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2 «Mon assurance de groupe, profite.» j'en Profitez des rabais et des avantages de groupe exclusifs pour vos assurances automobile et habitation. En tant qu'étudiant actif ou ancien étudiant, diplômé, retraité ou ancien employé de l'université du Québec, de l'école nationale d'administration publique ou de Télé-Université, vous avez avantage à considérer cette invitation à économiser, et à profiter des privilèges exclusifs de l'assurance de groupe de La Personnelle. Montréal : (514) Québec : (418) Sans frais : RÉSEAU / PRINTEMPS 2002 Votre assureur de groupe automobile et habitation

3 Sommaire VOLUME 33, NUMÉRO 3, PRINTEMPS Courrier 4 Publications 6 Du réseau Michel Belley, nouveau recteur de l UQAC, ne freine pas ses ambitions pour son université...il nous les présente. L ENAP accueille désormais les nouveaux employés de l État. 8 Entrevue Carole Schinck s entretient avec Pierre Talbot, directeur du Centre de recherche en santé humaine de l INRS Institut- Armand-Frappier, qui nous fait part de la nécessité d inciter les médias à traiter davantage de prévention. 11 Dossier L approche préventive en santé : pas pour demain L Université du Québec innove en offrant des programmes dans des disciplines dites alternatives. La santé mentale préoccupe : la Téluq passe à l action! Les approches alternatives : un engouement de la population confirmé ; certaines d entre elles ébranlent des découvertes scientifiques des deux cents dernières années. 18 Sciences et technologie La recherche biomédicale à l UQ : la médecine ne fréquente pas l UQ, mais dans la plupart des établissements, ce domaine de recherche se situe à la fin pointe des préoccupations actuelles. Michel Bélair trace un tour d horizon de celles-ci. 20 Opinion Privatisation et concurrence des soins de santé : Filip Palda de l ENAP explique son point de vue sur cette question. La gratuité et l accès universel aux services de santé : Louis Demers de la Téluq défend le rôle de l État et la poursuite d objectifs sociaux. 22 Arts et culture Entrevue avec Jacques Lévesque, doyen de la Faculté de science politique et de droit de l UQAM. Fait chevalier de la Légion d honneur par le président Chirac, il effectue avec Michel Bélair un retour sur sa carrière de spécialiste de l ancienne URSS. 24 Vie étudiante Champion un jour, champion toujours! Une entrevue avec Éric Sara de l UQAM ; l herbe est plus verte pour Les Patriotes de l UQTR, champions de soccer ; une belle surprise pour les étudiants de l UQAH Innovations PAGE COUVERTURE: PIERRE CARON Réseau vise à promouvoir l expertise de l Université du Québec, à éclairer les grands enjeux et les débats sociaux par l échange de points de vue et à informer sa communauté des activités et des événements. Réseau, le magazine de l Université du Québec, est publié et produit avec la collaboration des établissements (universités constituantes, instituts de recherche et écoles supérieures). La rédaction laisse aux auteurs l entière responsabilité de leurs textes. Les opinions exprimées dans le magazine Réseau ne représentent pas les positions officielles des établissements. La reproduction des articles est autorisée à la condition de mentionner la source. Si cette reproduction est faite à des fins commerciales, il faut obtenir l autorisation préalable de la rédaction. Le générique masculin est utilisé dans ce magazine sans aucune discrimination et dans le seul but d alléger le texte. Tout courrier ayant trait au contenu du magazine Réseau doit être adressé au : Magazine Réseau Université du Québec 475, rue de l Église, Québec (Québec) Canada G1K 9H7 Téléphone : (418) Télécopieur : (418) Courrier électronique : lucie_lavoie@uqss.uquebec.ca Site Web de Réseau : Éditeur, Serge Cabana Rédactrice en chef, Lucie Lavoie Rédaction, Denise Proulx, Michel Bélair, Carole Schinck, Élaine Hémond, Marie-Hélène Alarie Collaboration spéciale, Louis Demers, Filip Palda Révision linguistique Lise Poitras Boulet et Luc Pouliot Illustration, Philippe Brochard et Jacques Goldstyn Conception et réalisation graphiques, Section des services graphiques, Pierre Caron Support à la diffusion Dorothy Freeman Impression, Litho Acme-Prescom ltée Publicité Promotion MG Tél. (418) Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISSN Avis au destinataire : Toujours inclure l étiquette adressée à votre nom pour faire effectuer un changement d adresse ou une annulation. Envois de Postes-Publication # de convention RÉSEAU / PRINTEMPS

4 Publications Courrier LA SANTÉ ET LES AUTOROUTES DE L INFORMATION LA GREFFE INFORMATIQUE SOUS LA DIRECTION DE CARRÉ (DOMINIQUE) ET LACROIX (JEAN-GUY). L HARMATTAN, PARIS, 2001, 312 PAGES L ouvrage traite du syndrome du tout informatique en santé et du virage ambulatoire informatisé comme solution à la crise du système sociosanitaire. Le but est d en arriver à établir le sens social et humain de ce grand chantier qui bouleverse, en ce début du XXI e siècle, les sociétés industrielles dites avancées. Jean-Guy Lacroix, sociologue, codirecteur du GRICIS (Groupe de recherche sur les industries culturelles et de l informatisation sociale) est professeur et l auteur de plusieurs ouvrages sur la culture, les industries culturelles, l informatisation de la société et les effets de la mondialisation sur la société et l humanité. ENTRE LA COMPASSION ET L OUBLI LA DANSE AUTOUR DU FOU C est avec un très grand intérêt que j ai lu votre dernier numéro de Réseau (Hiver 2002) et particulièrement des nombreux articles portant sur «l école rose»... Je suis directeur d une école primaire privée de 330 garçons située à Québec. Le Pensionnat Saint-Louis-de-Gonzague a pignon sur rue dans le Vieux-Québec (derrière le théâtre Capitole) depuis cent cinq ans. Il s agit de la seule (et dernière) école de gars, de niveau primaire, au Québec. Sa mission a toujours été l éducation des garçons. Cet établissement a été fondé et est toujours détenu par les Soeurs de la Charité de Québec. Avant d être en poste dans cette belle école, je dirigeais une école primaire mixte. Que de différences entre une école mixte et une école non mixte! Les entrevues des différents intervenants interrogés par la revue Réseau confirment que les garçons apprennent de façon différente des filles et qu ils ont besoin d un milieu adapté à leur réalité. Dans notre école, nous développons cette «réalité bien masculine». Nous offrons de très nombreuses activités sportives autant récréatives que compétitives, des ateliers de petits menuisiers, de construction de tacots et de modèles réduits. Également, le temps à l éducation physique a été augmenté. Une panoplie d activités sont offertes. Nous avons élaboré un plan de réussite scolaire qui ne vise qu à développer un milieu de vie adapté aux besoins des garçons et à assurer la réussite de ceux-ci! Bravo pour les articles! Vous me confirmez bien des choses... Patrick L Heureux, d.g. Pensionnat Saint-Louis-de-Gonzague C est avec beaucoup d attention que j ai lu les articles concernant les filles et les garçons dans votre dernier numéro. Cela m a ramené en arrière, lorsque j ai eu mon fils Alexis en 1980 et qu on se disait, son père et moi, que nous devions agir avec lui sans trop de considération de genre. Je pensais à l époque, et je le pense encore, que chaque être humain a en lui des caractéristiques masculines et des caractéristiques féminines à équilibrer. Cet équilibre de comportement permettrait, à notre avis, un meilleur épanouissement de l individu, garçon ou fille. Maintenant, quand je regarde mon fils de vingt et un ans, je me dis que je n ai pas eu totalement tort. Il semble tout à fait à l aise, émancipé, bien avec lui-même. D ailleurs, je vous invite à prendre connaissance du site Web qu il a construit lui-même d un bout à l autre : < / Ses préoccupations sociales et politiques sont orientées vers l avènement d un monde meilleur. Alexis Dufresne est étudiant à l UQAM. Je vous souhaite une belle année et une belle fin d hiver. Danielle Dufresne, mère (très objective) d Alexis Dufresne. WALLOT, HUBERT A., PUBLICATIONS MNH, 1998 La danse autour du fou est un survol de l histoire organisationnelle de la prise en charge de la folie au Québec. Chaque solution oscille entre, d une part, l écoute et la compassion et, d autre part, la mise à l écart et l oubli. Hubert A. Wallot est psychiatre et détenteur d une maîtrise en littérature française de l Université McGill. Il est détenteur d une maîtrise en santé publique de Harvard et d un doctorat en gestion de l Université Laval. D abord professeur à l UQAC, M. Wallot enseigne à la Téluq depuis Juste quelques mots pour féliciter toute l équipe de Réseau pour l excellent numéro thématique portant sur l école rose. Les efforts que vous déployez depuis plusieurs numéros ne cessent de porter de plus en plus de fruits! Ce magazine devient, à chaque nouvelle parution, sans cesse plus pertinent et captivant. Merci pour ces véritables moments de lecture... signifiante! Au revoir! Jean-François Boutin, Ph.D. Professeur régulier en didactique du français Campus universitaire de Lévis / UQAR À VOS STYLOS! À VOS CLAVIERS! Membres du réseau de l'université du Québec, professeurs, chercheurs, administrateurs, personnel, retraités, étudiants. Les textes doivent être signés avec indication de l'établissement auquel vous appartenez et doivent compter un maximum de 250 mots. La rédaction se réserve le droit de publier ou non ainsi que de réduire votre texte. Adresse : Magazine Réseau Lucie Lavoie Rédactrice en chef 475, rue de l'église Québec, Québec G1K 9H7 RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

