LIGUE DE BOURGOGNE- FRANCHE-COMTE

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1 LIGUE DE BOURGOGNE- FRANCHE-COMTE Siège Social : Ligue de Bourgogne Franche Comté de Judo Maison régionale des Sports 3 avenue des Montboucons, Besançon Tél: PHOTO Date limite de retour du dossier : 9 décembre 2016 à la ligue de Bourgogne Franche Comté de judo site Dijon 19 rue Pierre de Coubertin Dijon ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION BPJEPS «JUDO JUJITSU» Brevet professionnel de la Jeunesse, de l Éducation Populaire et de Sport Tests de sélection: 13 janvier 2016 Formation: du 14 janvier 2016 au 12 avril 2018 Nom et Prénoms :... Nom de Naissance:... Date et lieu de naissance :.. Département :... Nationalité :...N Sécurité Sociale :... N et Rue : Code postal : Ville : Tél. domicile :.... Portable Courriel (lisible) :...@... Profession actuelle : Je déclare m inscrire aux tests de sélection et à la formation du BPJEPS Oui NON Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis à : le / / Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux BP JEPS et DEJEPS. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés

2 NIVEAU D Études Niveau VI (sans diplôme) Niveau V (CAP, Brevet Collèges ) Derniers Titres ou diplômes scolaires/universitaires : Cochez la case correspondante et joindre photocopie(s) Niveau IV (BAC ) Niveau III (BAC + 2 ans) Niveau II (BAC + 3 ans) Niveau I (BAC+ 4 ans) Dernière classe fréquentée : Année : Dans quel établissement et adresse : Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : Joindre obligatoirement et prioritairement une photocopie du plus haut diplôme obtenu ou par défaut joindre obligatoirement une photocopie d un justificatif indiquant le plus haut niveau d études atteint (attestation de présence, certificat de scolarité ou relevé de notes ou carte d étudiant...) Possédez vous un autre diplôme d enseignement? Lequel EXPERIENCE PROFESSIONNELLE 1 Salarié(e) Joindre obligatoirement les photocopies des attestations d'employeurs Années Emploi Statut* Nb d heures /semaine Fonctions exercées : * (CA CAE CUI CNE CDI CDD AUXILLIAIRE CONTRACTUEL FONCTIONNAIRE) PRATIQUE SPORTIVE Date d obtention du dernier grade obtenu : Grade actuel : N de Licence : Club (en toutes lettres) : Palmarès Judo : Catégorie Poids : Possédez vous la qualité d athlète de haut niveau? Oui NON Avez vous eu une expérience dans l enseignement du judo? Si oui laquelle, détailler.

3 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 Justificatifs indispensables à la constitution du dossier d inscription. Photocopie AFPS ou photocopie de la Prévention et secours civique de niveau 1 (PSC1) Photocopie du diplôme de 1 ère DAN de Judo Jujitsu ou du dernier niveau de grade Pour les Candidats de nationalité française, copie recto verso de la carte nationale d identité ou pour les Candidats de nationalité étrangère, copie du passeport accompagné de la carte de séjour (ou son récépissé) valide Certificat Médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du judo, daté de moins de trois mois (utiliser le modèle ci joint). Pour les 18 à 25 ans : photocopie du certificat individuel de participation à la «Journée défense et Citoyenneté» (JDC) également appelée «Journée d Appel de Préparation à la Défense» (JAPD) 2 Justificatifs nécessaires à la constitution du dossier administratif (tests de sélection + entrée en formation) 2 photos récentes (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée sur la première page du dossier en haut à droite (pas de photocopie). 3 enveloppes format 22cm x 11cm affranchies au tarif en vigueur (20g) libellées à vos nom et adresse 1 enveloppe format 32cm x24 cm affranchie à 2,11 libellée à vos nom et adresse. Un chèque d un montant de 50 (inscription aux tests de sélection) à l ordre de la Ligue de Bourgogne de Judo Les documents qui justifient l obtention de vos diplômes Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer, en général, auprès de votre compagnie d assurance habitation Une attestation d affiliation à la sécurité sociale valide Certificat de scolarité (si scolarisé en ) 3 Justificatifs pouvant être remis, au plus tard, 5 jours avant les tests de sélection Le dossier de présentation aux tests de sélection en double exemplaire, 10 pages maximum (CV, lettre de motivation, projet de formation, projet professionnel et projet d insertion à l emploi) Ce dossier sert de support à l entretien. Ce document est à rendre maximum 5 jours avant les tests soit avant le 11 janvier 2015 par mail ou par voie postale. Les documents qui permettent de justifier de votre financement

4 FICHE FINANCIERE ET STATUTAIRE 1 VOTRE STATUT AU REGARD DE L EMPLOI Vous êtes salarié(e) Profession : Raison sociale et adresse (de l employeur) Qualité du responsable : Type contrat : Date de début : Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation si elle est prise sur votre temps de travail. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi oui non Bénéficiez vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) Date de fin de droit : oui non Travailleur indépendant Congé parental Autre Etudiant ou Sorti du système scolaire depuis moins de 10 mois Autre situation : 2 FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour plus d information sur les financements possibles, Veuillez contacter Mr Thierry CAQUINEAU au ou par mail : [email protected] de dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Prise en charge auprès du FONGECIF ou autre OPCA dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation Prise en charge auprès d un OPCA ( AGEFOS PME, UNIFORMATION, etc. ) via un club, fédération, association... qui prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques. Joindre impérativement l attestation de prise en charge jointe au dossier en tant que demandeur d emploi : Fournir tout justificatif de démarche en cours dans le cadre de la formation Initiale pour les sortants du système scolaire Joindre la copie de votre certificat de scolarité ou de la carte d étudiant pour étude de votre demande par un autre organisme(caf, Conseil Général, Conseil Régional.), intitulé : Joindre le justificatif de la prise en charge ou des démarches en cours Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation En totalité partiellement Renseignements complémentaires :

5 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription du stagiaire * Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure)... Statut du signataire : Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :... Adresse complète : Téléphone : fax :... Courriel :..@ Atteste que Mme, Mlle, Mr.... Candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation BPJEPS JUDO co organisée par la ligue de Bourgogne et la ligue de Franche Comté de judo et disciplines associées aux dates suivantes : Formation du 17 janvier 2015 au 8 juin 2016 sera pris en charge : intégralement soit pour une durée de 600 heures soit 9,57 /h (hors allègement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) ou : par partiellement à hauteur de... Euros La structure un OPCA : nom de l OPCA :.. (joindre les justificatifs en votre possession) Précisez :... * En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Fait à... le... /... /... Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire : Ligue de Bourgogne Franche Comté de Judo 19 rue Pierre de Coubertin Dijon tél Fax Mail : [email protected]

6 CERTIFICAT MÉDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation BPJEPS «Judo, ju jitsu» Daté de moins de 3 mois au 1er jour du test de sélection (16/01/2015) Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné ce jour, M et le (ou la) déclare : apte à la pratique et à l enseignement du judo indemne de toute affection contagieuse cliniquement et radiologiquement décelable. Fait à le Cachet du Médecin Signature du médecin