Autorisation spéciale

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1 Autorisation spéciale Certains médicaments dans Reformulary nécessitent une autorisation spéciale de l assureur avant que l ordonnance soit remboursable. Qu est-ce qu une autorisation Est-ce que je dois payer l ordonnance moi-même? Comment demander une autorisation Votre régime vous donne immédiatement accès à près de médicaments d ordonnance. Certains autres médicaments nécessitent une autorisation spéciale avant que l ordonnance soit remboursable. Si l autorisation spéciale est approuvée, vous paierez le montant (la quote-part) le moins élevé de votre régime pour l ordonnance. Si elle ne l est pas, vous devrez peut-être payer vous-même le plein montant de l ordonnance. Le médecin doit donner une raison médicale bien fondée expliquant pourquoi vous devez prendre le médicament nécessitant une autorisation spéciale. Voici comment demander celle-ci : 1. Remplissez le formulaire Autorisation spéciale (AS); vous pouvez le télécharger du site Web de l administrateur du régime. Le médecin et vous devez tous les deux le remplir. Ensuite, demandez au médecin ou au pharmacien d appeler l administrateur du régime ou de lui télécopier le formulaire. 2. Une fois votre demande traitée, on vous en avisera, et vous recevrez une lettre par la poste. Vous devrez faire approuver la demande d autorisation spéciale pour continuer à payer le montant (la quote-part) le moins élévé du régime. 3. Si l administrateur du régime veut en savoir plus, il peut s adresser directement au médecin. 4. Si la demande est approuvée, faites exécuter l ordonnance. Si elle est rejetée, vous et votre médecin en serez avisés. Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

2 Qu arrive-t-il à l autorisation spéciale après son envoi à l administrateur du régime? La demande sera examinée en toute confidentialité par un examinateur médical qualifié, selon des critères spécifiques. Moins de 7 à 14 jours ouvrables plus tard, vous recevrez, par écrit, un avis de décision. Si le médecin a besoin d une réponse urgente à cause de l affection médicale, on s appliquera à la lui donner rapidement. Si la demande est approuvée, l avis de décision en spécifiera la durée. Vous devrez probablement demander une autre autorisation spéciale par la suite, lorsque la durée approuvée est écoulée. Et si je prends déjà un médicament identifié comme nécessitant une autorisation Si vous prenez déjà un médicament identifié comme nécessitant une autorisation spéciale au moment du lancement du nouveau régime, votre médicament bénéficiera de droits acquis. Cela veut dire que vous pourrez continuer à prendre ce médicament et payer le montant (la quote-part) le moins élevé. Consultez Affections médicales dans Reformulary Droits acquis pour plus d information. Tout énoncé suggérant que vous pensiez à ou considériez un médicament particulier, indiquant qu un médicament est un médicament préférentiel ou décrivant l efficacité d un médicament n est pas destiné à remplacer les conseils, le diagnostic ou le traitement de votre médecin, et ne doit pas être utilisé pour remplacer un professionnel de la santé à des fins de diagnostic ou de traitement. Vous ne devez pas agir en fonction de ou vous fier à tout renseignement figurant sur ce document ou sur MédiGuide au sans consulter un médecin ou un professionnel de la santé qualifié. Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

3 ACTEMRA (tocilizumab) ADCIRCA (tadalafil) adefovir ADEMPAS (riociguat) Polyarthrite rhumatoïde; Arthrite idiopathique juvénile Hépatite B ALDURAZYME (laronidase) Mucopolysaccharidose I (MPS I) APTIOM (eslicarbazépine) AUBAGIO (tériflunomide) AVANDIA (rosiglitazone), AVANDAMET (rosiglitazone/metformine) AVONEX (interféron bêta-1a) BANZEL (rufinamide) BENLYSTA (bélimumab) BETASERON (interféron bêta-1b) bosentan BOTOX (onabotulinumtoxin A) butorphanol en vaporisateur nasal Épilepsie Diabète ++ Épilepsie Lupus Autres Migraines CALCIJEX (calcitriol) Maladies du rein ++ calcitriol (injectable) Maladies du rein ++ CARIPUL (époprosténol) CAYSTON (aztréonam) CEREZYME (imiglucérase) Chlorax (aclidinium (bromure d') + chlordiazépoxide (chlorhydrate de) CIMZIA (certolizumab) COPAXONE (glatiramère) Fibrose kystique Maladie de Gaucher Troubles digestifs ++ Spondylite ankylosante Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

