Cholangite sclérosante primitive

Transcription

1 Cholangite sclérosante primitive Elise Coffin Cours DES : Maladies des petites voies biliaires. Décembre 2015

2 Définition - Epidémiologie

3 Définition Atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra ou extra-hépatiques Possible atteinte des petites voies biliaires uniquement (PBH) Primary sclerosing cholangitis, Hirschfields, the lancet 2013

4 Epidémiologie Sujet jeune < 40 ans, y compris chez l enfant Homme(2/3 des cas) 10/ habitants (3 x moins que la CBP)

5 Update on PSC,Karlsen, EASL, journal of hepatology, 2013 Physiopathologie - Hypothèses Génétique Inflammatoire Auto-immune Environnemental

6 Primitive vs Secondaire Primitive : MICI +++ : RCH ++++ Association variable selon les pays : gradient Nord-Sud (21 à 98 %) En France : 2/3 Secondaire : Lithiase de la VBP Atcd de chirurgie biliaire Injection de produit caustique dans les VB Infection VIH Atteinte ischémique (Thrombose artère post- TH) Cholangite à IgG4 Abalian R, Sclerosing cholangitis a focus on secondary causes, Hépatology, 2006 Garioud A, characteris and clinical course of primary sclerosing

7 Cholangite à IgG4 Caractéristiques : Homme de plus de 50 ans Pathologie pancréatique (inconstante) Début brutal (ictère) MICI rare (< 10%) IgG4 (non constant: 75%, > 2,8g/L: 50%) Sensibilité aux corticoïdes +++ En pratique, y penser : Toujours: dosage systématique IgG4 (AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010) Encore plus si: pathologie pancréatique, homme > 60 ans, ictère brutal, absence de MICI, diabète récent

8 Cholangite secondaire? Bilan systématique Interrogatoire Examen Clinique Sérologie VIH IgG4 sériques Coloscopie systématique si MICI non connue

9 Diagnostic

10 Découverte Symptomatologie biliaire : ictère, angiocholite, douleur de l hypochondre droit, prurit Tableau de maladie chronique du foie Anomalie des tests hépatiques chez des malades avec ou sans MICI

11 Biologie Cholestase chronique, le plus souvent anictérique L absence de l augmentation des PAL n exclut pas le diagnostic Transaminases normales ou peu élévées (2-3N) Pas d AC anti-tissus caractéristique, panca et panna positif dans 26 à 85 % des cas, Spécificité médiocre

12 Imagerie Clef du diagnostic Bili-IRM = examen maintenant plus utilisé devant la CPRE Images typiques : Sténoses multiples sans dilatation d amont nette Aspect en chapelet Irrégularités murales voire aspect diverticulaire Atteintes intra et extra hépatiques 30% des cas uniquement intra-hépatique <5% des cas, uniquement extra-hépatique

13 Imagerie

14 Indications CPRE Doute diagnostic sur une bili-irm de haute qualité? Forte suspicion de CSP et bili-irm normale? Quasi-exclusivement à visée thérapeutique ou cytohistologique (suspicion cholangiocarcinome) Update on PSC,Karlsen, EASL, journal of hepatology, 2013

15 Anapath PBH, non systématique : Lésion typique : cholangite fibreuse et oblitérante mais absence dans 2/3 des cas Lésions compatibles : inflammation portale péribiliare Aspect discrètement atrophique des canaux biliaires sans fibrose péricanalaire Prolifération ductulaire Ductopénie 5 à 10 % des biopsies normales Chazouilleres. Diseases of the intrahepatic hile duct : diagnosis and principles of treatment, 2003

16 Update on PSC,Karlsen, EASL, journal of hepatology, 2013 Indication de la PBH Diagnostic des CSP des petites voies biliaires avec bili-irm normale (10%) Cytolyse élevée : diagnostic différentiel? étiologie surajoutée (HAI)

17 Diagnostics différentiels Diagnostic de CSP discuté sur des anomalies radiologiques des voies biliaires 2 grands diagnostics différentiels : cholangiocarcinome :!! À la sténose isolée Anomalies congénitales ou acquises des voies biliaires : Caroli Cavernome portal Si anomalies intra-hépatiques : granulomatose/amylose/ cirrhose

18 RCH et CSP Peu symptomatique Epargne rectale relative Moins active Inflammation plus importante dans le colon droit Iléite de reflux Cancer du colon droit Gideon M. Hirschfield, Primary sclerosing cholangitis, the lancet 2013

19 Evolution

20 Prevalence and predictors of esophageal varices in patients with primary sclerosing cholangitis, Zein, 2004, Hepatology Evolution Cirrhose et HTP Evolution naturelle vers la cirrhose Plaquettes < , facteur prédictif de VO (OR : 6,3 / IC 95 : 2,6-15,8) Nécessité d une EOGD

21 Evaluation de la fibrose Utilisation du fibroscan

22 Seuil (kpa) AUROC F1 7,4 0,71 F2 8,6 0,84 F3 9,6 0,90 F4 14,4 0,91 Elasticité: facteur pronostique indépendant (Corpechot et al, Gastroenterology 2014)

23 Evolution - Cholangiocarcinome Diagnostic difficile Hilaire Incidence annuelle : 0,6 % à 1,5 % 30 à 50 % des CCK diagnostiqués dans l année suivant la CSP Bergquist. Hepatic and extrahepatic malignancies in primary cholangitis, 2002

