Groupes sanguins et Règles Immuno-hématologiques

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1 Groupes sanguins et Règles Immuno-hématologiques Enseignement Anesthésie-Réanimation Septembre 2013 Dr S.Pujol

2 Les systèmes de groupes sanguins sont caractérisés par la présence : de molécules spécifiques situées à la surface des cellules antigènes de groupe sanguins Variables d un individu à l autre d anticorps spécifiques dans le plasma, naturels ou induits, réguliers ou irréguliers.

3 Les systèmes de groupes sanguins Une trentaine de systèmes pour les globules rouges Groupes spécifiques pour les globules blancs et les plaquettes Seule une dizaine de systèmes ont un intérêt majeur pour les transfusions La connaissance de ces groupes a permis : - les transfusions sanguines - les greffes de tissus et d organes - la prévention des incompatibilités foeto maternelles

4 Antigène - Anticorps Antigène (Ag) Substance : présente sur la membrane du globule rouge, capable de provoquer une réponse immunitaire c est-à-dire d induire la synthèse d un anticorps Anticorps (Ac) : immunoglobuline plasmatique réagissant de manière spécifique avec un antigène La rencontre d un Ag avec son Ac plasmatique correspondant va former un complexe Ag-Ac

5 Les systèmes de groupes sanguins Système Kell Système Rhesus Les Antigènes sont classés en familles: les systèmes de groupes sanguins Système P Système Kidd Système MNS Système Duffy Système ABO Plus de 300 antigènes classés en 33 systèmes de groupes sanguins!

6 Les systèmes de groupes sanguins Système Kell Système Rhesus Dans le plasma: les Anticorps Système P Système Duffy Système Kidd Système MNS Système ABO En surface des Globules rouges: les Antigènes

7 Système ABO

8 Les antigènes du système ABO Caractères biochimiques des antigènes ABO Support moléculaire : chaine glycoprotéique ou glycolipidique - + fucose (substance H) Ag public absent chez les sujets Bombay -+ 1 sucre terminal : - N Acétyl Galactosamine pour le groupe A - Galactose pour le groupe B - Absent pour le groupe O

9 GROUPE A A Antigènes érythrocytaires A : N Acétyl Galactosamine H : L Fucose (Ag public) A H A A A H H A

10 GROUPE B B Antigène érythrocytaire B : Galactose B H B H : L Fucose H B B H B B H B B

11 GROUPE AB B A Antigène érythrocytaire H, A et B H B A B A H B H A

12 GROUPE O H H H Pas d antigène A,B H L antigène public H

13 Les antigènes du système ABO Génétique du système ABO Les antigènes ne sont pas les produits primaires des gènes ABO les produits des gènes sont des enzymes: glycosyltransférases 3 gènes A,B,O (chromosome 9) Gènes A et B : 99% d homologie (substitution de 4 AA) Gène O : code pour une protéine tronquée, non fonctionnelle Gènes A et B co-dominants : chez les sujets hétérozygotes les 2 allèles s expriment. A et B «Dominants» sur O 4 phénotypes correspondant à plusieurs génotypes

14 Génétique du système ABO Génotype (gènes) Phénotype (leur expression) Homozygote A A A Groupe A Hétérozygote A O A Groupe A

15 Génétique du système ABO Génotype (gènes) Homozygote B B Phénotype (leur expression) B Groupe B Hétérozygote B O B Groupe B

16 Génétique du système ABO Génotype (gènes) Hétérozygote A B Phénotype (leur expression) A et B Groupe AB Homozygote silencieux O O rien Groupe O

17 Les Antigènes A et B sont ubiquitaires Ils sont retrouvés à la surface : 1. Des globules rouges, blancs et plaquettes 2. De nombreuses cellules de l organisme 3. Des bactéries saprophytes intestinales 4. De nombreuses cellules végétales et animales

18 Les Antigènes A et B sont immunisants «Pendant les premiers mois de la vie, l exposition naturelle avec des antigènes A ou B chez un nouveau-né qui en est dépourvu, induit la synthèse d anticorps dirigé contre eux». Système immunitaire sollicité par les bactéries de la flore intestinale. Nouveau-nés: le groupage sanguin est provisoire jusqu à l âge de 6 mois (immaturité des Ag et Ac) UCSTH Bordeaux Octobre 2006

19 Dans le système ABO les anticorps sont naturels. Ils apparaissent «spontanément».

20 Dans le système ABO les anticorps sont réguliers. Ils sont toujours retrouvés en l absence de l antigène correspondant.

