L HYPERALIMENTATION ENTÉRALE À L U.S.I.

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1 L HYPERALIMENTATION ENTÉRALE À L U.S.I. France Raby,, M.D. Département clinique de médecine générale

2 PLAN 1. Conséquences de l absence d hyperalimentation 2. Indications et contre-indications de l hyperalimentation entérale 3. Calcul des besoins énergétiques 4. Voie d administration 5. Formules nutritionnelles 6. Technique de gavage 7. Complications 8. Suivi biochimique 9. Conclusion

3 1. CONSÉQUENCES DE L ABSENCE D HYPERALIMENTATION A) La malnutrition entraîne : Réduction de l efficacité du système immunitaire Réduction de la réponse des différents systèmes (cardiaque, pulmonaire, etc.) au stress Retour beaucoup plus lent à l état fonctionnel de base du patient Guérison plus lente des plaies

4 1. CONSÉQUENCES DE L ABSENCE D HYPERALIMENTATION(suite) B) Bénéfices de l hyperalimentation entérale p/r à parentérale Absence de nutriments dans intestin Atrophie et changements dégénératifs d de la muqueuse intestinale (en qques jours) Translocation des bactéries entériques vers la circulation sanguine systémique Risque augmenté de septicémie Ce phénom nomène ne n est pas prévenu par l alimentation parentérale rale

5 2-A INDICATIONS DE L HYPERALIMENTATION ENTÉRALE Tout patient intubé pour plus de 48 heures et dont le tube digestif est fonctionnel Tout patient avec un état de dénutrition et qui ne s alimente pas ou pas suffisamment La dénutrition étant définie par : Perte de > 10% poids usuel Albuminémie :. Modérément diminuée si < 32 g/l. Sévèrement diminuée si < 25 g/l

6 2-B CONTRE-INDICATIONS DE L HYPERALIMENTATION ENTÉRALE Intestin non fonctionnel Intestin fonctionne trop Exemple :. Diarrhée. Malabsorption Principe général Toute perte digestive de > 600 cc/24 h (soit haute ou basse) Exemples : Occlusion intestinale mécanique Iléus ou hypomotilité intestinale Diarrhée sévère Saignement gastro-intestinal sévère Fistule entérocutanée de haut volume (> 500cc/24h) Choc Pancréatite sévère Ischémie intestinale etc

7 3. CALCUL DES BESOINS ÉNERGÉTIQUES Les besoins énergétiques (BE) dépendent : taille et poids âge sexe dépense énergétique Formules de Harris-Benedict sont utilisées par les diététiques pour calculer les besoins de base Homme : BE (Kcal( Kcal/jour) = 66 + [13,7 poids (kg)] + [5 taille (cm)] - [6,8 âge (années)] Femme : BE (kcal( kcal/jour) = [9,6 poids (kg)] + [1,8 taille (cm)] - [4,7 âge (années)] Ajustement s impose en fonction des stresseurs que subit le patient Fièvre : BE x 1,1 (pr( chaque C supérieur à la T. normale) Stress léger : BE x 1,2 Stress modéré : BE x 1,4 Stress sévère : BE x 1,

8 4. VOIE D ADMINISTRATION Gastrique vs duodénale La voie duodénale ne diminue pas les risques d aspiration pulmonaire selon les textbooks Voie duodénale à utiliser dans les cas de gastroduodénoparésie : résidu élevé «Levine»» vs «Keofeed» Si nutrition prolongée, favoriser Keofeed car plus souple et moins gros, donc mieux toléré au niveau du nez Attention avec les médicaments en comprimés : risque de bloquer le tube Keofeed Si résidu élevé (malgré traitement médicamenteux donné) : tenter Keofeed

9 5. FORMULES NUTRITIONNELLES Choix des formules utilisées dépend : Besoins énergétiques du patient Besoins en nutriments Maladie du patient Conditions cliniques associées (exemple : diarrhée)

10 5. FORMULES NUTRITIONNELLES (suite) Composantes des formules Carbohydrates (sucres) Élément principal de toutes les formules nutritionnelles Protéïnes Protéïnes entières Peptides (dans certaines formules spéciales peptamen) Lipides : surtout triglycérides Fibres : avantage de diminuer les diarrhées (adsorption de l eau) Autres nutriments : Ions Calcium - phosphore Fer Acides aminés etc

