Atteintes leptoméningées de tumeurs solides chez les adultes Leptomeningeal metastases of solid tumors in adults

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1 Atteintes leptoméningées de tumeurs solides chez les adultes Leptomeningeal metastases of solid tumors in adults E. Le Rhun 1, S. Taillibert 2, L. Taillandier 3 Épidémiologie les méningites carcinomateuses (MK) concernent à 19 % de l ensemble des tumeurs malignes solides (1). Une diffusion métastatique méningée est retrouvée dans 20 à 23 % des mélanomes, 6 à 25 % des cancers du poumon à petites cellules et 2 à 5 % des cancers du sein (1, 2). La fréquence élevée du cancer du sein en fait la première cause de MK. Les progrès des techniques diagnostiques et des thérapeutiques systémiques permettant d améliorer la survie des patientes laissent prévoir une augmentation de la fréquence des MK. Les MK surviennent généralement dans un contexte de maladie systémique évolutive et progressive (> 70 % des cas). Cependant, le diagnostic est parfois posé lors de la première rechute (20 %) ou correspond à la première manifestation de la maladie (5 à 10 %) [1]. Physiopathologie Les cellules cancéreuses atteignent le système nerveux central (SNC) par différentes voies : dissémination hématogène, extension directe à partir d atteintes tumorales contiguës (métastases parenchymateuses ou épidurales), migration le long d axes périnerveux ou périvasculaires à partir de tumeurs systémiques (1). Après avoir pénétré l espace sous-arachnoïdien, les cellules se dispersent dans le liquide céphalorachidien (LCR) tout autour du névraxe, ce qui explique les signes cliniques disséminés et variés. Caractéristiques cliniques Les symptômes et signes cliniques, extrêmement variés, révélant le diagnostic sont rappelés dans le tableau I, p. 18 (2). Les syncopes par augmentation de pression sont à connaître. Elles sont dues à une hypoperfusion cérébrale en rapport avec une obstruction des granulations arachnoïdes par des débris cellulaires, provoquée par une arachnoïdite chronique ou une obstruction du flux du LCR. Elles ne doivent pas être confondues avec des crises d épilepsie. Le diagnostic de MK doit être évoqué de principe devant tout signe neurologique chez les patients atteints de cancer. En cas de métastase(s) cérébrale(s) parenchymateuse(s), il est important d évoquer une MK associée. Diagnostic des atteintes leptoméningées tumorales Le diagnostic de MK est affirmé par la présence de cellules carcinomateuses dans un prélèvement de LCR ou, en l absence de cellules carcinomateuses dans le LCR, par l association de signes cliniques évocateurs et d anomalies caractéristiques sur l imagerie cérébrale. La sensibilité du scanner cérébral n est que de 22 à 56 % (3). Une IRM cérébro-spinale doit donc être réalisée dès que le diagnostic est suspecté. Cet examen doit être réalisé de préférence avant la ponction lombaire (PL) afin d éviter le risque d artéfacts dus à celle-ci. La recherche associée de lésions secondaires parenchymateuses cérébro-spinales ou osseuses est systématique. Les protocoles recommandés sont détaillés dans le tableau II, p. 18. La séquence FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) peut être réalisée après injection de gadolinium en cas de doute sur une prise de contraste méningée (). L IRM met en évidence une prise de 1 Département de neurologie, centre Oscar-Lambret, Lille. 2 Service de neurologie 2, fédération Mazarin, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. 3 Service de neurologie, CHU de Nancy. La Lettre du Neurologue Vol. XIII - n 5 - mai

