LISTE DES MÉDICAMENTS 2015

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1 Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits LISTE DES MÉDICAMENTS Le Programme des (SSNA) fournit aux membres des Premières nations inscrits et aux Inuits reconnus au Canada des services de santé supplémentaires, dont des médicaments d ordonnance et des médicaments en vente libre. Visitez note site Web à :

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3 Introduction Liste des médicaments en vigueur

4 Table des matières 1. Contexte du Programme des SSNA... iv 2. But de la Liste de médicaments du Programme des SSNA... iv 3. Processus d examen des médicaments... iv 4. Critères applicables aux prestations... vi A) Inscription de médicaments à la liste... vi B) Critères régissant les retraits... viii C) Médicaments couverts sans restriction... viii D) Médicaments d usage restreint... viii E) Critère d exception... ix F) Exclusions... x 5. Politiques... x A) Équivalent le moins coûteux et substitutions... x B) Interdiction de substituer (demande de remboursement)... x C) Quantité prescrite... x D) Politique de frais d exécution de l ordonnance à court terme... x 6. Liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d insuffisance rénale chronique... xi 7. Liste de médicaments pour soins palliatifs... xii 8. Évaluation de l utilisation des médicaments... xii 9. Renseignements généraux... xii 10. Code de protection des renseignements personnels du Programme des SSNA... xiii 11. Classification pharmacothérapeutique des médicaments... xiii Légende... xiv Liste des médicaments 04:00 Antihistaminiques :00 Anti-infectieux :00 Antinéoplasiques :00 Médicaments du système nerveux autonome :00 Formation et coagulation sanguine :00 Cardio-vasculaires :00 Médicaments du système nerveux central :00 Contraceptifs (non par voie orale) :00 Agents diagnostiques :00 Électrolytes-diurétiques :00 Antitussifs, expectorants et mucolytiques :00 Médicaments pour yeux, oreilles, nez, gorge :00 Gastro-intestinaux :00 Sels d or :00 Antidotes des métaux lourds :00 Hormones et substituts :00 Sérums, anatoxines et vaccins :00 Peau et muqueuses :00 Spasmolytiques :00 Vitamines :00 Autres médicaments :00 Dispositifs et instruments :00 Spécialités pharmaceutiques Annexe A (Prestations pharmaceutiques d usage restreint et critères)... A-1 Annexe B (Liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d insuffisance rénale chronique).. B-1 Annexe C (Liste de médicaments pour soins palliatifs)... C-1 Annexe D (Liste des fabricants des médicaments)... D-1 Annexe E (Listes d exclusions)... E-1 Liste alphabétique des médicaments (index)... I-1

5 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur 1. CONTEXTE DU PROGRAMME DU PROGRAMME DES SSNA Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada fournit à environ 808,686 (diminution du nombre de membres attribuable au transfert des clients à la First Nations Health Authority (FNHA) en Colombie Britanique) membres admissibles des Premières nations et des Inuits une gamme limitée de biens et de services de santé médicalement nécessaires, qui ne sont pas couverts par des régimes d assurance-maladie provinciaux, territoriaux ou privés. Ces prestations complètent celles des programmes de soins de santé provinciaux et territoriaux, tels que les soins médicaux et hospitaliers, ainsi que d autres programmes et services communautaires des Premières nations et des Inuits. Les biens et services couverts par les prestations comprennent les médicaments, le transport pour raison médicale, les soins dentaires, les fournitures et le matériel médicaux, le counseling d intervention en situation de crise et les soins de la vue. Les attributions du Programme des SSNA en matière de santé des Premières nations proviennent de la Politique sur la santé des Indiens de 1979 qui décrit les responsabilités telles qu elles doivent être partagées entre les différents niveaux de gouvernement, le secteur privé et les collectivités des Premières nations. Selon ce partage de responsabilités, lorsqu une prestation est couverte par un autre régime, le gouvernement fédéral exige la coordination des prestations de façon à s assurer que l autre régime fait face à ses engagements. 2. BUT DE LA LISTE DE MÉDICAMENTS DU PROGRAMME DES SSNA La Liste des médicaments contient les médicaments couverts par le Programme des SSNA. Cette liste est révisée régulièrement et publiée chaque année. Les médicaments répertoriés sur cette liste sont des médicaments surtout utilisés à domicile ou dans un environnement de soins ambulatoires. Pour qu un médicament répertorié soit admissible aux prestations, il faut qu il ait été prescrit par un praticien autorisé. Un praticien autorisé est une personne autorisée à prescrire des médicaments dans le cadre de sa pratique, dans sa province ou son territoire. La Liste des médicaments est un outil pour les prescripteurs et les pharmaciens qui les aide à optimaliser la pharmacothérapie tout en satisfaisant au critère de coût et efficacité. 3. PROCESSUS D EXAMEN DES MÉDICAMENTS Le processus d examen des médicaments dont l admissibilité aux prestations est envisagé en vertu du Programme des SSNA varie en fonction du type de médicament soumis pour examen. 3.1 Nouvelles entités chimiques, nouvelles associations de médicaments et entités chimiques existantes avec nouvelle indication Les présentations de demandes concernant de nouvelles entités chimiques, de nouvelles associations de médicaments et des entités chimiques existantes avec nouvelle indication doivent être envoyées à l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Les évaluations cliniques et pharmacoéconomiques sont coordonnées par la Direction du Programme commun d évaluation des médicaments (PCEM) et envoyées au Comité canadien d expertise sur les médicaments (CCEM) pour recommandation d inscription à la Liste de médicaments. Ces recommandations sont transmises aux régimes d assurance-médicaments, y compris le Programme des SSNA, pour considération. Le Programme des SSNA et d autres régimes d assurance-médicaments prennent des décisions concernant l inscription à la Liste des médicaments en fonction des recommandations du CCEM ainsi que d autres facteurs pertinents, tels que le mandat, les priorités et les ressources. Veuillez consulter l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) pour obtenir une liste des exigences pour la présentation d une demande par les fabricants et un sommaire des procédures du Programme commun d évaluation des médicaments. Les demandes de renseignements devraient être envoyées à l adresse suivante : Programme commun d évaluation des médicaments (PCEM) Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé 865, avenue Carling, bureau 600 Ottawa (Ontario) K1S 5S8 Téléphone: (613) iii

6 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur Site Web: Veuillez vous assurer qu une copie complète de la présentation de demande de médicament soit envoyée au Programme des SSNA de façon électronique à l adresse internet suivante: [email protected] ou par CD ROM à l adresse postale indiquée à la section Élargissement de gamme de produits, médicaments génériques et autres présentations de demandes Les présentations pour des demandes d élargissement de gamme de produits, pour des médicaments génériques et pour toutes autres présentations de demandes sont révisées soit à l interne ou par le Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT) du Programme des SSNA. Les médicaments génériques peuvent être inclus à la Liste de médicaments suivant les listes provinciales d interchangeabilité et suivant d autres facteurs pertinents Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT) Le CCMT du Programme des SSNA fournit des recommandations d inscription de médicaments à la Liste de médicaments du Programme des SSNA. Le Programme prend des décisions concernant l inscription à la Liste des médicaments en fonction des recommandations du CCMT ainsi que d autres facteurs pertinents, tels que mandat, priorités et ressources. Le CCMT du Programme des SSNA est un organe consultatif composé de professionnels de la santé hautement qualifiés qui fournissent des avis d experts impartiaux et pratiques de nature médicale et pharmaceutique à l intention du Programme des SSNA afin de promouvoir l amélioration des résultats sur le plan de la santé des clients des Premières nations et des clients Inuits grâce à l utilisation efficace des produits pharmaceutiques. L approche adoptée est fondée sur des données probantes et les avis exprimés se font l écho des connaissances médicales et scientifiques, des tendances actuelles en matière d utilisation, de la pratique clinique courante, des méthodes de prestation des soins de santé et des besoins précis des clients du Ministère en matière de soins de santé Exigences pour la présentation d une demande Toutes les demandes concernant un médicament qui est soit un élargissement de gamme de produits, un médicament générique et pour tout autre présentation de demandes, doivent être soumises au Programme des SSNA. Seuls les médicaments ayant fait l objet d un avis de conformité de Santé Canada seront pris en considération aux fins d admissibilité aux prestations Lettre d autorisation Le fabricant fournira au responsable du Programme des SSNA une lettre autorisant le Programme des SSNA à avoir accès à tous les renseignements en possession de Santé Canada ou du gouvernement d une province ou d un territoire au Canada, le Conseil d examen du prix des médicaments brevetés ou de l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) concernant le produit Justification de l inscription possible d un médicament à la liste Le fabricant fournira un énoncé indiquant les raisons qui justifient que le nouveau produit devienne admissible aux prestations en vertu du Programme des SSNA Information générale Des informations supplémentaires sont requises telles que : Preuve que le produit a été approuvé par Santé Canada, y compris un avis de conformité (AC) et le numéro d identification du médicament (DIN) et Classification du produit selon deux systèmes : - classification pharmacothérapeutique de l American Hospital Formulary Service (AHFS) et; - classification anatomo-thérapeutique et chimique de l Organisation mondiale de la santé Renseignements économiques Le fabricant doit présenter l information concernant le prix actuel du médicament. iv

7 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur Les fabricants sont tenus d informer le responsable du Programme des SSNA de toute modification importante apportée aux médicaments répertoriés, telle que les modifications apportées au DIN, au nom du produit, au fabricant ou au distributeur, à l indication, à la monographie du produit, à l emballage, à la formulation, aux spécifications du fabricant ou à l interruption d un produit. Les modifications doivent être communiquées électroniquement au Programme des SSNA. Les présentations de demandes pour des médicaments à être révisées pour inclusion à la Liste des médicaments doivent être envoyées électroniquement au Programme des SSNA. Veuillez envoyer les présentations de demandes à l adresse internet suivante: [email protected] Les présentations de demandes seront acceptées sur un CD ROM si elles sont expédiées à l adresse suivante : a/s Gestionnaire de l'élaboration des politiques en pharmacie Programme des Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada, 2 e étage, immeuble Jeanne Mance 200, promenade Églantine, Pré Tunney Indice de l adresse 1902A Ottawa, Ontario K1A 0K9 Il n est pas nécessaire d expédier plus d UNE copie de la demande de présentation. La réception de la demande sera confirmée par courrier électronique. La version de papier de présentation de demande ne sera plus acceptée par le Programme. 4. CRITÈRES APPLICABLES AUX PRESTATIONS Le choix des médicaments inscrits à la Liste des médicaments du Programme des SSNA repose sur un certain nombre de critères. Ces critères servent de point de départ pour prendre des décisions concernant les médicaments de la liste relativement aux points suivants : A. Inscriptions B. Retraits C. Médicaments couverts sans restriction D. Usage restreint E. Exceptions F. Exclusions Tous les médicaments que l on veut inscrire à la liste ou qui y figurent déjà en tant que prestations pharmaceutiques doivent, au minimum, satisfaire aux conditions suivantes : 1. avoir fait l objet d un avis de conformité et être légalement offert sur le marché canadien; 2. être vendus au Canada (on pourra exiger une copie du formulaire de notification émis en vertu du Règlement sur les aliments et drogues ou une preuve d inscription sur une liste de médicaments provinciale); 3. être utilisés à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires; 4. ne pas être fournis dans un lieu subventionné par une province ou un territoire (hôpital ou établissement) ou ne pas être fournis par l intermédiaire d une clinique ou d un programme financé par une province ou un territoire conformément à une loi provinciale ou territoriale; 5. être conformes au mandat et aux politiques du Programme des SSNA. A. Inscription de médicaments à la liste v

