Faits nouveaux sur la prise en charge

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1 Faits nouveaux sur la prise en charge d une vieille maladie d une de vieille la peau maladie de la peau Auteur : Michael Namaka, M.Sc.Pharm., Ph.D. Consultant spécialiste : Ronald Vender, M.D., FRCPC Objectifs d apprentissage Après avoir passé en revue ce bulletin d information, les pharmaciens devront être capables : De décrire la physiopathologie du psoriasis en plaques, y compris les facteurs contributifs; D identifier et de conseiller les patients susceptibles d être atteints d affections psoriasiques de la peau, mais qui n ont pas été diagnostiqués, et de les orienter comme il faut vers des médecins; D appliquer les lignes directrices relatives au traitement du psoriasis fondées sur des données probantes à leur pratique; De discuter des résultats thérapeutiques, mais aussi de déterminer à quel moment et de quelle façon modifier les traitements; D éduquer les patients quant à la prise en charge de leur psoriasis pour contribuer à garantir la réussite thérapeutique ainsi qu à établir des objectifs et des attentes réalistes. Introduction Ce bulletin d information a pour but d offrir aux pharmaciens canadiens des connaissances et des outils afin de mieux les aider à identifier et à conseiller des patients souffrant de psoriasis en plaques. D après une récente évaluation des besoins d éducation permanente en matière de santé 1, un grand nombre de pharmaciens espèrent pouvoir initier un traitement contre le psoriasis en plaques, le prendre en charge, le modifier et/ou le prolonger, mais aussi tenir un plus grand rôle dans l éducation, l assistance et le conseil aux patients souffrant de psoriasis dans la mesure où le champ d application de la pratique pharmaceutique s étendra à diverses sphères de compétence dans tout le Canada ces prochaines années. Le contenu de ce bulletin repose sur cette même évaluation des besoins. Les pharmaciens de tout le Canada ont manifesté un intérêt pour les thèmes suivants associés au traitement et à la prise en charge du psoriasis en plaques : Physiopathologie du psoriasis en plaques, Tableau clinique (signes et symptômes), Lignes directrices fondées sur des données probantes, Impact psychosocial du psoriasis en plaques, Comparaison entre les préparations d officine et les préparations commerciales, Principaux résultats thérapeutiques, Conseils aux patients sur la bonne application des préparations topiques, Durée du traitement avant d observer un effet, Moment approprié pour modifier le traitement, Effets indésirables des médicaments renfermant des stéroïdes et/ou des rétinoïdes, Problèmes d innocuité au moment d administrer des stéroïdes topiques puissants à très puissants à des enfants et à des adolescents, Stratégies d amélioration de l observance du traitement. Cette activité de formation continue a été accréditée par l OPQ qui accordera 1.5 UFC aux pharmaciens qui l auront complétée avec succès. N o d accréditation : Le Conseil canadien de l éducation permanente en pharmacie a octroyé 1,5 crédits de formation continue pour ce programme. N o de dossier au CCCEP : B-P.

2 Faits nouveaux sur la prise en charge Testez vos connaissances sur le psoriasis en plaques 1. À quel âge, généralement, le psoriasis en plaques se manifeste-t-il la première fois? a. Entre 2 et 10 ans b. Entre 15 et 25 ans c. Entre 35 et 50 ans d. Entre 50 et 70 ans 2. Quelle est la prévalence estimée du psoriasis au Canada? a. Moins de 1 % b. 1 % c. Entre 1 % et 2 % d. Entre 2 % et 3 % e. De 3 % à 5 % 3. À quel(s) facteur(s) de risque le psoriasis est-il associé? a. Maladie cardiovasculaire b. Arthrite psoriasique c. Maladie inflammatoire chronique de l intestin, comme la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse d. Dépression e. Toutes ces réponses 4. Vrai ou faux : Les facteurs environnementaux jouent un rôle dans la pathogénie du psoriasis en plaques. 5. Vrai ou faux : Les stéroïdes topiques en vente libre offrent un traitement efficace contre le psoriasis en plaques léger à modéré. 6. Vrai ou faux : Le psoriasis en plaques modéré à grave peut être traité en première intention par un agent topique ou par un agent à action générale. 7. Laquelle des instructions suivantes concernant l application de stéroïdes topiques est incorrecte? a. Appliquer après le bain b. Appliquer le médicament sur les lésions psoriasiques et la peau entourant la lésion c. Attendre au moins une heure avant d appliquer des hydratants sur les zones d application des stéroïdes topiques d. Aucune de ces réponses 8. Vrai ou faux : Pour les lésions psoriasiques, une unité du bout du doigt équivaut à peu près à une lésion de la taille de la paume. 9. Vrai ou faux : Une mauvaise observance du traitement par des agents topiques est souvent confondue avec une tachyphylaxie (diminution progressive de l action d un médicament). 10. Lequel des traitements topiques suivants contre le psoriasis est contre-indiqué chez les femmes enceintes et doit être utilisé avec prudence chez les femmes en âge de procréer? a. Association calcipotriol/dipropionate de bétaméthasone b. Rétinoïdes c. Corticostéroïdes topiques d. Analogues de la vitamine D3 e. Aucune de ces réponses