2 Points forts Mots-clés Atteintes leptoméningées des tumeurs solides Chimiothérapie intrathécale»» Une augmentation de l incidence des atteintes leptoméningées est prévisible du fait des progrès thérapeutiques dans la prise en charge des cancers.»» Les symptômes et signes neurologiques peuvent être très variés du fait de l atteinte diffuse du système nerveux central (SNC). Il est nécessaire de penser au diagnostic chez tout patient atteint de cancer et présentant des signes neurologiques.»» Des examens adaptés et réalisés dans de bonnes conditions sont à programmer au plus vite dès que le diagnostic est évoqué.»» Le traitement, qui doit être instauré au plus vite avant l installation de déficits neurologiques fixés, nécessite une prise en charge multidisciplinaire et associe généralement une chimiothérapie intrathécale, un traitement systémique (chimiothérapie ou hormonothérapie), des soins de support oncologiques et éventuellement une radiothérapie. SUMMARY The incidence of leptomeningeal and cerebral parenchymatous metastases may increase in the future as control of non-cns cancers improves. Neoplastic meningitis is diagnosed in to 15% of patients with solid tumors. Leptomeningeal carcinomatosis classically presents with pleomorphic clinical manifestations. It is necessary to keep this diagnosis in mind when confronted with cancer patients who present neurological signs and symptoms, and to rapidly plan adapted complementary examinations. Diagnosis has to be rapidly assessed before fixed neurologic deficits occur. The aim of the treatment is to preserve the neurologic function and to prolong life. Treatment of leptomeningeal metastases is multidisciplinary and includes intrathecal chemotherapy, systemic therapy (chemotherapy or hormonotherapy), radiotherapy and oncologic supportive care. The median survival of untreated patients is to 6 weeks. With current therapies, a median patient survival of 2 to 6 months is expected, and 11% to 25% one-year survivals. Recent advances may lead to better treatment or prevention of this complication of cancers. Keywords Leptomeningeal metastases Intrathecal chemotherapy contraste méningée dans près de 90 % des cas. Celle-ci peut être lepto- et/ou pachyméningée, diffuse ou focalisée, parfois associée à des masses (5) [figure 1, p. 19]. Les diagnostics différentiels sont à connaître : pathologie infectieuse ou inflammatoire, hémorragie sous-arachnoïdienne, pachyméningite post-pl, hypotension du LCR. Dans la mesure du possible, une étude du flux du LCR est à effectuer. Cette étude est particulièrement recommandée en cas de suspicion de troubles de la circulation du LCR : nodules avec effet de masse, hydrocéphalie, suspicion de toxicité de la chimio thérapie intrathécale (i.t.). En cas de blocage complet, la chimiothérapie i.t. est contre-indiquée. En cas de blocage partiel, la distribution de la chimiothérapie n est pas homogène, et on peut observer une baisse d efficacité et un plus grand risque de toxicité. L injection de 10 à 20 MBq (270 à 50 µci) de pentétate d indium ( 111 In) se fait par voie lombaire ou ventriculaire (6). Les scintigraphies statiques sont réalisées à 15 mn, puis à 6 h, 2 h et éventuellement 8 h pour les injections lombaires. Cet examen met en évidence des troubles de la circulation ou de la résorption du LCR dans 30 à 70 % des cas Tableau I. Symptômes et signes cliniques présents lors du diagnostic de méningite carcinomateuse (2). Localisation de l atteinte du SNC Cerveau Nerfs crâniens Moelle Symptômes Céphalées Troubles neuropsychologiques Troubles de la marche Nausées/vomissements Troubles de la coordination Troubles de la conscience Sensations vertigineuses Diplopie Baisse d acuité visuelle Paralysie faciale Baisse d acuité auditive Hypoagueusie Dysphonie/dysphagie Vertiges Déficit moteur Paresthésies Radiculalgies Douleurs cervicales Troubles sphinctériens vésicaux Fréquence (%) Signes Troubles neuropsychologiques Épilepsie/syncope Œdème papillaire Diabète insipide Hémiparésie Atteinte cérébelleuse