PLAN de CONTINGENCE CHOLERA

Transcription

1 PLAN de CONTINGENCE CHOLERA ACF Mission Juin

2 RESUME Le choléra est une maladie bactérienne bien connu depuis le 19 ième siècle. Son fort pouvoir contaminant par l eau, les selles et les contacts entre personnes ; sa capacité de résistance dans le milieu naturelle et la virulence de son syndrome symptomatique en fait une maladie nécessitant une surveillance importante. Le choléra est ainsi capable de survivre plusieurs années en milieu marécageux et lagunaire. Pour comprendre les épidémies de choléra au Tchad, une étude approfondie contextuelle du climat, des bassins versants et de l historique épidémiologique et humanitaire du Tchad est essentielle Le Tchad est un dégradé climatique d un climat désertique au nord en passant par un climat sahélien au centre et un climat soudanien au sud. Du à la typologie des climats la zone nord très sèche n a jamais été impactée par le choléra contrairement à la zone sahélienne et soudanienne. Les ensembles de bassins versant sur le pays sont composés du bassin du Tchad comprenant une partie du sous bassin versant Logone Chari, du bassin du Mayo Kébi et du bassin de la Batha, rivière non permanente. Historiquement le bassin du lac Tchad, du Logone Chari et du Mayo Kébi ont toujours été les zones les plus impactées par le choléra ce qui s explique par la présence de zones humides permanentes, de densité de population plus importante et une saison des pluies plus longue. Le Tchad est depuis 1971 sujet à des épidémies de choléra suite à l apparition du Vibrio cholerae en Guinée Conakry et sa dissémination d abord le long des côtes puis à travers le Nigéria jusqu au Bassin du Lac Tchad. Après plusieurs épidémies et une période d accalmie de 4 ans, une épidémie avec 6883 cas et 209 décès apparut au Tchad en L épidémie débuta fin Juin et dura 6 mois. Entre 2010 et 2011 il n y eut pas à proprement parler d arrêt de l épidémie, des cas sporadiques restant présents en saison hivernale. L épidémie redémarra mi-mars suite à la tenue des «pêches collectives de mare» dans le Mayo Kébi. Le nombre de cas et de décès (17287 cas et 459 décès), de régions et de districts touchés en 2011 est supérieur à l épidémie de Ceci peut s expliquer en partie par le fait que l épidémie a débutée en saison sèche (mi-mars) quand la transmission interpersonnelle est favorisée par le manque d eau mais aussi et surtout par le déplacement facilitée de la population en l absence de zone inondée. En 2010 et 2011 les districts sanitaires ayant une durée épidémique la plus importante sont situés dans les districts frontaliers au Cameroun sur les bassins versants Logone Chari et du Mayo Kébi. Autour du Lac Tchad, les districts ayant une incidence élevée en 2010 et 2011 sont distincts : les épidémies y sont donc tournantes. En aucun cas n a été reporté, bien qu il soit possible que quelques cas sporadiques aient existés. La saison épidémique du choléra n a pour le moment pas commencée mais des cas sont déjà présents à la frontière côté Cameroun, suivant le chemin d arrivée classique des épidémies historiques. ACF est déjà intervenu sur le choléra en 2010 et 2011 dans les zones les plus impactées par l épidémie, le Mayo Kébi Est, le Chari-Baguirmi et le district de Massaguet à côté du lac. Cette présence historique dans les zones qualifiés de porte d entrée du choléra et les connaissances 2

3 accumulées grâce à la capitalisation ont aussi permis la réalisation de ce plan de contingence et le ciblage des futures zones d intervention. La couverture eau et assainissement du pays est faible. En % de la population a accès à de l eau potable et ce taux descend sous les 12% pour l assainissement (chiffre du Joint monitoring program UNICEF). Les contextes de transmissions étant liés en partie à ce manque d accès et aux transmissions interpersonnelles, des activités ciblées s adaptant aux contextes en fonction des périodes climatiques et des zones d interventions permettent d adapter les stratégies d intervention. L ensemble de ces données permet d arrivée à la définition de trois scénarios assez différents. Le scénario 1 est d un type épidémique de saison des pluies ressemblant à celui de 2010, alors que le scénario 2, commençant en saison sèche (transmission interpersonnelle favorisée au début de l épidémie), est bien plus ressemblant à l épidémie de 2011 en termes de répartition géographique et temporelle. Il existe aussi un scénario catastrophe, le scénario 3 impliquant une dissémination par le sud, dans les camps de réfugiés/retournés de RCA et dans la zone frontalière. Ce scénario pourrait d ailleurs se combiner au 1 et créer la plus grosse épidémie jamais vue au Tchad. Une réponse type ciblée sur des zones à fort risque épidémique où aucun acteur n est fortement positionné, impliquant donc un engagement important d ACF avec les autorités Tchadienne sur les antennes de traitement et les communautés est décrite pour chacun des scénarios. Etant donné la probabilité plus forte de réalisation du scénario 1 un détail plus précis des activités, des RH et de la logistique pour l hypothèse de réponse 1 est fourni. Ensuite sont décrites les mesures à prendre pour éviter les contaminations sur les bases et bureau ACF et l impact d un projet choléra sur les services et programme en cours. 3

4 Table des matières INTRODUCTION Description, historique de la présence du choléra et de la réponse au Description et généralités du choléra sur le bassin du lac Tchad Description du choléra Signe clinique et symptôme Contamination et spécificité du choléra Description climatique Description générale de l hydro-système de surface Epidémie de choléra dans le Bassin du lac Tchad Epidémie de choléra au Tchad Le choléra en 2014 sur le bassin du Lac Tchad Au niveau régional La situation actuelle à la frontière Cameroun Tchad ACF dans la lutte contre le choléra en 2010 et En En Système de santé national, surveillance et alerte Description du système de santé Le comité technique national de lutte contre les épidémies Mécanisme d alerte Situation EAH, situation humanitaire et contextes des contaminations Situation EAH au... Erreur! Signet non défini L accès à l eau potable... Erreur! Signet non défini L accès à l assainissement... Erreur! Signet non défini L hygiène... Erreur! Signet non défini Les rites funéraires... Erreur! Signet non défini Les contextes de contamination Contexte humanitaire La crise Soudanaise La crise centrafricaine Scénario épidémique Scénario Scénario Scénario Positionnement des partenaires dans la lutte contre le choléra Gouvernement Bailleur de fond et agences U.N ONGI ONG nationale Hypothèse de réponse choléra ACF Scénario Scénario Scénario Détail des activités du scénario

5 5.5. Détail RH important Détail logistique L impact sur les autres services et les mesures à prendre en Interne Administration Logistique Programme Mesure à prendre sur les bases en cas de choléra Que faire en cas de suspicion de choléra d un membre d ACF Liste des annexes Annexe 1 Annexe 2A Annexe 2B Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Registre médical et d investigation Module de sensibilisation et désinfection domicile Module de formation quarantaine UTC-CTC Formation RCS Historique épidémiologique Pré positionnement choléra UNICEF Liste de contact Mayo Kébi Est Kit inter agence cholera LFA 5

6 Acronymes ACF OMS RS DS ZR RCS SSEI DMT EAH WASH CRF CRT ONGI OI Action Contre La Faim Organisation mondiale de la santé Région sanitaire District sanitaire Zone de responsabilité Responsable centre de santé Service de suivi épidémiologique intégré Direction des maladies transmissibles Eau Assainissement hygiène Water sanitation and hygiene Croix rouge française Croix rouge Tchadienne Organisation non gouvernementale internationale Organisation internationale 6

7 INTRODUCTION Le Tchad est un des pays d Afrique centrale ou le choléra apparait de manière régulière et cyclique, ces flambées épidémiques peuvent aller de quelques cas à plus de cas et 400 morts. Il est important de noter la dynamique transfrontalière de ces épidémies avec les pays du Bassin du lac Tchad (Niger, Tchad, Cameroun, Nigeria), par exemple l épidémie de 2010 est due à un cas annexe en provenance du Cameroun. ACF étant intervenu sur le choléra en et une alerte de vigilance choléra étant lancée par les OI et ONGI suite à des cas au Cameroun et Nigéria en zone frontalière du Tchad début 2014, il a été décidé par la mission de réaliser un plan de contingence choléra. Du au contexte sécuritaire, l importante répartition géographique des cas, la présence d autres acteurs WASH dans les zones de présence du Vibrion et la présence historique d ACF sur certaines localités, ce document ne pourra concerner qu une zone géographique globalement homogène. Ce choix est fait pour permettre d être plus efficace et éviter une dispersion des moyens. Ce plan de contingence est valable pour la saison humide de 2014 et avec des mises à jour si nécessaire, pourra continuer à être utiliser les années suivantes par ACF ou d autres acteurs. 1. Description, historique de la présence du choléra et de la réponse au 1.1. Description et généralités du choléra sur le bassin du lac Tchad Description du choléra Le choléra est une infection intestinale aigüe due à l ingestion du bacille à gram négatif Vibrio cholerae. Une contamination nécessite l ingestion d un nombre important de bacille (autour de ) par rapport à d autres infections ; la durée d incubation est quant à elle courte de moins de 1 jour à 5 jours. Le bacille produit une entérotoxine (toxine cholérique) qui draine l eau des tissus et du sang vers les intestins produisant une importante diarrhée. Ce phénomène induit une déshydratation sévère pouvant provoquer la mort si un traitement n est pas donné rapidement. Le bacille du choléra est une bactérie résistante qui peut se maintenir longtemps dans un milieu environnemental humide favorable (plusieurs années pouvant créer une endémisation). Ce bacille est aussi assez résistant grâce à son biofilm protecteur et peut ainsi perdurer : - Entre 1 et 2 semaines dans la nourriture et les boissons à température ambiante - Entre 4 et 5 semaines dans un environnement glacé - Entre 1 et 3 semaines dans l eau des puits - Entre 1 et 7 jours sur des objets (poignée de porte, pièce de monnaie, vêtements.) Signe clinique et symptôme Après 1 à 5 jours d incubation, le malade commence à développer des symptômes sévères. - diarrhée abondante et fréquente (plusieurs litres par heure et jusqu à 50 litres par jours mesuré pour les cas extrêmes), incolore avec un aspect légèrement blanchâtre en eau de riz ayant pas d odeur ou une légère odeur de poisson. - vomissement (très souvent) et parfois crampe intestinale douloureuse - généralement pas de fièvre 7

8 En quelques heures ces symptômes amènent le malade dans une déshydrations et une fatigue extrême pouvant entrainer la mort Contamination et spécificité du choléra Le choléra est une maladie épidémique très «efficace» en effet son principal réservoir est l être humain que le vibrio utilise pour se multiplier et se répandre. Chaque gramme de selle d une personne contaminée peut contenir jusqu à de bacilles. Une fois dans le milieu naturel le bacille est transporté par différents vecteurs. Le principale vecteur est l être humain par contamination orofécale, «maladie des mains sales», mais l eau (contamination hydrique), la nourriture contaminée (légume, poisson, crustacé), les cadavres sont aussi d important vecteur. Les mouches sont considérées comme un vecteur mais ce point fait encore débat (capacité de la mouche à transporter suffisamment de bacille) Une des spécificités importante de la maladie est que dans 75 % des cas le bacille ne parvient pas à franchir la barrière intestinale et donc se multiplie sans créer de symptômes, ces porteurs sains sont aussi un vecteur important. En effet n étant pas malade ils peuvent tout de même contaminer d autres personnes. Ces spécificités en font aussi une «maladie sociale», les regroupements religieux, culturel et certaines activités commerciales et de transports sont un moyen de dissémination important Description climatique Le Tchad est situé entre deux zones climatiques bien distinctes, le climat saharien au nord et le climat tropical humide au sud. Entre ces deux climats bien distincts existent des zones climatiques intermédiaires (voir carte ci-dessous) 8

