Anti-septiques/ Désinfectants Antibiotiques Antituberculeux

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1 IFSI S102PHARMA14 26 Février 2016 Anti-septiques/ Désinfectants Antibiotiques Antituberculeux Dr Gilbert Bensimon MCU-PH Pharmacologie 1

2 Ignaz Semmelweiss ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS Remerciements à C. Mourlan, N. Cormier et L Tissot auxquels j ai emprunté des éléments de cours en open sur la toile Louis Pasteur

3 Définitions DESINFECTANT : Milieu inerte Agent chimique doué d un pouvoir antimicrobien. Terme général qui regroupe les antiseptiques, désinfectants et agents conservateurs. Au sens strict (AFNOR): agent appliqué au monde inanimé (endoscope, instrument, surface, local) ANTISEPTIQUE: Milieu vivant peau muqueuses plaies cavités naturelles Propriété commune : inactivent ou détruisent les micro-organismes de façon momentanée Parfois on classe les antiseptiques comme une catégorie de désinfectants..

4 Autres termes Stérilisation Elimine tous les micro-organismes ou virus présents (effet bactéricide) Très haut niveau d exigence microbiologique Etat stérile durable avec un conditionnement adapté saponine Détergents ou nettoyants Savons, lessives, nettoyants pour les sols, les surfaces, ou les dispositifs médicaux Détachent les salissures, ou les mettent en solution ou les dispersent Contiennent des agents de surfaces (tensioactifs)

5 Facteurs de variation 1/2 Nombre de bactéries et nature du germe Temps de contact pour exercer son effet Spores, Bacille de Koch, VHC : contact prolongé Concentration : Trop concentré : coagulation des matières protéiques en surface (donc inactif en profondeur) Trop dilué : inefficace Température : plus rapide si T élevée ph Chlorhexidine : ph optimum 5-8 Halogénés : ph optimum entre 2-6

6 Facteurs de variation 2/2 Matières organiques: pus, sérosités, sang pour la plupart des antiseptiques et désinfectants (sauf phénols) impose : nettoyage mécanique / rinçage / séchage /antisepsie Dureté de l eau surtout pour chlorhexidine et ammonium quaternaire Interactions entre Savons & chlorhexidine ou ammonium quaternaire(+) Ammonium quaternaire & phénols ou hypochlorite de Na (Javel)

7 Critères de choix des désinfectants Domaine d application (peau saine, peau lésée, muqueuse) Spectre d Activité Bactéricidie (+? fongicide, virucide et sporicide) Rémanence: Effet antimicrobien persistant (en l absence de rinçage!) Faible inhibition par les matières organiques Toxicité réduite

8 Les bonnes habitudes Ne pas mélanger les produits Procéder en trois étapes au moins Commencer par un nettoyage avec un détergent ou détergent désinfectant Poursuivre par un rinçage pour éviter les incompatibilités Désinfection ou antisepsie

9 La Chlorhexidine En solution aqueuse dilution 0,05%: Indication : nettoyage des plaies (non stérilisant), contamination fréquente En sol. alcoolique à 0,1% : Eludril (à diluer : bains de bouche) En Sol aqueuse à 0,5% Diaseptyl (antisepsie des plaies superficielles) En solution alcoolique à 0,5% Hibitane champ (préparation champ opératoire) En solution moussante à 4% : Hibiscrub Indication : antisepsie des mains (chirurgie) En solution aqueuse à diluer 5% : Hibitane Indication : antisepsie des plaies et des brûlures Bactéricide plupart des bactéries Gram+ & Gram- en solution aqueuse Fongicide, tuberculicide en solution alcoolique Non sporicide, non viricide Effets indésirables : allergies (eczéma de contact, exceptionnels choc anaphylactique) risques systémiques (pansements occlusifs) : neurotoxique

10 A- Dérivés iodés Bactéricide, fongicide, viricide, sporicide délai d action 5 min (norme Afnor).. (1 min en pratique!) Indications : antisepsie peau saine ou lésées, préparation du champ opératoire Précautions : Antécédents de problèmes thyroïdiens enfant de 30 mois à 1 an : application brève, rinçage abondant Contre indications : Les Halogènés Solution alcoolique (alcool 70 ) : Alcool iodé à 1%, Teinture d iode à 5% Peu utilisées : irritants, allergisants Polividone iodée (Betadine ) Solution dermique à 10%,Solution alcoolique à 5%, Solution moussante à 4% (SCRUB), Solution (10%) et comprimés gynécologiques, Solution pour bain de bouche (10%), Solution pour irrigation oculaire (5%), Compresses imprégnées intolérance à l iode grossesse 2 ième et 3 ième Trim Allaitement Nouveau né <30 mois