5 Mot de l éditeur «une pomme par jour» La nouvelle avait de quoi frapper l imagination : «la moitié des bébés nés après l an 2000 pourront vivre jusqu à cent ans»! Scientifique ou pas, cette manchette illustre une tendance lourde : notre désir de vivre de plus en plus vieux et en santé. Ce qui pose, au Québec, un problème mathématique inéluctable : avec le vieillissement accéléré de la population d une part, notre très faible taux de natalité (1.45 au Québec p/r à 2.08 aux États-Unis) 1 d autre part, et la croissance galopante des coûts de notre système de santé, comment pourrons-nous assurer les soins à toute cette population désireuse de mourir en santé à un âge canonique? Au-delà des solutions généralement avancées (privatisation, ticket modérateur ), nous examinons, dans notre dossier, une voie encore négligée : l approche préventive. Une approche susceptible d améliorer la santé publique, et de diminuer les coûts des soins. N offrant pas de programme en médecine, l Université du Québec offre cependant toute une gamme de programmes d enseignement reliés à la santé. Même les sciences de l environnement, enseignées dans plusieurs de nos établissements, peuvent être considérées comme des programmes de prévention en santé. D autre part, l UQ se tient à l avant-garde dans le vaste champ des recherches biomédicales. Au plan social, l engouement populaire pour les approches alternatives en santé prend de plus en plus d ampleur (60 à 70% des Canadiens ont déjà eu recours à des thérapies alternatives), 2 et l exercice physique, ainsi que l alimentation saine deviennent des préoccupations populaires. Aux États-Unis, on établit à 629 millions le nombre de visites chez les praticiens alternatifs en 1997, soit 47 % de plus qu en Dans pareil contexte, notre dossier examine le rôle stratégique actuel et futur de l UQ dans la formation des leaders de l approche préventive dont notre société aura de plus en plus besoin. Même la très sérieuse Harvard Medical School a annoncé en juillet 2000, la création d un département d études consacré aux médecines complémentaires. 3 Le jour est-il encore loin où nous pourrons remplacer la fameuse carte d assurance-maladie par une nouvelle carte d assurance-santé? D ici là, croquons notre pomme chaque jour Serge Cabana Éditeur 1 Source : L Institut de la statistique du Québec. 2 Source : L Institut canadien d information sur la santé. 3 Source : Probablement le meilleur site sur le sujet au Québec. Bloc-notes À votre santé! «La tolérance absolue mène à la violence totale.» 1 Cette vision éclairée du romancier rimouskois Jean Bédard secoue. Qui n a pas eu à l expérimenter, à l observer? Comment ne pas établir de liens avec notre système de santé? La discussion est lancée. On privatise, on crée la concurrence entre les hôpitaux pour une meilleure efficacité ou l on maintient la gratuité et l accès universel aux soins de santé pour faire valoir notre solidarité de citoyen? Filip Palda et Louis Demers ébranlent nos convictions. La violence restera toujours la conséquence d un abus, qu il prenne la forme de mauvais soins par inefficacité ou d exclusion par manque de solidarité. De ce sombre constat émerge l espoir du changement de valeurs, de l ouverture à de nouvelles approches, la voie royale de celles-ci étant une vision préventive de la santé. Les experts de l Université du Québec, chercheurs en biomédical et enseignants en sciences infirmières, en chiropratique et en formation de sage-femme analysent les perspectives de la multi-disciplinarité et de la formation universitaire indispensables à cette nécessaire évolution de la santé au Québec. Ils expliquent les retombées de la recherche de pointe dans ce domaine. Comme la santé c est aussi se divertir, prenez le temps de vous distraire en lisant nos Innovations «humanistes et humanitaires», nos chroniques Du Réseau, Vie étudiante et Arts et culture. En espérant que ce numéro sèmera l espoir et le courage de ne plus tolérer l intolérable, nous vous souhaitons une excellente santé. Bonne lecture! Lucie Lavoie Rédactrice en chef Nous tenons à remercier les personnes suivantes qui ont généreusement accepté de participer à la préparation du dossier sur la prévention en santé. M me Huguette Boilard, chef du module sage-femme de l UQTR, M. Michel Charbonneau du Centre de recherche en santé humaine de l INRS-Institut Armand-Frappier, M. Justin Marcotte, professeur au doctorat en chiropratique à l UQTR, M. Serge Marchand professeur-chercheur de l UQAT et M. Jean Lebel de l Université du Québec. 1 Voir Innovations en page 26. RÉSEAU / PRINTEMPS

6 Du Réseau Bienvenue BIENVENUE DANS LA FONCTION PUBLIQUE Par Élaine Hémond Voilà que l ENAP n est plus seulement une école pour former des cadres et des gestionnaires! À travers une formation inaugurée en janvier 2002, les nouveaux «employés de l État», que l on nomme de moins en moins des «fonctionnaires», sont tous appelés à partager une vision renouvelée du service au citoyen. Les membres de la relève sont invités à développer une fierté de leur rôle d interface entre les Québécois et l administration publique. Sur le même banc de cette école très spéciale qu est l École d administration publique (ENAP), le temps d une journée se retrouvent maintenant Paul, mécanicien au ministère des Transports, Marie, informaticienne à la Régie des rentes du Québec, et Sylvie, économiste au ministère du Revenu. Embauchées depuis environ trois mois à la suite des récents concours de recrutement du gouvernement du Québec, ces trois personnes, comme les autres participants à la session, sont en poste dans différents services de la fonction publique à Québec, à Montréal ou ailleurs au Québec. Les nouveaux employés de la fonction publique sont maintenant accueillis, à travers cette session offerte par l ENAP, dans l univers de travail où bon nombre passeront une partie de leur vie. Ce programme tente de leur expliquer la finalité de leurs gestes comme employés de l État pour qu ils comprennent que chacun a un rôle à jouer dans le service aux citoyens. Le but du programme est aussi d éveiller et de motiver leur fierté de travailler au sein de la fonction publique. Ces personnes reçoivent non seulement une formation de base sur la mission dont elles sont investies, mais aussi sur leur situation dans l appareil complexe de l État. Comment s arrime leur fonction aux organigrammes décisionnels administratifs et politiques? Quelles évolutions et quels changements d approches dicte la modernisation de l État? Comment se vit et se vivra, dans le quotidien du travail, le réseautage de plus en plus grand des différents ministères et organismes d État? Les nouveaux employés de la fonction publique entendront aussi parler de l éthique. Ils seront notamment conscientisés à l importance des valeurs d intégrité, d impartialité, de respect, de compétence et de neutralité politique, indispensables dans tous les services de l État. Enfin, au-delà du modus vivendi d une administration publique modernisée, les membres de la relève seront éclairés sur les possibilités de faire évoluer leur avenir dans une entreprise aussi vaste et diversifiée que la fonction publique du Québec. Au cours de chacune des prochaines années, environ personnes issues des récents concours de recrutement suivront cette session d accueil. Le programme, présenté comme permanent, est offert dans la capitale nationale et la métropole, mais aussi dans certains centres régionaux. Le parapublic et les municipalités ne sont pas touchés par le programme. La session d accueil offerte par l ENAP est l une des mesures annoncées le 26 juin 2001 par le ministre Sylvain Simard pour renouveler la fonction publique. Au-delà de la préoccupation pour le remplacement physique des employés proches de la retraite, on peut aussi y lire la préoccupation pour la culture et le savoir organisationnel de la super entreprise qu est l État. C est un dossier à suivre pour les clients et les actionnaires de la machine d État que nous sommes tous! 6 RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

7 MICHEL BELLEY, Michel nouveau recteur de Belly l UQAC Détenteur d un doctorat de troisième cycle en sciences de la gestion de l Université de Rennes et d une maîtrise ès sciences de l Université de Sherbrooke, Michel Belley est peut-être, comme il aime le souligner lui-même, le premier recteur du réseau de l Université du Québec qui soit diplômé de son université, puisqu il y a obtenu son baccalauréat en administration. Et il en est très fier. Professeur au Département des sciences économiques et administratives à l UQAC au cours des dix dernières années, il a également été professeur invité, au cours de cette même période, à l Université Senghor à Alexandrie et au I.A.E. à Nantes. Le recteur Belley participe à plusieurs conseils d administration à titre d administrateur, notamment à la Corporation d hébergement du Québec, à la Société Innovatech régions ressources, et a présidé jusqu à tout récemment le Comité consultatif du fonds d initiatives stratégiques régionales, Développement économique Canada, ainsi que le conseil d administration du Cégep de Jonquière. Dans une allocution récente, le recteur Belley, entré en fonction le 26 novembre dernier, exprimait sa vision des défis de l UQAC. Réseau en reproduit certains extraits. «Dans le monde universitaire, la mobilité des cerveaux est une réalité à laquelle nous devons constamment faire face. Les meilleurs éléments, qu ils soient étudiants ou professeurs chercheurs, sont convoités de toutes parts. Seuls ceux qui sauront mettre en place un environnement pédagogique et scientifique de premier plan demeureront concurrentiels. Pub Transcontinental Le recteur Michel Belley est peut-être, comme il aime le souligner lui-même, le premier recteur du réseau de l Université du Québec qui soit diplômé de son université Bien sûr, ce système de concurrence, qu il soit universitaire ou autre, peut paraître pour certains pervers et injuste, alors que, pour d autres, il devient un élément de motivation qui porte à toujours vouloir se dépasser pour demeurer parmi les meilleurs. Je suis de ces derniers, mais à la condition que l on accepte une certaine pluralité des acteurs et que l on ne se cantonne pas dans un modèle unique d université. Les gens qui m ont précédé à la direction de l UQAC ont démontré que le fait d être situé en région ou d être de taille modeste n a pas à freiner nos ambitions de nous tailler une place de choix dans nos champs d excellence sur l échiquier mondial. Le modèle UQAC a fait ses preuves et il faut en reconnaître l originalité pour que nous puissions encore compétitionner de manière équitable pour obtenir les moyens qui vont nous permettre de continuer ce développement. Nous avons la ferme intention de poursuivre ce travail avec nos partenaires privés et gouvernementaux afin d offrir ce qu il y a de mieux à nos étudiants et à nos professeurs chercheurs. La saine concurrence n a jamais été et ne sera jamais un obstacle à nos ambitions et à notre développement.» ERRATA Une erreur s est glissée dans la chronique Sciences et technologie dans l article intitulé Le prix de l inconscience. Michel Fournier est professeur chercheur au Centre INRS-IAF. M. Pierre Talbot, qui a accordé une entrevue à Réseau publiée dans le présent numéro, est le directeur de l INRS-IAF. Dans la section Opinion, le nom de Daniel Pelletier a été incorrectement désigné «Denis» Pelletier. La même erreur se retrouve au bas dans l identification des collaborateurs (collaboration spéciale). RÉSEAU / PRINTEMPS

