Antibioprophylaxie en Chirurgie Pédiatrique. Dr I. Gaudet-Ferrand CHU Montpellier

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1 Antibioprophylaxie en Chirurgie Pédiatrique Dr I. Gaudet-Ferrand CHU Montpellier

2 Développement immunitaire

3 Système immunitaire immature à la naissance Colonisation de l intestin par les bactéries est un stimulus essentiel du développement immunitaire

4 Ecologie bactérienne Fœtus dans milieu stérile. Rupture membranes Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d accouchement Puis colonisation cutanée et digestive rapide Alimentation Environnement, soins Antibiothérapie, antiseptiques

5 Ecologie bactérienne NN prématuré: Environnement protégé mais soins ++ Flore plus homogène Prédominance staphylocoques coagulase négatif 80 % de la flore microbienne Ombilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque

6 Ecologie bactérienne Colonisation digestive Varie +++ selon alimentation 0 à 3 mois: Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et bifidobacilles Diversification: Augmente diversité population bactérienne Bacteroides, clostridies Evolution vers flore adulte

7 Ecologie bactérienne 0 à 3 mois: Strepto B, Listeria, E Coli 1 à 3 mois: Émergence H. influenzae et S. pneumoniae > 3 mois H. influenzae et S. pneumoniae

8 Système immunitaire NN Déficit immunité cellulaire: Déficit de la fonction T Déficit immunité humorale Déficit concentration sérique Ig: Passage transplacentaire a partir de 6 mois Déficit +++ chez prématuré Chute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG d origine maternelle sensibilité aux infections. Ig A et Ig M apportés par lait maternel Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires Faible taux de complément

9 Système immunitaire NN Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d évolution de l infection. localisations secondaires plus fréquentes résolution plus lente processus infectieux Tableau clinique et biologique «moins franc» (leucopénie)

10 Chez le NN et Nourrisson Écologie bactérienne variable Problème antibioprophylaxie complexe ++ Si prématurité ou hospitalisation prolongée: Bactériologie antérieure / dépistages Précautions d asepsie +++ Détection précoce infection

11 Antibiotiques et enfant

12 Utilisation des ATB chez l enfant Adaptation posologique (mg/kg) Prescriptions antibiotiques fréquentes chez enfant +++ Amoxicilline-acide clavulanique Ceftriaxone (C3G)

13 Métabolisme antibiotiques NN concentration d albumine et d alpha un-glycoprotéine acide diminués ATB à forte fixation protéique majore risque d hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d ictère nucléaire clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone diminution de la filtration glomérulaire. Β lactamines, C2G +++ NN et jeune nourrisson: espacer les prises Aminosides: Augmentation Vd Augmentation demi vie élimination

14 ISO en chirurgie pédiatrique

15 Epidémiologie Incidence infections nosocomiales décroit avec l âge: NN: 22 % Nourrisson: 8 à 12 % En chirurgie générale pédiatrique: Pic entre un mois et un an Septicémies NN > Nss > enfant Infections pariétales post-opératoires: 2,5 à 5,4 % NN : 13, 7 %

16 FR et Bactériologie Infections pariétales post-opératoires: Staphylocoque +++ Durée intervention Terrain: IMC (taux ISO plus élevé que dans un groupe contrôle, étude rétrospective)

17 Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie

18 Introduction Situations cliniques très diverses: Âge Chirurgies variées Terrain ( polyhandicapés, oncologie) Pas de recommandations spécifiques

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20 Classification D Altemeier ( 1955) Classe 1: Chirurgie propre Sans ouverture de viscères creux Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable. Classe 2: Chirurgie propre contaminée Ouverture de viscères creux avec contamination minime Rupture d'asepsie minime Classe 3: Chirurgie contaminée Contamination importante par le contenu intestinal Rupture d'asepsie franche Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4: Chirurgie sale Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus.