III, IV, VI II V VII VIII IX/X XII Raideur de nuque Faiblesse Troubles de la sensibilité Attitudes antalgiques Troubles sphinctériens anaux Tableau II. Séquences IRM recommandées pour l étude des atteintes leptoméningées. Étage encéphalique Étage médullaire Fréquence (%) Séquence SE T1 dans le plan axial ou sagittal (repérage) Séquence FLAIR en coupe axiale Séquences SE T1 après injection de gadolinium dans les trois plans de l espace, en terminant par le plan axial (imprégnation optimale) Séquence T2 FAT SAT ou STIR (selon les machines) dans le plan sagittal sur l ensemble du rachis évaluant les lésions secondaires osseuses rachidiennes Séquence SE T1 dans le plan sagittal, avec une épaisseur de coupe de 3 mm sans gap avant et après injection Séquence en SE T1 dans le plan axial en cas de doute entre une prise de contraste méningée et vasculaire, afin d authentifier une éventuelle division vasculaire Séquence en TSE T2 dans le plan sagittal (épaisseur de coupe 3 mm) en cas de retentissement sur le cordon médullaire ou de symptômes médullaires 18 La Lettre du Neurologue Vol. XIII - n 5 - mai 2009

3 (2). Les anomalies peuvent être observées même lorsque l IRM est normale. Elles sont plus fréquentes au niveau de la base du crâne, de la convexité du cerveau ou du canal spinal. Dans 30 à 50 % des cas, le flux du LCR peut être restauré après un traitement par radiothérapie. Plusieurs anomalies non spécifiques peuvent être mises en évidence au moment de la réalisation de la PL : élévation de la pression d ouverture (> 200 mmh 2 O) [50 % des cas], augmentation des leucocytes (> 2 éléments/mm 3 ) [60% des cas], hyperprotéinorachie (> 0,5 g/l) [80 % des cas], diminution de la glycorachie (< 0,6 g/l) [0 % des cas]. Seule la présence de cellules carcinomateuses permet d affirmer avec certitude le diagnostic (figure 2). La rentabilité de l examen cytologique est améliorée si le choix du site du prélèvement (lombaire ou ventriculaire) est orienté par les signes cliniques ou radiologiques. Le volume de LCR prélevé doit être suffisant. Un minimum de 3 à 10 ml est absolument nécessaire : le taux de faux négatifs est de 32 %, 10 % et 3 % respectivement pour des volumes de 3,5 ml, 7 ml et 10,5 ml (7). L histologie précise du néoplasme primitif et les traitements récemment reçus, notamment une radiothérapie cérébrale, doivent être précisés sur le bon d anatomopathologie. Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire en raison de la lyse cellulaire dans les échantillons prélevés, qui peut détruire jusqu à 90 % des cellules en 90 mn (8). En cas de négativité du premier prélèvement, une deuxième PL doit être réalisée dans un bref délai. La sensibilité du premier examen est de 5 à 70 %, celle du deuxième de 77 à 90 %. En cas de négativité du deuxième prélèvement, la sensibilité d un troisième prélèvement est de 90 à 95 % (1). Si les prélèvements restent négatifs, un suivi clinique et radiologique rapproché peut être nécessaire selon la probabilité du diagnostic. Actuellement, en raison de l absence de technique validée et de valeurs seuils définies, les dosages de biomarqueurs dans le LCR ou les techniques de cytogénétique ne sont pas recommandés en dehors d études dédiées. Pronostic La médiane de survie des patients non traités est de à 6 semaines. Le décès survient alors dans un tableau neurologique évolué (1). Avec une prise en charge adaptée, on observe une amélioration des symptômes dans 5 % des cas et une amélioration de la médiane de survie, qui peut atteindre 6 mois, avec A B Figure 1. A. Aspect IRM de méningite carcinomateuse en coupe axiale avant et après injection de gadolinium avec épaississement méningé focal asymétrique. B. Aspect IRM de méningite carcinomateuse après injection de gadolinium dans les 3 plans de l espace, mettant en évidence une prise de contraste prédominant au niveau des sillons cérébelleux et de l espace interpédonculaire. Figure 2. Étude cytologique après coloration au MGG du LCR (grossissement x 0) d une patiente présentant une méningite carcinomateuse d un cancer lobulaire du sein, montrant des cellules polynucléées ou avec des rapports nucléo-cytoplasmiques élevés. 