21 Personne de GROUPE A A A A A A A

22 Personne de GROUPE B B B B B B

23 Personne de GROUPE AB B A A B A B A A Il n y a pas d anticorps Anti A et Anti B B

24 Personne de GROUPE O

25 Groupe Antigène présent Anticorps présent Fréquence A A Anti B 45 % B B Anti A 9 % AB A et B aucun 3 % O Aucun Anti A et Anti B 43 %

26 Les anticorps Anti A et Anti B sont agglutinants

27 Les anticorps Anti-A et Anti-B sont hémolysants B

28 Les anticorps du système ABO Sont : naturels et réguliers de type Ig M, ne passent pas la barrière placentaire toujours présents si les antigènes sont absents dangereux s ils rencontrent les antigènes correspondants

29 C o m m e n t t r a n s f u s e r? Ne pas apporter d antigènes correspondants aux anticorps présents chez le receveur sinon il y aura un risque d accident par incompatibilité Erreur transfusionnelle Hémolyse massive «Ne jamais apporter d antigène que le patient n a pas»

30 Patient de GROUPE A A Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe B CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe A (iso groupe) CGR de groupe O (donneur universel en ABO)

31 Patient de GROUPE B B Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe A CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe B (iso groupe) CGR de groupe O (donneur universel en ABO)

32 Patient de GROUPE O O Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe A CGR de groupe B CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe O (iso groupe)

33 Patient de GROUPE AB AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe AB (iso groupe) de groupe A de groupe B de groupe O (donneur universel en ABO)

34 La compatibilité des groupes ABO pour la transfusion des globules rouges A 45 % O 43 % Fréquence en France B 9 % AB 3 %

35 Règles de compatibilité appliquées à la transfusion du plasma Groupe A Groupe O Groupe AB Groupe B Anticorps anti B Anticorps anti B et anti A Pas d anticorps Anticorps anti A

36 La compatibilité des groupes ABO pour la transfusion de Plasma A AB O B

37 Autres systèmes de Groupes sanguins

38 Le système de groupe Rhésus 5 antigènes principaux: D(RH1),C (RH2), E(RH3), c (RH4), e (RH5) 3 allèles règle de l antithétisme RH D (Rhésus positif) /d gène silencieux Fréquence Rh(+) = 85 %, Rh(-) = 15 % RH C / RH c soit CC, Cc, cc RH E / RH e soit EE, Ee, ee C 70% c 80 % E 30% e 98% 18 phénotypes différents Exemple : D Cc ee D+C+c+E-e+

39 Le système Rhésus : les anticorps Forte immunogénicité : D +++ > E > c > e > C Immunogénicité supérieure à d autres systèmes Pas d anticorps «naturels» Anticorps «immuns» et «irréguliers» Transfusion, grossesse, fausse couche, greffe stimulation D : 60 % de risque d immunisation Ig G traversant la barrière placentaire Hémolytiques actifs à 37 C: réactions hémolytiques transfusionnelles potentiellement mortelles Dépisté par RAI

40 Autres systèmes de groupe : les antigènes Kell 2 antigènes principaux antithétiques: K (KEL1), k(kel2) Ag K recherché en routine lors d un groupage sanguin k «cellano» K k+ : 91,8% ( Kell négatif) K+ k+ : 8 %, K+ k - : 0,2 % (Kell positif) Antigène K très immunogène Anti-KEL1: MHNN, accidents hémolytiques graves

41 Autres systèmes de groupe : les antigènes Duffy 2 antigènes antithétiques: Fya et Fyb (FY1; FY2) immunogène Kidd 2 antigènes antithétiques: Jka et Jkb (JK1; JK2) immunogène Ac «Perfide et dangereux» P 2 Ag P1 et P2 MNS 4 Ag M, N, S, s