11 B- Dérivés chlorés Les Halogènés Jusqu à 5 chlorométrique : antiseptiques (1 chloro = 3,17g de chlore actif par litre) > 5 : désinfectants irritants (Eau de Javel titre entre 10 et 35 chlorométrique) Liqueur de Dakin (1,5 chloro) : solution d hypochlorite de sodium neutralisée par le permanganate de potassium Spectre : bactéricide, viricide (sf VIH), peu fongicide, peu sporicide Bonne activité si fraîchement préparée et conservée à l abri de la lumière, considérablement réduite en présence de matières organiques. Indications : antisepsie peau saine et lésée, antisepsie des muqueuses, conduite à tenir en cas d AES (Accident Exposant au Sang) Précautions : la température améliore l efficacité mais raccourcit la durée d action conserver à l abri de la lumière péremption très rapide Antidote : bicarbonate de sodium

12 Ethanol Les alcools Alcool à & Solutions hydro alcooliques isopropanol Isopropanol plus efficace que ethanol Spectre d action : Bactéricide, BK-cide peu fongicide, peu viricide (sf VIH), non sporicide Inconvénients / limites Très volatils Effet immédiat non rémanent Activité limitée par les matières protéiques Coagule les protéines Délai d action : 2 min à condition que la peau reste humide

13 Les antiseptiques mineurs Ammonium quaternaires : Cetrimide (Cetavlon), Chlorure de benzalkonium (Sterlane) Triclocarban (Solubacter, Septivon) Hexamidine (Hexomédine) Acides : acide borique (eau boriquée) acide salicylique (dermacide) Dérivés métalliques : nitrate d argent, sulfates de Cu et de Zn (eau de Dalibour) (on n utilise plus guère les mercuriels) Ne sont pas des antiseptiques : l eau oxygénée (nettoyant, détergent) les colorants (éosine) trop souvent contaminés éther : dégraissant

14 Antibiotiques Antituberculeux PLAN : Introduction La cible Un peu d histoire Classification Quelques définitions Betalactamines Macrolides Aminosides Fluoroquinolones Glycopeptides Cyclines 14 Antituberculeux Howard Florey Ernst Chain Alexander Fleming

15 Gram positive Gram negative Quelle est la cible des antibiotiques? Les bactéries Nombreux genres (&espèces) Certaines espèces pathologies Bacilli Cocci Anaerobie Bacteriodes fragilis Eschericia. Coli Klebsielle Proteus Salmonelle Pseudomonas Haemophilus Legionnelle Brucella m... Bacillus a. Corynebacterium Listeria Moraxelle Neisseria.. gonocoque.. meningocoque.. Staphylocoque Streptocoque Enterocoque Clostridium.. Perfringens.. Difficile.. tetani Intracellulaires Chlamidia..pneumoniae..trachomatis Rickettsies Autres Tréponème Mycoplasmes.. Tuberculosis.. Leprae.. Atypiques

16 Antibiotiques : Introduction Mortalité pour habitants Un peu d histoire Graphique : Entre 1950 et 2000, la première cause de mortalité passe des infections aux maladies cardiovasculaires et aux cancers 16

17 Antibiotiques : Introduction Un peu d histoire Penicillium Fleming, Florey et Chain Prix Nodel de Médecine 1945 En 1928 Fleming découvre une moisissure antibactérienne active sur certaines infections de la souris. Très instable, impossible à concentrer, utilisation en «local» En 1945 : Florey et son chimiste Chain en font un médicament Avant Florey on mourrait de pneumonie, de tuberculose ou de diarrhées et les angines se compliquaient d atteinte cardiaque 17

18 Antibiotiques : Introduction Les antibiotiques ont transformé la médecine ils sont efficaces sur les plus grandes causes de mortalité (infectieuses) Ils autorisent des chirurgies complexes Ils autorisent des chimiothérapies immunosuppressives Mais il y existe deux sources d inquiétudes Le développement de souches multirésistantes Favorisé par l usage mal contrôlé des AB Une Recherche pharmaceutique peu intéressée Difficulté scientifiques et règlementaires Rentabilité médiocre le bon usage des antibiotiques 18

19 Antibiotiques : Introduction L antibiothérapie fait intervenir 4 protagonistes la bactérie, le malade et l antibiotique : Et le prescripteur : responsabilité thérapeutique et écologique Un avantage : on peut agir sur l agent infectieux sans agresser l hôte Malade Antibiotique Pharmacodynamie Résistance Bactéries Une difficulté : Les bactéries se défendent (résistances ) 19