8 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur Avec l aide du Comité canadien d expertise sur les médicaments (CCEM) et du Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT) du Programme des SSNA, le Programme prend les décisions d inscrire des produits sur la Liste des médicaments en tenant compte: des besoins des clients des Premières nations et des Inuits; des multiples recherches scientifiques et cliniques sur les médicaments ajoutés à la liste d analyse de coût et efficacité de la disponibilité des médicaments de rechange à la Liste de médicaments des pratiques actuelles en soin de santé des différentes politiques provinciales ainsi que de leurs listes de médicaments respectives Une nouvelle formulation ou une nouvelle concentration d un produit figurant déjà sur la liste pourra être ajoutée ou remplacer un produit déjà approuvé. Les équivalents génériques de médicaments sont ajoutés conformément aux listes d interchangeabilité provinciales et d autres facteurs pertinents. Les associations de produits pharmaceutiques seront considérées pour inclusion si : 1. chaque produit associé contribue à l effet revendiqué; 2. l association est justifiée sur le plan pharmacologique ou pharmaceutique; 3. la posologie de chaque élément (dose, fréquence et durée de l effet) est telle que l association est efficace et sans danger pour une grande partie de la population visée par ce traitement associé, tel que défini sur l étiquette du produit et; 4. le coût de l association est inférieur aux coûts additionnés de chacun des produits ou des preuves scientifiques démontrent que les avantages de l association l emportent sur l augmentation du coût ou; 5. on a démontré une amélioration de l observance des patients donnant lieu à une augmentation de l efficacité clinique. Les produits à libération prolongée peuvent être inscrits à la liste lorsque : 1. des études cliniques ont démontré l innocuité et l efficacité de l ingrédient actif lorsqu il est administré dans une préparation à libération prolongée et; 2. la préparation présente un avantage thérapeutique dans le traitement de la pathologie pour laquelle elle est indiquée. On entend par avantage thérapeutique : une efficacité plus grande par rapport à la formulation classique sans augmentation de la toxicité ou encore une toxicité diminuée associée à une efficacité plus grande ou similaire ou; 3. on a démontré une amélioration de l observance des patients donnant lieu à une augmentation de l efficacité clinique ou; 4. on a prouvé que le produit à libération prolongée est aussi, sinon plus, économique que l équivalent courrant le moins coûteux actuellement couvert ou; 5. il n existe pas de forme posologique classique du médicament inscrit qui puisse être facilement disponible. Les médicaments injectables seront pris en considération : 1. s ils sont susceptibles d être utilisés à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires; 2. s ils ne font pas partie de la pharmacopée habituelle d un bureau de médecin; vi

9 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur 3. s ils ne sont pas administrés dans un hôpital ou un établissement subventionné par une province ou un territoire ou; 4. s ils ne sont pas fournis par l intermédiaire d un programme ou d une clinique financés par une province ou un territoire conformément à une loi provinciale ou territoriale. B. Critères régissant les retraits Les critères suivants guident le retrait immédiat ou anticipé d un médicament de la Liste du Programme des SSNA. Un médicament sera retiré : 1. s il n est plus vendu sur le marché canadien; 2. lorsque de nouveaux produits présentant des avantages ou des améliorations thérapeutiques clairement démontrés ont été ajoutés à la liste; 3. lorsque de nouvelles données sur la toxicité du produit modifient son rapport risques-avantages, rendant ainsi sa présence sur la liste inappropriée; 4. lorsque de nouveaux renseignements démontrent que le produit ne présente pas les avantages thérapeutiques escomptés; 5. lorsque le prix d acquisition est trop élevé par rapport aux avantages offerts; 6. lorsque le médicament présente un potentiel élevé d abus ou d usage à des fins non médicales. NOTA : Certains médicaments peuvent aussi être retirés sur recommandation du directeur général du Programme des SSNA lorsque leur présence sur la liste entraîne des répercussions indésirables sur les plans financiers, administratifs ou de l approvisionnement. C. Médicaments couverts sans restriction Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent dans la Liste des médicaments du Programme des SSNA et pour lesquels il n existe aucun critère d admissibilité ou obligation d autorisation préalable. D. Médicaments d usage restreint L inscription de certains produits pharmaceutiques sur la Liste de médicaments générale peut ne pas être appropriée, mais il reste que ces médicaments peuvent tout de même être utiles dans certaines circonstances. Ces de médicaments peuvent alors être inscrits avec la mention «médicament à usage restreint» et être soumis à des critères spécifiques d utilisation dans le cadre du Programme des SSNA. Un produit sera désigné «médicament `a usage restreint» : 1. s il existe un fort potentiel d utilisation en dehors des indications pour lesquelles un avantage a été démontré; 2. si son efficacité a été démontrée, mais son utilisation s accompagne d effets indésirables prévisibles importants; 3. si c est un médicament de deuxième ou de troisième intention et son utilisation est justifiée en raison d allergies, d intolérance ou d échec de traitement avec le produit de première intention; 4. s'il est très coûteux et il existe d autres choix thérapeutiques aussi efficaces sur la liste établie. Il existe trois types de médicaments à usage restreint : vii

10 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur 1. Certains médicaments d usage restreint qui ne nécessitent pas d autorisation préalable. Les médicaments suivants, mais non de façon limitative, font partie de cette classe : les multivitamines (qui ne sont fournies aux enfants jusqu à de six ans), les multivitamines prénatales ou postnatales (qui ne sont fournies qu aux femmes âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants). 2. Les médicaments d usage restreint pour lesquels on a établi des limites aux quantités fournies et/ou à la fréquence d utilisation. Une quantité maximale du médicament est permise au cours d une période donnée, et le client n a pas besoin d obtenir une autorisation préalable pour recevoir la quantité permise du médicament au cours de la période spécifiée. Parmi ces médicaments, nous retrouvons les produits pour aider à cesser de fumer. Les clients peuvent recevoir trois séries d approvisionnements de médicaments pour la cessation tabagique avec une limite de quantité au cours d une période d une année. Ces trois séries d approvisionnements comprennent deux séries de timbres de nicotine et une série de produits utilisés en cas de besoin (p. ex. gomme à mâcher, pastilles, inhalateurs). 3. Les de médicaments d usage restreint nécessitant une autorisation préalable (en remplissant le «formulaire de demande d usage restreint»). Ces de médicaments d usage restreint et les critères établis pour leur utilisation sont inscrits dans la Liste de médicaments, et sont aussi bien identifiés à l annexe A. Les critères sont aussi inscrits sur le formulaire expédié par télécopieur que les médecins doivent remplir. E. Exceptions Les médicaments d exception n apparaissent pas à la Liste des médicaments du Programme. Ils peuvent être approuvés dans des circonstances spéciales après avoir reçu du prescripteur un formulaire de demande d exception complété. Ces demandes sont considérées dans les cas suivants : lorsque l ordonnance est rédigée pour une indication clinique reconnue et que la dose prescrite est étayée par des données probantes publiées ou par l opinion d une autorité reconnue; lorsqu il a été démontré cliniquement que le médicament prescrit est supérieur aux traitements apparaissant à la Liste de médicaments; lorsque le patient a souffert d effets indésirables avec la prise du médicament de rechange à meilleur prix et qu un autre choix de médicament de coût supérieur est requis par le prescripteur; lorsqu il a été démontré cliniquement que les autres traitements existants sont inefficaces, contreindiqués ou possèdent un profil de toxicité élevé (une préférence personnelle ne peut justifier une exception); F. Exclusions Les exclusions comprennent des médicaments qui n apparaissent pas à la Liste des médicaments et ne peuvent pas faire l objet d un appel dans le cadre du Programme des SSNA. Ces médicaments sont utilisés pour traiter certaines conditions, mais ne sont pas considérés comme étant du ressort du Programme. Ils ne sont donc pas remboursés à titre de prestations pharmaceutiques. Ces produits sont : Agents anti-obésité; Produits ménagers (savons et shampoings ordinaires); Cosmétiques; Produits utilisés en médecine parallèle, comme l'huile d'onagre et la glucosamine; Mégavitamines; Médicaments en cours d'expérimentation clinique; Vaccinations; Médications liées aux voyages à l'étranger; Stimulants de la pousse des cheveux; Médicaments utilisés pour traiter l'infertilité ou l'impotence; Certains produits en vente libre; Préparations contre la toux contenant de la codéine; viii

11 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur Veuillez prendre note que cette liste de médicaments ou de produits exclus n est pas exhaustive et peut être modifiée si nécessaire. 5. POLITIQUES A. Équivalent le moins coûteux et substitutions Dans un groupe de produits pharmaceutiques interchangeables, le Programme des SSNA ne remboursera que le coût de l équivalent le moins coûteux. Les pharmaciens doivent se conformer aux politiques et aux lois de leur province ou de leur territoire respectifs pour identifier les produits pouvant être substitués et pour choisir l équivalent le moins coûteux. (Le Programme ne remboursera pas nécessairement le coût qui apparaît au formulaire provincial). B. Interdiction de substituer Le Programme des SSNA pourra rembourser le coût d un médicament équivalent plus coûteux, si un patient a subi un effet indésirable avec le produit de moindre coût. Dans un tel cas, le prescripteur devra fournir au Programme des SSNA: 1. le formulaire de Santé Canada: Notification concernant un effet indésirable présumé dû à un produit pharmaceutique commercialisé au Canada dûment rempli et signé et 2. une ordonnance sur laquelle les mots pas de substitution ou ne pas substituer ont été inscrits à la main ou imprimés sur l ordonnance. Sur réception, le pharmacien enverra une copie du formulaire de déclaration et une copie de l ordonnance au Programme pour examen. Le prescripteur est responsable d acheminer une copie de la formule de déclaration au Programme Canada Vigilance de Santé Canada. On peut obtenir des formulaires en téléphonant à Santé Canada au , ou en téléchargeant une copie à partir du site Web suivant de Santé Canada : ou en photocopiant le formulaire présenté dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Remarque : Il n est pas nécessaire de soumettre à nouveau un formulaire de Notification concernant un effet indésirable présumé dû à un produit pharmaceutique à chaque renouvellement de l ordonnance ni lorsque le même médicament est prescrit de nouveau au même patient. Par contre, la nouvelle ordonnance devra porter la mention «pas de substitution» inscrite à la main ou imprimée sur l ordonnance. C. Quantité prescrite Normalement, toute la quantité d un médicament prescrit doit être dispensée. Lorsque la condition d un patient a été stabilisée avec un médicament et que le prescripteur croit qu il est peu probable que la posologie doive être ajustée au cours de la période couverte par l ordonnance, on devrait considérer la possibilité de fournir au patient la quantité nécessaire du médicament équivalente à un maximum de 100 jours de traitement. Les ordonnances pour les opioïdes ne peuvent pas être délivrées pour une période de plus de 30 jours. Le médecin peut continuer à prescrire une quantité moindre avec des renouvellements à intervalles fixes s il croit que c est dans l intérêt de son patient. D. Politique de frais d exécution de l ordonnance à court terme Le Programme estime que certains médicaments nécessaires pour une thérapie d'entretien à long terme devraient être prescrits et être distribués dans des quantités jusqu'à 100 jours d approvisionnement. En ce qui concerne les renouvellements d ordonnance de médicaments nécessitant une exécution à court terme pendant une période de moins de 28 jours attribuable à un problème d observance, le Programme versera aux pharmaciens seulement une somme ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, jusqu à concurrence du maximum régional alloué par le Programme Les médicaments de la liste incluent (mais non de façon limitative) les médicaments des catégories suivantes : Antihistaminiques Anticoagulants Immunosuppresseurs Agents procinétiques ix

