Médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West

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1 Médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West Le programme d autorisation préalable de la Great-West est conçu de manière à permettre de gérer efficacement les demandes de règlement visant des médicaments sur ordonnance précis. Dans le cadre de ce programme, le remboursement de certains médicaments doit être approuvé pour que les participants de régime bénéficient d une protection qui leur permette de recevoir la médication adéquate, tout en profitant d un régime d assurance-médicaments abordable. Vous trouverez ci-dessous la liste en vigueur des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West, ainsi que des renseignements au sujet des affections qu ils permettent habituellement de traiter. Cette liste est fournie à titre d information générale seulement. Il se peut qu aucune protection à ce chapitre ne soit prévue aux termes de certains régimes collectifs offerts ou administrés par la Great-West. L admissibilité de l un ou l autre des médicaments figurant dans la liste ci-dessous est donc assujettie aux modalités de votre régime collectif. Pour obtenir des renseignements additionnels sur les médicaments, nous vous invitons à consulter la section Santé et mieux-être de GroupNet. En cliquant sur Informations Médicaments, vous pourrez entrer le nom du médicament de votre choix afin de faire une recherche sur celui-ci. Liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West au mois de septembre 2016 On utilise Actemra afin de traiter : la polyarthrite rhumatoïde modérée à grave l arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIS) l arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (AJIP) Adcirca est utilisé pour le traitement des patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) idiopathique (primitive). Adempas est utilisé pour le traitement des patients atteints d hypertension pulmonaire thromboembolique. Afinitor est utilisé afin de traiter : un astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes associé à la sclérose tubéreuse du cerveau un néphrocarcinome métastatique à cellules claires une tumeur neuroendocrine du pancréas (TNEP) aux cellules bien ou modérément différenciées un angiomyolipome rénal associé à la sclérose tubéreuse du cerveau pour lequel une intervention chirurgicale immédiate n est pas requise une tumeur neuroendocrine (TNE) non fonctionnelle, non résécable, localement avancée ou métastatique, aux cellules bien différenciées un cancer du sein HER2 négative au stade avancé Aldurazyme est utilisé à titre d enzymothérapie substitutive dans le traitement de la maladie de Hurler (aussi appelée mucopolysaccharidose type I), une maladie génétique extrêmement rare caractérisée par une déficience enzymatique. La maladie de Hurler est une maladie grandement invalidante mettant en jeu le pronostic vital. On prescrit Alertec pour le traitement de la somnolence diurne excessive causée par les troubles du sommeil, tels que : l apnée du sommeil la narcolepsie le trouble du sommeil du travailleur posté le trouble du sommeil lié au rythme circadien Alimta est utilisé afin de traiter : les patients atteints d un mésothéliome pleural malin qui s est propagé et qui ne peut pas être retiré au moyen d une chirurgie, ou les patients qui ne sont pas candidats à une chirurgie curative un cancer du poumon non à petites cellules chez les patients qui ont reçu des traitements de chimiothérapie par le passé un cancer du poumon non à petites cellules non épidermoïde au stade local avancé ou métastatique (traitement initial)

2 Aubagio est utilisé pour réduire la fréquence des poussées actives chez les patients atteints de sclérose en plaques (SP) rémittente. Avastin est utilisé afin de traiter : les patients atteints d un cancer colorectal métastatique un cancer épithélial de l ovaire récidivant et résistant ou sensible au platine, un cancer des trompes de Fallope ou un cancer péritonéal primitif les patients souffrant d un glioblastome multiforme après une rechute ou une progression de la maladie, à la suite d une thérapie préalable un cancer du poumon non à petites cellules Benlysta est utilisé comme traitement du lupus érythémateux disséminé (LED). Bosulif est utilisé pour traiter un type de cancer du sang, c est-à-dire la leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome Philadelphie positif. Botox est un agent paralytique neuromusculaire que l on utilise pour le traitement de certaines affections causées par des spasmes musculaires. On prescrit Cerezyme dans le cadre d une enzymothérapie de substitution à long terme visant le traitement de la maladie de Gaucher de type 1, chez les patients adultes