4 CYSTADANE (bétaïne) DAXAS (roflumilast) DIACOMIT (stiripentol) DUODOPA (carbidopa + lévodopa) ELAPRASE (idursulfase) ELELYSO (taliglucérase alfa) ENBREL (étanercept) ENTOCORT (budésonide) ESBRIET (pirfénidone) EXJADE (déférasirox) EXTAVIA (interféron bêta-1b) EYLEA (aflibercept) FABRAZYME (agalsidase bêta) FAMPYRA (fampridine) FIRAZYR (icatibant) FLOLAN (époprosténol) FORTEO (tériparatide) FOSRENOL (lanthane hydraté (carbonate de)) FYCOMPA (pérampanel) GALEXOS (siméprévir) GENOTROPIN (somatropine) GILENYA (fingolimod) HARVONI (lédipasvir + sofosbuvir) Homocystinurie Asthme, BPCO Épilepsie Maladie de Parkinson Maladie de Hunter Maladie de Gaucher Psoriasis; Arthrite idiopathique juvénile; Spondylite ankylosante Maladies inflammatoires de l'intestin - maladie de Crohn et colite ulcéreuse Fibrose pulmonaire idiopathique Surcharge chronique en fer Maladie de Fabry Angio-œdème héréditaire Ostéoporose Hyperkaliémie; Hyperphosphatémie Épilepsie Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

5 HEPSERA (adefovir) Hépatite B HUMATROPE (somatropine) HUMIRA (adalimumab) ILARIS (canakinumab) IMUNOVIR (inosine) Infections générales ++ Psoriasis; Maladies inflammatoires de l intestin (maladie de Crohn); Arthrite idiopathique juvénile; Spondylite ankylosante Arthrite idiopathique juvénile; Syndrome périodique associé à la cryopyrine (SPAC) INCIVEK (télaprévir) Inflectra (infliximab) JETREA (ocriplasmine) JINARC (tolvaptan) JUXTAPID (lomitapide) KALYDECO (ivacaftor) KINERET (anakinra) KUVAN (saproptérin) LEMTRADA (alemtuzumab) LIBRAX (aclidinium (bromure d') + chlordiazépoxide (chlorhydrate de) LUCENTIS (ranibizumab) Psoriasis; Spondylite ankylosante Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) Hypercholestérolémie familiale homozygote Fibrose kystique Polyarthrite rhumatoïde; Arthrite idiopathique juvénile Phénylcétonurie Troubles digestifs ++ MACUGEN (pégaptanib) MÉTOJECT (méthotrexate) Psoriasis; Maladies inflammatoires de l intestin (maladie de Crohn et colite ulcéreuse) MULTAQ (dronédarone) Cœur et tension artérielle ++ MYOZYME (alglucosidase) NAGLAZYME (galsulfase) Maladie de Pompe Mucopolysaccharidose VI (MPS VI, maladie de Maroteaux-Lamy) Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

