LE PRELEVEMENT CHIRURGICAL DE SPERMATOZOIDES. Docteur J.M. RIGOT Service Andrologie - CHRU Lille

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1 LE PRELEVEMENT CHIRURGICAL DE SPERMATOZOIDES Docteur J.M. RIGOT Service Andrologie - CHRU Lille

2 INTRODUCTION Schoysman R Spermatocèle Temple Smith P.D IVF / Epi Palermo G ICSI Schoysman R TESE Silbert S.J MESA Craft I PESA Bourne H TEFNA Harrington T.G P/TESE FIVNAT ,2 % (cong. + frais)

3 TECHNIQUES Anesthésie * A.L. * A.L.R. * Générale

4 PRELEVEMENT DEFERENTIEL Anéjaculation * paraplégie, SEP, * diabète Obstacles génitaux profonds

5 Nagler H. 1995

6 PRELEVEMENT EPIDIDYMAIRE Azoospermie obstructive (FSH, volume testiculaire normal) * acquises * congénitales 2 techniques * per-cutané PESA * chirurgicale - MESA - mini MESA +/- geste sur la voie séminale

7 Nagler H. 1995

8 Nagler H. 1995

9 Schlegel P.N. 1998

10 PRELEVEMENT TESTICULAIRE Echec des prélèvements déférentiels et épididymaires Azoospermie sécrétoire (NOA) 3 techniques : * aiguille TEFNA nombre? Shifaro Y * chirurgicale microdissection Schlegel P.N. TESE uniques Silbert T.J. multiples Tournaye H. P/TESE Turi T. 1999, Lelannou D. 2002

11 E.M.C.

12 E.M.C.

13 E.M.C.

14 E.M.C.

15 Harrington T. 1996

16 Harrington T. 1996

17 Harrington T. 1996

18 Friedler S. 1997

19 AVANTAGES / INCONVENIENTS Transcutané anesthésie locale + répétabilité suites lésions testiculaires quantité de matériel pas de visualisation de la V.S.

20 AVANTAGES / INCONVENIENTS Open biopsie quantité de matériel + voie séminale vue lésions testiculaires minimes AG (AL?) suites (3 j. arrêt / 7 jours) Wood 2003 PTSA idem TESE

21 QUALITE DU RECUEIL Harrington 1996 Tru Cut 14 Tub TESE 100 Tub Friedler 1997 spz et NOA PTSA 10 % TESE 60 % Schlegel 1998 Num PTSA < 0,04 Tru Cut 0,3 TESE 3

22 SUITES OPERATOIRES Complications 20 / 52 Douleurs (idem + / -) Reprise inférieure 3 j. PESA = TESE Wood S Schlegel P.N Conséquences sur le testicule? Atrophie? Testostérone? Reprise chirurgicale délai > 6 mois 30 / 567 (1 en en 2004)

23 Wood S. 2003

24 INDICATION TESE? OATS extrême? Nécrospermie?

25 N O A / TESE Spermogramme / ESP Ron E.L / 50 ESP + micro-congélation? Techniques TESE > Tru Cut > PTSA 60 % 10 % Expérience lilloise : 40 % : 50 % : 60 %

26 AMELIORATION TESE / ICSI Quantité de spz (BT x 2 ou aug. vol. BT) Congélation Qualité du sperme testiculaire * évaluation sur la dénaturation de l ADN, la ploïdie * N O A vs obstructive * varicocèle * tabac

27 LE SITE DE PRELEVEMENTS 1 ou 2 côtés? * si épi. + 1 côté * si épi. +/- épi. + testi. 1 côté * si épi. - testi. + 2ème côté * si NOA les 2 côtés car 20 % asymétrie

28 AUTRES TECHNIQUES Ponction de spermatocèle Ponction de kyste prostatique

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31 EXPERIENCE NORD - PAS DE CALAIS Lille CHRU, Eparp, Valenciennes Hainaut Boulogne Côte d Opale, AMP Calais, AMP Lens /2004 Statistiques Mme I. NOIRET 605 prélèvements patients 33 ans âge moyen 70 prélèvements/an Synchrone Asynchrone depuis 2003 sauf

32 LES FACTEURS PRONOSTICS A T C D Volume épididymaire Volume testiculaire FSH, Caryotype Histologie Autres * inhibine? * doppler testiculaire? * étiologies?