ou en pédiatrie. Il est aussi utilisé pour traiter les symptômes de type non neuronopathiques de la maladie de Gaucher de type 3. Cimzia est utilisé pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à grave, la spondylite ankylosante et l arthrite psoriasique. Cosentyx est utilisé pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à grave, de la polyarthrite psoriasique active et de la spondylite ankylosante. Daklinza est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique. Duodopa est utilisé pour traiter la maladie de Parkinson chez les personnes qui ont essayé d autres types de combinaisons de médicaments pour traiter cette maladie, mais qui continuent par ailleurs d éprouver des symptômes. Egrifta est utilisé pour réduire l excès de graisse abdominale causé par la prise de certains médicaments contre le VIH. Elaprase est utilisé à titre d enzymothérapie substitutive dans le traitement de la maladie de Hunter (aussi appelée mucopolysaccharidose type II). On prescrit Elelyso dans le cadre d une enzymothérapie de substitution à long terme visant le traitement de la maladie de Gaucher de type 1, chez les patients adultes ou en pédiatrie. On utilise Enbrel pour : les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active à un stade modéré ou grave chez les patients adultes le soulagement de l arthrite chronique juvénile polyarticulaire active modérée à grave chez les patients âgés de 4 à 17 ans le traitement des cas de polyarthrite psoriasique affectant des adultes le traitement des cas modérés à graves de psoriasis en plaques Entyvio est utilisé pour traiter les adultes qui souffrent de colite ulcéreuse active à un stade modéré ou grave ou de la maladie de Crohn active à un stade modéré ou grave. Esbriet est utilisé pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique. Exjade est utilisé pour traiter la surcharge en fer chronique causée par des transfusions sanguines chez les patients de plus de six ans atteints d anémie. On prescrit Eylia pour traiter : la dégénérescence maculaire exsudative liée à l âge (DMLA) la déficience visuelle causée par un œdème maculaire secondaire à l occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou à l occlusion d une branche veineuse rétinienne (OBVR) un œdème maculaire diabétique (DME) On utilise Fabrazyme dans le cadre d une enzymothérapie de substitution à long terme chez les patients atteints de la maladie de Fabry. Cette affection est une maladie génétique extrêmement rare pouvant provoquer une insuffisance rénale terminale, une cardiopathie, des accidents vasculaires cérébraux et le décès prématuré.

3 Fampyra est utilisé pour améliorer la mobilité chez les adultes atteints de sclérose en plaques (SP) présentant une mobilité réduite. Ferriprox est utilisé pour traiter la surcharge en fer causée par de fréquentes transfusions de sang chez les patients atteints de thalassémie. Firazyr est utilisé pour traiter les crises aiguës d œdème angioneurotique héréditaire (OAH) chez les patients adultes souffrant d un déficit en inhibiteur de la C1 estérase. Flolan est un médicament administré par voie intraveineuse utilisé pour le traitement à long terme des patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire primitive ou secondaire chez qui la thérapie classique n a pas donné les résultats attendus. On prescrit Forteo : aux femmes ménopausées souffrant d ostéoporose grave qui ont un risque élevé de subir des fractures, ou à celles chez qui les autres traitements sont jugés inappropriés afin d augmenter la masse osseuse chez les hommes atteints d ostéoporose grave primaire ou liée à une insuffisance de sécrétion des gonades lorsque les autres traitements ont été jugés inappropriés pour traiter l ostéoporose associée à la thérapie systémique prolongée par glucocorticoïdes chez les hommes et les femmes qui courent un plus grand risque de subir des fractures Galexos est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique. Genotropin est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d une hormonothérapie auprès des Gilenya est utilisé pour traiter la sclérose en plaques rémittente chez les patients pour qui les autres traitements modificateurs n ont pas donné les résultats attendus. Giotrif est utilisé dans le traitement d un cancer du poumon non à petites cellules qui s est propagé à l extérieur du poumon ou vers d autres parties du corps. Gleevec est utilisé afin de traiter : la leucémie myéloïde chronique (LMC) des tumeurs stromales gastro-intestinales la leucémie lymphoblastique le syndrome hyperéosinophilique les patients souffrant d un dermatofibrosarcome protubérant non résécable, récidivant ou métastatique Harvoni est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique, infection par le