Les antibiotiques. G. IVANES Cours IFSI 2 ème année 24/09/2013

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1 Les antibiotiques G. IVANES Cours IFSI 2 ème année 24/09/2013

2 PLAN Définition Bactéries (généralités) Antibiotiques Généralités Sensibilité aux antibiotiques Choix d un antibiotique Les différentes familles d antibiotiques

3 I) Définition Antibiotique (ATB): substance produite par un micro-organisme (ou obtenu par synthèse ou hémi-synthèse) et capable d inhiber la multiplication (bactériostatique) ou de tuer d autres micro-organismes (bactéricide) N agit que sur les bactéries Notion de spectre d activité ++

4 II) Les bactéries Classification basée sur: État frais: lame-lamelle Morphologie sphère ou cocci, bâtonnet ou bacille, spirale ou spirochète Coloration de Gram Caractères culturaux: O 2, glucose, milieux enrichis /sélectifs

5 II) Les bactéries (structure) Noyau : patrimoine génétique (ADN) Cytoplasme : ribosomes Paroi : entourée éventuellement d une capsule

6 III) Les antibiotiques Action des antibiotiques dépend: De la sensibilité de la bactérie / ATB De la voie d administration Des facteurs physiopathologiques du patient De la dose administrée Durée de l administration

7 Mécanisme d action des ATB : cibles bactériennes bêta-lactamines, glycopeptides polymyxines macrolides, tétracyclines aminosides fluoroquinolones, rifampicine Sulfamides

8 Choix d un antibiotique Critère bactériologique En fonction de l antibiogramme (bactéries identifiées) En probabiliste (antibiogramme non disponible) : choix ATB en fonction de la clinique Critère pharmacocinétique : bonne diffusion au niveau du site infecté, [C] > CMI Critère individuel : terrain du patient Critère de risque : Effets indésirables Risque écologique Retombées médico-économiques

9 Sensibilité des bactéries in vitro CMI = [C] minimale inhibitrice CMB = [C] minimale bactéricide Les ATB agissent par : Bactériostase : [ATB] dans l organisme atteint la CMI Bactéricidie : [ATB] dans l organisme atteint la CMB. Si CMI CMB : ATB bactéricide Si traitement d une infection grave (ex : septicémie) : utiliser un ATB bactéricide

10 Classification et nomenclature des antibiotiques Classement par famille structure chimique mécanisme d action identique Dizaine de grandes familles Quelques produits orphelins Sous classement par groupe (spectre d activité) Au sein d un même groupe : différenciation en fonction des propriétés pharmacologiques ou tolérance

11 Classification par famille (1/2) BETA-LACTAMINES (activité bactéricide) Pénicillines (pénames) : Groupe G Groupe M (groupe de la méticilline) : antistaphylococciques Groupe A (groupe de l ampiccilline) : aminopénicillines Carboxypénicillines Uréidopénicillines Amidopénicillines Céphalosporines (céphèmes) : C1G, C2G, C3G Céphalosporines à large spectre Pénèmes (carbapénèmes) : Imipénème, Ertapénème,Méropénème Monobactames : Aztréonam Inhibiteurs irréversibles des bêta-lactamases (en association) : Acide clavulanique Sulbactam Tazobactam

12 GLYCOPEPTIDES : activité bactéricide AMINOSIDES (aminoglycosides) : activité bactéricide MACROLIDES : activité bactériostatique Macrolides vrais Macrolides apparentés : lincosamides et synergistines CYCLINES : 1 ère génération et 2 ème génération : activité bactériostatique QUINOLONES : activité bactéricide 1 ère génération (quinolones urinaires et génitales) 2 ème génération (fluoro-quinolones systémiques) SULFAMIDES : activité bactériostatique IMIDAZOLES : activité bactéricide OXAZOLIDONES : linézolide ANTIBIOTIQUES DIVERS : Rifamycines Acide fusidique Fosfomycine Polymixine E chloramphénicol

13 Voies d administration Voie IV : ne pas adminstrer 2 ATB en même temps Rincer la tubulure entre chaque ATB Action rapide, respecter les solvants, respect du temps de passage, risque d atteinte du capital veineux Voie orale : respecter les horaires des prises, respect du capital veineux Voie locale: pommades, collyres, ovules

14 IV) Les différentes familles d ATB

15 1) Bêta-lactamines Action bactéricide Classe très prescrite en ville Pouvoir allergisant important+++ classification : Les pénicillines Les céphalosporines Les autres bêtalactamines (monobactames, pénèmes, inhibiteurs des bêtalactamases)

