G5 - La mortalité en Bourgogne : dégradation relative de la situation et accroissement des disparités géographiques en vingt ans

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1 Congrès national des Observatoires régionaux de la santé Les inégalités de santé Marseille, octobre 2008 G5 - La mortalité en Bourgogne : dégradation relative de la situation et accroissement des disparités géographiques en vingt ans B. Lemery, C. Bonnet, B. Navillon, I. Millot, T. Foglia ORS Bourgogne, Dijon, France RESUME Introduction. L'espérance de vie a moins progressé en Bourgogne que dans l'ensemble des régions françaises en vingt ans. Dans une situation moyenne ou un peu plus favorable pour les femmes au début des années 80, la région présente au début des années 2000 une surmortalité pour les hommes et pour les femmes dans deux des quatre départements bourguignons (Nièvre et Yonne). L'étude vise à montrer les liens entre la dégradation relative de la situation sanitaire régionale et l'amplification des écarts entre territoires infrarégionaux. Matériel et méthodes. L étude repose sur l'analyse des statistiques médicales de décès en et avec le calcul, pour chaque période quinquennale, d'indices comparatifs de mortalité générale, prématurée et pour les principales causes de décès. Le zonage retenu est le "canton et grande ville". Les résultats sont présentés sous forme de cartes pour chacune des deux périodes, où sont représentés les ICM lissés (utilisation de l'information disponible dans les cantons voisins afin de minimiser l'instabilité due aux petits effectifs d'habitants et de décès et de mettre en évidence une éventuelle structuration spatiale). Résultats. Le nombre de cantons en surmortalité a progressé dans la partie ouest de la région, comme celui des cantons en sous-mortalité, dans sa partie est. S'agissant de la mortalité prématurée (avant l'âge de 65 ans), indicateur le plus marquant des inégalités de santé en France aujourd'hui, l'écart entre l'ouest de la région en surmortalité et l'est de la région en sous-mortalité s'est non seulement confirmé, mais accru en vingt ans. Une partie des décès prématurés, évitables (qui pourraient être retardés) renvoie à des comportements à risque individuels (pour certains sur de longues années), et l'autre, non négligeable, à une détection et une prise en charge trop tardives. Discussion et conclusion. Les indicateurs volontairement lissés donnent davantage d'assise aux constats mis en évidence. Mais ils atténuent la visibilité de situations locales spécifiques : la situation défavorable de la plupart des pôles urbains, qui allient eux-mêmes des situations très contrastées, ne ressort pas. L'amplification des disparités est corrélée à celle des situations socio-économiques. On peut s'interroger sur l'impact des flux migratoires en Bourgogne (départs de jeunes actifs et venues de retraités), sur la relative dégradation de la situation socio-sanitaire régionale. La question de l'accessibilité des soins géographique, économique, socioculturelle n'en reste pas moins posée. Mots-clés : Mortalité, Inégalité, Echelle Infrarégionale, Evolution, Représentation Cartographique Keyword: Mortality, Inequality, Infra-Regional Scale, Evolution, Geographic Mapping

2 Introduction/Objectif La France est un des pays européens où l espérance de vie est la plus élevée mais qui occupe une position moyenne pour la mortalité avant 65 ans, qualifiée de prématurée [1]. En outre, «l inégalité sociale devant la mort» [2] y est marquée, l espérance de vie des ouvriers étant la plus réduite. Dans son rapport sur la santé en France en 1994 [3], le Haut comité de santé publique a montré que les écarts de mortalité prématurée entre les catégories sociales, non seulement demeuraient notables en 1990 (écart de 1 à 3, pour les hommes de ans, entre les catégories cadres-professions