9 - Le climat tropical humide (zone guinéenne) est proche du climat équatorial par l abondance des précipitations, mais s en distingue par l existence de deux saisons sèches inégales (août-septembre et décembre-avril). Ce type de climat est présent dans le coin sud-ouest du Tchad. Les précipitations sont supérieures à 1200 mm sur cette zone - Le climat tropical sec (zone soudanienne). Il se distingue du climat tropical sec par une saison sèche allongée à mesure que l on se rapproche des tropiques et une pluviométrie plus faible, de 600 à 1200 mm. La saison humide est bien plus courte est va de Mai-Juin à Septembre-Octobre tandis que la saison sèche est sévère et est accompagné d un vent chaud de Nord-est l Harmattan. Ce climat se situe dans le sud du Tchad et va jusqu à la zone de Bongor. - Le climat sahélien (zone sahélienne et zone sahélo-soudanienne) marque la transition vers le climat désertique les pluies sont rares entre 200 et 600 mm et ne tombent que pendant 3 à 5 mois avec un maximum centré sur Juillet-Aout, au moment où le système de mousson ouest-africain remonte jusqu au Tchad. 9

10 - Le climat désertique (zone sahélo-désertique et zone désertique) occupe toute la partie nord du Tchad, il est caractérisé par des pluies irrégulière et inférieur à 200 mm par an. Il peut ne pas pleuvoir pendant plusieurs années, il faut noter que le massif du Tibesti par son altitude capte parfois des orages de la mousson ouest-africaine créant une poche au climat un peu plus favorable au niveau de la zone désertique. Etant donné la propension du vibrio cholerae à persister en zone humide et lagunaire les données climatiques sont importantes pour comprendre les potentialités d épidémie dans le pays. La saison humide étant souvent (mais pas nécessairement tout le temps) lié au déclenchement de flambées Description générale de l hydro-système de surface Tout comme les données climatiques sont importantes, il est aussi important d étudier la typologie des bassins versants. Le ministère de l eau subdivise les principaux ensembles hydrographiques comme suit : - Le bassin du Chari et Logone avec leur plaine d inondation et le lac Tchad - Le bassin Mayo Kébi avec les lacs Toubouris - Le bassin du Batha avec le lac Fitri - Les bassins à écoulement temporaire des zones désertiques et subdésertiques au nord du 14 ième parallèle Le lac Tchad (A) Bassin versant Le lac Tchad, situé le long de la frontière ouest dans la zone sahélienne du pays est endoréique 1. Son niveau qui ne dépasse pas 5 mètres de profondeur dépend entièrement du climat et des précipitations sur le haut de son bassin versant, il varie de manière annuelle et pluriannuelle. En période de hautes eaux les eaux du lac restent douces, en période de basses eaux la conductivité et la concentration en CO2 dissous augmente, et le PH baisse. Le lac est alimenté par les rivières du Chari et du Logone qui constituent 80% de son apport. La crue du Chari présente un pic bien marqué à fin Octobre à N djamena. Les pécheurs autochtones, halogènes et saisonniers pratiquent la pêche de décrue fin Mars, début Avril lorsque le niveau du Lac baisse, la densité de population autour du lac étant maximum durant cette période. 1 Se dit d un bassin qui possède un réseau hydrographique sans ouverture sur la mer se perdant dans une dépression ou un lac. 10

11 Le bassin du Chari et du Logone avec les plaines d inondations (B) Les deux principaux fleuves de ce bassin sont le Chari et le Logone. Le premier est constitué par des rivières appartenant au bassin de la République centrafricaine. Le second est issu de la réunion de deux rivières provenant du massif de l Amadoua au Cameroun. Ces deux fleuves se réunissent au sud de N Djamena puis se jettent dans le lac Tchad. Dans les parties basses de ce bassin, il existe des plaines subissant des inondations annuelles. Les inondations ont pour conséquence un isolement saisonnier de certaines communautés (agriculteur et pêcheur en particulier) les activités pratiqués sur ces zones sont le maraichage, la riziculture et la pêche à la décrue (fin Janvier à Fin Mars). Zones inondables, bassin du Chari-Logone Le bassin du Mayo Kébi avec les lacs toubouris (C) Le bassin du Mayo Kébi appartient en fait au bassin du Niger et non à celui du Lac Tchad. Il est toutefois connecté de manière temporaire au bassin Tchadien pendant la crue lorsqu il est alimenté par les eaux du Logone. Les eaux de fleuve Mayo Kébi sont issues des lacs toubouris et d un court d eau provenant des monts Mandara. La communication entre les lacs toubouris peut se faire dans un sens ou dans l autre en fonction de la pluviométrie. Bassin versant du Mayo Kébi 11

12 Le bassin du Batha avec le lac Fitri Le Batha est une rivière non permanente qui prend sa source à l est du Tchad dans le massif des Ouaddaï. Cette rivière alimente le lac Fitri qui est soumis à de grandes variabilités annuelles et pluriannuelles (le lac s est asséché pendant la sécheresse de 1973). La pêche y est pratiquée en saison de basses eaux et interdites pendant les hautes eaux. Les bassins à écoulement temporaire des zones désertiques et subdésertiques au nord du 14 ième parallèle Ces bassins (appelé enery) sont structurés par le massif du Tibesti, ils résultent de l écoulement temporaire des eaux d orages ayant lieux sur la massif du Tibesti. Certains enery se dirigent vers la Lybie, les autres coulants vers le lac Tchad. Les débits peuvent aller de 0 à plusieurs centaines de m3/s (425 en 1954 sur un bassin) 1.2. Epidémie de choléra dans le Bassin du lac Tchad Le choléra est apparu en Afrique de l ouest en 1970 initialement en Guinée Conakry et à suivi deux axes de propagation en direction du bassin du lac Tchad. Malgré des données épidémiologiques parcellaires il apparait au travers différentes études (le vigaulou and causses 1971, Felix 1971, Wilson 1971 et 1972, Adesina 1981 et 1984) que le premier axe de propagation fut côtier dans un environnement favorable au choléra constitué de lagune et de mangrove. La cote d Ivoire fut touchée en Octobre 1970, le Togo et le Ghana en Novembre puis le Nigeria en zone côtière en Janvier 1971 puis le Cameroun en Février. Depuis 1970, le choléra est donc présent dans le bassin du lac Tchad et depuis 1983, au moins un des pays du bassin du lac Tchad notifie des cas chaque année, on peut donc parler d endémicité du choléra dans cette région. L épidémie régionale de 2010 fut une des plus fortes avec cas et décès, soit un taux de létalité de 4,2%. En 2010, Le Nigéria, le Niger, le Cameroun et le Tchad ont respectivement notifié à l OMS cas/ 1712 décès, 1154 cas/ 66 décès, cas/ 657 décès et 6375 cas/ 175 décès. 12

13 Même si les profils épidémiques peuvent être différents les pics peuvent être concomitants à 2 pays ou plus sur le bassin du lac Tchad, les épidémies de 1971, 1991, 1996, 2010 en sont des bons exemples. Le choléra circule donc facilement entre les pays du Bassin du lac Tchad ou les frontières n ont pas forcément de sens pour des habitants habitués à les franchir pour des raisons commerciales, familiales ou économiques Epidémicité du choléra au Tchad Depuis 1971 le Tchad est donc impacté par des épidémies de choléra récurrentes, les données épidémiologiques récoltées lors des programmes par ACF ont permis d obtenir des informations 13

14 spatiales et temporelles précises. Ces informations (cf. annexe 4) montre la présence de deux types épidémiques bien distincts en 2010 et 2011 qui seront utilisés comme référence pour le ciblage géographique de nos futures zones d intervention. Ainsi les zones du lac, du bassin Chari Logone et du Mayo Kébi apparaissent comme les zones les plus impactées et apparaissent donc prioritaires. Les données plus locales sur ces zones montrent des zones de présence récurrentes du choléra et d autres ou les épidémies sont tournantes. Dans le cadre d un projet de réponse bouclier les zones récurrentes pourront être elles aussi considérés comme prioritaire Le choléra en 2014 sur le bassin du Lac Tchad Au niveau régional En observant la cyclicité de l épidémie passée, il est apparu aux partenaires de la lutte contre le choléra que l année 2014 était une année à risque. Depuis le début de l année 2014 aucun cas de choléra n a pour le moment été détecté au Tchad. Par contre dans les pays du bassin du Lac Tchad de nombreux cas sont présent. On observe ainsi depuis Janvier 2014 jusqu à la semaine 23 (chiffre UNICEF plateforme choléra): cas et 3 décès au Niger, avec une létalité à 1,8% cas et 292 décès au Nigeria, avec une létalité à 1,3% cas et 12 morts au Cameroun, avec une létalité importante à 8,1% Épidémie de choléra 2014 en Afrique de l ouest 14

15 On observe la présence de cas dans le centre du Nigéria et le long du fleuve Niger ainsi qu au nord et à l ouest du Cameroun. Il est important de noter qu avec les troubles liés à la présence de Boko Haram dans l état du Borno frontalier avec le lac Tchad, il est possible que des cas de choléra soit présents dans cette région sans qu il y ait pu avoir d identification. Au cours des semaines 19 à 23 on observe un foyer de cas au Cameroun proche de la région de Mayo-Kébi, cette présence de cas dans une zone frontalière peu contrôlée crée un risque de dissémination vers le Tchad pendant la saison des pluies par transmission interpersonnelle La situation actuelle à la frontière Cameroun Tchad Au Cameroun l épidémie a continuée à se développer au cours des dernières semaines sur la même zone fortement touchée (zone de Garoua) qu en semaine 20. Cameroun cas de choléra cumulé semaine 20 En semaine 20, 3 cas suspects de provenance Nigériane confirmés par un test rapide sont apparu au nord de Kousseri dans le nord du Cameroun, ville frontière avec N Djamena, Quelques autres cas sont aussi reportés le long du Logone à la frontière Cameroun-Tchad entre les semaines 20 et

16 Epidémie de choléra Nord-Cameroun semaine Cette apparition est préoccupante étant donné la proximité, le partage du réseau hydrographique, de zone inondable en saison des pluies et les activités économiques formelles ou informelles liant ces deux zones qui permettrait au vibrion de facilement traversé la frontière. Deux autres foyers Camerounais proche de la frontière avec les régions de Mayo-Kébi et Logone Orientale apparaissent aussi préoccupants : - Un foyer existe depuis plusieurs semaines à la frontière des régions Mayo-Kébi. Au moins 120 cas ont été reportés prés de Garoua, dans la région des monts Mandara, certains sont importés du Nigéria et d autres sont des cas autochtones. Ces cas sont situés sur le Bassin Versant de la rivière Mayo-Kébi qui coule du Mayo-Kébi ouest (Léré, Fianga) au Cameroun. Une contamination de ce foyer vers le Tchad est possible à travers le réseau hydrographique complexe avec inversion des sens d écoulements (contamination hydrique) et au travers de cas importés. - Un deuxième foyer avec 8 cas est situé au sud du Mayo-Kébi (face à Baibokoum) dans le nord du massif de l Amadoua au Cameroun, frontalier du Tchad et de la RCA. Cette zone constitue une partie du bassin versant du Logone, une contamination hydrique est donc possible. De plus l ethnie Gbaya est présente sur cette zone frontière des 3 pays et entretient des relations privilégiées à travers ces frontières favorisant aussi la transmission interpersonnelle. Il faut noter que bien que seul 8 cas sont comptabilisés, la difficulté d accès à cette zone côté Cameroun pour des raisons de sécurités laisse à penser que des cas non-reportés existent. Chemin épidémique possible 16