12 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur Antiémétiques pour la chimiothérapie liée au cancer Anti-inflammatoires non stéroïdiens Analogue synthétique de l'hormone antidiurétique Antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques Médicaments contre la démence Médicaments contre la goutte Médicaments anti-parkinsoniens Médicaments cardiovasculaires Médicaments pour le diabète Médicaments pour traiter les maladies des os Préparations enzymatiques Inhibiteurs de la pompe à protons Spasmolytiques urinaires Médicaments pour la thyroïde Médicaments contre l agrégation plaquettaire Antagonistes des récepteurs H 2 Médicaments en vente libre (y compris les vitamines) Autres médicaments pour les ulcères gastriques et le reflux gastro-oesophagien (RGO) Médicaments pour l hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) Médicaments anti-inflammatoires pour le traitement des symptômes gastro-intestinaux Relaxants musculaires Relaxants des muscles lisses des voies respiratoires Remarque: Cette liste peut être modifiée au besoin et les changements seront communiqués sous forme de mises à jour en ligne de la Liste des médicaments et dans le Bulletin pharmaceutique trimestriel. Les médicaments de la liste relevant de la politique de frais d exécution de l ordonnance à court terme sont identifiés à notre Liste de médicaments par le symbole: situé à côté du dosage et de la forme du médicament. Voici les exceptions à la politique de frais d exécution de l ordonnance à court terme: Renouvellement d ordonnances pour le traitement intermittent de maladie chronique ou renouvellement de médicament qui doit être pris au besoin (PRN). À noter, les médicaments prescrits pour un usage au besoin et dispensés de façon chronique seront sujets à une vérification et à un recouvrement. Ordonnances lors de changement de doses. Les catégories suivantes de médicaments: opioïdes et les anticoagulants. Les catégories suivantes de formes pharmaceutiques: forme liquide orale, injectable et les suppositoires. Nouvelles ordonnances ou renouvellements lorsque prescrits ou délivrés par ordre de la cour. Autres circonstances identifiées par le Programme Rémunération La rémunération versée aux pharmaciens ne dépassera pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, jusqu à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Le Programme des SSNA continuera à effectuer des vérifications et des recouvrements dans les instances où la réduction de quantité se produit. Approvisionnement de moins de 28 jours Lorsque des frais d exécution de l ordonnance à court terme sont jugés nécessaires, le Programme versera aux pharmaciens pour les médicaments répertoriés ci-dessous, une somme ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de sept jours, jusqu à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Si ces médicaments sont fournis quotidiennement, le Programme versera une somme correspondant à 1/7 des honoraires habituels et coutumiers. Mise en œuvre Anticonvulsivants, Contraceptives Antidépresseurs, Aiguilles et seringues Antipsychotiques, Agents antimaniaques Benzodiazépines, Estrogènes Stimulants. Progestatifs Thérapie de remplacement à la nicotine Médicaments utilisés pour la dépendance à la nicotine x

13 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur À la première ordonnance d un médicament pour une maladie chronique, le Programme paiera les honoraires complets, peu importe les jours d approvisionnement. Une nouvelle ordonnance peut inclure un changement de dosage ou un traitement intermittent, en attendant une évaluation par un prescripteur. Lors du renouvellement d une ordonnance d un médicament spécifique aux maladies chroniques pour un approvisionnement de moins de 28 jours, ou lorsque le besoin d emballage de médicaments sur une base quotidienne est identifié par le prescripteur, le Programme versera aux pharmaciens les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours. Pour les médicaments répertoriés précédemment, le Programme versera aux pharmaciens les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 7 jours. Un renouvellement est défini comme étant la deuxième ordonnance et tout renouvellement d ordonnance ultérieur pour une teneur d ingrédient actif et un dosage donnés pour un médicament. 6 LISTE SPÉCIALE DE MÉDICAMENTS POUR LES PATIENTS SOUFFRANT D INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE Les clients souffrant d insuffisance rénale chronique sont admissibles à une liste spéciale de médicaments qui leur sont nécessaires sur une base régulière, mais qui ne sont pas inscrits sur la Liste des médicaments du Programme SSNA. Parmi ces produits spéciaux on trouve notamment : darbépoétine alpha (sauf dans les régions ou darbépoétine alpha est fournie par la province dans le cadre d un programme spécial), les produits contenant du calcium, les multivitamines spécialement formulées pour les patients souffrant de problèmes rénaux et certains suppléments nutritifs destinés à ces mêmes patients. Les nouveaux patients qui auront besoin d un des médicaments inscrits sur cette liste spéciale seront identifiés grâce au processus habituel d autorisation préalable. Une fois l admissibilité du patient confirmée, tous les autres médicaments de la liste spéciale seront automatiquement approuvés pour aussi longtemps qu il le faudra. 7 LISTE DE MÉDICAMENTS POUR SOINS PALLIATIFS Les clients qui ont reçu un diagnostic de maladie en phase terminale et en fin de vie sont admissibles à une liste spéciale de médicaments. Ces médicaments ne sont pas inclus à liste de médicaments du Programme des SSNA. Cette liste de médicaments pour soins palliatifs comprend des médicaments qui apportent du soulagement aux personnes en fin de vie. Les demandes pour les DINs inclus généreront un formulaire pour demande de soins palliatifs qui sera télécopié au prescripteur. Une fois le questionnaire complété et retourné, le client sera admissible à la Liste de médicaments pour soins palliatifs pour six mois selon les critères suivants : Le client: 1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement provincial et 2. a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de décès dans six mois ou moins Si la couverture doit se prolonger au-delà de six mois, une période de six mois supplémentaire pourra être autorisée suivant la réception d un autre questionnaire complété pour demande de soins palliatifs. 8. ÉVALUATION DE L UTILISATION DES MÉDICAMENTS L évaluation de l utilisation des médicaments au point de service qui fait partie du système de règlement en ligne des demandes de paiement permet l analyse des données historiques et des données courantes d utilisation, afin d identifier les problèmes potentiels liés à l utilisation des médicaments. Le système renvoie des messages aux pharmaciens afin de leur signaler les problèmes potentiels. Ces messages sont destinés à améliorer la pratique de la pharmacie en fournissant de l information additionnelle aux pharmaciens. Actuellement, le système permet de surveiller les éléments suivants : xi

14 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur - les interactions potentielles entre médicaments - la duplication de médicaments - la duplication de traitements. Faisant partie du Programme d évaluation de l utilisation des médicaments (EUM) du Programme des SSNA, le CCMT examine des profils d utilisation de médicaments couverts par le Programme et présente des conseils afin de promouvoir un traitement médicamenteux efficace, efficient et optimal à l intention des Premières nations et des Inuits. 9. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX L information concernant le Programme des SSNA est affichée sur plusieurs sites internet: Le site internet du Programme qui fournit des renseignements généraux sur le Programme et la Liste des médicaments. L adresse est: Les bulletins pharmaceutiques du Programme qui sont mis à la disposition des pharmaciens et des prescripteurs sur le site internet de Santé Canada. Les Bulletins du Programme sont publiés à l adresse suivante: Pour plus de renseignements concernant le Programme des SSNA, veuillez communiquer avec le : Directeur, Gestion et service de révision des prestations Programme des Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada, 2 e étage, immeuble Jeanne Mance 200, promenade Églantine, Pré Tunney Indice de l adresse 1902A Ottawa, Ontario K1A 0K9 10. CODE DE PROTEION DES RENSEIGNEMENTS DU PROGRAMME DES SSNA Le Programme des SSNA est soucieux de protéger la vie privée de ses clients et les renseignements personnels que ces derniers lui soumettent. Lorsqu' une demande de remboursement est reçue, le Programme des SSNA recueille, utilise, divulgue et consigne dans sa base de données les renseignements relatifs au client, et ce, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements des clients qui sont recueillis dans les bases de données sont limités à ceux nécessaires pour l'administration et la vérification des services rendus. À titre de programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA doit respecter la Loi sur la protection des renseignements personnels, la Charte des droits et libertés, la Loi sur l accès à l information, les politiques sur la protection des renseignements personnels du Conseil du Trésor, la Politique de sécurité du gouvernement et la Politique de sécurité de Santé Canada. 11. CLASSIFICATION PHARMACOTHÉRAPEUTIQUE DES MÉDICAMENTS Les médicaments de la Liste de médicaments du Programme des SSNA sont regroupés conformément au système de classification pharmacothérapeutique élaboré par l American Society of Health-System Pharmacists pour les besoins du AHFS Drug Information. L American Society of Health-System Pharmacists a donné son accord quant à l utilisation de ce système de classification. Elle refuse cependant toute responsabilité quant à l exactitude des transpositions tirées hors de leur contexte original. xii

15 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur Les médicaments sont présentés suivant l ordre alphabétique de leur dénomination commune au sein de chaque classe thérapeutique. Pour chaque dénomination commune, on retrouve les produits qui sont acceptables. xiii

16 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur LÉGENDE 1. Classe pharmacothérapeutique 2. Sous-classe pharmacothérapeutique 3. Dénomination commune ou nom générique du médicament. 4. Teneur de l ingrédient actif et forme pharmaceutique. signifie que le médicament est désigné comme médicament utilisé pour le traitement des maladies chroniques selon la politique d'approvisionnement à court terme. 5. Numéro d identification de médicament (DIN), assigné par le Programme des produits thérapeutiques, pour identifier exclusivement un produit pharmaceutique d après son fabricant, son nom, sa teneur en ingrédients actifs, sa voie d administration et sa forme pharmaceutique. 6. Nom commercial ou marque de commerce du médicament. 7. Liste de tous les ingrédients contenus dans un produit composé. 8. Teneur de tous les ingrédients actifs d un produit composé, présentés dans le même ordre que les ingrédients. 9. Liste de toutes les marques de commerce disponibles. Les listes de médicaments provinciales et territoriales doivent être consultées pour identifier les produits interchangeables et les produits les moins coûteux. 10. Code de trois lettres servant à identifier le fabricant. xiv

17 Introduction à la Liste des médicaments du Programme des SSNA en vigueur 1 04:00 ANTIHISTAMINIQUES ANTIHISTAMINIQUES 3 CÉTIRIZINE (CHLORHYDRATE DE) 4 10MG COMPRIMÉ APO-CETIRIZINE APX :08.08 ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) 8 300MG & 15MG & 15MG COMPRIMÉ PMS-ACET 2 PMS RATIO-LENOLTEC NO.2 RPH TYLENOL WITH CODEINE NO.2 JNO 9 300MG & 15MG & 30MG COMPRIMÉ RATIO-LENOLTEC NO.3 RPH TYLENOL WITH CODEINE NO.3 JNO 10 xv

18 LISTE DES MÉDICAMENTS

19 04:00 ANTIHISTAMINIQUES 04:00.00 ANTIHISTAMINIQUES CÉTIRIZINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Comprimé ALLERGY RELIEF ES PED APO-CETIRIZINE APX CETIRIZINE APX REAINE JNO 20mg Comprimé PMS-CETIRIZINE PMS PRIVA-CETIRIZINE PHA REAINE JNO 1mg/mL Sirop REAINE JNO CHLORPHÉNIRAMINE (MALÉATE DE) 4mg Comprimé CHLOR-TRIPOLON SCH NOVOPHENIRAM TEV 12mg Comprimé à libération progressive CHLOR-TRIPOLON SCH DESLORATADINE 5mg Comprimé AERIUS SCH ALLERNIX MULTI SYMPTOM TEP DESLORATADINE APX DESLORATADINE CONTROLE D'ALLERGIE PMS 0.5mg/mL Liquide orale AERIUS ENFANTS SCH DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25mg Capsule PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS 50mg Capsule BENADRYL WLA PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS 25mg Comprimé ALLER-AIDE RPH ALLERGY TAN ALLERGY FORMULA SDR ALLERNIX RPH BENADRYL WLA JAMP-DIPHENHYDRAMINE JMP NADRYL RIV 50mg Comprimé ALLERNIX PLUS RPH DIPHENHYDRAMINE HCL TAN JAMP-DIPHENHYDRAMINE JMP 2.5mg/mL Élixir ALLERNIX RPH BENADRYL WLA DIPHENHYDRAMINE HCL TAN PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS 04:00.00 ANTIHISTAMINIQUES DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 50mg/mL Injection DIPHENHYDRAMINE SDZ PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS 1.25mg/mL Liquide BENADRYL ENFANT WLA 12.5MG/5ML Liquide JAMP-DIPHENHYDRAMINE JMP FEXOFÉNADINE (CHLORHYDRATE DE) 60mg Comprimé ALLEGRA AVT 120mg Comprimé ALLEGRA 24H SAC KÉTOTIFÈNE (FUMARATE DE) 1mg Comprimé NOVO-KETOTIFEN TEV PMS-KETOTIFEN PMS ZADITEN NVR 0.2mg/mL Sirop APO-KETOTIFEN APX NOVO-KETOTIFEN TEV PMS-KETOTIFEN PMS LORATADINE 10mg Comprimé APO-LORATADINE APX CLARITIN SCH LORATADINE VTH * 1mg/mL Sirop CLARITIN SCH CLARITIN ENFANTS SCH Page 1 de 151

