Diapositive 1 : Page principale. Diapositive 2 : Ecran Accueil. Diapositive 3 : Objectifs pédagogiques. Diapositive 4 : Introduction

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1 Diapositive 1 : Page principale Diapositive 2 : Ecran Accueil Bonjour à toutes et à tous, bienvenue dans cette séquence qui porte sur le cas clinique ayant trait au cancer du sein. Diapositive 3 : Objectifs pédagogiques Les objectifs pédagogiques de ce module seront de comprendre les différentes étapes dans l établissement du diagnostic de cancer du sein. Diapositive 4 : Introduction Tout d abord le cas clinique, Madame X. âgée de 58 ans vient vous consulter pour une masse dans le sein gauche qu elle a palpé récemment. Elle s inquiète qu il puisse s agir d un cancer du sein car plusieurs de ses amies en ont été atteintes. Quelles sont les données épidémiologiques de ce type de cancer? Diapositive 5 : Données épidémiologiques Les données disponibles pour l année 2015 montrent que le cancer du sein est le premier cancer touchant la femme avec une fréquence approximative de 1 pour 8. L âge médian du diagnostic est de 63 ans. Comme exposé ici, vous pouvez voir les données essentielles concernant ce type de cancer. Diapositive 6 : Données épidémiologiques 2 Comme vous pouvez le voir également ici, l incidence a fortement augmenté dans les années 2000, en partie liée à l instauration des politiques de dépistage. On voit une diminution de son incidence récente et surtout une diminution de sa mortalité de façon constante. Diapositive 7 : L interrogatoire Quels sont les éléments que vous recherchez à l interrogatoire? La date d apparition de la lésion est un élément important pour l évolution. L âge de la puberté et de la ménopause La durée des cycles menstruels et leur régularité Le passé gynécologique tel que le nombre de grossesses, d enfants ainsi que l âge du premier enfant. L existence ou non d un allaitement La prise de contraceptifs ou la prise d un autre traitement hormonal substitutif.

2 La présence d une obésité et une prise d alcool Des antécédents de lésions bénignes à risque du sein Des antécédents familiaux personnels de cancers du sein, de l ovaire, de l endomètre, du colon ou du rectum Tous ces éléments de l interrogatoire visent à identifier des facteurs de risque du cancer du sein dont on vient d en évoquer les principaux points. Diapositive 8 : Examen clinique A l examen clinique, l examen physique vous permet de mettre en évidence une masse unique de 6x6 cm dans le cadran supéro-externe du sein gauche. Elle est dure, irrégulière, mal limitée, restant mobile, sans anomalie des plans cutanés ni du mamelon. Vous palpez une adénomégalie (ou adénopathie) dans le creux axillaire gauche, mesurant 2 cm et restant mobile. Le sein droit et le creux axillaire droit sont eux normaux, le reste de l examen physique est sans particularités. Diapositive 9 : Les signes cliniques évocateurs Quels sont les signes cliniques évocateurs de tumeur maligne? - Tout d abord, les caractéristiques de la masse qui apparait : mal limitée, irrégulière, qui selon certains cas peut être plus ou moins adhérente à la peau ou au muscle pectoral (ce qui est mis en évidence par la manœuvre de Tillaux) ou même au mamelon. - La présence d adénopathie axillaire palpable mesurant plus d 1 cm - Qu elles soient mobiles ou immobiles, elles peuvent être parfois empâtées. Diapositive 10 : Mammographie bilatérale Voici les clichés de mammographie bilatérale de cette patiente. La mammographie est bilatérale et comparative. Elle permet de comparer les images des deux seins. Elle comporte typiquement deux incidences ou encore angles de vue. La première, représentée à gauche est une vue d en haut dite de face ou encore cranio-caudale. La deuxième, à droite, est prise de profil, dite encore incidence oblique externe ou médio-latérale oblique. Ces images permettent de détecter des anomalies qui apparaissent sous forme d images surajoutées. Diapositive 11 : Caractérisation de tumeur maligne à l imagerie Les caractéristiques à l imagerie qui plaident pour une tumeur maligne sont une opacité ou encore dite masse irrégulière qui présente des contours flous, de forme stellaire (qui est une image en étoile), enfermant des micro-calcifications, ce qui permet une classification radiologique dite ACR 5 (sur un score allant jusqu à 6) donc fortement suspecte de cancer.

