Alimentation des enfants «de faible poids à la naissance» en établissements types I & II

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1 Alimentation des enfants «de faible poids à la naissance» en établissements types I & II Prof. Jean-Charles Picaud Néonatologie, Hôpital de la croix rousse, Lyon Association des Lactariums de France

2 DEFINITIONS è Notion «late preterm» infant Prématurité A terme Extrême Grand Late Near Terme Prema Préma Preterm Term Physiologique 27 SA SA SA SA 39 SA Terme physiologique: pathologie néonatale idem 41SA

3 Enfants de faible poids: position du problème Prématurés (AG < 37 SA): 7.4 % (Enquête périnatale 2010) Grande prématurité (< 33 SA) 1.3 % «Late-preterm» («macroprémies») 6 % soit enfants / an en France Enfants à terme hypotrophes (<-2DS) 2.5 % des naissances soit enfants / an en France Au total, enfants / an ( 200 enfants / jr) en France Réseau périnatal: prise en charge adaptée au niveau de risque! établissements de type II et III Limite inférieure d AG pour niveau II : 32 à 34 SA Limite de poids : g

4 USA CDC (Shapiro-Mendoza 2012): Late-preterm 7% des naissances SA: 72% des enfants prématurés

5 Enfants de faible poids: morbidité Ø Respiratoire et hémodynamique: rare Risque de pathologie respiratoire négligée (terme) Ø Métabolique Hypoglycémie, hypocalcémie (RCIU++) Ø Neuro-sensoriel et cognitif: rare c/o SA à 2 ans: ü séquelles sensori-motrices 3 %, ü anomalies du développement cognitif 5 %

6 Evolution néonatale des «late-preterm» Par rapport aux enfants nés à terme Ø Morbidité x 3 à 2 (selon AG) Ø Mortalité x 4 à 2 (selon AG) (Wang 2004, Mc intire 2008, Pulver 2009) McIntire 2008 Mortalité néonatale /1000 naiss. vivantes SA: SA: SA: 0.2

7 Prématurité : devenir neuro-sensoriel à 5 ans (EPIPAGE1 ) % IMOC vision PMC< SA

8 Devenir neuro-cognitif des «late-preterm» à 5 ans Petrini 2009 : enfants d AG 30SA , Californie, 12 unités de néonatologie NB: cohorte «favorisée» (accès aux soins, prévention) Suivi à 5 ans AG IMOC Retard Convulsions (SA) Psycho-moteur (/1000) (/1000) (/1000) x 3,6 + 30% Total

9 Enfants de faible poids Tolérance digestive et nutrition! croissance Ø Capacité à téter (allaitement à privilégier) Ø Tolérance alimentaire (ECUN: rare) Ø Couverture des besoins nutritionnels Protéines, Energie, Minéraux, Electrolytes! croissance égale fœtus même AG Lien croissance développement cognitif c/o grands premas Ehrenkranz 2006

10 Gain pondéral du foetus! Croissance au moins équivalente à celle du fœtus de même AG SA g/j g/kg/j Croissance rapide Usher et Mc Lean

11 Blackwell 2005

12 Santos 2009

13 Besoins nutritionnels du fœtus (selon Ziegler) Peu différents en fonction de l AG avant 36 SA! Prot: 4! 3 g/kg/j - Energie: 120 kcal/kg/j

14 Enfants de faible poids: besoins nutritionnels Besoins Prot: 3 g/kg/j Energie: 120 kcal/kg/j Lipides, Acides gras essentiels: densité calorique, AGPI-LC Sodium : 1-2 mmol/kg/j Calcium: mg/kg/j et phosphore: mg/kg/j Vitamines (ex: 1000 UI /j Vit.D) Parentérale Solution AA adaptée (ex: Primène) Apports en calcium et phosphore immédiats et équilibrés Entérale LF, LF + Gluc ou Lip ou Ca ou Ph, LF + Fortifier Préparations à base de lait de vache pour enfants de faible poids à la naissance (PEFPN) (# préparations pour nourrissons et dérivés)

15 Enfants de faible poids: hypotrophes à terme SGA / AGA è Besoins nutritionnels différents? Ø Tolérance digestive moindre Ø Meilleures capacité s alimenter Ø Recommandations nutritionnelles : pas de différence SGA - AGA (AAP, ESPGHAN) besoins énergétiques légèrement supérieurs (+10%) A poids égal (et AG différent): même métabolisme En pratique, organiser alimentation en fonction du poids en tenant compte du terme pour la capacité à s alimenter

16 Enfants de faible poids: modalités d alimentation Alimentation parentérale A partir de quel AG ou poids? Quel soluté? - Soluté standardisé (vamine glucose) - Soluté individualisé Alimentation entérale Laquelle? LF? Si impossible, quelle alternative? Soluté de réhydratation? Enrichissement en énergie?