8 Entrevue Recherche et prévention : L une ne vas pas sans l autre PROPOS RECUEILLIS PAR CAROLE SCHINCK Pierre Talbot, directeur du Centre de recherche en santé humaine de l INRS-Institut Armand-Frappier, nous explique comment les chercheurs contribuent jour après jour à la prévention en santé. L Institut national de recherche scientifique n est plus. Vive le nouvel INRS, une constituante du réseau de l UQ qui, depuis 1998, intègre aux activités de l INRS celles de l Institut Armand-Frappier, et ce, dans deux centres de recherche, l un en santé humaine et l autre en microbiologie et biotechnologie. Né d un regroupement de chercheurs des deux institutions, le Centre de recherche en santé humaine de l INRS-Institut Armand-Frappier* est un carrefour incontournable dans le domaine de la recherche en santé au Québec. Il détient en effet une importante expertise en matière de dépistage, de prévention et de traitement des maladies. Les compétences de ses professeurs-chercheurs touchent plusieurs disciplines biomédicales telles que l immunologie, la virologie, la bactériologie, la parasitologie, l épidémiologie, la toxicologie, la chimie pharmaceutique ainsi que la biologie cellulaire et moléculaire. Nous avons demandé au Pr Pierre Talbot, directeur du Centre depuis 1998, de partager avec nous ses réflexions sur le lien entre recherche et prévention en santé. Réseau : En gros, quel mandat poursuit l INRS- Institut Armand-Frappier? Pierre Talbot : Nos 23 professeurs, spécialisés en fonction de trois grandes thématiques infections et immunité, santé environnementale et pharmacochimie moléculaire, poursuivent leurs recherches et forment des chercheurs en santé. Ils transfèrent aussi leurs connaissances en biotechnologie et en pharmacologie aux utilisateurs de l industrie de même qu aux agences gouvernementales qui, elles, s appuient sur ces données pour formuler des lois. Essentiellement, notre travail sur les maladies s articule autour de deux grandes questions : comment les prévenir et comment les guérir. De plus, les 21 professeurs du Centre de microbiologie et biotechnologie poursuivent des activités complémentaires liées à la santé et à l utilisation de microorganismes pour l assainissement de l environnement. Nous avons d ailleurs décidé de regrouper ces deux centres de recherche en un seul, l INRS-Institut Armand-Frappier. Réseau : Pouvez-vous citer quelques-uns des travaux de votre centre qui ont un lien direct avec la prévention? Pierre Talbot : En toxicologie environnementale, nous tentons de comprendre comment les polluants de l environnement peuvent agir sur la santé. Par exemple, nous cherchons des liens entre des produits chimiques et certaines formes de cancer. À partir de nos recherches, il est ainsi possible d élaborer des moyens de prévention. Au sein de nos travaux en épidémiologie environnementale, nous étudions notamment la relation possible entre l utilisation du téléphone cellulaire et le développement du cancer du cerveau. Si, par exemple, on aboutissait à des résultats suggérant un lien entre les deux, il se pourrait que les fabricants de cellulaires doivent installer des dispositifs isolants sur leurs appareils. D autres recherches en cours concernent des vaccins contre le SIDA, l hépatite C, le rhume, la grippe. En santé animale, nous développons, par exemple, des vaccins contre le syndrome respiratoire et reproducteur du porc et la diarrhée néonatale du veau, deux maladies peu connues du grand public, mais qui ont un important impact économique. En fait, une centaine d études sont présentement en cours chez nous. De celles qui concernent directement la santé humaine ou animale, une partie s attarde à la guérison de maladies. Mais à peu près toutes visent la prévention, d une façon ou d une autre. Réseau : Le maintien d une bonne santé est-il affaire de prévention dans notre système actuel? 8 RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

9 Pierre Talbot : À mon avis, une bonne partie des interventions en santé devraient viser la prévention, un point sur lequel notre système de santé ne met pas suffisamment l accent. Je crois d ailleurs qu on devrait davantage discuter de santé publique sur la place publique, justement. Certaines interventions posent en effet des difficultés à l égard de la communication : la vaccination, par exemple. On a vu, dans le cas du vaccin contre la méningite, que certains parents ont réagi avec crainte aux effets secondaires, pourtant très rares, de ce vaccin, tout en désirant protéger leurs enfants d une maladie qui peut être mortelle. Voilà le dilemme auquel nous sommes confrontés : laisser la maladie se propager, même si avec le vaccin des effets secondaires importants surviennent dans un cas sur un million, par exemple, ou prévenir des épidémies dont les conséquences sont beaucoup plus graves. La communauté scientifique a la responsabilité de conscientiser la population. Au bout du compte, dans ce cas précis, c est le public qui, une fois informé, a réclamé le vaccin contre la méningite. Réseau : Quels rôles la formation universitaire et la recherche doivent-ils jouer dans le développement de la prévention? Pierre Talbot : Notre mandat de recherche nous conduit à développer nos connaissances sur les maladies. Or, la recherche des causes mène tout naturellement à la prévention. Ce que je déplore, ici encore, c est que la communauté scientifique ne soit pas suffisamment présente sur la place publique pour faire état de ses travaux, de ses découvertes. Les grands médias ne montrent pas assez d intérêt pour les questions scientifiques. Ils sous-estiment le public quant à ses capacités de recevoir l information. Résultat : la population en général cultive la fausse perception que nous nous cloisonnons dans nos tours d ivoire. Il faut convenir que la faute revient aussi aux universitaires qui, souvent, n ont pas appris à vulgariser leurs recherches. La communication doit donc faire partie de la formation et devenir une part importante du travail des chercheurs. Chez nous, nous habituons nos étudiants des 2 e et 3 e cycles à donner des conférences scientifiques devant des auditoires diversifiés. En fait, si l on ne communique pas les résultats de nos travaux, c est presque comme si l on ne faisait rien du tout. Nous avons aussi eu le plaisir de voir notre projet de Centre de formation et d interprétation des biosciences Armand- Frappier recevoir l aval du gouvernement du Québec, ce qui contribuera beaucoup à susciter des carrières en recherche et à vulgariser celle-ci. Réseau : Quels moyens devraient selon vous être envisagés pour que notre système de santé mise davantage sur la prévention? Pierre Talbot : J y reviens. Il faut convaincre les médias de traiter davantage de prévention. C est une réaction en chaîne : plus la population est informée, plus elle exerce des pressions sur les décideurs politiques et plus on débloque de budgets pour la recherche dont les retombées positives sur notre système de santé ne sont plus à démontrer. La prévention en santé, c est en effet l une des priorités en matière d information. Les gens vont vieillir et être de plus en plus atteints par la maladie. Ils veulent savoir sur quoi les chercheurs travaillent aujourd hui. Une mise en garde s impose. C est bien et important de parler de recherche, mais on ne doit pas véhiculer de faux espoirs. Souvent, il faut dix ou quinze ans pour développer un nouveau traitement à partir d une découverte qui, ellemême, a nécessité des années de travail laborieux dans un ou plusieurs laboratoires. C est une réalité dont le grand public doit être avisé. Il faut bien le reconnaître, le Québec et le Canada sont sous-développés en ce qui concerne le financement de la recherche. Depuis environ deux ans, nous sommes en rattrapage. Malheureusement, les événements tragiques du 11 septembre 2001 risquent de retarder le processus. D où l importance de déployer les efforts concertés de la communauté scientifique, des groupes de pression populaire et des médias. Toujours dans le but d informer et de faire connaître les besoins. Et puis, ce n est pas tout. Il faut donner le feu sacré à nos jeunes. Les motiver, leur montrer combien la recherche est stimulante. Ce n est pas qu un travail. C est une vraie joie. J en parle d expérience. Autre élément à réévaluer : les échelles salariales. La rémunération des chercheurs universitaires n est nettement pas concurrentielle, surtout quand on la compare aux honoraires qui prévalent en médecine, par exemple. Après tout, il n existe aucune raison justifiable pour moins payer un chercheur qu un médecin. * PAUVRE PRÉVENTION! Par Denise Proulx Entre 1990 et 2000, le gouvernement a haussé globalement les budgets de la promotion-prévention de la santé de 8,3%, mais a diminué le nombre d heures de travail qui y sont consacrées. À titre d exemple, en , le MSSS accordait 186,4 millions de dollars à l ensemble des activités de promotion-prévention en santé pour un total de 5,1 millions d heures travaillées. En c était millions, mais pour 4,9 millions d heures de travail. Les dépenses en soins curatifs se chiffraient à 8623 milliards d heures pour la même période. Malgré cette hausse du budget, il y eut diminution des investissements de l ordre de 1,5% par rapport à l année précédente pour l année fiscale Parallèlement, les dépenses en soins curatifs augmentaient de 7,404 milliards à 7,438 milliards durant cette période. Jean Turgeon, professeur à l ENAP, estime que les sommes d argent investies en prévention n ont pas augmenté au Québec depuis1998, même si les budgets ont été haussés. «On ignore quelles sommes de l argent de prévention sont noyées dans d autres activités. Ça ne permet pas d avoir une idée juste de l implication financière du gouvernement. Toutefois, une chose est certaine, ça ne demeure que 201 millions sur un budget global de plus de 13 milliards. Ça ne couvre même pas l inflation. Le gros de l argent va au curatif et on continue à gérer les conséquences des mauvaises habitudes de vie», commente-t-il. RÉSEAU / PRINTEMPS