3 Diapositive 12 : Complément échographique des seins Un complément échographique des seins a été effectué, dont vous voyez une image ici. Diapositive 13 : Signes échographiques évocateurs de tumeur maligne Les signes échographiques évocateurs d une lésion maligne sont : Une lésion hétérogène, a fortiori si elle est hypoéchogène, c est-à-dire que le faisceau d onde de l échographie ne passe pas, l image apparait en noir. Avec la présence d un cône d ombre postérieur qui signifie que derrière la lésion on ne voit plus rien. Si elle a une forme irrégulière Si le grand axe de ces lésions est perpendiculaire au plan cutané A titre d information, elle était mesurée ici à 46x22x36 mm. Diapositive 14 : Résumé En résumé, à l issue de ces explorations, vous disposez d un examen clinique avec des anomalies évocatrices de cancer, d une mammographie avec des images typiques de cancer du sein, D une échographie avec une masse ayant les caractéristiques de cancer, le bilan radiologique étant classé ACR 5. Diapositive 15 : Vrai/Faux Diapositive 16 : Déroulement de la microbiopsie Le diagnostic de certitude de tumeur maligne est un diagnostic histologique. Une biopsie pour analyse histologique est donc obligatoire, dans ce cas présent, par biopsie percutanée ou encore microbiopsie. Vous pouvez voir ici le déroulement d une micro-biopsie. La microbiopsie est effectuée sous anesthésie locale. On voit les dispositifs de biopsie, dits encore pistolets automatiques sur les images de droite, à gauche sont représentées plusieurs images échographiques au cours de la microbiopsie. Finalement à droite, vous pouvez voir le fragment qui en résulte. Diapositive 17 : Analyse histologique Une fois la microbiopsie réalisée, l échantillon prélevé est acheminé au laboratoire pour y être fixé puis inclus dans des blocs de paraffine avant que des coupes ne soient effectuées et

4 déposées sur des lames de verre. Puis différentes colorations sont faites pour aider à l identification des différents composants dans les tissus. Ici vous voyez représenté une coloration à l Hématoxyline-Eosine-Safran qui est une des plus classiques. On peut dès lors effectuer une analyse des différents types de cellules et de l existence d anomalies éventuelles. Diapositive 18 : Techniques immuno-histochimiques L immunohistochimie permet de révéler l expression d une protéine. Dans le cas présent, parmi les informations indispensables à la caractérisation d un cancer du sein figure la présence des récepteurs à l œstrogène (ou encore RE) et/ou à la progestérone (RP). Ce sont des facteurs pronostiques et prédictifs d une efficacité à une hormonothérapie. De même la présence d une surexpression du récepteur HER2 est un élément important, tant pour sa signification pronostique que prédictive de l efficacité d un traitement par anti-her2. Dans le cas présent, vous pouvez voir que les cellules tumorales expriment les récepteurs aux œstrogènes (dans l'image située en haut à gauche, mais pas la progestérone, puisque l'image en bas à gauche ne montre pas de coloration). Par contre ces cellules tumorales surexpriment le récepteur HER2, comme vous pouvez le voir sur l'image en haut à droite. Diapositive 19 : Amplification et surexpression d HER2 La surexpression du récepteur HER2 à un niveau suffisant conditionne l efficacité et donc la prescription d un traitement spécifique anti-her2. Plusieurs techniques existent, elles sont décrites dans cette diapositive et les plus couramment utilisées sont celles recherchant l amplification du gène au niveau de l ADN et l immunohistochimie qui recherche la surexpression de la protéine. Diapositive 20 : Conclusion de l analyse histologique En conclusion de l analyse histologique, on met en évidence un carcinome canalaire infiltrant qui est une forme de cancer invasif représentant environ 80% des cas de cancers du sein. Le grade est de 3 sur la classification de Scarff Bloom et Richardson sur un maximum de 3, signant une forme agressive. Le KI67, qui est un marqueur de prolifération, est à 30% ce qui est élevé. Il n y a pas d emboles tumoraux dans les vaisseaux lymphatiques. Ceux-ci représentent, lorsqu ils sont présents, un facteur de risque de récidive. Cette tumeur exprime les récepteurs aux œstrogènes, mais pas la progestérone. Par contre elle surexprime le récepteur HER2. Le diagnostic de cancer du sein invasif est maintenant confirmé.