17 De plus l historique des «chemins» épidémiques du Cameroun au Tchad montre une contamination du Cameroun au Tchad par la région Mayo-Kébi, du lac et le bassin du Chari-Logone. Pour 2014 il existe donc 4 chemins possibles de contaminations transfrontalières très similaires aux épidémies historiques qui pourraient lancer l épidémie au Tchad ACF dans la lutte contre le choléra en 2010 et ACF est engagé dans la lutte contre le choléra dans différents pays depuis les années 90. Son positionnement sur le cholera est aujourd hui accès, au Tchad et dans d autres pays, sur la stratégie développé par le bureau Afrique de l ouest d UNICEF suite aux projets pilotes en RDC (2006) et en Guinée (2009). Elle se définit comme suit : - La stratégie coup de poing est une réponse en phase épidémique dès la confirmation des premiers cas, basée sur une préparation en amont qui permet un faible délai de réponse et une réactivité importante par une action précoce dans les zones affectées - La stratégie bouclier est caractérisée par des interventions EAH préventives durables en dehors des périodes épidémiques ou zone non encore touchée en période épidémique, dans les zones prioritaires, définies comme spécifiquement à risque pour le choléra en fonction des données épidémiologiques et EAH. Il faut noter que cette stratégie peut être mise en place pendant une phase d urgence pour prévenir l extension d une flambée épidémique en protégeant les populations non encore touchées En 2010 En 2010 ACF est intervenu sur l épidémie de choléra au travers un programme de réponse d urgence basé sur la stratégie «coup de poing» qui a apporté de l assistance à personnes environ pendant 5 mois (du 29 Septembre 2010 au 28 Février 2011). Le détail du projet est présent cidessous. Objectif global : Contribuer à la réduction de la propagation du choléra dans les zones affectées Objectif spécifique : Répondre de manière rapide et efficace à l épidémie de choléra dans les zones affectées Principaux résultats attendus : - La transmission interhumaine et hydro-fécale du choléra est prévenue et limitée dans les ménages et les lieux publics de la ville de N Djamena - Une équipe mobile d investigation et d intervention rapide se déploie pour contenir des débuts de flambées épidémiques - Les données recueillies et les outils développés pendant l intervention d urgence sont capitalisés et mis à disposition du cluster WASH/santé et du ministère de la santé Ce programme s est déroulé de la manière suivante : - Identification et évaluation des zones de début de flambées épidémiques au travers des rapports de la SSEI et des évaluations auprès des personnes ressources des zones identifiés (préfet, délégué, service des eaux.) 17

18 - Renforcement du système de surveillance des cas et décès dans les centres de santé. ACF a appuyé les centres de santé pour améliorer la qualité des données collectés au niveau des centres de santé en donnant des registres médicaux et en essayant de créer un réseau communautaire de report de cas ou décès autour des structures de santé dans les zones peu accessibles. - Investigation des cas de choléra pour appréhender les voies de transmission de l épidémie. Au travers d une investigation directe des cas par ACF et/ou des fiches d investigation distribué par ACF et remplie au niveau des structures de santé, ACF a essayé de cibler les interventions à réaliser sur les voies de transmissions - Mise en place de procédures d isolation et de contrôle dans les centres de santé enregistrant des cas de choléra et non soutenus par un acteur médical humanitaire. 13 antennes du MSP ont reçus un support au travers la distribution de kits quarantaine et au travers de formation. - Mise en œuvre de l activité de contrôle de l épidémie dans la communauté. Une fois les investigations réalisées ACF est intervenu auprès de communautés touchées par des foyers de choléra de la manière suivante : o Information, éducation, communication de proximité et distribution de kits d hygiène assurant 6 semaines d eau potable et de lavage des mains dans les communautés ciblés o Information, éducation, communication de proximité, distribution de kits d hygiène assurant 6 semaines d eau potable et de lavage des mains et désinfection au domicile des cholériques o Information, éducation et communication de masse dans les lieux publics o Chloration château d eau le cas échéant, gratuité de l eau dans les zones touchés si contamination hydrique identifiée - Récupération des listings et compilation des données épidémiologiques des districts sanitaires affectés Pour pouvoir intervenir rapidement et de manière efficace une équipe mobile a été constituée. En effet plus l intervention est rapide et plus il est possible de couper les chaines de contaminations rapidement. Tableau 3 : délai moyen de déploiement de l équipe de réponse rapide 18

19 En 2011 En 2011 la stratégie d intervention est restée similaire à celle de 2010 seul l échelle a changé. Le programme, financé par ECHO, a ainsi commencé le 14 Avril (épidémie plus précoce) et a duré 9 mois. Le volume financier a ainsi été augmenté à euros permettant de travailler sur 3 régions et 46 ZR grâce à l augmentation des ressources humaines et à une meilleure implication des autorités locales Système de santé national, surveillance et alerte Description du système de santé Le ministère de la santé est en charge du suivi des épidémies. Au sein de ce ministère le service de surveillance épidémiologique (SSEI) est en charge de la surveillance opérationnelle des maladies infectieuses sous surveillance (choléra, fièvre jaune, grippe AH1N1, hépatite E, méningite, paludisme, paralysie flasque aigue, rougeole, tétanos maternel néonatal, ver de guinée). Ce service dépend de la division des maladies transmissibles (DMT) qui dépend elle-même de la direction de la santé préventive et de la lutte contre la maladie (DSPLM). Ci-dessous une représentation du système de santé tchadien du niveau central à la base : Le comité technique national de lutte contre les épidémies Le coordinateur de la CTNLCE dépendant du DMT et du DSPLM organise chaque semaine un comité technique de suivi épidémique. Ce comité n est pas spécifique aux épidémies de choléra et 19

20 travaille aussi sur l ensemble des maladies épidémiques sous surveillance du pays et suit aussi les cas de MAM et MAS. Il a pour but de réaliser un suivi épidémiologique des épidémies, et participe à la coordination de l ensemble des partenaires sur la lutte épidémique. Il est constitué des différents services du ministère de la santé, des OI et ONG (national et international) concernés et de manière non régulière d un ou des délégués régionaux du ministère de la santé. Ce comité lance aussi des alertes épidémiques aux partenaires et participe aux demandes de support gouvernemental aux OI et ONG. Ce comité technique est relayé de manière régionale et au niveau des districts, ainsi ces réunions sont aussi existante a ces niveaux administratifs (réunion tous les 18 du mois au niveau de région du Mayo Kébi Est). En cas d apparition de l épidémie des réunions hebdomadaires seront réalisés par les autorités sanitaires régionales et des districts Mécanisme d alerte Le comité technique est fonctionnel tout au long de l année étant donné son implication dans le suivi de différents type d épidémie et le suivi de la malnutrition. Tout au long de l année les directeurs régionaux du ministère de la santé collectent les données épidémiologiques de chaque DS qui ellemême collecte les données des ZR de manière hebdomadaire et les transfère au SSEI. Une présentation est réalisée chaque semaine au cours du comité technique et les données sont partagées aux partenaires à ce moment-là. Ce travail s est amélioré depuis 2010 et la réactivité au niveau des districts sanitaire est meilleure, ce qui évitera un délai de déclaration d épidémie trop long (10 semaines) comme en Néanmoins le report des cas de décès communautaire apparait comme défaillant (rapport ACF 2010, 2011, 2012) ce qui dans le cadre du choléra ne permet pas un suivi précis de l épidémie, les données transmises par la CTNLE ne contiennent pas de partie spécifique sur les décès communautaires. Dans le cadre du choléra, maladie à développement rapide et ou les décès communautaires peuvent être plus important que les décès en CTC/UTC cela peut entrainer un délai dans la réaction et une mauvaise évaluation de l ampleur épidémique des acteurs. Il est d ailleurs important de préciser qu aucun seuil épidémique n existe pour le choléra, 1 cas est sensé déclencher la déclaration du pays en zone épidémique. Chaque pays du Bassin du lac Tchad est censé communiquer ces données au bureau régional de l OMS en charge du bassin du lac Tchad. Cette communication est essentielle dans le cas d épidémie transfrontalière. Ainsi suite à l apparition de cas de choléra en zone frontalière camerounaise, Nigériane Nigérienne, l alerte peut être lancée. En 2014 cette alerte est lancée depuis l apparition de cas en zones frontalières au Cameroun (Mars-Avril 2014). En cas d alerte un mécanisme de coordination transnationale est mis en place, ainsi récemment UNICEF a relancé l initiative transfrontalière de coordination choléra entre les pays du bassin du lac Tchad. Des réunions mensuelles doivent être organisées entre les ministères de la santé des différents pays pour permettre un suivi épidémiologique transnationale, une amélioration de l échange des informations et une coordination régionale de la réponse à l épidémie. Cette coordination doit aussi être réalisée de manière régionale. Ainsi après 2010 ou aucune coordination transfrontalière ne fut effective, en 2011 des réunions régionales régulières (mensuelles) de coordination de la réponse et de suivi de l épidémie ont été organisés et ont permis de lancer des activités de réponse de type «coup de poing» de manière transfrontalière. Lors de la visite terrain faite par ACF sur la zone de Bongor, le gouverneur de la région du Mayo Kébi Est nous a informé qu une initiative avait été lancée pour commencer ces réunions. Le gouverneur a aussi fortement encouragé les agences de la réponse choléra à envisager des réponses transfrontalières. La dynamique apparait donc déjà lancée et augure d une réelle coordination transfrontalière au niveau nationale et régionale. 20

21 2. Situation humanitaire et contextes des contaminations 2.1. Les contextes de contamination En fonction de la situation EAH il est possible de lister l ensemble des risques de contamination avec leur contexte et leur incidence. 21

22 2.2. Contexte humanitaire Dans les années 1980 différentes périodes d instabilités se sont succédé au Tchad avec des rébellions internes et une guerre avec la Lybie qui c est couplé avec les grandes sécheresses Sahélienne des années 80. Pendant cette période la population Tchadienne a beaucoup souffert. La malnutrition et le manque d accès à l eau et l assainissement ont grandement impacté cette population, spécifiquement dans la moitié nord du pays. 22

23 C est dans ce cadre humanitaire qu ACF-Fr était présent au Tchad à partir de L'organisation intervenait alors dans les régions du Kanem et Guéra, à travers des programmes de nutrition, de sécurité alimentaire, et d'eau assainissement et hygiène. Faute de financement, ACF doit interrompre sa présence au Tchad en La crise Soudanaise En 2003 éclate un conflit au Darfour entre les ethnies arabes et les ethnies four, Zagawa (ethnie du président Tchadien) et Massalit. Les raisons du conflit sont multiples et liées entre elles : - Une origine climatique et environnementale : un phénomène de sécheresse dans tout le Sahel, qui s'amplifie et de désertification qui a commencé depuis les années Une explosion démographique, la population a doublé en 20 ans. - Une compétition pour l'espace géographique. - La découverte de ressources pétrolières qui suscitent les convoitises de grandes puissances, en particulier de la Chine. - Un pays vaste et mal unifié, le Soudan. Le pouvoir central néglige les peuples de la périphérie qui se révoltent. Il contrôle les conflits locaux afin de satisfaire certains de leurs intérêts Cette guerre civile va entrainer des déplacements de population important à l intérieur du Soudan et une arrivée massive de réfugié à l est du Tchad. Les réfugiés soudanais sont aujourd hui plus de dans l est du Tchad. Leur présence augmente d un quart la population de la région. 85% d entre eux sont regroupés dans 10 camps implantés en milieu sahélien ou sahélo-saharien La crise centrafricaine La crise centrafricaine est aujourd hui une crise importante qui concerne le Tchad et qui se superpose à la crise des réfugiés du Darfour. Le Tchad est donc devenu un pays d accueil de réfugiés sur deux frontières. Cette crise s est déroulée en 2 étapes. Le gouvernement de Francois Bozizé en Centrafrique, un gouvernement relativement faible et corrompu entrainant le mécontentement d une partie de la population, a été renversé le 24 Mars 2013 par les Séléka amenant au pouvoir Michel Djotodia. Les Séléka sont une alliance de différentes rebellions et mouvements préexistants (CPJP, UFDR, FDPC.) à dominante musulmane mais pas entièrement composés de musulmans. Cette alliance a permis au Séléka en partant du Nord du pays conquis rapidement de prendre Bangui au cours d une progression rapide vers le sud faite sur 1 mois suite à l échec de négociation. L armée Centrafricaine n a opposé que peu de résistance, se dispersant en brousse, seul une unité des forces armées Sud-Africaine (présence pour raison économique minière) a tenté de défendre la capitale mais sans succès. Cette situation chaotique lors de la prise de pouvoir par une organisation composite et assez large, les Séléka n étant pas forcément d accord entre eux, c est aggravé et de nombreuses exactions ont été commises entrainant une première vague de réfugié vers les pays voisins. Cette vague de réfugié à dominante chrétienne c est dirigé vers le Cameroun et le Congo, mais une petite partie c est dirigé vers le Tchad. A peu près réfugiés chrétiens ont donc traversé la frontière Tchadienne pendant la période de gouvernance de Michel Djotodia et ont été accueillis par une communauté humanitaire pas prête à faire face à cet afflux. Suite à ces exactions et à la pression de la communauté 23

