MISSION PAR MISSION 2011 : SE SOIGNER : UN COMBAT?...4 DROITS SOCIAUX ET ACCES AUX SOINS A MARSEILLE EN 2011: MYTHES ET REALITES...

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2 MISSION PAR MISSION 2011 : SE SOIGNER : UN COMBAT?...4 DROITS SOCIAUX ET ACCES AUX SOINS A MARSEILLE EN 2011: MYTHES ET REALITES...6 LE CENTRE D ACCUEIL, DE SOINS ET D ORIENTATION (CASO)...13 ACTION MOBILE AUPRES DES POPULATIONS ROM VIVANT EN HABITAT PRECAIRE A MARSEILLE...45 ACTION MOBILE AUPRES DES PERSONNES SANS-ABRI...64 VEILLE SANITAIRE AUPRES DES TRAVAILLEURS SAISONNIERS AGRICOLES DE BERRE...69 MISSION REDUCTION DES RISQUES MEDITERRANEE...73 LES ACRONYMES...86 NOS PARTENAIRES...87 ANNEXES...88 LES EQUIPES

3 2011 : SE SOIGNER : UN COMBAT? Dans les Bouches-du-Rhône, les indicateurs de précarité sont tous supérieurs aux seuils nationaux. Le taux de pauvreté est de 17% contre 13,4% au niveau national et le chômage de 11,90% vs 9.6% en France Métropolitaine Le taux de pauvreté infantile en PACA (28,5%) est aussi supérieur au taux métropolitain (22%). Marseille, deuxième commune de France, est fortement touchée par la précarité avec de fortes disparités. Au niveau socio-économique, 10% des ans perçoivent le RSA, 8,3% des personnes âgées reçoivent le minimum vieillesse et chez les 15 ans et +, un quart est sans activité. Au niveau sanitaire, 16,9% des assurés et ayants droits sont bénéficiaires de la CMU/C contre 10,7% dans le département et 5,7% en France métropolitaine en Pour MDM, l année 2011, c est d abord l histoire de ce père psychotique qui se retrouve seul à la rue avec sa fille de deux ans. Un moment d inattention, il la perd de vue. Désespéré, il la cherche partout et retournera ensuite chaque enfant qu il croise jusqu à en prendre un sous le bras, persuadé qu il s agit de sa fille. Acte délirant qualifié de kidnapping et qui l envoie directement en service psychiatrique sous le régime de l hospitalisation d office. A sa sortie, le père nous explique avoir arrêté son traitement car il avait peur de s endormir du fait des effets secondaires et qu il lui fallait rester éveillé afin de protéger sa fille durant la nuit Comment se soigner quand aucun des besoins fondamentaux (se nourrir, avoir un toit, être en sécurité) n est couvert? 2011, c est aussi la recrudescence de la rougeole, l ARS 2 invite à la vaccination des plus fragiles. Le Préfet, lui, préfère expulser les campements en pleine campagne vaccinale sur des sites pourtant fortement touchés par l épidémie. Tout au long de l hiver, ce sont des centaines de familles qui seront précipitées sur le trottoir par des expulsions tout aussi massives qu inefficaces et contraires aux droits humains les plus fondamentaux. Comment appliquer les recommandations de santé publique quand l Etat-Providence s efface devant l Etat vigile? 2011, c est la réforme de l AME et notamment la mise en place d un droit d entrée de 30 euros rendant l accès aux soins encore plus difficile voire inaccessible pour beaucoup. C est aussi la poursuite des tendances déjà observées en 2010 : un contrôle administratif de plus en plus sévère et des exigences qui confinent à l inaccessibilité de fait de certains services. 2011, c est aussi un dispositif d hébergement d urgence toujours conditionnel même en période hivernale 3. Malheur aux Roms mais aussi aux jeunes tunisiens de la révolution, aux familles déboutées du droit d asile et dans l impossibilité de penser le retour au pays. Comment développer une action de santé quand aucun des filets de protection sociale prévu par le législateur n est réellement effectif pour les plus précaires? Quand l hébergement d urgence est conditionné par la production de papiers en règle et, de facto, quasi inaccessible aux familles et aux Rom? 1 Programme régional d accès à la prévention et aux soins PRAPS et DROS PACA 2 Agence Régionale de Santé 3 A l exception de la phase III 4

4 2011, c est encore et toujours des carences au niveau des dispositifs institutionnels d accès aux soins (PASS 4 ). 2011, c est un décalage croissant entre des dispositifs législatifs généreux et solidaires et la réalité de leur ineffectivité de par la non application sur le terrain. 2011, c est le renforcement d une exclusion qui résulte de l ensemble des processus qui maintiennent aux marges une partie de la population la plus vulnérable, exclue du logement, du système de soins, du travail Sans surprise, ce sont donc près de patients qui ont été pris en charge par MdM Marseille cette année, dont bon nombre souffrent de pathologies directement liées à la précarité : la rougeole, la gale, la tuberculose. Personnes sans domicile fixe, familles vivant sur les trottoirs de Marseille ou travailleurs saisonniers cachés dans les serres de Berre l Etang, jeunes errants ou vieux migrants, tous venus en consultation au CASO ou rencontrés dans le cadre des missions mobiles, ont bénéficié d une des consultations qui ont été délivrées cette année encore par les équipes de MDM. Et pourtant, 89.3% des personnes qui fréquentent nos consultations à Marseille ont des droits potentiels à une couverture santé, droits potentiels mais non effectifs. Ce chiffre excède largement cette année encore le nombre total de patients reçus en 2011 au sein des dispositifs PASS marseillais, dispositif pourtant prévu par une loi de lutte contre les exclusions en 1998 Cendrine LABAUME Coordinatrice Générale 4 PASS : Permanences d Accès aux Soins de Santé 5