5 Diapositive 21 : Différentes possibilités de bilan Différentes possibilités de bilan d extension existent. Selon le référentiel INCA (l institut du cancer en France), pour une évaluation locorégionale l IRM mammaire est indiquée s il y a décision d une chimiothérapie néo-adjuvante et dans des cas particuliers. Pour le bilan d extension à distance, plusieurs possibilités : soit la réalisation d une échographie abdominopelvienne couplée à une radiographie thoracique, plus une scintigraphie osseuse, ou bien la réalisation d un scanner thoraco-abdomino-pelvien couplé à une scintigraphie osseuse, ou enfin un TEP-scan (ou TEP-TDM) seul qui sera privilégié en cas d atteinte axillaire clinique. En dehors des bilans d imagerie des examens de biologie sont réalisés telel qu une numération formule sanguine, un bilan hépatique, ainsi que des marqueurs tumoraux. Enfin, un bilan pré-thérapeutique est réalisé conditionné par le choix du traitement. Diapositive 22 : Recommandations Vous pouvez voir ici le référentiel INCA qui spécifie que pour les petites tumeurs T1 et T2, nous reviendrons dessus, le bilan d extension n est pas recommandé sauf anomalie clinique. Diapositive 23 : Images de l IRM mammaire Dans le cadre du bilan d extension loco-régional, vous avez fait réaliser l IRM mammaire dont les images sont représentées ici. L IRM mammaire permet de vérifier que la lésion est unique, qu il n en existe pas d autres, de vérifier si la tumeur touche des limites avoisinantes et qui pourraient avoir des conséquences quant au type de chirurgie. Elle permet également de s assurer que le sein controlatéral est indemne de toute anomalie. Elle permet également de suivre l évolution de la tumeur en cours de traitement. Diapositive 24 : Images TEP-TDM Toujours dans le cadre du bilan d extension, vous avez opté pour un TDM ou un TEP-scan au 18 FDG. Cet examen couple un examen de scintigraphie nucléaire à un scanner. Il permet de détecter des lésions dites «hyper-métaboliques». Le fluoro-désoxy-glucose marqué au fluor 18 est un dérivé du glucose qui est un sucre marqué et qui est donc métabolisé par tous les tissus ayant une activité métabolique soutenue. Le cerveau et le cœur apparaissent hyper-métaboliques, en noir sur ces images scintigraphiques, ce qui est normal. Ce produit est ensuite éliminé par les voies urinaires, ce que l on observe ici. Comme vous pouvez le voir ici, signalée par des flèches, on voit une lésion hypermétabolique qui se situe dans le sein gauche, ainsi que plus haut, en dessous des bras, des lésions hypermétaboliques qui sont en fait les ganglions. Diapositive 25 : Images TEP-TDM (2)