intellectuelles supérieures et employés-ouvriers), mais s'étaient accrus au cours de la décennie précédente. Plus récemment, la relation inverse entre niveau de formation et risque relatif de décès a été présentée, à partir d une étude de cohorte portant sur la période [4] ; là encore, les disparités sociales se sont accentuées avec le temps. Par ailleurs, les ouvriers vivent non seulement moins longtemps, mais aussi, en moins bonne santé [5]. Parallèlement, des disparités de mortalité se retrouvent à différents niveaux géographiques : "de la région au canton" [6]. En vingt ans, l'espérance de vie en Bourgogne a relativement moins progressé que dans l ensemble des régions françaises. Alors qu au début des années 80, la mortalité dans la région ne différait pas de la moyenne nationale, au début des années 2000, elle lui est devenue supérieure. La dégradation relative de la situation régionale est également constatée pour la mortalité prématurée et pour certaines causes de décès (cancers, cardiopathies ischémiques notamment). Est-elle retrouvée sur l ensemble du territoire régional? C est la question qui a motivé l analyse dont nous présentons ici les résultats les plus marquants. Matériels/Méthode L étude repose sur l'analyse des statistiques médicales de décès en et Le zonage le plus fin retenu est le "canton et grande ville". Les données de mortalité sont celles fournies par le service CépiDC de l'inserm. La population utilisée pour le calcul d indicateurs de mortalité est celle résultant des recensements de la population (RP) respectivement de 1982 et A partir de ces données, deux indicateurs permettant d éliminer les effets de la structure d âge de la population ont été calculés : le taux comparatif de mortalité (TCM) d une part, l indice comparatif de mortalité (ICM) d autre part. Le TCM est calculé en appliquant aux taux par âge observés une structure par âge de référence (ici celle de la population de France métropolitaine en 1990). On utilise cette méthode pour suivre les variations des niveaux de mortalité dans le temps et dans l espace. Pour calculer les ICM, on rapporte les décès observés au nombre de ceux qui seraient attendus si la population avait une mortalité par âge identique à la population de référence (ici, la population bourguignonne). La variance de l ICM d un canton est d autant plus importante que le nombre de décès attendu est réduit (cantons peu peuplés). Aussi, nous sommes nous centrés ici sur les ICM pour l ensemble des décès (mortalité générale) et ceux survenus avant 65 ans (mortalité prématurée). Nous avons en outre utilisé les données cumulées sur cinq ans pour réduire les variations dues aux petits effectifs. L'évolution de la dispersion des indicateurs de mortalité des 177 cantons bourguignons est analysée à l'aide de différents outils statistiques : percentiles, écart-type. Les résultats sont par ailleurs présentés sous forme de cartes pour chacune des deux périodes, où sont représentés les ICM lissés (utilisation de l'information disponible dans les cantons voisins afin de minimiser l'instabilité due aux petits effectifs d'habitants et de décès et de mettre en évidence une éventuelle structuration spatiale). Résultats Une dégradation de la situation des départements bourguignons par rapport à la moyenne nationale Au début des années 80, le taux comparatif de mortalité générale (tous âges, toutes causes) des hommes en Bourgogne ne se distingue pas de la moyenne nationale (cf. tableau 1). Il en va de même dans chacun des départements. Pour les femmes, le TCM régional est inférieur à la moyenne française, comme celui de la Côte d'or, tandis que dans les trois autres départements, les TCM ne diffèrent pas significativement de la moyenne. Vingt ans plus tard, la mortalité des hommes de la région est supérieure à la moyenne nationale dans chacun des départements. Il en va de même pour les femmes, sauf en Côte d'or où la différence n'est pas significative. 2