3 ge d une vieille maladie de la peau es Quelles sont vos questions à propos du traitement et de la prise en charge du psoriasis en plaques? Faits relatifs au psoriasis en plaques Le psoriasis est un trouble cutané courant, de nature chronique, récurrente et inflammatoire, à solide fondement génétique. Le psoriasis en plaques que l on retrouve chez environ 90 % des personnes souffrant de psoriasis est la forme la plus courante de cette maladie. plaques. La prévalence estimée du psoriasis au Canada est de 1,7 %2. Alors que cette maladie affecte en proportions égales les hommes et les femmes3, il semble acquis que certaines populations sont plus sensibles que d autres à la maladie : aux États-Unis, des études ont démontré que la prévalence était de 2,5 % chez les personnes de type Caucasien et de 1,3 % chez les descendants d Africains4. iasis topiques Le psoriasis peut se manifester la première fois à n importe quel âge bien qu il apparaisse le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes âgés entre 15 et 25 ans5. nfondue Même si le psoriasis peut occasionner de la gêne et défigurer, il se peut qu une proportion aussi importante que 40 % (soit plus de Canadiens) ne reçoive pas de traitement, même pour la forme la plus grave de la maladie2. cte? mes Comorbidités et conséquences Le psoriasis représente un fardeau comparable à celui de maladies comme l hypertension, les cardiopathies, le diabète, l arthrite, le cancer et la dépression6. La maladie cardiovasculaire et le syndrome métabolique sont des affections que l on retrouve plus fréquemment chez les patients souffrant de psoriasis que dans la population générale7,8; les personnes atteintes de cette maladie présentent un risque relatif trois fois Figure 2 : Psoriasis en plaques au niveau du coude et des avant-bras. Photo utilisée avec l aimable autorisation du Dr Miguel Pibernat (Espagne). plus élevé de faire un infarctus du myocarde comparativement à la population générale9. La forme grave du psoriasis place les personnes qui en sont affectées en situation de risque accru de mortalité précoce, avec une espérance de vie de 3,5 années inférieure à celle de la population générale pour les hommes et de 4,4 années inférieure à celle de la population générale pour les femmes10. Les patients souffrant de psoriasis présentent également un plus grand risque de développer des maladies inflammatoires2, notamment des maladies inflammatoires chroniques de l intestin (maladie de Crohn, colite ulcéreuse)11. Environ 1/3 des patients souffrant de psoriasis présentent une comorbidité comme l arthrite psoriasique, une forme inflammatoire et érosive de l arthrite2. Les personnes atteintes de psoriasis présentent également un risque accru de dépression dans la mesure où les plaques, bien visibles, peuvent conduire à une stigmatisation, à des niveaux élevés de stress et à une piètre estime de soi Physiopathologie du psoriasis en plaques Les mécanismes inflammatoires du psoriasis en plaques ont un fondement immunitaire2. Les plaques présentent trois propriétés caractéristiques2 : Une hyperplasie (hausse anormale du nombre de cellules) des kératinocytes mal différenciés, Des vaisseaux sanguins dermiques saillants et dilatés, Une infiltration des lymphocytes T, des neutrophiles et des macrophages. Peau non atteinte Plaque psoriasique Épiderme Lymphocytes T Derme Les kératinocytes constituent 95 % des cellules de l épiderme. Ils forment la couche basale de l épiderme et migrent vers le haut pour former la couche cornée ou la couche de cellules mortes à fonctionnalité importante de la partie supérieure de l épiderme, qui agit comme une barrière entre le corps et l environnement. Les cellules cutanées

4 Faits nouveaux sur la prise en charge normales parviennent à maturité et chutent au bout de 28 à 30 jours; chez les personnes atteintes de psoriasis, les cellules cutanées se reproduisent tous les 3 à 4 jours et au lieu de desquamer, elles s empilent les unes sur les autres pour former des plaques. Cette prolifération non contrôlée des cellules cutanées dans la plaque psoriasique est occasionnée par l inflammation orientée par les lymphocytes T2. Les cytokines inflammatoires comme le facteur alpha de nécrose tumorale, l interféron gamma et l interleukine-2 sont produites par les lymphocytes T et on les retrouve dans le derme et l épiderme de la plaque psoriasique2. Les cytokines inflammatoires sont également libérées par les kératinocytes dans la plaque et, à leur tour, attirent un plus grand nombre d immunocytes comme les lymphocytes T et les neutrophiles15. Les lymphocytes T auxiliaires stimulent également la croissance des kératinocytes16,17. Les lymphocytes T régulateurs ont une activité minimale dans la plaque psoriasique, ce qui peut aussi favoriser l inflammation18. Les facteurs tant génétiques19,20 qu environnementaux sont connus pour être des facteurs contributifs du développement du psoriasis en plaques, notamment : chevelu, les genoux ou les coudes, mais qui peuvent s étendre à des surfaces plus grandes du corps (p. ex. plus de 50 % du tronc). Les plaques affectent parfois des zones bien spécifiques du corps comme les plis cutanés (psoriasis inversé), les ongles, le cuir chevelu, les paumes et/ou les plantes des pieds (psoriasis palmo-plantaire) ainsi que le visage, en particulier sur les sillons naso-labiaux (sébo-psoriasis)2. Cependant, le psoriasis en plaques se manifeste souvent la première fois sur le cuir chevelu2. Les squames que l on trouve généralement sur les plaques sont sèches, de couleur blanc argenté, d épaisseur variable25 et desquament continuellement2. Les squames argentées caractéristiques contribuent à distinguer le psoriasis d autres maladies dermatologiques comme l eczéma. On observe parfois des fissures de la peau et des saignements au niveau des plaques. En cas de poussée de psoriasis, les plaques peuvent s avérer extrêmement douloureuses et engendrer de fortes démangeaisons. Le psoriasis peut également affecter les ongles, plus souvent ceux des doigts que ceux des orteils25. Il se présente habituellement sous forme de petites dépressions et la tablette unguéale peut être épaisse et décolorée25. Les ongles touchés peuvent aussi se détacher du lit unguéal25. Des caractères autosomiques héréditaires dominants2 : Le risque à vie de Figure 7 : Psoriasis du cuir Figure 8 : Psoriasis Figure 9 : Psoriasis chevelu. Photo utilisée avec du cuir chevelu. Photo au niveau des ongles. utilisée avec l aimable l aimable autorisation du du Dr Marc Bourcier, Moncton autorisation Dr Marc Bourcier, (N.-B., Canada). Moncton (N.