarienne. II. 2. H. d. Action Le muscle court palmaire tend la peau de l éminence hypothénar (figure 6).

32 30 II. 2. I. Muscle abducteur du petit doigt II. 2. I. a. Origine Il s insère sur le pisiforme, le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, le rétinaculum des fléchisseurs, le ligament pisi-unciformien. II. 2. I. b. Trajet Le muscle est fusiforme et oblique en bas et en dedans. II. 2. I. c. Terminaison Il se termine sur la face abaxiale de la base de la phalange proximale du cinquième doigt et sur l os sésamoïde médial, lorsqu il existe. Son tendon envoie une expansion sur la face dorsale du doigt. II. 2. I. d. Action Le muscle abducteur du petit doigt est abducteur et fléchisseur du cinquième doigt et joue le rôle de cinquième muscle interosseux dorsal (figures 13 et 14).

33 31 II. 2. J. Muscle court fléchisseur du petit doigt Selon Rouvière et Delmas (140), il est inconstant. II. 2. J. a. Origine Il s insère sur l hamulus de l os hamatum, le rétinaculum des fléchisseurs, le ligament pisiunciformien. II. 2. J. b. Trajet Le muscle est grêle et oblique en bas et en dedans. II. 2. J. c. Terminaison Il se termine par un tendon commun avec le muscle abducteur du petit doigt. Selon Bouchet et Cuilleret (16), Grégoire et Oberlin (58) et Sobotta (130), il s insère indépendamment sur la base de la phalange proximale du cinquième doigt. II. 2. J. d. Action Le muscle court fléchisseur du petit doigt est fléchisseur de la phalange proximale du cinquième doigt sur le métacarpien (figures 13 et 14).

34 32 II. 2. K. Muscle opposant du petit doigt II. 2. K. a. Origine Il s insère avec le muscle court fléchisseur du petit doigt sur l hamulus de l os hamatum, le rétinaculum des fléchisseurs, le ligament pisi-unciformien. II. 2. K. b. Trajet Le muscle est triangulaire et oblique en bas et en dedans. II. 2. K. c. Terminaison Il se termine sur la face abaxiale du cinquième métacarpien. II. 2. K. d. Action Le muscle opposant du petit doigt est fléchisseur du cinquième doigt (figures 13 et 14).

35 33 III. MATERIEL ET METHODES III. 1. MATERIEL La série se composait de quinze cadavres frais et non injectés inclus au hasard au sein du Laboratoire d Anatomie de la Faculté de Médecine de Nice. Elle comportait huit cadavres de sexe masculin d une moyenne d âge de quatre-vingt-quatre ans (soixante-seize à quatre-vingtquatorze ans) et sept cadavres de sexe féminin d une moyenne d âge de quatre-vingt-huit ans (soixante-trois à quatre-vingt-dix-sept ans). Les deux membres supérieurs de chaque cadavre étaient sectionnés au dessus du coude pour être disséqués. Trente dissections axées sur les muscles fléchisseurs des doigts et intrinsèques de la main ont ainsi été menées Les muscles concernant la colonne du pouce n étaient pas concernés par notre étude. Toutes les dissections ont été effectuées selon le même protocole. III. 2 METHODES Des cicatrices étaient recherchées, ainsi que d éventuelles limitations des mobilités du poignet ou des doigts. La dissection était menée en position neutre du poignet, doigts en abduction maximale et articulations interphalangiennes en extension maximale. Au niveau de la face antérieure de l avant-bras, une incision cutanée longitudinale et médiane jusqu au pli de flexion du poignet était réalisée, puis une incision transversale au niveau du pli de flexion du poignet. Les deux lambeaux, qui comprenaient dans leur épaisseur tout le tissu cellulo-graisseux sous-cutané jusqu au fascia antébrachial et qui contenaient les vaisseaux et