20 Antibiotiques 100 antibiotiques (VIDAL 2010 ) 20 DCI Spécialités Classe 1 Benzylpénicilline Extencilline BetaL-Pénicillines G, V 2 Benzylpénicilline Pénicilline G Panpharma BetaL-Pénicillines G, V Sels de benzylpénicilline Benzathine benzylpenicilline Panpharma, Biclinocilline, BetaL-Pénicillines G, V 3 Bipenicilline Panpharma 4 Phénoxyméthylpénicilline Oracilline, Ospen BetaL-Pénicillines V 5 Cloxacilline Orbénine BetaL-Pénicillines M 6 Oxacilline Bristopen, Oxacilline Panpharma BetaL-Pénicillines M Amoxicilline Agram Gé, Amodex Gé, Amophar Gé, Amoxicilline, Bactox Gé, Bristamox Gé, Clamoxyl, BetaL-Pénicillines A 7 Flemoxine Gé, Gramidil Gé, Hiconcil 8 Amoxicilline+ ac. Clavulanique Augmentin, Ciblor BetaL-Pénicillines A 9 Ampicilline Ampicilline Panpharma, Totapen BetaL-Pénicillines A 10 Ampicilline+sulbactam Unacim BetaL-Pénicillines A 11 Bacampicilline Bacampicine, Penglobe BetaL-Pénicillines A 12 Pivampicilline ProAmpi BetaL-Pénicillines A 13 Pivmecillinam Selexid BetaL-Pénicillines A 14 Mezlocilline Baypen BetaL-Pénicillines Anti Pyo 15 Pipéracilline Pipéracilline Panpharma BetaL-Pénicillines Anti Pyo 16 Pipéracilline+tazobactam Tazocilline BetaL-Pénicillines Anti Pyo 17 Ticarcilline Ticarpen BetaL-Pénicillines Anti Pyo 18 Ticarcilline+ac. Clavulanique Claventin BetaL-Pénicillines Anti Pyo 19 Aztreonam Azactam Betalactamines 20 Ertapénem Invanz Betalactamines 21 Imipenem-cilastatine Tienam Betalactamines 22 Cefaclor Alfatil, Alphexine, Céphaclor BetaL-Cephalosporine 1G 23 Cefadroxil Cefadroxil, Oracefal BetaL-Cephalosporine 1G 24 Cefalexine Cefacet, Ceporexine, Keforal BetaL-Cephalosporine 1G 25 Céfapirine Céfaloject BetaL-Cephalosporine 1G 26 Céfatrizine Céfaperos BetaL-Cephalosporine 1G 27 Céfazoline Céfacidal, Céfazoline BetaL-Cephalosporine 1G 28 Céfradine Cefirex Gé, Céfradine, Dexef, Doncef, Kelsef, Zeefra Gé BetaL-Cephalosporine 1G 29 Céfoxitine Mefoxin BetaL-Cephalosporine 2G 30 Céfuroxime Cépazine, Zinnat, Céfuroxime Panpharma BetaL-Cephalosporine 2G 31 Céfépime Axepim BetaL-Cephalosporine 3G 32 Céfixime Oroken BetaL-Cephalosporine 3G 33 Céfotaxime Claforan BetaL-Cephalosporine 3G 34 Céfotétan Apacef BetaL-Cephalosporine 3G 35 Céfotiam Taketiam, Texodil BetaL-Cephalosporine 3G 36 Cefpirome Cefrom BetaL-Cephalosporine 3G 37 Cefpodoxime Orelox BetaL-Cephalosporine 3G 38 Ceftazidime Fortum, Fortumset BetaL-Cephalosporine 3G J Weissenburger 39 Ceftizoxime Cefizox BetaL-Cephalosporine 3G 40 Ceftriaxone Ceftriaxone, Rocéphine BetaL-Cephalosporine 3G DCI Spécialités Classe 1 Amikacine Amikacine, Amiklin Aminosides 2 Gentamicine Gentalline, Gentamicine Aminosides 3 Netilmicine Netromicine Aminosides 4 Spectinomycine Trobicine Aminosides 5 Tobramycine Nebcine, Tobi Aminosides 6 Acide Fusidique Fucidine Antibactériens divers 7 Fosfomycine Fosfocine, Monuril, Uridose Antibactériens divers 8 linezolide Zynoxid Antibactériens divers 9 Clofazimine Lamprène Antilépreux 10 Dapsone Disulone Antilépreux 11 Ethambutol Dexambutol, Myambutol Antituberculeux 12 Isoniazide Rimifon Antituberculeux 13 Pyrazinamide Pirilene Antituberculeux 14 Rifabutine Ansatipine Antituberculeux 15 Rifampicine Rifadine, Rimactan Antituberculeux 16 Streptomycine Streptomycine Antituberculeux Doxy-100, Doxy-50 Gé, Doxycline Gé, Doxygram, Doxycycline Granudoxy Gé, Monocline Gé, Cyclines Spanor Gé, Tolexine Gé, 17 Vibramycine, Vibraveineuse 18 Lymécycline Tétralysal Cyclines 19 Méthylènecycline Lysocline, Physiomycine Cyclines 20 Minocycline Logryx 100, Mestacine, Minolis, Mynocine, Zacnan Gé Cyclines 21 Tétracycline Tétracycline Cyclines 22 Teicoplanine Targocid Glycopeptides 23 Vancomycine Vancocine Glycopeptides 24 Clindamycine Dalacine Lincosanides 25 Lincomycine Lincocine Lincosanides 26 Azithromycine Azadose, Zithromax Macrolides 27 Clarithromycine Naxy, Zeclar Macrolides 28 Dirithromycine Dynabac Macrolides Erythromycine 29 Abboticine, Egéry, Ery Gé, Erycocci Gé, Erythrocine, Erythrogram Gé, Propiocine Macrolides 30 Josamycine Josacine Macrolides 31 Midécamycine Mosil Macrolides 32 Roxithromycine Clamarid, Rulid Macrolides 33 Spiramycine Rovamycine, Spiramycine Macrolides 34 Métronidazole Flagyl, Métronidazole Nitro-5-Imidazolés 35 Ornidazole Ornidazole, Tiberal Nitro-5-Imidazolés 36 Tinidazole Fazigyne Nitro-5-Imidazolés 37 Chloramphenicol Solnicol Phénicolés 38 Thiamphénicol Thiophénicol Phénicolés 39 Colistine Colimycine Polymyxines 40 Ciprofloxacine Ciflox, Ciloxan, Uniflox Quinolones 41 Enoxacine Enoxor Quinolones 42 Lévofloxacine Tavanic Quinolones 43 Lomefloxacine Decalogiflox, Logiflox Quinolones 44 Norfloxacine Noroxine Quinolones 45 Ofloxacine Exocine, Monoflocet, Oflocet Quinolones 46 Péfloxacine Péflacine Quinolones 47 Sulfadiazine Adiazine Sulfamides 48 Sulfamethizol Rufol Sulfamides 49 Sulfaméthoxazole+triméthoprime Bactrim, Cotrimoxazole, Eusaprim Sulfamides 50 Dalfopristine+Quinupristine Synercid Synergistine 51 Pristinamycine Pyostacine Synergistine