24 internationale et du gouvernement Tchadien, Michel Djotodia dissout la Séléka et appelle à un retour au calme. La veille de l arrivée des soldats français à Bangui, des anti-balaka (un mélange de milice d autodéfense et d ancien soldat centrafricain) attaquent et reprennent la ville commettant des exactions envers la population civile musulmane apparenté pour eux aux Séléka. Cette vengeance des anti-balaka va s intensifier dans tous le sud et centre du pays et créer un conflit civil interconfessionnel ou chacun se venge. Les massacres et pillages touchant pratiquement l ensemble de la population musulmane du pays et de la capitale, celle-ci fuira vers le nord et l est, et donc vers le Tchad. Cette guerre civile et ses massacres et meurtres interconfessionnelles continuent aujourd hui malgré la présence d une force internationale et de la force Française ; l exode des populations continuant en parallèle. Aujourd hui personnes ont été enregistrées au Tchad comme venant de Centrafrique sont positionnées dans différents camps spontanés ou officielles et sites de transit, le reste à trouver refuge dans des communautés hôte. Malgré les déclarations du gouvernement Tchadien assurant la fermeture officielle de la frontière, aujourd hui des réfugiés continuent de traverser la frontière. Camps de réfugiés au Tchad semaine 23 La répartition des camps présentés permet d observer qu à part pour le camp de N Djamena l ensemble des réfugiés sont situés dans les régions sud du pays. Il faut noter que ces données ne concernent que les réfugiés, en effet le HCR considèrent que les familles originaires du Tchad mais installées en Centrafrique parfois depuis plus d une génération sont des retournées et non des réfugiées. Par exemple sur le camp de N Djamena il y a 1350 familles dont 552 de réfugiés. On peut considérer que la situation dans le sud est similaire et que donc il y a bien plus de personnes dans les camps et communauté hôte. Il est à craindre que cette crise humanitaire continue et que l afflux de réfugiés ne soit pas prêt de s arrêter, les forces internationales contrôlant de moins en moins de territoire et les discours de chaque partie devenant de plus en plus extrémiste. Cette crise à un fort potentiel de déstabilisation régionale. 24

25 3. Scénario épidémique En fonction des données épidémiques historiques et du contexte humanitaire lié à la crise en RCA différent scénario épidémiques existent. Ces scénarios ont des probabilités différentes d occurrence et reste seulement des scénarios préparatoires, en effet chaque épidémie de choléra à ses propres caractéristiques Scénario 1 En observant les données épidémiologiques historiques et de début 2014 au Cameroun présentées dans la partie 1, on peut observer un type épidémique de saison des pluies. Ce scénario est basé sur ces informations et présente des similitudes aux épidémies de 1996, 1998 et Date de démarrage épidémique : Entre début et fin Juin au commencement de la saison des pluies Provenance des cas index : Cas transfrontaliers en provenance du Cameroun créant un foyer ou plusieurs foyers simultanés (plusieurs cas index) Tchadiens Premiers foyers : Suivant l arrivée des cas index, les premiers foyers se localiseront sur la région autour du Lac (N Djamena compris) et/ou bassin moyen Logone Chari et/ou Mayo Kébi Durée de l épidémie : 6 mois mais difficile à évaluer, en effet il est possible de considérer que 2010 et 2011 sont la même épidémie. Dans tous les cas une diminution du nombre des cas aura lieu en Novembre-Décembre au début de la saison froide. Spatialité : Epidémie limitée aux régions sanitaires de Mayo-Kébi est, Mayo-Kébi ouest, N Djamena, lac, Chari- Baguirmi, Hadjer-Lamis, Kanem et Bahr el Gazhel. Il est important de noter que pour le Kamen et le Bahr el Gazhel seul le sud de ces régions seront concernés. Un ciblage départemental sera réalisé sur la proposition de réponse. Ce cantonnement géographique peut s expliquer par l arrivée de l épidémie en saison des pluies, saison ou les mouvements de population sont limités par leur isolement et les difficultés de circulation limitant les transmissions interpersonnelles au niveau des voies de communication ; et par la durée de l épidémie qui est limité par l arrivée de la saison froide. La transmission hydrique serait donc le moyen de dissémination privilégié (mais pas le seul) ce qui explique la limitation de l extension aux niveaux des bassins versants (Mayo-Kébi, Chari Logone et lac). Nombre de cas : Entre 5000 et 8000 cas Seul un camp de retourné Tchadien de Centrafrique pourrait être concerné par cette épidémie étant situé à côté de N Djamena (Gawi). Les camps au sud ne le seraient pas. Néanmoins comme tout scénario d anticipation il est possible qu une épidémie de la même ampleur que celle ci-dessus se déclare dans l axe ouest du pays, mais plus au sud. 25

26 3.2. Scénario 2 Ce deuxième scénario est basé sur l épidémie de 2011, la plus importante au Tchad depuis 1971 en termes de nombre de cas et d extension géographique. Date de démarrage épidémique : Entre début Mars et début Avril Provenance des cas index : Cas en provenance du Cameroun au cours d un regroupement de population ou d une cérémonie traditionnelle transfrontalière. Ce cas de figure est possible sur la majeure partie de la frontière Tchado-Camerounaise, du sud de N Djamena jusqu à la frontière Centrafricaine. Premiers foyers : Suivant l arrivée des cas index, les premiers foyers se localiseront sur la région autour du Lac (N Djamena compris) et/ou bassin Logone Chari et/ou Mayo Kébi Durée de l épidémie : 8 à 9 mois avec une diminution du nombre de cas de Novembre à Décembre. Spatialité : L épidémie après un début épidémique sur la zone ouest, sur les bassins versants intermédiaires du Chari Logone et Mayo Kébi qui durerait 2 mois, l épidémie irait ensuite graduellement s étendre à N Djamena et autour du lac, puis 4 mois après le début de l épidémie celle-ci s étendrai vers le centre et l est du Tchad. Un ciblage départemental sera réalisé sur la proposition de réponse. Le début de l épidémie en saison sèche indique un mode de contamination interpersonnelle majoritaire, son extension vers le lac puis le centre et l est suit la même logique de transmission. Néanmoins l apparition de la saison des pluies va créer un renforcement épidémique lié à l arrivée des contaminations hydriques sur toutes les zones de l ouest et du centre déjà touché par l épidémie. Nombre de cas : Entre et cas En 2011 l épidémie n a pas atteint le sud du Tchad mais rien n indique que cela ne pourrait pas être le cas sur ce scénario, chaque épidémie ayant ces spécificités. Si cela se vérifie, pour ce scénario les départements du sud serait touché en milieu-fin d épidémie. Au vu de la date de démarrage épidémique ce scénario parait improbable pour 2014, il pourrait l être si la véracité de l absence de cas de choléra au Tchad était certaine, des cas sporadiques pourrait en effet être présent mais non reporté. Dans tous les cas ce scénario pourrait apparaître en Scénario 3 Ce scénario dépasserait toutes les épidémies passées au Tchad en terme d ampleur, ce scénario peut apparaitre alarmiste mais au vu du contexte humanitaire lié à l arrivée de nombreux réfugiés/retournés de Centrafrique et à la situation confuse aux frontières, il reste malheureusement possible. Le scénario 3 a été extrapolé des données épidémiologiques historique et celle de début 2014 sur la situation épidémiologique au Cameroun. 26

27 Date de démarrage épidémique : Au cours du mois de Juin Provenance des cas index : Cas en provenance du Cameroun plus précisément de la zone frontalière entre Cameroun, RCA et Tchad (des cas existent dans cette zone au Cameroun depuis début 2014). Le cas index pourrait être un réfugié de RCA circulant entre le Cameroun et le Tchad ou pourrait provenir de la population Camerounaise à même composante ethnique que celle du Tchad et de RCA sur cette zone (nombreux mouvements transfrontalier). Premiers foyers : Suivant l arrivée des cas index, les premiers foyers se localiseront sur la zone sud-ouest du Tchad, région du Logone oriental. Durée de l épidémie : 8 à 9 mois avec une diminution du nombre de cas de Novembre à Décembre mais avec une possibilité d extension pluriannuelle sur cette zone transfrontalière troublée. Spatialité : Contrairement aux scénarios 1 et 2 l épidémie commencerait sur la zone sud-ouest précisément sur le haut bassin versant du Logone, et ensuite s étendrai graduellement à l est et au nord. Un ciblage départemental sera réalisé sur la proposition de réponse. La problématique principale est l impact important que pourrait avoir cette épidémie sur les populations réfugiés/retournés possédant une faible résilience face à une épidémie dans les camps (forte densité de population) et dans les communautés hôtes. Cette épidémie impacterait aussi les communautés Tchadienne du sud et centrafricaine du nord. Etant donné le faible accès humanitaire, la situation confuse et les importants mouvements transfrontalier de réfugiés, retournés et forces paramilitaires ; cette épidémie pourrait persister plusieurs années sur cette zone. Nombre de cas : Plus de cas. Ce scénario interviendrait sur une crise humanitaire sous-financée et aurait des conséquences importantes à long terme. Il est important de noté que le scénario 1 et 3 pourraient se produire en simultanée et pourraient avoir des conséquences encore plus importante que le scénario 3 seul. 4. Positionnement des partenaires dans la lutte contre le choléra 4.1. Gouvernement Ministère de la santé En cas d épidémie de choléra le ministère de la santé est responsable de la prise en charge des cas au niveau des services de la DMT, de la coordination nationale à travers le CTNLCE et du suivi épidémiologique grâce à la SSEI. Cette organisation du niveau nationale se réplique de manière presque similaire au niveau des Régions sanitaires et districts sanitaires. 27