20 08:00 ANTI-INFEIEUX 08:08.00 ANTHELMINTHIQUES MÉBENDAZOLE 100mg Comprimé VERMOX JNO PYRANTEL (PAMOATE DE) 125mg Comprimé COMBANTRIN PFI 50mg/mL Suspension COMBANTRIN PFI 08:12.06 CÉPHALOSPORINES CÉFACLOR 250mg Capsule APO-CEFACLOR APX CECLOR PHH SCHEIN-CEFACLOR SCN 500mg Capsule APO-CEFACLOR APX CECLOR PHH SCHEIN-CEFACLOR SCN 25mg/mL Suspension CECLOR PHH 50mg/mL Suspension CECLOR PHH 75mg/mL Suspension APO-CEFACLOR APX CECLOR BID PHH CÉFADROXIL 500mg Capsule APO-CEFADROXIL APX PRO-CEFADROXIL PDL TEVA-CEFADROXIL TEV CÉFIXIME 400mg Comprimé AURO-CEFIXIME AUR SUPRAX SAC 20mg/mL Suspension SUPRAX SAC CEFPROZIL 250mg Comprimé APO-CEFPROZIL APX AURO-CEFPROZIL AUR CEFZIL BMS RAN-CEFPROZIL RBY SANDOZ CEFPROZIL SDZ 500mg Comprimé APO-CEFPROZIL APX AURO-CEFPROZIL AUR CEFZIL BMS RAN-CEFPROZIL RBY SANDOZ CEFPROZIL SDZ 08:12.06 CÉPHALOSPORINES CEFPROZIL 25mg/mL Suspension APO-CEFPROZIL APX AURO-CEFPROZIL AUR CEFZIL BMS RAN-CEFPROZIL RBY SANDOZ CEFPROZIL SDZ 50mg/mL Suspension APO-CEFPROZIL APX AURO-CEFPROZIL AUR CEFZIL BMS RAN-CEFPROZIL RBY SANDOZ CEFPROZIL SDZ CÉFUROXIME AXÉTIL 250mg Comprimé APO-CEFUROXIME APX AURO-CEFUROXIME APL CEFTIN GSK RATIO-CEFUROXIME RPH 500mg Comprimé APO-CEFUROXIME APX AURO-CEFUROXIME APL CEFTIN GSK PRO-CEFUROXIME PDL RATIO-CEFUROXIME RPH 25mg/mL Suspension CEFTIN GSK CÉPHALEXINE 250mg Capsule NOVO-LEXIN TEV 500mg Capsule NOVO-LEXIN TEV 250mg Comprimé APO-CEPHALEX APX CEPHALEXIN PDL DOM-CEPHALEXIN DPC NOVO-LEXIN TEV PMS-CEPHALEXIN PMS 500mg Comprimé APO-CEPHALEX APX CEPHALEXIN PDL DOM-CEPHALEXIN DPC NOVO-LEXIN TEV PMS-CEPHALEXIN PMS 25mg/mL Suspension DOM-CEPHALEXIN DPC NOVO-LEXIN TEV 50mg/mL Suspension DOM-CEPHALEXIN DPC NOVO-LEXIN TEV Page 2 de 151

21 08:12.12 MACROLIDES AZITHROMYCINE 250mg Comprimé APO-AZITHROMYCIN APX APO-AZITHROMYCIN APX AZITHROMYCIN SAN CO AZITHROMYCIN COB DOM-AZITHROMYCIN DOM MYLAN-AZITHROMYCIN MYL PHL-AZITHROMYCIN PMI PMS-AZITHROMYCIN PMS PRO-AZITHROMYCIN PDL RATIO-AZITHROMYCIN RPH RIVA-AZITHROMYCIN RIV SANDOZ-AZITHROMYCIN SDZ TEVA-AZITHROMYCIN TEV ZITHROMAX PFI 600mg Comprimé CO AZITHROMYCIN COB PMS-AZITHROMYCIN PMS RIVA-AZITHROMYCIN RIV ZITHROMAX PFI 20mg/mL Suspension GD-AZITHROMYCIN PFI PMS-AZITHROMYCIN PMS SANDOZ-AZITHROMYCIN SDZ TEVA-AZITHROMYCIN TEV ZITHROMAX PFI 40mg/mL Suspension PMS-AZITHROMYCIN PMS SANDOZ-AZITHROMYCIN SDZ TEVA-AZITHROMYCIN TEV ZITHROMAX PFI CLARITHROMYCINE 500mg Comprimé à effet prolongé A CLARITHROMYCIN XL ATP APO-CLARITHROMYCIN XL APX BIAXIN XL ABB 250mg Comprimé enrobé APO-CLARITHROMYCIN APX BIAXIN ABB MYLAN-CLARITHROMYCIN MYL PMS-CLARITHROMYCIN PMS PRO-CLARITHROMYCIN PDL RAN-CLARITHROMYCIN RBY RATIO-CLARITHROMYCIN RPH SANDOZ-CLARITHROMYCIN SDZ TEVA-CLARITHROMYCIN TEP 08:12.12 MACROLIDES CLARITHROMYCINE 500mg Comprimé enrobé APO-CLARITHROMYCIN APX BIAXIN ABB DOM-CLARITHROMYCIN SEV MYLAN-CLARITHROMYCIN MYL PMS-CLARITHROMYCIN PMS PRO-CLARITHROMYCIN PDL RAN-CLARITHROMYCIN RBY RATIO-CLARITHROMYCIN RPH RIVA-CLARITHROMYCIN RIV SANDOZ-CLARITHROMYCIN SDZ TEVA-CLARITHROMYCIN TEP 25mg/mL Suspension ACCEL-CLARITHROMYCIN ACP BIAXIN ABB CLARITHROMYCIN SAN 50mg/mL Suspension ACCEL-CLARITHROMYCIN ACP BIAXIN ABB CLARITHROMYCIN SAN ÉRYTHROMYCINE 250mg Capsule entérosoluble APO-ERYTHRO APX ERYC PFI 333mg Capsule entérosoluble ERYC PFI 250mg Comprimé APO-ERTHYRO BASE APX ÉRYTHROMYCINE (ESTOLATE D') 50mg/mL Suspension NOVO-RYTHRO ESTOLATE TEV ÉRYTHROMYCINE (ÉTHYLSUCCINATE D') 600mg Comprimé APO-ERYTHRO-S APX EES-600 ABB ERYTHRO-ES PDL ÉRYTHROMYCINE (STÉARATE D') 250mg Comprimé APO-ERYTHRO-S APX ERYTHROMYCINE PDL 500mg Comprimé APO-ERYTHRO S APX ERYTHRO PDL Page 3 de 151

22 08:12.16 PÉNICILLINES AMOXICILLINE 250mg Capsule AMOXICILLIN SIV AMOXICILLINE SAN APO-AMOXI APX AURO-AMOXICILLIN AUR MYLAN-AMOXICILLINE MYL NOVAMOXIN TEV PMS-AMOXICILLIN PMS 500mg Capsule AMOXICILLIN SIV AMOXICILLINE SAN APO-AMOXI APX AURO-AMOXICILLIN AUR MYLAN-AMOXICILLINE MYL NOVAMOXIN TEV PMS-AMOXICILLIN PMS PRO-AMOX PDL 125mg Comprimé à croquer NOVAMOXIN TEV 250mg Comprimé à croquer NOVAMOXIN TEV 25mg/mL Solution orale NOVAMOXIN SUGAR REDUCED 50mg/mL Solution orale NOVAMOXIN SUGAR REDUCED 25mg/mL Suspension TEV TEV AMOXICILLINE SAN AMOXICILLINE SUGAR SAN REDUCED APO-AMOXI APX NOVAMOXIN TEV PMS-AMOXICILLIN PMS 50mg/mL Suspension AMOXICILLIN SIV AMOXICILLINE SAN AMOXICILLINE SUGAR SAN REDUCED APO-AMOXI APX APO-AMOXI SUGAR FREE APX NOVAMOXIN TEV PMS-AMOXICILLIN PMS PRO-AMOX PDL AMOXICILLINE, ACIDE CLAVULANIQUE 250mg & 125mg Comprimé APO-AMOXI CLAV APX 500mg & 125mg Comprimé AMOXI-CLAV PDL APO-AMOXI CLAV APX CLAVULIN-F GSK RATIO-ACLAVULANATE RPH 08:12.16 PÉNICILLINES AMOXICILLINE, ACIDE CLAVULANIQUE 875mg & 125mg Comprimé AMOXI-CLAV PDL APO-AMOXI CLAV APX CLAVULIN GSK RATIO-ACLAVULANATE RPH TEVA-CLAVAMOXIN TEV 25mg & 6.25mg/mL Suspension APO-AMOXI CLAV APX CLAVULIN-F 125 GSK 40mg & 5.7mg/mL Suspension APO-AMOXI CLAV APX CLAVULIN 200 GSK 50mg & 12.5mg/mL Suspension APO-AMOXI CLAV APX CLAVULIN-F 250 GSK 80mg & 11.4mg/mL Suspension CLAVULIN 400 GSK AMPICILLINE 250mg Capsule TEVA-AMPICILLIN TEV 500mg Capsule TEVA-AMPICILLIN TEV 50mg/mL Suspension APO-AMPICILLIN APX CLOXACILLINE SODIQUE 250mg Capsule CLOXACILLINE PRO TEVA-CLOXIN TEV 500mg Capsule CLOXACILLINE PRO TEVA-CLOXIN TEV 25mg/mL Suspension TEVA-CLOXIN TEV PÉNICILLINE V POTASSIQUE 300mg Comprimé APO-PEN VK APX NU-PEN VK NXP PENICILLINE V PDL 25mg/mL Suspension APO-PEN VK APX 60mg/mL Suspension APO-PEN VK APX NOVO-PEN VK TEV PIVMÉCILLINAME (CHLORHYDRATE DE) 200mg Comprimé SELEXID LEO Page 4 de 151