5 DROITS SOCIAUX ET ACCES AUX SOINS A MARSEILLE EN 2011 : MYTHES ET REALITES 1. L ACCES AUX DROITS SOCIAUX Rappel : l accès à la CMU (Couverture Maladie Universelle) exige de résider en France, de façon stable et régulière et est gratuite pour les personnes ne dépassant pas un certain plafond de ressources. L Aide Médicale d État (AME), créée en 1999, est une prestation sociale qui permet, aux personnes en situation irrégulière d accéder aux soins, sous conditions de ressources et de résidence stable (+ 3 mois) en France. Ses bénéficiaires ne sont pas des assurés sociaux et doivent s acquitter du paiement d un droit de timbre de 30 Euros. En 2011, la proportion des patients fréquentant le CASO et avec des droits potentiels mais non effectifs à une couverture santé a significativement augmenté et ce, quel que soit le régime dont relevait le patient (AME ou CMU/C). 91% des patients étrangers qui relèvent de l AME (vs 93% en 2010) et 73% des patients français éligibles à une couverture maladie, n ont pas de droits ouverts au jour de leur consultation. Il persiste donc un décalage entre l éligibilité et l effectivité des droits à une couverture maladie notamment pour les bénéficiaires potentiels de l AME. Comme en 2009 et en 2010, sans être systématiques ni nécessairement le fruit de directives explicites, l exigence de nombreux justificatifs variant parfois d un guichet à l autre, la complexité des démarches (vs l absence d aide spécifique pour faire face à la barrière linguistique etc), l accessibilité limitée de certains services (personnel insuffisant..) constituent des freins majeurs à l ouverture des droits sociaux. Ainsi nombreux sont ceux qui fréquentent les consultations de Médecins du Monde du fait des difficultés qu ils rencontrent dans la constitution de leur dossier de demande d AME ou de CMU. Comment par exemple apporter la preuve qu on réside en France depuis plus de trois mois lorsqu on vit sur un trottoir ou qu on est hébergé chez des tiers ou vivant dans une très grande précarité? Cependant, dès qu ils sont instruits, les dossiers de demande d AME déposés au service du PARI 5 de la CPAM Kléber qui centralise l ensemble des demandes, sont traités dans des délais relativement courts (égaux ou inférieurs à un mois). Néanmoins, le retrait de la carte ne se fait qu aux guichets du centre Kléber (CPAM) et ce, pour l ensemble du département. Dans le système de droit commun, l ouverture des droits sociaux pour les enfants n est qu exceptionnellement proposée hors situation d hospitalisation. Ainsi, la proportion d enfants fréquentant le CASO est-elle aussi en augmentation (332 patients mineurs reçus en 2011 soit 11% de l effectif total) et ce, alors que le législateur prévoit pour eux une ouverture des droits sociaux sans conditions et immédiate. 5 Pôle des Relations Internationales/ En charge des dossiers AME. 6

6 Ce que nous dénoncions dans nos rapports précédents est donc hélas toujours d actualité : complexité des démarches, réglementations restrictives, attitudes directement ou indirectement discriminatoires concourent à dissuader les uns et les autres à faire valoir leurs droits. Les dispositifs publics d accès aux droits Au sein des Maisons de la Solidarité (MDS) du Conseil Général des BdR, le public est accueilli en fonction de son lieu de résidence effectif et de sa situation administrative. Cette sectorisation de fait mais aussi l absence de prise en compte des personnes sans domicile et/ou en situation irrégulière fait que certains services sont inaccessibles à certains publics. La domiciliation : un préalable à l AME Aujourd hui, la très grande majorité des CCAS répondent à la demande de domiciliation 6 administrative même si le délai entre la délivrance de l attestation de dépôt et la délivrance de la domiciliation (environ une semaine) ralentit l ouverture des droits AME. De plus, le renouvellement de la domiciliation reste encore limité et assujetti à des règles très strictes qui freinent le renouvellement des droits obtenus précédemment. Ainsi, la multiplication des obstacles à l ouverture d une couverture maladie conduit bien souvent à l aggravation de pathologies bénignes de par l abandon des démarches et l inaccessibilité de fait aux dispositifs de droit commun. En 2011, ce sont 27% des consultations qui ont débouché sur le diagnostic d une pathologie nécessitant une prise en charge à moyen ou à long terme et 29% sur une prise en charge à court terme. Nous privilégierons tout au long de ce rapport, quelques témoignages de l activité des Missions. Témoignages qui illustrent certes notre activité mais évoquent aussi la complexité de l accès aux droits, le renoncement des plus vulnérables face au mur administratif, tout ce qui contribue à rendre l accès aux droits non effectif. 2. L ACCES AUX SERVICES DE SANTE Le dispositif PASS Le dispositif des PASS (Permanence d Accès aux Soins de Santé) est toujours réduit à la seule permanence médicosociale de l Hôpital Conception (nouvellement baptisée PASS Rimbaud). C est le seul lieu où les patients peuvent bénéficier d une consultation médicale généraliste (hors situation d urgence) et simultanément, se voir ouvrir des droits à une couverture sociale. En 2011, la PASS Rimbaud s est développée et des efforts significatifs ont été faits en termes de signalétique mais aussi de locaux ainsi qu avec la mise en place de soins infirmiers. 6 La demande de domiciliation se fait en deux étapes : une demande accompagnée d une attestation de dépôt et une semaine ou quinze jours plus tard, la remise de la domiciliation. 7

7 Les dispositifs PASS des autres hôpitaux sont mal identifiés par les personnels hospitaliers euxmêmes et surtout, sous-dotés en moyens humains (manque criant d assistante sociale) ce qui réduit considérablement l accès aux droits des personnes. L accès aux soins reste toutefois conditionné par la situation administrative du patient. L assistant social vérifie en effet que le patient dispose bien de droits potentiels à une couverture santé et qu il est en mesure de le justifier (ce qui pas exigé par le cahier des charges qui encadre les PASS). Dés lors, en amont, à MdM, l orientation sur la PASS ne fonctionne que dans la mesure où l évaluation de la situation sociale des patients a été préalablement réalisée ce qui inclut la vérification de la présence des justificatifs adéquats. Le schéma de fonctionnement de la PASS Rimbaud : CPAM Droits Ouverts AGENT D ACCUEIL Création fiche gestion des rendez vous évaluation rapide des droits sociaux Recouvrement des factures à postériori Blocage des facturations Prise en charge AP-HM Le passage obligatoire par l agent d accueil induit une limite à la fois qualitative (production de justificatifs) et quantitative (nombre de patients reçus par matinée), à l accueil des patients. Ceci constitue une limite non - négligeable au système. PASS RIMBAUD MDM Orientation Droit Commun Présentation PASS Rimbaud/MDM/Janvier Nous déplorons néanmoins que la PASS Rimbaud demeure la seule PASS correspondant au cahier des charges prévu par la loi de 1998 de lutte contre les exclusions et offrant une consultation de médecine générale en parallèle d un service social. Les autres services PASS (Timone, Conception, Nord) ne sont en fait que des permanences assurées par des assistantes sociales qui ouvrent les droits des patients hospitalisés. Ce ne sont pas des permanences médico-sociales, où le patient pourrait bénéficier d une consultation de médecine générale, ouvrir ses droits et ensuite être orienté vers le service hospitalier adéquat. 8

