PERSONNE MORALE v

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1 A DEMANDE D'INSCRIPTION DES INTERMEDIAIRES D ASSURANCES PERSONNE MORALE v Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances I. INSCRIPTION Catégorie Courtier d'assurances Agent d'assurances 2 Sous-agent d'assurances Intermédiaire(s) sous la responsabilité duquel (desquelles) vous travaillerez 1 N FSMA vie N FSMA non-vie Votre inscription au registre des intermédiaires d assurances a-t-elle déjà été retirée ou radiée? Oui Non... Limitez-vous votre activité à certaines branches d'assurances? Oui Non Si oui, auxquelles? Offrez-vous des assurances accidents du travail au sens de la loi du 10 avril 1971 ou de la loi du 3 juillet 1967? Oui Non Exercez-vous une activité d intermédiation en réassurances ou en services bancaires et d investissement? : (B) Intermédiaire en services bancaires et d investissement 3 (R) Intermédiaire en réassurances Numéro FSMA Numéro FSMA Employez-vous dans votre entreprise plus de cinq personnes qui opèrent en matière d intermédiation en assurances? Oui Non 1 Le courtier ou l agent pour lequel le sous-agent travaillera doit fournir une déclaration dont ressort que le sous-agent agit sous sa responsabilité, à joindre en annexe à cette demande. Un sous-agent peut intervenir pour maximum deux intermédiaires, respectivement pour les branches vie et non-vie. 2 L'agent d'assurances doit aussi dûment compléter et signer l'annexe 5 qui fait partie intégrante de son dossier d'inscription. 3 Loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement et à la distribution d instruments financiers. 1

2 II. IDENTITE DU DEMANDEUR de l entreprise Forme juridique Numéro d entreprise Dénomination commerciale 4 Adresse siège social 5 Rue N Bte Numéro de fax Website III. SIEGE CENTRAL OU L ACTIVITE D INTERMEDIATION EST EXERCEE 6 Numéro de fax IV. bre* AUTRES SIEGES D ACTIVITES EN BELGIQUE Succursale 1 *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme Succursale 2 Numéro de fax Numéro de fax 4 Vous pouvez utiliser une dénomination commerciale. Dans ce cas vous devez toujours mentionner également la dénomination sociale ainsi que son numéro d inscription FSMA. 5 L adresse du siège social enregistrée à la Banque Carrefour des Entreprises est l adresse officielle de la personne morale. Toute correspondance officielle dans le cadre du dossier d inscription est envoyée à cette adresse. 6 Les données concernant le siège central ne doivent être complétées que si les activités d intermédiation ne s effectuent pas à l adresse du siège social. Dans le cas ou les activités d intermédiation sont effectuées à une deuxième adresse, celle-ci est considérée comme une succursale (voir IV). 2

3 Succursale 3 V. RESPONSABLE(S) DE LA DISTRIBUTION (RD) 7 bre* *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme Responsable de la distribution (RD 1) Numéro de téléphone Déjà enrégistré comme RD? Oui Non Numéro FSMA intermédiaire Adresse où l activité est excercée Siège social Succursale 1 Succursale 3 Siège central Succursale 2. Responsable de la distribution (RD 2) Numéro de téléphone Déjà enrégistré comme RD? Oui Non Numéro FSMA intermédiaire Adresse où l activité est excercée Siège social Succursale 1 Succursale 3 Siège central Succursale 2. 7 Le responsable de la distribution est une personne physique appartenant à la direction de l intermédiaire ou tout employé au service de l intermédiaire, qui, de facto, assume la responsabilité de l activité d intermédiation en assurances ou en exerce le contrôle 3

4 Responsable de la distribution (RD 3) Numéro de téléphone Déjà enrégistré comme RD? Oui Non Numéro FSMA intermédiaire Adresse où l activité est excercée Siège social Succursale 1 Succursale 3 Siège central Succursale 2. VI. DIRECTION EFFECTIVE 8 bre* Dirigeant effectif 1 *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme Dirigeant effectif 2 8 Les personnes chargées de la direction effective doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 1. 4

5 Dirigeant effectif 3 VII. ACTIONNARIAT 9 bre* Actionnaire 1 Personne physique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme N Registre National Homme Nationalité Femme Personne morale de l entreprise Forme juridique N d entreprise Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % 9 s des actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale. Chacun de ces actionnaires et ces associés doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 2. 5

6 Actionnaire 2 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National N d entreprise Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % Actionnaire 3 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National N d entreprise Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % VIII. PERSONNES EN CONTACT AVEC LE PUBLIC (PCP) bre * Les personnes en contact avec le public autres que les responsables de la distribution. 6

7 IX. PASSEPORT EUROPEEN Voulez-vous exercer une activité d intermédiation en assurances dans un autre Etat de l Espace économique européen : o En libre prestation de services : o Par voie de succursale(s)* * S'il y en a plusieurs, mentionner toutes les informations requises dans une annexe Adresse(s) Rue N Bte Tel GSM Fax Représentant X. ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE Entreprise d'assurances :... Montant de la garantie par sinistre.. par année d'assurance..... Montant de la franchise (si le contrat le prévoit) :... Si vous êtes dispensés de l obligation d assurer votre responsabilité civile professionnelle : l identité de l entreprise ou de l intermédiaire qui assume cette responsabilité :. XI. REGLEMENT EXTRA JUDICIAIRES DES PLAINTES Date de l adhésion au système extra-judiciaire de traitement des plaintes : Adhésion individuelle.. /.. /... Adhésion via une fédération professionnelle 7

