Rappel : A bien différencier du genoux et de la hanche où il y avait un fibro-cartilage : bourrelet cotyloïdien de la hanche et ménisque du genou.

Transcription

1 28/10/15 FOUCHERE Elise L3 CR : Julie Chapon Appareil Locomoteur Pr Champsaur 12 pages PARTIE 2 : Anatomie et physiologie du membre inférieur Plan : A. L'articulation de la cheville B. Analyse biomécanique I. L'articulation de la hanche II. L'articulation du genoux III. L'articulation de la cheville C. Les muscles du membre pelvien I. Les muscles de la cuisse II. Les muscles de la jambe A. L'articulation de la cheville L'articulation de la cheville est une articulation particulière puisque celle-ci ne travaille qu'avec un seul degré de liberté. Le dôme du Talus est pincé entre deux os que sont le tibia et la fibula. Si l'on regarde ces éléments sur une coupe frontale, on observe que la malléole fibulaire descend plus bas que la malléole tibiale et le calcanéum se trouve sous le dôme du talus. L'articulation de la cheville va être tenue entre ces deux malléoles et le dôme du talus par, des éléments cartilagineux hyalin. Comme toute articulation synoviale on va également retrouver une membrane synoviale dans les zones non couvertes de cartilage articulaire. Rappel : A bien différencier du genoux et de la hanche où il y avait un fibro-cartilage : bourrelet cotyloïdien de la hanche et ménisque du genou. 1/12

2 Le plan articulaire va être fermé par un manchon fibreux nommé capsule articulaire. L'ensemble sera doublé par des ligaments de renforcements : un ligament médial : un plan profond qui s'insère sur le talus et un plan superficiel qui s'insère sur le calcanéum un ligament calcanéo-fibulaire (ligament collatéral-latéral) Dans un plan latéral on observe 3 faisceaux du ligament collatéral-latéral : un ligament talo-fibulaire antérieur un ligament talo-fibulaire postérieur un ligament moyen calcaneo-fibulaire NB : En réalité, le ligament talo-fibulaire postérieur est pratiquement à l'horizontal et masqué par la fibula. L'entorse de la cheville Ce plan ligamentaire collatéral latéral est important à connaître, car il est à l'origine des entorses de la cheville qui est un des traumatismes les plus fréquent aux urgences. Dans une entorse de la cheville, le pied se tord soit en dedans (varus) soit en dehors (valgus). L'entorse sera plus ou moins importante en fonction des lésions. Les lésions du plan collatéral latéral vont se faire d'avant en arrière : on aura donc en premier une lésion du ligament talo-fibulaire antérieur puis du ligament calcanéo-fibulaire et pour finir du ligament talo-fibulaire postérieur. La rupture du faisceau postérieur est très rare en revanche la rupture du faisceau antérieur est très fréquente. De plus, cette entorse peut être associée à des lésions osseuses, par exemple : en valgus on peut avoir une fracture de la malléole latérale et du dôme du talus (supéro-latéral) en varus on peut avoir une fracture de la malléole médiale et du dôme du talus (supéro-médial) Le seul mouvement de la cheville toléré est un mouvement de flexion-extension. Le plus souvent il n'y a pas de fracture, le traitement concerne donc uniquement la lésion ligamentaire qui doit être prise en charge par un kiné. Le kiné va mettre en place une rééducation proprioceptive c'est à dire de la voie de la sensibilité musculo-squelettique. Ce n'est pas une rééducation de la souplesse mais une rééducation neurologique. On va chercher à reconnecter les sensations proprioceptives de positions et les ordres donnés à notre muscle (dérèglement de la commande motrice). Dans un mécanisme d'entorse de la cheville en varus, il peut y avoir une traction sur le tendon du muscle court fibulaire pouvant provoquer un arrachement de celui-ci à son insertion au niveau de la base du 5ème métatarsien. 2/12

