MANDAT de Prélèvement SEPA

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1 MANDAT de Prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * Nom / Prénom(s)* : Nom / Prénom(s) du débiteur Adresse* : Numéro et nom de la rue postal Ville Pays Coordonnées du compte* : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier ) Nom du créancier : SURAVENIR Identifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ Adresse : 232 rue Général Paulet Brest cedex 9 France Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : le* : / / Lieu Date Signature(s)* : Veuillez signer ici Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. (1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs. (2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance. À retourner à : Suravenir rue Général Paulet Brest cedex 9.

2 Durée de votre souscription Deux options vous sont proposées : La durée fixe Cochez la case durée fixe et renseignez la durée de votre contrat en nombre d années si vous souhaitez fixer vous-même la durée de votre souscription. Exemple : vous aurez 45 ans cette année. La durée que nous vous conseillons est de 40 ans (85-45). La durée viagère prendra fin au moment de votre décès ouen cas de rachat total. Activité professionnelle Si demandeur d emploi ou retraité(e), votre profession antérieure. CSP : LISTE CSP COMMENT REMPLIR VOTRE BULLETIN DE SOUSCRIPTION PUISSANCE AVENIR? Tous les champs doivent être renseignés. Les dossiers incomplets ne pourront être traités. Agriculteurs exploitants Artisans Commercants et assimilés Cadres d entreprise commerciales des entreprises 4700 Techniciens Ouvriers agricoles Renseignements complémentaires interroger leur clientèle LISTE DES FONCTIONS POLITIQUES, JURIDICTIONNELLES OU ADMINISTRATIVES

3 LISTE DES LIENS AVEC LA PERSONNE EXERÇANT LA FONCTION POLITIQUE, JURIDICTIONNELLE OU ADMINISTRATIVE 04 de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère exposée 05 PUISSANCE AVENIR Bénéficiaires Trois solutions vous sont proposées pour désigner les bénéficiaires de votre contrat en cas de décès : La clause dite générale en cas de souscription simple. votre conjoint non séparé de corps ou à la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès. entre vos autres héritiers Cocher la première case proposée son conjoint, si ces modalités vous conviennent. Les clauses dites générales en cas de co-souscription er nd La clause dite libre Pour plus d informations sur la clause bénéficiaire de votre contrat, vous pouvez vous reporter aux pages Les Informations de votre assureur des Conditions Générales Valant Note d Information du contrat PUISSANCE AVENIR. Garantie complémentaire en cas de décès Si vous souhaitez en bénéficier cochez oui Garantie doublement du capital en cas de décès accidentel Si vous souhaitez en bénéficier cochez oui Versements programmés veillez à compléter et signer l autorisation de prélèvement jointe à votre bulletin de souscription.

4 Options d arbitrages programmés Le fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITES n est pas éligible à l arrivée des options de gestion Dynamisation progressive de l investissement (Si fonds en euros, veuillez préciser le ou les fonds en euros sélectionné(s)), Arbitrage à seuil de déclenchement avec sécurisation des plus-values Dynamisation des plus-values Arbitrage sur alerte à seuil évolutif (stop loss relatif) Rééquilibrage automatique Vente à distance Date et signature(s) Dernières recommandations avant toute souscription Très important : Siège social : au capital entièrement libéré de Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité Société de courtage d assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance

5 Contrat individuel d assurance vie de type multisupport N 2170 PIECES A JOINDRE A VOTRE BULLETIN DE SOUSCRIPTION PUISSANCE AVENIR 1- Votre bulletin de souscription complété (notamment votre profession précise et le code CSP correspondant d après la codification des catégories socio-professionnelles présentées sur feuillet comment remplir votre bulletin de souscription?) daté et signé (dans tous les cadres prévus à cet effet) dont vous conservez un exemplaire. 2- Un chèque signé correspondant à votre 1 er versement, libellé à l ordre exclusif de SURAVENIR, et tiré d un établissement bancaire situé en France et sur vos propres avoirs. 3- Un Relevé d Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP) indiquant l IBAN d un compte ouvert à votre nom dans un établissement bancaire situé en France, pour vos futures opérations en ligne. Il pourra bien sûr être modifié à tout moment par notification écrite. 4- La photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnaissable d une pièce d identité en cours de validité : une photocopie rectoverso de votre carte nationale d identité ou des 4 premières pages de votre passeport ou la carte de séjour ou le permis de conduire, en l absence d autre justificatif. 5- La photocopie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois : - Facture d eau, de gaz, d électricité, de téléphonie fixe (portable non acceptée), ou de câble, - Echéancier (eau, gaz, électricité, de téléphonie fixe (portable non acceptée), ou de câble), - Quittance de loyer établie par une agence ou syndic, - Avis d imposition sur le revenu ou de taxe d habitation. Pour les personnes hébergées n ayant pas de justificatif de domicile à leur nom : - Une attestation de l hébergeant de moins de 3 mois, + photocopie d un justificatif d identité en cours de validité de l hébergeant (cf ci-dessus), + photocopie d un justificatif de domicile au nom de l hébergeant, (cf ci-dessus). 6- L autorisation de prélèvement complétée et signée si vous souhaitez mettre en place des versements programmés ou effectuer des versements libres par prélèvement (à compter de novembre 2012). 7- Un justificatif d origine des fonds (épargne déjà constituée, héritage/donation, intérêts/dividendes/stock option, gain aux jeux, indemnisation/ dommages et intérêts ) pour tout versement d un montant supérieur ou égal à , ou si le cumul des versements sur votre contrat dépasse Si vous avez sélectionné le(s) support(s) d investissement suivant(s) : - CERTIFICAT 100% METAUX PRECIEUX (NL ) - CERTIFICAT 100% OR (NL ) - SCPI SELECT INVEST (GF ) Vous devez IMPÉRATIVEMENT compléter, dater et signer l annexe spécifique à ce(s) fonds et l (es) adresser à ASSURANCEVIE.COM avec votre bulletin de souscription. En cas de co-souscription 1- La signature des 2 co-souscripteurs dans toutes les cases où celle-ci est requise. 2- Chèque tiré sur un compte ouvert au nom du couple ou de l un des conjoints. 3- La photocopie des pièces d identité en cours de validité des 2 co-souscripteurs (cf ci-dessus). 4- La photocopie d un justificatif de domicile au nom du couple ou de l un des conjoints de moins de 3 mois (cf ci-dessus). 5- La photocopie du livret de famille ou extrait d actes de naissance. 6- Si souscription conjointe avec dénouement au premier décès : Acte notarié, extrait d acte de mariage ou copie du livret de famille justifiant d un régime de communauté. - Si souscription conjointe avec dénouement au second décès : Acte notarié confirmant le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale en pleine propriété ou confirmant la clause de préciput portant sur le contrat d assurance-vie, ET - Si le régime matrimonial a été adopté au moment du mariage : extrait d acte de mariage, - Si le régime matrimonial a été modifié après le mariage : Jugement d homologation ou extrait du journal d annonces légales (excepté pour les modifications de régime matrimonial des couples d enfants majeurs, intervenus après le 01/01/2007, qui sont réalisés sans homologation judiciaire, mais par simple acte notarié présentant la modification de régime matrimonial). EN CAS DE SOUSCRIPTION D UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE 1- Le bulletin de souscription signé uniquement du tuteur (sa signature doit être précédée de la mention «le tuteur»). 2- La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du majeur protégé (cf ci-dessus). La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du tuteur (cf ci-dessus). 3- Copie du Jugement de mise sous tutelle. 4- Ordonnance du juge pour le placement des fonds. EN CAS DE SOUSCRIPTION D UNE PERSONNE MAJEURE SOUS CURATELLE 1- Le bulletin de souscription signé du majeur et du curateur (sa signature doit être précédée de la mention «le curateur»). 2- La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du majeur protégé (cf ci-dessus). La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du tuteur (cf ci-dessus). 3- Copie du Jugement de mise sous curatelle. EN CAS DE SOUSCRIPTION AU NOM D UN ENFANT MINEUR SOUS ADMINISTRATION LEGALE DES PARENTS 1- La signature des 2 parents dans toutes les cases où celle-ci est requise accompagnée de la mention «en tant que représentant légal» écrite par les 2 parents. ET Réf ( ).

6 2- La signature du mineur si celui-ci a plus de 12 ans. 3- La photocopie des pièces d identité en cours de validité des 2 parents (cf ci-dessus). 4- La photocopie du Livret de Famille (feuillet acte de mariage et feuillet acte de naissance) ou extrait d acte de naissance de moins de 3 mois délivré par un officier ministériel. 5- La seule clause bénéficiaire admise est «ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires». EN CAS DE SOUSCRIPTION AU NOM D UN ENFANT MINEUR SOUS CONTROLE JUDICIAIRE 1- La signature d un des parents dans toutes les cases où celle-ci est requise accompagnée de la mention «en tant que représentant légal» écrite par le parent signataire. ET 2- La signature du mineur si celui-ci a plus de 12 ans. 3- La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du parent signataire (cf ci-dessus). 4- La photocopie du Livret de Famille (feuillet acte de mariage et feuillet acte de naissance) ou extrait d acte de naissance de moins de 3 mois délivré par un officier ministériel. 5- La photocopie de l ordonnance du juge des tutelles désignant le parent signataire du bulletin de souscription comme administrateur légal de l enfant mineur. 6- Ordonnance du juge pour le placement des fonds. EN CAS DE SOUSCRIPTION AU NOM D UN ENFANT MINEUR SOUS TUTELLE 1- Le bulletin de souscription signé du tuteur (sa signature doit être précédée de la mention «le tuteur»). 2- La seule clause bénéficiaire admise est «ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires». 3- La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du mineur protégé (cf ci-dessus). 4- La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du tuteur (cf ci-dessus). 5- Copie du Jugement de mise sous protection. 6- Ordonnance du juge pour le placement des fonds. EN CAS DE SOUSCRIPTION D UNE PERSONNE MINEURE EMANCIPEE 1- La photocopie d une pièce d identité en cours de validité du mineur (cf ci-dessus). 2- Copie du jugement ayant prononcé l émancipation. EN CAS DE SOUSCRIPTION DANS LE CADRE «EPARGNE HANDICAP» 1- Un document valide à la date de la souscription, justifiant que le souscripteur ne peut travailler dans des conditions normales de rentabilité, par exemple : - La photocopie de la carte d invalidité du souscripteur, - La photocopie de la décision COTOREP / MDPH, - La photocopie d un justificatif de sécurité sociale d invalidité 2ème ou 3ème catégorie, - La photocopie d un justificatif d admission en milieu ordinaire de travail avec réduction de salaire en raison d un rendement professionnel diminué. Réf ( ). Siège social : 232, rue Général Paulet - BP BREST CEDEX 9 Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances - SIREN RCS BREST Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (61 rue Taitbout PARIS Cedex 9) JDHM VIE 10, rue d Uzès Paris SAS au capital de euros Société de courtage d assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance RCS Paris N d Orias