-B., Canada). contracter le psoriasis si aucun parent, un parent ou bien encore les deux parents sont atteints de psoriasis est de 4 %; 28 % et 65 % respectivement21, Figure 10 : Psoriasis au niveau des ongles Avec quelles autres affections cutanées le psoriasis en plaques peut-il être confondu? Comment distingueriez-vous le psoriasis en plaques de ces autres affections cutanées? Une infection à streptocoques22,23, Certains médicaments (p. ex. lithium, béta-bloquants, antipaludiques)23, La fumée de cigarette, Le stress2, La consommation d alcool2. 24 Les plaques rouges et squameuses du psoriasis Les lésions du psoriasis en plaques sont des lésions discoïdales, rouges, squameuses et nettement délimitées, d au moins 0,5 cm de diamètre2. Les plaques peuvent se présenter sous forme de lésions uniques que l on retrouve généralement sur le cuir Figure 6 : Psoriasis du cuir chevelu. Photo utilisée avec l aimable autorisation du Dr Marc Bourcier, Moncton (N.-B., Canada). d un Attei Les lign du psor l Assoc d adopt en plaq la grav les dif recomm varient Psori Les tra psorias Pso des c dipro ou d cortic de b plus Pso dipro à act biolo topiq Il est ég psorias d utilise des loti la peau les déc cigarett Mesure Degré d Léger Étude de cas Patient n 1 : Natalie Natalie est une jeune fille de 19 ans qui, hormis un psoriasis en plaques léger se manifestant au niveau de son coude droit, est en bonne santé. Son médecin de famille lui a prescrit un corticostéroïde topique (onguent de bétaméthasone à 0,1 %, à appliquer trois fois par jour) et lui a recommandé d utiliser un hydratant après chaque application du médicament. Comment mesureriez-vous les résultats thérapeutiques de cette patiente? Comment conseilleriez-vous cette patiente quant à l application de son médicament? Modéré Grave Tableau 2. Il ex eux ayant été m canadiennes po patient.

5 d une vieille maladie de la peau Atteinte de la réussite thérapeutique Les lignes directrices canadiennes pour la prise en charge du psoriasis en plaques, publiées en 2009 et approuvées par l Association canadienne de dermatologie, recommandent d adopter une approche par étapes du traitement du psoriasis en plaques, en fonction de la localisation des plaques et de la gravité de la maladie (voir Tableau 1). À noter que les différents traitements pharmacologiques topiques recommandés (voir Tableau 2) ont des délais de réponse qui varient (voir Tableau 3). Psoriasis en plaques du corps Les traitements pharmacologiques recommandés contre le psoriasis en plaques du corps sont les suivants 2 : Psoriasis léger : Agents topiques seuls, notamment des corticostéroïdes, le calcipotriol, l association calcipotriol/ dipropionate de bétaméthasone (produits en association) ou des corticostéroïdes ± le tazarotène. À noter que les corticostéroïdes topiques et le calcipotriol ± le dipropionate de bétaméthasone ont démontré des niveaux d efficacité plus élevés que le tazarotène. Psoriasis modéré à grave : Association calcipotriol/ dipropionate de bétaméthasone en monothérapie; agents à action générale (immunosuppresseurs, agents biologiques) +/- photothérapie, +/- d autres agents topiques en traitement d appoint. Il est également recommandé à tous les patients souffrant de psoriasis en plaques du corps, quel que soit le degré de gravité, d utiliser des émollients comme des crèmes, des onguents et des lotions pour les aider à rétablir la barrière naturelle de la peau 2. Il convient également d inciter les patients à éviter les déclencheurs environnementaux, notamment la fumée de cigarette, le stress et l alcool 2. Mesures de la gravité de la maladie 2 Degré de gravité Définition Léger La maladie a des répercussions minimes sur la qualité de vie des patients. Le patient est satisfait du niveau de maîtrise de ses symptômes par des soins de la peau et/ou un traitement topique réguliers. Modéré La maladie ne peut pas être maîtrisée de façon acceptable ou a peu de chances de l être par des soins de la peau réguliers. La maladie altère sérieusement la qualité de vie des patients en raison de l étendue des plaques, leur localisation et/ ou l apparition de douleur physique et de démangeaisons au niveau des plaques. Grave La maladie ne peut pas être maîtrisée ou a peu de chances de l être, par un traitement topique et La qualité de vie du patient est fortement dégradée. Tableau 2. Il existe plusieurs paramètres permettant de définir le degré de gravité du psoriasis en plaques, la plupart d entre eux ayant été mis au point aux fins d usage dans les essais cliniques. Les définitions contenues dans les Lignes directrices canadiennes pour la prise en charge du psoriasis en plaques avaient pour but de refléter le fardeau réel de la maladie pour le patient. Psoriasis du cuir chevelu Les traitements recommandés contre le psoriasis du cuir chevelu comprennent notamment 2 : Psoriasis léger : Corticostéroïde topique modérément puissant à très puissant (lotion de dipropionate de bétaméthasone, solution de propionate de clobétasol, solution de valérate de bétaméthasone); solution de calcipotriol; shampooing au dipropionate de clobétasol; lotion d amcinonide ou fluocinonide. Psoriasis modéré à grave : Agent topique (mentionné ci-dessus) ou association calcipotriol/dipropionate de bétaméthasone sous forme de gel; photothérapie aux rayons UVB; agents à action générale (immunosuppresseurs comme la cyclosporine agents biologiques comme l étanercept, l adalimumab, l infliximab et l alefacept; rétinoïdes oraux comme l acitrétine). Les personnes atteintes de psoriasis en plaques du cuir chevelu peuvent également faire appel à des traitements d appoint, notamment des gels et des shampooings contenant du goudron de houille raffiné en solution; de l anthraline dans une émulsion lipidique ou bien encore une lotion pour le cuir chevelu contenant de l acide glycolique à 5 % et de l acide lactique à 5 % plus de la bétaméthasone en application sur le cuir chevelu 2. Figure 11. Psoriasis du cuir chevelu. Photo utilisée avec l aimable autorisation de la D re Lyn Guenther, London (ON, Canada).

