Arthrodèse de la première. articulation cunéo-métatarsienne

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1 Les Entretiens de Bichat 2015 RÉSUMÉ L arthrose cunéo-métatarsienne du premier rayon (C1M1) se rencontre dans des situations différentes. Il peut s agir de l évolution d une laxité C1M1, ou d une atteinte primitive, dans le cadre ou non d une architecture favorisante comme un pied creux. En cas de laxité, un syndrome d hyper-appui sur les rayons latéraux dans le cadre d une insuffisance fonctionnelle du premier rayon est présent et ne doit pas mener automatiquement au diagnostic d «hallux valgus» Il faut savoir la reconnaître car la prise en charge podologique et chirurgicale sont différentes. Le traitement chirurgical est basé sur l arthrodèse C1M1, de technique difficile. MOTS-CLÉS Arthrose, arthrodèse de Lapidus, laxité de la première articulation cunéo-métatarsienne, insuffisance fonctionnelle du premier rayon, transfert de charge, tarse bossu, pied creux, chirurgie percutanée pied Arthrodèse de la première articulation cunéo-métatarsienne C. Cazeau* Sémiologie de l arthrose C1M1 indépendamment de son étiologie Le patient peut se plaindre de douleurs lors du passage du pas au niveau du médio-pied, d une ostéophytose dorsale gênant le chaussage avec hyperkératose réactionnelle, constituant le «tarse bossu» (Figure 1). * Clinique Victor Hugo, 5 rue du Dôme, Paris, On peut également observer une Irritation d une branche du nerf fibulaire superficiel, avec présence de dyesthésies (nerf digital dorsal médial de l hallux). Figure 1 - Arthrose cunéo-métatarsienne Sémiologie associée selon le contexte étiologique La laxité C1M1 Une sémiologie commune à toutes les causes d insuffisance fonctionnelle du premier rayon Les pathologies de contraintes de l avantpied sont liées à des phénomènes mécaniques d hyperpression d origines diverses. L avant-pied peut être directement responsable, mais également l arrière-pied et même la cheville. L avant-pied par l intermédiaire d une insuffisance fonctionnelle du premier rayon peut générer un transfert mécanique de charge, Les Entchat Les Entchat, ts réservés - repro partielle est interdite.

2 une hyperpression sur les rayons latéraux, source de désorganisation de l avant-pied. Cette sémiologie est commune quelle que soit l origine de l hyperpression, elle n a pas d autre valeur que d être une conséquence. On peut observer tout un cortège d association de signes tels que métatarsalgies, hyperkératose, bursite, hyperostose (Figure 2), altération de la plaque plantaire avec instabilité et luxation (Figure 3), réactions névromateuses de Morton, fracture de fatigue, nécrose de la tête voir de la base métatarsienne, arthrose tarsométatarsienne La bursite par exemple attire l attention sur un hyper appui dont il faut déterminer l origine et ne constitue pas à proprement parler une pathologie. Cette sémiologie d hyperpression par transfert de charge doit conduire à envisager toutes les causes possibles et ne pas choisir automatiquement, inconsciemment, la cause la plus habituelle, la plus banale, «l Hallux valgus». Déjà, par rigueur, on devrait plutôt parler de métatarsus varus, car c est lui qui est habituellement responsable de la brièveté géométrique du premier rayon source de transfert d appui. Il peut s agir aussi d une brièveté vraie du premier métatarsien, avec ou sans hallux valgus. Figure Les Entchat 2015 Figure 3 Il faut par ailleurs différencier trois colonnes en raison de leur comportement mécanique différent. La plus exposée est constituée des troisième et surtout deuxième rayons, profondément enclavés dans le tarse. La mobilité médiotarsienne est très réduite, de l ordre de 4. Les douleurs sont transversales en barre, augmentées par les manœuvres en torsion et liées à une dégénérescence arthrosique. Le traitement est l arthrodèse, tarso-métatarsienne ou intercunéenne selon la localisation. La colonne la plus latérale est constituée par les quatrième et cinquième rayons. Elle est protégée par l hypermobilité relative de leurs articulations tarso-métatarsiennes, de l ordre de 10. La plus médiale, le premier rayon dont fait partie l articulation cunéo-métatarsienne, est particulière par son implication dans le déroulement du pas. Sémiologie propre à la laxité C1M1 Enfin, diagnostic méconnu le plus souvent, le transfert de charge sous les rayons latéraux peut être une conséquence directe d une laxité cunéo-métatarsienne. Il faut la rechercher systématiquement. Sa méconnaissance mène à un échec chirurgical. Cliniquement, on saisit d une main l ensemble des rayons latéraux, de l autre on explore la mobilité C1M1 plus en translation dorsale et plantaire qu en flexion et extension (Figure 4). L autre signe utile est la perte de l extension de la métatarso-phalangienne lors de la mise en élévatus du premier métatarsien (en hyperextension de C1M1) (Figure 5) Les Entchat, ts réservés - repro partielle est interdite.