16 1) Bêta-lactamines :Pénicillines G et V Péni G : adm. PARENTERALE (IM ou IV) PÉNICILLINE G Péni V : per os ORACILLINE Pénicilline retard IM EXTENCILLINE BICLINOCILLINE Spectre étroit, orienté sur les coques + (streptocoque, pneumocoque) et bacilles gram +(Bacillus, Listeria ), spirochetes Traitement de l angine, la syphilis, prévention du rhumatisme articulaire aigu Voie parentérale IV: reconstitution dans NaCl 0,9%

17 1) Bêta lactamines : Pénicillines M Oxacilline BRISTOPEN Cloxacilline ORBÉNINE Spectre étroit : staphylocoques (sauf souches méti R), streptocoques (sauf entérocoques), pneumocoques, gonocoques, méningocoques, Clostridium perfringens ATB de 1 ère intention : infections à localisation cutanée ou parties molles, ostéo-articulaires, pulmonaires, génito-urinaires, septicémiques Utilisation possible grossesse allaitement Association synergique possible avec fosfomycine, aminosides, acide fusidique Ne pas mélanger avec d autres produits dans les flacons : incompatibilités

18 Bêta lactamines : Pénicillines A Amoxicilline CLAMOXYL... Administration per os en 2 ou 3 prises/j (A : 1 à 1,5g/j, E et NN : 25 à 50 mg/j) Administration IV en 2 prises (A :2 à 12g/j) Ampicilline TOTAPEN Administration IV en 2 prises (A :2 à 12g/j) Moindre toxicité Amélioration du spectre d activité : spectre de la pénicilline G élargi aux entérocoques et à certains bacilles gram (E. coli, Salmonella, Shiguella, V. cholerae) Traitement listériose, ORL, ostéo-articulaires, pulmonaires, génitourinaires, rénales, digestives, biliaires, meningées, septicémiques Utilisation possible grossesse allaitement

19 1) Bêtalactamines : carboxypénicillines uréidopénicillines amidinopénicillines Les carboxy-pénicillines ("pénicilline antipyocyanique") ticarcilline TICARPEN spectre élargi au Pseudomonas et Proteus Les uréido-pénicillines mezlocilline BAYPEN pipéracilline PIPERILLINE spectre plus large, bacilles gram (-) ampi-r Les amidino pénicillines (1) pivmécillinam SELEXID spectre entérobactéries des voies urinaires

20 1) Bêta-lactamines : Effets indésirables des pénicillines Réactions allergiques +++ : troubles cutanés, prurit, urticaire >>> Syndrome de Quincke Nécessité interrogatoire sur ATCD allergique avant ttt Surveillance aspect cutanée e durant le ttt Troubles neurologiques : vertiges, convulsions (injections intrarachidiennes ou fortes doses) Troubles gastro-intestinaux (N,V,Diarrhées plus importante chez l enfant l avec Augmentin)

21 Les inhibiteurs de β lactamases En association acide clavulanique + amoxicilline AUGMENTIN + ticarcilline CLAVENTIN H tazobactam + pipéracilline TAZOCILLINE H sulbactam + ampicilline UNACIM Seul sulbactam Pas d activité antibiotique propre - Inhibition enzymatique irréversible Association synergique vraie - Comportement pharmacocinétique très proche des β lactamines

22 1)Bêta-lactamines : les céphalosporines 1ère génération (début 1960) Céfadroxil Oracéfal Céfazoline Céfacidal Spectre étroit Cocci G+ (staph meti S) et qques bacilles G- (entérobactéries, Haemophilus) Infections urinaires, ORL et respiratoires simples 2ème génération (début 1970) Céfoxitime Mefoxin Céfuroxime Zinnat spectre + élargi aux entérobactéries

23 1)Bêta-lactamines : les céphalosporines 3ème génération (début 1980) Ceftriazone Rocéphine Ceftazidime Fortum Céfotaxime Claforan Céfixime Oroken spectre bacilles gram (-), entérobactéries multirésistantes Bonne diffusion dans le LCR, infections sévères 4ème génération (début 1990) Céfépime Axepim, Cefpirome Cefrom très large spectre

24 1) Bêta-lactamines : les céphalosporines Effets indésirables Manifestations allergiques : réactions croisées Troubles digestifs: diarrhées, nausées, vomissements, candidoses digestives Manifestations hématologiques : leucopénies, thrombopénies

25 Bêta-lactamines : les céphalosporines Contre-indications, précautions d emploi - Allergie aux céphalosporines et antécédents d allergie immédiate à la pénicilline - méningites (C1G) : diffusion insuffisante - Adaptation posologie chez l insuffisant rénal

26 Bêta-lactamines : les céphalosporines Grossesse et allaitement C1G : utilisation possible C2G et C3G: Grossesse : innocuité non démontrée mais absence d effets tératogènes chez l animal Allaitement déconseillé car passage dans le lait maternel.