42 Autres systèmes de groupe : les anticorps «Naturels» et «Irréguliers» Rares : 2 % et le plus souvent inactifs Parfois dangereux : Anticorps chaud :anti P ou anti Lewis hémolysant à 37 C Anticorps froids : anti Lewis, anti i/i hémolysant à froid «Immuns» et «Irréguliers» Plus fréquents Survenant après stimulation: transfusion, grossesse, greffe Facteurs favorisants: Sexe, pathologie (cirrhose) Allo immunisation anti érythrocytaire ou anti HLA

43 Conséquences d une allo-immunisation MHNN, compromission d un avenir obstétrical Acte transfusionnel retardé Greffe de moelle compromise Risque d impasse transfusionnelle en cas de poly immunisation

44 Prévention de l allo immunisation anti-érythrocytaire Pas de transfusion Rh positif à sujet Rh négatif Exception Transfusion de plaquettes Rh + à receveur Rh - Prophylaxie: injection d immunoglobuline anti D (femmes et enfants++) Transfusion de CGR phénotypé Rhésus Kell Sexe féminin naissance à la ménopause Polytransfusé Sujet jeune RAI positive Prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né

45 CONCLUSION Système ABO : Anticorps toujours présents, dangereux Respecter les règles de compatibilité Système Rhésus : Anticorps immuns et irréguliers (à rechercher avant toute transfusion de globules rouges : RAI) Prévention de l allo-immunisation : - ne pas transfuser du sang Rh+ à un patient Rh- - transfuser des CGR phénotypés Rhésus Kell Autres systèmes : Anticorps immuns et irréguliers (à rechercher avant toute transfusion de globules rouges : RAI)

46 Systèmes de groupes plaquettaires Système HLA Très immunogène L immunisation est responsable de Réactions frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle État réfractaire transfusionnel Systèmes plaquettaires stricts: Human Platelet Antigen HPA 1, 2, 3, 4, 5 HPA1 : antigène public très immunogène Immunisation responsable de thrombopénies post transfusionnelles et de thrombopénies néo-natales

47 Systèmes de groupes leucocytaires Système HLA Très immunogène L immunisation est responsable de réactions frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle État réfractaire transfusionnel Systèmes leucocytaires stricts: NA 1, 2, 3, etc Leuco agglutinant Immunisation responsable de réactions frissons hyperthermie, TRALI

48 Examens Immuno-hématologiques

49 Les examens pré-transfusionnels Arrêté du 26 avril 2002 modifiant l arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale Groupage sanguin ABO - RH1 (D) Phénotype RH-KEL1 RAI Obligatoire avant toute transfusion Épreuve de Compatibilité au Laboratoire Obligatoire selon la situation clinique

50 Groupage sanguin Abo RhD + Phénotype Rh Kell Deux déterminations effectuées sur deux prélèvements différents, avant toute transfusion si possible par deux personnes différentes vérification à chaque fois de l'identité du patient Une détermination ABO Rh D (RH1): Épreuve globulaire (Beth-Vincent): Ag A,B Epreuve plasmatique (Simonin): Ac A,B Sérum test Anti-D Une détermination Rh Kell : Sérums-test mettant en évidence les Ag du système Rhésus RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) + l'antigène K (KEL1 )

51 PHENOTYPE DU PATIENT NOMENCLATURE Ancienne Nouvelle Prévention de l alloimmunisation DCcee D+ C+ E- c+ e+ 1, 2, -3, 4, 5 CGR de phéno -3 DCCEe D+ C+ E+ c- e+ 1, 2, 3, - 4, 5 CGR de phéno -4

52 Phénotypage étendu Phénotypage RH-KEL1 associé à la détermination d'au moins un autre antigène érythrocytaire (antigènes des systèmes Duffy, Kidd, Lewis, Ss ) Indications : systématique dans le cas d allo-immunisation antiérythrocytaire complexe (systèmes autres que Rhésus Kell), à titre préventif chez certains transfusés itératifs (thalassémie, drépanocytose...)

