BULLETIN D ABONNEMENT OU D ACHAT DE PLACES SANS ABONNEMENT

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1 BULLETIN D ABONNEMENT OU D ACHAT DE PLACES SANS ABONNEMENT MERCI DE REMPLIR UN BULLETIN PAR PERSONNE ET D ÉCRIRE EN LETTRES CAPITALES. Vous avez besoin d un autre bulletin : disponible à l accueil du Granit ou à télécharger sur notre site. Prenez votre abonnement par correspondance. Envoyez ce bulletin accompagné du mandat de prélèvement SEPA ou d un chèque à l ordre du Granit ou de chèques vacances ou de chèques culture. Vous recevrez vos billets à domicile. Prenez votre abonnement à l accueil du lundi au samedi : Du mercredi 8 juin au samedi 25 juin et du jeudi 25 août au samedi 17 septembre, de 13h à 19h. Du lundi 27 juin au samedi 9 juillet et à partir du lundi 19 septembre, de 13h à 18h. ÉTAPE 1 : INFORMATIONS Madame Monsieur Nom Prénom Adresse Code postal Ville Année de naissance Tél. domicile Tél. travail Tél. portable Les coordonnées téléphoniques sont importantes pour vous prévenir rapidement en cas d annulation de spectacle. Courriel Pour nous aider à mieux vous connaître, merci de renseigner les rubriques suivantes : Étiez-vous abonné au Granit? En 2013/2014 En 2014/2015 En 2015/2016 Vous êtes : Agriculteur Artisan, commerçant Cadre, chef d entreprise Enseignant Employé, ouvrier Profession libérale Profession médicale, paramédicale Retraité Sans emploi Scolarisé Enseignants, scolarisés, précisez votre établissement scolaire ou université : Les données fournies sont confidentielles et sont à l usage exclusif du Granit dans le cadre de sa correspondance avec ses spectateurs et de ses statistiques. Vous disposez d un droit d accès à vos données personnelles sur simple demande au Granit. Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

2 ÉTAPE 2 : CHOISISSEZ VOS SPECTACLES SPECTACLES DATE CHOISIE DATE DE REPLI SPECTACLES DATE CHOISIE DATE DE REPLI CATÉGORIE A + ORCHESTRE ROYAL DE LIÈGE 15/09/2016 OLDER/YAEL NAIM 20/10/2016 ORCHESTRE DE BÂLE 07/02/2017 TOTAL CATÉGORIE A + CATÉGORIE A CHANSONS NAUFRAGÉES 14/10/2016 IPHIGÉNIE EN TAURIDE SUÍTE BRANCA/DANÇA SINFÔNICA 19/11/2016 À Õ LÀNG PHÔ CORRERIA AGWA 16/12/2016 SKY DANCERS 6/HENRI TEXIER 06/01/2017 POLYEUCTE 02/02/2017 LE SYNDROME DE CASSANDRE VERTIGES LE MISANTHROPE JOURS ÉTRANGES 24/03/2017 NEGATIVE SPACE 28/03/2017 TIGERS LILLIES 01/04/2017 BLOCKBUSTER 04/04/2017 BOVARY FKRZICTIONS DE LA DÉMOCRATIE TOTAL CATÉGORIE B VANISHING POINT UND SOPHIA ARAM 10/03/2017 LUCKY PETERSON 17/03/2017 CREOLE SPIRITS/OMAR SOSA 09/05/2017 LE SONGE D UNE NUIT D ÉTÉ TOTAL CATÉGORIE A CATÉGORIE B LEÇON DE JAZZ D ANTOINE HERVÉ 05/10/2016 MASCULINES MOBY MICK LA DISPUTE CEUX QUI ERRENT... LOVE FOR CHET 13/12/2016 SCHUBERT/WANDERER 20/01/2017 QUANTUM 24/01/2017 SHIVER 26/01/ = INFINI 28/01/2017 APRÈS-MIDI 28/01/2017 CATÉGORIE C HANSEL ET GRETEL DORMIR CENT ANS 30/09/2016 TRAVERSÉE LE CIEL DES OURS 13/01/2017 LA FORÊT ÉBOURIFFÉE 02/02/2017 CES FILLES-LÀ COMMENT MOI JE 29/03/2017 THE DEATH OF THE POLE DANCER 05/04/2017 TUTUGURI 07/04/2017 MDLSX 12/04/2017 TEMPS UNIVERSEL + TUPP OU LA COUPEUSE DE FEU 11/05/2017 TOUT DOSTOÏEVSKI 12/05/2017 TOTAL CATÉGORIE C ENTRÉE LIBRE LES ATRIDES 17/10/2016 PULSE + BAL 22/01/2017 En gris : spectacles chez nos partenaires En bleu : Frimats