28 Au niveau des districts sanitaires le suivi épidémique et la réponse au choléra seront organisés de la manière suivante : Le délégué du ministère de la santé sera en charge d organiser la prise en charge des patients par zone de responsabilité (ZR), chaque centre de santé devra en cas d épidémie gérer le CTC/UTC et faire remonter les besoins en matériels, ressources humaines et médicaments au Délégué. La gestion de l hygiène et de la quarantaine sur les CTC/ UTC est aussi de la responsabilité des délégations, service hygiène. Pour ce qui est du suivi épidémiologique le statisticien de la délégation est en charge de collecter les données de chaque centre de santé/ctc/utc pour le choléra et de transmettre les informations à la SSEI. Au niveau des régions sanitaires et districts sanitaires une coordination spécifique à l épidémie sera mise en place avec l ensemble des acteurs étatiques et non-gouvernementaux en cas de déclenchement d une épidémie Bailleur de fond et agences U.N ECHO En cas d épidémie de choléra ECHO-Tchad dispose d une enveloppe d urgence de 200 à 300 k pour la réponse d urgence pour les partenaires ONG et ONGI. Cette petite enveloppe ne serait complétée par Bruxelles qu en cas d un manque très important de financement des autres bailleurs institutionnels de la réponse choléra ou en cas de très forte épidémie US aid US aid n a pas de bureau opérationnel au Tchad. Une demande a été faite au bureau régionale ACF de Dakar pour connaitre le positionnement d US aid en cas d épidémie. En attente d un retour pour compléter cette section SDC Il n a pour le moment pas été possible de rencontrer l agence Suisse qui possède un bureau au Tchad. Son positionnement n est donc pour le moment pas connu mais étant donné son récent financement de UNICEF il apparait peu probable que des fonds d urgence soient disponibles rapidement en cas d épidémie de choléra. En attente d un retour pour compléter cette section Ambassade de France Il n a pour le moment pas été possible de rencontrer l ambassade, son positionnement n est donc pour le moment pas connu. En attente d un retour pour compléter cette section UNHCR De par sa présence opérationnelle au Tchad à l est pour les réfugiés Soudanais et au sud pour les réfugiés/retournés de RCA, et son positionnement de coordinateur sur deux camps, le HCR se positionne sur la réponse choléra seulement pour les camps (ce qui correspond au mandat) UNICEF UNICEF est identifié comme le principal bailleur d urgence pour la réponse EAH dans la lutte contre le choléra. Les informations partagées ne permettent pas pour le moment de connaitre 28

29 l enveloppe disponible. Étant donné que leur demande de fond 2014 pour le Tchad est financée à hauteur de 40%, les fonds disponible pourraient ne pas être très importants pour le choléra d autant plus que leurs ressources sont absorbés par les camps au sud du Tchad. UNICEF a tout de même positionné du matériel de lutte contre le choléra sur différents stocks (cf.annexe17) dans le pays (N Djamena, Goré, Moundou ). Ce matériel est composé de savon, SRO, Produits chloré type PUR et visibilité sensibilisation. Ce matériel sera disponible pour les acteurs de la réponse choléra. Si une épidémie de choléra se déclenche et dépasse les estimations initiales d UNICEF Tchad la cellule régionale choléra pourra mobiliser des moyens et ressources humaines supplémentaires OMS L OMS est en train de positionner à N Djamena 4 kits complets OMS de traitement de maladies diarrhéiques. Chaque kit contient de quoi traiter 100 cas de choléra sévères (plan C) et 400 cas de choléra faibles à modérés (plan A, plan B). Une capacité de traitement immédiat de 2000 patients sera donc prochainement disponible. Il est important de noté que ces kits ne contiennent ni-produit chloré, ni matériel de construction de CTC, ni matériel pour le personnel du CTC. La liste précise est disponible en annexe ONGI Les sections MSF 3 sections de MSF (MSF-F, MSF-H, MSF-CH) sont aujourd hui présentes dans le pays. L alerte choléra interne à MSF a été lancé depuis Avril et leur niveau de préparation est important. En parallèle de leur implication dans la réponse choléra les 3 sections MSF sont en train de se déployer dans les camps du sud du pays pour faire face à la mauvaise situation sanitaire dans ces entités. MSF-F reste le coordinateur des 3 sections et la section la plus importante et la mieux implantée. Les relations apparaissent bonnes entre les sections et augurent d une bonne coordination entre elles et les autres acteurs. Par des donations de matériel et une bonne collaboration ACF-F à au Tchad de bonne relation avec les 3 sections, ce qui est important étant donné que MSF sera un des acteurs majeur de la prise en charge du choléra. Les trois sections se sont positionnées sur le choléra au niveau de N Djamena pour la gestion complète de 2 CTC/UTC (prise en charge, aspect WASH des CTC et quarantaine). 2 kits de 40 lits sont déjà positionnés et vont permettre à MSF de réagir rapidement en début d épidémie. MSF-H est aussi positionné sur Massakory dans la région sanitaire Hadjer-Lamis, DS de Dagana et en cas d arrivé du choléra sur la zone MSF-H réalisera la prise en charge des cas. Les trois sections ont des bases dans le sud au niveau des camps de réfugiés sur les régions de Logone oriental et occidental, Salamat (MSF-CH), Mandoul et Moyen Chari. A partir de ces zones MSF prendra en charge les cas des camps et autour si l épidémie se déclare sur cette zone. Du matériel est déjà positionné en attente sur les bases logistiques de MSF au cas où MSF aurait à ouvrir plus de 4 CTC/UTC et prendre en charge des patients du choléra. Dans ce cas-là l équipe d urgence viendrait au Tchad et prendrait la responsabilité de l aspect choléra des missions MSF PU-AMI PU-AMI ne se déploiera pas dans un premier temps sur des programmes d urgence de réponse du choléra. 29

30 SOLIDARITES INTERNATIONAL SI possède pour le moment une seule base sur Ati (zone d intervention Batha ouest et Fitri). Les programmes en cours et en négociation sur cette zone possèdent une composante EAH. Les capacités de réponse d urgence de SI sur le Tchad sont limités et un petit stock de contingence comprenant des dalles PVC de latrine (20), des outils de sensibilisation, et moules à buses est positionné sur le pays. Ce stock ne permettra pas d agir en première intention mais SI pourrait se positionner en deuxième intention auprès d UNICEF sur la réponse EAH sur le DS de Fitri et Batha ouest IRC(International Rescue comitee) Pour le moment il n a pas été possible de rencontrer IRC et le positionnement de cet acteur qui pourrait être important n est pas connu. Néanmoins IRC étant installé dans le Kanem et BEG il parait probable que au moins sur cette zone IRC intervienne dans la prise en charge médicale choléra, voir plus étant donné leur projet régional spécifique au choléra : en effet ; dans le cadre du projet OCV (oral choléra vaccine) régional mis en place par IRC au Soudan et au Tchad (et par IMC au Nigéria et au Cameroun) IRC va proposer une réponse épidémique basée sur une stratégie intégrant un vaccin oral développé par pasteur. L étendue et la localisation du projet OCV et les réponses intégrées associées ne sont pas connus (pas de communication détaillée de la part d IRC jusque-là). En attente d un retour pour compléter cette section SIF (secours Islamique Français) Le SIF n a pas de positionnement définitif sur la réponse d urgence choléra. Néanmoins des fonds propres d urgence seront mobilisables et le SIF dit pouvoir s engager dans la réponse coup de poing EAH et la prise en charge de patient du choléra si cela est nécessaire (gap d acteur sur une zone par exemple). Son positionnement sera éclairci fin Juin et cette section pourra alors être complétée plus précisément. Néanmoins le SIF semble se diriger vers la réalisation d un projet choléra bouclier au sud et est en recherche de financement pour cela ALIMA Actuellement ALIMA est positionné dans le traitement de la malnutrition infantile dans les districts Sud et nord de N Djamena et sur le camp de Gaoui et à N gory. Sur N gory ALIMA réalise de la prise en charge médicale large sur un centre de santé. ALIMA ne se positionne sur le traitement du choléra que en cas d absence d acteur médical et seulement sur la ville de N gory (limite Kanem, lac) pour la prise en charge médicale. ALIMA recherche un partenaire EAH pour cette zone. 30

31 Oxfam Le réseau Oxfam (GB et intermom) est un des acteurs ayant historiquement travaillés sur le choléra lors des précédentes épidémies. La stratégie déployée par Oxfam sera centrée sur la réponse d urgence aux premiers cas recensés dans le pays. De par le maillage des bases Oxfam présente à travers le territoire et la volonté de stopper l épidémie à ces points d entrée au Tchad, ils interviendront le plus rapidement possible sans limite géographique lors du déclenchement de l épidémie en s appuyant au départ sur leurs équipes EAH présentent dans le pays. Pour ce faire le processus de contingence choléra est en cours et un stock de contingence contenant des produits chlorés et du matériel EAH est à disposition de la mission Oxfam. Ils pourront de plus accéder à des fonds propre si l épidémie est importante et leur pool urgence pourra alors être mobilisé. Cette stratégie implique qu Oxfam interviendra certainement dans les zones définies dans ce plan. Lors de récentes discussions avec eux et étant donné la taille de zones concernées ainsi que le nombre de foyers simultanés possible, une coordination sera réalisée sur la réponse dans les zones ciblées. Il est important de noté que l approche d Oxfam de la réponse choléra reste très proche de celle développé par ACF Care Il n a pour le moment pas été possible de connaître le positionnement de Care. En attente d un retour pour compléter cette section Concern worldwide Il n a pour le moment pas été possible de connaître le positionnement de Concern. En attente d un retour pour compléter cette section IMC (International medical corps) Il n a pour le moment pas été possible de connaître le positionnement d IMC. En attente d un retour pour compléter cette section CRF (croix rouge française) La croix rouge française intervient en appui à la croix rouge Tchadienne conformément à leur mandat d intervention. Ils interviennent en appui directe sur 4 bases. 3 de ses bases sont positionnés sur chaque DS du Batha et 1 est à Moundou. Dans le Batha CRF intervient en appui sur 3 CNT et 36 centres de santé dans la lutte contre la malnutrition infantile. A Moundou un projet WASH infrastructure est en cours sur la région du Logone Occidentale (51 forages, ATPC, sensibilisation). Le plan de contingence choléra de la CRF est prêt depuis Avril 2013 et du matériel est déjà positionné sur leur 3 bases du Batha. Ce matériel est constitué d un kit traitement choléra type OMS et de matériel de construction, d approvisionnement en eau, énergie et assainissement. La CRF a donc de quoi prendre en charge complétement de quoi traiter 300 patients atteint de choléra sévère et 1200 patients atteint de choléra léger et modérée. Une équipe d investigation et de recherche des cas est déjà formée et prête à être opérationnelle sur chaque base. La CRF cherche un partenaire pour intervenir sur de la prévention et sensibilisation WASH au niveau des communautés. 31

32 ADRA ONG nationale avec un positionnement EAH, ADRA est opérationnelle sur la Région Batha (les 3 DS) et est en train de réaliser un projet de construction infrastructure EAH avec une composante sensibilisation financé par UNICEF. Ils se sont aussi positionnés sur un possible coup de poing choléra si une flambée apparait sur leur zone ONG nationale CRT (croix rouge tchadienne) La croix rouge Tchadienne est appuyée dans ces activités par la CRF (cf CRF). Le réseau est étendu sur l ensemble du pays et en 2013 les volontaires de la croix rouge et les groupes de matrone affiliée ont suivi une formation sur la sensibilisation liée au choléra et seront mobilisés et mobilisables en cas d épidémie. Les seuls réponses prévues pour le moment sont celles prévus avec la CRF dans le Batha, néanmoins ils devront être le plus possible inclus et intégrés dans la réponse d ACF étant donné leur forte répartition géographique et leur acceptante dans les communautés. Lors d une visite terrain sur la zone de Bongor réalisé par ACF, il a commencé à être discuté les interactions possibles et l utilisation du réseau de volontaire avec le responsable régionale de la CRT. 5. Hypothèse de réponse choléra ACF En fonction des scénarios (cf. 3 scénario épidémique), de la situation EAH et humanitaire et de l historique épidémiologique, il est possible d établir des hypothèses d interventions coup de poing pour chaque scénario. Un ciblage géographique et temporel, un cadre logique, une liste RH et de kits de matériaux opérationnels sera réalisé pour chaque scénario. Une explication détaillée des activités sera ensuite proposé ainsi qu un ensemble d actions interne aux bases ACF Scénario Ciblage géographique L hypothèse d intervention liée au scénario 1 implique que seul le bassin Logone Chari, le Lac, le Mayo Kébi seront concernés par l épidémie. Pour le moment à part pour N Djamena pour le médical, aucune ONGI/ONG n est pour le moment positionnée sur les secteurs du Logone Chari et Mayo Kébi (sous réserve du positionnement des acteurs pas encore rencontrés). Le ciblage géographique sur les zones de Mayo Kebi et Logone-Chari ne se limite pas à certains districts sanitaires, en effet l historique épidémiologique (cf. annexe 4) montre que les épidémies ont touché tous les DS frontaliers et l ensemble des ZR ont été touché lors d épidémies passées. Pour la zone du lac le DS de Massaguet a particulièrement été impacté historiquement. Les RS de Mayo Kébi-est et Chari-Baguarmi sont donc une priorité dans la réponse choléra d ACF tout comme le district de Massaguet. Si un foyer ponctuel se déclenche au nord du lac (sud-kanem) une intervention sera possible depuis la base de Mao en support WASH à l UTC de N Gory (ALIMA) et dans les communautés alentour. Pour des raisons logistiques et financières il parait compliqué de pouvoir aussi cibler la zone du Mayo-Kébi ouest. 32

