BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes

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1 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes 05/01/16 COLLINEAU Bérénice L2 CR : NICOLAS Margot BTIME Pr CHARAFE-JAUFFRET 12 pages Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Plan A. Généralités B. Définition d'une tumeur C. Composition d'une tumeur D. Caractéristiques d'une tumeur E. Type histologique d'une tumeur F. Différenciation tumorale G. Critères permettant de différencier les tumeurs bénignes et malignes H. Les limites de la classification entre tumeurs malignes et bénignes I. Nomenclature des tumeurs J. Évaluation du pronostic des cancers K. Méthodes diagnostiques des cancers L. Marqueurs typiques des tumeurs A. Généralités Dans l être humain, il y a un très grand nombre de cellules : cellules organisées en tissus, en organes et en systèmes avec des spécialisations différentes. CR : dans chacun de ces tissus il peut y avoir une prolifération tumorale. Cette prolifération tumorale est extrêmement liée à la régulation de la prolifération de cette cellule. De façon globale, le développement et la croissance des cellules sont conditionnés par des processus complexes mais toujours les mêmes qui permettent la régulation des différentes étapes de la vie d une cellule : la prolifération la différenciation, la sénescence c'est à dire l'étape de vieillissement et la mort cellulaire programmée (l apoptose). Ces processus sont très importants notamment pour assurer l'homéostasie et sont très finement régulés dans une cellule normale. S'il y a trop de prolifération ou pas assez de renouvellement cellulaire, le tissu ne sera pas fonctionnel (pas à l'équilibre). Ces phénomènes sont mis en jeu : dans le renouvellement des cellules (à durée de vie limitée) notamment l'épithélium du tube digestif ou cutané qui se renouvelle très régulièrement. lors de la régénération des cellules parenchymateuses détruites lors de la cicatrisation des plaies ou lors de lésions (inflammatoires...) Dans le cas des tumeurs, lorsqu'il y a une anomalie de la régulation au niveau de ces différents processus. 1/12

2 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes B. Définition d'une tumeur Le terme tumeur (du latin tumere=enfler) désigne, en médecine, une augmentation de volume plus ou moins localisée d un tissu, clairement délimitée, sans précision de la cause. Sur le plan cellulaire, c est une néoformation de tissus corporels (néoplasie), qui a lieu à la suite d un dérèglement de la croissance cellulaire. Elle peut être de type bénin ou malin. Dans le langage médical, ce qui est désigné cliniquement comme une tumeur peut ne pas l'être biologiquement ou cellulairement. Une néoplasie tumorale peut concerner n importe quel tissu, mais certains en sont plus fréquemment le siège (ex : tissus soumis à des carcinogènes, à des facteurs de risques hormonaux, tissus qui se renouvellent souvent...). En fonction de la localisation de la tumeur et de la fonction du tissu affecté, elle peut conduire à un dysfonctionnement des organes et nuire à l ensemble de l organisme, voire causer sa mort. Les tumeurs surviennent chez tous les êtres vivants, y compris les plantes. Quel que soit l'être vivant, il peut y avoir une dérégulation de la prolifération, de la différenciation, de régulation, de vieillissement ou de l'apoptose, qui peut donner naissance à une tumeur. Dans un tissu normal, (en fonction des tissus, des besoins, de la biologie, des hormones...) les processus de division et de différenciation sont régulés et la cellule se met en G0 (sénescence) pour la mort cellulaire, afin d'assurer l'équilibre tissulaire. CR : il y a énormément de réseaux (ou pathways) impliqués dans cette fine régulation des processus cellulaires. Pour qu un tissu devienne cancéreux, il y a donc dérégulation de ces mécanismes. La cellule leur échappe donc on constate qu il y a une augmentation de la division et donc de la prolifération cellulaire. Cependant, pour certains processus tumoraux, il n y pas forcément d augmentation de la prolifération mais les cellules deviennent immortelles car il existe une perte des signaux de mort cellulaire programmée. CR : Il existe un type particulier de lymphome appelé le lymphome folliculaire dans lequel il n'y pas de division cellulaire augmentée mais une perte des signaux de réponse à la mort cellulaire programmée : les cellules ne meurent pas, et de nouvelles arrivent. Il y a alors une accumulation de cellules dans l'organe provoquant une masse tumorale. CR : Mais normalement, lorsqu'il y a tumeur, il y a prolifération et division accrues, ne répondant donc pas aux mécanismes de régulation cellulaire. Le lymphome folliculaire est un peu un contre-exemple. En biologie et en médecine, il n'y a pas de règle absolue. On dit classiquement qu'une tumeur est indépendante, anarchique, mal régulée mais on se rend compte que c'est faux puisque, si la cellule tumorale ne répond plus aux mécanismes normaux de régulation, elle subit un système de régulation très fin mais différent. I. Tumeurs bénignes Les tumeurs bénignes sont des tumeurs à priori sans gravité, c'est-à-dire ne pouvant donner lieu à des «tumeurs filles» appelées métastases. Un cas classique est le naevus (grain de beauté, naevi au pluriel) ou les verrues, qui sont des tumeurs bénignes cutanées. Les tumeurs bénignes affectant la peau sont néanmoins souvent perçues comme inesthétiques ou comme une gêne et peuvent donner lieu à une ablation chirurgicale. 2/12

