PRISE MÉDICAMENTEUSE ET

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1 PRISE MÉDICAMENTEUSE ET ALIMENTATION 5ème journée du CLAN des Hospices Civils de Lyon 14 juin 2012 Aurélia Brutel, interne en pharmacie Laurent Bourguignon, Pharmacien Groupement de Gériatrie des HCL

2 PLAN Médicament et absorption digestive Médicament et aliments Moments de prise Interactions Médicament et troubles de la déglutition Broyage des comprimés Alternatives Pratiques inadaptées

3 MÉDICAMENTS ET ABSORPTION DIGESTIVE

4 Problématique spécifique des formes orales : comment permettre l absorption digestive du principe actif? Deux types de formes galéniques : Formes liquides : absorption sans délai Formes sèches («solide») : nécessité d un délitement de la forme galénique

5 FORMES GALÉNIQUES MULTIPLES Formes liquides : sirop, solution, suspension, gouttes Formes sèches : Comprimés : enrobé, pelliculé, dragéifié, effervescent, matriciel, Gélules : simple, à microgranules Possibilité de libération prolongée (ou modifiée) du principe actif

6 CAS DES FORMES SOLIDES La libération du principe actif est : Nécessaire pour observer l'efficacité ; Déterminée par la forme galénique. Cette libération est «programmée» pour se faire : Avec un délai particulier ; Durant une période déterminée. Objectifs : Contrôler la localisation de la libération (estomac, intestin grêle) ; Moduler la durée d'action du médicament.

7 CONSÉQUENCES Toute altération de la forme galénique peut impacter la libération du principe actif : Libération prématurée (dans l'estomac), pouvant conduire à : Une inefficacité (destruction du principe actif par l'acidité de l'estomac, les enzymes digestives...) ; Une toxicité locale ou générale, par libération massive de principe actif. Libération trop rapide, pouvant conduire à : Une inefficacité en fin de dose, pour les formes à libération prolongée.

8 AUTRES FACTEURS À PRENDRE EN COMPTE Difficultés potentielles en cas de : Système digestif non/partiellement fonctionnel Achlorhydrie ; Résection du grêle. Troubles (importants) du transit. Nombreux facteurs de complexité supplémentaire : Solubilité des principes actifs variable suivant le ph, Effet de premier passage hépatique variable suivant les médicaments (et suivant les patients)

9 MÉDICAMENTS ET ALIMENTATION

10 MOMENT DE PRISE DU MÉDICAMENT? La prise en compte de l'alimentation pour la prise des médicaments peut être nécessaire pour : Améliorer l'absorption du principe actif, Ou éviter d'en gêner l'absorption! Limiter la toxicité digestive de certains traitement (exemple : anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS) Trois possibilités de prise médicamenteuse : A jeun (ex : bisphosphonates, hormones thyroïdiennes) Durant le repas (ex. : AINS) Après le repas (ex. : médicaments anti-reflux comme le Gaviscon alginate de sodium, bicarbonate de sodium)

11 MOMENT DE PRISE DU REPAS? Certains traitements vont influer sur le contenu et le moment de prise des repas : Insulines, certains antidiabétiques oraux Nécessité absolue d'une prise alimentaire après l'administration du médicament, sous peine d'hypoglycémie potentiellement grave.

12 INTERACTIONS ENTRE ALIMENTS ET MÉDICAMENTS Influence de la nature des aliments pris : Repas riche en graisse : Augmente l'absorption du Invirase ; Réduit l'absorption du Crixivan Aliments riches en vitamine K (tomates, chou, épinards...) et traitement anticoagulant par antivitamine K Aliments riches en calcium et certains antibiotiques (ex. tétracyclines)

13 CAS DU JUS DE PAMPLEMOUSSE Perturbe l'action de nombreux médicaments, parfois dangereux. Mode d'interaction : le jus de pamplemousse inhibe certaines enzymes (hépatiques) : Les enzymes dégradent moins vite les médicaments... Risque de surdosage! Exemple : antivitamines K, immunosuppresseurs, certaines statines... Conduite à tenir : éviction!

14 EFFETS INDÉSIRABLES DES MÉDICAMENTS ET ALIMENTATION (1) Certains effets indésirables des médicaments peuvent nécessiter des ajustements de l'alimentation : Troubles du transit : constipation sous morphiniques / fibres Hypokaliémie sous diurétiques / aliments riches en potassium Ostéoporose, perte calcique sous glucocorticoïdes / supplémentation en calcium

15 EFFETS INDÉSIRABLES DES MÉDICAMENTS ET ALIMENTATION (2) Autres situations pouvant nécessiter un régime adapté : Hyperglycémie et diabète : Contramal tramadol, glucocorticoïdes Perturbation du cholestérol et des triglycérides : antirétroviraux, neuroleptiques Fonte musculaire : glucocorticoïdes

16 MÉDICAMENTS ET APPÉTIT Certains médicaments peuvent altérer le comportement alimentaire, pouvant conduire à : Des prises de poids : neuroleptiques (prise de poids moyenne supérieure à 10 kg pour certains), De l'anorexie : psychotropes, anti-infectieux, antinéoplasiques. Problème de la polymédication

17 MÉDICAMENTS ET DIFFICULTÉS DE PRISE ALIMENTAIRE Nombreuses possibilités de perturbations entravant la prise alimentaire : Nausées : Antialzheimer type anticholinestérasiques : jusqu'à 30 % des patients ; Cytotoxiques. Troubles du goût : certains antihypertenseurs Ulcérations buccales : antirétroviraux Sécheresse buccale : anticholinergiques (psychotropes) Somnolence : hypnotiques Régimes imposés par certains médicaments (ex. glucocorticoïdes)