24 Cholangiocarcinome - diagnostic Imagerie : très difficile Masse Lacune intracanalaire polypoide > 1cm Épaissisement > 4 mm de la paroi biliaire Majoration d une dilatation et d une sténose CA 19-9 : attention ési cholestase bénigne PET-scan au 18 FDG : bonne VPN Campbell. Bilary trac carcinoma complicating primary sclerosing cholangitis: evalluation with CT, 1998

25 Vésicule et CSP: Surveillance Mayo Clinic Prévalence: 3-14% Malignité: up to 56%! (Razumilava et al, Hepatology 2011)

26 Stratégie de surveillance Systématiquement : CA 19.9 tous les 6 mois Imagerie du foie et des voies biliaires tous les ans, avec examen attentif de la vésicule Si sténose isolée ou évolutive : Brossage, biopsies endobiliaires PET scan

27 Evolution - CSP et Cancer colique CSP = facteur de risque de dysplasie colique Etude scandinave : RR = x 5 par rapport au RCH seule 50 % à 25 ans d évolution Recommandations : Coloscopie tous les 1 à 2 ans, dès le diagnostic Broome U, Primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis : evidence for increased neoplsatic potential, 1995

28 CSP - Survie Survie médiane: 21,3 ans SMR: 4,2, CI: 3,2-5,4 Tt par AUDC: 92% (Boonstra et al, Hepatology 2013)

29 Traitement

30 Traitement - AUDC Plusieurs études 1997, traitement par AUDC mg/kg Amélioration des tests hépatiques Améliorations histologiques Pas d amélioration en terme de survie sans transplantation 2001, traitement par AUDC mg/kg Tendance en faveur d un effet bénéfique Etude non significative Lindor, Ursodiol for primary sclerosing cholangitis, 1997 Mitchell, A oreliminary trial of high-dose ursodesoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis, 2001

31 Traitement AUDC, dose élevée?

32 Traitement AUDC, dose élevée? Posologie AUDC entre 28 et 30 mg/kg/j vs Placebo Critère de jugement principal : survenue de : Cirrhose Varices Cholangiocarcinome Transplantation hépatique

33 Traitement AUDC, dose élevée?

34 AUDC et cancer du colon 2 méta-analyses de 2013 Possible tendance à la diminution du risque du cancer colo-rectal Uniquement dans les sous groupes AUDC < 25mg/kg/j Ursodiol and colorectal cancer or dysplasia risk in primary sclerosing cholangitis and inflammatory bowel disease: a meta-analysis, 2013, Harse Effecr of ursodeoxycholic acid use on the risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and inflammatory bowel diseas : a systematic review and meta-analysis, Singh S

35 AUDC - conduite à tenir Controverse sur la prescription de l AUDC dans la CSP Recommandations Européennes et Américaines discordantes En Europe, prescription de l AUDC à une dose 20 mg/kg/j Très bonne tolérance du médicament Possible bénéfice en terme de survie sans transplantation Possible bénéfice sur le risque de complication par cancer colorectal

36 Indication traitement endoscopique Uniquement si sténose serrée unique symptomatique des voies biliaires extra-hépatiques ou nettement prédominante des VBEH Dilatation endoscopique +/- pose de prothèse provisoire Possible amélioration sur la survie sans transplantation sans transplantation si association avec AUDC Stielh A. Primary sclerosing cholangitis : neoplastic potential in bile ducts, colon and pancreas. J. Hepatol 2002

37 Bjoro, liver transplantation for primary sclerosing cholangitis, J. Hepatol, 2004 Gores, cholangiocarcinoma : is transplantation is an option? From whom? J. Hepatol 2007 Transplantation - Indications Cirrhose décompensée selon le MELD Episodes répétées d angiocholites mal contrôlées par l antibiothérapie Ictère prolongé avec bilirubinémie > 100 µmol/l Cholangiocarcinome uniquement si : < 3cm Pas d atteinte ganglionnaire Inclusion dans un protocole thérapeutique prétransplantation (radio-chimiothérapie)

38 Long-Term Results of patient undergoing liver transplantation for primary sclerosing cholangitis, Graziedei, 1999, Hepatology Post-transplantation Survie à 1 an 93,7 % Survie à 2 ans 92,2% Survie à 5 ans 86,4 % Survie à 10 ans 69,8 % Récidive sur Greffon = 20 % à 5 ans Poussée RCH au décours de la transplantation fréquente

39 Conclusion

40 Généralités Maladie rare, le plus souvent associée à une RCH Risque néoplasique élevé Cholangiocarcinome Cancer du colon Pas de traitement médical ayant réellement fait la preuve de son efficacité, mais traitement par AUDC largement utilisé en Europe

41 Bilan Initial d une CSP Biologie : Biologie standard et tests hépatiques usuels IgG, IgM, IgG4, autoanticorps (panca, anti-noyaux, muscle lisse, microsome, transglutaminase,) ACE, CA 19-9, TSH, sérologie VIH Imagerie: IRM, idéalement 3D, Biopsie Hépatique: non systématique Endoscopie : Coloscopie (avec biopsies systématiques) +++, si MICI non connue EOGD si argument pour une HTP Autres: elastométrie du foie, ostéodensitométrie

42 CSP - Surveillance Tous les 6 mois: Examen clinique Tests hépatiques simples CA 19-9 Tous les ans: Imagerie du foie et des voies biliaires coloscopie avec biopsies (si MICI associée) dès le diagnostic de CSP Elastométrie, dosage sérique vitamine D Tous les 4 ans: ostéodensitométrie. N.B. Si cirrhose ne pas oublier le risque de CHC!