COMMENT LIMITER LES RISQUES IATROGÈNES CHEZ LE SUJET ÂGÉ?

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1 COMMENT LIMITER LES RISQUES IATROGÈNES CHEZ LE SUJET ÂGÉ? Pr. Olivier Beauchet Pôle de Neurosciences Service de Gérontologie Clinique Centre Hospitalo-Universitaire et Faculté de Médecine - Angers Centre de Recherche sur l Autonomie et la Longévité (CeRAL)

2 OBJECTIF // Apporter des réponses aux questions du quotidien en lien avec la iatrogénie Pour avoir les bons réflexes 1) Pourquoi s intéresser à la iatrogénie chez le sujet âgé? 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer les plus à risque de complications iatrogéniques? 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? 4) Messages à retenir

3 1) Pourquoi s intéresser à la question de la iatrogénie chez le sujet âgé? CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE ET SUJET ÂGÉ // Quelques chiffres de consommation journalière > Les sujets de 65 ans et plus : 3,6 médicaments / jour 39% des prescriptions faites en ville > La consommation médicamenteuse : Augmente avec l âge : 3,3 chez les ans 4,0 chez les ans 4,6 chez les 85 ans et plus Dépend du sexe : les femmes consomment plus que les hommes (3,8 versus 3,3) > Les classes thérapeutiques les plus consommer : Psychotropes (sédatifs/hypnotiques) Cardio-vasculaires (antihypertenseurs) Antalgiques (non-opiacés)

4 1) Pourquoi s intéresser à la question de la iatrogénie chez le sujet âgé? CONSOMMATION MÉDICAMENTEUSE // Bienfaits... Et méfaits > Bienfaits des médicaments : Guérison, stabilisation, ralentissement évolution et prévention des maladies Amélioration autonomie et/ou indépendance, qualité de vie et espérance de vie > Méfaits des médicaments : Iatrogénie Définition (OMS) : «Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement.»

5 1) Pourquoi s intéresser à la question de la iatrogénie chez le sujet âgé? IATROGÉNIE // Problématique > Coût humain et économique considérable : 10% des hospitalisations du sujet âgé (20% après 80ans) décès / an Evitable... Dans 30 à 60% des cas! > Les accidents iatrogéniques : Gravité augmente avec l âge, les comorbidités et les retards diagnostics Principal facteur de risque = polymédication (nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante)... Souvent légitime le médicament reste une chance!

6 1) Pourquoi s intéresser à la question de la iatrogénie chez le sujet âgé? IATROGÉNIE // Modalités > Prescription inadaptée d un médicament : L excès de traitement («Overuse») : utilisation de médicaments prescrits en l absence d indication ou d efficacité démontrée (SMR insuffisant) La prescription inappropriée («Misuse») : Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus L insuffisance de traitement («Underuse») : Absence d instauration d un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité > Prescription adaptée mais patient particulier : Mauvaise observance thérapeutique (50% des cas > 65 ans) Non prise en compte des effets du vieillissement physiologique (fonction rénale et état nutritionnel) et/ou pathologiques (multimorbidité et fragilité) > Automédication (1/3 des sujets âgés, à rechercher systématiquement)

7 1) Pourquoi s intéresser à la question de la iatrogénie chez le sujet âgé? IATROGÉNIE // Principaux facteurs

8 1) Pourquoi s intéresser à la question de la iatrogénie chez le sujet âgé? IATROGÉNIE // Principaux médicaments à risque

9 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? SUJET ÂGÉ // Quelle borne d âge? Les plus à risque car les plus fragiles

10 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? FRAGILITÉ // Quelle définition? > Terme apparu dans la littérature scientifique en 1953 > 60 ans après toujours pas de définition consensuelle! > Multiples tentatives ces 3 dernières années : - USA // Canada // Europe // 2013

11 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? FRAGILITÉ // Question? > Comment peut-on étudier quelque chose que l on n arrive pas à définir? > Puisqu il n y a toujours pas de définition : Est-ce que ça existe vraiment? publications Si oui, fait-on une erreur dans la manière d aborder la fragilité? Devise Shadock ce que l on peut aussi dire : DÉFINITION État MÉDICO (maladies et fonctions Déficit / incapacité) SOCIAL (liens individu / environnement handicap) INSTABLE lié à un DÉFAUT D ADAPTATION à une situation stressante (aiguë et/ou chronique) par diminution des réserves physiologiques Syndrome (association de signes cliniques et/ou biologiques) lié à une défaillance multi-systémique avec retentissement allant du déficit au handicap CAUSES Vieillissement + morbidités Incapacités Handicaps Mortalité RISQUE

12 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? FRAGILITÉ // Ce qu il faut retenir > Pas de pathologie spécifique > Expression clinique variée > État instable > Sensible au stress aigu > Prévalence : Varie entre 5 à 58 % Moyenne : % > Risque : Incapacités/handicaps temporaires ou permanents Morbi-mortalité > Notion de continuum et de réversibilité des états Sternberg SA et al.j Am Geriatr Soc. 201;59:

13 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? REPÉRAGE DES PLUS FRAGILES... À RISQUE // Pourquoi? > Repérer les plus fragiles Les plus à risque de iatrogénie > Identifier les éléments du fardeau de morbidité (fragilité, vulnérabilité, etc ) via des outils de mesure standardisés > Aider au choix thérapeutique (du curatif au palliatif) > Mettre en place un plan personnalisé et adapté de soins et d aides sans oublier le suivi! > Anticiper et prévenir les complications 17

14 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? REPÉRAGE FRAGILITÉ // Attention à ce que l on écrit > Deux notes de la HAS «canada dry» (ça ressemble à une RECO, c est doré comme une RECO... Mais ce n est pas une RECO) > Destinée aux soins ambulatoires pour le repérage et la prise en charge de la fragilité >... Avec 3 contradictions : Note 1 : Comment repérer? Note 2 : Comment prendre en charge? > Qui ; Personne >65 ans Autonome (ADL>5/6) Absence pathologie aiguë > Médecin traitant > Via grille simple > Pour programmer une hospitalisation!