11 à 25 % de survivants à un an (2). Les médianes de survie selon le type de primitif sont précisées dans le tableau III, p Quelques facteurs pronostiques ont été identifiés et sont détaillés dans le tableau IV, p. 150 (2). Le décès est dû à l évolution de la MK dans 2 à 3 % des cas, à l évolution de la maladie systémique et à l évolution méningée dans 22 à 25 % des cas, et à l évolution de la maladie systémique seule dans 19 à % des cas (2). La Lettre du Neurologue Vol. XIII - n 5 - mai

4 Atteintes leptoméningées de tumeurs solides chez les adultes Tableau III. Médianes de survie selon le type de primitif. Histologie Médiane de survie (semaines) Sein 16,5-30 Poumon non à petites cellules 13-2 Poumon à petites cellules 8,6 Mélanome Gastro-intestinal 7 Tableau IV. Facteurs pronostiques des méningites carcinomateuses (2). Mauvais pronostic KPS < 60 % KPS 60 % Déficits neurologiques multiples et fixés Cancer systémique évolué avec des possibilités thérapeutiques limitées Encéphalopathie ou envahissement tumoral méningé macroscopiquement massif Bon pronostic Déficits neurologiques minimes non fixés Possibilité de prise en charge du cancer systémique Traitement La prise en charge d une MK est multidisciplinaire. Étant donné le mauvais pronostic de cette complication, le traitement oncologique doit toujours être apprécié selon l état clinique du patient, son évolution systémique et son désir. Dans les cas de mauvais pronostic, un soutien palliatif seul peut être discuté avec le patient. Lorsqu un traitement est décidé, seule la chimiothérapie permet de traiter l ensemble du névraxe. Le plus souvent, une chimiothérapie i.t. est proposée au patient. Celle-ci doit être associée, après avis de l oncologue référent, à un traitement systémique, à une prise en charge symptomatique et, éventuellement, à une radiothérapie. L objectif du traitement est de stabiliser ou d améliorer les signes fonctionnels neurologiques et la médiane de survie. Plusieurs produits peuvent être administrés en i.t. dans cette indication : cytarabine/cytarabine lipo- Tableau V. Caractéristiques des différentes chimiothérapies utilisées par voie i.t. Cytarabine sous forme liposomale (Depocyte ) Méthotrexate sans conservateur Thiotépa Classe pharmacologique Cytotoxique, antimétabolique, antipyrimidique (inhibiteur de la synthèse d ADN et des bases pyrimidiques) Cytotoxique, antimétabolique, antifolique Cytostatique, alkylant, proche des moutardes azotées Demi-vie dans le LCR Posologie Rythme des injections i.t. 1 à 21 jours 50 mg Induction : 2 injections réalisées à 1 jours d intervalle (semaines 1 et 3) Consolidation : 3 injections réalisées à 1 jours d intervalle (semaines 5, 7 et 9), suivies d une injection supplémentaire à un mois d intervalle (semaine 13) Entretien : injections réalisées à un mois d intervalle (semaines 17, 21, 26 et 29) ou éventuellement x 1/mois jusqu à récidive sur décision du médecin référent,5 à 8 heures 10 à 15 mg Induction : 2/semaine pendant semaines Consolidation : 1/semaine pendant semaines Entretien : 1/mois jusqu à évolution (dose totale maximale recommandée : 120 mg) < 1 heure 10 mg Induction : 2/semaine pendant semaines Consolidation : 1/semaine pendant semaines Entretien : 1/mois jusqu à évolution AMM Traitement i.t. de la méningite lymphomateuse. Chez la plupart des patients, un tel traitement fera partie des soins palliatifs de la maladie Leucémie aiguë lymphoblastique, ostéosarcome, choriocarcinome placentaire, lymphome malin non hodgkinien, ADK mammaire, ADK ovarien, carcinome des VADS, carcinome vésical, leucémie aiguë lymphoblastique de l enfant, carcinome du poumon à petites cellules, prévention et traitement des localisations méningées tumorales Cancer de l ovaire, du sein, et de la vessie (en instillation vésicale) Coût unitaire (euros HT) 1 662,50 1,5 8, La Lettre du Neurologue Vol. XIII - n 5 - mai 2009