3 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Selon l'organe intéressé, et la localisation de cette tumeur, il peut y avoir des complications graves (inflammation, compression) par son action mécanique entraînant ainsi une gêne fonctionnelle de l organe touché. II. Tumeurs malignes Les tumeurs malignes sont souvent désignées sous le terme de cancer pouvant engager le pronostic vital. En plus d'attaquer les tissus environnants, elles ont la capacité de donner des métastases qui se propagent soit par la lymphe ( métastases ganglionnaires) soit par le sang ( métastases viscérales). C. Composition d'une tumeur Le tissu tumoral est composé de : - cellules tumorales - stroma tumoral (tissu de soutien) qui sous-tend la croissance de la tumeur : il est principalement composé de vaisseaux et cellules sécrétant des facteurs de croissances... ( = cellules et substances extracellulaires). Ces tissus environnants, de soutien sont déréglés et subissent des transformations suite aux sécrétions de ces cellules tumorales. En effet, après prolifération, différenciation des cellules tumorales, celles-ci sécrètent des EGF (facteurs de croissance) qui sont libérés et vont transformer le tissu de soutien. Cette transformation est en fait une néoangiogénèse ou néovascularisation permettant d'apporter les éléments nutritifs aux cellules. D. Caractéristiques d'une tumeur Une tumeur est une prolifération cellulaire liée à la multiplication/division des descendants d'une ou plusieurs cellules anormales (notion de clonalité). On introduit aussi la notion de différenciation tumorale qui permettra la nomenclature (cf plus loin). C'est donc une masse tissulaire ressemblant (CR : sur un plan biologique et histo-pathologique) plus ou moins à du tissu normal. Si on regarde une coupe et qu on ne reconnaît pas que c'est une tumeur musculaire striée par exemple et qu il faut donc faire une batterie de tests à la recherche d éléments biologiques (CR : comme des antigènes, protéines...) alors la tumeur est mal différenciée. Une tumeur a une certaine autonomie biologique c'est à dire qu'elle suit ses propres règles et a ses propres stimuli biologiques qui sont liés à la succession d événements génétiques qui aboutissent à cette prolifération tumorale. Des anomalies sont à l'origine du clone, par exemple dans le cancer du poumon il y a une mutation de l'egfr retrouvée dans toutes les cellules de cette tumeur. La prolifération persiste donc après arrêt du stimulus qui lui a donné naissance. C'est une notion assez discutée : on parle plutôt d'autonomie relative, les cellules tumorales et le stroma dialoguent de façon très proche. 3/12

