Objet du Marché. PRESTATIONS de SERVICES MUTUELLE DE GROUPE

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1 CHAMBRE D AGRICULTURE DEPARTEMENT des ARDENNES Objet du Marché PRESTATIONS de SERVICES MUTUELLE DE GROUPE Annexe 1 Tableaux des garanties couvertes et remise des offres Mapa Page 1/9

2 Prestations Tableau des garanties Lot 1, Formule 1 Remboursement Régime obligatoire Participation Mutuelle (hors régime obligatoire) Honoraires médicaux Consultations et visites généralistes 70,00% 0,00% Consultations et visites spécialistes 70,00% 0,00% Actes de spécialistes 70,00% 0,00% Actes d'imagerie médicale, dont l'ostéodensitométrie 70,00% 0,00% Actes de sages femmes 70,00% 0,00% Auxilaires médicaux Infirmiers 60,00% % MasseursKinésithérapeutes 60,00% % Orthophonistes, Orthoptistes, PédicuresPodologues 60,00% % Montant du remboursement total (Rbst RO compris) Actes d'osthéopathie, éthiopathes Actes d'osthéopathie par séance Actes d'éthiopathes par séance % % Soins à l'étranger Soins à l'étranger 65,00% % Appareillage Dispositifs médicaux et appareillage 65,00% % Véhicule pour handicpaé 100,00% % Audioprothèse 65,00% % Analyses et examens biologiques Examens de laboratoire 60,00% % Prélèvement réalisé par un praticien non médecin 60,00% % Pharmacie Pharmacie vignette blanche 65,00% % Pharmacie vignette bleue 35,00% % Pharmacie vignette orange 15,00% % Optique Fourniture optique (monture, verres, lentilles) 65,00% % Forfait global % % Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70,00% % Frais traitement termal hors nomenclature exclus 65,00% % Forfait cure remboursée Régime Obligatoire % % Transport Frais de transport 65,00% % Hospitalisation chirurgicale Mapa Page 2/9

3 Hospitalisation médicale Maternité Honoraires 100,00% % Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption Dentaire Consultations, soins, actes d'imagerie médicale 70,00% % Inlay core 70,00% % <Orthopédie dentofaciale acceptée régime obligatoire 100,00% % Prothèses remboursables régime obligatoire 70,00% % Prothèses non remboursables régime obligatoire 0,00% % Forfait implants par année civile 0,00% Surfaçage radiculaire/curetage, gingivectomie 0,00% Garanties supplémentaires Participation aux frais d'obsèques Prévention Ostéodensitométrie Pillule contraceptive Sevrage tabagique Vaccins remboursés régime obligatoire 65,00% % Dépiçstage Hépatite B 60,00% % Détartrage annuel 70,00% % Scellement des sillons 70,00% % Ajouts éventuels du soumissionnaire Remise des offres Tarification mensuelle adulte Tarification mensuelle enfant (gratuit à compter du Xième? à préciser ) Le à Signature soumissionnaire Mapa Page 3/9

4 Prestations Tableau des garanties Lot 1, Formule 2 Remboursement Régime obligatoire Participation Mutuelle (hors régime obligatoire) Honoraires médicaux Consultations et visites généralistes 70,00% 0,00% Consultations et visites spécialistes 70,00% 0,00% Actes de spécialistes 70,00% 0,00% Actes d'imagerie médicale, dont l'ostéodensitométrie 70,00% 0,00% Actes de sages femmes 70,00% 0,00% Auxilaires médicaux Infirmiers 60,00% % MasseursKinésithérapeutes 60,00% % Orthophonistes, Orthoptistes, PédicuresPodologues 60,00% % Actes d'osthéopathie, éthiopathes Actes d'osthéopathie par séance % Actes d'éthiopathes par séance % Soins à l'étranger Soins à l'étranger 65,00% % Appareillage Dispositifs médicaux et appareillage 65,00% % Véhicule pour handicpaé 100,00% % Audioprothèse 65,00% % Analyses et examens biologiques Examens de laboratoire 60,00% % Prélèvement réalisé par un praticien non médecin 60,00% % Pharmacie Pharmacie vignette blanche 65,00% % Pharmacie vignette bleue 35,00% % Pharmacie vignette orange 15,00% % Optique Fourniture optique (monture, verres, lentilles) 65,00% % Forfait global % % Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70,00% % Frais traitement termal hors nomenclature exclus 65,00% % Forfait cure remboursée Régime Obligatoire % % Transport Frais de transport 65,00% % Hospitalisation chirurgicale Montant du remboursement total (Rbst RO compris) Mapa Page 4/9

5 Hospitalisation médicale Maternité Honoraires 100,00% % Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption Dentaire Consultations, soins, actes d'imagerie médicale 70,00% % Inlay core 70,00% % <Orthopédie dentofaciale acceptée régime obligatoire 100,00% % Prothèses remboursables régime obligatoire 70,00% % Prothèses non remboursables régime obligatoire 0,00% % Forfait implants par année civile 0,00% Surfaçage radiculaire/curetage, gingivectomie 0,00% Garanties supplémentaires Participation aux frais d'obsèques Prévention Ostéodensitométrie Pillule contraceptive Sevrage tabagique Vaccins remboursés régime obligatoire 65,00% % Dépiçstage Hépatite B 60,00% % Détartrage annuel 70,00% % Scellement des sillons 70,00% % Ajouts éventuels du soumissionnaire Remise des offres Tarification mensuelle adulte Tarification mensuelle enfant (gratuit à compter du Xième? à préciser ) Le à Signature soumissionnaire Mapa Page 5/9