8 EVOLUTION DE LA FREQUENTATION CASO 6000 Nombre de patients CS CM patients (source ARS) environ ont été reçus en 2011 par les différents dispositifs PASS hospitaliers vs pour le seul CASO Années CS CM Entretiens sociaux Consultations médicales L enjeu des PASS à Marseille est donc bien aujourd hui de poursuivre le renforcement des consultations médico sociale, de renforcer les dispositifs et surtout de permettre un accès aux soins primaires. Du côté de la PASS Maternité Les PASS des services maternités de l hôpital de la Conception et Nord accueillent effectivement les femmes enceintes (de + 6 mois) ou en demande d IVG. La consultation est accompagnée de l ouverture des droits sociaux. Les difficultés rencontrées ici sont consubstantielles au manque d information des usagers et à la complexité du parcours hospitalier même si le recrutement d une assistante sociale roumaine à l hôpital Conception a permis d aplanir certaines difficultés d ordre linguistique. L accès direct reste peu aisé hors accompagnement associatif. Du côté de la PASS dentaire : Ou comment faire simple quand Au CASO, environ 40% des demandes quotidiennes concernent des soins dentaires. C est dire à quel point ce service était attendu avec impatience. Le diagramme ci-dessous explique le chemin parcouru par un patient en demande de soins dentaires. Ce système, très chronophage, apparait comme peu opérationnel. MEDECINS DU MONDE DOMICILE PASS RIMBAUD (CONCEPTION) FACULTE DENTAIRE GASTON BERGER Permanence MDM (matin) (3 ème adt) Récupération des justificatifs : Prise de RDV à la PASS Conception (5 ème Adt) : Prise de RDV à la Faculté Dentaire (10 ème adt) Diagnostic social + Consultation médecin si urgence Etude des droits CMU/C- AME de la personne Certificat d hébergement, preuve de présence sup. à 3 mois, papiers d identité, Ouverte le matin pour rencontrer l assistant social Ouverte les lundis, mardis, jeudis, vendredis. 9

9 Tel que pensé, le recours à ce service dépendant de la Faculté dentaire Gaston Berger nécessite au préalable l ouverture des droits sociaux avant d initier une prise en charge. Méconnu des usagers et extrêmement complexe car nécessitant le passage par la PASS Rimbaud pour l ouverture des droits sociaux (service également peu connu des usagers) et donc, la présence des justificatifs correspondants, la procédure est peu compatible avec une douleur aigüe. Dès lors, si certains patients ont pu bénéficier de soins urgents (sous conditions d orientation formalisée néanmoins), certains ont ensuite reçu la facture pour les soins reçus (et ce, bien qu éligibles à une couverture santé) tandis que d autres se sont simplement vus opposer un refus de prise en charge du fait de l absence de droits sociaux. L éloignement géographique du lieu de soins et du service social de la PASS Rimbaud rend inopérante la PASS Dentaire et si l urgence dentaire trouve une réponse, la continuité des soins et la délivrance des traitements ne sont pas assurés. Témoignage : PASS ou pas PASS Au terme d un travail social engagé depuis plusieurs mois par l équipe sociale de MDM, Monsieur B.S, âgé d une cinquantaine d année, bénéficie enfin de l Aide Médicale Etat qui va lui être nécessaire pour la continuité de ses soins dentaires. Nous sommes en février Muni d une lettre d orientation et de son Aide Médicale Etat, nous l invitons à se rendre vers la Faculté Dentaire pour obtenir un rendez-vous assez rapidement. Au vu de l urgence dentaire, c est sans grande difficulté qu il a pu consulter cette fois là. En juin 2011, Monsieur BS revient ; il est très inquiet et souffre de problèmes gastriques. Suite aux extractions, il est totalement édenté et doit obtenir très prochainement des soins prothétiques. La cicatrisation de ses gencives est terminée. Mais nous sommes en juin et la Faculté dentaire va fermer ses portes pour rouvrir en septembre. Monsieur BS est patient et déjà bien heureux d avoir cette chance de pouvoir être appareillé. Septembre solde son lot de vacanciers et la Faculté dentaire s organise autour de ses étudiants. Je revois Monsieur BS fin septembre lors d une consultation chez Médecins du Monde, il me fait part de ses difficultés pour obtenir un nouveau rendez-vous. J appelle moi-même la Faculté dentaire de Gaston Berger. Après plusieurs tentatives, je finis par obtenir une interlocutrice qui me fait part des difficultés d organisation et de planification des consultations. Elle me recommande de rappeler dans les mois à venir pour un éventuel rendez-vous hypothétique Je souligne l urgence d appareiller Monsieur BS et de l impact sur sa santé du fait de son édentition complète. Fin décembre 2011, Monsieur BS m informe qu il n a toujours pas obtenu de rendez-vous pour être appareillé. L état paroxystique de cette situation, m amène à solliciter sans autre délai, la Faculté dentaire de l hôpital Nord, qui semble pouvoir recevoir Mr BS en janvier, janvier, le mois où tous les vœux sont permis! Témoignage rédigé par Malika Barrache, coordinatrice accueil CASO. Du côté de la PASS Psy L accessibilité et l inconditionnalité de l accueil constituent une réelle amélioration dans la prise en charge des patients porteurs de pathologies tant psychiatriques que somatiques. Les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP) complètent le dispositif mais l absence de prise en charge psychothérapeutique et psychiatrique pour les patients non francophones, reste fortement problématique. L ouverture de la consultation santé-environnement à l hôpital Nord Récemment ouverte une demi-journée par semaine et accessible sans conditions de droits, cette consultation offre une plus value réelle dans la prise en charge des enfants les plus vulnérables et de leurs familles (lien santé/conditions de vie/insalubrité) dans la mesure où elle permet la prise en 10