4 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Au cours du processus tumoral, il y peut y avoir une succession d événements génétiques : proto-oncogènes et gènes suppresseurs de tumeurs qui s activent, défaillance des gènes contrôlant l intégrité de l ADN. Ainsi, la tumeur devient : capable de générer ses propres signaux mitogènes résistante aux signaux extérieurs d inhibition de la croissance immortelle capable d'infiltrer des tissus adjacents capable de néoangiogenèse I. Balance différenciation-autorenouvellement Dans un tissu normal : L homéostasie d'un tissu normal est un bon équilibre de la prolifération et de la mort cellulaire. Dans tous les organes, il y a une organisation hiérarchique. Il y a des cellules mémoires ou réserves, appelées cellules souches de l organe (différentes des cellules souches embryonnaires), qui peuvent être sollicitées, par exemple en cas de stress de l'organe. Quand elles se divisent, elles donnent une autre cellule souche responsable de l auto-renouvellement et une cellule progénitrice qui va s'engager dans la voie de la différenciation cellulaire jusqu'à devenir une cellule mature (ou ultra-spécialisée) qui finira par mourir. Il y a une très bonne régulation d'homéostasie qui se fait, c'est-à-dire que quand une cellule mature meurt, une cellule souche se divise pour maintenir ce pool de cellules matures et donc la fonction de l'organe. 4/12

5 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Dans un tissu tumoral : lors d une dérégulation de ces processus Il y a plusieurs possibilités de dérégulation conduisant à une prolifération : division cellulaire accrue mort cellulaire ne se fait pas Un pool de cellules souches qui, au lieu donner une seule cellule souche fille en donne 2, qui vont donner à leur tour 2 autres cellules ce qui entraîne une expansion cellulaire. Des signaux produits par le stroma ou les cellules environnantes vont réguler ces mécanismes. Dans une tumeur, ils sont dérégulés en faveur d une prolifération cellulaire accrue. II. Exemple : cancer du sein à gauche : lignage d une glande mammaire normale à droite : une tumeur du sein Dans une glande mammaire normale, il y a des cellules mémoires normalement sollicitées dans divers processus génitaux de la vie de la femme (notamment après grossesse ou allaitement). En effet, la prolifération de l arborisation de la glande entraîne l augmentation de son volume. Il y a une spécialisation permettant l excrétion du lait par la glande. À la fin, il y a une mort cellulaire programmée de toute cette glande néoformée par la grossesse (CR : par modification des enzymes) qui se reconstitue à l identique pour les grossesses suivantes grâce à ces cellules mémoires. 5/12

6 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Elles peuvent se diviser en règle générale en donnant une autre cellule souche (auto-renouvellement et maintien du pool de cellules mémoires) et une cellule progénitrice qui va se différencier. C est ce qu on appelle une division asymétrique. Dans la glande mammaire, cette voie de différenciation permet de former les cellules qui bordent la lumière (carrées) ainsi que les cellules myoépithéliales à capacité contractile (allongées) qui sont l'assise de ces dernières. La transformation oncogénique d une cellule qui aboutit à une prolifération tumorale peut donc survenir à différentes étapes : transformation AU NIVEAU DE LA CELLULE SOUCHE qui va donner des cellules filles en très grand nombre, plus ou moins différenciées, qui vont porter l'anomalie. La cellule va plus proliférer et avoir un processus de régulation un peu autonome transformation d une CELLULE PLUS ENGAGÉE dans la voie de la différenciation qui va donner naissance à une tumeur cependant, une cellule ultramature se transforme très rarement. Par exemple, dans le sein, une cellule ultra-mature comme la cellule myoépithéliale ne se transforme pas en général. En effet, les cellules luminales sont plus souvent la cible d une tumeur du sien. E. Type histologique d'une tumeur Le type histologique est définit sur l'analyse anatomopathologique : il permet de définir un pronostic et de guider le traitement. On qualifie un type histologique grâce à des critères histologiques communs définis par l OMS. Ainsi, le type histologique d'une tumeur va être défini en fonction : de l'organe dont elle dérive mais aussi de la cellule dont elle semble dériver. Au sein d'un même organe, des tumeurs de différents types histologiques sont possibles. Ces critères sont en général une augmentation du rapport cytoplasme/noyau, augmentation du nombre de mitoses, processus de nécrose anormaux... mais cela peut varier en fonction de l'organe. Pour définir une tumeur, il est important de savoir si elle est différenciée ou pas ce qui permet de renseigner sur l'origine et de guider le traitement. CR : Cas particulier des métastases de primitif inconnu (on classe en fonction du type histologique). F. Différenciation tumorale La différenciation d une tumeur est sa tendance à ressembler à un tissu normal ou embryonnaire : bien différenciée : ressemble au tissu normalement moyennement différenciée : ressemblance lointaine ou focale. On doit faire quelques tests biologiques. indifférenciée ou anaplasique (carcinome anaplasique) : elle lui ressemble très peu sur le plan histologique. 6/12