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11 Dossier L APPROCHE PRÉVENTIVE EN SANTÉ : PAS POUR DEMAIN Tous s entendent. Gérer les conséquences de la négligence ou de l ignorance en matière de santé aspire le système de soins vers un gouffre sans fond. Les approches préventives sont-elles des solutions viables à moyen et long termes pour freiner la spirale des dépenses? Depuis trente ans, ministres et experts semblent le croire. La prévention fait bonne figure dans les politiques québécoises de la santé et du bien-être. Le rapport de la Commission Clair sur la santé et les services sociaux n est pas en reste. Il en fait l un des éléments centraux d une énième politique pour réduire la consommation des services sanitaires dans l avenir. Mais il semble que la coupe soit encore loin des lèvres. PAR DENISE PROULX ILLUSTRATION : PHILIPPE BROCHARD Dans les faits, la réalité est tout autre. Les crises répétées des dernières années ont progressivement réduit la prévention au rôle de faire-valoir. Les CLSC, bastions de la promotion de la prévention, sont en grande mutation. Leurs infirmières sont appelées à fournir des services curatifs de première ligne. On les sort des écoles puis les retournent non pas pour éduquer, mais pour vacciner massivement. C est de la prévention, certes, mais davantage au profit des compagnies pharmaceutiques. Politiciens et défenseurs de la qualité des soins aux malades dénoncent le sous-financement, le manque de personnel, les failles du régime d assurance-médicaments. Les uns réclament l instauration d un système mixte privé/public, les autres un investissement dans les nouvelles technologies génétiques. Comment les universitaires peuvent-ils enrichir cette réflexion? Quelles solutions préconisent-ils pour améliorer l efficacité du système actuel? Quel rôle la formation universitaire et la recherche doivent-elles jouer dans le développement des nouvelles unités de médecine familiale qui accorderaient une place de qualité à la prévention et à des approches alternatives? Une approche globale Autre consensus : développer une approche globale en santé est le meilleur moyen pour stabiliser les coûts du système de soins. Cela implique nécessairement la promotion de saines habitudes alimentaires, une eau de qualité, un air moins vicié, la diminution de la pauvreté, des adolescents mieux encadrés et des milieux de travail sécuritaires et mieux respectueux des réalités familiales. C est aussi faire en sorte que les individus se sentent responsables de leur santé et de celle des autres. Les détracteurs du système actuel réclament plus d argent et d interventions, mais rarement en faveur du développement d une vision globale préventive. «C est le parent pauvre du système. On est rapide pour dire que la prévention ne démontre pas son efficacité. De nouveaux médicaments, de nouvelles interventions médicales et de nouvelles technologies ne le font pas non plus. On est dans une mentalité de deux poids, deux mesures. Si on était aussi sévère avec l évaluation des soins curatifs qu on l est avec le préventif, les allocations budgétaires changeraient», croit Jean Turgeon, professeur et directeur du programme de doctorat à l École nationale d administration publique (ENAP). Pouvoir comparer L Institut canadien d information sur la santé ( et l Institut national de santé publique du Québec ( ne suffisent pas à documenter adéquatement les professionnels sur des données curatives et des données préventives. «Le système manque d indicateurs de performance pour être capable d évaluer l efficacité de ses interventions tant préventives que curatives, dans chacune des provinces», déplore-t-il. Jean Turgeon estime urgent d en développer avant que les entreprises pharmaceutiques ne viennent rajouter aux coûts actuels avec l introduction de médicaments dits préventifs de maladie comme l ostéoporose. «Le problème actuel, c est qu on ne fait pas d arbitrage dans le système. Pour ce faire, il faut des données solides avec une perspective canadienne, être détaché des politiciens et de leurs intérêts électoraux. On n a pas les moyens de tout avoir dans le panier de services. Il va falloir choisir et déterminer quelle place on veut accorder à la prévention.» Daniel Lozeau, également professeur à l ENAP et chercheur en matière de qualité totale, observe que personnel et administrateurs des hôpitaux ont peu envie de remettre en question leurs habitudes de travail. «Les gens sont tellement débor- RÉSEAU / PRINTEMPS

12 dés à éteindre les feux! Ça devient un luxe de devoir intégrer une vision de qualité dans les soins curatifs. Ce débordement empêche la planification d une gestion à plus long terme. De plus, beaucoup de médecins s irritent au départ à l idée de confier aux infirmières l évaluation de la qualité des interventions et d apporter des solutions qui intégreraient la prévention. On a affaire à des problèmes qui ont un caractère systémique, superposés et qui dépassent la capacité de résolution par un seul individu. Les employés du système de santé cicatrisent des plaies ouvertes. Ils ont vécu la fermeture d hôpitaux, la mise à la retraite de professionnels compétents. Je comprends qu il soit difficile de leur en demander plus.» Pour Daniel Lozeau, la prévention devrait se faire en amont, dans le cabinet du médecin, dans les écoles. «Les gestes de prévention sont rentables pour la société en général mais pas financièrement pour les professionnels du curatif. Les bienfaits sont socialisés alors que les bénéfices ne le sont pas. Ici, au Québec, ce qui fait fonctionner l économie, c est la privatisation des services. Sa logique même n encourage pas une accentuation des moyens de prévention. Lorsque vous aidez l ensemble de la population, chaque individu ne peut pas le voir. La personne sauvée par des médicaments ou une intervention médicale coûteuse est plus facile à identifier. Je vois mal comment les problèmes pourront se régler dans un temps prévisible.» Agir différemment Ils le seront par la création de nouveaux modèles de soins. Michèle Côté, responsable du programme en sciences infirmières à l Université du Québec à Trois-Rivières, estime qu il faut penser la pratique autrement. «La ligne d action devrait passer du national au local. La création des unités de médecine familiale est un pas dans la bonne voie. La prévention, même difficilement chiffrable, est l une des solutions qu il est souhaitable d y intégrer. L argent économisé en soins pourrait être réinvesti dans des appareils sophistiqués.» Pour que cette nouvelle formule réussisse, Mme Côté préconise un changement d attitude. L infirmière qui reçoit une formation en prévention doit prendre sa place. Elle doit s affirmer au sein d une équipe multidisciplinaire, ne pas laisser le médecin prendre les décisions qu elle peut assumer. «Elle possède une position privilégiée. Elle a plus de facilité pour entrer dans les maisons. Les gens font confiance avec spontanéité à ses connaissances en santé. Ils lui confient des secrets. Que ce soit la mort à la maison, la maladie d Alzheimer ou les chirurgies d un jour, l infirmière soutient les aidants naturels qui s occupent d un malade à domicile. Automatiquement elle est dans un mode de pré12 vention. C est en travaillant dans des équipes multidisciplinaires qu elle obtient une perspective plus globale d une situation et qu elle peut offrir le meilleur au patient. Reste à voir si notre système de soins actuel est prêt à lui reconnaître cette place.» Les universités: Jean Turgeon pivot entre la prévention et la guérison PAR DENISE PROULX «Si le système n est pas capable de mettre de l avant une structure de prévention, il va y avoir une sortie massive de la clientèle vers d autres approches», avertit Hélène Sylvain, professeure au Département des sciences infirmières à l Université du Québec à Rimouski (UQAR). Car, rappelle-t-elle, les infirmières possèdent une Daniel Lozeau longue tradition de compétence en matière de prévention et elles ont la confiance du public. C est sans difficulté qu elles peuvent utiliser ces atouts dans les futures unités de médecine familiale. Mme Sylvain estime que les universités ont la responsabilité d œuvrer à la réalisation de cette nouvelle structure de fonctionnement. «Il m apparaît indispensable de développer avec plus d acuité le sens de l analyse chez les infirmières ; les rendre habiles à évaluer des situations, davantage actives Michèle Côté dans les modifications du système de santé. Elles doivent dépasser l aspect technique acquis dans leur formation collégiale. L université doit les aider à assumer un leadership.» Certains facteurs démographiques se traduiront en une hausse de la consommation des services de soins de santé d ici vingt ans. Le rapport Clair prévoit que de 1996 à 2021, le nombre des soixantecinq ans et plus croîtra de 92 % et que celui des plus de quatre-vingt-cinq ans, de plus de 150 %. Devant cette perspective, selon Mme Sylvain : Hélène Sylvain «Les infirmières peuvent être une force vive dans le virage vers la prévention. On les retrouve partout, dans tous les services. On leur accorde qu elles sont le cœur du système. Quand elles auront acquis la reconnaissance de leur propre pouvoir d influence, elles vont alors accepter leur capacité d influencer les décisions. Je tente d outiller nos étudiantes pour qu elles puissent prendre leur place dans les nouveaux projets de médecine familiale et pour qu elles puissent préserver des aspects importants du système. Mais la bataille n est pas gagnée. Il y a beaucoup de sensibilisation à faire sur la valeur de la prévention.» Regarder le patient de près Louise Dumas, responsable de la formation en sciences infirmières à l Université du Québec à Hull (UQAH), est également d avis que le réseau universitaire doit collaborer à éliminer les parties du système et les clauses syndicales qui font la pluie et le beau temps dans le domaine de la santé. «Il faut qu on se mette sérieusement à regarder le patient et le lieu où il peut être le mieux RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