3 Cette mobilité pathologique peut être intégrée dans une déformation plus complexe partant de l arrière et allant vers l avant, comme un pied plat valgus. Celui-ci reporte en médial les forces d appui, et mène possiblement à une laxité C1M1, avec métatarsus élévatus, lui-même responsable d un transfert de charge sur les rayons latéraux. On peut également observer des signes d instabilité du pied en particulier en appui monopodal, le patient a l impression de «ne plus pouvoir compter sur son pied» Cela a d autant plus de valeur que l arrière-pied est axé, et en l absence de senescence. Figure 4 Instabilité cunéo-métatarsienne Figure 5 La laxité C1M1 sur pied plat valgus (PPV) Les déformations du PPV sont les suivantes ; Le calcaneus est en pronation, responsable du valgus de l arrière-pied. Il est horizontalisé, associé à une brièveté du tendon calcanéen. Le talus se verticalise en équin, par flexion plantaire, glisse en bas en avant et en dedans, constitue un antélisthésis, une translation médiale, un adductus par rapport au calcaneus, et augmente la divergence talo-calcanéenne. On constate un allongement relatif de la colonne médiale, une abduction de l avantpied, un excès de contact de la 1 tête métatarsienne avec le sol, avec supination secondaire. L augmentation des contraintes sur M1 peut se manifester par une instabilité source d arthrose des articulations talo-naviculaire, cunéo-naviculaire (Figure 6), et cunéometatarsienne, ce qui est l objet de ce travail. Figure 6 A l inverse existe un raccourcissement de la colonne latérale,avec abduction fixée de l avant-pied, rétraction des parties molles de la concavité, distension du coté opposé. On note au total une opposition entre avant et arrière-pied ; l avant pied est en abduction/supination, en torsion par rapport à la pronation de l arrière-pied, induisant une arthrose médiotarsienne et possiblement cunéo-métatarsienne. La Figure 7 montre un PPV non corrigé responsable d une hyper contrainte sur le premier rayon expliquant la pseudarthrodèse du Lapidus et l arthrose de la médio-tarsienne. L arthrose C1M1 sur pied creux (PC) (Figure 8) De nombreuses classifications existent entraînant des partitions théoriques ; PC direct antérieur versus postérieur, pied latéral (calcacuboido-m4-m5) versus pied médial, bloc calcanéopédieux versus tibiotalofibulaire Les Entchat Les Entchat, ts réservés - repro partielle est interdite.

4 Figure 7 Figure 8 De multiples hypothèses existent sur l origine des différentes formes de PC. L essentiel, en termes de contraintes, est de montrer les conflits mécaniques s exprimant dans les trois plans au niveau du médio-pied. Dans un plan vertical : Quels que soient les types, les verticalisations de l avant et l arrière-pied sont toujours présentes à des degrés divers. Et la cassure siège à différents endroits. Elles sont sources de douleurs par hypercontrainte et/ou arthrose. Dans un plan horizontal, l adduction de l avant-pied peut être présente. Dans un plan frontal : Le pied creux varus antéro-interne comporte une hyperpronation de l avant-pied, avec varus adaptatif de l arrière pied constituant une hélice. C est l inverse pour le pied creux valgus, la pronation excessive de l arrière-pied est en relation avec une supination compensa- 4 - Les Entchat 2015 trice de l avant-pied lui permettant de travailler à plat. Ces anomalies de torsion associées à l exagération de l arche longitudinale causent douleurs et arthrose. Dans la forme varus antéro-interne, les métatarsalgies sont localisées sous la tête du premier métatarsien par pronation associée de l avant-pied. Cette forme est génératrice d arthrose C1M1. Que se passe-t-il dans le plan sagittal? L'effort se concentre sur les ligaments periosseux du sommet de l arche, d où les phénomènes de mobilité et d usure pathologiques. Traitement Traitement par orthèse plantaire Les modalités du traitement orthétique varient selon les écoles. Le consensus existe néanmoins sur la nécessité de redonner l appui au premier rayon avec un élément souscapital, à placer une hémi-coupole de sommet C1M1 en cas de laxité. En cas de transfert de charge, il convient de placer des éléments de décharge rétro-capitaux, et de traiter dans tous les cas les troubles statiques de l arrière-pied. Anatomie et conséquences sur le traitement chirurgical Définition (Figure 9) L intervention de Lapidus originale est une arthrodèse entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien, entre le premier rayon et le deuxième rayon, dont l indication est l'hyperlaxité ligamentaire C1M1. L intervention de Lapidus modifiée est une arthrodèse isolée C1M1. L indication est le métatarsus varus responsable d une insuffisance fonctionnelle du premier rayon ou une arthrose douloureuse. Elle est pratiquée surtout en Angleterre en Europe de l'est et en Russie. Le blocage de l articulation se fait dans une position d abaissement, redonnant l appui au premier rayon, avec réduction du metatarsus varus. C est une intervention redoutablement difficile, dont les complications de malposition et de non-consolidation sont fréquentes Les Entchat, ts réservés - repro partielle est interdite.