10 charge globale (médicale et sociale) et l accès à la prévention (vaccination). Le public cible est constitué des enfants et de leurs familles vivant en habitat insalubre. Cette consultation, située au sein de l hôpital Nord, permet aussi de réorienter de manière plus adéquate des demandes faites aux urgences. Les services des Urgences Hospitalières Les urgences hospitalières restent évidement accessibles à tous même si l état de santé des patients ne relève pas de l urgence vitale. Néanmoins, si les patients sont effectivement reçus et examinés, ceux dépourvus de droits à une couverture maladie (et non hospitalisés) sont facturés sans que leur situation administrative (possibilité d ouverture des droits) ne soit, le plus souvent, examinée. Par ailleurs, le patient va quitter l hôpital sans le traitement requis mais muni d une ordonnance qu il ne pourra le plus souvent pas honorer. L accès aux services de médecine libérale Une fois les droits à une couverture santé ouverts, l accès effectif pour les bénéficiaires de l AME et parfois, ceux de la CMU/C à la médecine libérale, reste problématique. Le refus de soins (constitué par une offre de soins dont les conditions sont dissuasives comme la prescription de traitements non remboursés, l offre d un rendez-vous très lointain voire les refus explicites), les attitudes discriminatoires, les réticences à accueillir tel ou tel public du fait de problèmes administratifs (non remboursement par la Sécurité Sociale des dépassements d honoraires, «paperasses», «délais») restent importants. La méconnaissance de la précarité et des dispositifs existants chez les personnels hospitaliers L information des personnels hospitaliers sur la PASS de l Hôpital Conception et de Nord a progressé au sein des services d urgence du fait notamment de l ouverture de la consultation santéenvironnement à l hôpital Nord et du développement de la PASS Rimbaud. Néanmoins, la méconnaissance des droits sociaux et des différents dispositifs de couverture maladie par les professionnels de santé continuent de produire son lot de prescriptions insolites car non cohérentes avec la situation sociale des patients tels que la prescription de soins à domicile pour un patient SDF ou de traitements coûteux et non remboursés pour un titulaire de l AME. Cette méconnaissance conduit aussi les personnels hospitaliers à orienter sur MDM pour la délivrance de traitements de patients relevant de la PASS. Soulignons aussi la difficile appréhension de la précarité (et de ses symptômes) par les personnels tant administratifs que soignants et son impact sur le parcours de soins (orientation, prescriptions..). L accès aux soins de base mais aussi spécialisés pour les populations sans droits ou en cours d ouverture de droits reste donc quasi exclusivement limité au réseau associatif (Médecins du Monde et Point Santé de la Fondation de l Hôpital Saint Joseph 7 ). 7 Le Secours Catholique a mis en place un point santé gratuit à l'hôpital Saint Joseph pour les personnes en grande difficulté. Les patients, reçus le jeudi matin, sont soignés et suivis gratuitement. L existence de ce point santé, bien que d activité réduite (1/2 journée par semaine), est néanmoins essentielle pour les patients sans droits potentiels et dont la situation médicale nécessite des examens approfondis. 11

11 3. LA SATURATION ET L INSUFFISANCE DES DISPOSITIFS D ACCUEIL, D HEBERGEMENT D URGENCE ET D AIDE L un des déterminants majeurs de santé n est-il pas le logement? A Marseille, le contexte local demeure peu favorable au niveau de l hébergement d urgence. Deux structures (l UHU 8 de la Madrague et l Accueil Saint Jean de Dieu ( Forbin ) dont la gestion a été reprise en cours d année par l Armée du Salut) offrent en 2011 à Marseille un service d hébergement d urgence aux personnes sans abri essentiellement réservé aux hommes seuls. Parmi les difficultés, on note : - Le nombre insuffisant de places au sein des différentes structures et notamment pour les familles, les femmes et les jeunes de moins de 25 ans et les personnes nécessitant des prises en charge médicale ou spécifique (comme la psychiatrie). Le dispositif d hébergement d urgence, le plus souvent saturé en période hivernale, n est prévu que pour des adultes seuls. Le dispositif d hébergement mères/enfants est lui, toujours saturé sur le département des Bouches-du- Rhône. Ainsi, rencontrons-nous régulièrement 9 des familles accompagnées d enfants et en attente d un recours auprès de la CNDA 10 et vivant néanmoins dans la rue mais aussi des femmes enceintes et des mères accompagnées de jeunes enfants. - Les conditions d accueil (hygiène, violences...) au sein de structures très concentrées réunissant 200 à 350 personnes. Des travaux d humanisation sont en cours mais aucune nouvelle structure n est en projet. Par ailleurs, l accès aux deux structures d accueil d urgence reste complexe (structure parfois éloignée du centre ville, nécessité de se présenter à partir de 13H30 devant la porte ou d appeler à deux reprises dans la même journée le 115 avant d obtenir une réponse ) - La conditionnalité illégale de l hébergement d urgence hors période hivernale. L inconditionnalité de l accueil pourtant très largement appliquée ailleurs en France et prévue par le législateur n est donc pas appliquée dans les Bouches-du-Rhône. En relais de l hébergement d urgence, l accès à l hébergement d insertion via le SIAO 11 est aussi complexe. Le dispositif se met progressivement en place et a déjà permis une mise à plat des pratiques, des admissions. Faute de places suffisantes notamment concernant les jeunes et les familles, l accès aux structures est considérablement réduit pour les plus précaires. Là aussi, le critère de régularité de séjour conduit le plus souvent à un veto. Or, comment obtenir sa régularisation, ouvrir ses droits sociaux, trouver un emploi lorsque l on dort dans un squat ou une voiture? Le rôle des structures d hébergement est aussi d accompagner ces démarches même si la durée de prise en charge est plus longue. L Etat, en réduisant les budgets, a imposé un système qui rend illégales les pratiques même si certaines structures continuent à défendre des valeurs au-delà de ce cadre réducteur. Enfin, le dispositif dans son ensemble ne permet pas de répondre à certains besoins spécifiques et exclut de fait certaines personnes : les personnes malades (en particulier en famille) ne relevant ni de l hôpital ni des LHSS12, les personnes présentant certaines pathologies psychiatriques ou d addictologie, les familles avec des fratries nombreuses et âgées 8 Unité d Hébergement d Urgence 9 Les services compétents de droit commun sont régulièrement sollicités, sans succès. 10 Cour Nationale du Droit d Asile 11 Service d Insertion, d Accueil et d Orientation 12 Lits Halte Soins Santé 12