33 Les épidémies de saison humide du même type ayant généralement une durée autour de 6 mois la réponse sera prévu pour une période de 6 mois. Des équipes mobiles basées de N Djamena et Bongor permettront de répondre rapidement aux foyers à partir de ces bases et assureront une souplesse et une rapidité dans la réponse d urgence. Ces équipes appliqueront la méthodologie «coup de poing» de réponse choléra et devront être mobilisables rapidement pour se déployer sur le terrain. Elles auront une composante investigation et une composante réponse rapide Cadre logique Zonage réponse choléra Cf. Annexe 8 Bénéficiaires directs : Pour déterminer le nombre bénéficiaires et dans l idée d éviter le double comptage, les bénéficiaires directs seront comptabilisés en fonction du nombre de personnes ayant reçu des kits. Le nombre moyen de personnes par ménage étant de 5,3 personnes par famille on peut considérer que pour kits nous auront un nombre de bénéficiaire directe de personnes. Les bénéficiaires indirectes seront comptées grâce aux promotions et mise en œuvre des mesures d hygiène dans les lieux publics qui auront un impact bien plus important, ce chiffre ne pourra être donné de manière précise qu en fin de programme grâce aux rapports d activités. Il est tout de même possible de quantifié un nombre de 2000 personnes par interventions dans les lieux publics, donc par kit. On pourra donc approcher un chiffre de bénéficiaires indirectes RH Vous trouverez ci-dessous un organigramme de l équipe de la réponse pour le scénario 1, chaque responsable d équipe mobile aura 4 sensibilisateurs/distributeurs dans son équipe. Ces personnels seront recrutés localement dans chaque zone d intervention si possible parmi les personnes ressources et influentes identifiés dans l activité 1.2 de manière à améliorer l acceptante et l impact des messages transmis. Le chef d équipe sera responsable en lien avec le responsable opérationnelle de la formation de ces équipes aux méthodologies d IEC, quarantaine et de distributions utilisées. Etant donné la complexité des interventions les chefs d équipes junior bénéficieront eux-mêmes de 15 jours de formation/suivis sur le terrain par le program manager et/ou le responsable opérationnel. 33

34 Référent SMPS mission Program manager Saisisseur de donnée Responsable investigation équipe 1 Responsable investigation équipe 2 Responsable opérationnel équipe 1 Logisticien programme Responsable opérationnel équipe 2 Travailleur social équipe 1 Travailleur social équipe 2 Technicien EAH/quarantaine Technicien EAH/quarantaine Superviseur équipe mobile 1 Superviseur équipe mobile 1 Superviseur équipe mobile 2 Superviseur équipe mobile 2 Superviseur équipe mobile 3 Superviseur équipe mobile 3 34

35 Matériel Résultat Activité Matériel nécessaire R1 A1.1 2 appareils photos + 4 GPS +4 pool tester + papèterie + impression des documents d investigation (cf. annexe1) + 2 laptop pour équipe d investigation R1 A1.2 Papèterie + impression document TS R1 A1.3 2 laptop + 2 vidéoprojecteurs par équipe+ 2 petits générateurs 2 KVA + boisson pour formation R1 A kits quarantaines (cf. annexe2) + 8 kits construction UTC (cf. annexe 2) R1 A kits hygiène (cf. annexe 3) + 24 Kits IEC (cf. annexe 4) R1 A kits désinfections (cf. annexe 5) R1 A1.7 R1 A kits d hygiène (cf. annexe 6) formats sensibilisation d une page (kits IEC dans A1.5) R1 A Kits hygiène lieux publics (cf. annexe 7) R1 A kilos de chlore, 10 pool tester, 8 balance doseuse, 20 contenant PVC 200 litre avec couvercle, 30 masques et 30 paires de gants caoutchouc R1 A kits pièces de rechange et 5 kits pièces de réparations India mark2 + 2 boites à outils India mark2 (cf. annexe 8) R2 A2.1 Impression des registres médicaux (cf. annexe9) R2 A2.2 2 laptop + 2 vidéoprojecteurs par équipe+ 2 petits générateurs 2 KVA + boisson pour formation R2 A2.3 2 laptop + 2 vidéoprojecteurs par équipe+ 2 petits générateurs 2 KVA + boisson pour formation R2 A2.4 Frais de communication (à définir en fonction de chaque zone) Kit de visibilités équipe avec 30 T-Shirt 40 K-way, 30 Pagnes traditionnelles avec visibilité ACF Cette liste n est pas totalement exhaustive et peut être redondante Scénario 2 Contrairement au scénario 1 le scénario 2 implique une épidémie avec une répartition géographique, un nombre de cas et une durée épidémique plus importante. Etant donné que des acteurs médicaux et WASH sont positionnés sur le centre et l est du pays (CRF, SI, IRC) et que le scénario 2 implique une zone ouest bien plus impacté par l épidémie (plus de cas, plus longtemps) il apparait logique de considérer les mêmes zones que le scénario 1 pour une intervention «coup de poing choléra». Les RS de Mayo Kébi-est et Chari-Baguarmi sont donc une priorité dans la réponse choléra tout comme le district de Massaguet. Si un foyer ponctuel se déclenche au nord du lac (sud-kanem) une intervention sera possible de la base de Mao en support WASH à l UTC de N Gory (ALIMA) et dans les communautés alentour. Pour des raisons logistiques et financière il parait compliqué de pouvoir aussi cibler la zone du Mayo-Kébi ouest. 35

36 Le scénario épidémique 2 implique une durée épidémique plus longue que le 1. La réponse sera donc dimensionnée sur 8 mois avec une concentration des cas plus importante sur les zones d intervention. Des équipes mobiles basés de N Djamena et Bongor permettront de répondre rapidement aux foyers en rayonnant de ces bases et assureront une souplesse et une rapidité dans la réponse d urgence. Ces équipes appliqueront la méthodologie «coup de poing» de réponse choléra et devront être mobilisable rapidement pour se déployer sur le terrain. Ces équipes auront une composante investigation et une composante réponse rapide Cadre logique Zonage réponse choléra CF. Annexe 4 Bénéficiaires directes : Bénéficiaires indirectes : RH Vous trouverez ci-dessous un organigramme de l équipe de la réponse pour le scénario 2, chaque responsable d équipe mobile aura 4 sensibilisateurs/distributeurs dans son équipe. Ces personnels seront recrutés localement dans chaque zone d intervention si possible parmi les personnes ressources et influentes identifiés dans l activité 1.2 de manière à améliorer l acceptante et l impact des messages transmis. Le chef d équipe sera responsable en lien avec le responsable opérationnelle de la formation de ces équipes aux méthodologies d IEC, quarantaine et de distributions utilisées. Etant donné la complexité des interventions les chefs d équipes juniors bénéficieront eux-mêmes de 15 jours de formation/suivis sur le terrain par le program manager et/ou le responsable opérationnel. 36

37 Référent SMPS mission Program manager Saisisseur de donnée Responsable investigation équipe 1 Responsable investigation équipe 2 Responsable opérationnel équipe 1 Logisticien programme Responsable opérationnel équipe 2 Travailleur social équipe 1 Travailleur social équipe 2 Assistant investigation équipe 2 Techniciens EAH/quarantaine Techniciens EAH/quarantaine Assistant investigation équipe 1 Techniciens EAH/quarantaine Techniciens EAH/quarantaine Superviseur équipe mobile 1 Superviseur équipe mobile 1 Superviseur équipe mobile 2 Superviseur équipe mobile 2 Superviseur équipe mobile 3 Superviseur équipe mobile 3 Superviseur équipe mobile 4 Superviseur équipe mobile 4 37

38 Matériel Résultat Activité Matériel nécessaire R1 A1.1 2 appareils photos + 6 GPS +6 pool tester + papèterie + impression des documents d investigation (cf. annexe1) + 2 laptop pour équipe d investigation R1 A1.2 Papèterie + impression document TS R1 A1.3 3 laptops + 3 vidéoprojecteurs par équipe+ 3 petits générateurs 2 KVA + boisson pour formation R1 A kits quarantaines (cf. annexe2) + 12 kits construction UTC (cf. annexe 2) R1 A kits hygiène (cf. annexe 3) + 36 Kits IEC (cf. annexe 4) R1 A kits désinfections (cf. annexe 5) R1 A1.7 R1 A kits d hygiène (cf. annexe 6) formats sensibilisation d une page (kits IEC dans A1.5) R1 A Kits hygiène lieux publics (cf. annexe 7) R1 A kilos de chlore, 15 pool tester, 12 balance doseuse, 30 contenant PVC 200 litre avec couvercle, 50 masques et 50 paires de gants caoutchouc R1 A kits pièces de rechange et 8 kits pièces de réparations India mark2 + 4 boites à outils India mark2 (cf. annexe 8) R2 A2.1 Impression des registres médicaux (cf. annexe9) R2 A2.2 2 laptops + 2 vidéoprojecteurs par équipe+ 2 petits générateurs 2 KVA + boisson pour formation R2 A2.3 2 laptops + 2 vidéoprojecteurs par équipe+ 2 petits générateurs 2 KVA + boisson pour formation R2 A2.4 Frais de communication (à définir en fonction de chaque zone) Kit de visibilités équipe avec 40 T-Shirt, 60 Kway, 40 Pagnes traditionnelles avec visibilité ACF Cette liste n est pas totalement exhaustive et peut être redondante Scénario 3 Le scénario 3 implique une rentrée du choléra au Tchad par le sud-ouest du pays, la zone où se situe une partie des camps de réfugiés-retournés de RCA. Comme il a été précisé dans la partie de définition des scénarios le scénario 3 et 1 peuvent se produire simultanément. De plus même si seul le scénario 3 se produit, une remontée de l épidémie vers le nord à travers le bassin versant du Logone et du Chari est probable. L hypothèse de réponse du scénario 1 sera appliquée pour le moyen Chari et le Logone. Cadre logique, RH et besoins matériel de l hypothèse de réponse 1 reste donc valable. Pour le sud, étant donné la présence d acteurs médicaux (MSF) sur les zones de camp s étant préparé à cette éventualité ainsi que l échelle importante de l épidémie, l hypothèse de réponse du scénario 3 va exclure pour cette zone les interventions en CTC/UTC et se concentrer sur l intervention EAH communautaire. La zone du Logone oriental sera la zone prioritaire de cette réponse, en effet elle sera la première région touchée et une intervention rapide sur cette zone pourrait éviter une trop grande 38

39 dissémination. Une intervention d urgence sur une base de 6 mois parait indiquée étant donné l ampleur de l épidémie du scénario 3 ; si au bout de 6 mois d intervention, le nombre de cas est toujours important, une nouvelle intervention de 6 mois pourra alors être prévue. Une base sur la ville de Doba permettra de pouvoir agir dans le Logone oriental et d être dans une ville d importance régionale permettant un accès facile pour la logistique du matériel et la gestion de la sécurité. Les équipes mobiles pourront à partir de cette base travailler dans l ensemble de la RS si nécessaire. CF. Annexe Cadre logique Bénéficiaires directes : Bénéficiaires indirectes : RH Vous trouverez ci-dessous un organigramme de l équipe de la réponse pour le scénario 3, chaque responsable d équipe mobile aura 5 sensibilisateurs/distributeurs dans son équipe. Ces personnels seront recrutés localement dans chaque zone d intervention si possible parmi les personnes ressources et influentes identifiés dans l activité 1.2 de manière à améliorer l acceptante et l impact des messages transmis. Le chef d équipe sera responsable en lien avec le responsable opérationnelle de la formation de ces équipes aux méthodologies d IEC, et de distributions utilisées. Etant donné la complexité des interventions les chef d équipe junior bénéficieront eux-mêmes de 15 jours de formation/suivis sur le terrain par le program manager et/ou le responsable opérationnel. 39