6 Faits nouveaux sur la prise en charge Tableau 3. Médicaments d application topique, délivrés sur ordonnance, pour le traitement du psoriasis en plaques 26 Classe de médicament Nom générique Formulation(s) Concentration(s) Analogue de la vitamine D et corticostéroïde Corticostéroïde très puissant Corticostéroïde puissant Corticostéroïde modérément puissant Corticostéroïde peu puissant Rétinoïde Calcipotriol et dipropionate de bétaméthasone (diprosone) Dipropionate de bétaméthasone (diprolène) Propionate de clobétasol Fluocinonide Dipropionate de bétaméthasone (diprosone) Valérate de bétaméthasone Desoximétasone Acétonide de fluocinolone Furoate de mométasone Propionate de fluticasone Acétonide de triamcinolone Valérate d hydrocortisone Tazarotène Gel, onguent Crème Onguent Crème, lotion, onguent, shampooing, solution, solution à pulvériser Crème, gel, onguent 0,05 % 0,05 % 0,05 % 0,05 %; 0,1 % Crème 0,05 % Onguent 0,05 % Crème, lotion, onguent Crème, gel Crème, onguent 0,25 % Crème, onguent Solution 0,01 % Crème, onguent 0,01 %; 0,025 % 0,1 % Crème 0,05 % Crème, onguent 0,025 %; 0,1 %; 0,5 % Crème, onguent 0,2 % Analogue de la vitamine D Calcipotriol Crème, lotion, onguent 50 µg/g Calcipotriol à 50 µg/g et bétaméthasone à 0,5 mg/g 0,05 %; 0,1 % 0,05 % Crème, gel 0,05 %; 0,1 % Corticostéroïdes topiques en vente libre et psoriasis en plaques Pour l obtention de résultats optimaux, il est primordial de préparer les patients à la réussite dès le début du traitement. Le fait de commencer avec des stéroïdes topiques peu puissants conduit à un échec thérapeutique et engendre de la déception, lesquels ont démontré qu ils affectaient l observance ultérieure du traitement et pouvaient entraîner une détérioration de la qualité de vie du patient 27. Les préparations de corticostéroïdes en vente libre ne sont pas indiquées pour le traitement du psoriasis du corps ou du cuir chevelu. Au contraire, les personnes qui en sont atteintes doivent débuter avec des corticostéroïdes topiques puissants à très puissants (selon le degré de gravité de la maladie) (voir Tableau 2); une fois la réponse clinique établie, la fréquence d application peut être progressivement réduite 2,28. Préparations d agents topiques en officine et psoriasis en plaques Des formulations de traitement homogènes contribuent à garantir des résultats thérapeutiques optimaux et l observance du traitement. Les préparations d agents topiques en officine pour le traitement du psoriasis en plaques constituent une spécialité qui requiert souvent une formation supplémentaire pour s assurer de l homogénéité des produits et réduire les risques potentiels, notamment les effets indésirables aux ingrédients actifs ou inactifs. De telles préparations de spécialités en officine doivent être réalisées par des personnes possédant l expertise et l équipement nécessaires pour garantir la réussite thérapeutique. Principaux résultats thérapeutiques 2 Les lignes directrices canadiennes pour la prise en charge du psoriasis en plaques définissent trois types de réussite thérapeutique dans la lutte contre le psoriasis en plaques : Disparition totale : Absence de signe de la maladie. Maîtrise : Réponse «satisfaisante» au traitement telle que définie par le patient et son fournisseur de soins (ce qui ne signifie pas nécessairement une «disparition totale»). Rémission : Suppression des signes et/ou des symptômes (ce qui ne signifie pas nécessairement une disparition totale) pendant une période durant aquelle aucun traitement autre que les soins de la peau réguliers n est prescrit. Pour s assurer que les patients ont une opinion réaliste quant aux résultats thérapeutiques potentiels, il est important de définir avec eux des objectifs thérapeutiques. Les objectifs doivent inclure la diminution des signes et des symptômes de la maladie à un niveau acceptable, des améliorations à court-terme qui conduisent à une maîtrise à long-terme, une disparition totale ou quasi-totale (c.-à-d. absence de maladie) et la réduction du nombre et de la gravité des épisodes de rechutes de la maladie. Il convient également de rappeler aux patients que leur psoriasis peut réapparaître, ce qui constitue une évolution normale de la maladie et ne signifie pas nécessairement que le traitement choisi a échoué. Une définition acceptable de la réussite thérapeutique doit être déterminée conjointement avec le patient. Il faut tenir compte de l acceptation des traitements par le patient, notamment les aspects de tolérabilité, d effets indésirables et de commodité. Le traitement doit réduire les signes et les symptômes de la maladie à un niveau acceptable de sorte qu ils n interfèrent pas avec les activités quotidiennes normales du patient ou sa qualité de vie.