36 34 nerfs superficiels, étaient rabattus de chaque côté. Le fascia antébrachial était réséqué, sauf au voisinage de l épicondyle médial où le fascia était très adhérent aux muscles sous-jacents, puis les muscles superficiels étaient nettoyés. Le muscle fléchisseur radial du carpe était sectionné au dessus du poignet, puis son corps musculaire était rabattu vers le coude et réséqué. Le muscle brachio-radial était récliné en dehors, puis l artère radiale et la branche superficielle du nerf radial étaient disséquées et réséquées. Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe était récliné en dedans et le muscle fléchisseur superficiel des doigts en dehors, puis l artère ulnaire dans sa partie verticale et la portion correspondante du nerf ulnaire étaient disséquées. Le nerf ulnaire était suivi de bas en haut depuis le tiers moyen de l avant-bras jusqu au sillon du nerf ulnaire, en arrière de l épicondyle médial, puis il était réséqué. Au niveau de la face palmaire de la main, une incision transversale était menée au niveau des plis digito-palmaires, puis une incision longitudinale partant du milieu de l incision transversale du poignet et rejoignant l incision précédente en regard de l axe du troisième doigt. Les deux lambeaux étaient réclinés de chaque côté. Le lambeau latéral comprenait dans son épaisseur tout le tissu cellulo-graisseux sous-cutané jusqu à l aponévrose palmaire, et donc le rameau palmaire du nerf médian. Le lambeau cutané médial était récliné pour découvrir la face superficielle du muscle court palmaire. Ce muscle était détaché de ses insertions sur l aponévrose palmaire puis récliné en dedans. Le muscle long palmaire était sectionné au dessus du poignet. Son corps musculaire était rabattu vers le coude et réséqué. Son tendon et l aponévrose palmaire qui lui faisait suite étaient rabattus vers les doigts grâce à la section des adhérences unissant l aponévrose palmaire aux fascias thénarien et hypothénarien. Puis l aponévrose palmaire était sectionnée au niveau des plis digitopalmaires, le fascia thénarien était rabattu en dehors et le fascia hypothénarien en dedans. A ce niveau les vaisseaux et nerfs de la main et des doigts étaient réséqués, notamment le pédicule ulnaire au niveau du canal de Guyon, l arcade palmaire superficielle, le rameau

37 35 musculaire thénarien du nerf médian, les branches terminales sensitives du nerf médian et du nerf ulnaire contenues dans l espace celluleux prétendineux, et les pédicules digitaux. Le rétinaculum des fléchisseurs était nettoyé et les bords proximal et distal du canal carpien étaient clairement identifiés. Au niveau de la face antérieure des doigts longs, des incisions longitudinales et médianes jusqu à l extrémité des doigts étaient effectuées. Les lambeaux cutanés étaient rabattus de chaque côté. Sur la face dorsale de la main, était réalisée une incision transversale en amont des articulations métacarpo-phalangiennes. Au niveau de la face dorsale des doigts longs, des incisions longitudinales et médianes partant de l incision précédente et rejoignant l appareil unguéal étaient réalisées. Les lambeaux étaient rabattus de chaque côté, ils comprenaient dans leur épaisseur le tissu sous-cutané jusqu au péritendon des tendons des muscles extenseurs des doigts et contenaient les vaisseaux et nerfs superficiels. Ils étaient rabattus de chaque côté rejoignant les lambeaux antérieurs. Chaque doigt se retrouvait ainsi dénudé et dépourvu de tout tissu cellulo-graisseux. Les insertions supérieures des muscles épicondyliens médiaux étaient examinées, notamment les insertions du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Le muscle rond pronateur était sectionné et les insertions radiales du muscle fléchisseur superficiel des doigts étaient examinées puis sectionnées aussi. Ces deux muscles étaient réclinés en dedans, avec toute la masse des muscles épicondyliens médiaux, découvrant le plan du muscle fléchisseur profond des doigts. Le nerf médian qui cheminait entre le chef huméral et le chef ulnaire du muscle rond pronateur était soulevé en même temps que ce dernier muscle. Le chef ulnaire du muscle rond pronateur était sectionné pour isoler le nerf médian qui était disséqué de haut en bas puis réséqué. La partie oblique de l artère ulnaire était également isolée, et l artère ulnaire

38 36 réséquée. Les muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur profond des doigts étaient nettoyés. Les insertions antébrachiales du muscle fléchisseur profond des doigts étaient observées ainsi que la disposition et le trajet des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts. La distance entre les fibres musculaires les plus distales de chaque muscle fléchisseur des doigts et le bord proximal du canal carpien était mesurée à l aide d un décimètre métallique rigide. Une valeur négative indiquait l incursion d un corps musculaire dans le canal carpien. La gaine synoviale commune des muscles fléchisseurs était réséquée. La distance entre les fibres musculaires les plus proximales de chaque muscle lombrical et le bord distal du canal carpien était mesurée à son tour. Une valeur négative correspondait à une origine proximale d un muscle lombrical dans le canal carpien. Les canaux digitaux étaient ouverts par des incisions longitudinales et médianes des gaines fibreuses des doigts et des gaines synoviales des tendons des doigts. Le canal carpien était ouvert par une incision longitudinale et médiane du rétinaculum des fléchisseurs, et la portion du nerf médian situé dans le canal carpien était réséquée. Les rapports entre les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts étaient notés. Le tendon du muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt à son origine était considéré comme normal s il était de même calibre que les autres tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts, de fin s il était plus petit que ses voisins mais qu il représentait plus de la moitié de leur calibre ou de très fin s il faisait moins de la moitié de leur calibre. Les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts étaient alors sectionnés au dessus du poignet et rabattus vers les doigts jusqu aux insertions terminales qui étaient examinées puis sectionnées. Les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts étaient à leur tour sectionnés au dessus du poignet et rabattus vers les doigts jusqu au niveau des plis digito-palmaires. Les muscles lombricaux pouvaient alors être examinés depuis leurs origines jusqu à leurs insertions terminales qui étaient ensuite sectionnées. Les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts étaient rabattus jusqu à