5 Figure 3. Cicatrice arciforme à H12 de la pose d un cathéter ventriculaire. somale, méthotrexate, thiotépa. Les caractéristiques des différents produits sont reprises dans le tableau V. Malgré l absence d études randomisées dans les tumeurs solides, le méthotrexate est le seul produit à avoir l AMM dans cette indication. En injection ventriculaire, l efficacité et la tolérance du thiotépa et du méthotrexate seraient les mêmes (9). La cytarabine liposomale, avec une demivie allant jusqu à 28 jours dans le LCR, est particulièrement intéressante pour la qualité de vie. Une étude randomisée portant sur 61 patients a montré des médianes de survie de 105 jours sous cytarabine liposomale et 78 jours sous méthotrexate (différence non significative), et des survies sans progression de 58 et 30 jours respectivement (p = 0,007) [10]. Par ailleurs, la qualité de vie était significativement meilleure sous cytarabine liposomale (11). Quel que soit le traitement choisi, il est nécessaire de connaître le produit et ses effets indésirables potentiels. Certains de ces effets sont communs à toutes les molécules (arachnoïdite, céphalées, nausées, vomissements, raideur de nuque, hyperthermie, convulsions), d autres sont liés au type de molécule (notamment leuco-encéphalopathie nécrosante, complications cutanéo-muqueuses, myélosuppression avec le méthotrexate). L intérêt d utiliser des combinaisons de différentes chimiothérapies i.t. n a pas été démontré (1). Les chimiothérapies i.t. peuvent être réalisées par voie lombaire ou ventriculaire (figure 3). Les injections ventriculaires par l intermédiaire d un cathéter sont généralement plus confortables pour le patient, mais d autres considérations sont à prendre en compte. En cas d administration lombaire, une absence de distribution dans l espace sous-arachnoïdien est observée dans 10 à 15 % des cas, même en cas de retour de LCR (12, 13). Des études de pharmaco cinétique ont montré que l administration ventriculaire permet d obtenir une meilleure disponibilité, avec une distribution plus homogène dans l espace sous-arachnoïdien, ce qui suggère un effet thérapeutique plus important. En particulier, l administration lombaire de méthotrexate, qui a une demi-vie courte, donne de moins bonnes concentrations ventriculaires du produit, avec un retentissement en termes de survie sans progression (1). En général, 5 à 10 % de complications sont reconnues lors de l administration par cathéter ventriculaire (hémorragies, infections, dysfonction du matériel) [15]. Après injection lombaire d une chimiothérapie, des myélopathies sont décrites dans 3 % des cas en l absence de lésion compressive. Le tableau s installe en quelques minutes à quelques jours. L évolution est généralement favorable, mais, dans certains cas, on n observe aucune récupération, et les signes neurologiques peuvent continuer à s aggraver (16). Des cas de myélopathies ont également été observés après chimiothérapie i.t. lombaire d autres produits (morphine, baclofène, etc.). Enfin, la technique de pose du cathéter intraventriculaire et les conséquences esthétiques doivent être expliquées au patient afin qu il participe au choix de la méthode d administration du traitement i.t. Dans tous les cas, les chimiothérapies i.t. doivent être réalisées dans des conditions strictes d asepsie. En l absence de chimiothérapie associée pour