Bordeaux le 16 avril Faire avancer la santé numérique. Philippe CHANDERNAGOR - ARS Aquitaine

Transcription

1 Faire rimer ambulatoire et territoire, comment faire? Du projet Territoire de Santé Numérique (TSN) aquitain et de ses articulations avec la future loi de santé et le plan triennal Philippe CHANDERNAGOR - ARS Aquitaine Faire avancer la santé numérique Bordeaux le 16 avril 2015

2 Les attendus du projet TSN L appel à projet TSN déterminait des conditions précises : La prise en charge des pathologies chroniques; Sur un territoire «représentatif» et «mesurable» (sorte de «modèle réduit» ou de maquette du système de soins). Dont le(s) établissement(s) de santé sont doté(s) de systèmes d information performants Dans ces conditions l enjeu est de faire «varier» (sur un temps très court) : Les pratiques de santé et de soins (pratiques d hospitalisation, pratiques organisationnelles, pratiques de coordination et de parcours, implication du patient ) Les fonctionnalités et les usages du numérique; (Les modalités de financement). PRESPS : Programme de recherche sur la performance des systèmes de soins

3 Les 4 hypothèses du projet TSN aquitain Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulées selon 4 niveaux de risque et de vulnérabilité que traverse inéluctablement toute personne atteinte de pathologie(s) chronique(s); Hypothèse 2 : Le domicile (et le premier recours) doi(ven)t être le centre de gravité du dispositif de prise en charge des personnes porteuses de pathologie(s) chronique(s); Hypothèse 3 : L organisation mise en place doit générer confiance et sécurité sans aucune rupture de charge; Hypothèse 4 : Les fonctionnalités et les usages du système d information doivent «supporter» le patient dans tout le déroulé de son parcours de soins.

4 Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon 4 niveaux de risque et de vulnérabilité que traverse inéluctablement toute personne atteinte de pathologie(s) chronique(s) Santé Une Maladie Naissance HIER Finitude «Santé» des «Maladies» Naissance Finitude AUJOURD HUI Représentation à l échelle individuelle : un constat objectif

5 Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon des niveaux de risque et de vulnérabilité des personnes oune pathologie chronique impose une nouvelle réalité : le «C EST POUR LA VIE». Elle modifie la subjectivité de la maladie. ole projet de vie de chacun est fortement teinté par l APPRÉHENSION DU RISQUE Phases (je veux savoir Perception ce que j encoure ) «Réaction qui» débouche de plus en plus sur une 0. volonté de MAITRISE je des fais attention rien ne va arriver risques et ce, tout du long : je ménage mon capital santé JE METS EN PERSPECTIVE 1. on ne veut pas trop y penser on gère, on maitrise, on cherche à banaliser 2. tout peut arriver on veut être sécurisé 3. «tout arrive» on veut être aidé Représentation à l échelle individuelle : une lecture «subjective» de la réalité du risque et une modification des comportements

6 Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon des niveaux de risque et de vulnérabilité des personnes Traduction au niveau d une population : La pyramide de Kayser Très haut risque 5% Vulnérabilité maximale Haut risque 15%

7 Mise en perspective des facteurs de protection en regard de la vulnérabilité

8 Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon des niveaux de risque et de vulnérabilité des personnes PPS Niveau 3 Gestionnaire de cas Niveau 2 Procédure de protection PPS Niveau 1 Ajustement mutuel Patient co-traitant

9 Hypothèse 2 : Le domicile (et le premier recours) doit être le centre de gravité du dispositif de prise en charge des personnes porteuses de pathologie(s) chronique(s) Phases Perception «Réaction» Le rapport à l hospitalisation 0. Rien ne va arriver je fais attention personne n est à l abri aucun 1. on ne veut pas trop y penser on gère on maitrise on cherche à banaliser 2. tout peut arriver on veut être sécurisé 3. «tout arrive» on veut être aidé on a pas que ça à faire «plage d agenda» «on ne va pas passer sa vie à l hôpital» (un séjour long pouvait se comprendre s il pouvait être résolutif) On recherche des procédures «allégées» rester chez soi le plus longtemps possible parce qu on n y reviendra pas Une forte attente individuelle hôpital VILLE

10 Hypothèse 2 : Le domicile (et le premier recours) doit être le centre de gravité du dispositif de prise en charge des personnes porteuses de pathologie(s) chronique(s) Proportion Projection des plus de des 75 ans hospitalisations des plus de 75 ans sur le taux d hospitalisation actuel % Population générale Part des plus de 75ans dans la population % Progression des hospitalisations des plus de 75 ans sur le taux d hospitalisation actuel (500/1000 habitants) % % % % % Sources : PMSI, DREES, INSEE (Scénario central : fécondité à 1,8 enfant par femme, mortalité tendancielle, solde migratoire à ) Une ardente obligation collective hôpital VILLE