6 NEULASTA (pegfilgrastim) NEUPOGEN (filgrastim) NEUPRO (rotigotine) NORDITROPIN NORDIFLEX (somatropine) NPLATE (romiplostim) NUTROPIN AQ (somatropine) Omnitrope (somatropine) OPSUMIT (macitentan) ORENCIA (abatacept) OTEZLA (apremilast) OZURDEX (dexaméthasone) POSANOL (posaconazole) PROLASTIN-C (inhibiteur de l'alpha 1-protéinase) PULMOZYME (dornase alfa) RASILEZ (aliskirène), RASILEZ HCT (aliskirène/hydrochlorothiazide) REBIF (interféron bêta-1a) REMICADE (infliximab) REMODULIN (tréprostinil) RENAGEL (sévélamer (chlorhydrate de)) RENVELA (sévélamer (carbonate de)) RESTASIS (ciclosporine) RETISERT (fluocinolone) Autres Autres Maladie de Parkinson Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chronique réfractaire Polyarthrite rhumatoïde; Arthrite idiopathique juvénile Psoriasis Inflammation de l'œil ou de l'oreille Affections cutanées; Infections générales Déficit congénital en alpha 1-antitrypsine Fibrose kystique Cœur et tension artérielle ++ Polyarthrite rhumatoïde; Rhumatisme psoriasique; Psoriasis; Maladies inflammatoires de l intestin (maladie de Crohn et colite ulcéreuse); Arthrite idiopathique juvénile; Spondylite ankylosante Hyperkaliémie; Hyperphosphatémie Hyperkaliémie; Hyperphosphatémie Sécheresse oculaire Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

7 REVATIO (sildénafil) REVOLADE (eltrombopag) RILUTEK (riluzole) riluzole RITUXAN (rituximab) SAIZEN (somatropine) SAMSCA (tolvaptan) SAPHRIS (asénapine) SATIVEX (cannabidiol + delta-9-tétrahydrocannabinol) SEBIVO (telbivudine) SENSIPAR (cinacalcet) SIGNIFOR (pasiréotide) sildénafil (20 mg) SIMPONI (golimumab) SIMPONI I.V. (golimumab) SOLIRIS (éculizumab) SOMAVERT (pegvisomant) SOVALDI (sofosbuvir) STELARA (ustékinumab) TECFIDERA (diméthyle) TOBI, TOBI PODHALER (tobramycine) TRACLEER (bosentan) TYSABRI (natalizumab) ; Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chronique réfractaire Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Polyarthrite rhumatoïde; Arthrite idiopathique juvénile Hyponatrémie Troubles bipolaires Douleur Hépatite B IRC (avec hyperparathyroïdie); Hypercalcémie (hyperparathyroïdie primaire); Hypercalcémie (avec carcinome parathyroïdien) Maladie de Cushing Spondylite ankylosante; Maladies inflammatoires de l'intestin - maladie de Crohn et colite ulcéreuse Polyarthrite rhumatoïde Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN); Syndrome hémolytique et urémique (SHU) Acromégalie Psoriasis; Rhumatisme psoriasique Fibrose kystique Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

8 ULORIC (fébuxostat) VFEND (voriconazole) VICTRELIS (bocéprévir) VICTRELIS TRIPLE (bocéprévir + interféron alfa-2b + ribavirine) VIMIZIM (élosulfase alfa) VISUDYNE (vertéporfine) VOLIBRIS (ambrisentan) voriconazole (injectable) VPRIV (vélaglucérase alfa) XELJANZ (tofacitinib) XEOMIN (onabotulinumtoxin A) XIAFLEX (collagénase clostridium histolyticum) XOLAIR (omalizumab) ZAVESCA (miglustat) ZAXINE (rifaximine) Goutte Affections cutanées; Infections générales Mucopolysaccharidose IVA Affections cutanées; Infections générales Maladie de Gaucher Polyarthrite rhumatoïde Autres Contracture de Dupuytren Asthme, BPCO Maladie de Gaucher Encéphalopathie hépatique Note : Les médicaments de marque sont en majuscules. Les médicaments génériques sont en italiques. Ce symbole indique un médicament qui bénéficie de droits acquis. Référez-vous à Affections médicales dans Reformulary Droits acquis pour plus d information. ++ Ces médicaments ne sont remboursables que pour les membres qui les prennent déjà. Pour des raisons médicales, une autorisation spéciale ne sera pas accordée à un membre ayant une nouvelle prescription pour ce médicament. Affections médicales dans Reformulary Autorisation spéciale Août

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