DOSSIER D INSCRIPTION. Certificat de Qualification Professionnelle Animateur de Loisir Sportif

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Certificat de Qualification Professionnelle Animateur de Loisir Sportif Session «demandeurs d emplois» Du 21 novembre 2016 au 14 avril 2017 Dossier à renvoyer au plus tard le 04 novembre 2016 : À l attention de UFOLEP 27, 1 rue saint thomas EVREUX Contact : Comité Départemental Ufolep 27 au ou ufolep27@laligue.org Je soussigné, Nom :.. Prénom :.. Sollicite mon inscription à la formation de Certification de Qualification Professionnelle «Animateur Loisir Sportif», option Jeux Sportifs et Jeux d Opposition (JSJO) NB : Les prérequis d entrée en formation CQP ALS sont : Etre âgé de 18 ans révolus à l entrée en formation Etre titulaire du PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou tout autre diplôme reconnu équivalent par le Ministère de l Intérieur, avant l entrée en formation. Fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l animation sportive datant de moins de 3 mois. Fournir une attestation de pratique régulière d activités sportives de loisir ou de performance dans la famille d activités liée à la mention «Jeux Sportifs et Jeux d Opposition» (ce qui englobe toutes les activités sportives, hormis les activités gymniques d entretien et d expression, et les activités de randonnée et d orientation), d une durée minimale de 140 heures dans les 3 dernières années précédant l inscription en formation. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier d inscription et m engage à respecter les modalités et conditions relatives à la mise en œuvre de la formation et des épreuves de certifications Fait à, le. Signature du candidat - 1 -

2 Pièces à joindre obligatoirement au dossier d inscription Carte nationale d identité Attestation PSC1 (ou autre diplôme équivalent : AFPS, BNS, CSST, ). Une formation PSC1 sera organisée pour les personnes qui ne le possèdent pas. Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives (Modèle téléchargeable sur le site Attestation de pratique régulière d activités sportives de loisir ou de performance, d une durée minimale de 140 heures dans le champ des activités de la mention «Jeux Sportifs et Jeux d Oppositions» (Modèle téléchargeable sur le site Extrait de casier judiciaire (Bulletin n 3) Lien vers le site internet : Curriculum vitae (CV) - 2 -

3 Fiche d identification du candidat Cochez les rubriques correspondant à votre situation. 1. Identité Monsieur Madame Mademoiselle NOM (de naissance) : NOM marital :. Prénom :.. Né(e) le :. à :.. Département : Nationalité : Numéro de sécurité sociale :. Votre situation de familiale : 2. Coordonnées Adresse :.. Code postal :.. Ville :... Téléphone :.Téléphone portable : Pratique sportive Pratiquez-vous une activité sportive dans une association ou autre structure Oui Non Si oui, précisez le nom de l association ou autre structure : Êtes-vous engagés bénévolement dans votre association ou autre structure Oui Non Si oui, précisez vos fonctions bénévoles au sein de celle-ci : - 3 -

4 Parcours professionnel, personnel et sportif Décrivez votre parcours scolaire : Décrivez votre parcours professionnel : - 4 -

5 Précisez l obtention d éventuels diplômes dans les catégories ci-dessous : Diplômes scolaires, universitaires, professionnels Diplômes sportifs d Etat (BEES, BP JEPS, ) Diplômes fédéraux (précisez la fédération concernée) Autres diplômes (BAFA, BAFD, ) Expériences d animation Possédez-vous une ou des expériences d animations dans le secteur de l animation sportive et/ou socioculturelle et/ou à titre personnel? Oui Non Si oui, précisez : - 5 -

6 Pratiques sportives Décrivez vos diverses expériences de pratiques sportives (loisirs, compétition, scolaire, etc.) : Alternance et tutorat Avez-vous identifié une ou des structures susceptibles de vous accueillir pour votre stage pédagogique Oui Non Si oui, nom et adresse de la structure : Activités pratiquées : Publics : - 6 -

7 Tuteur(s) envisagé(s) (préciser nom et diplômes) : Motivations Expliquez ce qui vous conduit à vous inscrire à une formation d Animateur de Loisir Sportif - 7 -

8 Auto évaluation Pour chaque compétence, indiquez de 1 à 4, le niveau que vous pensez avoir déjà acquis en vous référent à la famille d'activités dans laquelle vous souhaitez vous former. 1 Pas de compétences 2 Esquisses de compétences grâce à la pratique personnelle 3 Compétences développés dans le cadre d'expériences de pratique et d'encadrement. 4 Compétences acquises grâce à des expériences en complète responsabilité Compétences Prendre en compte les caractéristiques des publics Participer au fonctionnement de la structure Élaborer un projet d'action d'animation Préparer une action d'animation Assurer la sécurité des pratiquants et des tiers Réaliser l'action d'animation Mobiliser les connaissances nécessaires à la conduite de l'action d'animation Maîtriser les outils et techniques de l'activité - 8 -