la maladie systémique, et avec l accord de l oncologue référent, le méthotrexate intraveineux à haute dose peut être utilisé, sous la surveillance stricte d une équipe oncologique habituée à ce type de chimiothérapie ; les résultats sont intéressants (18, 19). De nouveaux traitements sont à l étude pour une utilisation i.t. (trastuzumab, mafosfamide, étoposide, topotécan, dacarbazine, busulfan, melphalan, anticorps monoclonaux, IL-2) ou systémique (capécitabine, gefitinib, trastuzumab, lapatinib). Seul un tiers des patients atteints de MK décèdent d une atteinte méningée. Un traitement de la maladie systémique (chimiothérapie ou hormonothérapie ou thérapie ciblée de type trastuzumab dans le cancer du sein) doit donc être associé au traitement i.t. Le traitement systémique est laissé à l appréciation de l oncologue référent du patient. La radiothérapie a généralement peu d effet sur les déficits neurologiques focaux, mais paraît pouvoir améliorer les douleurs radiculaires et les symptômes d encéphalite ou prévenir l apparition de nouveaux La Lettre du Neurologue Vol. XIII - n 5 - mai

6 Atteintes leptoméningées de tumeurs solides chez les adultes Références bibliographiques 1. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. J Clinical Oncol 2005;23(15): Groves MD. Leptomeningeal metastases: still a challenge. ASCO, Educational Book 2008: Freilich BJ, Krol G, De Angelis LM. Neuroimaging and cerebro spinal fluid cytology in the diagnosis of leptomen ingeal metastasis. Ann Neurol 1995;38: Kremer S, Abu Eid M, Bierry G et al. Accuracy of delayed postcontrast FLAIR MR imaging for the diagnosis of leptomeningeal infectious or tumoral diseases. J Neuroradiol 2006;33(5): Dietemann JL, Correia Bernardo R, Bogorin A et al. Normal and abnormal meningeal enhancement: MRI features. J Radiol 2005;86(11): Chamberlain MC. Spinal 111indium-DTPA CSF flow studies in leptomeningeal metastasis. J Neurooncol 1995;25(2): Glantz MJ, Jaeckle KA, Chamberlain MC et al. A randomized controlled trial comparing intrathecal sustained-release cytarabine (Depocyt ) to intrathecal methotrexate in patients with neoplastic meningitis from solid tumors. Clin Cancer Res 1999;5: Dux R, Kindler-Röhrborn A, Annas M et al. A standardized protocol for flow cytometric analysis of cells isolated from cerebrospinal fluid. J Neurol Sci 199;121(1): Grossman SA, Finkelstein DM, Ruckdeschel JC et al., for the Eastern Cooperative Oncology Group. Randomized prospective comparison of intraventricular methotrexate and thiotepa in patients with previously untreated neoplastic meningitis. J Clin Oncol 1993;11: Glantz MJ, LaFollette S, Jaeckle KA et al. Randomized trial of a slow-release versus a standard formulation of cytarabine for the intrathecal treatment of lymphomatous meningitis. J Clinical Oncol 1999;17: Retrouvez l intégralité des références bibliographiques sur déficits neurologiques. Une radiothérapie craniospinale n est pas indiquée chez ces patients. Une radiothérapie focalisée peut être réalisée sur les sites de blocage du LCR, sur les sites macroscopiques ou sur les sites symptomatiques. En effet, les produits de chimiothérapie i.t. n ont qu une diffusion limitée de 2 à 3 mm (1). Des doses de 30 à 36 Gy sont généralement utilisées en fractions de 3 Gy. Si une irradiation cérébrale totale doit être associée, il est conseillé de respecter un délai d une semaine entre radiothérapie et injection i.t. La séquence radiothérapie puis méthotrexate i.t. et l association radiothérapie + méthotrexate sont déconseillées en raison du risque de neurotoxicité (leuco-encéphalopathie). Les effets indésirables de la radiothérapie sont similaires à ceux de l irradiation cérébro-spinale classique. Tout au long de la maladie, le traitement symptomatique doit être régulièrement évalué. Il est