7 d une vieille maladie de la peau Tableau 4. Délai de réponse des différents traitements indiqués pour le traitement du psoriasis en plaques Traitement topique Délai de réponse Association Calcipotriol/ dipropionate de bétaméthasone 30 Corticostéroïdes en monothérapie 28 Analogue de la vitamine D en monothérapie 29 Rétinoïde en monothérapie 31 Amélioration significative dans un délai de 1 semaine Nette amélioration ou bien encore disparition totale dans un délai de 4 semaines Importantes variations, même entre les stéroïdes d une même classe Efficacité pouvant être affectée par le type de préparation, le site d administration, une occlusion, les préférences du patient et l âge du patient Plus grande efficacité des corticostéroïdes topiques puissants à très puissants comparativement aux corticostéroïdes peu à modérément puissants Amélioration sur l épaisseur, l érythème et la desquamation en l espace de 2 semaines Obtention des meilleurs résultats au bout de 6 à 8 semaines Obtention d une réponse en l espace de 1 à 4 semaines Amélioration significative dans un délai de 12 semaines Mesure et gestion de l échec thérapeutique Les lignes directrices canadiennes, pour la prise en charge du psoriasis en plaques, définissent l échec thérapeutique de plusieurs façons 2 : Mauvaise réponse au traitement : La maladie ne répond pas au traitement dans un délai convenable. Exacerbation : Aggravation des symptômes du psoriasis en plaques. Poussée : Exacerbation qui se manifeste tout spécialement par un changement de morphologie ou par l étendue et/ou la gravité des lésions alors que le patient est sous traitement. Rebond : Exacerbation dans les 3 mois qui suivent l arrêt du traitement. Rechute : Exacerbation de la maladie chez un patient qui est parvenu précédemment à une maîtrise acceptable de sa maladie. À noter que l échec thérapeutique n est pas le même que celui observé lors du processus normal de la maladie. Veiller à ce que les patients comprennent bien qu il peut s écouler plusieurs jours, voire quelques semaines, avant de pouvoir constater une réponse satisfaisante au traitement 2. À noter également qu une mauvaise observance du traitement peut être confondue avec une tachyphylaxie (diminution progressive de l action biologique d un médicament) 32 ; il est important de déterminer si le patient a bien suivi les instructions relatives à son médicament avant de changer de traitement en raison d une perte ressentie de l effet du médicament. Le choix du traitement des exacerbations ou des rebonds doit être fondé sur les antécédents médicaux du patient et la gravité de son psoriasis. Si le patient a présenté une mauvaise réponse à un traitement topique, consulter le médecin du patient, la posologie du médicament a peutêtre juste besoin d être ajustée 2. Sinon, le traitement a peut-être besoin d être interrompu ou remplacé, de préférence par un médicament d une classe différente 2. Si le patient fait une poussée de psoriasis alors qu il est sous traitement, il n est peut-être pas indispensable de modifier sa prescription; le patient doit, toutefois consulter son médecin puisque certaines formes de poussées peuvent occasionner des complications médicales graves 2. On estime que les patients oublient immédiatement environ 50 % des instructions données par leurs médecins 33. La manière la plus utile d aider le patient à parvenir à une réussite thérapeutique consiste à remettre une prescription personnalisée pour un traitement topique du psoriasis en plaques, avec des instructions orales et écrites simples et claires. Il convient de mettre l accent sur certains points clés concernant l utilisation optimale des traitements topiques, dont les suivants : Ne pas recouvrir la crème ou l onguent par des vêtements serrés, des bandages serrés ou étirables; Appliquer le médicament uniquement sur les lésions psoriasiques, c.-à-d. ne pas les appliquer autour de la partie extérieure des lésions ou au-delà de la bordure des lésions; Appliquer le médicament, après le bain, sur la peau, après l avoir asséchée en tapotant dessus et,au moins une heure avant l application d hydratants pour éviter la dilution du médicament. Montrer au patient comment appliquer le médicament, en lui indiquant notamment la quantité de médicament à appliquer et le temps de massage nécessaire pour le faire pénétrer dans la peau. La méthode dite de «l unité du bout du doigt» (voir Figure 12) peut être utilisée comme une explication simple de dosage comparativement

8 Faits nouveaux sur la prise en charge à l «application de petites quantités», expression vague et pouvant prêter à confusion 34. Une unité du bout du doigt équivaut à 0,5 g de crème ou d onguent environ ou bien à un trait de crème ou d onguent obtenu après pression du tube, allant de l extrémité de l index jusqu au premier pli cutané 34. Généralement, une unité du bout du doigt équivaut à l avant et à l arrière de la main du patient 5, mais en raison de la desquamation et de la formation de croûtes qui sont des phénomènes courants aux lésions psoriasiques, une unité du bout du doigt équivaut à un côté de la main du patient souffrant de psoriasis. Il est également important d indiquer aux patients quelle est la meilleure façon pour arrêter d utiliser leur médicament dans le but d éviter une poussée de la maladie (c.-à-d. une étendue accrue et/ou un degré de gravité plus élevé des lésions). Cela peut signifier, par exemple, une réduction par étapes de la dose et/ou de la fréquence d application de l agent topique. Pratiques exemplaires de gestion des attentes des patients en matière de traitement L élément clé à prendre en compte pour la gestion des attentes des patients consiste à débuter le traitement tout en ayant à l esprit la fin du traitement. Utiliser un langage tel que : «Vous devez observer une certaine amélioration dans un délai de semaine(s) avec ce médicament et vous obtiendrez les meilleurs résultats possibles dans un délai de semaine(s)». «Pour obtenir les meilleurs résultats, suivez attentivement les directives quant à l utilisation de ce médicament» : Utilisez le médicament aux moments prescrits; Veillez à ne pas oublier des doses ou des applications topiques; Appliquez la bonne dose et évitez les phrases comme «Utilisez-le en petites quantités». «Si vous ne constatez aucune amélioration dans un délai de jours/semaine(s), revenez me voir ou appelez votre médecin». «Si vous observez une amélioration, continuez à appliquer ou à prendre le médicament qui vous a été prescrit tel que je vous l ai expliqué ou selon les instructions de votre médecin». Mettre l accent sur le fait que, même s il est possible de maîtriser le psoriasis en plaques, il n existe aucun remède et le patient devra à nouveau prendre un traitement dès la réapparition des plaques. Encore une fois, rappeler aux patients que leur psoriasis peut réapparaître, ce qui constitue une évolution normale de la maladie et ne signifie pas nécessairement que le traitement choisi a échoué. Étude de cas Patient n 2 : Julie Julie, jeune fille de 27 ans, a récemment été diagnostiquée comme atteinte d un psoriasis modéré à grave, localisé sur ses deux coudes et son genou droit. Son médecin lui a prescrit un corticostéroïde topique renouvelable une fois par mois (onguent d hydrocortisone à 2,5 %, à appliquer trois fois par jour). Julie s est présentée à la pharmacie au bout de deux semaines de traitement parce qu elle n a constaté aucune amélioration des plaques localisées au niveau de ses coudes. Elle a trouvé un remède contre le psoriasis sur internet et veut savoir si le fait de prendre 8 ou 9 pilules de lécithine par jour contribuerait à guérir sa maladie. Comment géreriez-vous les attentes de cette patiente en matière de traitement? Comment procéderiez-vous au suivi de l observance du traitement topique? Quelles thérapies non-pharmacologiques recommanderiez-vous? Problème d observance en matière de psoriasis L observance du traitement contre le psoriasis, tout comme celle de tout médicament peut s avérer problématique. Dans une étude portant sur l observance primaire 35 (c.