GREFFE DE PEAU ET CHIRURGIE PREPROTHETIQUE

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Sabine Jolicoeur
il y a 7 ans
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1 GREFFE DE PEAU ET CHIRURGIE PREPROTHETIQUE La greffe libre de peau a été très employée en chirurgie pré prothétique et reconstructive intra orale. Abstraction faite de son emploi en chirurgie pré prothétique, seuls quelques auteurs décrivent son emploi pour la reconstruction de la cavité buccale après chirurgie oncologique. Par exemple, Shah et coli. emploient la greffe libre post chirurgie oncologique afin de faire une vestibulo-plastie secondaire et de créer un néo sillon gingivo-lingual. Reverdin, en 1869, fut le premier à employer les greffes épidermiques. En 1894, Schnitzler et Ewald ont été les pionniers dans ce genre de greffes pour la bouche, même si les commentaires les plus répandus sur cette méthode correspondent à Esser qui, en 1917, a employé 1'«epidermic inlay» enveloppant une prothèse dentaire avec du matériel composé pour adapter la greffe sur un lit préparé de façon chirurgicale.

2 Greffe de peau : technique Une "greffe" est un fragment de tissu qui est complètement séparé de son site donneur pour être fixé sur un site receveur destiné à le revasculariser spontanément. Contrairement au lambeau qui contient sa propre vascularisation, une greffe ne "prend", ne survit, que si elle est revascularisée par les tissus où on l'a fixée. Si on place une greffe sur des tissus non ou mal vascularisés, elle échoue inéluctablement. On ne peut donc envisager une greffe que si le sous-sol qui la reçoit est suffisamment vascularisé. La greffe doit être parfaitement immobilisée et maintenue au contact de la zone receveuse, sans espace mort ni mouvements possibles de cisaillement. GREFFES DE PEAU MINCE OU DEMI-ÉPAISSE Seule la couche basale de l'épiderme est capable de mitoses. Si mince soit-elle, une greffe cutanée doit, pour survivre durablement, emporter au moins cette couche basale de kératinocytes. Les greffes de peau minces et demi-épaisses emportent donc l'épiderme et une partie plus ou moins profonde du derme : les greffes ultra-minces sont prélevées au niveau des papilles dermiques et laissent donc en place des crêtes de membrane basale, alors que les greffes demi-épaisses respectent la partie profonde du derme, donc les annexes épithéliales qui y sont contenues (racines des poils, glandes sébacées et sudoripares). La zone donneuse de ces greffes cicatrise par épidermisation insulaire spontanée, à partir des crêtes de la basale laissées en place (peau mince), et des annexes épidermiques conservées dans le derme (peau demi-épaisse). La durée de la cicatrisation de la zone donneuse et son risque d'hypertrophie cicatricielle sont d'autant plus grands que la greffe est épaisse. Les zones de prélèvement sont habituellement les membres (surtout cuisses et fesses), mais peuvent être aussi le thorax, l'abdomen, le dos, et le cuir chevelu.

3 GREFFES DE PEAU TOTALE Prélevées au bistouri, les greffes de peau totale (GPT) emportent toute l'épaisseur de la peau, épiderme et derme avec ses annexes pilo-sébacées. La zone donneuse, incapable d'épidermisation insulaire à partir de son sous-sol, doit être suturée. Etude d un cas de greffe de peau suivi pendant 8 ans Il s agit d un patient âgée de 52 ans, venu nous voir avec des lésions au niveau de la gencive recouvrant les crêtes correspondant au secteur prémolomolaire supérieur droit et gauche. A l interrogatoire, le patient raconte que les problèmes ont commencés il y a une dizaine d année par une sensation de brûlure au niveau du secteur postérieur supérieur, son dentiste traitant était formel, il s agit d une parodontose. Plusieurs séances de détartrage surfaçage radiculaire n ont apportées aucune amélioration. Il a était adressé chez un stomatologue qui a décidé d extraire les deuxièmes prémolaires te les molaires de chaque côté. Les lésions persistent et le malade s inquiète. Depuis quelques temps il consulte un dermatologue qui lui a prescrit des bains de bouche et de crème mais les douleurs reprennent dés l arrêt du traitement. Examen clinique L examen clinique a mis en évidence des lésions réticulaires, en partie atrophiques, érythémateuses ulcérées au centre. Le patient présentait des arcades dentaires incomplètes, les édentations étant remplacées par des prothèses partielles amovibles mal ajustées et surtout très mal supportées. Biopsie La biopsie consiste à prélever un fragment de tissu vivant par des moyens chirurgicaux dans le but de pratiquer un examen histologique, biochimique, microbiologique ou immunologique. L'indication la plus commune d'une biopsie est l'établissement ou la confirmation du diagnostic d'une lésion suspecte. Cette dernière est caractérisée par les éléments suivants : - Absence de guérison dans un laps de temps raisonnable (2 semaines), - Symptomatologie et aspect clinique ne permettant pas de poser le diagnostic ou de déterminer s'il s'agit d'une lésion bénigne ou maligne.

4 Lichen plan érosif La forme buccale érosive se manifeste par des exulcérations larges, légèrement déprimées, à contours irréguliers, douloureuses, d aspect généralement symétrique. Un phénomène de Koebner est constaté au niveau muqueux, les traumatismes exacerbant les lésions érosives. Le patient, gêné dans son alimentation et ses soins buccodentaires habituels, décrit des sensations de cuisson, un goût métallique, une irritation ou des saignements au brossage.

5 Traitement Toute lésion blanche qui s infiltre, saigne, s ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne. Vu l ancienneté de la lésion et le risque imminent de a transformation, la décision qui a été prise est l exérèse chirurgicale. Une greffe de peau était nécessaire pour couvrir l étendu des lésions. Exérèse chirurgicale et préparation du site receveur fesses Prélèvement du greffon cutané au niveau des

6 Greffon en place 1er jour Greffon en place 7ème jour Greffon en place 15ème jour

7 Greffon en place à 3 mois: pose de 2 implants de chaque côté Implants en place à 3 mois Fixation des faux moignons

8 Scellement provisoire des couronnes Dr. ASSI Vérification des faux moignons après une année et scellement définitif

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