important que les patients bénéficient durant tout leur suivi de soins de support adaptés (prise en charge psychologique, nutritionnelle, des douleurs, de la fatigue, HAD, etc.). Une bonne connaissance des techniques de prise en charge est nécessaire, car les traitements généralement utilisés (antalgiques, corticoïdes ) peuvent avoir des effets indésirables dégradant la qualité de vie. Le relais avec l équipe de soins palliatifs doit être réalisé si possible de façon progressive. Surveillance Lorsqu un traitement est décidé, un interrogatoire et un examen neurologique complet doivent être réalisés régulièrement. L évaluation de la réponse au traitement se fait selon l évolution clinique, radiologique et biologique. La progression clinique est affirmée en cas d aggravation de l état neurologique, et nécessite l introduction ou l augmentation des doses de corticoïdes. L IRM cérébro-spinale est à contrôler à la fin de la phase d induction de la chimiothérapie, puis tous les 3 mois. Généralement, le LCR est également analysé au moment de chaque injection i.t. de chimiothérapie. Les biologistes doivent être avertis du type de chimiothérapie utilisé. En effet, les particules de cytarabine liposomale sont identiques en taille et en apparence à des leucocytes. Généralement, une réponse cytologique est définie par au moins 2 prélèvements consé cutifs négatifs aux sites lombaire et ventriculaire. En routine clinique, il paraît nécessaire, pour affirmer la réponse cytologique, d obtenir au moins 2 échantillons de LCR consécutifs négatifs prélevés dans le même site où des cellules étaient initialement mises en évidence. Il faut également rappeler les problèmes de sensibilité de l analyse cytologique du LCR. Enfin, le fait que des cellules carcinomateuses ne disparaissent pas au cours des injections i.t. n indique pas forcément que le traitement n est pas efficace. Récidive Devant l apparition de nouveaux symptômes ou de signes neurologiques, il est nécessaire d évoquer une progression de la maladie, mais d autres diagnostics doivent être recherchés : évolution de métastase(s) parenchymateuse(s), effets indésirables des traitements (chimiothérapie, radiothérapie), complication organique (infection urinaire, fécalome, décompensation de diabète) ou, plus rarement, syndrome paranéoplasique. Ainsi, il est nécessaire de réaliser, en plus d un examen neurologique complet, un examen général du patient. Des examens complémentaires sont à prévoir selon le contexte. Au moindre soupçon d évolution de la maladie, en particulier si un changement de ligne de traitement peut être envisagé, une IRM cérébrospinale et une analyse du LCR sont à réaliser le plus rapidement possible. En cas de récidive, il n existe pas de standard de traitement, et les options thérapeutiques sont laissées à l appréciation du médecin selon le traitement initial réalisé. Il est, dans ces circonstances, particulièrement important d envisager avec le patient et sa personne de confiance les différentes possibilités : autre chimiothérapie i.t., protocole d étude clinique, soins palliatifs. Conclusion Il est important de connaître cette complication des cancers, dont l incidence devrait continuer à augmenter en raison des progrès des traitements oncologiques. Les examens nécessaires pour affirmer le diagnostic doivent être demandés dans les plus brefs délais et réalisés dans de bonnes conditions. Dans tous les cas, la prise en charge multidisciplinaire doit être commencée au plus vite afin d améliorer la qualité de vie et la survie des patients et de leur entourage. Les recommandations de prise en charge des patients présentant une atteinte leptoméningée secondaire aux cancers solides de l adulte sont détaillées dans le référentiel ANOCEF (18). 152 La Lettre du Neurologue Vol. XIII - n 5 - mai 2009