53 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Obligatoire avant toute transfusion de globules rouges. Consiste à rechercher dans le sérum d'un patient des anticorps irréguliers dirigés contre des antigènes érythrocytaires différents de ceux du système ABO (Rhésus, Kell, Duffy ) Au laboratoire: dépistage : panel d au moins 3 hématies- tests si + : identification sur un panel d au moins 10 hématies-test Souvent plusieurs Ac

54 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Mais Délai habituel de validité de la RAI avant une transfusion de CGR = 72 heures «Surindicationformelle et explicite du prescripteur dans le cadre d'un protocole transfusionnel préétabli, en l'absence d'antécédents transfusionnels ou d'autres épisodes immunisants (grossesse, greffe,...) dans les six mois précédents, le délai de validité d'une RAI négative pourra être porté à 21 jours» Dans un contexte de transfusions répétées de CGR, ce délai peut être abaissé à 24 heures «une RAI, une transfusion»

55 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Aspectdynamiquedecesanticorps Concentration variable avec le temps selon le rythme des stimulations antigéniques. A faible concentration, il peut devenir indécelable (taux inférieur à la limite de sensibilité de la réaction) La RAI ne rend compte de la présence ou de l'absence de ces anticorps qu'au moment où le test est réalisé.

56 Réponse immunitaire - 1 Titre de l'ac Réponse primaire Seuil de détection 3 sem. 6 mois Immunisation : transfusions, événements obstétricaux, greffe, transplantation. 25 % des Ac disparaissent en 1-5 ans 40 % en 5-10 ans 45 % après 10 ans

57 Réponse immunitaire - 2 Titre de l'ac Réponse secondaire Réponse primaire Seuil de détection RAI positive 3 sem. 6 mois Immunisation : transfusions, événements obstétricaux, greffe, transplantation. 3 jours Ré-introduction du même antigène.

58 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Penser à prescrire la RAI post transfusionnelle!! 1 mois après la transfusion

59 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire CGR compatibilisé = EDC négatif Obligatoire : pour tout patient présentant ou ayant présenté un allo-ac (RAI positive) pour le nouveau-né avec Test Direct de Coombs positif ou né de mère avec RAI positive

60 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Epreuve réalisée au laboratoire de l EFS : Le sérum du patient est mis en présence d'un échantillon de globules rouges des unités que l'on veut transfuser, dans des conditions reproduisant in vitro les conditions de réaction in vivo. Tube patient (sérum=ac) Objectif : vérifie l absence de réaction d incompatibilité entre les globules rouges à transfuser et le receveur. CGR Phénotypé (GR= Antigènes) EDC réalisé = CGR Phénotypé et COMPATIBILISE

61 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Les CGR sont dits compatibilisés = étiquette mentionnant - le résultat du test et sa date de réalisation, - l'identification du receveur, - la date limite de validité du test. Le délai maximal de validité = 72 heures

62 Règles IH en néo-natalogie Particularités de la transfusion néonatale Jusqu à l âge de trois mois, la transfusion doit tenir compte du statut immunitaire de l enfant et des particularités physiologiques à la période néonatale : ces transfusions doivent être compatibles avec les anticorps de la mère et les antigènes érythrocytaires de l enfant. Prendre en compte le statut IH de la maman Limiter les prélèvements chez l enfant (spoliation sanguine)

63 BILAN INITIAL Bébé 1ère Détermination + Test de Coombs 1 tube EDTA 0,5 ml 2ème Détermination 1 tube EDTA 0,5 ml Maman Prélèvement Possible chez la Mère Récupérer les résultats de groupe sanguin (2 déterminations) et de RAI ou effectuer les prélèvements nécessaires: Bébé Prélèvement Impossible chez la Mère Dans un 1er temps: 1ère Détermination + Test de Coombs 1 tube EDTA 0,5 ml 2ème Détermination + RAI (dépistage) 1 tube EDTA 0,5 ml Dans un second temps, si dépistage RAI positif: Identifier l Agglutinine irrégulière 2 tubes EDTA 0,5 ml 1ère Détermination 1 tube EDTA 4 ml 2ème Détermination + RAI 1 tube EDTA 4 ml Attention: RAI valable si prélevée entre 72h avant et 72h après l accouchement NOUVEAU DUREE DE VALIDITE DE LA RAI : la RAI du bilan initial reste valide JUSQU aux 3 MOIS révolus de l enfant (<4mois), même en cas de poly-transfusion. EN L ABSENCE D IMMUNISATION : RAI - chez la mère ou l enfant et TDC - chez l enfant AUCUN EXAMEN SUPPLEMENTAIRE n est nécessaire pour transfuser l enfant jusqu à 3 mois révolus EN CAS D IMMUNISATION POSITIVE : RAI + chez la mère ou l enfant, ou TDC+ chez l enfant Toute transfusion nécessite une EPREUVE DE COMPATIBILITE (EDC) Mère présente : EDC avec le plasma de la mère, prélever la mère 1 tube EDTA 4 ml Mère absente : EDC avec le plasma du bébé, prélever le bébé 1 tube EDTA 0,5 ml