15 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? REPÉRAGE FRAGILITÉ // L outil national... Une évaluation > Trop subjective > Trop centrée sur mobilité (2 items) > Trop sensible (item mémoire) > Trop difficile (item perte de poids) > Possibilité de non réponse (NSP) > Qui requière une pré-évaluation (ADL) > Qui s intéresse aux situations simples (personne stable et non complexe)

16 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? REPÉRAGE FRAGILITÉ // L outil national... Une évaluation qui débouche sur un système hospitalo-centré! (cela risque de coûter cher, de saturer les filières hospitalières, d éloigner les patients de leur lieu de vie ) et qui 1) n apporte pas de solutions simples et qui 2) ne laisse pas de liberté d action aux autres acteurs!! 21

17 2) Qu est-ce qu un sujet (patient) âgé? Et comment repérer plus à risque? REPÉRAGE DES PLUS FRAGILES... À RISQUE // En pratique Score qui ne résulte pas d une simple accumulation d items (intelligence artificielle, réseau neuronal) Accessible sur différents supports

18 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? AVANT LA PRESCRIPTION // Le temps de la réflexion > Hiérarchiser les pathologies en définissant «des niveaux de priorités» et un projet de soin en accord et en informant le malade âgé et/ou son aidant principal > S attacher à des diagnostics «rentables» permet de traiter en priorité les pathologies qui vont améliorer la qualité de vie en hiérarchisant les thérapeutiques médicamenteuses > Toujours peser le rapport Bénéfice/Risque > Toujours faire le listing des médicaments prescrits avant tout changement

19 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? AU MOMENT DE LA PRESCRIPTION > Choisir la bonne galénique : Privilégier les galéniques simples et les moins invasives Si le patient manie seul son traitement, éviter les gouttes qui exposent au risque d erreur de dosage. > Privilégier les médicaments à demi-vie courte : Exemple: benzodiazépines à demi-vie courte tel le Seresta (oxazepam) qui a une demi vie de 8 heures plutôt que le lexomil (bromazepam) qui a une demi-vie en moyenne de 20 heures. > Limiter le nombre de médicaments : La prescription de multiples médicaments augmente le risque d interactions médicamenteuses. A partir de 5 produits, l ordonnance doit être systématiquement réévaluée. > Adapter la posologie à la fonction rénale : Cockroft-Gault MDRD

20 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? AU MOMENT DE LA PRESCRIPTION > Tenir compte de l état nutritionnel : Calculer l Index de Masse Corporel (IMC) Il faut être prudent avec les molécules fortement liées à l albumine plasmatiques, leurs formes libres augmentent en cas d hypoalbuminémie. > Éduquer le patient et les aidants : Informer (si possible à travers un support écrit) des signes qui doivent amener à la consultation Insister sur la nécessité d une surveillance (clinique et/ou para clinique) régulière > Prescrire des médicaments dont l indication est bien validée : Les essais cliniques chez le sujet âgé sont rares Les molécules récemment mises sur le marché doivent être prescrites en dernier recours ; il ne faut pas hésiter à demander conseil au centre de pharmacovigilance.

21 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? AU MOMENT DE LA PRESCRIPTION > Prendre des précautions particulières avec les médicaments à marge thérapeutique étroite : Anticoagulant oraux Digoxine Antidiabétiques oraux Antiépileptiques Antiarythmiques Théophylline Aminosides > Durée du traitement : Déterminer dés l instauration du traitement sa durée dont il faudra informer le patient et l aidant > Posologie : La posologie du traitement doit être instaurée à doses non maximale et augmentée progressivement jusqu à obtention d une réponse clinique satisfaisante.

22 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? AU MOMENT DE LA PRESCRIPTION > Eviter les molécules à action anti-cholinergiques: Neuroleptiques (phénothiazines-melleril, largactil, nozinan, piportil, tercian et loxapine) Antidépresseurs imipraminiques(anafranil,..) Antiparkinsoniens et correcteurs des neuroleptiques(akineton, artane, lepticur,..) Antihistaminiques H1(atarax) Oxybutinine(ditropan) Scopolamine Disopyramide (rythmodan,isorythm) Collyre contenant de l atropine

23 3) Les bons réflexes de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé? SUIVI DE LA PRESCRIPTION > «Un médicament ne doit pas vieillir avec le patient» > Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut-être l expression d un Effet Indésirable d un médicaments > Réévaluer la nécessité du traitement à chaque consultation > ARRETER un médicament inutile ou qui n est plus utile > Dépister les effets indésirables Et les déclarer > Sécuriser la prise médicamenteuse en faisant intervenir un tiers (prévoir un semainier et le passage d une infirmière au domicile) > Attention à l arrêt brutal de certains médicaments (sevrage ou rebond)

24 MESSAGES A RETENIR > Iatrogénie : Prescription adaptée mais patient particulier (défaut observance et/ou multimorbidité) > prescription inadaptée (over-use, under-use, miss-use) > CAT : Evaluer (avant, pendant et après la prescription) Pour limiter le risque : Le «receveur» (patient) Le médicaments donné Combinaison de deux outils simples : Femme IATROGENIE > 85 ans > 5 médicaments différents /jour VULNERABILITE Incapacité à donner mois et/ou année Clairance < 30ml/mn IMC <19 kg/m2 Homme ACTD chutes (6 mois) Absence aides