27 1) Autres β-lactamines : Carbapénèmes Imipénème Ertapénème Méropénème TIÉNAM H INVANZ H MERONEM H Spectre : exceptionnellement étendu (surtout actif sur bacilles G- et G-, staph sauf staph méti R) grande résistance aux bêtalactamases pas de résistance croisée avec les autres bêtalactamines administration : voie IV et IM

28 1) Autres β-lactamines : Carbapénèmes Effets indésirables Réactions allergiques Manifestations digestives Manifestations hématologiques (leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie...) Manifestations neurologiques Manifestations hépatiques (élévation des transaminases, de la bilirubine)

29 1) Autres β-lactamines : Carbapénèmes Précautions d emploi Hypersensibilité aux bêta lactamines Adaptation de posologie chez l insuffisant rénal Grossesse allaitement : innocuité non démontrée

30 2) Les Glycopeptides Spectre d action étroit : contre les Cocci Gram+ Utilisées sur germes méti R résistants Vancomycine H IV : infections à germes sensibles, fièvre neutropénique, prophylaxie des endocardites, antibioprophylaxie en chirurgie Per os : colites post antibiotiques, décontamination TD Teicoplanine TARGOCID H IV ou IM: infections à germes sensibles, prophylaxie chir. dentaire Suivi des concentrations plasmatiques

31 2) Les Glycopeptides Effets secondaires : Réactions allergiques rares Ototoxicité dose-dépendance (surdité, vertiges..) Réaction locale : produit très irritant Néphrotoxicité si surdosage Grossesse allaitement : innocuité non établie

32 2) Les Glycopeptides Soins infirmiers: surveillance de l apparition des effets secondaires (irritation locale, nécrose tissulaire, thrombophlébite) => perfusion en 60 min Posologie: 30 à 40 mg/kg/jour

33 3) Aminosides Formes injectables gentamicine - GENTALLINE nétilmicine - NETROMICINE tobramycine - NEBCINE amikacine Posologie : 3 à 15mgkg/j (fonction des molécules) Usage externe : Néomycine Forme pour nébuliseur Tobramycine - TOBI

34 3) Aminosides : Pharmacocinétique - Non absorbés par voie digestive : utilisation IV ou IM - Elimination rénale rapide sous forme inchangée --> toxicité rénale - Relativement toxiques : marge thérapeutique étroite Suivi des concentrations plasmatiques traitement court (3 à 5 jours), avec contrôle de la valeur du 1er ou 2ème pic et contrôle si fonction rénale altérée ou conditions hémodynamiques instables

35 3) Aminosides : Spectre d action Action bactéricide, large spectre Utilisé dans ttt d infections sévères en asso avec autres ATB (septicémie, endocardites) Spectre large: Listeria, entérobactéries, P. aeruginosa, Acinetobacter sensibilité variable : staphylocoques Bactéries résistantes Streptocoques, pneumocoques (mais synergie avec bêtalactamines) Germes atypiques: Legionella pneumophila, Chlamydia, mycoplasmes Agent de la syphilis Monothérapie : infections urinaires et rénales Association : infections à germes sensibles

36 3) Aminosides : Effets indésirables -Toxicité rénale, le plus souvent réversible à l'arrêt du traitement (adaptation doses en fonction du pic résiduel - Toxicité auditive cochléovestibulaire irréversible (vertiges, acouphènes, baisse audition ) - Accidents de type allergique : éruptions, éosinophilie, fièvre, choc Dépister tous signes, vertiges au lever Surveillance fonction rénale concentrations sériques

37 3) Aminosides : Contre-indications, précautions d emploi Une administration quotidienne Surveillance fonctions rénale et auditive Déconseillée chez femme enceinte et ATCD atteintes cochléo-vestibulaire Réduire posologie IR CI en cas d allergie aux aminosides

38 4) Macrolides 14 atomes Érythromycine ERYTHROCINE Roxithromycine RULID CLARAMID Dirithromycine DYNABAC Clarithromycine ZECLAR NAXY AZADOSE Telithromycine KETEK 15 atomes Azithromycine ZITHROMAX 16 atomes spiramycine ROVAMYCINE Josamycine JOSACINE Midecamycine MOSIL Action bactériostatique Action sur les germes intracellulaires Voie orale, IM, IV

39 4) Macrolides : spectre d action Infections ORL - Angine (en cas d allergie aux ß-lactamines ; azithro) - Sinusite (clarithro, roxithro, azithro) Infections bronchopulmonaires - Bronchite aiguë communautaire (S. pneumoniae) - Pneumopathie communautaire de l adulte jeune sans facteur de risque (M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae) Infections cutanées Infections à streptocoque A ou à P. acnes Infections génitales Infections à Chlamydia trachomatis, vaginose bactérienne Autres Eradication H. pylori (clarithromycine), entérites à Campylobacter jejuni/coli...