3 HORS CATÉGORIE Carte avantages jeunes un spectacle de catégorie B ou C au choix (joindre un coupon) x 5 SHUBERT/CONFLUENCE PLEIN TARIF TARIF RÉDUIT/SPÉCIAL x 14 x 7 SOUS-TOTAL 1 ÉTAPE 3 : CHOISISSEZ VOTRE ABONNEMENT Pour les formules d abonnements, cf p. 78 CATÉGORIE A + CATÉGORIE A CATÉGORIE B CATÉGORIE C SOUS-TOTAUX ABO ADULTES ABO 10 ABO JEUNES ET RÉDUIT ABO 4 FAMILLES x 26 x 19 x 16 x 10 x 21 x 15 x 11 x 8 x 15 x 7 x 7 x 7 x 22 x 16 x 12 x 9 PASS FRIMATS 35 SOUS-TOTAL 2 ÉTAPE 4 : ACHETEZ VOS PLACES HORS ABONNEMENT Cf p. 79 CATÉGORIE A + CATÉGORIE A CATÉGORIE B CATÉGORIE C SOUS-TOTAUX PLEIN TARIF TARIF RÉDUIT 1 TARIF RÉDUIT 2 TARIF RÉDUIT 3 x 33 x 27 x 20 x 14 x 29 x 23 x 18 x 12 x 18 x 11 x 9 x 9 x 14 x 7 x 7 x 5 SOUS-TOTAL 3 ÉTAPE 5 : CALCULEZ VOTRE MONTANT TOTAL (SOUS-TOTAUX 1+2+3) ÉTAPE 6 : CHOISISSEZ VOTRE MODE DE PAIEMENT ESPÈCES (à l accueil) CHÈQUE VACANCES CHÈQUE CULTURE CARTE BANCAIRE CHÈQUE (à l ordre du Granit) Montant des mensualités : PRÉLÈVEMENTS Montant des mensualités : (Joindre mandat de prélèvement et RIB, RIP, RICE)

4 MODE DE PAIEMENT PAR PRÉLÈVEMENT Pour les abonnements, vous pouvez régler par prélèvements en 3 mensualités (valable jusqu en mars 2017) ou 6 mensualités (valable jusqu en janvier 2017) sans frais. Joindre un RIB, RIP, RICE. Montant total à prélever 3 mensualités 6 mensualités MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Créancier : RUM Référence Unique de Mandat En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du Créancier. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER F R 5 0 Z Z Z ICS Identifiant Créancier SEPA THEATRE GRANIT, SCENE NATIONALE DE BELFORT Nom du créancier 1 FAUBOURG DE MONTBÉLIARD - CS Adresse (rue, avenue, ) Code postal FAUBOURG BELFORT CEDEX MONTBELIARD- CS BELFORT CEDEX Pays Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel / unique DÉBITEUR Veuillez compléter les champs marqués* *Nom / Prénom du débiteur *Adresse (rue, avenue, ) *Code postal *Ville *Pays *Coordonnées de votre compte à débiter - IBAN *Code International d identification de votre banque - BIC Fait à :, Le : J J / M M / A A A A Signature (s) : Signature (s) : Note : Vos droits concernant le prélèvement sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. A retourner à : Zone réservée à l usage du créancier : LE GRANIT, SCÈNE NATIONALE 1 FAUBOURG DE MONTBÉLIARD CS BELFORT CEDEX

5 1 faubourg de Montbéliard CS BELFORT Cedex l l