33 Kolettis P.N. 2001

34 Tournaye H., 1995

35 FACTEURS PRONOSTICS Nord - Pas de Calais, 2004 FSH normale 260 vol > % 90 % vol < % FSH aug. 252 vol > % 50 % vol < %

36 FACTEURS PRONOSTICS Nord - Pas de Calais 2004 Aplasie 189 FSH N % FSH aug % Blocage maturation 28 FSH N % FSH aug %

37 AUTRES FACTEURS PRONOSTICS Inhibine? Bohring C. 2002Bellasca J Doppler? Belenky A Génétique Schlegel P.N. 2004

38 FACTEURS PRONOSTICS CABVD (75) 97 % Cryptorchidie (114) 70 % Chimiothérapie (45) 50 % Inhibine? Seuil? Caryotype + génétique (26) 61 % * Carytoype Tournaye 1996 XXY 50 % + * Génétique Schlegel 2002, microdélétion du Y AzFa AzFb 0 % + AzFc % +

39 RESULTATS ICSI / CHIR 242 couples 548 cycles Fécondance 36 % Grossesse/cycle 22 % Grossesse/couple 50 % Accouchement 74 Si < 5 ovocytes fécondés : 9 % G/cycle (120) > 5 ovocytes fécondés : 24 % G/cycle (428)

40 RESULTATS ICSI / CHIR Azoospermie excrétoire ABCD FSH normale 51/ /249 Fécondance 40 % 50 % G./cycle 21 % 25 % G./couple 56 % 54 % Accouchement 18 38

41 RESULTATS ICSI / CHIR Azoospermie sécrétoire FSH > N. Cg + Cg - 71/150 38/41 33/36 Fécondance 30 % 30 % 30 % G./cycle 18 % 17 % 19 % G./couple 38 % 18 % 21 % Accouchement

42 LE SITE DE PRELEVEMENT / ETIOLOGIES Anéjaculation 20 / 567 (soit 2/an) def. épi. test. Vol test. > 15 ml Vol test. < 15 ml 7 Priorité à la prise en charge de l anéjaculation hors chirurgie

43 LE SITE DE PRELEVEMENT / ETIOLOGIES Azoospermie excrétoire obstructive 189/567 épi. test. Vol test. > 15 ml (122) 45 % 22 % Vol test. < 15 ml (58) 26 % 46 % CBAVD 74/567 épi. test. Vol test. > 15 ml (56) 89 % 7 % Vol test. < 15 ml (18) 61 % 38 %

44 A. EXCRETOIRE / TESE A B C D 55 patients 15 % A. Obst. 145 patients 70 % mais A E D / vasovaso 18 patients (10 %) en fait 18 / 54 (30 %)

45 FACTEURS PRONOSTICS FSH normale épid. aug. 99/99 (100 %) FSH normale test. > 16 ml, dfrt présents 126/137 (92 %) FSH normale 200/219 (91 %) FSH normale test < 16 ml, dfrt présents 19/27 (70 %) FSH aug. 110/182 (60 %) De plus, écho testi. permet dépistage tumeur infraclinique du testicule (1,5 à 2 %)

46 DEBAT CONGELE OU NON TESE et azoo. excrétoire : à priori idem TESE et N O A si congélation OK * - de cycle inutile (50 %) * stim. féminine optimale (+ 5 ovocytes x 2 G / C) si congélation + / - ou éléments de pronostic fiables (AMH, cellules spermatiques ) plutôt sperme frais mais nécessité de réinterventions multiples (à Lille < 1 % de réintervention)