12 LE CENTRE D ACCUEIL, DE SOINS ET D ORIENTATION (CASO) Salle d attente CASO de Marseille

13 CONTEXTE Parallèlement à un contexte social et politique peu favorable, l augmentation significative de la précarité et la multiplication des difficultés pour accéder aux droits sociaux (CMU/C, AME) implique que de nombreuses personnes se retrouvent dans l impossibilité de recourir à des soins médicaux. Le Centre d Accueil, de Soins et d Orientation (CASO) de Médecins du Monde à Marseille est, à ce jour, le seul centre médico-social gratuit et accessible cinq jours par semaine, sans rendez-vous et sans condition de droits sur la ville de Marseille. Au-delà des consultations médicales offertes aux patients, le CASO a pour mission de faciliter l accès aux droits sociaux et aux soins de santé dans le droit commun : d abord par l aide à l acquisition d une couverture sociale puis par l accès aux établissements hospitaliers et aux services de médecine libérale. Pour mener ce travail à bien, l écoute, l information, l orientation et l accompagnement individualisé demeurent un aspect essentiel du travail de l équipe sociale. Des médecins généralistes et spécialistes se relaient pour assurer les consultations médicales. Des infirmières prodiguent des soins et participent aux actions de prévention. Des travailleurs sociaux suivent les personnes reçues dans leurs parcours d accès aux droits et, avec l appui des accueillants, assurent les orientations nécessaires vers des organismes tels que la PASS, les CCAS ou encore la CPAM. Chaque personne reçue au CASO bénéficie d un diagnostic médico-social : une évaluation qui permet d une part, de prodiguer les soins nécessaires et de donner les traitements adaptés et d autre part, de faciliter l une ouverture de droits (si la situation administrative du patient le permet) et l orientation sur les dispositifs de droit commun. Cet accueil médico-social «bas seuil» se désigne donc comme un lieu privilégié de recours aux soins pour les personnes en situation d exclusion (administrative, économique ou sociale). UNE ACTIVITE EN CONSTANTE AUGMENTATION En 2011, le CASO a connu une augmentation : - de 24% du nombre de patients (3 139 patients en 2010 contre en 2011) - de 25% du nombre de consultations médicales en médecine générale et de 36% des entretiens sociaux par rapport à

14 EVOLUTION DE LA FILE ACTIVE Nombre de patients Années NOMBRE DE PASSAGES Nombre de passages Années NOMBRE DE CONSULTATIONS Nombre de consultations Années 1. ACCUEILLIR : LE PROFIL DES PATIENTS REÇUS La population reçue est globalement similaire à ce qu elle était les années précédentes, à savoir majoritairement des migrants suivis par une population touchée par l extrême pauvreté, souvent des personnes sans domicile vivant dans la rue. De manière générale, on observe chez les patients reçus, une nette accentuation de la précarité à tous les niveaux (logement, situation administrative, ressources ). L accueil est ouvert à toute personne nécessitant des soins ou une information relative à ses droits sociaux. La priorité est néanmoins donnée aux plus vulnérables à savoir, ceux qui vivent dans la rue ou dans un habitat très précaire (foyer, squat, rue ), et/ou ont par ailleurs des enfants en bas-âge 15

15 ainsi que ceux qui rencontrent des difficultés majeures pour accéder aux soins du fait de la barrière linguistique, de la difficulté des démarches, des discriminations, du manque de compréhension du fonctionnement des institutions, etc. Voici ci-dessous le profil des patients qui se présentent au CASO, déclinée selon leur nationalité, leur situation administrative (titre de séjour par exemple), leur âge et sexe, leur type de logement (insalubrité, instabilité), leurs sources de revenus et leur accès ou non à la CMU/C ou à l AME NATIONALITE Répartition des patients par région d'origine France 6% Europe 9% Proche et Moyen Orient 2% Asie 1% Océanie et Amériques 0% 6 % des patients reçus sont de nationalité française. 94% sont étrangers. Union Européenne 15% Maghreb 47% Afrique Sub Saharienne 20% Parmi les populations d origine étrangère, 47% sont originaires du Maghreb (dont 27.4% d Algériens), 11.5% des Comores, et 15% sont de l Union Européenne (dont 9.8% de Roumains). Les dix nationalités les plus représentées au CASO sont quasiment similaires aux 3 années précédentes. Tchétchènes (du Daghestan), Arméniens, Kurdes (de Turquie), Serbes, Mongols et Albanais fréquentent aussi nos consultations. Les 10 nationalités les plus représentées au CASO en 2011 CAP VERT 1,4% KOSOVO 1,9% BULGARIE 1,9% Pays d'origine SENEGAL MAROC FRANCE ROUMANIE 2,2% 4,8% 6,1% 9,8% COMORES 11,5% TUNISIE 14,6% ALGERIE 27,4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Nombre en % 16

16 12% des étrangers consultants ont déposé une demande d asile et 10% ont une demande de régularisation en cours. 69% des étrangers qui consultent sont des hommes plutôt jeunes, ce qui correspond à un profil de migration dominé par des raisons économiques. Ainsi, le public tunisien représente aujourd hui 14.6% du public reçu (vs 4.9% en 2010). Ce sont majoritairement des jeunes arrivés après la révolution tunisienne, passés par l Italie et dont le rêve d émigration est venu se fracasser dans les squats de Marseille. Douleurs dentaires et mal être (jusqu au syndrome dépressif) caractérisent les motifs de consultation. Parmi les patients reçus, certains sont aussi présents en France depuis de nombreuses années. En l absence de problème de santé, ils n ont jamais procédés à l ouverture d une couverture maladie. Focus sur : les Rom, une population plus particulièrement fragilisée Les Roumains dont une grande majorité est représentée par les Rom, constituent 9.8% du public reçu. Les obstacles considérables rencontrés dans leur accès aux soins sont accentués par la politique d expulsion et de répression continue qui met à mal une population déjà extrêmement fragilisée et dont les conditions de vie, d hygiène et de santé se révèlent de plus en plus inquiétantes SITUATION ADMINISTRATIVE ET TITRE DE SEJOUR Les patients du CASO ne trouvent pas de réponse à leurs demandes dans le droit commun. Nous les avons énumérées selon leur «profil administratif» puisque c est la situation administrative de la personne qui détermine ses «droits à la santé» y compris son accès à la PASS qui reste conditionnel à la production de justificatifs nombreux. 6% des patients sont de nationalité française Certains n ont pas actualisé leur carte vitale, l ont perdue ou viennent d une autre région, ce qui explique les réticences des médecins à les recevoir car les remboursements tardent plus que pour une personne vivant dans le département des Bouches-du-Rhône. D autres raisons viennent expliquer ce non recours aux soins de ville ou aux services hospitaliers : difficultés psychologiques ou psychiatriques, méconnaissance des lieux de soin, absence de médecin traitant, peur du regard de l autre, peur d être mal-accueilli o o 73% des français reçus sont en rupture de droits ou ont une demande en cours. 14.3% des patients français disposent d une couverture de base CMU mais n ont pas de complémentaire (car leurs revenus dépassent le plafond autorisé). Parmi eux, 17