40 4) Macrolides Effets indésirables- précautions d emploi ATB bien tolérés: - intolérances digestives (- hépatites exceptionnelles (érythromycine) Surveillance ictère, douleurs abdominales Dosages ASAT, ALAT - Erythromycine IV: irritation veineuse, surdité transitoire (érythromycine), allongement espace QT, torsades de pointe Surveillance cardio +++, Inhibiteurs enzymatiques : association contre indiquée avec: carbamazépine, dérivés de l'ergot de seigle (risque ergotisme), cisapride (risques de troubles du rythme) CI : allergie macrolides

41 4) Macrolides apparentés : Lincosamides Lincosamine LINCOCINE gél, inj Clindamycine DALACINE gél, inj Bonne résorption digestive pour clindamycine Elimination biliaire et hépatique Spectre: Gram + Anaérobies Toxoplasma, Pneumocystis carinii Diffusion osseuse++, mauvaise diffusion LCR Toxoplasme, infections à germes sensibles Prophylaxie endocardites au cours de soins dentaires (clindamycine si allergie aux bêta-lactamines

42 Macrolides apparenté : synergistines ou streptogramines Pristinamycine cp PYOSTACINE Quinupristine + dalfoprisine inj. SYNERCID Bactériostatiques voire bactéricides Spectre: Gram + (90% Staphylocoques méti R) Infections staphylococciques (sauf méningites) cutanées et tissus mous Infections génitales (chlamydiae)

43 5) Les tétracyclines Doxycycline VIBRAMYCINE, DOXY, GRANODOXY, TOLEXINE Minocycline MESTACINE, MINOLIS, ZACNAN, MYNOCINE Métacycline LYSOCLINE, PHYSIOMYCINE Lymécycline TETRALYSAL

44 5) Tétracyclines Bactériostatiques à diffusion intra et extracellulaire (sauf LCR, articulations, SNC) Ut / Voie Orale Action sur bact à X intracellulaire : légionelle, yersinia (agent de la peste), pasteurella, brucella et aussi extracellulaire: Propionibacterium acnes agent de l acné. Dans le traitement des inf génitales, de l acné, inf broncho pulm, prévention du palu Passage de la barrière placentaire CI femme enceinte

45 5) Tétracyclines : effets indésirables Gastro-intestinaux Dyschromie ou hypoplasie dentaire Photosensibilisation cutanée fréquente avec parfois photo-oncholyse Pb hématologiques rares : anémie, thrombopénie, leucopénie Minocycline : tr. Vestibulaires, pigmentation brun-bleu des cicatrices d acné ou brulures

46 5) Tétracyclines : contre-indications enfants < 8 ans Insuffisance rénale et hépatique (sauf pour doxycycline) Allergie aux tétracyclines (rares) Exposition au soleil et aux UV Grossesse (2 et 3 trimestre) et allaitement Interactions médicamenteuses CI avec rétinoïdes

47 6) Fluoroquinolones Ciprofloxacine CIFLOX Lévofloxacine TAVANIC Ofloxacine OFLOCET Loméfloxacine LOGIFLOX Péfloxacine PEFLACINE Moxifloxacine IZILOX Norfloxacine NOROXINE Enoxacine ENOXOR

48 6) Fluoroquinolones ATB bactéricides Notion importante : bioéquivalence des voies!!! VO = IV Spectre large mais trop grande utilisation Apparition de résistance (recommandation AFSSAPS)

49 6) Fluoroquinolones : spectre d action Large spectre d action chez les Gram+ et les Gram-. Excellente activité contre les entérobactéries: E. coli, Salmonella, Shigella, CMI élevée pour Acinetobacter et pseudomonas (ciprofloxacine + active) Actifs contre les bactéries intracellulaires comme Chlamidia, Mycoplasma, Legionella, Brucella.