6 Sur ces images de fusion du TEP-Scan, on peut voir la superposition des anomalies hypermétaboliques et la structure anatomique qui est en cause. Dans le cas présent, la lésion hypermétabolique se situe bien au niveau du sein gauche. Diapositive 26 : Quel stade ctnm? A l issue, on a une classification du stade de la tumeur. Deux grandes classifications sont utilisées. La première, qui est la classification TNM, qui pour le cancer du sein en est à sa 7 ème édition qui date de 2010 et la deuxième classification par stade l UICC, qui est un consortium international. Le système TNM distingue le stade clinique pré-thérapeutique (noté ctnm), et le stade anatomopathologique post-chirurgical (noté ptnm). Diapositive 27 : Classification TNM Pour chaque cancer, il existe une classification ptnm qui lui est propre et toujours selon le même schéma d évaluation de la taille tumorale, d évaluation de la présence ou non de ganglions et d évaluation de la présence ou non de métastases. Vous voyez ici celle qui est utilisée actuellement pour le cancer du sein. Elle n est pas à retenir, elle est juste à titre d information. Diapositive 28 : Classification par stade UICC Un autre type de classification est celle par stade, que vous voyez représentée ici, qui n est pas à connaître, qui permet de classer les patients dans des groupes homogènes. Dans le cas présent de cette patiente, la classification ctnm est la suivante : T3 car lésions de 6x6 cm. N1 car l adénopathie palpée dans le creux axillaire reste mobile. M0 car le bilan d extension effectué ne montre pas de lésions métastatiques à distance. D où le stade 3A selon la classification UICC. Diapositive 29 : Décision thérapeutique La décision thérapeutique est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire qui réunit différents spécialistes de la prise en charge du cancer du sein. Donc à présent, la décision d une chimiothérapie néo-adjuvante avec Trastuzumab a été prise selon les référentiels en vigueur. Ce traitement néo-adjuvant est effectué avant une chirurgie d exérèse, qui est indispensable, qui sera si possible conservatrice, comportant une tumorectomie dans le cadran supero-externe du sein gauche, ainsi qu un curage axillaire gauche. Un programme personnalisé de soin est proposé et discuté avec la patiente.

7 Diapositive 30 : Stratégie de traitement Deux mots de stratégie thérapeutique : un traitement est dit néo-adjuvant lorsqu il intervient avant l acte curateur (dans le cas présent la chirurgie), un traitement est dit adjuvant lorsqu il intervient après ce même acte curateur et il vise lui essentiellement à éradiquer d éventuelles micro-métastases. Diapositive 31 : Evolution sous traitement, TEP-TDM Ces images, réalisées avant tout traitement, puis au cours du traitement néo-adjuvant par chimiothérapie, montrent une régression de la captation hypermétabolique dans le sein gauche des ganglions axillaires, comme vous pouvez le voir dans les encadrés ici en rouge. Diapositive 32 : Evolution en cours de traitement, TEP-TDM Sur les images de fusion, on voit nettement une régression des anomalies hypermétaboliques dans le sein gauche. Sur la coupe de droite, on voit également une hyperfixation du cœur, qui est elle, physiologique. Diapositive 33 : Evolution en cours de traitement, IRM mammaire Sur ces images d IRM mammaire en cours de traitement, on peut voir sur les images IRM en séquence pondérée T1 avec soustraction de la graisse, une modification de la structure de la lésion mammaire gauche, qui à droite est quasiment indiscernable. Diapositive 34 : Chirurgie conservatrice En fin de chimiothérapie néo-adjuvante, la masse ne mesurait plus que moins de 2 cm. Il y avait une régression de l adénopathie axillaire gauche qui était initialement palpable. La chirurgie a donc pu être conservatrice, elle a consisté à une tumorectomie dans le cadran superoexterne du sein gauche avec un curage axillaire gauche. Diapositive 35 : Analyse anatomopathologique L analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a pu montrer qu il restait essentiellement des lésions cicatricielles, étendues sur 3 cm, avec la présence d îlots glandulaires. Il y avait une disparition de cellules tumorales invasives et persistance de lésions qu on appelle «in situ», qui ne sont pas des lésions invasives, comme vous pouvez le voir sur le cliché d agrandissement au x400. Au curage axillaire, il n y avait aucune atteinte ganglionnaire résiduelle, ce qui correspond à une réponse histologique complète.

8 Diapositive 36 : Classification ptnm En termes de classification pathologique TNM, on est devant une classification ypt0/is et ypn0. Le sigle «y» indique qu un traitement néo-adjuvant a été effectué. Le sigle «p» signe la classification pathologique du TNM. On est devant une réponse histologique complète, ce qui est un très bon résultat. Diapositive 37 : Poursuite de prise en charge La poursuite de la prise en charge de cette patiente a compris : Une radiothérapie externe du sein et des aires ganglionnaires axillo-sus-claviculaire La poursuite du traitement anti-her2 par Trastuzumab pour une durée totale, elle, de 1 an. La tumeur exprimant des récepteurs hormonaux, une hormonothérapie par inhibiteurs anti-aromatase pour une durée de 5 ans a été prescrite. Une surveillance régulière est effectuée. Diapositive 4 : Fin