64 Règles IH en néo-natalogie Choix des concentrés de globules rouges Groupe ABO ENFANT Des CGR O A B AB? O O O O MERE O O O O O A O A / O O A / O B O O B / O B / O AB O A / O B / O AB / A / B / O

65 Le Processus Transfusionnel Quelques Notions

66 La sécurité transfusionnelle : bases réglementaires Texte relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier- Code de Santé Publique, Livre III, Titre 1er, Art. R Août 2004 L infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins infirmiers suivants, à condition qu un médecin puisse intervenir à tout moment : «injections et perfusions de produits d origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation un contrôle d identité et de compatibilité obligatoire effectué par l infirmier»...

67 Responsabilité de la prescription et de sa bonne exécution Responsabilité de l acte transfusionnel «La sécurité des patients dépend du respect rigoureux des règles de sécurité transfusionnelle»

68 Informer le patient Disposer des examens prétransfusionnels Transmettre la demande de PSL à l EFS Réceptionner et conserver les PSL Préparer, réaliser et surveiller la transfusion Assurer la traçabilité et la gestion de l information

69 Vulnérabilités du processus Partage d informations entre multiples intervenants Caractéristiques Produit IDENTIFICATION PATIENT Caractéristiques Patient Appariement produit-patient

70 Informer le patient la nécessité de transfuser les bénéfices attendus les PSL utilisés les risques fréquents ou graves normalement prévisibles l'intérêt du suivi post transfusionnel (RAI) Médecin Informe, Recueille le consentement, Trace la démarche

71 En cas de refus de la transfusion sanguine Informer le patient L'équipe médicale et paramédicale doit mettre en place une prise en charge afin de convaincre le patient d'accepter les soins indispensables proposés. Si celui-ci maintient son choix malgré une information sur les conséquences de ce refus, le médecin peut décider de tenir compte ou de ne pas tenir compte de cet avis en fonction de l appréciation de la situation clinique.

72 Le contrôle ultime de compatibilité Obligatoire pour toute transfusion de CGR homologue et autologue Systématique y compris en situation d urgence pour chaque unité à transfuser même en cas de CGR compatibilisé

73 Le contrôle ultime de compatibilité V E R I F I E R la compatibilité ABO entre le sang du donneur le sang du receveur

74 Le contrôle ultime de compatibilité COMMENT? Les hématies porteuses d un antigène A ou d un antigène B agglutinent lorsqu elles rencontrent l anticorps correspondant anti-a ou anti-b les hématies proviennent du sang du donneur (poche) et du receveur (malade) les anticorps sont fixés sur le carton-test

75 Contrôle de compatibilité LECTURE «Les réactions sont identiques ligne par ligne entre la poche et le patient» La compatibilité ABO est respectée. La transfusion est isogroupe. La transfusion est autorisée. Formation référent en sécurité transfusionnelle novembre 2003

76 Contrôle de compatibilité LECTURE «Les réactions entre la poche et le patient ne sont pas identiques!» La poche n apporte pas d antigène. La compatibilité ABO est respectée. La transfusion est non isogroupe ABO. La transfusion est autorisée

77 Contrôle de compatibilité LECTURE Agglutination présente côté poche et absente chez patient INCOMPATIBILITE ABO La transfusion est interdite!