-à-d. le remboursement d une ordonnance initiale) parmi des personnes atteintes d affections dermatologiques, 30,7 % de l ensemble des patients n avaient pas remis leur ordonnance. Près de la moitié (44,2 %) des patients souffrant de psoriasis en plaques n avaient pas remis leur prescription ordonnance comparativement à 31,4 % des patients souffrant d eczéma, à 9,1 % de ceux atteints d acné et à 12,2 % de ceux victimes d infections cutanées (p < 0,0001). Les facteurs ayant été associés à une non-observance primaire incluaient l âge et le type de traitement : 47,8 % des patients de moins de 18 ans n étaient pas observants comparativement à 33,7 % de ceux âgés entre 18 et 59 ans et à 21,0 % de ceux de plus de 60 ans (p = 0,024); 35,3 % des patients à qui on a prescrit un traitement topique n étaient pas observants comparativement à 14,3 % de ceux à qui on a prescrit un agent à action générale (p < 0,0001). Dans une autre étude 27, le taux moyen global d observance chez des patients souffrant de psoriasis était de 60,6 % (aux patients à qui on a prescrit un agent topique ou un agent à action générale). L observance a été associée à de nombreux facteurs dont la fréquence d application et l étendue de la maladie : 90,1 % des patients débutant un traitement pour la première fois étaient observants comparativement à 46,9 % de ceux poursuivant un traitement (p < 0,001); 69,6 % des patients souffrant de psoriasis du corps étaient observants comparativement à 37,4 % de ceux atteints de psoriasis du visage (p < 0,001); 83,2 % des patients sous traitement à une prise par jour étaient observants comparativement à 44,0 % de ceux sous traitement à une prise deux fois par jour (p < 0,001).

9 d une vieille maladie de la peau L observance d un traitement topique contre le psoriasis peut être améliorée par le choix d un traitement et d un excipient que le patient est disposé à prendre et par un schéma thérapeutique le plus simple possible 2,32. Des études ont montré que l application une à deux fois par jour d un seul médicament favorise l observance et augmente le potentiel de réussite thérapeutique 27,32. Manière de contrecarrer la phobie des stéroïdes pour améliorer l observance Pour les patients inquiets des effets secondaires potentiels des corticostéroïdes topiques, fournir des informations claires et simples sur les bienfaits et les risques du médicament prescrit (voir Tableau 4 pour les renseignements d innocuité de divers agents topiques). Une étude a montré qu une proportion significative de patients n avaient pas compris les risques réels associés à l usage de stéroïdes topiques; les préoccupations relatives à certains risques (comme l amincissement de la peau et les effets à action générale sur la croissance et le développement) l ont emporté sur les faits probants associés à ces risques en pratique clinique 36. Les patients doivent être assurés que les bienfaits des stéroïdes topiques l emportent sur les risques et il est indispensable de leur décrire les moyens de diminuer les risques et d accroître les bienfaits : Appliquer le médicament seulement sur les plaques psoriasiques; Appliquer le médicament aux moments prescrits; Ne pas cesser soudainement de prendre le médicament car cela augmente le risque d une poussée. Les parents dont un enfant ou un adolescent est atteint de psoriasis en plaques peuvent également être assurés que les corticostéroïdes topiques n ont pas le même effet sur la croissance et le développement des enfants que les stéroïdes oraux 37. Même s il est important de s assurer que les patients disposent des informations dont ils ont besoin pour faire de leur mieux concernant leur traitement, il ne faut pas tenir pour acquis que tous les patients sont prêts à accueillir favorablement l afflux d informations supplémentaires (certains peuvent les trouver troublantes). Une étude a toutefois suggéré que plus les fournisseurs de soins donnaient des informations, moins les patients avaient peur d utiliser des corticostéroïdes topiques : les patients non-observants se plaignaient du fait que leur médecin ne leur avait pas fourni les informations adéquates quant aux risques associés aux corticostéroïdes 37. Suivi du patient Pour contribuer à garantir une observance optimale, procéder à un suivi du patient dans un délai de 3 à 5 jours après l émission d une nouvelle prescription. À ce moment précis, les sujets de préoccupation comme les effets secondaires, les problèmes pratiques associés à l application et l acceptation du traitement ou des barrières à utiliser peuvent être discutés dans le but d accroître les chances de réussite thérapeutique. Tableau 5. Innocuité pour le patient et traitements topiques contre le psoriasis en plaques Traitement Innocuité Éléments à prendre en compte/limites Calcipotriol/ dipropionate de bétaméthasone 30,32 Analogues de la vitamine D3 28 Corticostéroïdes topiques 32 Rétinoïdes 28,31,32 Innocuité avérée à 1 an d utilisation avec un traitement intermittent Démangeaison et légère irritation (6 % des patients) Ne pas utiliser sur le visage et les plis Irritation cutanée transitoire (jusqu à 35 % des patients) Hypercalcémie (rare) Suppression de l hormone parathyroïde Le taux de calcium sérique doit être vérifié à intervalles réguliers si on administre une dose supérieure aux 100 g par semaine recommandés. Le taux de calcium sérique doit être vérifié à intervalles réguliers si on administre une dose supérieure aux 100 g par semaine recommandés. (très rare) Atrophie cutanée La réapparition rapide de la Stries (marques maladie après l arrêt. d étirements) Une possible perte progressive Ablation de la glande d efficacité. surrénale Un traitement à long terme par Fréquence variable des corticostéroïdes puissants des effets peut être envisagé uniquement secondaires sous la surveillance d un médecin. Il est préférable de l utiliser de façon intermittente. Seuls les corticostéroïdes peu puissants doit être utilisés sur le visage ou les plis. Irritation cutanée Ils requièrent souvent d être (de 10 à 30 % associés avec un corticostéroïde. des patients) Les femmes en âge de procréer Potentiel tératogène doivent les utiliser sur moins de 20 % de la surface du corps; ils sont contre-indiqués chez les femmes enceintes.