17 Enfants de faible poids Alimentation parentérale

18 Enfants de faible poids: Alimentation parentérale Soluté individualisé AA (Primène), glucosé, calcium, phosphore Soluté standardisé Pediaven Ou Soluté fabriqué par la pharmacie de l hôpital (volumes) Intérêt des solutés standardisés Pas de préparation nécessaire sur site (sécurité bactériologique, temps infirmier) Besoins moins variables que chez le grand prématuré è A privilégier Réserver les solutés individualisés aux situations particulières (troubles métaboliques sévères)

19 Enfants de faible poids Alimentation entérale

20 PEFPN: préparations pour enfants de faible PN PPN: préparations pour nourrissons Composition des différents types d alimentation disponibles actuellement en France pour les enfants de faible poids à la naissance, à la sortie de néonatologie (/100 ml) LF LF PEFPN PPN prema +3% (& dérivés) Fortif Cat A Cat B Cat C Prot. (g) 1,5 2,1 2,9 2,5 2 1,2-1,8 En. (kcal) ml/kg/j! 3,4 g/kg/j & 126 kcal/kg/j

21 Alimentation entérale En cas d allaitement maternel - Si l enfant tête bien, têtée au sein Peut prendre des quantités suffisantes de lait et augmenter progressivement ses rations mais pas systématiquement!!surveillance poids, capacité à têter Don direct possible - Si l enfant ne tête pas, ou pas assez: Tirer le lait et l administrer par SNG Enrichir le lait maternel : fortifiant du LM: 3voire 4g / 100mL de lait

22 Alimentation entérale En l absence d allaitement maternel è Préparation pour enfant de faible PN (PEFPN) LF LF PEFPN PPN prema +3% (& dérivés) Fortif Cat A Cat B Cat C Prot. (g) 1,5 2,1 2,9 2,5 2 1,2-1,8 En. (kcal) Pas de solutés de réhydratation orale Ne couvrent pas besoins nutritionnels, excès Na+ / 100 ml Sol. réhydr. LF LF+Fortif PEFPN Protéines (g) Energie (kcal) Sodium (mmol)

23 En pratique Pas de recommendations précises. sauf celle de couvrir les besoins nutritionnels de ces enfants!

24 ALIMENTATION N-NÉS DE PN= g Apports hydriques : 70 ml/kg/j à J1 puis augmenter par paliers de 10 à 20 ml/kg/j jusqu à ration complète (160 ml/kg/j). Si photothérapie : apports de 10 ml/kg/j Per os dès J1 : 8 repas de 5 ml (environ 20 ml/kg), puis augmenter par paliers de 5 ml selon tolérance: J1: 8 x 5 ml, J2 : 8 x 10 ml, J3 : 8 x 15 ml, etc

25 ALIMENTATION N-NÉS DE PN= g Perfusion de complément : pendant les 3 à 4 premiers jours Standardisé, le plus souvent Pediaven 1 (1eres 48h), puis Pediaven 2 (osm mosm/l) Parfois sur mesure - Primène (10 ml = 1 g protéines) : 10 ml/kg, - Gluconate de calcium (1ml = 9 mg) : 30-40mg/kg, - Sérum glucosé à 10 % pour compléter la perfusion A diminuer ensuite, selon rythme augmentation ration orale. Arrêt de la perfusion quand apport per os 90 ml/kg/j Surveillance poids (1/jour) : perte poids < 10% du PN glycémie (/6h) pendant les premières 24h

26 ALIMENTATION N-NÉS DE PN >1900 g Alimentation enterale seule Sous surveillance stricte du poids, de la tolérance digestive et de la glycémie Pas de perfusion de complément systématique, seulement si perte de poids supérieur à 10% du PN