génotype 1 chez les adultes. Holkira Pak est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique, infection par le génotype 1 chez les adultes. Humatrope est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d une hormonothérapie auprès des Humira est utilisé afin de traiter : les cas modérés à graves de polyarthrite rhumatoïde active les cas modérés à graves de la maladie de Crohn le psoriasis l arthrite psoriasique l hidrosadénite suppurée modérée à grave l arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (AJIP) la maladie de Crohn chez les patients en pédiatrie la colite ulcéreuse Ibrance est utilisé pour traiter un certain type de cancer du sein qui se propage à d autres parties de l organisme. Ilaris est utilisé pour traiter des affections génétiques rares, telles que : le syndrome familial auto-inflammatoire au froid (SFAF) le syndrome de Muckle-Wells (MWS) le syndrome CINCA l arthrite idiopathique juvénile systémique (AJIS) chez les patients de deux ans et plus

4 Imbruvica est utilisé pour traiter la leucémie lymphoïde chronique (LLC) chez les patients qui ont reçu au moins un traitement médical antérieur pour le cancer. Il est également utilisé afin de traiter la LLC en présence d une délétion 17p, même si les patients n ont jamais reçu un traitement antérieur. Il est aussi utilisé afin de traiter une rechute ou une hyporéactivité de lymphome à cellules du manteau et la maladie de Waldenström. Inflectra est utilisé pour traiter : la polyarthrite rhumatoïde l arthrite psoriasique le psoriasis en plaques la maladie de Crohn la colite ulcéreuse Jakavi sert à traiter la myélofibrose. Il est aussi utilisé pour la maîtrise du taux d hématocrite chez les patients adultes atteints de polycythémie vraie (PV). Jinarc est utilisé pour réduire l augmentation de la taille des reins lorsqu il y a formation de kystes, et ce, de manière à ralentir la progression de la maladie et le déclin de la fonction rénale chez les adultes atteints de la maladie polykystique autosomique dominante (MPAD). Juxtapid est utilisé en complément à une diète faible en gras et à d autres thérapies hypolipidémiantes pour aider à gérer le taux de cholestérol chez les patients adultes souffrant d hypercholestérolémie familiale homozygote (HFH) (un type d hypercholestérolémie héréditaire). Kadcyla est utilisé dans le traitement d un certain type de cancer du sein qui se propage à d autres parties de l organisme. Il est généralement administré lorsque d autres médicaments contre le cancer s avèrent inefficaces. Kalydeco est utilisé afin de traiter la fibrose kystique. Keytruda est utilisé pour traiter un mélanome métastatique et un carcinome non à petites cellules. On prescrit Kineret pour soulager les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde d intensité modérée à grave. On combine la prise de Kuvan à une diète pauvre en phénylalanine dans le but de réduire le niveau de phénylalanine dans le sang chez les patients atteints d hyperphénylalaninémie causée par la phénylcétonurie (PCU). Kyprolis est utilisé pour traiter la rechute d un myélome multiple. Lemtrada est utilisé pour réduire la fréquence des poussées actives chez les patients atteints de sclérose en plaques (SP) rémittente. Lucentis est utilisé dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) humide, de l œdème maculaire par suite d une occlusion veineuse rétinienne (OVR) et de l œdème maculaire diabétique (DME). Mekinist est utilisé pour le traitement d un certain type de mélanome métastatique. Mozobil peut aider à accroître le nombre de cellules souches dans le sang qui peuvent être recueillies aux fins de transplantation autologue de cellules souches (greffe des propres cellules souches d une personne) chez les patients atteints de lymphome non hodgkinien ou de myélome multiple. Myobloc est prescrit afin de traiter la dystonie cervicale en vue d en atténuer les symptômes, soit les postures anormales de la tête ainsi que la cervicalgie. Myozyme est utilisé pour le traitement des patients atteints de la maladie de Pompe. Nplate est utilisée pour traiter le faible taux de plaquettes sanguines (cellules de coagulation du sang) chez les adultes atteints de purpura thrombocytopénique immunitaire (idiopathique) chronique (PTI hémorragies causées par un manque de plaquettes dans le sang). Nucala est utilisé pour traiter l asthme éosinophilique sévère. Nutropin est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d une hormonothérapie auprès des Omnitrope est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d une hormonothérapie auprès des Opdivo est utilisé pour traiter un mélanome non résécable ou métastatique. Opsumit est utilisé pour le traitement des patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire.