10 Faits nouveaux sur la prise en charge Quels traitements d appoint vos patients trouvent-ils les plus utiles? Étude de cas Patient n 3 : Robert Robert est un homme de 54 ans atteint d un psoriasis en plaques qui a affecté ses coudes, ses fesses, son bas ventre, ses genoux et l arrière de son cou. Il a été traité de façon intermittente et avec succès par un corticostéroïde topique ou une association calcipotriol/ dipropionate de bétaméthasone ces 6 dernières années. Son psoriasis a été maîtrisé de façon satisfaisante et il a eu des périodes de rémission. Récemment, Robert a effectué un voyage familial de 9 jours en camping mais a laissé son médicament actuel contre le psoriasis à la maison (association calcipotriol/dipropionate de bétaméthasone, à appliquer sur les lésions une fois par jour). Il est revenu du camping il y a deux jours et a recommencé à prendre son médicament mais a dû se rendre à la pharmacie car les plaques à l arrière de son cou avaient augmenté de taille et s étaient propagées sur l arrière de son cuir chevelu et le haut de son dos. Comment conseilleriez-vous Robert au sujet des problèmes associés à l interruption soudaine de son traitement? Recommanderiez-vous à ce patient de changer et de passer à un traitement topique? Ce patient est-il un bon candidat pour l utilisation d un agent à action générale? Moment approprié pour orienter le patient vers un médecin Envisager d orienter un patient souffrant de psoriasis vers son médecin, quelle que soit la gravité de sa maladie, lorsque le traitement ne permet pas d atteindre une maîtrise acceptable telle que définie par le patient. Un traitement efficace dès le début peut limiter la propagation des plaques et épargner aux patients des effets graves et durables sur leur qualité de vie. Encourager toutes les personnes atteintes de psoriasis à se faire examiner par leur médecin à la recherche d éventuelles comorbidités courantes du psoriasis que sont par exemple l arthrite, la maladie cardiovasculaire, le syndrome métabolique (un groupe d affections, incluant l hypertension, l obésité, un taux élevé de cholestérol et l insulinorésistance, qui placent les patients en situation de présenter un risque plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire et du diabète) et la dépression ou l anxiété. Quelles sont les ressources disponibles pour les patients souffrant de psoriasis de votre communauté? Ressources destinées aux patients Les ressources suivantes relatives au psoriasis en plaques sont disponibles en ligne : Canadian Skin Patient Alliance : National Psoriasis Foundation : MedBroadcast (informations sur le psoriasis revues par l Association canadienne de dermatologie et destinées aux patients) : PsoriasisNet : Psoriasis Society of Canada : Résumé Tenir compte du fait que le psoriasis est une maladie qui dure toute la vie mais qui peut être maîtrisée de façon efficace; Gérer les attentes des patients (les plaques réapparaîtront); Choisir un traitement/un excipient que le patient est disposé à prendre. Donner au patient des conseils exhaustifs : Expliquer au patient quels sont les résultats thérapeutiques réalistes auxquels il peut s attendre; «Bien qu il n existe aucun remède contre le psoriasis, il est probable que nous puissions le maîtriser»; Expliquer les différentes échéances de l effet thérapeutique; Expliquer que les égratignures, les frottements et les prélèvements au niveau des lésions peuvent aggraver ces dernières : «Penser aux égratignures, aux frottements ou aux prélèvements au niveau des lésions comme à l interrupteur d une lampe qu on allume. Chaque fois que vous êtes sujet à des égratignures ou à des prélèvements, vous «activez» votre psoriasis. Nous souhaitons garder cette lampe éteinte»; Aborder toutes les peurs associées à l utilisation des stéroïdes et expliquer que les bienfaits l emportent sur les risques; Décrire les moyens d accroître les bienfaits et de diminuer les effets secondaires possibles des traitements : Corriger l application, p. ex. méthode de l unité du bout du doigt; Appliquer l agent topique en quantité suffisante de façon à recouvrir la lésion de façon adéquate; Utiliser le traitement aux moments prescrits; Ne pas cesser soudainement d utiliser le médicament; Utiliser les traitements uniquement sur les zones du corps qui conviennent, selon les indications de votre fournisseur de soins; Laisser suffisamment de temps aux patients pour qu ils posent leurs questions.