18 MÉDICAMENTS ET TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

19 CONTEXTE Un patient ne peut pas/plus prendre ses comprimés et gélules par voie orale. Recherche d'alternatives : Médicaments liquides pour voie orale : Mélange avec un aliment semi-solide (ou administration par sonde nasogastrique) ; Mais les formes liquides sont rares! Passage à une autre forme orale ou une autre voie d administration : Pas toujours possible (absence d équivalence) Cas de la voie parentérale : Conversion à faire (recherche d'équivalence de dose) ; Inconfort et risques pour le patient. Alternatives «tentantes» : Broyer les comprimés, ouvrir les gélules Faire boire un injectable

20 UTILISATION DE FORMES BUVABLES Solution la plus adaptée, car le médicament utilisé est étudié pour cet usage. Mais : Attention à l'apport éventuel en sucre (sirop) ou alcool (solution buvable), Attention au volume de médicament à utiliser (parfois important), rendant parfois difficile le maintien de la texture de l'aliment En général : dosage moins précis, risque d'erreur supérieur, problèmes de contamination du flacon, Attention à la compatibilité avec la sonde nasogastrique (colmatage)

21 ALTERNATIVES PAR VOIE ORALE? Décision médicale Pas toujours d équivalence possible Comprimés dispersibles (ex. Modopar 125 dispersible lévodopa, bensérazide) Comprimés effervescents (Paracétamol) : Bien agiter pour éliminer le gaz afin d éviter tout risque de reflux Comprimés orodispersibles (Ogastoro Lansoprazole) Faire fondre sur la langue ou diluer dans de l eau Comprimés sublinguaux (Temgésic buprénorphine) : Absorbés par la muqueuse buccale (permet d éviter la dégradation rapide du principe actif) Faire fondre sous la langue, ne pas avaler.

22 AUTRES VOIES D ADMINISTRATION? Voie parentérale? Voie rectale? Décision médicale Assez peu de médicaments disponibles Cas de la voie parentérale Risque supérieur (erreur, aseptie, douleur...)

23 BROYAGE DES COMPRIMÉS, OUVERTURE DES GÉLULES (1) Solution fréquemment envisagée par les soignants... Et parfois réalisable! (parfois seulement) D'une manière générale : Il est interdit de broyer un comprimé ou d'ouvrir une gélule, Sauf mention contraire «explicite» A noter : dans un nombre important de cas : «autorisation» donnée par le laboratoire, mais sans garantie ni d'efficacité ni de toxicité

24 BROYAGE DES COMPRIMÉS, OUVERTURE DES GÉLULES (2) Où trouver l'information? En 1er lieu, consulter le Vidal! Seule source officielle. Sur intranet HCL : document de la COMEDIMS (2006) Autres sources (se rapprocher de sa pharmacie d'établissement) : Hôpitaux Universitaires de Genève Centre Hospitalier du Val de Saône

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27 BROYAGE DES COMPRIMÉS, OUVERTURE DES GÉLULES (3) Risques éventuels : Confort : goût du principe actif Action des sucs digestifs : destruction du principe actif (cas des IPP) Galénique particulière : LP, enrobage : risque d altération de la libération, et d'effet trop intense, ou trop bref Toxicité pour le manipulateur : exemple des cytostatiques Cas particulier lié à la forme galénique : Gélules contenant des microgranules gastro-résistants (ex. Mopral oméprazole) Ouvrir les gélules, ne pas écraser les microgranules

28 BROYAGE DES COMPRIMÉS, OUVERTURE DES GÉLULES (4) Autres problématiques concernant le broyage : Avec quoi broyer? Broyeurs manuels, «nominatifs» Mais : fastidieux, troubles musculo-squelettiques si usage intense Broyeurs électriques Mais : encombrant, commun, nécessite des consommables, risque de contamination en cas de mauvais nettoyage Non recommandé : Mortier + pilon (poussière +++) Ni entre deux cuillères, ni avec un galet... Dans tous les cas : poussière de comprimés, et exposition du soignant (masque?)

29 BROYAGE DES COMPRIMÉS, OUVERTURE DES GÉLULES (4) Quand? Extemporanément Comment? Un médicament à la fois Dans tous les autres cas : Ni l'innocuité ni l'efficacité ne peuvent être assurées.

30 BOIRE LES INJECTABLES? Pratique particulièrement dangereuse! A bannir : l'idée (fausse) que tout ce qui s'injecte peut se boire : Un injectable est stérile : ça ne veut pas dire buvable! Ça peut être inefficace : Est-ce qu'on boit les insulines? Les vaccins? Les héparines??? Ça peut être toxique! ph du Venofer : 12! On est pas loin du Destop... Et s'il y a un anesthésique local?

31 CAS D UNE ADMINISTRATION PAR SONDE NASO-GASTRIQUE Risque d obstruction Agglomérat de médicaments broyés Incompatibilités médicament-nutrition ou médicamentmédicament Prévention Administrer chaque médicament seul, ne pas les mélanger à l alimentation Rincer la sonde entre chaque médicament

32 CONCLUSIONS Médicaments et alimentation peuvent impacter notablement l'un sur l'autre. Les situations peuvent être complexes, et une gestion «au cas par cas» est souvent nécessaire. Lors de l'utilisation d'un médicament, tout changement apporté dans son mode d'administration expose à un risque qu'il convient de mesurer.

33 MERCI POUR VOTRE ATTENTION