27 ALIMENTATION N-NÉS DE PN >1800 g ENRICHISSEMENT CALORIQUE DU LAIT en cas d hypoglycémie Il est possible d enrichir le lait simultanément en lipides et glucides Lipides (TCM) : 1 à 2 % (1 à 2 g/100ml) - Emulsion lipidique (1 ml = 0.5 g de lipides) : Liquigen - Solution lipidique (1 ml = 1 g de lipides) : Liprocil Exemple : 1% de lipides = 2 ml de Liquigen ajouté dans 100 ml de lait Glucides (rarement necessaire) Dextrine-maltose : 1 à 3 % (g/100ml)

28 Conclusion Ø Modalités harmonisées entre praticiens dans le même établissement et au sein du réseau périnatal Ø Couvrir les besoins nutritionnels.. même si le fait de ne pas le faire n a pas de conséquences visibles immédiates à court terme (hormis hypoglycémie, hypocalcémie) car lien entre croissance périnatale et devenir

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31 ml/kg.j Ration de "lait" ingéré pendant a période d'étude (ml/kg.j) * T0 T0-T1 T1-T2 * 114 PF TF * p<0.05 Entre T0 et T1 (TF ou PF) (+ 8%) dans le groupe TF / (- 3%) dans le groupe TF Durant les 2 mois suivants (TF dans les deux groupes) de 1/3 dans les deux groupes (PF: - 37% TF: - 35%) (Picaud et coll 2010)

32 Fortifiers multicomposants en France fin 2013 Europe France Hors France USA Suppletine Fortipre Fortéma Aptamil FM85 Enfamil Similac Amount 1g 1g 1g 1g 1g 1g 1g Energy (Kcal) Protein (g) Na (mg) K (mg) Ca (mg) Ph (mg) Fer (mg) 3.6 3, (L) 3.9 (L) 0.2 0, , ,

33 Pour une ration de lait de 160 ml/kg/j OSM mosm/kg Risque ECUN > mosm/kg Prot. Int. (g/kg/j)) * LM LM + 4% Suppl -étine LM + 5% Forti- -pré LM + 4% Fort- -éma LM + 8% Suppl -étine * Osmolalité moyenne (3 differents LF) a H24

34 Alimentation entérale Modalités d administration Ø Discontinu, le plus souvent Ø Continu (3-2,5 h/3), seulement si - hypoglycémie, - mauvaise tolérance digestive en alimentation discontinue

35 Trajectories of growth among children who have coronary events as adults (D Barker et al NEJM 2005)

36 Prématurité SA:

37 ALIMENTATION DES N-NÉS DE PN > 1800 g Quel «lait» Allaitement maternel Enrichir (FORTIFIER 3%) tant que l enfant ne tête pas au sein, puis privilégier l allaitement car capable d adapter la ration en fonction du lait proposé SI TETE BIEN Mise au sein précoce, éviter les compléments, sauf cas particuliers (hypotrophie, hypoglycémie, ), Allaitement: encadrer et conseiller les mères +++ Préparations à base de lait de vache Pas n importe quelle préparation! (pas de préparations pour nourrissons, tour mater!) Préparations spécifiques pour n-nés de faible PN

38 ALIMENTATION DES N-NÉS DE PN > 1800 g Problèmes généraux Si régurgitations Traitement postural : décubitus lat. GAUCHE ou ventral Adapter rythme d alimentation (durée gavage) Epaississement du lait Gumilk : 1 mesurette de 2g / 100 ml Gélopectose, Magicmix : 1 2 g / 100ml NB: Magicmix peu efficace pour épaissir lait maternel Supplémentation Vitamine K: 2 mg par semaine, si allaitement maternel Vitamine D: 1000 à 1200 unités par jour dès J1

39 ALIMENTATION N-NÉS DE PN >1800 g SURVEILLANCE Evolution pondérale: retour au poids de naissance dans les 10 jours gain pondéral (25-30 g/j) Tolérance digestive: - Consistance des selles, - Distension abdominale - Régurgitations, vomissements, En cas de tolérance digestive médiocre, surveiller résidus (mesurés avant chaque repas, chez enfants alimentés par sonde gastrique). L élément le plus important est le volume des résidus (>20% de la ration précédente) et non pas la couleur. NB Pas d intérêt de réinjecter les résidus propres. ± Radiographie de l abdomen