11 Hypothèse 3 : L organisation mise en place doit générer confiance et sécurité sans aucune rupture La «Migration» du système de confiance actuel TEMPOREL FORME / ORGANISATION Système de confiance orienté hôpital / lit «clinique» Rythmicité «rondes» : tour, visite, contre visite Il y a toujours quelqu un «permanence des soins» Compétences / professionnel Hiérarchie du «supposé savoir» Dossier(s) médical qui alimente la recherche Supposé tout voir «d un coup d œil : la pancarte «en observation» Système de confiance territorialisé «numérique» Organisation d un présentiel au domicile PPS Gestionnaire de cas Big data Conseil téléphonique Télémédecine «capteur» «toutes choses égales par ailleurs» fermé Qualifier pour agir (cadre d action) Expropriation du social (ce n est pas médical) Colloque singulier Multidimensionnel Score de vulnérabilité ESPACE Centré sur le lit hospitalier Centré sur le domicile Plateau technique «immédiateté géographique» Valence PLS PT : Immédiateté organisationnelle Pas seulement un Système déporté «avancé» Système d info territorial gestion du temps et de l espace - anticipation

12 Hypothèse 4 : Les informations doivent «supporter» le patient dans le déroulé de son parcours de soins Le système d information ne peut plus se contenter de tracer et de stocker ce qui à été fait ou éventuellement proposer ce qui pourrait être fait Le système d information doit s orienter vers un système de gestion de la production de soins orienté sur «ce qui doit être fait», le suivi de l exécution et l anticipation des aléas À partir d un score de vulnérabilité Sur la base d un présentiel organisé et détecteur de risque En fonction des informations «captées», interprétées et validées

13 Dimensions niveau de «fragilité» Pathologie 1 Pathologie 2 Pathologie 3 Autonom ie Pas de pathologie Pathologie sans symptome limitation modeste activité physique réduction marquée activité physique Pas de pathologie Pathologie sans symptome limitation modeste activité physique réduction marquée activité physique Pas de pathologie Pathologie sans symptome limitation modeste activité physique réduction marquée activité physique Dimensions Socioéconomique /habitat/isole ment Dimension psychique Dimension culturelle/fonct ions supérieures/c ompréhension Dimension entourage (Aide, appui, accom pagnem e nt, ) GIR 6 OK OK Normale Accompagné GIR 5 GIR 4 GIR 3 Modeste Des difficultés transitoires En difficulté dépendance psychique Instable Crises de temps en temps Correcte Difficultés surmontables sans aide Grandes difficultés avec aide mal accompagné Episodique régulier Episodique irrégulier 4 symptômes présents même au repos symptômes présents même au repos symptômes présents même au repos GIR 1-2 Précarité Imprévisible / refus de soin 0 compréhension Seul(e)

14 Signes diagnostic traitement Action multidimensionnelle Un système qui bégaie La bascule projet de vie projet de santé Le niveau de risque doit être déterminant de l action on ne guérit plus du moins souvent du fait de la nouvelle épidémiologie Temporalité Du RÉSOLUTIF Acte Séjour / CIM 10

15 2. «Pratiques du domicile» pour les acteurs du premier recours : projet de programme fonctionnel pour les services aux professionnels Mobilisation et organisation pratique des premiers et seconds recours (prises de rendez-vous ; gestion des agendas ;...) en expertise et/ou en compétence : Professionnels de santé, intervenants sociaux, avis spécialisé (téléconsultation, télé-expertise...) et/ou programmation d investigations spécialisées, (hospitalisations programmées ) Accès rapide des informations opérationnelles actualisées sur le cours d une prise en charge d un patient (données médicales et sociales du patient prise en charge...), Activation des services aux patient en particulier ceux favorisant l implication du patient et ceux permettant à celui-ci de gérer de façon optimale sa prise en charge, Mise à disposition d outils et/ou de procédés favorisant les ajustements mutuels entre les différents intervenants d une prise en charge (accès au répertoire opérationnel des ressources du territoire, outils nomades...) Organisation de la mise en œuvre pratique, du suivi et de la gestion des événements non souhaités (ENS = complications, alertes, rupture de charge, ) dans une prise en charge : assistance à la création, mise en œuvre, suivi et adaptation du plan personnalisé de soins notification des alertes mobilisation de gestionnaire de cas Accès rapide (et permanent) en ligne ou via un accueil téléphonique de tous les services

16 2. «Pratiques du domicile» pour les acteurs du premier recours : projet de programme fonctionnel pour les services aux patients et aux aidants Accès à des outils ou procédés ou informations favorisant son implication : Informations générales personnalisée sur la pathologie en cause, programme d éducation thérapeutique spécialisée, informations de prévention, e-coaching, serious-game,.formations aux points de vigilance et signes d alerte, à l autoévaluation, Mise à disposition des informations permettant au patient d autogérer sa prise en charge de façon optimale : accès au répertoire opérationnel des ressources du territoire (annuaire de services de proximité sanitaire et sociaux), agenda, prises de rendez-vous, rappel des prochains rendez-vous par sms, accès aux informations de télésurveillance, auto mesures, dernières prescription (rappels de prise médicamenteuse), assistance aux démarches administratives, choix et gestion de professionnels préférés/favoris (médecin traitant, etc.) Accès à l historique de santé («le dossier») : accès DMP, accès carnet de vaccination, mise à disposition des informations «vives» (accès résultats de laboratoires, dernières prescriptions, ) Accès rapide (et permanent) en ligne ou via un accueil téléphonique ou via une version simplifiée d'accès aux principaux services sur tablette (orientée personnes âgées ou béotiens informatiques)