FICHE SANITAIRE DE LIAISON

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1 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

2 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

3 ACCUEIL DE LOISIRS Communauté de Communes Cœur de Caux Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Nom du responsable : Tél : Profession du père : Profession de la mère : Situation familiale : Marié(e) Séparé(e) Concubinage Prise en charge comité d entreprise : Oui / Non Si oui : montant de la prise en charge : Nom et adresse de l employeur :.. Tel employeur : Nom de la personne à contacter en cas d urgence : Tel : Médecin de famille :.. Adresse : Tel : J autorise mon enfant à rentrer avec : Nom :.. Prénom:.. J autorise mon enfant à rentrer seul le soir : Oui / Non Adresse mail : Numéro allocataire : Nombres d enfant à charges : Quotient familial : N assurance responsabilité civile : Ecole fréquentée : Classe : AUTORISATION PHOTO : Votre enfant peut-être amené à être photographié ou filmé dans le cadre des activités du centre de loisirs : j autorise je n autorise pas, la diffusion publique de mon enfant.

4 CENTRE DE LOISIRS DU 4 AU 15 avril 2016 A FAUVILLE EN CAUX DE 3 à 12 ANS thème des vacances :«Musique et Chants» De 8h30 à 17h avec une garderie de 8h à 8h30 et de 17h à 17h30. Accueil à la journée ou à la demi-journée, avec ou sans repas. Lieux d'accueil : espace culturel de la communauté de Communes au rez de chaussé Pas de Ramassage Programmes : disponibles auprès du service animation de la Communauté de Communes Coeur de Caux, Inscriptions : A compter du 1 mars 2016 : -Soit auprès du service animation de la Communauté de Communes Coeur de Caux, les lundis, mardis, jeudi de 8h45 à 11h30 et de 14h15 à 16h30. -soit par téléphone au / soit par mel : [email protected]: ATTENTION : il vous faudra déposer le dossier complet de votre enfant ainsi que le règlement pour valider l inscription! -règlement à la réservation par : chèque, espèce, bon CAF, CE, chèques vacances

5 matin matin aprèsmidi aprèsmidi PROGRAMME planning des 3/5 ans les «Schtroumpfs» : pâques 2016 : thème : Musique et chants lu 4 ma 5 me 6 je 7 ve 8 lu 11 ma 12 me 13 je 14 ve 15 de connaissances création livre de chants création instrument piscine cuisine de musique (2) éveil moteur de connaissances création livre de chants déco salle 10 places déco salle 10 places Yoga du rire avec une Anim'œufs création instrument bingo musical rallye musical à la rencontre de Mr et Mme intervenante! de musique (1) Maracasses et de Jeux extérieurs collectifs extérieurs découverte d'instruments de musique Mr tambourin piscine cuisine Création d'un grand jeu Danse Jeux extérieurs musicaux Les plannings peuvent être modulés, modifiés au grès des envies des enfants et des contraintes logistiques planning des 6/12 ans les «Mickeys»» : pâques 2016 : thème : Musique et chants memory sonore Jeu de coopération: le relais musical lu 4 ma 5 me 6 je 7 ve 8 lu 11 ma 12 me 13 je 14 ve 15 de connaissances Création d'un livre de Jeux collectifs cuisine Jeu: qui a la plus Partons à la découverte fabrication fabrication d'une déco salle chant forte voix? guitare ou d une flûte de petits fabrication d'un Fin des activités ou d'un djembé musique pan Relais Musical bâton de pluie Choral Jeux collectif Yoga du rire avec une piscine 16 à 24 places "N'oubliez pas les Jeux sportifs grand jeu Quizz musical en équipe cuisine relaxation/ contes des instruments de d'un tambourin grand jeu piscine Fin des activités 16 à 24 places CIRQUE atelier athlétisme intervenante paroles" glisse (pévoir chaussures Fabrication d'une (roller, skate + de sport propres exterieurs trompette fleur protections obligatoires) pour la salle)

6 TARIFS 2016: Tarifs au centre Journée (avec repas) demijournée repas Garderie matin ou soir Garderie matin et soir Enfants de la communauté de commune allocataire ,5 1 Enfants de la com com non allocataire ,5 1 Enfants extérieurs à la com com ,5 1 COMMUNAUTE DE COMMUNES CŒUR DE CAUX 375 RUE CHARLES DE GAULLE FAUVILLE EN CAUX / /[email protected]