13 servi. J espère que les nouvelles unités de médecine familiale vont faire la différence. Avec ces cliniques familiales, il pourrait y avoir un suivi conjoint médecin-infirmière et ça changerait beaucoup de choses dans le système. On pourrait aussi œuvrer avec les sages-femmes. Mais pour que ça se réalise dans l harmonie, il faut qu au départ nous, les infirmières, nous nous entendions sur un continuum de formation.» Dans cet esprit, Mme Dumas travaille avec des collègues des universités de Trois-Rivières et de Rimouski à l élaboration d un DEC-Bac., soit une formation en sciences infirmières d une durée de cinq ans. À ce jour, le Québec est la seule province canadienne à ne pas l exiger. «Ce serait fort intéressant de former nos étudiantes en soins multidisciplinaires, à partir même des cours de base. On pourrait axer encore davantage sur la prévention. Mais c est le genre d initiatives qui fait peur aux syndicats. Il y a bien des chasses gardées à bousculer», déplore-t-elle. Affronter la résistance Les départements de sciences infirmières préparent leurs étudiantes à agir différemment dans le système, mais le gouvernement favorise de plus en plus les soins de guérison. Avec le glissement des CLSC vers les soins curatifs de première ligne, il reste bien peu de temps de travail aux infirmières pour remplir leur mission de prévention. À la suite de ce constat, Nicole Ouellet, professeure en sciences infirmières à l Université du Québec à Rimouski, se montre passablement moins optimiste que ses consœurs. Elle doute que les unités de médecine familiale accordent une véritable place à la prévention, même si les universités augmentent leur formation en ce sens. «Je pense que les infirmières vont faire encore plus de curatif. Ce n est pas dans la culture des médecins de consacrer du temps à la prévention, tout simplement parce que ce n est pas payant. C est la réalité depuis des années, malgré toute la formation que nous donnons. Je ne vois pas pourquoi ça changerait.» Mme Ouellet s appuie sur l histoire du système de santé québécois pour douter de l avenir. Les gouvernements successifs ont régulièrement parlé de la prévention comme solution aux problèmes, mais quand est venu le temps qu ils se positionnent véritablement en sa faveur, ils ont eu tendance à mettre tous leurs œufs dans le même panier. Elle rappelle que dans certains milieux les conséquences n ont pas tardé à être désastreuses. «Quand les infirmières des CLSC ont cessé d aller dans des écoles secondaires, il y a des endroits où le taux de suicide a grimpé en flèche. Ça fait longtemps qu on enseigne la prévention, mais les infirmières n ont plus le temps d en faire. Ça devient RÉSEAU / PRINTEMPS 2002 de moins en moins la priorité des établissements. Pourtant, on a vu à quel point la prévention est indispensable et que la population y répond positivement lorsqu elle peut y avoir accès.» La formation : les défis des approches alternatives Louise Dumas PAR DENISE PROULX En effet, la promotion de la prévention, aussi mince fut-elle, a réussi au cours des trente dernières années à éveiller le sens des responsabilités parmi la population. De plus en plus de gens se tournent vers des approches différentes pour conserver leur Une formation avancée en santé mentale Nicole Ouellet PAR DENISE PROULX Le Québec innove en santé mentale. La Téluq lançait en primeur canadienne il y a quelques semaines, dans les premiers jours de janvier 2002, un premier diplôme d études supérieures spécialisées (DESS) de deuxième cycle en santé mentale. L approche de la formation se veut transdisciplinaire et abordera la santé mentale sous ses angles sociaux, psychologiques, culturels et biologiques. Ce DESS a également la particularité d être entièrement disponible à distance, dans le cadre des programmes Mario Poirier de la Téluq. «Nous n aborderons pas la santé mentale seulement sous l angle de la thérapie et des soins spécialisés, mais aussi dans la vie quotidienne, dans son impact sur le milieu du travail, la culture, les relations interpersonnelles et la santé physique», souligne Mario Poirier, psychologue et responsable du DESS à la Téluq. Une question préoccupante Les enquêtes successives de Santé Québec et le rapport Harnois en 1988 rapportent que la santé mentale devient une question préoccupante dans la société québécoise. Environ 20% des Québécois se sentent touchés par le stress et le mal de vivre. Les statistiques montrent que le suicide, le jeu pathologique, la violence familiale, l alcoolisme et la toxicomanie sont de plus en plus présents. Par contre, selon la Coalition des médecins pour la justice sociale, le financement des services en santé mentale au Québec aurait diminué chaque année depuis Le Québec dépense environ 800 millions par année en santé mentale, soit environ 6% du budget global de la santé. Au moins 80% de ces sommes ciblent les besoins des personnes gravement atteintes, comme les schizophrènes. Des milliers de malades reçoivent des services réduits et deviennent des personnestroubles qui, souvent, viennent grossir le nombre des sans-abri. Mario Poirier suggère de développer des stratégies préventives, non seulement curatives, pour venir en aide aux personnes laissées pour compte. «Ces stratégies doivent viser trois objectifs: combattre la pauvreté et ses conséquences, soutenir les familles et intervenir précocement auprès des enfants, sensibiliser la population en général aux impacts de la culture et des choix de vie sur la santé mentale de chacun.» 13

14 minent par des accouchements sans complications. «La sage-femme pourrait trouver sa place dans une unité de médecine familiale où elle s ajouterait à une équipe composée de médecins, d infirmières, de chiropraticiens, d ostéopathes, d homéopathes, de psychologues ou de travailleurs sociaux. Elle peut jouer un rôle fondamental en prévention et le système ne s en porterait que mieux. Mais pour ce faire, les autres professionnels doivent mettre fin à leurs animosités ou à leurs chasses gardées. On nie le rôle éducatif que la sage-femme peut jouer au sein de la population. Il faudrait reprendre le discours en la voyant comme une partie de la solution. Certains individus sont ouverts à cette approche mais pas la profession médicale», déplore-t-elle. En effet, les sages-femmes continuent à soulever bien du scepticisme au sein de la Fédération des omnipraticiens, du Collège des médecins, voire chez les infirmières. Interrogés sur la place que ces professionnelles pourraient prendre dans le système de santé, les organismes représentant les médecins préfèrent éviter de répondre à la question, se renvoyant la balle mutuellement ainsi qu aux responsables des facultés de médecine. Si d entrée de jeu on leur reconnaît une «certaine» compétence préventive, elles n ont pas fini d en découdre pour avoir voix au chapitre dans la réforme que veut implanter M. Rémy Trudel, le ministre de la Santé et des Services sociaux. «Personnellement, que les sages-femmes aient une formation universitaire et le droit de pratiquer légalement, ça me fait ni chaud ni froid. Je suis Huguette Boilard contente pour elles. Le titre d accoucheur n appartient à personne. J ai travaillé avec des sages-femmes accompagnatrices et je pense qu elles font du bon travail», dit le Dr Dominique Lalonde, rattachée à l Unité de médecine familiale de l Hôpital Notre-Dame et formatrice de la relève en médecine. De là à vouloir parler au nom de sa profession, elle s y refuse complètement, sachant très bien que des collègues sont plus farouches à la présence des sages-femmes dans de futures équipes multidisciplinaires. «Même avec une formation universitaire, j ai des réserves pour que les sages-femmes puissent accoucher des femmes à la maison. C est plus risqué. Les maisons de naissance sont une belle alternative. De là à les entrer dans les centres hospitaliers, je ne sais pas. Les infirmières sont formées pour faire de l enseignement et du suivi de grossesse», rappelle Nicole Ouellet, du Département de sciences infirmières de l UQAR. santé ou pour éviter d entrer dans un système de soins qui leur apparaît déficient. Parce qu elles sont réputées préventives, les approches alternatives sont populaires. Plusieurs infirmières ont observé cette tendance et ont ajouté des formations parallèles à leur instruction de base. L Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) a reconnu cet apport positif au système de santé et offre, depuis 1998, un baccalauréat en pratique de sage-femme et un autre en chiropratique. Malgré cette formation de haut niveau, l ensemble de la profession médicale est encore peu ouverte à l idée de faire une place aux professionnels de ces approches alternatives au sein des unités de médecine familiale. Comment la formation universitaire peut-elle agir pour aider les sages-femmes et les docteurs en chiropratique à se débarrasser des préjugés et des histoires de «Bonhomme Sept Heures» qu on leur colle à la peau, afin de mieux les tenir à l écart du système? La formation de la sage-femme «Notre défi est de faire reconnaître que nous enseignons un savoir sérieux qui permet aux sages-femmes et aux femmes enceintes de prendre des décisions rigoureuses. Nous avons beaucoup de promotion à faire. Il est primordial de dire que les sages-femmes sont diplômées, équipées et encadrées dans une profession réglementée», indique Huguette Boilard, chef du module sage-femme rattaché au Département de chimie-biologie. Elle ajoute que le système de santé ferait de grandes économies si la population comprenait leur importance et les réclamait en toute confiance, compte tenu de ce que 85 % des grossesses se ter- JAQUES LACASSE La chiropratique : centrée sur le patient La chiropratique soulève tout autant de résistance de la part des médecins, même si la pratique est largement appréciée par la population. «Par définition, la chiropratique est une approche positive de la santé. Elle se situe dans un paradigme différent de celui de la médecine allopathique. C est une approche centrée sur le patient et sur sa capacité innée de récupération ou de guérison. Mais nous avons à vivre avec la dominance médicale, bien organisée, insidieuse, qui possède des filiales dans toutes les grandes et moyennes villes du monde et qui communique par ses sociétés savantes beaucoup de préjugés et de biais contre ceux qui osent s opposer 14 RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