39 37 leurs insertions terminales qui étaient examinées puis sectionnées. Les ligaments métacarpiens transverses profonds étaient incisés longitudinalement. Le chef transverse du muscle adducteur du pouce était réséqué et les autres muscles de l éminence thénar étaient réclinés en haut et en dehors. Le fascia interosseux palmaire était réséqué avec les vaisseaux et nerfs profonds notamment l arcade palmaire profonde, la branche profonde du nerf ulnaire et leurs branches collatérales. Les muscles interosseux palmaires et dorsaux pouvaient alors être examinés depuis leurs origines jusqu à leurs insertions terminales. Les origines, la disposition, le trajet et les insertions distales des muscles profonds de la loge hypothénar étaient enfin étudiés, du plus superficiel au plus profond. Le muscle abducteur du petit doigt, une fois observé, était sectionné proximalement, rabattu jusqu à ses insertions terminales et réséqué. Il en était de même pour le muscle fléchisseur du petit doigt, puis le muscle opposant du petit doigt était examiné. Au passage, les rapports entre la branche profonde du nerf ulnaire, le rameau palmaire profond de l artère ulnaire et les muscles hypothénariens étaient observés. Durant toute la dissection, les connexions musculo-tendineuses rencontrées et les muscles surnuméraires ou absents étaient notés, ainsi que l éventuel caractère bilatéral des variations rencontrées. Toutes nos observations étaient écrites et photographiées. Concernant les distances mesurées entre les muscles fléchisseurs, lombricaux, et le canal carpien, une analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel StatView 5.0 (SAS Inc). Les données étaient exprimées en moyenne ± déviation standard et en valeurs minimales et maximales. Les comparaisons de valeurs quantitatives entre les hommes et les femmes ont été effectuées en utilisant un test t de Student pour séries non appariées. Une valeur de p<0,05 était considérée comme significative.

40 38 IV. RESULTATS Nous avons regroupé nos observations et les variations retrouvées par muscle et par type de variation possible, les variations musculaires pouvant être soit des variations de nombre (muscles absents ou surnuméraires), soit des variations d origine, de trajet ou de terminaison. Les extrémités disséquées ne présentaient aucune cicatrice, et aucune limitation des mobilités des poignets ou des doigts n avait été relevée. IV. 1. MUSCLE FLECHISSEUR SUPERFICIEL DES DOIGTS IV. 1. A. Nombre Le muscle fléchisseur superficiel des doigts était constamment présent, et un muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt a toujours pu être examiné. Nous n avons observé aucun muscle accessoire du muscle fléchisseur superficiel des doigts. IV. 1. B. Origine Nous n avons relevé aucune variation d origine concernant le muscle fléchisseur superficiel des doigts.

41 39 IV. 1. C. Trajet Le chef radial du muscle fléchisseur superficiel des doigts donnait presque entièrement les fibres musculaires du plan superficiel, constitué des muscles fléchisseurs superficiels des troisième et quatrième doigts, tandis que le chef huméro-ulnaire donnait essentiellement les fibres musculaires du plan profond, constitué des muscles fléchisseurs superficiels des deuxième et cinquième doigts. Le muscle fléchisseur superficiel du troisième doigt était le plus indépendant. En effet, des rapports étroits étaient notés entre les muscles fléchisseurs superficiels des deuxième et cinquième doigts, et entre les muscles fléchisseurs superficiels des deux doigts ulnaires. Les muscles fléchisseurs superficiels des quatrième et cinquième doigts présentaient ainsi un corps musculaire considéré commun dans dix-sept cas (56,6 %). Celui-ci donnait deux tendons à la partie distale de l avant-bras dans seize cas (53,3 %), et un tendon unique se dédoublant dans le canal carpien dans un cas (3,3 %) (figure 16). Le tendon du muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt à son origine était plus fin que les autres tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts dans vingt-sept cas (90 %), qualifié de fin dans dix-huit cas (60 %) et de très fin dans neuf cas (30 %) (figure 17). Le caractère digastrique du plan profond du muscle fléchisseur superficiel des doigts n a pas été observé. Au niveau du poignet les tendons se disposaient classiquement, avec un plan superficiel constitué des tendons destinés aux troisième et quatrième doigts, et un plan profond constitué des tendons destinés aux deuxième et cinquième doigts. Nous avons noté trois cas d incursion du muscle fléchisseur superficiel du deuxième doigt dans le canal carpien (un cas chez les hommes, deux cas chez les femmes) et un cas d incursion du muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt dans le canal carpien chez