3 CR : il faut donc penser à palper la base du 5ème métatarsien lors d'une entorse en varus, la douleur à la palpation démontrera une fracture d'arrachement du tendon du muscle court fibulaire. Prenons maintenant l'organisation générale du pied. Le pied va être une succession d'articulations unissant les pièces osseuses les unes derrière les autres. Il existe une différence fondamentale entre le pied et la main : la main est dans la continuité de l'axe du bras alors que le pied est à 90 par rapport à la jambe. Le poids du corps va donc devoir être transféré de l'axe vertical du tibia vers les points de contact du pied avec le sol. La force verticale va devoir se repartir sur 5 rayons horizontaux. Cette répartition homogène est possible grâce à deux éléments clefs : les os postérieurs du talus et du calcanéum sont empilés avec un décalage (la tête et le col du talus sont orientés en dedans et le calcanéum en dehors ce qui crée une angulation) une partie des rayons va se repartir au 1er étage avec le talus et l'autre partie au 2ème étage en direction des métatarsiens. Ces 5 rayons sont donc écartés pour se repartir sur l'ensemble du pied. Les 3 premiers rayons se concentrent au premier étage via l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) en direction de 3 os cunéïformes disposés latéralement pour s'articuler avec les 3 premiers métatarsiens alors que les 2 derniers rayons se concentrent au deuxième étage en direction du cuboïde qui est directement articulé avec le 4 ème et 5 ème métatarsiens. On aura des articulations synoviales entre toutes les structures osseuses. Dans une entorse du pied on ne pourra pas avoir une fracture osseuse isolée car le pied détient deux lignes de forces : l'interligne de Chopart entre le tarse postérieur et antérieur l'interligne de Lisfranc entre le tarse antérieur et les métatarsiens Une ligne de force qui se compose de plusieurs éléments articulaires côte à côte pourra être lésée de manière continue. Très souvent chez un patient diabétique on reprend ces lignes pour les amputations. 3/12

4 Au niveau ligamentaire on retrouve : le ligament talo-naviculaire dorsal tendu entre le talus et l'os naviculaire le ligament bifurqué situé entre le calcanéum, le cuboïde et l'os naviculaire le ligament calcaneo-cuboïdien Ces trois ligaments sont situés dans les deux versants du compartiment de Chopart, ils ont donc pour caractéristique la stabilisation du tarse postérieur avec le tarse antérieur. Le dernier ligament dont on parlera se situe entre le calcanéum et le talus c'est le ligament talo-calcanéen. Il unit les deux étages du tarse postérieur. On peut retrouver des entorses de l'articulation sous-talienne (AST) dues à une lésion du ligament talo-calcanéen, créant alors une instabilité des deux étages. Ces patients vivent alors avec une arthrose très douloureuse. Ils peuvent être soulagés par arthrodèse (vis que l'on met entre les deux os pour arrêter les mouvements. CR : à ce niveau cela n'entraîne pas trop de perte de mobilité pour le patient mais permet de soulager ses douleurs). Il reste un élément de biomécanique à voir, se sont les 3 points de contacts du pied avec le sol : la tête du 1 er métatarsien la tête du 5 ème métatarsien le calcanéum Ces points de contacts jouent le rôle d'amortisseur du poids du corps. Tout le reste du pied se trouve donc à distance du sol. Il va falloir que les tendons des muscles de la jambe qui arrivent sur le pied interviennent mécaniquement dans le maintien de la structure en arche du pied. On distingue 3 arches : une arche latérale, une arche médiale et une arche entre les différentes têtes des métatarsiens. Ces arches sont donc maintenues par des éléments ligamentaires de l'articulation du pied et des éléments tendineux des muscles des différentes loges que l'on va voir. 4/12