17 o o retraités et bénéficiaires de l AAH (Allocation Adulte Handicapé) avec des revenus faibles mais excédant de peu le niveau de ressources donnant droit à la CMU C et en demande de soins spécialisés (orthodontie, lunettes), fréquentent aussi le CASO. 8.3% des français reçus ont la CMU C. Ce sont pour la plupart des personnes en grande exclusion (sans domicile fixe) qui ne peuvent pas se rendre chez un médecin pour diverses raisons (problèmes psychologiques ou psychiatriques, addictions, perte de repères, perte de lien social, peur des discriminations ). Français résidents ou nés à l étranger qui ne peuvent prétendre à l ouverture d une AME ou d une CMU/C avant trois mois de présence effective sur le territoire. Témoignage : Quand la décompensation est priée d attendre trois mois pour être soignée et quand la PASS sociale n est pas effective. F. est Français et a 22 ans. Il a toujours vécu au Maroc avec sa famille et n'a donc jamais bénéficié ni de droits ni d'immatriculation à la Sécurité Sociale. Schizophrène depuis son adolescence, sa situation familiale ne lui permet plus de vivre au Maroc. Sa tante l'accueille dans l'urgence à Marseille. F. malgré son traitement, est très perturbé par cette situation et la famille, à l occasion d une nouvelle crise, s'empresse dés les premiers jours de son arrivée, de l'emmener à l'hôpital psychiatrique. Il est reçu par un médecin psychiatre qui met en place un protocole d admission immédiate pour une hospitalisation. Cependant, lors du passage au bureau des admissions, il s'avère que F. n'a pas de droits ouverts ni de numéro d'immatriculation. Il doit attendre un délai de 3 mois avant de pouvoir bénéficier d'une couverture maladie. Il est alors orienté vers le service social de l'hôpital mais les deux assistantes sociales ne sont pas disponibles. F. quitte alors l'hôpital pour rentrer dans sa famille. Sa famille l accompagne dés le lendemain au CASO pour obtenir son traitement et voir un travailleur social avec une lettre du médecin expliquant l'importance de l'hospitalisation et donc de l'ouverture rapide des droits. La CPAM est directement sollicitée pour une ouverture de droits en procédure urgente avec l appui d'un certificat médical confirmant la nécessité d'admission de F. à l'hôpital. L'hospitalisation a pu se faire le lendemain avant même la délivrance de l'attestation de droits (qui a été remise cinq jours plus tard) grâce à la prise en charge par MdM de l'accompagnement à l'ouverture des droits, de la délivrance du traitement et d'une médiation entre l'hôpital et la CPAM. 18

18 Une population étrangère avec des statuts variés et qui rendent l accès aux droits compliqué SITUATION AU REGARD DU SEJOUR en situation irrégulière 69,6% visa en cours 3,3% titre de séjour en cours 7,1% mineurs et européens autorisés à rester en France 13,9% o Etrangers avec titres de séjour (7.1%). Parmi eux, les conjoints de français, tout comme les français ayant vécu à l étranger, doivent attester de 3 mois de présence ininterrompue sur le territoire français pour faire valoir leurs droits. En attendant, c est au CASO qu ils se rendent. o Mineurs et Européens autorisés à rester en France (13.9%) o Etrangers détenteurs d un visa touristique (3.3%). Ce sont notamment des membres de familles vivant en France (venant d Algérie, des Comores ou du Cap Vert). Compte tenu de la saturation des demandes, nous avons dû cette année encore, mettre des limites à l accueil notamment vis-à-vis des patients qui ont un visa touristique en cours de validité lesquelles sont invitées à interpeller leur assurance ou à solliciter le système de soins de droit commun. En 2011, on compte deux fois moins de consultations de personnes ayant un visa touristique qu en o Les étrangers en situation irrégulière (69.6%) constituent le public le plus présent sur nos consultations. Ceux qui sont en France depuis MOINS de trois mois. Seuls ceux faisant l objet d une urgence vitale seront orientés vers la PASS Rimbaud pour se verront ouvrir une AMU. Ceux qui sont en France depuis PLUS de trois mois et qui résident de manière stable en France. Pour obtenir une AME, ils doivent être en mesure de justifier de leur état civil (extrait de naissance, passeport), fournir un certificat d hébergement, une preuve de présence de 3 mois et s acquitter des 30. Leur venue au CASO alors que certains sont parfois en France depuis de nombreuses années, correspond à la survenue d un problème médical. Les demandeurs d asile en procédure dite Dublin II (ayant déjà demandé l asile dans un autre pays européen) ou ceux placés en procédure prioritaire 19