47 RESULTATS ICSI / TESE FIV NAT G / C 23,3 % - Accht 17 % Expérience Lilloise frais congelé NOA frais NOA cong. Pts cycles fert. 38 % 34 % 30 % 30 % G / C 24 % 17 % 18 % 14 % Accht 14 % 18 % 13 % 9 % Soit 2 cycles par patient et 30 % accht / couple

48 QUEL BILAN AVANT PRELEVEMENT? Spermogramme * ESP Ron El * Lille Crypt. 14 / 128 (10 %) éjaculations répétées FSH, testostérone Echographie testiculaire : microlithiase, nodule Caryotype +/- génétique Sérologies, coagulation (coagulopathie?)

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50 QUEL TRAITEMENT AVANT LE PRELEVEMENT Arrêt du tabac, drogue, médications Prise en charge d une varicocèle, cryptorchidie FSH? Testostérone? Abstinence prolongée?

51 CRYPTORCHIDIE ET INFERTILITE Okuyama A : 284 patients CB CU Non T Azoo 77 % 8 % 13 % (30 %) OATS 23 % 21 % 45 % (30 %) N 0 % 71 % 42 % (40 %)

52 Spermogramme - Rigot J.M., 1999 CU CB TND Azoo 17 (38 %) 43 (59 %) 60 (51 %) OATS 28 (62 %) 30 (41 %) 58 (49 %) Dosages hormonaux - Rigot J.M., 2002 C. unilatérale 84 % N C. bilatérale 50 % N Génétique Dysgénésie gonadique Fagerly J (1999) 38 patients 0 délétion Y

53 Rigot J.M patients CU CB TND SC Patients Volume dim. 84 % 83 % 84 % 36 % Microlithiase 6 % 8 % 8 % 2,5 % Nodule 2 % 4 % 3,3 % 1,5 % Plage hétérog. 24 % 23 % 24 % 2,5 %

54 Schlegel P.N patients / 321 NOA 74 % + / 44 % grossesses 41 histoires de TND 50 % + Vernaeve V Pas de facteurs prédictifs

55 FACTEURS PREDICTIFS DE LA PRESENCE DE SPERMATOZOÏDES Rigot J.M., Marcelli F CU (38) CB (73) TND SC (401) Vol. T. N al 34 % 23 % 27 % 50 % FSH normale 50 % 15 % 27 % 50 %

56 FACTEURS PREDICTIFS DE LA PRESENCE DE SPERMATOZOÏDES Rigot J.M., Marcelli F CU (38) CB (73) TND SC (401) FSH normale 89 % 82 % 87 % 90 % FSH augmentée 42 % 63 % 58 % 46 % prélèvements + 66 % 65 % 66 % 71 %

57 VARICOCELE/INFERTILITE/WHO Fertil. Steril couples infertiles 24 centres 11 % sperme normal varicocèle 25 % sperme anormal Varicocèle clinique et vol. test. G (18,5 ml) < vol. test. D (19,5 ml) Grossesse idem avec ou sans varicocèle

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59 Oligospermie Oligospermie Oligospermie Azoospermie < /ml 36 cas <spz< /ml 22 cas 0<spz< /ml 10 cas 4 cas Préembolisation 3,10 6 /ml 5, /ml 0, /ml 0 Postembolisation 14, /ml 22, /ml 3, /ml 1 amélioré

60 CONCLUSION 1 Acte opératoire * technique * indication * bilan pré-opératoire Contexte multidisciplinaire * couple * clinicien d AMP (âge de la femme) * biologiste d AMP (ESP, congélation)

61 CONCLUSION 2 Techniques à maturité Indications se précisent mais difficultés liées à la taille des séries Résultats sont convergents * azoospermie obstructive id. sperme éjaculé * N O A idem ou un peu dim.

62 CONCLUSION 3 Interrogations demeurent Nécessité d un suivi des enfants à plus long terme Nécessité d améliorer les résultats (pronostics, traitements) Nécessité d informer les couples mais source d espoir quel que soit le type d azoospermie