6 Prestations Tableau des garanties Lot 1, Formule 2 Remboursement Régime obligatoire Participation Mutuelle (hors régime obligatoire) Honoraires médicaux Consultations et visites généralistes 70,00% 0,00% Consultations et visites spécialistes 70,00% 0,00% Actes de spécialistes 70,00% 0,00% Actes d'imagerie médicale, dont l'ostéodensitométrie 70,00% 0,00% Actes de sages femmes 70,00% 0,00% Auxilaires médicaux Infirmiers 60,00% % MasseursKinésithérapeutes 60,00% % Orthophonistes, Orthoptistes, PédicuresPodologues 60,00% % Actes d'osthéopathie, éthiopathes Actes d'osthéopathie par séance % Actes d'éthiopathes par séance % Soins à l'étranger Soins à l'étranger 65,00% % Appareillage Dispositifs médicaux et appareillage 65,00% % Véhicule pour handicpaé 100,00% % Audioprothèse 65,00% % Analyses et examens biologiques Examens de laboratoire 60,00% % Prélèvement réalisé par un praticien non médecin 60,00% % Pharmacie Pharmacie vignette blanche 65,00% % Pharmacie vignette bleue 35,00% % Pharmacie vignette orange 15,00% % Optique Fourniture optique (monture, verres, lentilles) 65,00% % Forfait global % % Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70,00% % Frais traitement termal hors nomenclature exclus 65,00% % Forfait cure remboursée Régime Obligatoire % % Transport Frais de transport 65,00% % Hospitalisation chirurgicale Montant du remboursement total (Rbst RO compris) Mapa Page 6/9

7 Hospitalisation médicale Maternité Honoraires 100,00% % Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption Dentaire Consultations, soins, actes d'imagerie médicale 70,00% % Inlay core 70,00% % <Orthopédie dentofaciale acceptée régime obligatoire 100,00% % Prothèses remboursables régime obligatoire 70,00% % Prothèses non remboursables régime obligatoire 0,00% % Forfait implants par année civile 0,00% Surfaçage radiculaire/curetage, gingivectomie 0,00% Garanties supplémentaires Participation aux frais d'obsèques Prévention Ostéodensitométrie Pillule contraceptive Sevrage tabagique Vaccins remboursés régime obligatoire 65,00% % Dépiçstage Hépatite B 60,00% % Détartrage annuel 70,00% % Scellement des sillons 70,00% % Ajouts éventuels du soumissionnaire Remise des offres Tarification mensuelle Famille Le à Signature soumissionnaire Mapa Page 7/9

8 Tableau des garanties Variantes Nom de la variante : Prestations Remboursement Régime obligatoire Participation Mutuelle (hors régime obligatoire) Honoraires médicaux Consultations et visites généralistes 70,00% 0,00% Consultations et visites spécialistes 70,00% 0,00% Actes de spécialistes 70,00% 0,00% Actes d'imagerie médicale, dont l'ostéodensitométrie 70,00% 0,00% Actes de sages femmes 70,00% 0,00% Auxilaires médicaux Infirmiers 60,00% % MasseursKinésithérapeutes 60,00% % Orthophonistes, Orthoptistes, PédicuresPodologues 60,00% % Actes d'osthéopathie, éthiopathes Actes d'osthéopathie par séance % Actes d'éthiopathes par séance % Soins à l'étranger Soins à l'étranger 65,00% % Appareillage Dispositifs médicaux et appareillage 65,00% % Véhicule pour handicpaé 100,00% % Audioprothèse 65,00% % Analyses et examens biologiques Examens de laboratoire 60,00% % Prélèvement réalisé par un praticien non médecin 60,00% % Pharmacie Pharmacie vignette blanche 65,00% % Pharmacie vignette bleue 35,00% % Pharmacie vignette orange 15,00% % Optique Fourniture optique (monture, verres, lentilles) 65,00% % Forfait global % % Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70,00% % Frais traitement termal hors nomenclature exclus 65,00% % Forfait cure remboursée Régime Obligatoire % % Transport Frais de transport 65,00% % Hospitalisation chirurgicale Montant du remboursement total (Rbst RO compris) Mapa Page 8/9

9 Hospitalisation médicale Maternité Honoraires 100,00% % Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption Dentaire Consultations, soins, actes d'imagerie médicale 70,00% % Inlay core 70,00% % <Orthopédie dentofaciale acceptée régime obligatoire 100,00% % Prothèses remboursables régime obligatoire 70,00% % Prothèses non remboursables régime obligatoire 0,00% % Forfait implants par année civile 0,00% Surfaçage radiculaire/curetage, gingivectomie 0,00% Garanties supplémentaires Participation aux frais d'obsèques Prévention Ostéodensitométrie Pillule contraceptive Sevrage tabagique Vaccins remboursés régime obligatoire 65,00% % Dépiçstage Hépatite B 60,00% % Détartrage annuel 70,00% % Scellement des sillons 70,00% % Ajouts éventuels du soumissionnaire Remise des offres Tarification mensuelle adulte Tarification mensuelle enfant (gratuit à compter du Xième? à préciser ) Tarification mensuelle Famille Le à Signature soumissionnaire Mapa Page 9/9

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