19 pour qui une demande de CMUC ne sera pas réalisée immédiatement voire pas demandée du tout par les organismes qui les suivent 13. Focus sur : les ressortissants communautaires Parmi les étrangers, les ressortissants communautaires sont de plus en plus nombreux. En 2011, ils représentent 6% de la file active (soit 228 personnes vs 170 personnes en 2010 et 92 en 2009). Deux cas se présentent: Européens ou résidents européens titulaires d une carte de séjour dans un pays Européen: ils sont réguliers en France pendant 3 mois. S ils dépassent les 3 mois, ils sont reconnus comme irréguliers sur le territoire français. Résidents européens dont le titre de séjour du pays d accueil a expiré. Ils sont donc en situation irrégulière en France également. ET/OU : Avec des droits ouverts dans le pays d accueil, même si le titre de séjour n est plus valide. Bien que couverts, ils ne peuvent pas faire l avance des frais. Ils relèvent donc du service du PARI (Pôle d Affiliation aux relations internationales de la Sécurité Sociale). Qui ont été radiés du système de sécurité sociale de leur pays d accueil. Ils relèvent alors de l AME, mais seulement après 3 mois de présence en France. Pratiquement, il s agit de souvent de personnes originaires d Afrique du Nord, ayant travaillé de nombreuses années en Espagne et en Italie et se retrouvant brutalement sans travail, viennent tenter leur chance en France. Ils n ont donc pas de ressources et n ont pas le projet de retourner dans leur premier pays d accueil puisqu ils n y trouvent plus de travail. Les démarches d ouverture de droits sociaux qui exigent la radiation du pays d origine, sont d autant plus complexes que leur situation est instable. La plupart des patients soignés au CASO sont ceux qui se retrouvent en situation irrégulière en France et qui ne peuvent pas prouver leurs 3 mois de présence effective. Ils ne trouvent donc aucune réponse dans le droit commun pour se faire soigner LOGEMENT En 2011, 11.6% des personnes reçues sont sans logement et 18% sont hébergées par un organisme, une association ou en hébergement d urgence. 34% vit dans un logement précaire (hébergé ou sans contrat de bail). La domiciliation administrative, première étape de l ouverture de droits sociaux pour des personnes sans domicile fixe, reste complexe. 13 Tout demandeur d asile doit se voir légalement attribuer la CMUC dès le dépôt de sa demande auprès de la Préfecture. Néanmoins, pour les personnes en statut prioritaire, cette demande n a pas le temps d aboutir et n est parfois pas faite. ND : directement dirigé vers l AME. 20

20 TYPE DE LOGEMENT Hébergt d'urgence au jour le jour 4,50% Hébergé par un organisme ou une association 12,10% Hébergt d'urgence pour une durée de 15 jours 1,60% Sans domicile fixe 11,60% En logement stable 36,30% En logement précaire 33,90% PARMI LES PERSONNES EN LOGEMENT PRECAIRE : TYPE DE LOGEMENT Occupant un logement sans bail 13,30% Occupant un terrain sans droit 10,80% Autre 3,80% Provisoire ment hébergé (famille, amis) 72,10% Même avec des droits effectifs à une couverture santé, le CASO reste en effet le lieu où échouent les plus désocialisés. Et ce, pour diverses raisons : perte des papiers, peur de se déplacer en ville en dehors d une certain périmètre connu, peur de l institution et manque de confiance, peur d affronter le regard de l autre, surtout dans des lieux marqués par la réticence de certains personnels administratifs ou médicaux à accueillir des personnes d origine étrangère ou à réaliser des soins sur des personnes pouvant manquer d hygiène, étant sous l effet de produits psychoactifs ou présentant des troubles psychiques ou psychiatriques AGE ET SEXE REPARTITION HOMMES - FEMMES Femme 31,1% Le CASO est fréquenté par une majorité d hommes dont la tranche d âge s étend de 25 à 40 ans. Homme 68,9% 21

21 REPARTITION HOMMES - FEMMES SELON LEUR TRANCHE D'AGE 50% 45% 40% 35% 30% % 25% 20% 15% 10% 5% 0% Moins de 16 ans De 16 à 24 ans De 25 à 40 ans 41 ans et plus Tranche d'âge Hommes Femmes En 2011, 16.8% de la population reçue est âgée de 15 à 24 ans, parmi lesquels de nombreux jeunes qui sont en situation de rupture familiale. 30.6% d entre eux vivent en logement précaire, 18.7% sont hébergés par un organisme ou une association et 14.5% sont sans domicile fixe. 332 mineurs (soit 8.5% de la population accueillie) ont été reçus au CASO en 2011 soit 46% de plus qu en Ce chiffre est notamment révélateur de la prise en charge des familles en procédure prioritaire 14 mais aussi des enfants Rroms dont le suivi a augmenté au CASO après les expulsions de l été (la constatation a été la même qu en été 2010 au moment des expulsions). Parmi les enfants de moins de 6 ans, seuls 16.7% bénéficient d un suivi en PMI. 1.5 REVENUS 98.5% des patients reçus vivent en-dessous du seuil de pauvreté. NIVEAU DE RESSOURCES PAR RAPPORT AU SEUIL DE PAUVRETE (954 Euros) Supérieur au seuil de pauvreté 1,5% Plus de 80% déclarent vivre avec moins de 100 euros par mois. Inférieur au seuil de pauvreté 98,5% A défaut d avoir une couverture médicale, les patients doivent régler la facture des soins effectués. Or, 98.5% des patients accueillis vit en-dessous du seuil de pauvreté 15. Si certains d entre eux pourront s acquitter de la facture (pour des sommes généralement minimes), l hôpital devra faire face à un impayé dans la plupart des cas. La PASS et l ouverture des droits prennent alors ici tout leur sens. 14 «Les demandeurs d'asile, ressortissants des Etats figurant sur la liste des pays sûrs, ne peuvent bénéficier d'une admission au séjour au titre de l'asile. [ ] La prise en compte du caractère sûr du pays d'origine n'exclut pas le principe de l'examen individuel de la demande d'asile.» Extrait de l'article L.741-4,2 du Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. Ce sont donc des familles pour qui des droits sont rarement ouverts. 15 Le seuil de pauvreté de référence en France tel que défini par l INSEE correspond à 60% du revenu médian soit 910 Euros en