5 B. Analyse biomécanique APPAREIL LOCOMOTEUR On a 3 niveaux d'articulation : la hanche, le genoux et la cheville. I. L'articulation de la hanche Pour l'articulation de la hanche on représente schématiquement la tête fémorale avec le col. Cette articulation va avoir 3 degrés de liberté avec : des mouvements d'abduction-adduction, des mouvements de flexion-extension et des mouvements de rotation médiale et latérale. Ces mouvements vont présenter des amplitudes qui sont bien moindres que celles de l'épaule car c'est une articulation de stabilité du poids du corps. Mouvements de flexion-extension : l'extension est très limitée, environ 20. La flexion de la hanche va dépendre du genou, jambe tendue on ne peut pas aller au delà de 70-80, si l'on fléchit le genou on est à plus de 90. Lorsque l'on plie le genou cela détend les tendons des muscles ischiojambiers. Mouvements d'abduction-adduction : environ 20 pour le mouvement d'abduction (ce sont les muscles et les structures osseuses qui bloquent cette amplitude) et jusqu'à 40 latéralement Mouvements de rotation médiale et latérale : environ 40 en médial et 40 en latéral C'est donc une articulation sphéroïde, synoviale, stable (luxation vraiment très rare). En revanche c'est une articulation très sujette au phénomène d'arthrose en présence de facteurs favorisants : surpoids, fracture, entorse... II. L'articulation du genou Elle se constitue de trois éléments articulaires différents : le fémur, le tibia et la patella. Mouvements de flexion-extension : l'amplitude du genou va dépendre de la hanche, ici c'est le quadriceps qui se détend et qui permet d'avoir une amplitude en flexion de En revanche il y a 0 en extension. Mouvements d'abduction-adduction : aucun sinon cela veux dire qu'il y a une entorse des ligaments collatéraux médial et latéral. Mouvements de rotation : environ 15 à 20 en médiale et latérale III. L'articulation de la cheville Il y a seulement des mouvements de flexion-extension : environ 20 pour la flexion environ 40 pour l'extension Ces mouvements de flexion-extension représentent lors de la marche, le raccourcissement pour la flexion et l'allongement lors de l'extension. 5/12

6 C. Les muscles du membre pelvien I. Les muscles de la cuisse a. Loge antérieure de la cuisse APPAREIL LOCOMOTEUR Cette loge antérieure se constitue en majorité d'un muscle qui est le muscle quadriceps. Le muscle quadriceps se compose de 4 chefs : le chef s'insérant sur l'épine iliaque est un chef bi-articulaire, il traverse l'articulation de la hanche et du genou. 3 autres chefs (vastes) s insérant sur le fémur qui sont des chefs mono-articulaire, ils ne traversent que l'articulation du genou. Précisons ces 4 chefs : le chef droit antérieur s'insérant sur l'épine iliaque le chef vaste antérieur s insérant sur la face antérieure du fémur le chef vaste médial s insérant sur la ligne âpre, latéralement mais en dedans le chef vaste latéral s insérant en postérieur avant de revenir en avant Ces différents chefs vont venir constituer un ensemble commun nommé tendon quadricipital se terminant sur la patella pour finir ensemble au niveau de la tubérosité tibiale (ligament patellaire). L'autre muscle de la loge antérieure (après le muscle quadriceps) est le muscle couturier ou «sartorius». Il s'insère sur l'épine iliaque antéro-supérieure, va venir croiser la face antérieure pour se terminer sur la face interne du tibia au même endroit que le quadriceps. Chez les personnes bien musclées le muscle couturier est visible et bien dessiné sur la face antérieure de la cuisse (#GDLM). 6/12

7 b. Loge postérieure de la cuisse APPAREIL LOCOMOTEUR Cette loge postérieure se constitue des muscles ischio-jambiers et comme leur nom l'indique ils se trouvent entre l'ischion et les os de la jambe. Ces muscles ont tous un même départ, puis ils vont se repartir en distalité sous forme d éventail. De dehors en dedans on a : le biceps fémoral avec un chef long au départ de l'ischion et un chef court qui s'insère sur le fémur. Ces deux chefs réunis finissent ensemble sur la tête de la fibula donc latéralement. le semi-membraneux qui vient se terminer à la partie postérieure du tibia le semi-tendineux qui vient se terminer sur le bord interne du tibia à côté du muscle couturier Ce sont les muscles ischio-jambiers qui vont nous permettre de rester à l'équilibre par rapport au muscle quadriceps dont ils constituent le frein. 7/12