21 Antibiotiques classification 1) Par mécanisme d action Synthèse parois Beta-lactamines, Glycopeptides, Ribosomes ADN Folate réductase Synthèse Ac nucléique Réplication ADN Quinolones Transcription Rifampicine Antimétabolique Sulfamides Macrolides Cyclines 21 O 2 Aminosides Synthèse protéique platensimycine Nouvelles cibles : les facteurs de virulence Toxines Adhésion (pili) Secrétion type III Peptides auto-inducteurs QseC-activation

22 Antibiotiques Classification 2) Par consommation : 60% des AB prescrits = bêta-lactamines suivis par les macrolides (16%) en ville et les quinolones (16%) et les imidazolés (9%) à l hôpital 22

23 Bêta-lactamines Macrolides Fluoroquinolones Aminoglycosides Tetracyclines Polymyxines Lincosamides Synergistines Glycopeptides Imidazolés phénicolés Sulfamides Oxazolidones Antibiotiques classification Par structure chimique sauf Antituberculeux Antilepreux 23

24 Antibiotiques Quelques généralités Antibiogramme Bactéricidie Facteurs de variation Soins infirmiers 24

25 Généralités : Antibiogramme Sensible Résistant Sensible , ,1 L'antibiogramme est un examen de laboratoire dont le but est de déterminer les Concentrations Minimales Inhibitrices (CMI) d'une souche bactérienne vis-à-vis des divers antibiotiques disponibles Culture bactérienne de 24 heures dans une boite de Pétri comprenant un gel nutritif Pastilles d antibiotique L antibiotique H est entouré d une zone d inhibition de croissance de 19 mm Ce diamètre d inhibition correspond à une concentration de 0,1 µg/ml (selon le fabricant de H) La CMI de cet antibiotique est donc de 0,1 µg/ml pour cette souche. La souche est sensible à H 25

26 Généralités : ATB Bactéricide ou bactériostatique Il existe deux types d antibiotiques, les bactériostatiques et les bactéricides : CMI (concentration minimale inhibitrice) : plus faible concentration d'antibiotique capable d inhiber la croissance d'une bactérie, appréciable à l'œil nu, après 18h de culture CMB (concentration minimale bactéricide) : plus petite concentration d'antibiotique laissant 1/10000 survivants de l'inoculum initial après 18 heures de culture Un antibiotique est dit bactéricide sur un germe donné lorsque sa CMB est proche de sa CMI, sinon il est bactériostatique Infections graves (septicémie, endocardite..) ATB bactéricide++ On ne doit pas associer un ATB bacteriostatique à un ATB bactéricide 26