8 DOCUMENTS A ENVOYER Documents à envoyer Arrêté royal Documents à tenir à disposition 10 Intermédiaire 1 Copie des statuts Article 4, 1 2 Preuve de la publication au Moniteur Belge ou preuve que vous avez fait le nécessaire en vue de la publication au Moniteur Belge 3 Attestation d assurance de responsabilité professionnelle Article 4, 5 4 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «courtiers d assurances», la déclaration sur l honneur d absence de tout contrat d agence exclusive ou d engagement juridique de placer la totalité ou une partie de sa production auprès d une entreprise d assurances, conformément à l article 263 de la loi. 5 Le questionnaire relatif à l organisation de l intermédiation et, le cas échéant, la partie de ce questionnaire relative à la prévention du blanchiment 6 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «agent d assurances», Annexe 5 au formulaire 7 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «sousagent d assurances», une déclaration de l intermédiaire sous la responsabilité duquel le sous-agent travaillera 8 Preuve de l adhésion au système extrajudiciaire de traitement des plaintes Personnes auxquelles la direction effective est confiée Article 4, 3 1 Copie du diplôme en gestion d entreprise 2 Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis moins de trois mois, du casier judiciaire 3 Copie de la publication au Moniteur Belge de ses pouvoirs 4 Pour chaque Dirigeant effectif le «questionnaire pour les personnes responsables concernées par des activités d intermédiation» Actionnaire(s) 11 1 Pour chaque Actionnaire le «questionnaire actionnaire intermédiaire» Responsable(s) de la distribution Article 4, 8 1 Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis moins de trois mois, du casier judiciaire 2 Diplôme(s) : Copie du diplôme donnant accès à l enseignement supérieur Article 4, 9 Copie de(s) diplôme(s) de l enseignement supérieur 3 Examens : 12 Attestation de réussite de l examen obligatoire agréé rélatif à la législation Pour chaque branche d assurances dans laquelle vous souhaitez être actif, l attestation de réussite de l examen agréé y correspondant 10 Arrêté royal du 25 mars 1996 portant exécution de la loi du 27 mars 1995 relative à l'intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d'assurances. 11 Les actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale. 12 Pour les personnes visées à l'article 270, 4, 2 de la loi du 4 avril 2014, notamment celles qui ne peuvent pas présenter un des diplômes suivants (article 25 de l'a.r. du 25 mars 1996) : les diplômes de «Master» ou «Bachelor» obtenus après avoir suivi un programme de 240 crédits d'études au moins ; les diplômes de «Bachelor» pour lesquels le programme des cours suivis compte au moins 11 unités d études se rapportant à la connaissance technique en matière d'assurances et 3 unités d études à la gestion d'entreprises, ou un pourcentage équivalent de la charge d'études. A partir du 01/01/2015 le système des cours agréés par la FSMA est replacé par un système d examens agréés. Nous nous référons à la communication FSMA_2014_15 du 15 décembre 2014, que vous retrouverez sur notre site Internet : 8

9 Attestation de réussite de l examen agréé relatif aux règles de conduite applicables au secteur de l'assurance Attestation de réussite de l examen agréé relatif à la loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme pour les intermédiaires d assurances qui exercent leurs activités professionnelles en dehors de tout contrat d agence exclusive dans le groupe d activités "vie" (courtiers et agents non exclusifs) 4 Attestation d expérience professionnelle 13 5 Pour les personnes qui étaient déjà inscrites en personne physique ou désignées comme responsable de la distribution (RD), l'annexe 4A au formulaire 6 Pour chaque RD le «questionnaire pour les personnes responsables concernées par des activités d intermédiation» Personne(s) en contact avec le public 1 Liste nominative des personnes en contact avec le public 2 Diplôme(s) : Copie du diplôme de l enseignement supérieur 14 3 Examens : 12 Attestation de réussite de l examen obligatoire agréé rélatif à la législation Pour chaque branche d assurances dans laquelle vous souhaitez être actif, l attestation de réussite de l examen agréé y correspondant Attestation de réussite de l examen agréé relatif aux règles de conduite applicables au secteur de l'assurance Attestation de réussite de l examen agréé relatif à la loi du 11 janvier 1993 relative à la prévention de l utilisation du système financier aux fins du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme pour les intermédiaires d assurances qui exercent leurs activités professionnelles en dehors de tout contrat d agence exclusive dans le groupe d activités "vie" (pour les personnes employées par les courtiers et les agents non exclusifs) Je m'engage à communiquer immédiatement à la FSMA toute modification aux renseignements précités ou aux données reprises dans le dossier d inscription. J ai pris connaissance du fait que par l'introduction de cette demande, je devrai acquitter une contribution de 652 à la FSMA pour l'examen de celle-ci, et ce, quelle qu'en soit l'issue. 15 Fait à..., le... Signature(s), prénom et qualité 13 Pour le responsable de la distribution d un intermédiaire qui demande une inscription comme courtier ou agent. 14 Pas exigé si vous disposez d'un des diplômes de l'enseignement supérieur visés par le renvoi 12 ci-dessus (article 25 de l'ar du 25 mars 1996). 15 Article 28, 2, de l'arrêté Royal du 17 mai 2012 relatif à la couverture des frais de fonctionnement de la FSMA. 9

10 Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, par l'autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles. La FSMA traite ces données en vue de contrôler le respect de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances. Certaines données seront reprises dans le registre public tenu par la FSMA et diffusé via son site internet. Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers. Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29 avril 2009 portant exécution de l article 3, 5, 3, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez sous certaines conditions d un droit d accès et de rectification de vos données à caractère personnel. Rue du Congrès, BRUXELLES - Téléphone 02/ Téléfax 02/ INTERNET : itp@fsma.be 10