7 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Un tissu tumoral a tendance à reproduire l aspect du tissu normal : soit celui dont les cellules sont issues soit un tissu différent : on parle de tumeur métaplasique Exemple : Parfois une tumeur du sein ne ressemble pas à du tissu glandulaire mais ressemble partiellement ou totalement à du tissu mésenchymateux, musculaire, osseux, cartilagineux. Ceci est de la métaplasie. La métaplasie est donc un processus liée à une différenciation aberrante. Les tumeurs bénignes sont en général très bien différenciées. C'est assez logique : une tumeur bien différenciée est une tumeur dont les cellules se divisent peu alors qu'une tumeur indifférenciée va être agressive étant donné que ses cellules sont en permanence en division. Cette notion de différenciation permet ainsi de guider le pronostic. G. Critères permettant de différencier les tumeurs bénignes et malignes Ces critères ne sont pas toujours présent ni pas toujours vrais mais ceux sont ceux que l on doit garder en tête pour faire une check-list. Tumeur bénigne Tumeur maligne Bien limitée Mal limitée Encapsulée Non encapsulée Histologiquement semblable au tissu d'origine Plus ou moins semblable au tissu d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante) Cellules régulières, peu de mitoses anormales Cellules irrégulières, fort déséquilibre du rapport cytoplasme/noyau (anisocaryose et anisocytose) Croissance lente Croissance plus rapide Refoulement des tissus environnants sans les détruire Envahissement des tissus voisins Pas de récidive locale (ou rarement) après excérèse complète Récidive possible après excérèse supposée totale Pas de métastases Métastases CR : Distinction évolutive (la mort) corrélée à des critères macroscopiques et histologiques. Exemple : cancer de l utérus La cavité utérine est repoussée par un myomètre très développé. Il y a des nodules ronds, encapsulés, bien limitées et homogènes qui semblent donc bénins. On appelle cela des léiomyomes (pas des fibromes). Ce sont donc des tumeurs bénignes qui surviennent en péri-ménopause (CR : par le déficit hormonal) et ont tendance à faire proliférer le myomètre et parfois générer des saignements continus et espacés pendant tout le cycle menstruel, puisque l'utérus a du mal à se contracter pour arrêter les saignements. Les patientes ont donc des règles moins bien contrôlées ainsi que des saignements hors règles et des règles très abondantes. On peut rééquilibrer avec des antioestrogénants ou carrément enlever l utérus. 7/12