27 Généralités : facteurs de variation L action des antibiotiques dépend : De la sensibilité de la bactérie à l antibiotique De la voie d administration De facteurs physiopathologiques du patient et de l infection De la dose De la durée d administration On choisit un antibiotique en fonction : De la localisation de l infection Du statut physiopathologique du patient Des recommandations (HAS, INVS, CLIN..) = état de l art De l antibiogramme 27

28 Généralités : soins infirmiers 1 ière ligne: administration et surveillance ATB per os et IV => effets indésirables : hypersensibilité, allergie ATB per os : idem + fausse route ATB IV : dilution dans le bon solvant surveillance fonction rénale, respecter les horaires, rythmes, durées Surveiller les effets: Régression des signes de l infection, + signes locaux (pyurie, crachats, diarrhées) + cicatrisation (pansements, mèches,..) Négativation des prélèvements biologiques Dosages sanguins (aminosides, glycopeptides) Importance du recueil de l historique médicamenteux : ALLERGIES

29 Bêta-lactamines b-lactam Le plus grand groupe d antibiotiques 60% des AB prescrits Bactéricides R Benzyl S NH N O pénicilline COOH Pénicillines Peni G Peni M Peni A Céphalosporines 1 ère 2 ème génération 3 ème Pénicillines spécifiques +/- Inhibiteurs de beta-lactamases (eg, ac. Clavulanique) groupées par spectre d activité 29

30 Paroi bactérienne Beta-Lactamines Inhibe la synthèse de peptidoglycane Actifs uniquement sur des germes en phase de multiplication Mécanisme d action PLP : protéines liant les pénicillines G+ peptidoglycane cytoplasme Les différences de structures de parois entre bacilles G+ et bacilles G- expliquent leurs différentes sensibilités aux pénicillines R H N O N pénicilline S COOH H N CH 3 O N H COOH d-alanine-d-alanine Penicilline = analogue structural d un élément de la chaine de de fabrication de la paroi bactérienne 30

31 Groupe des PENI G (Pénicilline, Extencilline) et V (Oracilline) Propriétés physico-chimiques Acide instable (hydrolyse à ph <6 ou ph >8) utilisable uniquement IM ou IV Stable à l état sec pdt des mois, instable en solution à température normale Apport en sodium : 10 6 Unités PENI => 39mg Na Spectre..dit ETROIT Bactéricide temps-dépendants C+ : strepto / pneumocoque pas le staph producteur de pénicillinase C- : Gonocoques, méningocoques B+ aérobies : (B. anthracis, B. Diphteriae, Listeria) anaréobies : (clostridiae : gangrène) spirochètes, leptospires Sensibles aux pénicillinases 31

32 Concentration ds LCR Groupe des PENI G Pharmacocinétique.. Défavorable Détruit à ph Acide => voie IM ou IV obligatoire Distribution large ( Cellules < fluides ) extracellulaire exceptions (œil, prostate, OS et LCR sauf si inflammatoire) Métabolisme : NON Excrétion urinaire (+sécretion ) 90% T1/2 : 30 min Dq de méningite Jours de Traitements ATTENTION : Deux cas particuliers du groupe (cad même spectre): pénicilline V, Oracilline* résiste à ph Acide, utilisé par voie orale : benzathine benzylpenicilline Extencilline* IM effet retard : 32

33 Groupe des PENI G Effets indésirables : Il y en a a très peu à part la douleur au point d injection Allergie : réaction à des produits de dégradation (le penicilloyl) Réactions croisées entre pénicillines Mais ATCD de réactions immunologiques sont peu parlant.. Réactions immédiates ( < 30 min) GRAVISSIME Choc anaphylactique (très rare) érythème, urticaire, rhinite, bronchospasme, hypotension, choc Réactions accélérées ( < 72 hrs) ou tardives moins graves 80% des réactions aux pénicillines éruption cutanée morbilliforme Neurotoxicité en surdosage ( ou insuffisance rénale) 33

34 Groupe des PENI M Méthicilline (antibiogramme) Oxacilline (Bristopen, IM, vo) Cloxacilline (Orbénine, IM, vo) Spectre.. Celui des peni G Plus le staphylocoque Pharmacocinétique Idem peni G diffusion comprise (plutôt pire) Mais résiste à ph Acide Attention, repas retarde l absorption Effets indésirables Idem peni G 34

35 Penicillines semi-synthétiques Groupe des PENI A Amoxicilline (Clamoxyl, IV, vo) Spectre..dit Large Celui des peni G Plus certains BG- (H. Influenza, salmonelles, E. Coli..) Pharmacocinétique Idem peni G Mais résiste à ph Acide Amoxicilline mieux résorbée que ampicilline Attention, repas retarde l absorption Diffusion extracellulaire (comme les autres) Elimination rénale plus lente (T1/2 1h) Effets indésirables Idem peni G + diarrhées hémorragiques (clostridium difficile) Réactions cutanées : morbilliformes très fréquentes si Mononucléose Inf 35