50 6) Fluoroquinolones : indications infections urinaires avec ou sans pyélo-néphrite. infections génitales (homme femme) gonococcie. infections gastro-intestinales (typhoïde, certaines diarrhées bactériennes). certaines infections ORL: sinusites chroniques et otites chroniques à germe documenté. pneumonies à germe documenté, ou de surinfection, ou nosocomiale. mucoviscidose. légionellose. infections ostéo-articulaires, septicémie

51 6) Fluoroquinolones : effets secondaires - Arthro-myalgie et/ou tendinite avec rupture du tendon d'achille - Altération du cartilage de conjugaison chez l enfant - Photosensibilité - réactions digestives (5 % des patients): nausées, vomissements et anorexie - au niveau du SNC : céphalées modérées, des troubles du sommeil, des vertiges et des troubles de l'humeur

52 6) Fluoroquinolones : contre-indications - Antécédents de tendinopathie ou d allergie - exposition au soleil ou aux UV - grossesse et allaitement - enfant < 15 ans

53 7) Sulfamides Cotrimoxazole + Triméthoprime BACTRIM Sulfamides retard Sulfadoxine FANASIL Sulfadoxine + pyriméthazine FANSIDAR Sulfaméthizol RUFOL

54 7) Sulfamides Produits de synthèse Leur efficacité peut être renforcée par l' association au triméthoprime Action bactériostatique Voie orale et IV Indications - Infections urinaires hautes ou basses, prostatites - Ttt 2 intention otites, infections respiratoires, sinusites, salmonelloses, méningites, choléra, gonococcies

55 7) Sulfamides : effets indésirables Réactions allergiques : rashs cutanés (fréquents), photodermatoses, syndrome de Stevens-Johnsons. Troubles hématologiques: anémie Troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexie Troubles rénaux : anurie, oligurie Surveillance : Surveiller allergie et NFS Dépister signes de pâleur, fatigues, apparition pétéchies, hématomes

56 8) Rifamycines Produits utilisés Rifampicine RIFADINE, RIMACTAN RIfabutine ANSATIPINE Spectre Staphylococcus, Legionella, Brucella Mycobactéries Pharmacologie Diffusion +++ Intracellulaire Toxicité Inducteur enzymatique (attention aux interactions)

57 9) Imidazolés Metronidazole : FLAGYL Ornidzole : TIBERAL Activité bactéricide Produit de synthèse Actif sur bactéries anaérobies G - (Bacteroides, Fusarium), G+ sporulés (Clostridium) Ttt des infections à bactéries anaérobies sensibles, colites pseudomembraneuses post-atb à Clostridium difficile En trithérapie : éradication H. pylori

58 10) Oxazolidinones Linézolide : ZYVOXID (cp ou IV) Actif sur les bactéries aérobies G+ et qques germes anaérobies Spectre action : actif sur les entérocoques, streptocoques, staphylocoques, clostridium Infections documentées ou suspectées à germes G+ sensibles : pneumonies, infections tissus mous et peau

59 10) Oxazolidinones Effets indésirables Digestifs : nausées, vomissements, diarrhées, candidoses digestives Hématologiques : signes de myélosuppression Si ttt > 28 j : risque de neuropathies périphériques et optiques, anémies

60 11) ATB divers Fosfomycine: FOSFOCINE ATB bactéricide Spectre large notamment sur BGN et staph multirésistants (y compris méti R) Acide fusidique: FUCIDINE ATB bactériostatique En local : ttt acné et autres infections cutanées. En IV : ttt infection ostéo-articulaires (bonne diffusion osseuse)

61 11) ATB divers Polymyxine E : COLIMYCINE Bactéricide, spectre étroit (BGN) ttt septicémies, infections urinaires et rénales. Effets indésirables : néphrotoxicité et neurotoxicité dose dépendantes Précaution d emploi : surveiller fonction rénale.

62 11) ATB divers Chloramphénicol et dérivés Bactériostatique Spectre large Bonne diffusion (LCR), intracellulaire A réserver aux infections à germes résistants aux autres ATB mieux tolérés ou en cas de contre-indications des bêta-lactamines

63 Les soins infirmiers 1 ère ligne: administration et surveillance!! ATB per os et IV effets indésirables : hypersensibilité, allergie, ATB IV: dilution du médicament dans le bon solvant!!!! Ex: pénicilline G dans NaCl isotonique! Surveiller les fonctions rénales et hépatiques Respecter posologie, horaires et rythmes d administration Traçabilité des soins et surveillances effectuées Dépistage des effets secondaires et information du personnel médicale Attention aux CI Attention utilisation chez femme enceinte Importance du recueil de l historique médicamenteux du patient dans le bilan d admission attention allergies!!!

64 MERCI DE VOTRE ATTENTION