3 Tableau 1 Taux comparatifs de mortalité masculins et féminins en et dans les départements de Bourgogne et en France métropolitaine Hommes Femmes Valeur Test Valeur Test Valeur Test Valeur Test Côte d'or 1 380,0 NS 1 074,5 p<0, ,1 p<0, ,3 NS Nièvre 1 483,8 NS 1 210,3 p<0, ,4 NS 657,0 p<0,001 Saône-et-Loire 1 426,9 NS 1 094,4 p<0, ,3 NS 620,9 p<0,001 Yonne 1 462,6 NS 1 188,5 p<0, ,6 NS 684,0 p<0,001 Bourgogne 1 430,5 NS 1 126,4 p<0, ,9 p<0,01 632,0 p<0,001 France métropolitaine ,1 938,0 843,4 558,6 Source Inserm (CépiDC), Insee (RP) Exploitation ORS S'agissant de la mortalité avant 65 ans (cf. tableau 2), au début des années 80, on relève des TCM pour les hommes supérieurs à la moyenne nationale dans la Nièvre et l'yonne, ceux des deux autres départements et de la région n étant pas significativement différents. Pour les femmes, les taux comparatifs de mortalité prématurée au niveau régional et en Côte d Or sont inférieurs à la moyenne, et ne s en distinguent pas dans les trois autres départements. Sur la période , la mortalité prématurée des hommes comme des femmes dans chacun des départements de Bourgogne et dans l ensemble de la région est supérieure à la moyenne en France. Tableau 2 Taux comparatifs de mortalité prématurée (avant 65 ans) masculins et féminins en et dans les départements de Bourgogne et en France métropolitaine Hommes Femmes Valeur Test Valeur Test Valeur Test Valeur Test Côte d'or 403,4 NS 288,9 p<0, ,3 p<0,05 123,1 p<0,05 Nièvre 479,6 p<0,02 367,9 p<0, ,2 NS 144,2 p<0,01 Saône-et-Loire 422,3 NS 295,9 p<0, ,8 NS 122,0 p<0,05 Yonne 475,0 p<0,01 351,5 p<0, ,8 NS 144,8 p<0,001 Bourgogne 436,0 NS 315,3 p<0, ,9 p<0,05 129,7 p<0,001 France métropolitaine. 423,7 238,1 180,1 105,6 Source Inserm (CépiDC), Insee (RP) Exploitation ORS Et des disparités infradépartementales qui s'accroissent Entre et , le taux comparatif de mortalité générale en Bourgogne a baissé de 21% pour les hommes et 22% pour les femmes. La baisse a été nettement plus importante au niveau national (-36% pour les hommes et -34% pour les femmes). Dans tous les cantons de la région la mortalité a diminué, mais pas dans les mêmes proportions. Sur la période , la grande majorité des cantons présentent un indice comparatif de mortalité (ICM) générale dans la moyenne (carte 1). Se distinguent 34 cantons, pour l'essentiel (29/34) situés dans la Nièvre et dans l'yonne, en légère surmortalité. Vingt ans plus tard (carte 2), le nombre de cantons ne présentant pas de différence par rapport à la moyenne a fortement baissé (-36%). Celui des cantons en surmortalité a presque doublé. Le nombre de cantons en sousmortalité a également progressé, autour de villes situées sur l'axe Dijon-Mâcon, mais aussi, dans les cantons d'autun et de Montceau-les-Mines en Saône-et-Loire. Parmi les 34 cantons présentant en les situations extrêmes (10% des cantons présentant respectivement les ICM les plus réduits et les plus élevés), plus du tiers se trouve dans la même position par rapport à la moyenne en ; ce sont quasi exclusivement des cantons en sousmortalité au début des années 80, situés dans les zones urbaines de Côte d Or et Saône-et-Loire. Par contre, 17 des 18 cantons où les ICM sont les plus élevés en , essentiellement dans la Nièvre et l Yonne, ne figuraient pas dans cette position vingt ans plus tôt. 3