36 Céphalosporines Beta-Lactamines résistantes aux penicillinases Spectre : étendu Peni A + Staph (sauf C3G) Cinétique variable Nombreuses classées en générations ( G1 à G3) C1G : Céfalotine (Keflin ) iv, C2G : Céfoxitine (Mefoxin ) iv, cefalexine (Keforal ) vo, iv cefuroxime (Cépazine iv, vo) LCR LCR C3G : Céfotaxime (Claforan ) iv, céfotiam (Taketiam, vo) Ceftazidime (Fortum ) iv, ceftriaxone (Rocéphine ) LCR Effets indésirables 36 De C1G à C3G on perd l effet sur le staphylocoque mais on gagne sur les BGN On gagne en diffusion dans le LCR (G1 et G2 ne diffuse pas) ALLERGIE ( dont 10% croisée avec les pénicillines) + quelques effets spécifiques

37 Penicillines spécifiques Groupe des PENI A utilisés sur des germes multirésistants Les peni A anti pyocyaniques carboxypénicilline : ticarcilline (Ticarpen ) ureidopenicillines : pipéracilline (piperilline 5,2 mm sodium /g Voie IV Les carbapénems ( Imipénem+cilastatine) cilastatine : inhibiteur métabolique Peni A associées avec inhibiteurs de beta-lactamase: Augmentin : amoxicilline+ac. Clavulanique Claventin : ticarcilline + ac. clavulanique Tazocilline : pipéracilline+tazobactam 37 Avantage : spectre étendu aux germes producteurs de pénicillinase réservé à usage hospitalier (sauf Augmentin )

38 Méningite: Men. bactériennes : méningocoque, listéria, pneumocoq, E coli Signes cliniques: Syndrome méningé : photophobie vomissement céphalée Raideur méningée Fièvre > 40 C Purpura : taches pourpres qui persistent à la vitro pression. Diagnostic: PL, culture Urgence vitale: mort en 4h Le diagnostic est clinique: inj céfotaxime (Claforan ) iv 2g avant la ponction lombaire (on corrige ensuite)

39 Surv. spécifique aux b-lactamines Dépister les effets indésirables : 1- Allergie immédiate malaise, Œdème de Quincke (glotte) risque d asphyxie urticaire géante, choc Precautions : IV lente, IM profonde en surveillant le patient Si allergie : arrêter administration / allonger sujet / prévenir (prévoir adrénaline, ou corticoïdes ) 2- Allergie tardive (rougeurs, éruptions, fièvre) œdème paupière, face, membres 3- Digestifs.. nausées, vomissements diarrhées bénignes colites pseudomembraneuses (Clostridium difficile) candidoses.. Par déséquilibre de flore (peut être aussi vaginale) 4- Divers (toxicité neurologique à forte dose, toxémie par lyse bactérienne)

40 Macrolides: Cycle lactone Structure chimique commune C H 3 H 3 C CH 3 O H H 3 C O H O H CH 3 H 3 C O C H 2 O O CH 3 O O Erythromycine O HO H 3 C O OCH 3 CH 3 O H C H 3 CH 3 N erythromycine (Erythromycine, Abboticine ) roxithromycine (Rulid ), clarithromycine (Naxy, Zeclar ), azithromycine (Zithromax ) josamycine (Josacine ) spiramycine (Rovamycine ) Telithromycine (Ketek ) Bactériostatique Antibiotiques de 2 nde intention = après beta-lactamine Antibiotiques de 1 ière intention indications particulières 40

41 Macrolides: Synthèse protéique et macrolides Protéine Mécanisme d action: Pénètre dans le cytoplasme inhibe la synthèse protéique après fixation sur le ribosome => proteine anormale RIBOSOME M A ARNt ARNm Pharmacocinétique: Résorption digestive : incomplète mais suffisante, limitée par le bol aliment., Distribution: Intracellulaire Forte concentration tissulaire Métabolisme hépatique : (Cytochrome) élimination biliaire 41

42 Spectre d action des macrolides vs les pénicillines Identique à la péni G,V pour les germes extracellulaires Bactericides Bacteriostatiques Péni G, V Macrolides Cocci gram + Streptocoques Cocci gram + Cocci gram - Méningocoque Cocci gram - Bacilles gram + Diphtérie Bacilles gram + Spirochètes Syphilis Spirochètes 2 ème intention + germes à développement intracellulaires 1 ère intention Mycoplasme pneumoniae Chlamidiae Toxoplasme SPIRAMYCINE Légionelles Campylobacter jejuni (diarrhées) Hélicobacter pylori (Ulcères gast.) 42