21 Objectifs Diminution des ISO (~ 50%) But: maintien d une concentration tissulaire efficace jusqu à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne. Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique

22 Règles générales Protocoles validés par le CLIN et diffusés au bloc opératoire. Prescription «à la carte» doit rester l exception Mesures associées: Désinfection cutanée Chlorhexidine avant 30 mois Prévention hypothermie Durée chirurgie

23 Règles générales Molécules prophylaxie : thérapeutique Actif sur bactéries cibles Avec le plus faible risque émergence bactérienne C1G C2G à concentration efficace Toxicité la plus faible possible Dose initiale = 2 x dose standard Réinjection toutes les 2 demi-vies d élimination Administration avant garrot, 30 à 60 minutes avant incision Durée < 48 h Prescription en phase pré interventionnelle: Molécule Posologie Durée

24 Application a l enfant Dose max = Dose adulte Administration dès que VVP en place Adaptation des protocoles adulte de l établissement si possible Crainte de l infection amène souvent à des prolongations injustifiées: La présence de drains ou de cathéters ne justifie pas une antibioprophylaxie

25 Principales «erreurs» Erreurs de dosage Erreurs de timing Prescription prolongée >48h.. Comment améliorer adhésion???? Protocoles disponibles Kits d atb? Prescription informatique? Sensibilisation des différents acteurs Répéter (épuisement de l effet d action correctrice)

26 Proposition de protocole d antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique

27 Dépistages bactéries multi-résistantes Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si: Patient hospitalisé en réanimation, structure de long ou moyen séjour dans l année qui précède l hospitalisation Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM) Patient ayant présenté antérieurement une infection ou colonisation à BMR Patient présentant une maladie chronique avec hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose) Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire)

28 ATB en Orthopédie Pédiatrique Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée: Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE ) IMC.

29 Chirurgie orthopédique INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE Arthroscopie Ténotomies AMO PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Mise en place de matériel Greffe osseuse Chirurgie osseuse/articulaire Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Prothèses articulaires Rachis sans fixation sacrée Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 24h Rachis avec fixation sacrée (Luque Galveston) Céfamandole + 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 24 h Métronidazole 10 mg/kg 10mg/kg/8h Durée: 24 h Allergie β-lactamines: En fonction de l âge < 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour Durée: 24 h Adaptation posologique en période néonatale 3ans Clindamycine + Gentamycine 15 mg/kg 5 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h ± 5 mg/kg/j Durée: 24 h SARM + Reprise chirurgicale précoce sur matériel Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour Durée: 24 h Adaptation posologique en période néonatale

30 Traumatologie INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Fracture fermée avec ostéosynthèse Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h si allergie β-lactamines Cf. «chirurgie orthopédique» Fracture ouverte Grade 1 Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 24 h si allergie β-lactamines 3ans Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h Fracture ouverte Grade 2 et 3 (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) + Gentamycine 50 mg/kg 5 mg/kg/j monodose 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48 h si allergie β-lactamines 3ans Clindamycine + Gentamycine 15 mg/kg 5 mg/kg/j monodose ± 10 mg/kg/6h Durée: 48 h

31 ATB en chirurgie abdominale Chirurgie néonatale: malformations congénitales(omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria, strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside.

32 programmée INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE Chirurgie herniaire sans résection Sténose du pylore RGO PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Chirurgie sus-méso colique stricte: œsophagienne (sans plastie colique) gastroduodénale, Hépatique Biliaire (cholecystectomie) pancréatique (sans anastomose digestive) Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h Chirurgie sous-méso colique: colo-rectale Intestin grêle Anastomose bilio-digestive Pancréatique avec anastomose digestive Plastie colique Cefazoline + Métronidazole 30 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg/4h 15 mg/kg/6h Durée: 48 h 10mg/kg/8h Durée: 48 h Si anastomose périnéale ou sous péritonéale Chirurgie proctologique Métronidazole 10 mg/kg

33 Chirurgie viscérale urgente INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Souffrance digestive ou résection intestinale en urgence (Volvulus, ECUN,IIA) perforation, péritonite Cefotaxime + Métronidazole + Amikacine 60 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours 10 mg/kg/8h Durée: 5 jours 15 mg/kg/j Durée: 48 h Réduction IIA chirurgicale «simple» (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/4 h Appendicite aigue simple (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) Appendicectomie: 50 mg/kg Appendicite phlegmoneuse (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48 h