11 d une vieille maladie de la peau Re-testez vos connaissances sur le psoriasis en plaques 1. À quel âge, généralement, le psoriasis en plaques se manifeste-t-il la première fois? a. Entre 2 et 10 ans b. Entre 15 et 25 ans c. Entre 35 et 50 ans d. Entre 50 et 70 ans 2. Quelle est la prévalence estimée du psoriasis au Canada? a. Moins de 1 % b. 1 % c. Entre 1 % et 2 % d. Entre 2 % et 3 % e. De 3 % à 5 % 3. À quel(s) facteur(s) de risque le psoriasis est-il associé? a. Maladie cardiovasculaire b. Arthrite psoriasique c. Maladie inflammatoire de l intestin comme la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse d. Dépression e. Toutes ces réponses 4. Vrai ou faux : Les facteurs environnementaux jouent un rôle dans la pathogénie du psoriasis en plaques. 5. Vrai ou faux : Les stéroïdes topiques en vente libre offrent un traitement efficace contre le psoriasis en plaques léger à modéré. 6. Vrai ou faux : Le psoriasis en plaques modéré à grave peut être traité en première intention par un agent topique ou par un agent à action générale. 7. Laquelle des instructions suivantes concernant l application de stéroïdes topiques est incorrecte? a. Appliquer après le bain b. Appliquer le médicament sur les lésions psoriasiques et la peau entourant la lésion c. Attendre au moins une heure avant d appliquer des hydratants sur les zones d application des stéroïdes topiques d. Aucune de ces réponses 8. Vrai ou faux : Pour les lésions psoriasiques, une unité du bout du doigt équivaut à peu près à une lésion de la taille de la paume. 9. Vrai ou faux : Une mauvaise observance du traitement par des agents topiques est souvent confondue avec une tachyphylaxie (diminution progressive de l action d un médicament). 10. Lequel des traitements topiques suivants contre le psoriasis est contre-indiqué chez les femmes enceintes et doit être utilisé avec prudence chez les femmes en âge de procréer? a. Association calcipotriol/dipropionate de bétaméthasone b. Rétinoïdes c. Corticostéroïdes topiques d. Analogues de la vitamine D3 e. Aucune de ces réponses

12 Références Faits nouveaux sur la prise en charge Faits d une nouveaux vieille maladie sur de la prise peau en charge 1. LEO Pharma Inc. Données internes. Mai Comité en charge des lignes directrices canadiennes sur le psoriasis. Lignes directrices canadiennes pour la prise en charge du psoriasis en plaques, juin Disponible à l adresse suivante : Consulté le 17 août Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB, et al. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol. 2005;141(12): Cimmino MA. Epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. Reumatismo. 2007;59(suppl 1): National Psoriasis Foundation. Topical Treatments for Psoriasis, Including Steroids. Portland OU : National Psoriasis Foundation, Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, et al. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41: Lindegard B. 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Octobre LEO Pharma Inc. Monographie. DOVOBET (calcipotriol et dipropionate de bétaméthasone). Novembre Allergan, Inc. Information posologique. TAZORAC (tazarotène). Avril Feldman SR, Horn EJ, Balkrishnan R, et al; International Psoriasis Council. Psoriasis: improving adherence to topical therapy. J Am Acad Dermatol. 2008;59(6): Fuchs J. Managing medication nonadherence. Dans : Muma RD, Lyons BA, Newman TA, Carnes BA, éd. Patient Education: A Practical Approach. Stamford, CT: Appleton & Lange; 1996: Long CC, Finlay AY. The fingertip unit a new practical measure. Clin Exp Dermatol. 1991;16(6): Storm A, Andersen SE, Benfeldt E, et al. One in 3 prescriptions are never redeemed: primary nonadherence in an outpatient clinic. J Am Acad Dermatol. 2008;59(1): Charman C, Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis. Clin Dermatol. 2003;21(3): Charman C, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol. 2000;142: Behnam SM, Behnam SE, Koo JY, et al. Smoking and psoriasis. Skinmed May-June;4(3): Naldi L, Parazzini F, Peli L, et al. Dietary factors and the risk of psoriasis. Results of an Italian case-control study. Br J Dermatol. 1996;134: Conseils destinés aux patients souffrant de psoriasis 1. Débuter le traitement en ayant à l esprit la fin du traitement : «Vous devez observer une certaine amélioration dans un délai de semaine(s) avec ce médicament et vous obtiendrez les meilleurs résultats possibles dans un délai de semaine(s)». 2. Mettre l accent sur le fait qu il n existe aucun remède contre le psoriasis, mais qu il est possible de le maîtriser : «Si vous ne constatez pas d amélioration dans un délai de jours/semaine(s), revenez me voir ou appelez votre médecin». «Penser aux égratignures, aux frottements ou aux prélèvements au niveau des lésions comme à l interrupteur d une lampe qu on allume. Chaque fois que vous êtes sujet à des égratignures ou à des prélèvements, vous «activez» votre psoriasis. Nous souhaitons garder cette lampe éteinte»; Demander au patient ce que lui a dit son médecin sur la manière d utiliser ce traitement; Expliquer oralement et de manière écrite la manière d utiliser le traitement; Montrer au patient comment appliquer le médicament, en lui indiquant notamment la quantité de médicament à appliquer et le temps de massage nécessaire pour le faire pénétrer dans la peau. 3. Inviter les patients à suivre les directives relatives à l arrêt du médicament dans le but d éviter une poussée de psoriasis. 4. Utiliser une explication simple pour parler du dosage comparativement à l «application de petites quantités», expression vague et pouvant prêter à confusion. Une unité du bout du doigt équivaut à un trait de crème ou d onguent obtenu après pression du tube, allant de l extrémité de l index jusqu au premier pli cutané - «Cela permettra de recouvrir une lésion de la taille approximative de la paume de votre main». 5. Pour les patients qui craignent d utiliser des stéroïdes, expliquer que les bienfaits des stéroïdes topiques l emportent sur les risques. 6. Évaluer ce que la patient a appris et lui laisser du temps pour qu ils posent ses questions. DXPHARMNEWS F Déclaration : Ce programme a été élaboré en partie avec l aide d une subvention éducative octroyée par LEO Pharma Inc.

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