43 Macrolides: Effets indésirables: - Digestifs surtout : nausée, vomissement (rares colites pseudo-membraneuses) - Hépatiques (rare rare): Hépatite cholestatique aiguë (dose dépend.) - Allergie: prurit, éosinophilie, rash cutanés - Interactions médicamenteuses : par compétition avec le cytochrome P450 tous les macrolides (sf spiramycine) potentialisent : dérivés de l ergot de seigle => ergotisme=ischémie distale cisapride => risque d arythmie carbamazepine, ciclosporine, théophylline, bromocriptine Tegretol Sandimmun, Dilatrane, Parlodel ==> Risques de surdosage 43

44 Risque écologique Développement de souches multirésistantes, là où les macrolides sont le plus prescrit Souches de pneumocoques résistantes aux macrolides (1998) Macrolides & soins infirmiers Prendre à distance des repas (meilleure absorption) Surveillance cardiologique ++, allergie, Spiramycine : perfusion IV en 1h dans un minimum de 100ml de glucosé Clarithromycine : 250 mg ds 10 ml eau PPI puis 250 ml NaCl 0,9% ou glucosé perf 1h 44

45 Aminosides: A l hopital, médicaments majeurs des infections sévères Mécanisme d action: Traverse les parois par les porines, Inhibent la synthèse protéique après fixation sur les ribosomes Gentamicine Gentaline Amikacine Amiklin Tobramycine Nebcine Streptomycine Streptomycine Néomycine Néomycine BACTERICIDE Concentration dépendant effet post-antibiotique marqué Pharmacocinétique Résorption digestive: nulle (base très polaire) Distribution extracellulaire : faible concentration tissulaire (sauf rein et oreille interne) Passe mal dans le LCR Métabolisme : nul, - Fixation protéique : nulle Elimination : rénale T1/2 2-3h (oreille interne : 24h) Spectre d action Bacilles gram- AEROBIES + Quelques germes particuliers Souvent associé à une b-lactamine Jamais en monothérapie 45

46 Aminosides: Toxicité Cochleovestibulaire (VIIIème paire): Vestibulaire : vertiges, ataxie (strepto >> genta), Ototoxicité : rare, fn(dose, durée Tt) irréversible Favorisée par : age, Tt asso.(diurétiques de anse) Rénale: augmentation de la créatinine, insuff. rénale, rare fn(quantité cumulée de produit, durée Tt attention si > 5j et sujet agé) fn (tt associés avec d autres néphrotoxiques: amphob, diurétiques anses etc etc) potentialise les curares Index thérapeutique faible : limiter les indications, ré-évaluer l indication, surveiller les concentrations résiduelles si nécessaires 46

47 Fluoroquinolones Ciprofloxacine (Ciflox ) Ofloxacine (Oflocet ) Levofloxacine (Tavanic ) Moxifloxacine (Izilox Mécanisme d action Inhibe la synthèse d ADN bactérien Pharmacocinétique Bonne biodisponibilité par voie orale Très bonne distribution, tissus et fluides y compris LCR Non métabolisés (sauf moxifloxacine) Elimination rénale (demi vie 4-12h 2 prises/j) Spectre.. Bactéricide concentration dépendant sur germes AEROBIES C- et B- : Enterobactéries, pseudomonas, Haemophilus, Neisseria,..) C+ : staph Meti S, pneumocoque) Ciprofloxacine plus active sur Pseudomonas que les nouvelles FQ Partenaire de choix dans les associations AB destinées aux infections sévères 47

48 Indications Pneumopathies Infections urinaires hautes aiguës Prostatites aiguës et chroniques Effets indésirables Très bien tolérés Qq troubles digestifs non spécifiques Rash, prurit photosensibilité (1%) Quelques cas rares mais sérieux Fluoroquinolones Fragilisation du cartilage de conjugaison (CI si age < 18 ans) Atteintes tendineuses ( sujets agés, corticothérapie ) risque de rupture du tendon d Achille (chez sportif!!) Atteintes neurologiques rares (Confusion, hallucinations, convulsions,..) 48

49 Glycopeptides Vancomycine (vancocine ) IV Teicoplanine (Targocid ) IM ou IV Bactéricide Mécanisme d action Inhibe la synthèse de la parois bactérienne Volumineuses / ne penetre pas dans les BGN Pharmacocinétique Voie IV (perf lente) obligatoire Spectre.. Bactéricide temps dépendant sur germes GRAM + (Staph Meti-R, strepto, pneumo et enterocoques ) Effet indésirables Allergies cutanées Réactions anaphylactoides (eruption face cou thorax+prurit+myalgies) Toxicité rénale et auditive dosage plasmatique 49