34 Chirurgie néonatale Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Chirurgie avec ouverture du tube digestif ou distension digestive importante Cefotaxime + Métronidazole + Amikacine 60 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours 10 mg/kg/8h Durée: 5 jours 15 mg/kg/j Durée: 48 h Atrésie de l œsophage Hernie diaphragmatique Omphalocèle laparoschisis, imperforation anale basse Cefotaxime + Métronidazole + Amikacine 60 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 48h 10 mg/kg/8h Durée: 48h 15 mg/kg/j Durée: 48 h Colostomie (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48h Canal artériel Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6h Durée : 48 h

35 ATB en urologie Chirurgie infantile très différente de l adulte ECBU Urines stériles Méga uretère, cure de jonction pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire

36 ATB en urologie Cure d uropathies malformatives: ATCD d infection urinaire ATB au long cours ECBU stérile Prophylaxie adaptée à germes responsables infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..) adapter posologie si insuffisance rénale Chirurgie urologique autre que malformative: Céphalosporine de première ou deuxième génération ( posologie identique autres chirurgies)

37 Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives Pas de consensus d indication Alfatil (C1G) ou bactrim Diminution nb de cicatrices rénales Augmente survenue E coli BLSE Au cas par cas

38 Chirurgie urologique En cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées: 1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après. 2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée: l'intervention doit être repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines. 3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée. INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h RVR, méga uretere, JPU Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Reconstruction vésicale Génitoplastie Céfamandole + 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h Métronidazole 10 mg/kg 10mg/kg/8h Durée: 48 h Cystoscopie, Ureteroscopie Céfamandole 25 mg/kg

39 ATB en ORL et CMF ORL: Adénoïdectomie, amygdalectomie, Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte

40 Chirurgie plastique / CMF INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h Chirurgie des parties molles durée > 2h matériel (ex: prothèse expansion) chirurgie avec exposition osseuse ou cartilagineuse (ex:otoplastie, rhinoplastie) Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Chirurgie des parties molles durée < 2 h ostéotomie bi maxillaire Lefort I II III (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h Durée : 24 h FLP, vélopharyngoplastie Kystes du tractus thyréoglosse Kystes/fistules arc branchiaux greffe osseuse alvéolaire/maxillaire (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h

41 ATB en Neurochirurgie Interventions: DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles Populations: âge variable ATCD hospitalisations répétées. Gravité des infections post-opératoires Infection sur DVP dysfonctionnement et HTIC. Germes staphylocoques épidermidis et aureus (44%) bacille gram négatif ( 5 à 10 %)

42 ATB en Neurochirurgie Craniotomie, DVP, myeloméningocèle: C1G ou C2G Myeloméningocèle ouvert: + métronidazole En cas d allergie: clindamycine + gentamicine Vancomycine Reprise précoce DVP: vancomycine

43 ATB en chirurgie cardiaque et thoracique Cardiopathies congénitales Cathétérismes cardiaques Drainage thoracique, médiastinoscopie thoracotomie /thoracoscopie

44 Chirurgie thoracique INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Chirurgie pulmonaire Chirurgie médiastinale Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Médiastinoscopie Drainage thoracique

45 Endoscopies INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE FOGD / coloscopie +/- biopsies Fibroscopie bronchique PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE GEP Dilatation œsophagienne +/- prothèse œsophagienne Cathéterisme biliaire, wirsungographie, sphinctérotomie Coloscopie chez patient ascitique Prothèse colique Cefazoline Cefazoline + Métronidazole 30 mg/kg 30 mg/kg 10 mg/kg

46 Antibioprophylaxie de l endocardite infectieuse en pédiatrie Nouvelles recommandations publiées par European Society of cardiology ( 2010) Population à risques: Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée opérée mais avec des communications anormales persistantes matériel fuite valvulaire persistante. Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 mois Prothèses valvulaire Atcd EI

47 Antibioprophylaxie de l endocardite infectieuse en pédiatrie Les procédures à risques: chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale Pas d allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d amoxicilline Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV.

48 Conclusion Personnalisation prescription à éviter Respect règles de bonnes pratiques. Pas plus de 48 heures +++ Nécessité de protocoles nationaux comme chez l adulte.

49 Bibliographie Antibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie ( Conférence Actualisation SFAR Pr C. Lejus) Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle ( Conférence actualisation SFAR 2010 Pr C. Martin)