4 Carte 1 Indices comparatifs de mortalité lissés dans les cantons de Bourgogne (ICM Bourgogne =100) Carte 2 Indices comparatifs de mortalité lissés dans les cantons de Bourgogne (ICM Bourgogne =100) décès moyens annuels en Bourgogne décès moyens annuels en Bourgogne Entre et , le taux comparatif de mortalité prématurée régional a baissé de 28% pour les hommes et de 24% pour les femmes. La baisse a été nettement plus importante au niveau national (- 44% pour les hommes et - 41% pour les femmes). Dans la quasi-totalité des cantons (93%) la mortalité avant 65 ans a diminué, mais de manière variable. Au début des années 80, on note une différence déjà marquée entre l Est de la Bourgogne, où la mortalité prématurée est inférieure à la moyenne régionale ou ne s en distingue pas pour la plupart des cantons, et l'ouest de la région, où les situations de surmortalité sont fréquentes (carte 3). Vingt ans plus tard (carte 4), les écarts se sont non seulement confirmés mais accrus : nette sous-mortalité dans la moitié Est de la Côte d'or et dans un quart des cantons de Saône-et-Loire et à l'inverse, la plupart des cantons de la Nièvre et de l'yonne présentent des ICM élevés (entre 115 et 125), voire très élevés (supérieurs à 125). Parmi les 34 cantons présentant les situations extrêmes en , près de la moitié se trouve toujours, vingt ans plus tard, dans la même position, favorable ou défavorable, par rapport à la moyenne, En fin de période, on observe les ICM les plus réduits principalement en Côte d Or et Saône-et-Loire, dans les pourtours des principales villes, mais aussi dans certains cantons ruraux. Les ICM les plus élevés sont trouvés dans des villes mais aussi des cantons ruraux, de la Nièvre et l Yonne presque exclusivement. Carte 3 Indices comparatifs de mortalité prématurée (< 65 ans) lissés dans les cantons de Bourgogne (ICM Bourgogne =100) Carte 4 Indices comparatifs de mortalité prématurée (< 65 ans) lissés dans les cantons de Bourgogne (ICM Bourgogne =100) décès moyens annuels en Bourgogne décès moyens annuels en Bourgogne 4

5 En vingt ans, les 10èmes et 90èmes percentiles se sont espacés, en particulier pour la mortalité prématurée. De même, les écarts-types se sont accrus au cours de cette période, passant, pour la mortalité prématurée, de 11,3 à 17,4 chez les hommes et de 10,0 à 15,2 chez les femmes. Discussion/Conclusion En vingt ans, la Bourgogne a connu une moindre diminution de la mortalité générale, prématurée et pour les principales causes de décès que dans l ensemble des régions françaises. Les densités en services de soins sont inférieures à la moyenne nationale. Sur le plan socio-économique, le chômage ainsi que la part des personnes en situation de précarité (bénéficiaires de l'api, du RMI, de l'aah, de l'asv notamment) sont un peu moins élevés. Par contre, la part des ouvriers parmi les actifs est supérieure à la moyenne nationale (cf. le RP 1999, à confirmer avec les résultats de l enquête permanente du recensement de population à paraître en juillet 2009). La région se distingue en outre par une proportion plus importante de jeunes sortis du système scolaire peu ou pas diplômés (à suivre là encore avec les résultats en attente du RP). Il faut noter enfin qu «au jeu des migrations interrégionales, la Bourgogne perd des jeunes et des actifs diplômés» [4] et gagne des retraités. Les disparités géographiques de mortalité à l'échelle des 177 cantons bourguignons se sont accrues en vingt ans. Ceci est particulièrement net pour la mortalité prématurée cristallisant les inégalités de santé. Les cartes présentant les ICM par cantons ont été volontairement lissées. Cela donne plus de robustesse aux constats mis en évidence sur des zones parfois peu peuplées. Cependant cela atténue des situations locales spécifiques. En particulier, ne ressort pas, avec cette méthode, la situation dégradée à l intérieur de pôles urbains qui allient des situations contrastées. En effet, les moyennes plutôt favorables masquent des écarts encore plus grands. Dans l'analyse menée dans l'ensemble des cantons français dans le cadre de la Fnors [6], il a été mis en évidence qu'on pouvait distinguer parmi les pôles urbains tous mieux dotés en professionnels et services de soins, les villes qui présentaient des situations favorables