15 à leurs diktat en matière de santé», dénonce André-Marie Gonthier, professeur et responsable du doctorat en chiropratique à l UQTR. Il salue la vision des dirigeants du siège social de l Université du Québec qui ont su faire preuve de «courage et d audace» pour contrer l opposition des corporations médicales et favoriser la construction du pavillon de la chiropratique, en 1998, à la suite de plusieurs années de démarches avec ce milieu professionnel. «Nous voulons prendre notre place dans un monde où la vision médicale est omniprésente et omnipuissante. Des milliards de dollars sont en cause dans l industrie de la maladie où le milieu médical fait front commun avec le milieu pharmaceutique. L UQTR doit vivre dans cette tourmente.» M. Gonthier rappelle que même si les approches alternatives donnent accès à des pratiques marginalisées, moins connues et souvent moins reconnues, les enjeux demeurent les mêmes : réduire les coûts du système de santé en permettant aux individus de prendre leur guérison en main. Des relations tendues L acupuncture et l homéopathie à couteaux tirés avec la médecine «officielle» PAR MICHEL BÉLAIR Pourquoi médecins et infirmières sont-ils si peu enclins à placer sur le même pied qu eux les professionnels des approches alternatives, alors qu ils savent que leur présence contribue déjà à désengorger le système de guérison de la maladie? En fait, il y a bien longtemps que la médecine occidentale et les pratiques alternatives ne font guère bon ménage. Fiers de leurs succès, jaloux aussi de leurs prérogatives et de leur pouvoir, les médecins adoptent partout les mêmes positions : peu leur importe que les patients considèrent que la médecine alternative «fonctionne», ils veulent des preuves scientifiques. Des preuves irréfutables. Et pour la grande majorité d entre eux, ces preuves ne sont toujours pas là : les homéopathes et les acupuncteurs de tout poil sont donc des charlatans. Leur position a le mérite d être claire : la science ne peut tout simplement pas accepter des notions comme celles de la «mémoire de l eau» en homéopathie ; ou l existence autre que folklo-poétique du «méridien triple réchauffeur» en acupuncture. Pourtant, le dossier évolue, comme on dit dans les salles d urgence. Un peu partout, en Angleterre, aux États-Unis, en Amérique du Sud, en Australie A-M Gonthier Les approches alternatives: un engouement confirmé PAR DENISE PROULX et ailleurs, des recherches sont venues jeter de l huile sur le feu. Menées parfois sous l égide d instances aussi officielles que le National Institute of Health (NIH) aux États-Unis ou le National Health Service son équivalent britannique, elles ne réussissent toujours pas à créer l unanimité. Au mieux, les médecins admettent un effet placebo. Au pire, ils parlent de renforcement positif passager mais dangereux parce qu il n empêche pas la maladie de progresser pendant ce temps. Comme si la Le nombre de bureaux de pratiques médicales alternatives aurait doublé au Québec dans les derniers dix ans. En 1998, selon l Institut canadien d information sur la santé, quelque 60 à 70% des citoyens canadiens ont utilisé des thérapies complémentaires ou parallèles (incluant les vitamines, les suppléments minéraux, les plantes médicinales, les soins de massothérapie, d ostéopathie, d acupuncture et d homéopathie pour ne nommer que celles-là), à un moment donné de l année pour se soulager d une douleur. Un pourcentage équivalent a fait usage de médicaments antidouleur et d antibiotiques accessibles en vente libre sur les tablettes des pharmacies. Aucune donnée indépendante ne trace de portrait complet de l engouement des citoyens pour les médecines dites douces. Impossible donc de chiffrer les sommes d argent et le nombre d heures consacrés par les Canadiens aux approches alternatives pour la santé. Certains ordres professionnels et associations de médecine alternative tiennent des statistiques dont la compilation demeure toutefois non vérifiable. Quant aux sages-femmes, Huguette Boilard, directrice du module sage-femme à l UQTR, distingue clairement la période «avant et après 1980» où il y eut les colloques régionaux Accoucher ou se faire accoucher. «Les gens ont tendance à s autoévaluer et à se questionner sur leur santé. Ils veulent gérer leurs problèmes eux-mêmes dans la mesure du possible. Il y a un nombre croissant de femmes qui demandent à accoucher autrement.» En 1994, année où des maisons de naissance ont été ouvertes, le MSSS rapportait que 412 Québécoises avaient donné naissance à leur enfant avec le soutien d une sage-femme. L année suivante, ce nombre grimpait à 706 pour atteindre, en 1996, 889 sur un total de naissances. En 1998, dernière année du recensement, leur nombre avait fléchi pour se situer à 739 naissances avec l aide d une sage-femme, ce qui représentait un peu moins de1% de toutes les naissances du Québec, et de ce nombre 152 Québécoises avaient accouché à domicile. Pour ce qui est de la chiropratique, son usage est passablement plus intégré au mode de vie des citoyens. En 1988, le rapport Rochon estimait que c était la profession qui s était développée le plus rapidement pendant la période de 1978 à 1994 au regard de l augmentation de ses effectifs. Durant ces seize années, on parle d une croissance de 27% comparativement à 21% en moyenne pour les dentistes, les optométristes et les médecins. Quant au nombre de praticiens au Québec, la chiropratique, avec quelque mille professionnels, arrive au deuxième rang après les cinq mille médecins et se situerait au premier rang en Amérique du Nord parmi les professions alternatives. En 1996, on estimait que 12,5% de la population canadienne avait consulté un chiropraticien. En 1998, relate André-Marie Gonthier de l UQTR, la chiropratique enregistrait un taux croissant du nombre de consultations depuis cinq ans, dépassant même celui de la médecine traditionnelle. Selon des études réalisées par des chercheurs de l Université d Ottawa et de la Harvard School of Medicine, la population, satisfaite de l efficacité des traitements reçus en chiropratique, y ferait d abord appel avant d aller voir un médecin. RÉSEAU / PRINTEMPS