50 Cyclines Mécanisme d action Inhibe la synthèse protéique (ribosome) Doxycycline (Doxy ) vo Tigécycline (Tygacil ) perf IV Bactériostatique Pharmacocinétique Tres bonne biodisponibilité pour la doxy (sauf en présence de sels de Ca++) Tres bonne diffusion tissulaire (sf LCR) et intracellulaire Indications en 1 ère intention : infections à développement intracellulaire Brucellose, inf génitales à Chlamydiae, et mycoplasma Rickettsiosess, fièvre Q, etc etc Tigécycline : Infection compliquées de la peau et des tissus mous Infection intra-abdominales compliquées Effets indésirables Tr. Digestifs non spécifiques, ulcérations œsophagiennes Photosensibilisation (crème solaire ++) Anomalies osseuses et dentaires (fixation osseuse-coloration jaune des dents) Contre-indications : Femmes enceintes + enfant < 8 ans Allergies 50

51 Soins infirmiers Durée de traitement : 7 j dans les infections documentées parfois très courts (monodose ou 3J dans certaines infections urinaires) parfois très longs (infections osseuses, endocardites, prostatites, neutropénies fébriles, états septiques graves,) Prélèvements bactériologiques : doivent être faits avant l administration de la première dose (sauf méningite..) Reconstitution : NaCl 0,9% obligé : Pénicilline G, amoxicilline IV, erythromycine NaCl 0,9% interdit : Péfloxacine, spiramycine IV Administration en dehors des repas : pénicilline V, oxacilline, cloxacilline, erythromycine,

52 Antituberculeux Rifampicine : Rifadine, Rimactan Isoniazide ou INH : Rimifon Pyrazinamide : Pirilène Ethambutol : Dexambutol Tuberculose Forte mortalité en l absence de traitement Provoquée par des mycobactéries métabolisme aérobie prolifération pulmonaire et contagion voie aérienne résistances primaires très importantes Impose une polychimiothérapie bactéricide Curatif : Quadrithérapie pendant 2 mois + bithérapie pendant 4 mois Prophylaxie (pdt un Tt immunosuppresseur pr ex) : Bithérapie Pharmacologie Ce sont des traitements de longue durée Pourvus d une bonne biodisponibilté et d un volume de distribution important (nécessité de diffuser dans les nodules caséeux) 52

53 Antituberculeux Rifampicine : Rifadine, Rimactan Isoniazide ou INH : Rimifon Pyrazinamide : Pirilène Ethambutol : Dexambutol Rifampicine Bactéricide à très large spectre (, y compris BG+, BG-) Grande diffusion tissulaire (foyer caséeux compris) Bien toléré mais inducteur enzymatique puissant augmente la toxicité des médicaments qui ont un métabolite toxique (INH et Pyrazinamide) Curiosité : colore selles, urines, larmes et sueurs en ORANGE/rouge Inducteur enzymatique : attention a de nombreux medicaments qui vont perdre leur efficacité ( AVK, Oestro-progestatifs, sulfamides hypoglycémiants, antiprotéases..) 53

54 Isoniazide Antituberculeux Partenaire obligatoire de la rifampicine Bactéricide à très spectre limité aux mycobactéries Grande diffusion tissulaire (foyer caséeux compris) Résistance primaire très fréquente Métabolisme hépatique (génétiquement déterminé) Métabolite hépatotoxique Toxicité neurologique (sensitifs membres Inférieurs) Pyrazinamide Ethambutol Bactériostatique à très spectre limité à certaines mycobactéries Métabolite hépatotoxique Nombreuses réactions d hypersensibilité Bactériostatique Seul intérêt : couvrir le risque de resistance primaire à la rifampicine et à l INH Bien toléré sauf rare Toxicité oculaire (névrite optique en principe réversible) 54

55 Surveillance des antituberculeux L adhésion au traitement est capitale. C est un traitement de longue durée administré souvent à des malades en situations sociales difficiles Evaluer l efficacité : Amélioration de l état général Stérilisation des prélèvements Normalisation des images radiologiques Surveillance Clinique : température, poids, toux, asthénie, coloration des secrétions Biologique : NFS Créatinine, Ac. Urique, bilan hépatique Dépister les effets secondaires Tr. Digestifs Elévation des transaminases (INH, Rifampicine, bilan hépatique) réactions d hypersensibilité (prurit, fièvre, éruption, myalgies, arthralgies) Troubles visuels (Ethambutol) Neurotoxicité (INH)

56 QCM exemple I- Une de ces propositions est vraie Les 3 étapes minimales nécessaires d une bonne antisepsie sont : A. Prescription, dispensation, administration B. Décapage, parage, hémostase C. Détersion, trempage, séchage D. Nettoyage, rinçage, antisepsie 56

57 QCM exemple VI- Plusieurs de ces propositions sont vraies Les bêta-lactamines comprennent les groupes d antibiotiques suivants : A. Les aminosides, B. Les céphalosporines C. Les pénicillines D. Les macrolides 57

58 Merci..