8 c. Loge médiale de la cuisse APPAREIL LOCOMOTEUR A ce membre se rajoute le groupe des adducteurs. C'est un groupe musculaire partant des branches iliopubienne, il va venir se décliner d'avant en arrière sur le fémur sous forme d éventail pour enfin se terminer au niveau de la ligne âpre postérieure. Ce groupe musculaire médian de la cuisse se compose : du muscle pectiné du muscle long adducteur du muscle moyen adducteur du muscle grand adducteur du muscle droit interne Il y a un muscle parmi ces adducteurs qui rentre véritablement dans le membre pelvien c'est le droit interne. Sur une vue interne du tibia on constate que le muscle droit interne vient se terminer au côté du muscle sartorius et du muscle semi-tendineux. L'insertion sur la face interne du tibia de ces trois tendons associés à une petite bourse synoviale forme ce que l'on appelle la patte d'oie. Chacune de ces loges donne donc un muscle avec son tendon. Ces tendons viennent s insérer ensemble sur la face interne du tibia. La patte d'oie se constitue donc d'un groupe antérieur représenté par le muscle sartorius, d'un groupe postérieur représenté par le muscle semi-tendineux et d'un groupe des adducteurs représenté par le muscle droit interne. 8/12

9 II. Les muscles de la jambe 1. La jambe en coupe horizontale basse Sur une coupe horizontale basse de la jambe on observe le tibia médial avec sa crête antérieure et la fibula latérale. On va avoir deux groupes de tendons et de muscles, un en avant et un en arrière (redivisé en 3 lots). Le groupe arrière se divise en : un plan superficiel composé du tendon d Achille. Ce tendon d Achille est la terminaison d'un ensemble musculaire nommé triceps sural du mollet un plan profond médial : le tendon tibial postérieur qui a une action sur le pied et non pas sur les orteils le tendon long fléchisseur des orteils (4 rayons) TLFO le tendon long fléchisseur de l'hallux (1 rayon) TLFH un plan profond latéral : le tendon long fibulaire le tendon court fibulaire Le groupe avant se compose d'avant en arrière : le tendon tibial antérieur le tendon long extenseur de l'hallux le tendon long extenseur des orteils Le groupe en avant reprend exactement la même organisation que le groupe arrière médial à une différence près : dans le groupe arrière existe une bizarrerie anatomique, le TLFH n'est pas à la bonne place. En fait le TLFO et le TLFH vont se croiser sous le pied pour que le TLFH puisse se terminer sur le 1er orteil. 9/12

10 2. La jambe en vue postérieure APPAREIL LOCOMOTEUR Sur une vue postérieure, si l'on remonte le tendon d Achille on tombe sur l'ensemble musculaire du triceps sural. Le triceps sural se compose de trois muscles : le muscle gastrocnémien médial (ancien jumeau interne) le muscle gastrocnémien latéral (ancien jumeau latéral) le muscle soléaire On retrouve ce groupe musculaire superficiel dans deux types de lésions : la tendinopathie du tendon d Achille (très fréquent lors d'activité physique intense ou au démarrage) la «jambe du tennis man» (tennis leg), douleur au mollet suite à un démarrage brutal d'une course. C'est une désinsertion du gastrocnémien médial, il y a un décollement de l aponévrose provenant du gastrocnémien médial à l'endroit où le gastrocnémien latéral et le muscle soléaire s'insèrent. Le groupe des tendons profonds va s'organiser en deux groupes comme vu précédemment sur la coupe horizontale basse de la jambe : un groupe médial composé du tendon tibial postérieur, du TLFO et du TLFH. Ils viennent se terminer en avant du tibia un groupe latéral composé du tendon court fibulaire et du tendon long fibulaire. Ils ont une insertion soit latérale à la fibula soit postérieure. Ces tendons vont passer pour la plupart sous les malléoles : le tendon court fibulaire et le tendon long fibulaire passe sous la malléole latérale le tendon tibial postérieur et le TLFO passe sous la malléole médiale Il reste alors le TLFH qui lui va passer derrière le talus avant de continuer sa route sous le pied. 10/12

11 3. La jambe en vue antérieure Vue de face, on va retrouver les 3 tendons du groupe avant, vu précédemment : le tendon tibial antérieur le tendon long extenseur de l'hallux le tendon long extenseur des orteils 11/12

12 12/12