23 08:12.18 QUINOLONES CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 250mg Comprimé APO-CIPROFLOX APX AURO-CIPROFLOXACIN AUR CIPRO BAY CIPROFLOXACIN SAN CIPROFLOXACIN SIV CO CIPROFLOXACIN COB JAMP-CIPROFLOXACIN JAP MAR-CIPROFLOXACIN MAR MINT-CIPROFLOX MIN MINT-CIPROFLOXACIN MIN MYLAN-CIPROFLOXACIN MYL PHL-CIPROFLOXACIN PHH PMS-CIPROFLOXACIN PMS PRO-CIPROFLOXACIN PDL RAN-CIPROFLOX RBY RATIO-CIPROFLOXACIN RPH RIVA-CIPROFLOXACIN RIV SANDOZ-CIPROFLOXACIN SDZ SEPTA-CIPROFLOXACIN SPT TARO-CIPROFLOXACIN TAR TEVA-CIPROFLOXACIN TEV 500mg Comprimé APO-CIPROFLOX APX AURO-CIPROFLOXACIN AUR CIPRO BAY CIPROFLOXACIN SAN CIPROFLOXACIN SIV CO CIPROFLOXACIN COB DOM-CIPROFLOXACIN PMS JAMP-CIPROFLOXACIN JAP MAR-CIPROFLOXACIN MAR MINT-CIPROFLOX MIN MINT-CIPROFLOXACIN MIN MYLAN-CIPROFLOXACIN MYL PHL-CIPROFLOXACIN PHH PMS-CIPROFLOXACIN PMS PRO-CIPROFLOXACIN PDL RAN-CIPROFLOX RBY RATIO-CIPROFLOXACIN RPH RIVA-CIPROFLOXACIN RIV SANDOZ-CIPROFLOXACIN SDZ SEPTA-CIPROFLOXACIN SPT TARO-CIPROFLOXACIN TAR TEVA-CIPROFLOXACIN TEV 08:12.18 QUINOLONES CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 750mg Comprimé APO-CIPROFLOX APX AURO-CIPROFLOXACIN AUR CIPRO BAY CIPROFLOXACIN SAN CO CIPROFLOXACIN COB JAMP-CIPROFLOXACIN JAP MAR-CIPROFLOXACIN MAR MINT-CIPROFLOX MIN MINT-CIPROFLOXACIN MIN MYLAN-CIPROFLOXACIN MYL PHL-CIPROFLOXACIN PHH PMS-CIPROFLOXACIN PMS RAN-CIPROFLOX RBY RATIO-CIPROFLOXACIN RPH RIVA-CIPROFLOXACIN RIV SANDOZ-CIPROFLOXACIN SDZ SEPTA-CIPROFLOXACIN SPT TEVA-CIPROFLOXACIN TEV LÉVOFLOXACINE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à une durée de traitement maximale de 30 jours. 250mg Comprimé APO-LEVOFLOXACIN APX CO-LEVOFLOXACIN CBT LEVAQUIN JNO MYLAN-LEVOFLOXACIN MYL NOVO-LEVOFLOXACIN TEV PMS-LEVOFLOXACIN PMS SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ 500mg Comprimé APO-LEVOFLOXACIN APX CO-LEVOFLOXACIN CBT LEVAQUIN JNO LEVOFLOXACIN PDL MYLAN-LEVOFLOXACIN MYL NOVO-LEVOFLOXACIN TEV PMS-LEVOFLOXACIN PMS SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ 750mg Comprimé APO-LEVOFLOXACIN APX CO-LEVOFLOXACIN CBT NOVO-LEVOFLOXACIN TEV PMS-LEVOFLOXACIN PMS SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ NORFLOXACINE 400mg Comprimé APO-NORFLOX APX CO NORFLOXACIN COB NOVO-NORFLOXACIN TEV PMS-NORFLOXACIN PMS Page 5 de 151

24 08:12.18 QUINOLONES OFLOXACINE 200mg Comprimé OFLOXACIN AAP 300mg Comprimé NOVO-OFLOXACIN TEV OFLOXACIN AAP 400mg Comprimé OFLOXACIN AAP 08:12.20 SULFONAMIDES SULFAMÉTHOXAZOLE 500mg Comprimé APO-SULFAMETHOXAZOLE APX SULFAMÉTHOXAZOLE, TRIMÉTHOPRIME 100mg & 20mg Comprimé APO-SULFATRIM PED APX 400mg & 80mg Comprimé APO-SULFATRIM APX NOVO-TRIMEL TEV 800mg & 160mg Comprimé APO-SULFATRIM DS APX NOVO-TRIMEL DS TEV PROTRIN DF PRO 40mg & 8mg/mL Suspension NOVO-TRIMEL TEV SULFASALAZINE 500mg Comprimé PMS-SULFASALAZINE PMS SALAZOPYRINE PFI 500mg Comprimé entérosoluble PMS-SULFASALAZINE PMS SALAZOPYRINE PFI 08:12.24 TÉTRACYCLINES DOXYCYCLINE 100mg Capsule APO-DOXY APX DOXYCIN RIV DOXYCYCLINE SAN NOVO-DOXYLIN TEV 100mg Comprimé APO-DOXY APX DOXYCIN RIV DOXYCYCLINE SAN DOXYTAB PDL NOVO-DOXYLIN TEV 08:12.24 TÉTRACYCLINES MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour : a. - les patients qui ne tolèrent pas d autres tétracyclines. b. - les patients souffrant d une acné grave généralisée réfractaire à la tétracycline. 50mg Capsule APO-MINOCYCLINE APX DOM-MINOCYCLINE DPC MINOCYCLINE PDL MINOCYCLINE SAN MYLAN-MINOCYCLINE MYL NOVO-MINOCYCLINE TEV PMS-MINOCYCLINE PMS PMS-MINOCYCLINE PMS RATIO-MINOCYCLINE RPH RIVA-MINOCYCLINE RIV SANDOZ-MINOCYCLINE SDZ 100mg Capsule APO-MINOCYCLINE APX DOM-MINOCYCLINE DPC MINOCYCLINE PDL MINOCYCLINE IVX MINOCYCLINE SAN MYLAN-MINOCYCLINE MYL NOVO-MINOCYCLINE TEV PMS-MINOCYCLINE PMS PMS-MONOCYCLINE PMS RATIO-MINOCYCLINE RPH RIVA-MINOCYCLINE RIV SANDOZ-MINOCYCLINE SDZ TÉTRACYCLINE (CHLORHYDRATE DE) 250mg Capsule APO-TETRA APX TETRACYCLINE PRO 08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE) 150mg Capsule APO-CLINDAMYCIN APX CLINDAMYCIN SAN CLINDAMYCINE PDL DALACIN C PFI MYLAN-CLINDAMYCIN MYL TEVA-CLINDAMYCIN TEV 300mg Capsule APO-CLINDAMYCIN APX CLINDAMYCIN PDL CLINDAMYCIN SAN DALACIN C PFI MYLAN-CLINDAMYCIN MYL TEVA-CLINDAMYCIN TEV Page 6 de 151

25 08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES CLINDAMYCINE (HYDROCHLORATE DE PALMITATE DE) 15mg/mL Solution DALACIN C PFI LINÉZOLIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Comprimés: Pour le traitement des infections à Entérocoques résistant à la vancomycine lorsqu on ne peut utiliser d autres antibiotiques et pour le traitement d une infection à Staphylocoques dorés résistant à la méthicilline chez les patients qui ne peuvent tolérer ou qui ont eu une réaction idiosyncrasique avec la vancomycine. Solution intraveineuse: Sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées. 600mg Comprimé APO-LINEZOLID APX SANDOZ LINEZOLID SDZ ZYVOXAM PFI 2mg/mL Injection LINEZOLID TEP ZYVOXAM PFI 08:14.04 ALLYLAMINES TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) 250mg Comprimé APO-TERBINAFINE APX AURO-TERBINAFINE AUR CO TERBINAFINE COB DOM-TERBINAFINE DOM JAMP-TERBINAFINE JAP LAMISIL NVR MYLAN-TERBINAFINE MYL NOVO-TERBINAFINE TEV PMS-TERBINAFINE PMS PMS-TERBINAFINE PMS RIVA-TERBINAFINE RIV SANDOZ-TERBINAFINE SDZ TERBINAFINE PDL TERBINAFINE SAN TERBINAFINE SIV 08:14.08 AZOLES FLUCONAZOLE 150mg Capsule APO-FLUCONAZOLE APX CANESORAL BAY CO FLUCONAZOLE CBT DIFLUCAN PFI NOVO-FLUCONAZOLE TEV PMS-FLUCONAZOLE PMS PMS-FLUCONAZOLE PMS PRO-FLUCONAZOLE PDL RIVA-FLUCONAZOLE RIV 50mg Comprimé APO-FLUCONAZOLE APX CO FLUCONAZOLE CBT DIFLUCAN PFI MYLAN-FLUCONAZOLE MYL NOVO-FLUCONAZOLE TEV PMS-FLUCONAZOLE PMS TARO-FLUCONAZOLE TAR 100mg Comprimé APO-FLUCONAZOLE APX CO FLUCONAZOLE CBT DOM-FLUCONAZOLE PMS MYLAN-FLUCONAZOLE MYL NOVO-FLUCONAZOLE TEV PMS-FLUCONAZOLE PMS PRO-FLUCONAZOLE PDL RIVA-FLUCONAZOLE RIV TAR0-FLUCONAZOLE TAR 10mg/mL Suspension DIFLUCAN PFI ITRACONAZOLE 100mg Capsule SPORANOX JNO 10mg/mL Solution SPORANOX JNO KÉTOCONAZOLE 200mg Comprimé APO-KETOCONAZOLE APX NOVO-KETOCONAZOLE TEV VORICONAZOLE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de: a. - l aspergillose invasive. b. - la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole. 50mg Comprimé APO-VORICONAZOLE APX SANDOZ VORICONAZOLE SDZ TEVA-VORICONAZOLE TEP VFEND PFI Page 7 de 151

26 08:14.08 AZOLES VORICONAZOLE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de: a. - l aspergillose invasive. b. - la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole. 200mg Comprimé APO-VORICONAZOLE APX SANDOZ VORICONAZOLE SDZ TEVA-VORICONAZOLE TEP VFEND PFI 08:14.28 POLYÈNES NYSTATINE 500,000U Comprimé RATIO-NYSTATIN RPH 100,000U/mL Suspension DOM-NYSTATIN DPC PMS-NYSTATIN PMS RATIO-NYSTATIN RPH 08:16.04 ANTITUBERCULEUX ÉTHAMBUTOL (CHLORHYDRATE D') 100mg Comprimé ETIBI VAE 400mg Comprimé ETIBI VAE ISONIAZIDE 300mg Comprimé ISOTAMINE VAE PMS-ISONIAZID PMS 10mg/mL Sirop ISOTAMINE VAE PMS-ISONIAZID PMS PYRAZINAMIDE 500mg Comprimé PMS-PYRAZINAMIDE PMS TEBRAZID VAE RIFABUTINE 150mg Capsule MYCOBUTIN PFI RIFAMPINE 150mg Capsule RIFADIN SAC ROFA VAE 300mg Capsule RIFADIN SAC ROFA VAE 08:18.04 ADAMANTANES AMANTADINE (CHLORHYDRATE D') 100mg Capsule DOM-AMANTADINE DPC MYLAN-AMANTADINE MYL PMS-AMANTADINE PMS 10mg/mL Sirop PMS-AMANTADINE PMS 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX ABACAVIR 300mg Comprimé ZIAGEN GSK 20mg/mL Liquide orale ZIAGEN GSK ABACAVIR, LAMIVUDINE 600mg & 300mg Comprimé KIVEXA GSK ABACAVIR, LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE 300mg & 150mg & 300mg Comprimé TRIZIVIR GSK ATAZANAVIR (SULFATE DE) 150mg Capsule REYATAZ BMS 200mg Capsule REYATAZ BMS 300mg Capsule REYATAZ BMS COBICISTAT, EMTRICITABINE, ELVITEGRAVIR, TENOFOVIR 150mg & 200mg & 150mg & 300mg Comprimé STRIBILD GIL DARUNAVIR 75mg Comprimé PREZISTA JNO 150mg Comprimé PREZISTA JNO 400mg Comprimé PREZISTA JNO 600mg Comprimé PREZISTA JNO 800mg Comprimé PREZISTA KEG DIDANOSINE 125mg Capsule VIDEX EC BMS 200mg Capsule VIDEX EC BMS 250mg Capsule VIDEX EC BMS Page 8 de 151