8 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Les patientes peuvent appeler ça des fibromes à l'utérus, mais ce sont en fait des léiomyomes. H. Les limites de la classification entre tumeurs malignes et bénignes I. Continuum biologique : cas du colon (adénome) Exemple : les polypes coliques. Il existe des tumeurs bénignes qui peuvent évoluer en tumeur maligne. Dans certains cas, quand on laisse évoluer ces adénomes ils se transforment en adénocarcinomes (CR : tumeurs malignes). Il y a une sorte de continuum biologique donnant lieu à une progression tumorale. Il y a accumulation d anomalies chromosomiques et géniques. CR : Exemples : Tumeurs urothéliales papillaires, tumeurs astrocytaires, tumeurs papillaires du rein II. Tumeurs d'agressivité locale Il existe des tumeurs bénignes qui ont une agressivité locale comme certaines tumeurs phyllodes du sein. III. Des tumeurs à malignité locale Il existe des caractères macroscopiques et histologiques bénins mais agressivité locale. Cette tumeur ne donne jamais de métastase mais à tend à être mal limitée carcinome basocellulaire de la peau (CR : récidive mais ne donne jamais de cancer). CR : Il y a des tumeurs qui sont strictement bénignes mais qui peuvent être gênantes parce qu'elles ont localement un vrai potentiel nuisible. Dans le cas de certaines tumeurs endocrines, les critères macroscopiques et histologiques ne permettent pas de trancher. Des tumeurs peuvent être mortelles même si bénignes le méningiome : c est une tumeur strictement bénigne des méninges qui peut évoluer pendant des années et qui de par sa localisation va entraîner des crises comitiales, voire gêner et comprimer le cerveau et donc engager le pronostic vital à l extrême. 8/12

9 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes I. Nomenclature des tumeurs Catalogue, mais à connaître par cœur L examen anatomopathologique/histologique d une tumeur a pour objectif d établir : le type histologique de la tumeur, son grade, son stade (extension) et enfin d'évaluer le pronostic (maligne ou bénigne) pour aider à déterminer le traitement. La traduction de cet examen est le nom de la tumeur : La racine fait référence à la différenciation tissulaire : rhabdo (muscle strié), léiomyo (muscle lisse), adéno (glande) Le suffixe permet de savoir si c est bénin/malin/embryonnaire/unique/multiple/épithélial/conjonctif : -ome : en général bénin (sauf lymphome et mélanome) -matose : tumeurs multiples ou diffuses (léïomyomatose, adénomatose) -carcinome : tumeur maligne d origine épithéliale (adénocarcinome = tumeur glandulaire épithéliale maligne) -sarcome : tumeur maligne d origine conjonctive (rhabdomyosarcome = tumeur maligne du muscle strié, chondrosarcome, ostéosarcome ) blastome : tumeur d origine embryonnaire : neuroblastome Exemple d une lésion cartilagineuse Cet aspect soufflé, arrondi correspond à une tumeur cartilagineuse bénigne chondrome Exemple d une tumeur du tissu adipeux Elle parait bénigne mais pour le tissu adipeux il est difficile de faire la différence lipome Ceci est très fréquent, notamment chez les hommes jeunes. CR : Le pronostic est à l'exérèse, donc si on l'enlève on n'a plus de problèmes. 9/12

10 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes TISSU D ORIGINE Tissu épithélial : - Malpighien (CR : muqueuses) BÉNIGNE Papillome, condylome - Transitionnel (urothélium) Papillome Carcinome épidermoïde ou Carcinome basocellulaire Carcinome transitionnel - Glandulaire (CR : sein, intestin, prostate, estomac..) Tissu conjonctif commun -Fibrocytaire (sans différenciation) -Histiocytaire Tissu conjonctif spécialisé - Adipeux -Musculaire lisse -Musculaire striée -Synovial -Vasculaire - Cartilagineux - Osseux Tissu hématopoïétique -Lymphoïde Adénome Adénocarcinome Fibrome Fibrosarcome Histiocytofibrome Histiocytome malin fibreux Lipome Léiomyome Rhabdomyome Liposarcome Léiomyosarcome Rhabdomyosarcome Synovialosarcome Angiosarcome* Chondrosarcome Ostéosarcome Angiome Chondrome Ostéome N'existe pas! - Myéloïde Tissu nerveux - Méninges - Nerf périphérique Méningiome Schwannome (neurinome) Neurofibrome Astrocytome, gliome Mésothéliome bénin Naevus naevocellulaire - Tissu de soutien du SNC Tissu mésothélial Tissu mélanique Tissu germinal et embryonnaire Gonies Complexe, pluri-tissulaire Tératome mature ou bénin A différenciation de type embryonnaire MALIGNE Syndromes lymphoprolifératifs, lymphomes, maladies de Hodgkin Syndrome myéloprolifératifs Schwannome malin Glioblastome* (fréquent+++) Mésothéliume malin Mélanome Séminome, dysgerminome Tératome immature ou malin Tumeurs du blastème (néphroblastome, neuroblastome) Elle est passée vite fait sur let tissu germinal en disant que c était vraiment spécialisé. *Angiosarcome : au niveau de la peau notamment des seins, après des irradiations par exemple. *Glioblastome : n'est pas embryonnaire malgré le suffixe. J. Evaluation du pronostic des cancers Classification en fonction de l'organe d'origine et du type histologique Grade ou degré de différenciation : se fonde sur des critères histologiques tels que le degré de différenciation tumorale, l'activité mitotique, le degré d'atypies cyto-nucléaires, ou l'extension de la nécrose. Ex : Scarff-bloom-Richardson pour le sein 10/12