42 40 une troisième femme (figure 18). Cinq virgule quatre pour cent des corps musculaires du muscle fléchisseur superficiel des doigts étaient donc dans le canal carpien chez les femmes (trois cas sur cinquante-six) et 1,6 % chez les hommes (un cas sur soixante-quatre), et un corps musculaire du muscle fléchisseur superficiel des doigts était retrouvé dans le canal carpien dans 21,4 % des cas chez les femmes (trois cas sur quatorze) et 6,2 % chez les hommes (un cas sur seize). La répartition des distances entre les chefs musculaires du muscle fléchisseur superficiel des doigts et le bord proximal du canal carpien était la même chez les hommes et chez les femmes. Les muscles fléchisseurs superficiels des deuxième et cinquième doigts étaient les plus proches du canal carpien. Le corps musculaire du muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt était significativement plus proche du canal carpien chez les femmes que chez les hommes (figure 19, Tableau I). IV. 1. D. Terminaison Nous n avons relevé aucune variation de terminaison concernant les tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Le tendon du muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt, lorsqu il était plus fin à son origine que les autres tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts, retrouvait une taille similaire à ceux-ci dès la naissance des deux languettes terminales (figure 17).

43 41 Figure 16 : Corps musculaire commun des muscles fléchisseurs superficiels des quatrième et cinquième doigts. Figure 17 : Tendon du muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt très fin. Figure 18 : Incursion du corps musculaire du muscle fléchisseur superficiel du deuxième doigt dans le canal carpien.

44 42 Hommes Femmes Distance (mm) Distance (mm) FSII FSIII FSIV FSV -10 FSII FSIII FSIV FSV Figure 19 : Distances moyennes (en millimètres) entre les chefs musculaires du muscle fléchisseur superficiel des doigts et le bord proximal du canal carpien (plus ou moins déviations standard) chez les hommes et chez les femmes. FSII : muscle fléchisseur superficiel du deuxième doigt ; FSIII : muscle fléchisseur superficiel du troisième doigt ; FSIV : muscle fléchisseur superficiel du quatrième doigt ; FSV : muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt. Tableau I : Distances (en millimètres)* entre les chefs musculaires du muscle fléchisseur superficiel des doigts et le bord proximal du canal carpien. FSII FSIII FSIV FSV moy±ds min/max moy±ds min/max moy±ds min/max moy±ds min/max Hommes 2,2±4,1-5/10 16±9,3 0/40 37,5±19 5/65 11,2±7 0/25 Femmes 3,2±7-10/20 16,4±17 0/65 28,2±24 0/75 2,9±5,1-10/10 * : une valeur négative indique l incursion d un corps musculaire dans le canal carpien. FSII : muscle fléchisseur superficiel du deuxième doigt ; FSIII : muscle fléchisseur superficiel du troisième doigt ; FSIV : muscle fléchisseur superficiel du quatrième doigt ; FSV : muscle fléchisseur superficiel du cinquième doigt. Moy : moyenne ; DS : déviation standard ; min : valeur minimale ; max : valeur maximale. : valeurs statistiquement significatives par rapport aux femmes (p<0,05).

45 43 IV. 2. MUSCLE FLECHISSEUR PROFOND DES DOIGTS IV. 2. A. Nombre Le muscle fléchisseur profond des doigts était constamment présent. Nous n avons observé aucun muscle accessoire du muscle fléchisseur profond des doigts. IV. 2. B. Origine Nous avons retrouvé, outre les insertions proximales sur l ulna et sur la membrane interosseuse antébrachiale, des insertions constantes sur la face antérieure du radius audessous de sa tubérosité. IV. 2. C. Trajet Le muscle fléchisseur profond du deuxième doigt était le plus indépendant, avec des fibres musculaires provenant essentiellement du radius et de la membrane interosseuse antébrachiale. Il s organisait en un chef musculaire isolé et prolongé par un tendon complètement séparé pour l index dans vingt-sept cas (90 %). Les muscles fléchisseurs profonds des trois doigts ulnaires présentaient constamment des relations étroites avec de nombreuses connexions musculo-tendineuses à la partie inférieure de l avant-bras, s organisant à ce niveau en une vaste nappe tendineuse jusqu à la partie distale du canal carpien (figure 20). Des connexions musculaires entre les muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur profond du deuxième doigt ont été relevées à la partie distale de l avant-bras dans deux cas (6,7 %) (figure 21). Dans un cas (3,3 %), un tendon du muscle fléchisseur