27 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX DIDANOSINE 400mg Capsule VIDEX EC BMS DOLUTEGRAVIR SODIUM 50mg Comprimé TIVICAY VII ÉFAVIRENZ 50mg Capsule SUSTIVA BMS 200mg Capsule SUSTIVA BMS 600mg Comprimé AURO-EFAVIRENZ AUR MYLAN-EFAVIRENZ MYL SUSTIVA BMS TEVA-EFAVIRENZ TEP ÉFAVIRENZ, EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) 600mg & 200mg & 300mg Comprimé ATRIPLA BMS EMTRICITABINE, RILPIVIRINE, TENOFOVIR 200mg & 25mg & 300mg Comprimé COMPLERA GIL EMTRICITABINE, TENOFOVIR 200mg & 300mg Comprimé TRUVADA GIL ETRAVIRINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection à VIH en association avec d'autres agents antirétroviraux chez les patients : a. - qui ayant déjà fait l'objet d'un traitement antirétroviral qui a échoué; et b. - dont les souches de VIH-1 sont résistantes à plusieurs agents antirétroviraux, y compris les INNTI. 100mg Comprimé INTELENCE JNO 200mg Comprimé INTELENCE KEG FOSAMPRÉNAVIR CALCIQUE 700mg Comprimé TELZIR GSK 50mg/mL Suspension orale TELZIR GSK INDINAVIR (SULFATE D') 200mg Capsule CRIXIVAN FRS 400mg Capsule CRIXIVAN FRS 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX LAMIVUDINE 100mg Comprimé APO-LAMIVUDINE HBV APX HEPTOVIR GSK 150mg Comprimé TC GSK APO-LAMIVUDINE APX 300mg Comprimé TC GSK APO-LAMIVUDINE APX 10mg/mL Solution TC GSK LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE 150mg & 300mg Comprimé APO-LAMIVUDINE- APX ZIDOVUDINE COMBIVIR GSK TEVA- LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE TEP LOPINAVIR, RITONAVIR 100mg & 25mg Comprimé KALETRA ABB 200mg & 50mg Comprimé KALETRA ABB 80mg & 20mg/mL Solution orale KALETRA ABB MARAVIROC Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'infection à VIH-1, en association avec d'autres antirétroviraux, chez les patients présentant : a. - des virus à tropisme CCR5; et b. - une résistance bien documentée à au moins un agent des trois grandes classes d'antirétroviraux (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase). 150mg Comprimé CELSENTRI VII 300mg Comprimé CELSENTRI VII NELFINAVIR (MÉSYLATE DE) 250mg Comprimé VIRACEPT PFI 625mg Comprimé VIRACEPT PFI 50mg/g Poudre pour suspension VIRACEPT PFI Page 9 de 151

28 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX NÉVIRAPINE 200mg Comprimé AURO-NEVIRAPINE AUR MYLAN-NEVIRAPINE MYL PMS-NEVIRAPINE PMS TEVA-NEVIRAPINE TEV VIRAMUNE BOE 400MG Comprimé à effet prolongé VIRAMUNE XR BOE RALTEGRAVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d une infection par le VIH chez les patients qui ont essayé des antirétroviraux et qui ont eu un échec à contrer la virulence et ce dû à une résistance à au moins un médicament de chacune des 3 principales classes d antirétroviraux, soit inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase. 400mg Comprimé ISENTRESS FRS RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE DE) 25mg Comprimé EDURANT KEG RITONAVIR 100mg Comprimé NORVIR ABB 80mg/mL Liquide NORVIR ABB SAQUINAVIR (MÉSYLATE DE) 200mg Capsule INVIRASE HLR 500mg Comprimé INVIRASE HLR STAVUDINE 15mg Capsule ZERIT BMS 20mg Capsule ZERIT BMS 30mg Capsule ZERIT BMS 40mg Capsule ZERIT BMS 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection à VIH chez les patients qui n ont pas répondu à un autre inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ou qui ont présenté des effets indésirables à ce médicament. 245mg Comprimé VIREAD GIL TIPRANAVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection à VIH chez les patients : a. - qui n ont répondu à aucun des inhibiteurs de la protéase actuellement répertoriés sur la liste; b. - qui sont intolérants à tous les inhibiteurs de la protéase actuellement répertoriés sur la liste. 250mg Capsule APTIVUS BOE ZIDOVUDINE 100mg Capsule APO-ZIDOVUDINE APX RETROVIR GSK 10mg/mL Sirop RETROVIR GSK 08:18.20 INTERFÉRONS PEGINTERFÉRON ALFA-2A Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine. a. - Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé. Un approvisionnement supplémentaire de 24 semaines peut être autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines). b. - Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts. 180mcg/0.5mL Injection PEGASYS HLR 180mcg/1mL Injection PEGASYS HLR Page 10 de 151

29 08:18.20 INTERFÉRONS PEGINTERFÉRON ALFA-2A, RIBAVIRINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine. A. - Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines). B. - Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts. 180mcg/0.5mL & 200mg Injection et comprimé PEGASYS RBV HLR 180mcg/1mL & 200mg Injection et comprimé PEGASYS RBV HLR PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine. a. - Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines). b. - Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts. 50mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON SCH PEGETRON REDIPEN SCH 80mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON REDIPEN SCH 100mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON REDIPEN SCH 120mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON REDIPEN SCH 150mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON SCH PEGETRON REDIPEN SCH 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES ACYCLOVIR 200mg Comprimé ACYCLOVIR SAN APO-ACYCLOVIR APX MYLAN-ACYCLOVIR MYL RATIO-ACYCLOVIR RPH TEVA-ACYCLOVIR TEV ZOVIRAX GSK 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES ACYCLOVIR 400mg Comprimé ACYCLOVIR SAN APO-ACYCLOVIR APX MYLAN-ACYCLOVIR MYL RATIO-ACYCLOVIR RPH TEVA-ACYCLOVIR TEV ZOVIRAX GSK 800mg Comprimé ACYCLOVIR SAN APO-ACYCLOVIR APX MYLAN-ACYCLOVIR MYL RATIO-ACYCLOVIR RPH TEVA-ACYCLOVIR TEV 40mg/mL Suspension ZOVIRAX GSK ADEFOVIR DIPIVOXIL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d une infection à hépatite B chronique lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont eu un échec à la lamivudine défini par une augmentation de l AND du VHB de 1 log10 IU/mL au dessus du nadir, mesuré à deux différentes occasions dans une intervalle minimum de un mois et ce après les trois premiers mois de thérapie avec la lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n est pas relié à une piètre fidélité au traitement. 10MG Comprimé APO-ADEFOVIR APX HEPSERA GIL ENTÉCAVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d une infection à hépatite B chronique chez les patients ayant un cirrhose documentée par des radiographies ou des données histologiques et par une concentration de DNA du VHB au dessus de 2000IU/mL. 0.5mg Comprimé APO-ENTECAVIR APX BARACLUDE BMS PMS-ENTECAVIR PMS FAMCICLOVIR 125mg Comprimé APO-FAMCICLOVIR APX CO FAMCICLOVIR COB FAMCICLOVIR PDL FAMVIR NVR PMS-FAMCICLOVIR PMS SANDOZ-FAMCICLOVIR SDZ Page 11 de 151

30 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES FAMCICLOVIR 250mg Comprimé APO-FAMCICLOVIR APX CO FAMCICLOVIR COB FAMCICLOVIR PDL FAMVIR NVR PMS-FAMCICLOVIR PMS SANDOZ-FAMCICLOVIR SDZ 500mg Comprimé APO-FAMCICLOVIR APX CO FAMCICLOVIR COB FAMCICLOVIR PDL FAMVIR NVR PMS-FAMCICLOVIR PMS SANDOZ-FAMCICLOVIR SDZ GANCICLOVIR SODIQUE 500mg Injection CYTOVENE HLR SOFOSBUVIR Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Dans le traitement de l infection chronique par le virus de l hépatite C (VHC) chez l adulte présentant une hépatopathie compensée, y compris la cirrhose, pourvu que les critères cliniques et les conditions cidessous soient satisfaits: En cas d infection par le VHC de génotype 1, association avec le peginterféron et la ribavirine (PegIFN-RBV) : - Patient avec une fibrose de stade F2 ou plus élevé - Patient jamais traité auparavant Si la demande est approuvée, le traitement ne doit pas s étendre sur plus de 12 semaines. En cas d infection par le VHC de génotype 2, association avec la ribavirine (RBV): - Patient avec une fibrose de stade F2 ou plus élevé - Expérience antérieure avec un traitement avec peginterféron et la ribavirine (Peg-IFN/RBV) OU; - Une contre-indication médicale au Peg-IFN/RBV Si la demande est approuvée, le traitement ne doit pas s étendre sur plus de 12 semaines. En cas d infection par le VHC de génotype 3, association avec la ribavirine (RBV): - Patient avec une fibrose de stade F2 ou plus élevé - Expérience antérieure avec un traitement avec peginterféron et la ribavirine (Peg-IFN/RBV) OU; - Une contre-indication médicale au Peg-IFN/RBV Si la demande est approuvée, le traitement ne doit pas s étendre sur plus de 24 semaines. Patients qui ne sont pas admissibles pour une couverture: Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Sovaldi (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération) 400mg Comprimé SOVALDI GIL 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES SOFOSBUVIR, LEDIPASVIR Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Pour le traitement de l infection virale et chronique de l hépatite C (VHC), génotype 1 chez les adultes ayant une fibrose du fois de grade égal ou supérieur à F2 (score de Metavir ou un équivalent). Critères & Durée Pour les patients qui n ont pas été traités auparavant, qui n ont pas de cirrhose et qui ont une charge virale inférieure à 6 millions IU/ml - 8 semaines* Pour les patients qui n ont pas été traités auparavant, qui n ont pas de cirrhose et qui ont une charge virale égale ou supérieure à 6 millions IU/ml - 12 semaines Pour les patients qui n ont pas été traités auparavant et qui ont une cirrhose compensée - 12 semaines Pour les patients qui ont été traités auparavant et qui n ont pas de cirrhose - 12 semaines Pour les patients qui ont été traités auparavant et qui ont une cirrhose compensée - 24 semaines *Pour cette cohorte de patients (patients non traités auparavant, sans cirrhose et avec une charge virale inférieure à 6 millions IU/ml), des données probantes démontrent que le taux de la réponse virologique soutenue (RVS) à 8 semaines et 12 semaines de traitement sont les mêmes. Les schémas de traitement d une durée maximal de 12 semaines sont reconnus comme option de traitement approuvé par Santé Canada. Les patients présentant une fibrose sévère/cirrhose limite (F3-4) ou s ils sont co-infectés par le VIH peuvent être prise en considération pour une couverture de 12 semaines. Patients qui ne sont pas admissibles pour une couverture: Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Harvoni (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération) 400mg & 90mg Comprimé HARVONI GIL VALACYCLOVIR (CHLORHYDRATE DE) 500mg Comprimé APO-VALACYCLOVIR APX CO VALACYCLOVIR CBT DOM-VALACYCLOVIR DOM MYLAN-VALACYCLOVIR MYL PMS-VALACYCLOVIR PMS PRO-VALACYCLOVIR PDL RIVA-VALACYCLOVIR RIV TEVA-VALACYCLOVIR TEP VALTREX GSK VALGANCICLOVIR (CHLORHYDRATE DE) 450mg Comprimé APO-VALGANCICLOVIR APX TEVA-VALGANCICLOVIR TEP VALCYTE HLR Page 12 de 151