11 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes Stade ou degré d'extension : se fonde sur la taille tumorale et/ou son extension aux organes de voisinage (T), la dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N) et la présence de métastases (M) Système TNM ou ptnm Le ptnm est plus précis et plus fiable que le TNM. CR : le ptnm est évalué sur des pièces histologiques. K. Méthodes diagnostiques des cancers L étude anatomo-pathologique a pour but de préciser : - La nature histologique de la tumeur - Son agressivité potentielle - Son pronostic - Sa capacité à répondre à des traitements de plus en plus spécifiques Hybridation in situ (FISH, ERB2, EGFR) L'hormonothérapie est utilisée pour bloquer l axe hormonal (soit l effet, soit la dégradation), sur l axe œstrogénique dans le cas des cancers du sein. Herceptine est un anticorps monoclonal humanisé qui va agir sur le pathway de l oncogène HER2. En effet, beaucoup de cancers du sein (CR : environ 15%) surexpriment cette molécule. Pour les cancers du poumon on recherche la présence d une mutation EGFR afin de donner des traitements bloquant cet axe. L. Marqueurs typiques des tumeurs Une tumeur est ± bien différenciée. Si ce n est pas le cas on va faire des recherches d antigènes spécifiques des cellules tumorales par immunohistochimie. Molécules Molécule de surface Antigène leucocytaire commun L26, CD20 CD3 Filaments intermédiaires Cytokératine Vimentine Desmine Neurfilament Protéine gliale fibrillaire GFA Autres HMB45 Chromogranine Enolase neuronale spécifique Type cellulaire Tumeur Cellules nucléées sanguines Lymphocytes B Lymphocytes T Hémopathies Lymphomes B Lymphomes T Cellules épithéliales Cellules mésenchymateuses Cellules musculaires striées Cellules neuronales Cellules gliales Carcinome Sarcomes Rhabdomyosarcome Tumeurs nerveuses Gliomes Cellules mélanocytaires Cellules neuroendocrines Cellules neuronales Mélanomes Tumeurs carcinoïdes Tumeurs nerveuses 11/12

12 BTIME Éléments de nomenclature des processus pathologiques : tumeurs bénignes et malignes (NSE) Neuroblastomes Quand c est conjonctif, on recherche les facteurs communs (ex : vimentine) puis des marqueurs de différenciation afin de retrouver les molécules caractéristiques des tissus épithéliaux, musculaires striés CR : Il est important de déterminer le bon type de tumeur pour adapter le traitement et administrer la traitement le plus efficace et adapté. Dédicace du CR : Un gros bisous à la seconde famille, c'est le groupe de l'amour <3 <3 Une petite pensée pour Jérem, qui s'est chauffé à venir en cours et à m'accompagner pendant cette relecture! Et à Agathe, parce qu'on a bien rigolé! ;) 12/12