5 Figure 9 Lapidus originel : Arthrodèse C1/M1 et R1/R2 (gauche) ; Lapidus modifié : Arthrodèse isolée C1/M1 (droite) Les moyens anatomiques d union entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien sont : Le ligament dorsal C est le plus puissant, le plus épais. Sa topographie est dorso médiale. Le ligament plantaire est plus étendu en surface, de forme rectangulaire et de topographie plutôt latérale. La libération plantaire de l articulation à sa partie latérale est importante pour mobiliser (dans le sens de faire bouger) M1. Il n y a pas de ligament purement médial et latéral. Les surfaces articulaires C1 et M1 La face antérieure du premier cunéiforme : il s agit d une surface réniforme convexe en médiale, et concave en latérale. Elle est parfois étranglée, constituant même deux surfaces articulaires. L orientation est oblique en avant en bas et en dedans. La forme est discrètement convexe en transversal, plate verticalement. La face postérieure du premier métatarsien : elle est triangulaire à la base inférieure, son grand axe est orienté en bas et en dehors, sa forme est plate verticalement. Deux insertions sont importantes, celle du tibial antérieur à sa face inféro médiale, et celle du long péronier latéral, à sa face inféro latérale. Les parties nobles : danger de l abord dorsal La vascularisation se fait par l artère dorsale du pied, une branche perforante dans l angle M1M2 (première perforante proximale), et des branches tarsiennes médiales. Sur le plan nerveux, l innervation se fait par la branche médiale du nerf fibulaire superficiel, la branche médiale du nerf fibulaire profond. Le danger principal est dorsal, à la base dans l angle M1M2. L abord chirurgical ne présente pas de danger en médial, ainsi que dans la voie dorso médiale (Figure 10). Le danger se situe lors de l abord dorsal ; ici un fraisage percutané permettant d aviver l articulation M1M2 (Figure 11). Figure 10 Figure 11 Danger en dorsal Les surfaces articulaires M1 et M2 (articulation entre le premier et le deuxième métatarsien) A la face latérale de la base du premier métatarsien, se trouvent des surfaces articulaires qui ne sont pas constantes. Les Entchat Les Entchat, ts réservés - repro partielle est interdite.

6 L intérêt de solidariser le premier rayon au deuxième, par l intermédiaire par exemple du premier métatarsien au deuxième, est lié à la stabilité du deuxième métatarsien. En effet, l enclavement de la base du deuxième métatarsien dans le tarse, articulé avec M1, M3, C1, C2 et C3, permet un verrouillage du médio tarse, et est spécifique du genre homo. La radiographie montre la translation (Figure 12), réalisée par le premier métatarsien pour revenir contre le deuxième après avivement, permettant l arthrodèse entre le premier et le deuxième rayon. Arthrolyse latérale de la première métatarso phalangienne (MP1) (Figure 13) La libération latérale est obligatoire dans la procédure de Lapidus. En effet, elle confère la garantie de pouvoir mobiliser le premier métatarsien pour lui donner la position voulue. Ici, dans la figure 13, entrée percutanée dans la première métatarso-phalangienne, pour libération du ligament sésamoïdo métatarsien (ligament glénoïdien ou ligament suspenseur). La figure 14 montre l aspect clinique et radiologique pré et post-opératoire pour laxité. La figure 15, une arthrodèse pour une indication d arthrose. Figure 12 Translation latérale de M1 vers M2 après avivement. Absence de liens d'intérêts déclarés par l'intervenant 6 - Les Entchat 2015 Figure 13 Ténotomie du ligament glénoïdien Figure 14 Figure 15 Conclusion L arthrodèse de la première articulation cunéo-métatarsienne est proposée en cas d arthrose symptomatique, et de laxité source de transfert de charge. Il s agit d un diagnostic souvent méconnu, et de traitement chirurgical difficile Les Entchat, ts réservés - repro partielle est interdite.