16 La mésentente est encore plus évidente quand il est question d argent. En Grande-Bretagne, par exemple, les médecins protestent depuis que le gouvernement envisage d inclure des approches alternatives dans les programmes de santé publics du National Health Service (NHS). Pourtant, près de 40 % des cabinets de médecine générale proposent à leurs patients de recourir à des médecines alternatives dans le cadre du NHS. Même phénomène aux États-Unis où certains lobbies de médecins vont jusqu à mettre en garde les compagnies d assurances, alors que d autres recommandent de plus en plus certaines pratiques comme l acupuncture et l homéopathie. JAQUES LACASSE La «mémoire de l eau» médecine moderne était invincible et réussissait dans toutes ses entreprises Fondements scientifiques Les recherches portant sur l acupuncture et l homéopathie répondent pourtant à des critères opérationnels précis, comme toute recherche scientifique digne de ce nom. En 1998, par exemple, une expérience réalisée par des chercheurs californiens et sud-coréens est venue donner un fondement scientifique à un des mécanismes de base de l acupuncture. En utilisant des techniques d imagerie, on a pu vérifier l effet sur le cerveau de la stimulation de certains points d acupuncture. Les chercheurs ont d abord exercé des pressions sur les mêmes «acupoints» de douze cobayes différents : trois points du côté extérieur du pied (VA 1, 2 et 3) et un tout près du talon d Achille (VA 8) ces points sont utilisés pour traiter divers problèmes oculaires. Or, l imagerie du cerveau a révélé que ces pressions ont activé une région du cortex visuel, l intensité de la réponse étant comparable à celle induite par un flash lumineux. La même expérience a ensuite été menée avec des points de contrôle du pied n étant pas considérés comme des points d acupuncture ; aucune réponse cérébrale n a alors été enregistrée. Cette étude a été publiée par le Bureau des médecines alternatives du NIH. Devant des résultats comme ceux-là et en ne tenant pas compte des cinq mille ans de pratique de l acupuncture, les médecins répondent habituellement que l existence d un courant électrique le long des méridiens n a rien à voir avec le bien-être et la santé d un malade. Deux mondes, deux mesures. 16 Le cas de l homéopathie est assez particulier puisque l approche était pratiquée en Europe depuis des décennies avant que le chercheur français Jacques Benveniste vienne donner une preuve du concept étonnant de la mémoire de l eau Benveniste parle plus volontiers de «l information de l eau». Docteur en médecine et directeur de recherche à l INSERM, Institut national de la recherche médicale, Benveniste a acquis une renommée mondiale grâce à ses travaux sur les mécanismes de l allergie et de l inflammation. En 1984, alors qu il travaille sur les hautes dilutions, il réussit à démontrer que les systèmes hypersensibles réagissent alors que la solution aqueuse est tellement diluée qu il ne reste théoriquement plus de produit actif. Il en conclut que l eau conserve en mémoire les molécules de base avec lesquelles elle a été initialement mise en présence. Partout, c est la consternation. Et l incrédulité. Mais Benveniste est têtu et poursuit ses recherches. C est ainsi qu il met en évidence le fait que les molécules communiquent entre elles par l intermédiaire d un champ électromagnétique sur une fréquence particulière. Dès 1991, à l aide d un détecteur électromagnétique et d un amplificateur basse fréquence, il réussit à transférer un signal moléculaire. Puis, quelques années plus tard, il parvient à enregistrer ce fameux signal moléculaire sur un ordinateur et même à le transmettre sur des milliers de kilomètres, entre Paris et Chicago. Ce signal électromagnétique reçu fut diffusé dans l eau et provoqua les mêmes réactions biologiques que si la molécule émettrice avait été physiquement présente. Le choc fut d autant plus violent dans les milieux de la médecine que l expérience fut répétée par de nombreux laboratoires dans le monde entier. Et ce n est pas tout. En mai 2000, une étude publiée dans la revue médicale européenne Inflammation Research confirme la théorie selon laquelle les hautes dilutions homéopathiques peuvent avoir un impact sur l organisme humain. L étude publiée en avril 1999 et effectuée par des chercheurs de quatre laboratoires universitaires (Belfast, Florence, Paris et Utrecht) montre que de hautes dilutions d histamine inhibent la dégranulation des basophiles humains déclenchée par des anti-immunoglobulines E (anti-ige) 1. L histamine, une substance produite par le corps humain, est responsable des symptômes de type allergique (démangeaison, gonflement, éternuement) observés, par exemple, en cas de rhume des foins (rhinite allergique). Les basophiles une variété de globules blancs contiennent des granulations renfermant notamment de l histamine; un anti-ige est une substance capable de déclencher l explosion de ces granulations qui libèrent ainsi l histamine dans l organisme. RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

17 Pourtant, une simple recherche avec un fureteur Internet livrera quantité de documents pourfendant, souvent au nom du «bon sens», l homéopathie et le concept même de la mémoire de l eau. C est que pour les EBM (Evidence Based Medicine), comme on les appelle, le fait d accepter les expérimentations de Benveniste remet en cause les découvertes de la physique et de la chimie des deux-cents dernières années. Certains, cependant, estiment qu un nouveau paradigme pointe à l horizon et que l hypothèse de la mémoire de l eau ouvre une porte vers un niveau supérieur d organisation de la matière tout comme la relativité d Einstein était venue prolonger et affiner la mécanique céleste de Newton. Réussira-t-on un jour à concilier les positions? La recherche pour une prévention efficace PAR DENISE PROULX C est à se demander parfois si le système médical, fortement associé à l industrie pharmaceutique, ne veut tout simplement pas de recherches scientifiques qui puissent fournir des outils pour alléger la pression sur le système de santé. Réalisées en amont, ces études incitent citoyens, entreprises et pouvoirs politiques à poser des gestes correctifs à la source. De ce fait, elles diminuent le nombre de problèmes qui nécessitent des soins curatifs. «Ce que je vois par mes recherches, c est l efficacité de faire de la prévention», explique Donna Mergler, neurotoxicologue associée au Centre de recherche CINBIOSE de l Université du Québec à Montréal. M me Mergler étudie depuis quelques années les effets du mercure sur le système nerveux de la population vivant à proximité de la rivière Tapajos en Amazonie, au Brésil. Le mercure provient de l érosion des sols dénudés des forêts coupées à blanc. Il affecte la population par le biais du régime alimentaire fortement composé de poissons. Des études réalisées en avaient démontré que même s ils n étaient pas malades, des riverains avaient perdu une partie de leur coordination motrice, de leur perception tactile et de leur vision, en conséquence d un taux anormalement élevé de mercure dans leur corps. À la suite de ce constat, l équipe de M me Mergler a lancé une campagne de consommation des poissons les moins intoxiqués. Cinq ans plus tard, une première évaluation des mêmes riverains a démontré qu ils mangeaient autant de poissons qu avant, mais qu une sélection judicieuse des espèces avait permis de diminuer de 35 % la concentration de mercure dans Donna Mergler leur organisme. «Ils avaient intégré l information à leur vie quotidienne et ils ont pu constater une amélioration de leur santé. Ces résultats ont confirmé la nécessité de tenir compte de l ensemble d une situation afin d agir sur les différents facteurs, après avoir compris qu ils interréagissent les uns sur les autres. Ces données peuvent servir de modèle de prévention pour ici. Mais, on a malheureusement tendance à attendre des signes plus cliniques avant d agir», déplore-t-elle. Un pas vers la formation Plus près de chez nous, Nicole Vézina, professeure en ergonomie au Département des sciences biologiques et titulaire de la Chaire GM en ergonomie de l UQAM, a pu concrétiser dans une formation professionnelle tout un volet de ses recherches. En collaboration avec six entreprises du secteur agroalimentaire, M me Vézina a œuvré pour prévenir les troubles musculosquelettiques des travailleurs de la coupe de la viande. Plusieurs bouchers souffraient de tendinites et d autres douleurs musculaires à cause de leur couteau mal affilé. Un projet de formation en affilage des couteaux conçu à partir des études ergonomiques, réalisé avec seize experts, a donné lieu à la rédaction d un manuel de formation et à l intégration des connaissances dans les six usines témoins. Une bande vidéo a été réalisée. Des négociations sont en cours pour enseigner cette formation au niveau scolaire professionnel. M me Vézina n a pas encore pu évaluer l impact d un bon affilage de couteau sur la santé des travailleurs. Elle ne peut donc pas confirmer qu une meilleure méthode d utilisation des couteaux a diminué le nombre de blessures. Elle a néanmoins pu observer une nette amélioration de la situation. «J ai beaucoup de témoignages de bouchers qui disent que leur vie a été transformée. Certains ont encore des tendinites à l épaule, mais ils peuvent reprendre le travail après un certain temps. Leurs blessures sont moins persistantes. Avant, des travailleurs de la viande devaient changer de métier, maintenant on peut penser que ce ne sera plus nécessaire.» De plus en plus, la Chaire GM en ergonomie travaille en équipe multidisciplinaire. En association avec le Centre de recherche CINBIOSE, elle évalue plusieurs organigrammes et milieux de travail, afin de les améliorer pour une meilleure qualité de vie des travailleurs. Prévenir au lieu de guérir Ils sont nombreux à craindre le développement d un système de santé à deux vitesses, désespérant que l État ne réussisse à colmater toutes les brèches. Pourtant, il y a de l espoir. Car la prévention, même si elle demeure trop souvent ridiculisée comme solution valable, fait de plus en plus son petit bonhomme de chemin dans l esprit de professionnels et d individus. C est en pensant prévention que des infirmières veulent prendre leur place et intégrer leur leadership à leurs compétences. C est en pensant prévention que des professionnels d approches alternatives, soutenus par le réseau universitaire et la faveur populaire, n attendent plus que le système les reconnaisse et décident par eux-mêmes de former des équipes multidisciplinaires. C est en pensant prévention que des médecins acceptent de partager leur pouvoir et leurs revenus pour le succès d unités de médecine familiale. C est aussi en pensant prévention que des chercheurs persistent à démontrer que réalisées en amont, des actions préventives ont un effet direct et positif sur la qualité de vie et la qualité du système de soins. Reste maintenant à savoir si l État ira au bout de sa réforme et acceptera d entendre toutes ces voix lors de la création des unités de médecine familiale. S en priver serait faire bien piètre figure aux yeux de la population. RÉSEAU / PRINTEMPS