31 08:18.40 BOCEPREVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection chronique par le génotype 1 du virus de l`hépatite C, en association avec l interféron alpha pégylé (a ou b) et la ribavirine, chez les personnes atteintes d une hépatopathie compensée, répondant aux critères suivants: -présence de l ARN du virus de l`hépatite C dans le sang au cours des six derniers mois; -hépatopathie au stade F2, F3 ou F4 de la fibrose; -une cure seulement (pouvant aller jusqu`à 44 semaines, basée sur la réponse thérapeutique du patient). 200mg Capsule VIRELIS FRS BOCEPREVIR, PEGINTERFERON, RIBAVIRIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection chronique par le génotype 1 du virus de l`hépatite C, en association avec l interféron alpha pégylé (a ou b) et la ribavirine, chez les personnes atteintes d une hépatopathie compensée, répondant aux critères suivants: -présence de l ARN du virus de l`hépatite C dans le sang au cours des six derniers mois; -hépatopathie au stade F2, F3 ou F4 de la fibrose; -une cure seulement (pouvant aller jusqu`à 44 semaines, basée sur la réponse thérapeutique du patient). 200mg & 100mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 200mg & 120mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 200mg & 150mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 200mg & 80mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 08:18.40 SIMEPREVIR Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Pour le traitement de l hépatite C chronique chez les patients qui n ont pas été traités auparavant ou qui ont déjà reçu un traitement et qui répondent à tous les critères suivants : - Le génotype 1 du virus de l hépatite C (VHC) - Niveaux détectables de l ARN du VHC dans les derniers six mois - Fibrose au stade F2 ou plus - Le patient n a pas déjà suivi un traitement complet par le bocéprévir ou le télaprévir Patients qui ne sont pas admissibles pour une couverture: Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Galexos (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération) 150mg Capsule GALEXOS KEG 08:30.04 AMOEBICIDES DIIODOHYDROXYQUINE 210mg Comprimé DIODOQUIN GLE 650mg Comprimé DIODOQUIN GLE PAROMOMYCINE (SULFATE DE) 250mg Capsule HUMATIN ERF 08:30.08 ANTIPALUDIQUES CHLOROQUINE (PHOSPHATE DE) 250mg Comprimé TEVA-CHLOROQUINE TEV HYDROXYCHLOROQUINE (SULFATE D') 200mg Comprimé APO-HYDROXYQUINE APX MINT- MIN HYDROXYCHLOROQUINE MYLAN- MYL HYDROXYCHLOROQUINE PLAQUENIL SAC PRO-HYDROXYQUINE PDL PRIMAQUINE (PHOSPHATE DE) 26.3mg Comprimé PRIMAQUINE SAC PYRIMÉTHAMINE 25mg Comprimé DARAPRIM GSK Page 13 de 151

32 08:30.92 ANTIPROTOZOAIRES DIVERS ATOVAQUONE 150mg/mL Suspension MEPRON GSK MÉTRONIDAZOLE 500mg Capsule METRONIDAZOLE AAP 250mg Comprimé METRONIDAZOLE PDL METRONIDAZOLE AAP 08:36.00 ANTI-INFEIEUX URINAIRES FOSFOMYCINE TROMETHAMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les femmes âgées de plus de 12 ans qui nécessitent un traitement pour: Une infection des voies urinaires avec des microorganismes qui sont résistants au traitement avec un antibiotique de première ligne. OU Une infection des voies urinaires durant la grossesse lorsque des antibiotiques de première ligne sont contre-indiqués. 3gm/pk Poudre MONUROL PAL NITROFURANTOÏNE 50mg Capsule NOVO-FURANTOIN TEV 100mg Capsule MACROBID PGP NOVO-FURANTOIN TEV 50mg Comprimé NITROFURANTOIN AAP 100mg Comprimé NITROFURANTOIN AAP TRIMÉTHOPRIME 100mg Comprimé TRIMETHOPRIME AAP 200mg Comprimé TRIMETHOPRIME AAP 10:00 ANTINÉOPLASIQUES 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES ALTRÉTAMINE 50mg Capsule HEXALEN LIL ANASTROZOLE 1mg Comprimé ACH-ANASTROZOLE ACC ANASTROZOLE PDL APO-ANASTROZOLE APX ARIMIDEX AZC AURO-ANASTROZOLE AUR CO ANASTROZOLE CBT JAMP-ANASTROZOLE JAP MAR-ANASTROZOLE MAR MED-ANASTROZOLE GMP MINT-ANASTROZOLE MIN MYLAN-ANASTROZOLE MYL PMS-ANASTROZOLE PMS RAN-ANASTROZOLE RBY RIVA-ANASTROZOLE RIV SANDOZ ANASTROZOLE SDZ TARO-ANASTROZOLE TAR TEVA-ANASTROZOLE TEP BICALUTAMIDE 50MG Comprimé ACH-BICALUTAMIDE ACC APO-BICALUTAMIDE APX BICALUTAMIDE SIV CASODEX AZC CO BICALUTAMIDE COB JAMP-BICALUTAMIDE JAP MYLAN-BICALUTAMIDE MYL PMS-BICALUTAMIDE PMS PRO-BICALUTAMIDE PDL RAN-BICALUTAMIDE RBY SANDOZ-BICALUTAMIDE SDZ TEVA-BICALUTAMIDE TEV BUSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) 1mg/mL Injection SUPREFA SAC 6.3mg/Implant Injection sous-cutanée SUPREFA DEPOT 2 MOIS SAC 9.45mg/Implant Injection sous-cutanée SUPREFA DEPOT 3 MOIS SAC 1mg/mL Solution nasale SUPREFA SAC BUSULFAN 2mg Comprimé MYLERAN GSK Page 14 de 151

33 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES CAPÉCITABINE 150mg Comprimé SANDOZ CAPECITABINE SDZ TEVA-CAPECITABINE TEP XELODA HLR 500mg Comprimé ACH-CAPECITABINE ACC 500mg Comprimé SANDOZ CAPECITABINE SDZ TEVA-CAPECITABINE TEP XELODA HLR CHLORAMBUCIL 2mg Comprimé LEUKERAN GSK CYCLOPHOSPHAMIDE 25mg Comprimé PROCYTOX BAT 50mg Comprimé PROCYTOX BAT CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE) 50mg Comprimé ANDROCUR BEX APO-CYPROTERONE APX MED-CYPROTERONE GMP RIVA-CYPROTERONE RIV DEGARELIX (ACETATE DE) 80mg Injection FIRMAGON FEI 120mg Injection FIRMAGON FEI ERLOTINIB (CHLOROHYDRATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Traitement d un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l échec d au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu. 100mg Comprimé TARCEVA HLR 150mg Comprimé TARCEVA HLR ÉTOPOSIDE 50mg Capsule VEPESID BMS EXÉMESTANE 25mg Comprimé APO-EXEMESTANE APX AROMASIN PFI CO EXEMESTANE CBT MED-EXEMESTANE GMP TEVA-EXEMESTANE TEP 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES FLUDARABINE (PHOSPAHTE DE) 10mg Comprimé FLUDARA BEX FLUTAMIDE 250mg Comprimé APO-FLUTAMIDE APX EUFLEX SCH PMS-FLUTAMIDE PMS TEVA-FLUTAMIDE TEV GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) 3.6mg/Depot Injection ZOLADEX AZC 10.8mg/Depot Injection ZOLADEX LA AZC HYDROXYURÉE 500mg Capsule APO-HYDROXYUREA APX HYDREA BMS HYDROXYUREA SAN MYLAN-HYDROXYUREA MYL IMATINIB (MESYLATE D) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d accélération ou en phase chronique. b. - Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma. c. - Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+). 100mg Comprimé TEVA-IMATINIB TEP 400mg Comprimé TEVA-IMATINIB TEP IMATINIB (MÉSYLATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d accélération ou en phase chronique. b. - Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma. c. - Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+). 100mg Comprimé APO-IMATINIB APX CO IMATINIB ATP GLEEVEC NVR Page 15 de 151

34 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES IMATINIB (MÉSYLATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d accélération ou en phase chronique. b. - Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma. c. - Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+). 400mg Comprimé APO-IMATINIB APX CO IMATINIB CBT GLEEVEC TEV INTERFÉRON ALPHA-2B 6,000,000IU/mL Injection INTRON A SCH 10,000,000IU/mL Injection INTRON A SCH 10,000,000IU/Vial Injection INTRON A SCH 15,000,000IU/mL Injection INTRON A SCH 25,000,000IU/mL Injection INTRON A SCH 50,000,000IU/mL Injection INTRON A SCH LÉTROZOLE 2.5mg Comprimé ACH-LETROZOLE ACC APO-LETROZOLE APX AURO-LETROZOLE AUR FEMARA NVR JAMP-LETROZOLE JAP LETROZOLE TEV LETROZOLE CBT LETROZOLE PDL MAR-LETROZOLE MAR MED-LETROZOLE GMP PMS-LETROZOLE PMS RAN-LETROZOLE RBY RIVA-LETROZOLE RIV SANDOZ LETROZOLE SDZ TEVA-LETROZOLE TEP LEUPROLIDE (ACÉTATE DE) 3.75mg/Vial Injection LUPRON DEPOT ABB 7.5mg/Vial Injection LUPRON DEPOT ABB 11.25mg/Vial Injection LUPRON DEPOT ABB 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES LEUPROLIDE (ACÉTATE DE) 22.5mg/Vial Injection ELIGARD SAC LUPRON DEPOT ABB 30mg/Vial Injection ELIGARD SAC LUPRON DEPOT ABB 45mg/Vial Injection ELIGARD SAC LOMUSTINE 10mg Capsule CEENU BMS 40mg Capsule CEENU BMS 100mg Capsule CEENU BMS MÉGESTROL (ACÉTATE DE) 40mg Comprimé MEGESTROL AAP 160mg Comprimé MEGESTROL AAP 40mg/mL Suspension MEGACE BMS MELPHALAN 2mg Comprimé ALKERAN GSK MERCAPTOPURINE 50mg Comprimé MERCAPTOPURINE STE PURINETHOL TEV MÉTHOTREXATE SODIQUE 2.5mg Comprimé APO-METHOTREXATE APX METHOTREXATE WAY RATIO-METHOTREXATE RPH 10mg Comprimé METHOTREXATE MAY 10mg/mL Injection METHOTREXATE MAY 25mg/mL Injection JAMP-METHOTREXATE JAP METHOTREXATE MAY METHOTREXATE MAY METHOTREXATE SDZ METHOTREXATE MYL NOVO-METHOTREXATE TEV MITOTANE 500mg Comprimé LYSODREN BMS Page 16 de 151

35 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES NILUTAMIDE 50mg Comprimé ANANDRON SAC PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE) 50mg Capsule NATULAN SIG RITUXIMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Doit être prescrit par un rhumatologue pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave chez les adultes ayant montré une réponse inadéquate ou ont eu des effets secondaires à un traitement avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-tnf). Le traitement doit être associé au methotrexate. Rituximab ne doit pas être utilisé en association avec un anti-tnf. Un traitement de plus de six mois ne sera envisagé que chez les patients ayant répondu au traitement. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 10mg/mL Injection RITUXAN HLR SUNITINIB (MALATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire. Critère pour une couverture initiale de six mois avec Sutent: Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n ont pas répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l imatinib. Critère d'évaluation aux 6 mois: Pas d'évidence de progression de la maladie. 12.5mg Capsule SUTENT PFI 25mg Capsule SUTENT PFI 50mg Capsule SUTENT PFI TAMOXIFÈNE (CITRATE DE) 10mg Comprimé APO-TAMOX APX MYLAN-TAMOXIFEN MYL PMS-TAMOXIFEN PMS TEVA-TAMOXIFEN TEV 20mg Comprimé APO-TAMOX APX NOLVADEX D AZC PMS-TAMOXIFEN PMS TEVA-TAMOXIFEN TEV 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES TÉMOZOLOMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour: a. - le traitement des patients adultes atteints de glioblastome multiforme ou d un astrocytome anaplasique, chez lesquels on a pu démontrer des évidences de récidive ou de progression de la maladie après traitement type (résection, radiothérapie et chimiothérapie). b - le traitement concomitant à la radiothérapie chez les adultes atteints d un glioblastome multiforme nouvellement diagnostiqués, puis comme traitement d entretien. 5mg Capsule TEMODAL SCH 20mg Capsule CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL SCH 100mg Capsule CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL SCH 140mg Capsule APO-TEMOZOLOMIDE APX CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL FRS 250mg Capsule CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL SCH THIOGUANINE 40mg Comprimé LANVIS GSK TRÉTINOÏNE 10mg Capsule VESANOID HLR TRIPTORELIN PAMOATE 3.75mg/Vial Injection TRELSTAR WAT 11.25mg/Vial Injection TRELSTAR LA WAT 22.5mg Injection TRELSTAR ACY VINCRISTINE (SULFATE DE) 1mg/mL Injection VINCRISTINE SULFATE TEV VINCRISTINE SULFATE MAY Page 17 de 151