40 Référent SMPS Program manager Adjoint programme investigation Adjoint programme opérationnel Logisticien programme Travailleur social Travailleur social Techniciens EAH/désinfection Assistant logisticien programme Saisisseur de donnée Techniciens EAH/désinfection Assistant investigation Techniciens EAH/désinfection Assistant investigation Superviseur équipe mobile 1 Superviseur équipe mobile 2 Superviseur équipe mobile 3 Superviseur équipe mobile 4 Superviseur équipe mobile 5 Superviseur équipe mobile 6 Superviseur équipe mobile 7 40

41 Matériel Résultat Activité Matériel nécessaire R1 A1.1 3 appareils photos + 3 GPS +6 pool tester + papèterie + impression des documents d investigation (cf. annexe1) + 2 laptops pour équipe d investigation R1 A1.2 Papèterie + impression document TS R1 A kits hygiène (cf. annexe 3) + 36 Kits IEC (cf. annexe 4) R1 A kits désinfections (cf. annexe 5) R1 A1.5 R1 A kits d hygiène (cf. annexe 6) formats sensibilisation d une page (kits IEC dans A1.5) R1 A Kits hygiène lieux publics (cf. annexe 7) R1 A kilos de chlore, 20 pool tester, 15 balance doseuse, 40 contenant PVC 200 litre avec couvercle, 80 masques et 80 paires de gants caoutchouc R1 A kits pièces de rechange et 15 kits pièces de réparations India mark2 + 3 boites à outils India mark2 (cf. annexe 8) R2 A2.1 Frais de communication (à définir en fonction de chaque zone) Kit de visibilités équipe avec 80 T-Shirts, 80 K-way, 50 Pagnes traditionnelles avec visibilité ACF Cette liste n est pas totalement exhaustive et peut être redondante Détail des activités du scénario 1 Le scénario 1 reste aujourd hui le scénario ayant le plus de chance de se produire en 2014, en effet il est pour le moment plus probable d avoir une épidémie de type saison des pluies. Le scénario 2 et 3 reste des options et le détail des activités du scénario 1 reste valable pour les activités du même type des deux autres scénarios R1. A1 identification et investigation des zones d interventions L identification et l investigation des zones d interventions sont la première étape dans la réponse de la stratégie «coup de poing» dans une zone d intervention donnée. Les alertes épidémiologiques des cas de choléra pourront avoir plusieurs origines, la SSEI mais aussi les comités de crise régionaux, de districts et communaux. L efficacité de ces comités est variable en fonction des zones d interventions. Une fois l alerte lancée, l équipe d investigation (responsable et/ou assistant en fonction de la charge de travail) accompagnée des travailleurs sociaux se rendront sur zone pour investiguer l alerte. Cette investigation passera par une visite du/des centres de santé de la zone, une visite des points d eau, une visite des lieux publics, une visite du domicile des cas et si possible une rencontre avec des membres du comité de crise. Une fiche d investigation (cf. annexe 1) sera à remplir et les membres de l équipe d investigation seront formés en amont par le program manager à la méthodologie d investigation. Une investigation doit si possible se faire sur une période rapide de 24 heures suite à l alerte. La rapidité d intervention et donc d investigation sont est importante pour le succès des activités visant à couper la chaîne de contamination. 41

42 R1 A2 évaluation et analyse des dynamiques communautaires par un travailleur social et identification des personnes ressources et influentes au sein de la communauté. Au cours des investigations la présence d un travailleur social permettra d affiner la compréhension des dynamiques communautaires et d identifier des personnes ressources. Cette activité vise à doter l équipe d ACF d une lecture plus précise et indépendante par rapport au MSP de ces facteurs importants pour la mise en place des équipes de sensibilisateurs/distributeurs R1 A3 formation des agents communautaires à la quarantaine des antennes et aux activités à mettre en œuvre pour contrôler l épidémie. Il est important de noter que les sensibilisateurs/mobilisateurs communautaires des équipes mobiles recrutés dans la communauté seront en charge d assurer la quarantaine dans les UTC/CTC, des désinfections domiciliaires et de la sensibilisation avec le support du responsable d équipe mobile et du technicien EAH. Ces équipes devront donc être formées méticuleusement à ces activités par les responsables d équipe mobile avec l appui de ses supérieurs hiérarchiques. Un power point de formation sera à sa disposition comme support (cf. annexe 2 A et B) R1 A4 Mise en place de la quarantaine dans UTC des zones de responsabilité d intervention La mise en place de la quarantaine, ou procédure d isolement, dans les UTC est une activité importante pour stopper la diffusion du choléra en empêchant une contamination du milieu extérieur par les antennes. Cette mise en place passe par la construction en elle-même des UTC/CTC si le DS ne possède pas la capacité de le faire, ce qui n est pas nécessairement le cas à chaque fois et par la mise à disposition d un kit de quarantaine possédant l ensemble des items nécessaire à la tenue d une quarantaine. Il faut aussi noter que pour assurer la quarantaine seul un accompagnant par malade sera accepté dans l enceinte. L ensemble des actions pour maintenir une quarantaine ou procédures d isolement sont disponibles dans le document de formation des hygiénistes (cf. 2B). Le nombre d hygiéniste sur site dépend du nombre de patients. - Entre 0 et 14 patients à l antenne. Deux hygiénistes le jour et 1 la nuit - Entre 15 et 20 patients. Trois hygiénistes le jour et deux la nuit - A partir de 20 patients. 4 hygiénistes le jour et deux la nuit Ces hygiénistes étant donné les difficultés de financement des UTC par les DS pourront être en partie des journaliers formés et payés par ACF. Cela ne sera le cas que si le DS ne parvient pas à fournir les RH suffisantes. En cas d absence de patients, les hygiénistes ne seront pas rémunérés. La mise en place de la quarantaine des centres de santés pourra nécessiter la mise en place d un accès à l eau et à l assainissement (assainissement pour accompagnant et personnel) dans les antennes. Ce support ne sera pas automatique et dépendra de la situation de chaque antenne. Le matériel mis en place sera entretenu et managé par le personnel de l unité et sera récupéré en fin d intervention R1 A5 IEC et distribution de kits d hygiène aux patients et accompagnants sortant de l UTC/ centre de santé Tout patient sortant de l UTC reste contagieux pendant une période de 1 à 2 semaines. Il est donc important que cette information soit transmise à l accompagnant. Les méthodologies pour éviter ces contaminations intra-domiciliaires doivent être expliquées à travers une Séance personnelle d IEC. 42

43 Pour permettre la réalisation des pratiques d hygiène limitant la contamination un kit d hygiène doit être distribué à chaque sortant d une antenne R1 A6 Désinfection du domicile des cholériques et prévention auprès des autres membres de la concession du malade La désinfection des domiciles et la distribution d un kit aux domiciles de malades cholériques se présentant à l antenne de traitement doit être faite le plus rapidement possible. La réalisation de cette activité passe par la présence d un personnel pouvant assurer la désinfection à l antenne de traitement. 1 agent pulvérisateur peut réaliser en moyenne 6 à 8 désinfections domiciliaires par jour, le nombre de pulvérisateurs sera donc adapté en fonction du nombre d arrivées à l antenne. Cet agent, si la DS ne peut le/les financer sera pris en charge par ACF si le technicien EAH ou un mobilisateur communautaire n est pas disponible. S il n y a pas de cas sur une journée aucun pulvérisateur n est nécessaire et ACF ne devra pas prendre en charge son indemnisation R1 A7 Accompagnement psychosocial de personnes endeuillées afin de leur permettre d effectuer leurs rites funéraires dans le respect des traditions et normes d hygiène. Les rites funéraires font parties des moyens de contamination identifiés comme étant à l origine de l explosion du nombre de cas. Les hygiénistes des antennes après avoir suivi la formation doivent respectés un protocole permettant la limitation du risque avant la remise du corps aux familles. L accompagnement psycho-social aura pour but de rendre acceptable ce protocole aux familles et d expliquer les risques associés et les mesures simple à prendre aux cours des rites funéraires pour limiter le risque de contamination. Le travailleur psychosocial aura la tâche d identifier les moyens et levier permettant d arrivée à ce résultat en fonction de la religion et des pratiques culturelles des personnes décédés R1 A8 IEC de proximité et distribution de kits d hygiène dans les ménages des zones ciblés pour prévenir et circonscrire le développement de l épidémie en période épidémique Suite à l identification d une flambée au cours de l investigation, une distribution de kits d hygiène sera organisée le plus rapidement possible. Ces kits d hygiènes seront distribués dans la concession des patients et sur un rayon de 200 mètres dans les concessions voisines. Un moyen d hygiène, de traitement de l eau, de stockage de l eau et de réhydratation font partis de la composition de ces kits. Pour organiser les distributions un recensement sera d abord réalisé par les équipes dans un rayon approximatif de 200 mètre (rayon dépendant des conditions environnementales), puis le lendemain la distribution sera organisée. Chaque personne recevant un kit devra obligatoirement recevoir une IEC, ces IEC de proximités ne seront pas forcément couplé à une distribution et pourront être réalisé seul au cours des périodes épidémiques R1 A9 Promotion et mise en œuvre des mesures d hygiène de base dans les lieux publics en collaboration avec les structures de gestion et associations présentes Un des moyens de dissémination identifiés du choléra est la tenue d événement publique. Un plaidoyer doit-être réalisé auprès des autorités pour limiter le nombre d événements publics. Pour les évènements tout de même organisés (marché et vendeurs de rue, réunion communale, arbre à 43

44 palabre ) et pour les gares routières, les équipes mobiles en collaboration d organisation/association locale devront veillés à ce que les mesures d hygiènes soit respectées sur les sites de regroupement public (mise en place de lave-main, désinfection avant et après). Des séances d IEC de masse devront aussi être réalisées, un crieur public est une première des méthodologies applicables mais des méthodologies plus novatrices pourront être mis en place (théâtre, film, chanson ). La Croix rouge Tchadienne devra autant que possible être impliquée à travers ces volontaires dans ces activités R1 A10 Désinfection et chloration des points d eau suspectés de contamination Au cours des investigations, une attention particulière sera apportée aux points d eau et aux moyens de puisages associés. Si un doute quant à la possibilité de contamination à travers ce point d eau existe, une chloration choc du point d eau et du moyen de puisage sera d abord réalisée et si le point d eau le nécessite la mise en place d une chloration continue alors elle pourra être mise en place. Pour un mini-réseau, une chloration au réservoir pourra être réalisée ; pour un puits un point de chloration manuel pourra être mis en place R1 A11 Réhabilitation d urgence de PMH si non fonctionnel Une PMH correctement installée et opérationnelle est un bon moyen de puisage de l eau limitant le risque de contamination. Les pompes India mark 2 étant les plus répandues, des kits d entretiens et de réparations permettront de remettre en état de fonctionnement un moyen d approvisionnement en eau adéquate. Si la pompe à remettre en état est d un autre modèle une commande particulière devra être réalisée. Lors d une visite terrain réalisé au sud de Bongor il est apparu que toutes les pompes India mark 2 visités souffraient d une usure latérale de la manivelle et du capot dû à une mauvaise utilisation de la pompe. En effet au lieu de réaliser un mouvement de pompage vertical au niveau de la manivelle, un mouvement circulaire est réalisé par les utilisateurs. Les pompes ainsi utilisés sont assez rapidement endommagés (6 mois) de manière importante. Une attention particulière devra donc être porté pour qu une sensibilisation sur l utilisation des pompe en parallèle des activités de sensibilisation R2 A1 Mise en place de registres médicaux et d investigation dans les zones de responsabilité d intervention Lors de l ouverture d une antenne de traitement du choléra il est important de tout de suite mettre en place un suivi épidémiologique sur l antenne. Ce suivi passe par la mise en place d un registre médical et d investigation des cas (cf. annexe 1), et la transmission de ces registres au statisticien du DS et à ACF. La transmission de ces données à ACF nous permettra de remplir notre propre suivi épidémiologique sur ces zones d interventions R2 A2 Sensibilisation des chefs de centre des zones de responsabilité à la prise en charge médicale et à la surveillance épidémiologique Au moment de l ouverture d une antenne choléra il est important avant d aller vers les équipes de prise en charge du MSP, de commencer par sensibiliser et former les chefs de centre à la prise en charge médical et à la surveillance épidémiologique (cf. annexe 13). En effet, former le chef permet au cours de notre action sur les antennes de passer les mêmes messages de formation aux équipes. Des informations discordantes entre ACF et le chef de centre sont contre-productive. Cette activité doit être réalisée avec soin pour permettre d avoir un support important des chefs de centre. 44