18 Sciences et technologie Serge Marchand UQAM, UQAT, UQAR, INRS ; les quatre piliers de la recherche biomédicale à l UQ. Un peu partout à travers le monde, la recherche biomédicale a la cote. Pas étonnant : à l heure de la presque pandémie sidatique, du génome, du clonage et de la recrudescence des maladies dégénératives de tout type, les échéances se rapprochent. Et les enjeux se font de plus en plus énormes. Jusqu à quel point sommes-nous prêts à relever le défi? Petit tour d horizon de la recherche biomédicale dans le réseau de l UQ. La recherche biomédicale à l UQ Par Michel Bélair* Pour les raisons que l on sait, ou que l on ne sait pas la mémoire se vend en barrettes de Mo aujourd hui, la médecine ne fréquente pas le réseau de l Université du Québec. Mais cela ne veut pas dire pour autant que l UQ n est pas présente dans le secteur de la santé. Bien au contraire. Partout, dans la plupart des éléments du réseau, la recherche biomédicale se situe à la fine pointe des préoccupations actuelles. La petite promenade qui suit n est surtout pas exhaustive, mais elle permet de saisir l ampleur du travail qui se fait. Cibler les problèmes les plus graves À l INRS, le centre de recherche en santé humaine cible plusieurs problèmes graves de santé, tels la sclérose en plaques, les maladies infectieuses, le SIDA, la tuberculose, le cancer, certaines affections touchant les systèmes nerveux, respiratoire, cardio-vasculaire ou reproducteur, ainsi que les maladies allergiques et autoimmunitaires, sans oublier le rejet de greffes et la résistance aux médicaments. On aura une idée plus précise des travaux effectués à l INRS-IAF-Santé humaine en consultant le site Web http : // frame.pl?t= On pourra aussi consulter l entrevue que nous accordait Pierre Lapointe, le directeur général de l INRS, dans le numéro d automne 2001 de Réseau ainsi que celle avec Pierre Talbot dans le présent numéro. Beaucoup plus au nord, à l UQAT, l équipe du professeur Serge Marchand s intéresse de façon plus précise aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur et à son traitement. «Nous poursuivons des projets de recherche fondamentale chez l animal, et clinique chez l humain, explique-t-il. Notre champ particulier d intérêt concerne le rôle des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur dans certaines douleurs chroniques et dans le traitement de la douleur.» Parmi les projets de recherche en cours, notons le rôle d un déficit des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur dans la fibromyalgie ; le rôle des hormones sexuelles dans la douleur; le modèle animal de douleurs diffuses et le traitement de la lombalgie chronique. 18 RÉSEAU / PRINTEMPS 2002

19 Richard Béliveau Cancer en tête À l UQAM, au Département des sciences biologiques, la recherche joue un rôle de premier plan puisqu on y reçoit en moyenne près de six millions de dollars par année en subventions et fonds de recherche provenant de l extérieur. Plusieurs professeurs participent aussi activement à des regroupements de recherche comme le BIOGENE (Laboratoire de recherche en biotechnologie et expression génétique), le CINBIOSE (Centre d étude des interactions biologiques entre la santé et l environnement), le GREFI (Groupe de recherche en écologie forestière interuniversitaire) et le TOXEN (Centre de recherche en toxicologie de l environnement), qui sont tous des groupes de recherche issus du département. Ces activités de recherche ont permis au département de se tailler, au cours des dernières années, une place importante au sein de la communauté scientifique. Ailleurs, au Département de chimie et de biologie, le professeur Richard Béliveau et ses chercheurs effectuent une série d études sur le cancer, dont nous ne pouvons donner ici qu un bref aperçu ( : Études moléculaires des échanges sang-cerveau Le développement de la résistance chez les cellules cancéreuses découle de la surexpression d une protéine (P-gp) située dans la membrane et qui agit comme une pompe responsable de l expulsion de différents substrats (hydrophobes) hors du milieu cellulaire. La description du mécanisme d action de la P-gp est un objectif très important pour le développement de nouvelles approches anticancéreuses. C est pourquoi l équipe dirigée par le professeur Béliveau étudie les aspects moléculaires du fonctionnement de la P-gp, afin d établir sa fonction biologique au niveau des petits vaisseaux qui constituent la barrière hémo-encéphalique. Néo-vascularisation des tumeurs L angiogénèse, ou formation de nouveaux micro-vaisseaux, se produit de façon normale chez l embryon pour permettre la formation du système cérébrovasculaire et dans la réparation des blessures pour revasculariser le tissu endommagé. Elle se produit également de façon pathologique dans les cancers où elle vascularise les tumeurs. Cette néo-vascularisation constitue un phénomène commun à un grand nombre de tumeurs. La compréhension des mécanismes moléculaires sous-jacents pourrait donc permettre l élaboration de traitements pouvant inhiber de façon spécifique la progression tumorale. Elle pourrait aussi ouvrir la voie à une approche thérapeutique ciblant spécifiquement les cellules angiogéniques. Ces thérapies pourraient non seulement empêcher la progression de tumeurs, mais également être applicables à d autres pathologies impliquant une néo-vascularisation excessive, telles la cécité précoce, l arthrite rhumatoïde et les hémangiomes. L effet sauterelle Du côté de l UQAR, Jean-Pierre Gagné effectue des travaux sur l extraction et l identification de molécules ayant un potentiel biomédical. «Comme biomasse de départ, explique le chercheur, j utilise le phytoplancton marin que l on trouve dans l estuaire du Saint-Laurent. Jusqu à maintenant mon équipe et moi nous sommes intéressés aux effets antibiotiques, anticancers, antiviraux. Jean-Pierre Gagné Nous avons aussi étudié les effets de ces substances sur la division cellulaire ainsi que leur capacité à activer le système immunitaire humain.» Dans le secteur environnemental, l équipe de Jean-Pierre Gagné travaille sur les substances humiques. Ces composés organiques sont mal connus. L équipe de Rimouski a commencé à caractériser la distribution de ces substances dans l écosystème marin du Saint-Laurent et l on est à évaluer leur capacité à s associer à des contaminants hydrophobes comme les HAP. L équipe s intéresse aussi au toxaphène. Ce pesticide mal connu a remplacé le DDT au cours des années 70, puis a été banni au début des années 80. La distribution de ce contaminant dans l est du Canada n était pas connue avant le début des travaux entrepris il y a deux ans. «Une équipe de six chercheurs étudie la toxicologie de cette molécule sur les poissons et les embryons d un poisson marin, le choquemort, poursuit Jean-Pierre Gagné. Mais nous cherchons aussi à connaître l effet du toxaphène sur le système immunitaire humain.» Le sujet de recherche est étonnant puisque le toxaphène n a probablement jamais été utilisé au Québec, ce pesticide ayant surtout été répandu sur les champs de coton du sud des États-Unis. Cependant, tous les organismes analysés par l équipe de Jean-Pierre Gagné en contiennent! «C est le résultat d un «effet sauterelle» : la molécule est volatile dans les zones chaudes où le toxaphène a été utilisé. Elle s est distillée, puis a été entraînée par les courants atmosphériques qui malheureusement viennent au-dessus de nos régions froides où le pesticide se condense et retombe.» * Michel Bélair est journaliste au quotidien Le Devoir. On peut le rejoindre par courriel à belmic@videotron.ca RÉSEAU / PRINTEMPS

20 Opinion Louis Demers Professeur à la Télé-université Doit-on préserver le principe de la gratuité et de l accès universel aux soins de santé? Louis Demers Professeur à l Unité d enseignement et de recherche Travail, économie et gestion Télé-université, Université du Québec Il faut maintenir la gratuité des services et l universalité de leur accès pour plusieurs raisons dont les suivantes. D abord, parce que ces principes font valoir notre solidarité de citoyens et non notre pouvoir d achat. C est parce que nous sommes des humains partageant un destin commun et non parce que nous sommes des clients solvables que nous avons accès aux services de santé. En intervenant dans ce secteur, l État nous permet d atteindre deux objectifs de société fondamentaux. Premièrement, nous offrir collectivement la même gamme et la même qualité de services, sans égard à notre contribution au financement du système ou aux coûts que nous lui occasionnons. Deuxièmement, par un financement basé principalement sur l impôt sur le revenu, partager le fardeau du coût des soins, et ce, à l avantage des personnes moins fortunées et de celles qui utilisent abondamment les services. Tant de barrières sociales, culturelles, géographiques séparent déjà de nombreuses personnes des soins qu elles requièrent qu il nous faut empêcher qu on y ajoute un obstacle financier, qu il prenne la forme d un ticket modérateur ou de la nécessité de souscrire à une assurance pour obtenir certains des services médicalement requis auxquels nous avons actuellement droit. L option du ticket modérateur ou de toute autre forme de copaiement est foncièrement inefficace et régressive. Inefficace parce que les services de santé ne sont pas des biens marchands. Lorsque nous fréquentons l hôpital ou le CLSC, nous n allons pas choisir un bien que nous avons le goût de nous offrir et dont nous sommes en mesure d évaluer l utilité. Nous y allons parce que nous sommes malades, souffrants ou inquiets pour un de nos proches ou pour nous-mêmes. Ce n est pas le fait de payer un certain montant au moment où nous obtenons un service qui fera de nous des consommateurs éclairés et plus raisonnables. En outre, l introduction d une tarification a pour effet d inciter les personnes pauvres à retarder le moment où elles feront appel au système de santé. Dans bon nombre de cas, ce délai est nocif pour l usager, ce qui aggrave son état et qui, du coup, augmente inutilement les coûts de son traitement en plus d affecter ses proches. Quant au recours aux assurances privées comme source supplémentaire de revenus, c est une fuite en avant qui ferait, à plus cher et pour une minorité, ce que nous pourrions obtenir pour tous, à tout le moins en partie, en améliorant l efficience du système de santé et en convenant d en rehausser le financement. D abord, cette privatisation partielle du financement crée une catégorie d assurés de première classe qui acceptent de payer plus cher pour obtenir de meilleurs services. Les attentes de ce groupe pavent la voie à l instauration d un système à deux vitesses, voire d un système parallèle qui minera progressivement la légitimité du système commun. Ensuite, les grands gagnants d une telle solution ne seront ni les usagers ni les contribuables, mais les producteurs de services, dont les revenus augmenteront, et les assureurs privés. En dernier lieu, un régime d assurances privées engendre des coûts improductifs puisqu il dépend d un colossal dispositif bureaucratique visant à évaluer les risques que présentent les assurés, à collecter leurs contributions, à traiter leurs demandes de réclamation, puis à leur allouer les remboursements auxquels ils ont droit, selon la couverture qu ils ont choisie. 20 RÉSEAU / PRINTEMPS 2002