5 Orencia est utilisé pour le traitement de l arthrite rhumatoïde modérée à grave. Il est également utilisé dans le traitement de l arthrite juvénile idiopathique (AJI). Orkambi est utilisé pour traiter la fibrose kystique. Otezla est utilisé pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez les adultes qui sont candidats à la photothérapie ou à un traitement systémique. Ozurdex est utilisé pour : le traitement de l œdème maculaire (enflure du fond de l œil) de l uvéite (enflure dans la partie moyenne de l œil) d une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) Perjeta est utilisé dans le traitement d un cancer du sein qui se propage à d autres parties de l organisme. Pomalyst est utilisé pour traiter le myélome multiple. Prolastin est indiqué dans le traitement de troubles pulmonaires (emphysème) causés par une maladie héréditaire particulière (déficit en alpha-1 antitrypsine, un inhibiteur de protéases). Protropin est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d une hormonothérapie auprès des On prescrit Remicade afin de traiter : les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active à un stade modéré ou grave chez les patients adultes; les cas modérés à graves de la maladie de Crohn les cas de maladie de Crohn avec fistulisation chez les patients adultes la maladie de Crohn chez les patients en pédiatrie la colite ulcéreuse le psoriasis l arthrite psoriasique Remodulin est utilisé pour le traitement des patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire chez qui la thérapie classique n a pas donné les résultats attendus. Repatha est un médicament utilisé pour traiter l hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou l hypercholestérolémie familiale homozygote, ou pour traiter une maladie cardiaque athérosclérotique qui exige l abaissement supplémentaire du taux de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL). On utilise Replagal dans le cadre d une enzymothérapie de substitution à long terme chez les patients atteints de la maladie de Fabry. Retisert est un implant ophtalmique utilisé pour traiter l inflammation à l intérieur de l œil. Revatio est utilisé pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire primitive. Revlimid est utilisé pour les patients atteints d un myélome multiple. Ce médicament sert également à traiter les malades qui souffrent d anémie avec dépendance transfusionnelle. On prescrit Revolade pour : le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) chronique chez l adulte les patients adultes souffrant d anémie aplasique sévère augmenter le nombre de plaquettes chez les patients souffrant de purpura thrombocytopénique qui ont l hépatite C On utilise Rituxan pour traiter : les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique de type B un lymphome non hodgkinien à cellules de type B un lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules de type B un lymphome folliculaire non hodgkinien la polyarthrite rhumatoïde active modérée à grave une granulomatose avec polyangéite (GPA, aussi appelée la granulomatose de Wegener) ou une polyangéite microscopique (PAM) la leucémie lymphoïde chronique

6 Saizen est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d une hormonothérapie auprès des Samsca est utilisé pour le traitement de l hyponatrémie non hypovolémique importante sur le plan clinique. Le Sativex est un médicament à base de cannabis indiqué comme traitement d appoint pour le soulagement de la douleur neuropathique dans les cas de sclérose en plaques (SP) ou de cancer évolué. On prescrit Saxenda comme médicament contre l obésité. Serostim est une hormone de croissance produite artificiellement, que l on utilise comme traitement du syndrome de dépérissement chez les personnes atteintes séropositives (un trouble métabolique lié au VIH provoquant une perte considérable et rapide de masse corporelle). Signifor est utilisé dans le traitement de la maladie de Cushing, un trouble hormonal rare causé par une exposition prolongée des tissus de l organisme à des niveaux élevés de l hormone cortisol. Il est également utilisé chez les patients adultes pour traiter l acromégalie, une affection causant une hypertrophie des mains, des pieds et du visage. Simponi est utilisé pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à grave, de la polyarthrite psoriasique active et de la spondylite ankylosante active. Il est également utilisé chez les patients souffrant de colite ulcéreuse. Soliris est le premier traitement indiqué pour les patients atteints d hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) et pour certains patients atteints du syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa). Sovaldi est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique. Sprycel est utilisé pour le traitement des patients atteints de leucémie myéloïde chronique accélérée ou chronique en phase de crise aiguë. Stelara est utilisé pour traiter le psoriasis en plaques chronique à un stade modéré à grave chez les adultes candidats à la thérapie générale ou à la photothérapie. Il peut également être utilisé pour traiter les adolescents de 12 à 17 ans souffrant de psoriasis en plaques mal contrôlé par la thérapie générale ou la photothérapie, ou qui y sont intolérants. Stivarga est utilisé pour le traitement du cancer colorectal métastatique. Il est également utilisé pour traiter les tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) métastatiques ou non résécables. Sunvepra est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique. On utilise Sutent pour : traiter les patients souffrant d une tumeur stromale gastro-intestinale (TSGI) d un cancer à cellules rénales métastatique d une tumeur neuroendocrine pancréatique Tafinlar est utilisé pour le traitement d un certain type de mélanome métastatique (cancer de la peau qui s est propagé à d autres parties du corps). Tasigna est utilisé pour traiter la leucémie myéloïde chronique positive du chromosome de Philadelphie (Ph+CML). Tecfidera constitue un traitement indiqué chez les patients atteints d une forme cyclique de la sclérose en plaques (SP). Technivie est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique. Tracleer est utilisé pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire. Tysabri est recommandé à titre de monothérapie pour le traitement des patients atteints de la sclérose en plaques rémittente afin de diminuer la fréquence des poussées cliniques, de réduire le nombre et le volume des lésions au cerveau observées au moyen d une IRM et de retarder la progression de l incapacité physique. Volibris est utilisé pour le traitement des patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire primitive ou d hypertension artérielle pulmonaire résultant d une maladie du tissu conjonctif chez qui le traitement classique n a pas donné les résultats attendus. Vpriv est utilisé pour l enzymothérapie substitutive à long terme de patients adultes et pédiatriques ayant reçu un diagnostic confirmé de la maladie de Gaucher de type 1. Xeljanz est utilisé pour réduire les signes et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Xeomin est utilisé pour le traitement de troubles musculaires et nerveux, de la même manière que le Botox. On prescrit Xolair afin de soulager les adultes et les adolescents (âgés de 12 ans et plus) qui souffrent : d asthme persistant d intensité modérée à grave d urticaire chronique idiopathique qui demeure symptomatique malgré un traitement antihistaminique H1

7 On prescrit Xyrem afin de traiter la narcolepsie. Yervoy est utilisé dans le traitement du mélanome non résécable ou métastatique chez les patients qui n ont pas répondu ou qui présentent une intolérance à d autres traitements systémiques ayant été administrés contre le mélanome avancé. Zepatier est utilisé dans le traitement de l hépatite C chronique. On utilise Zavesca pour le traitement de la maladie de Gaucher de type 1 d intensité légère à modérée chez les adultes qui ne peuvent recevoir de traitement d enzymothérapie de substitution. Il est également utilisé pour traiter la maladie de Niemann- Pick de type C. Zelboraf est utilisé pour traiter un type de mélanome qui est inopérable ou métastatique. Zydelig est utilisé en association avec Rituxan pour traiter la leucémie lymphoïde chronique récidivante. Il sert aussi à traiter le lymphome folliculaire après l échec d autres traitements. Zykadia est utilisé pour traiter un cancer du poumon non à petites cellules. Pour chacun des médicaments nécessitant actuellement une autorisation préalable, les participants de régime doivent remplir avec leur médecin traitant la ou les sections appropriées d un formulaire Demande de renseignements, qu ils soumettront à la Great-West afin que leur demande de règlement soit étudiée en vue d un remboursement. Les participants de régime peuvent se procurer un exemplaire de ces formulaires dans la section Service à la clientèle Participants d un régime collectif Formulaires, dans le site Web de la Great-West, au Un document d information sur le programme d autorisation préalable de la Great-West est aussi offert aux participants de régime. Pour de plus amples renseignements, n hésitez pas à communiquer avec votre représentant de la Collective de la Great-West.