11 5. FORMULES NUTRITIONNELLES (suite) Densité calorique de la formule Déterminer principalement par le contenu en carbohydrates Principaux : 1,0 kcal/l 1,5 kcal/l 2,0 kcal/l Favoriser les formules à haute teneur en calories pour les patients avec : Restriction d apport liquidien Besoin énergétique élevé

12 5. FORMULES NUTRITIONNELLES (suite) Produits au CHRR Énergie Glucides Protéïnes Lipides (g/100ml) (g/100ml (g/100ml) (g/100ml) Nutren 1, ,7 4 3,8 Nutren 1, ,7 4 3,8 fibres Nutren 1, ,9 6 6,75 Nutren 2, ,6 8 10,6 Peptamen ,7 4 3,9 Népro ,5 6,99 9,

13 5. FORMULES NUTRITIONNELLES (suite) Peptamen Utilisé dans les cas de maladie causant malabsorption intestinale (ex. : maladie inflammatoire intestinale) Népro Formule spécialisée pour les insuffisants rénaux dialysés Pulmocare Formule qui contient plus grande quantité de lipides Avantage théorique : combustion des glucides production CO 2 PCO 2 chez insuffisant resp. Pas corrélation clinique en pratique

14 6. TECHNIQUE DU GAVAGE Débuter à 30 cc/h et de 30 cc/h q 24 h si bien tolérée e pour obtenir l objectif fixé par le calcul des BE fait par les soins infirmiers Faire des résidus gastriques q 4 h (fait de routine par les soins infirmiers) Si résidu > 50% de ce qui a été donné dans les dernières 4 h Arrêter 2 h et redébuter au même m me débitd Faire résidus r plus rapprochés s ensuite Si toujours résidus r élevés MAXERAN 10 mg i.v. q 6 h Si résidus r élevés Ajouter Prepulsid 10 mg (liquide) q 8 h par levine Rechercher signe d iléus ou pathologie abdominale

15 6. TECHNIQUE DU GAVAGE (suite) Irrigation du tube q 4 h de façon régulière par les soins infirmiers et après chaque arrêt de gavage médication donnée par le tube Point d information Diète liquide : Diète purée : Diète légère : Ensure (1 boîte) : Ensure plus (1 boîte) : Nutren 2,0 (1 boîte) : 200 cal/24 h 500 cal/24 h 1200 cal/24 h 235 cal/boîte 352 cal/boîte 500 cal/boîte

16 7. COMPLICATIONS OCCLUSION TUBE DE GAVAGE Souvent secondaire aux médicaments donnés dans tube (Kdur, lactulose) Solution : Donner médication m liquide le plus possible Instiller eau tiède Instiller jus pommes ou canneberges Administration solution prépar parée e d enzymes pancréatiques atiques ECS (cotazyme( cotazyme) ) 2 caps.+ NaHCO 3 1 caps.+ 8 cc eau

17 7. COMPLICATIONS (suite) ASPIRATION PULMONAIRE Survient si : Résidu gastrique élevé Tube de gavage mal positionné (œsophage) Chez patient intubé,, le ballonnet gonflé assure une protection des voies aériennesa Solution Traitement des résidus r élevés Toujours s assurer que le tube de gavage est en bonne position Si possible, élever la tête t te de lit

18 7. COMPLICATIONS (suite) DIARRHÉE Survient chez 30% des patients Rechercher étiologie autre que gavage C. difficile Médication (antibiotique, agent prokinétique tique) Formule hyperosmolaire de gavage : Nutren 1,5-2 ou Népro Solution Donner des solutions gavage riche en fibres : Nutren fibre CONSTIPATION Patient sous gavage peut avoir des selles normales ou peut ne pas avoir de selles Si constipation : Colace peut être utilisé (donner en sirop)

19 8. SUIVI BIOCHIMIQUE GLYCÉMIE Cycle à faire pour s assurer de conserver glycémie < 10 (surtout si stéroïdes) Insuline à donner p.r.n. À FAIRE UNE FOIS/SEMAINE (MINIMUN) Hb Bun Créatinine Calcium (attention ajustement selon albumine) Phosphore Sodium Rotassium Chlore Magnésium

20 9. CONCLUSION Gavage à tous les patients des U.S.I. qui ne peuvent s alimenter Les diarrhées et les résidus ne sont pas des raisons de cesser les gavages (c.f. recettes) Ausculter et examiner abdomen du patient dont les gavages sont mal tolérés à la recherche de pathologies digestives