sur le plan socio-économique et en termes de mortalité, des autres villes marquées par de forts contrastes sociaux (c'est à dire la présence concomitante de parts importantes catégories sociales favorisées et de personnes en situation de précarité) et des indicateurs de santé défavorables (surmortalité prématurée et mortalité plus élevée associée à l'alcool comme au tabac...). L'analyse des indicateurs de mortalité ici retenus montre un partage net de la région, les deux départements de l'yonne et la Nièvre ainsi que, dans une moindre mesure l'ouest de la Côte d'or, présentant des situations plus défavorables et / ou qui se sont dégradées au cours de la période étudiée. À l'inverse, à l'est de la Côte d'or et dans une grande partie de la Saône-et-Loire, les indicateurs restent dans la moyenne ou s'améliorent. Dans l étude de la Fnors mentionnée plus haut, des corrélations entre indicateurs de mortalité et déterminants socio-économiques ont été mis en évidence, tandis que les liens avec les indicateurs d offre de premier recours semblent plus nuancés et plus complexes. Cependant, à côté de ces "explications", on peut se demander quel est l effet des flux migratoires (perte de jeunes en formation et actifs et gain de retraités) sur les résultats en terme d état de santé de la population, et singulièrement sur la relative dégradation de la situation de la région en termes de mortalité prématurée "à structure d'âge égale". On peut aussi se demander si les besoins de soins (au sens large) des moins de 65 ans sont satisfaits. Dans quelle mesure l offre de services de soins, plus réduite et plus concentrée dans la région qu en moyenne en France, participe-t-elle à la situation plus défavorable en termes de mortalité prématurée? Alors qu en Bourgogne (comme dans l ensemble du pays), la moitié des décès prématurés (3 100 en moyenne chaque année en ) sont considérés comme évitables par des actions de prévention des comportements à risque mais aussi par l accès précoce aux dépistages appropriés et à la prise en charge de certaines affections causes de mortalité prématurée. Quoi qu il en soit, si on veut une amélioration de la situation de l ensemble de la Bourgogne ou du moins inverser la tendance à la dégradation relative constatée sur les vingt ans étudiés, il faut aujourd'hui centrer les actions et les moyens sur les zones et les populations où celle-ci a été la plus importante, même si les effets ne seront mesurables qu à moyen terme. Les interventions doivent porter sur la pluralité des déterminants de la santé, notamment du fait du caractère systémique des inégalités sociales [8]. 5

6 Références [1] Aouba A., Péquignot F., Le Toullec A., Jouglas E. Les causes médicales de décès en France en 2004 et leur évolution , Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire 2007 ; 35-36: [2] Desplanques G. L inégalité sociale devant la mort, Économie et statistique, 1984; 162:29-50 [3] Haut comité de santé publique. La santé en France. Rapport général, La documentation Française, 1994 [4] Menvielle G., Chastang JF., Luce D., Leclerc A. Évolution temporelle des inégalités sociales de mortalité en France entre 1968 et Étude en fonction du niveau d études par cause de décès. Revue d Épidémiologie et de Santé Publique 2007; 55(2) : [5] Cambois E. Laborde C. Robine J-M. La «double peine» des ouvriers : plus d années d incapacité au sein d une vie plus courte, Population et société 2008 ; 441 [6] Trugeon A., Fontaine D., Lémery B., Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé. Inégalité sociosanitaires en France, de la région au canton, Masson, Abrégés, 2006 [7[ Au jeu des migrations interrégionales la Bourgogne perd des jeunes et des actifs diplômés. Insee Bourgogne Dimensions Bourgogne 2007 ; 137 [8] Bihr A., Pfefferkorn R. Le système des inégalités, La Découverte, Repères Sociologie,