22 Nombre de personnes refusent de prendre rendez-vous pour une consultation voire de se faire hospitaliser bien que conscientes de la nécessité de le faire, car elles appréhendent la facture à payer, et donc leur endettement ou les poursuites qui y seront liées. Les personnes titulaires d une CMU mais qui n ont pas de mutuelles ne peuvent pas assurer le tierspayant et bon nombre d entre elles affichent un renoncement aux soins. Il en est de même pour les ressortissants communautaires (ayant des droits ouverts dans un autre pays européen) qui ne peuvent pas faire l avance des frais et donc, ne peuvent prétendre par exemple à des soins infirmiers en libéral, à l achat de traitements non remboursés en totalité par la Sécurité Sociale ou à satisfaire des besoins spécifiques (orthoptie, dentaire ). Par ailleurs, les personnes titulaires d une CMU de base ou d une AME et/ou victimes de l effet de seuil ont accès à un panier de soins restreint et ne peuvent bénéficier des services non inclus dans ce panier. Enfin, le retrait de la carte d AME est conditionné par l achat d un timbre fiscal de 30 euros. Pourtant, plus de 80% des patients déclare vivre avec moins de 100 euros par mois ORIGINE DES RESSOURCES OFFICIELLES DU FOYER Minimum vieillesse 4% Allocation d'insertion / Assedic 10% Allocation Adulte Handicapé 10% Pension au titre de la retraite 14% Salaires/Indemnités journalières 18% RSA 25% Autre revenu ou allocation 19% Pour les personnes en situation régulière, les ressources officielles proviennent pour la plupart d aides sociales et pour 18% de salaires liés à un contrat de travail. 1.6 CMU / AME? DROITS OUVERTS CMU / AME (TOUS PATIENTS) CMUC 2,5% CMU (ou Sécurité Sociale sans Complémentaire) 1,8% AME 2,8% 92.6% des patients reçus n ont aucune couverture maladie. Aucune couverture maladie ou demande en cours 92,6% Ne sait pas 0,3% Parmi eux, 89.3% relèvent potentiellement d un dispositif (AME ou CMU/C) mais n ont aucun droits effectifs. 23

23 76% des patients français sont en rupture de droits (transfert de dossier qui bloque la carte vitale, sortie de détention, perte de carte vitale, perte de papiers d identité, problématiques psychologiques ou psychiatriques, vie dans la rue, etc ) COUVERTURE SOCIALE DES PERSONNES DE NATIONALITE FRANCAISE CMU 15% CMUC 9% en rupture de droits 76% COUVERTURE SOCIALE DES PERSONNES ETRANGERES Couverture maladie de base et complémentaire 3,3% AME 4,3% Couverture maladie de base uniquement (SS ou CMU de base) 1,3% Droits non ouverts (aucune couverture maladie ou demande en cours) 90,9% NSP (le patient ne sait pas, document à vérifier, etc...) 0,2% 90.9% des personnes étrangères n ont pas ouverts de droits ou sont en attente d une réponse. Seuls 4.3% d entre elles ont pu obtenir une AME et pour les personnes en situation régulière (ou les enfants), 4.6% ont une CMU ou une CMUC. 24

24 2. LES CONSULTATIONS MEDICALES Les motifs de venue au CASO restent dominés par le médical (81% des demandes). Le nombre de consultations médicales (toutes spécialités confondues) a augmenté de 20% en un an (tandis que le nombre d entretiens sociaux a plus que doublé en l espace de 3 ans). Si la première demande émise au CASO est la consultation médicale pour 89% des patients rencontrés, les entretiens avec un travailleur social (qui ont aussi connu une augmentation de 36% par rapport à 2010) et les consultations en médecine spécialisée constituent l essentiel des autres demandes. Par ailleurs, une consultation médicale sans accompagnement social se limiterait au diagnostic suivi de la délivrance d un traitement. Ainsi essayons-nous toujours de proposer un accompagnement à l ouverture des droits sociaux aux patients qui viennent consulter au CASO comme en témoigne le nombre quasi-égal de consultations médicales et d entretiens sociaux. Ces chiffres sont loin de représenter l activité globale du CASO qui n est pas toujours comptabilisée en totalité. En effet, chaque jour, environ une dizaine de personnes est directement réorientée vers un dispositif de soin de droit commun ou repart avec une information en fonction de la situation présentée (couverture maladie mais aussi colis alimentaire, hébergement d urgence, etc.). EVOLUTION FILE ACTIVE Nb de vacations Nb passages File Active ACTIVITE MEDICO-SOCIALE Consultation Assistante sociale / Pôle social n/r Accompagnement dossiers CMU / AME n/r TOTAL POLE SOCIAL TOTAL MEDECINE GENERALE Cardiologie Dermatologie Ophtalmologie Psychiatrie Gynécologie Dentaire Autre (pédiatrie, prévention, ORL..) TOTAL MEDECINE SPECIALISEE TOTAL CONSULT. MEDICALES (2+3) Soins infirmiers Kinésithérapie Psychologue n/r TOTAL ACTES PARAMEDICAUX (4) TOTAL SOINS (6) = ( )) TOTAL GENERAL CONSULTATIONS

25 3 898 patients ont été reçus en moyenne 1.87 fois L objectif étant toujours de réduire le nombre de consultations moyennes par patient. En 2011, la fréquentation moyenne par patient a baissé de 20% en comparaison avec 2010 tandis que le nombre de nouveaux patients a significativement augmenté (2 978 en 2011 vs en 2010 soit une augmentation de 26%). 2.1 MEDECINE GENERALE ET SPECIALISEE Notons ici, qu outre la réponse aux besoins exprimés, l offre de consultations spécialisées s ajuste aussi en fonction de l offre de service disponible dans le droit commun 16 et en fonction de la disponibilité et des compétences professionnelles des bénévoles. Des consultations de médecine générale, des soins médicaux et paramédicaux sont proposés gratuitement chaque jour de la semaine sans rendez-vous. Le planning des permanences est le suivant : ORGANISATION DES PERMANENCES Matin Après - midi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi MG MG Ophtalmologie Soins Dentaires MG Echographie Diabétologie Dentaire - Accueil des demandeurs d asile - Régularisation pour soins - Cardiologie MG Soins Dentaires Pédiatrie MG Psychologie Gynécologie - Soins dentaires - Accueil des demandeurs d asile Des entretiens de prévention sur les maladies infectieuses, notamment le VIH et les hépatites, accompagnent les consultations. Les traitements sont délivrés aux patients en fonction des prescriptions effectuées. Des consultations de médecine spécialisée ont lieu sur rendez-vous pour les spécialités suivantes : soins dentaires (408 consultations en 2011), psychologie (84) et ophtalmologie (338). 16 Ainsi, nous ne proposons plus de consultation en psychiatrie. Cette spécialité étant accessible hors conditions de droits (en CMP ou par la PASS Psy). En revanche, les consultations dentaires et ophtalmologiques non prévues pour les titulaires de l AME sont constamment saturées. 26