45 R2 A3 Formation du personnel de santé des structures de prise en charge au remplissage des registres médicaux et à la prise en charge choléra A l ouverture d une antenne de traitement choléra les registres médicaux sont fournis par ACF, une fois mis à disposition. Il est important que l ensemble du personnel de santé soient formés et capables de remplir correctement ces registres. Une fois les formations faites et les activités de prise en charge mis en place. Il est important de s assurer régulièrement de la bonne tenue des registres et si nécessaire de refaire une formation pour les nouveaux personnels ou pour ceux qui n ont pas bien intégrer la première formation. Dans ce cas, il faudra réaliser une formation pratique pour bien s assurer de la tenue de ces livres. Faire comprendre l importance du suivi épidémiologique pour le déploiement des moyens de réponse choléra est une activité qu il est important de réaliser avec qualité R2 A4 Création d un réseau de surveillance communautaire des cas suspects et décès communautaire à travers le responsable de la structure de prise en charge Le suivi épidémiologique réalisé lors des précédentes épidémies n a pas pris en compte les décès et les cas suspects communautaires. Ce problème a impliqué un suivi épidémiologique en partie incomplet et a impacté négativement les réponses des acteurs. En effet certains patients ne vont pas ou n atteignent pas les antennes de traitement. Pour permettre une meilleure efficacité dans la réponse EAH et la prise en charge médicale, la création d un réseau communautaire autour des chefs de centre doit permettre de limiter ce biais. Il faut donc tout d abord sensibiliser les chefs de centre à cette problématique et faire comprendre la nécessité de la création de ces réseaux pour permettre une meilleure prise en charge ; le réseau communautaire poussant les patients à se rendre aux antennes, prévenant le chef de centre de l arrivée de cas ou de décès communautaire. Grâce à l identification des personnes ressources et influentes réalisées par les travailleurs sociaux au moment de l investigation, la proposition de personnes ressources pour les relais communautaire au chef de centre permettra de s assurer de la validité de ce réseau. ACF ne doit pas animer le réseau, le chef de centre en étant responsable, mais doit lancer la dynamique de création et apporter son support au chef de centre pour la mise en place (réunion de lancement). Des moyens et crédits de communications pourront être fournis au cas par cas et une formation sur le choléra, ses moyens de transmissions et les premiers gestes à réaliser (réalisation d un SRO local) sera dispensée aux relais communautaires. Cette fourniture ne doit pas être la règle, en effet il est important que ce réseau reste viable une fois ACF désengagé de la zone. Le comité de crise local doit être impliqué dans la création de ce réseau pour permettre de faire circuler les informations liées à la situation épidémiologique et épidémique à l ensemble des responsables légaux et traditionnelles R2 A5 Echange des données épidémiologiques hebdomadaires entre les DRS du Nord et de l Extrême Nord Cameroun et les DRS frontalières au Tchad. Le scénario 1 engageant ACF sur la réponse «coup de poing» en zone frontalière avec le Cameroun et les données épidémiologiques montrant une dynamique typique de foyers apparaissant en zones frontalières au Cameroun puis traversant la frontière, il est très important de pouvoir échanger les données épidémiologiques entre les deux pays au niveau national mais aussi au niveau départemental. Un plaidoyer doit être réalisé auprès des autorités Tchadiennes au niveau local et national sur l échange des données épidémiologiques et la coordination de la réponse sur les deux pays. ACF ne doit pas être porteur ou organisateur de ces réunions pour assurer une durabilité post- 45

46 crise. Au niveau local ce plaidoyer doit porter sur des contacts entre DRS au Cameroun et au Tchad mais aussi sur la tenue de réunion de coordination transfrontalière. Il est important de noter qu exceptionnellement ACF pourra prendre en charge la fourniture de petites quantités de traitement médicamenteux pour les UTC (zinc, ringer Lactat, SRO ). En effet au travers des activités de prise en charge santé des enfants de moins de 5 ans sur le Kanem et BEG, ACF possède un petit stock de médicament. Cette option ne sera appliquée qu en fonction de la disponibilité en stock et si l UTC n a absolument aucun moyen de s approvisionner en moins d une semaine. Ce matériel sera remplacé par le gouvernement ou une OI (OMS) Détail RH important Réglementation concernant les mobilisateurs communautaires/sensibilisateurs, hygiénistes et pulvérisateurs Un protocole d accord devra être signé entre les délégations régionales du MSP et ACF. En effet les mobilisateurs communautaires/sensibilisateurs/ distributeurs, les hygiénistes et les pulvérisateurs appartiendront au MSP mais seront indemnisés par ACF. Répartition spatiale des équipes Une équipe mobile composé d un superviseur, de mobilisateur communautaire/sensibilisateurs, d hygiénistes et pulvérisateurs le cas échéant et avec en appui un technicien EAH peut travailler sur plusieurs antennes de traitement, en fonction des retours d expérience de , il est envisageable : - Qu un superviseur expérimenté pilote au maximum deux ZR en flambée et deux ZR dite «calme» (moins de 10 patients) - Qu un superviseur débutant pilote au maximum une ZR en flambée et une ZR dite «calme» - Que pour les ZR en flambée, le superviseur reste deux semaines d affilée sur le terrain et soit approvisionné par la logistique - Que la distance entre les différentes zones de responsabilité pilotées par un même superviseur ne doit pas dépasser une heure de trajet quel que soit le moyen de locomotion mis à disposition (voiture, moto, pirogue) ACF restera présent dans les ZR jusqu au dernier cas et en surveillance entre 1 et 3 semaines en fonction de la proactivité des DS et RCS. Support nécessaire au lancement réponse d urgence : La mission Tchad ne possède plus de personnel et de programme WASH depuis 2 ans. Si au lancement du programme il apparait difficile de trouver les personnels cadres (PM..) il pourrait être nécessaire la venue d un WASH du pool urgence si possible, cela permettrait le lancement de la réponse rapidement et la reconstruction d une équipe le temps de faire venir un PM sur du plus longs terme Détail logistique Le stock de contingence est définis pour 2 mois de d une épidémie du type du scénario 1 complet en attendant l arrivée d un financement. En cas d épidémie majeur (scénario 1 et 3 simultanée) un approvisionnement d urgence et la venue d une équipe du siège seront nécessaire. Pour prendre en charge le stock de contingence, il sera nécessaire de louer un espace de stockage supplémentaire. 46

47 6. L impact sur les autres services et les mesures à prendre en Interne 6.1. Administration Il sera nécessaire de renforcer l équipe administrative en capital au moment du lancement de la réponse pour absorber une partie de la charge de travail supplémentaire. Un administrateur ou un caissier sur base à Bongor serait aussi même nécessaire. Le lancement d un projet d urgence de ce type, impliquera une certaine souplesse dans l application des procédures administrative, la réalisation d une seule DA par semaine pourrait être un frein au lancement du projet et une procédure plus souple devra être mise en place Logistique Le concept d équipe mobile et la quantité de matériel mobilisé augmentera le volume d achat, de livraison, et de gestion de parc du service logistique. Un renfort en personnel sera donc nécessaire au niveau de la capitale et pour la base de Bongor la présence d un logisticien pourra être nécessaire. Le lancement d un projet d urgence de ce type, impliquera une certaine souplesse dans l application des procédures logistique, la réalisation d une seule DA par semaine pourrait être un frein au lancement du projet et une procédure plus souple devra être mise en place Programme Les staffs EAH des programmes WASH in nut et WASH in FS pourront être mobilisés sur une base de 15 jours au lancement du programme et si des cas se présentent sur leurs zones d interventions. Dans ce cas ils précèderont l arrivée de l équipe choléra (cas de N gory). Une formation choléra devra être organisée pour l ensemble des équipes d ACF, aucune personne ne pourra y déroger, expatrié compris. Cette formation a pour but de présenter la maladie, ses contextes et vecteurs de contamination et les moyens d éviter cette contamination sur les centres de santé, zone de travail SMPS et sur les bases. Pour permettre d adaptés ces mesures sur les programmes, un budget spécifique devra être trouvé si il n est pas disponible sur les budgets programmes (par exemple pour fournir en eau chlorée les baby tent et permettre un accès à l eau sans risque) 6.4. Mesure à prendre sur les bases en cas de choléra Une fois le Tchad déclaré en zone épidémique : - il faudra impérativement mettre en place des laves mains et du savon à l entrée des bases. Les gardiens seront en charge de veiller à ce que toutes personnes entrant dans la base se lavent les mains (nationaux, expatriés, gouvernementaux, contractant ) - L eau de boisson devra être impérativement chlorée avec un taux de chlore résiduel de 0,5 mg/l. Une formation devra être organisée pour le personnel en charge de cette tache (cf. annexe 15) - Le sol devra être désinfecté 2 fois par semaine par un lavage à l eau de Javel. Une formation devra être organisée pour le personnel en charge de cette tâche. - Les fruits et légumes et la vaisselle devront être rincés avec un mélange chlorés. Une formation devra être organisée pour le personnel en charge de cette tâche. - Si de nombreux cas sont présents sur les zones autour des bases, une pulvérisation des dessous de chaussure devra être réalisée à chaque entrée de personnelle. 47

48 - Un kit choléra doit être positionné dans chaque véhicule comprenant, 5 litre d eau (non utilisable pour autre chose que pour la préparation de SRO), 6 pochettes de SRO et du produit de lavage des mains désinfectant. Un kit de perfusion avec du ringer lactat pourrait être mis en place si les véhicules des équipes concernés ont du personnel médical à bord. Ces règles doivent être obligatoires et si elles ne sont pas respectées des sanctions doivent être prises. En effet en ne respectant pas ces règles, la personne concernée n est pas la seule à prendre des risques, elle expose l ensemble des personnelles de la base à ces mêmes risques Que faire en cas de suspicion de choléra d un membre d ACF Si une personne présente les symptômes du choléra dans une équipe ou sur une base (diarrhée abondante, incolore et inodore ; vomissement ; pas de température) Il est impératif de conduire cette personne sur un CTC/UTC et de commencer la réhydratation avec le kit du véhicule le plus rapidement possible, en effet la déshydratation peut survenir rapidement et la personne atteinte devient très contaminante. Il est donc essentiel de pour le malade et pour ses collègues d appliquer cette règle, cette règle est valable pour le personnel national et expatrié. Le véhicule ayant servi au transport du malade devra être entièrement désinfecté avec un mélange chloré à 2%, ainsi que tout ce qui se trouve à l intérieur. 48