36 12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES BÉTHANÉCOL (CHLORURE DE) 10mg Comprimé DUVOID SHI 25mg Comprimé DUVOID SHI 50mg Comprimé DUVOID SHI 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 5mg Comprimé ACCEL-DONEPEZIL ACP A DONEPEZIL ATP APO-DONEPEZIL APX ARICEPT PFI AURO-DONEPEZIL AUR DONEPEZIL ACC DONEPEZIL PDL DONEPEZIL SIV JAMP-DONEPEZIL JAP JAMP-DONEPEZIL JAP MAR-DONEPEZIL MAR MYLAN-DONEPEZIL MYL PMS-DONEPEZIL PMS RAN-DONEPEZIL RBY RIVA-DONEPEZIL RIV SANDOZ DONEPEZIL SDZ SEPTA-DONEPEZIL SPT TEVA-DONEPEZIL TEP Page 18 de 151

37 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 10mg Comprimé ACCEL-DONEPEZIL ACP A DONEPEZIL ATP APO-DONEPEZIL APX ARICEPT PFI AURO-DONEPEZIL AUR DONEPEZIL ACC DONEPEZIL PDL DONEPEZIL SIV JAMP-DONEPEZIL JAP JAMP-DONEPEZIL JAP MAR-DONEPEZIL MAR MYLAN-DONEPEZIL MYL PMS-DONEPEZIL PMS RAN-DONEPEZIL RBY RIVA-DONEPEZIL RIV SANDOZ DONEPEZIL SDZ SEPTA-DONEPEZIL SPT TEVA-DONEPEZIL TEP 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES GALANTAMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 8mg Capsule à effet prolongé GALANTAMINE ER PDL MAR-GALANTAMINE ER MAR MYLAN-GALANTAMINE ER MYL PAT-GALANTAMINE ER JNO PMS-GALANTAMINE ER PMS REMINYL ER JNO TEVA-GALANTAMINE ER TEP 16mg Capsule à effet prolongé GALANTAMINE ER PDL MAR-GALANTAMINE ER MAR MYLAN-GALANTAMINE ER MYL PAT-GALANTAMINE ER JNO PMS-GALANTAMINE ER PMS REMINYL ER JNO TEVA-GALANTAMINE ER TEP 24mg Capsule à effet prolongé GALANTAMINE ER PDL MAR-GALANTAMINE ER MAR MYLAN-GALANTAMINE ER MYL PAT-GALANTAMINE ER JNO PMS-GALANTAMINE ER PMS REMINYL ER JNO TEVA-GALANTAMINE ER TEP Page 19 de 151

38 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES NÉOSTIGMINE (BROMURE DE) 15mg Comprimé PROSTIGMIN VAE PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) 5mg Comprimé PILOCARPINE STE SALAGEN PFI PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE) 60mg Comprimé MESTINON VAE 180mg Comprimé à libération progressive MESTINON-SR VAE RIVASTIGMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 1.5mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE 1.5MG CAPS. PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES RIVASTIGMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 3mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 4.5mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ Page 20 de 151

39 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES RIVASTIGMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 6mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 2mg/mL Liquide orale EXELON NOV 12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES ACLIDINIUM BROMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui : qui n ont pas répondu à l essai d ipratropium (Atrovent); OU qui n ont pas fait auparavant l essai d ipratropium, mais qui sont atteints d une MPOC modérée à grave, qui se définit comme un VEMS < 60 % de la valeur prédite, un rapport VEMS/CV < 0,7 et un score de 3 à 5 sur l échelle du MRC. 400mcg Inhalateur TUDORZA GENUAIR AZE GLYCOPYRRONIUM Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui : qui n ont pas répondu à l essai d ipratropium (Atrovent); OU qui n ont pas fait auparavant l essai d ipratropium, mais qui sont atteints d une MPOC modérée à grave, qui se définit comme un VEMS < 60 % de la valeur prédite, un rapport VEMS/CV < 0,7 et un score de 3 à 5 sur l échelle du MRC. 50mcg Poudre pour inhalation (capsule) SEEBRI BREEZHALER TEV IPRATROPIUM (BROMURE D') 20mcg/Inhalation Inhalateur ATROVENT HFA BOE 125mcg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) PMS-IPRATROPIUM UDV PMS RATIO-IPRATROPIUM UDV RPH 250mcg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) MYLAN-IPRATROPIUM UDV MYL PMS-IPRATROPIUM UDV PMS PMS-IPRATROPIUM UDV PMS RATIO-IPRATROPIUM UDV RPH RATIO-IPRATROPIUM UDV RPH * 250mcg/mL Solution pour inhalation (multi-dose) APO-IPRAVENT APX MYLAN-IPRATROPIUM MYL NOVO-IPRAMIDE TEV PMS-IPRATROPIUM PMS 0.03% Vaporisateur nasal APO-IPRAVENT APX ATROVENT BOE DOM-IPRATROPIUM DPC PMS-IPRATROPIUM PMS 0.06% Vaporisateur nasal APO-IPRAVENT APX ATROVENT BOE Page 21 de 151

40 12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES IPRATROPIUM (BROMURE D'), SALBUTAMOL 0.2mg & 1mg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) COMBIVENT BOE RATIO-IPRA SAL RPH TEVA-COMBO STERINEBS TEV SALBUTAMOL, IPRATROPIUM 100mcg & 20mcg Inhalateur COMBIVENT RESPIMAT BOE SCOPOLAMINE (BUTYLBROMURE DE) 10mg Comprimé BUSCOPAN BOE TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui : -qui ont répondu à l essai d ipratropium (Atrovent); OU -qui n ont pas fait auparavant l essai d ipratropium, mais qui sont atteints d une MPOC modérée à grave, qui se définit comme un VEMS < 60 % de la valeur prédite, un rapport VEMS/CV < 0,7 et un score de 3 à 5 sur l échelle du MRC. 18mcg Poudre pour inhalation (capsule) SPIRIVA BOE 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES FORMOTÉROL (FUMARATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée. OU Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d action. 12mcg/Capsule Poudre pour inhalation FORADIL NVR FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée. 6mcg/Dose Poudre pour inhalation OXEZE TURBUHALER AZC 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée. 12mcg/Dose Poudre pour inhalation OXEZE TURBUHALER AZC FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme. OU POUR UNE DES CONDITIONS SUIVANTES Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec atteinte modérée* quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta- 2 à longue durée. Pour le traitement de la MPOC avec atteinte grave** quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta-2 à longue durée. 6mcg & 100mcg/Inhalation Inhalateur SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC 6mcg & 200mcg/Inhalation Inhalateur SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d'action pour le soulagement symptomatique. 5mcg & 100mcg/Inhalation Inhalateur ZENHALE FRS 5mcg & 200mcg/Inhalation Inhalateur ZENHALE FRS Page 22 de 151

41 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d'action pour le soulagement symptomatique. 5mcg & 50mcg/Inhalation Inhalateur ZENHALE FRS INDACATEROL MALEATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d action. 75mcg Poudre pour inhalation (capsule) ONBREZ BREEZHALER TEV ORCIPRÉNALINE (SULFATE D') 2mg/mL Sirop APO-ORCIPRENALINE APX SALBUTAMOL 2mg Comprimé APO-SALVENT APX 4mg Comprimé APO-SALVENT APX 100mcg/Inhalation Inhalateur SALBUTAMOL HFA SAN 100mcg/Inhalation Inhalateur AIROMIR MMH APO-SALVENT SANS CFC APX NOVO-SALBUTAMOL HFA TEV VENTOLIN HFA GSK 0.5mg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) PMS-SALBUTAMOL PMS RATIO-SALBUTAMOL RPH 1mg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) DOM-SALBUTAMOL DPC PMS-SALBUTAMOL PMS RATIO-SALBUTAMOL RPH VENTOLIN PF GSK 2mg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) PMS-SALBUTAMOL PMS VENTOLIN PF GSK 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES SALBUTAMOL 5mg/mL Solution pour inhalation (multi-dose) RATIO-SALBUTAMOL RPH SANDOZ-SALBUTAMOL SDZ VENTOLIN GSK SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à début d'action rapide et de courte durée. Serevent ne doit pas être utilisé pour soulager les symptômes aigus d'asthme: les patients doivent avoir accès à un broncho-dilatateur à action rapide (bêta-agoniste) pour le soulagement de leurs symptômes. b. - Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), chez les patients qui ne sont pas contrôlés adéquatement avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d action. 50mcg/inhalation Poudre SEREVENT DISKUS GSK 50mcg/Inhalation Poudre pour inhalation SEREVENT DISKHALER GSK SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme. OU POUR UNE DES CONDITIONS SUIVANTES Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec atteinte modérée* quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta- 2 à longue durée. Pour le traitement de la MPOC avec atteinte grave** quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action OU d un agoniste beta-2 à longue durée. 25mcg & 125mcg Inhalateur ADVAIR GSK 25mcg & 250mcg Inhalateur ADVAIR GSK 50mcg & 100mcg Inhalateur ADVAIR DISKUS 100 GSK 50mcg & 250mcg Inhalateur ADVAIR DISKUS 250 GSK Page 23 de 151

42 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme. OU POUR UNE DES CONDITIONS SUIVANTES Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec atteinte modérée* quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta- 2 à longue durée. Pour le traitement de la MPOC avec atteinte grave** quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action OU d un agoniste beta-2 à longue durée. 50mcg & 500mcg Inhalateur ADVAIR DISKUS 500 GSK TERBUTALINE (SULFATE DE) 500mcg/Inhalation Poudre pour inhalation BRICANYL TURBUHALER AZC 12:12.12 AGONISTES ALPHA ET BÊTA ADRÉNERGIQUES ÉPINÉPHRINE 0.15mg Injection ALLERJE SAC 0.15mg/0.15mL Injection TWINJE PAL 0.3mg Injection ALLERJE SAC 0.5mg/mL Injection EPIPEN JR AXL 1mg/mL Injection ADRENALIN ERF EPINEPHRINE ABB EPIPEN AXL TWINJE PAL 1mg/mL Solution topique ADRENALIN ERF 12:16.00 SYMPATHOLYTIQUES DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE DE) 1mg/mL Injection DIHYDROERGOTAMINE STE DIHYDROERGOTAMINE SDZ 12:16.00 SYMPATHOLYTIQUES DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE DE) 4mg/mL Vaporisateur nasal MIGRANAL STE 12:16.04 ALPHA BLOQUANTS ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D') 10mg Comprimé à libération progressive ALFUZOSIN PDL APO-ALFUZOSIN ER APX SANDOZ ALFUZOSIN SDZ TEVA-ALFUZOSIN PR TEV XATRAL SAC TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE) 0.4mg Capsule à action prolongée RATIO-TAMSULOSIN RPH RATIO-TAMSULOSIN RAT SANDOZ TAMSULOSIN SDZ SANDOZ TAMSULOSIN SDZ TEVA-TAMSULOSIN TEV 0.4mg Comprimé à action prolongée APO-TAMSULOSIN CR APX FLOMAX CR BOE SANDOZ TAMSULOSIN SDZ TAMSULOSIN CR PDL TAMSULOSIN CR SAN TAMSULOSIN CR SIV TEVA-TAMSULOSIN CR TEP 12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À AION CENTRALE CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l appareil locomoteur. Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines renouvelable aux deux (2) mois. 10mg Comprimé APO-CYCLOBENZAPRINE APX AURO-CYCLOBENZAPRINE AUR CYCLOBENZAPRINE PDL CYCLOBENZAPRINE SAN CYCLOBENZAPRINE SIV DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC JAMP-CYCLOBENZAPRINE JAP MYLAN-CYCLOPRINE MYL PHL-CYCLOBENZAPRINE PHH PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS RATIO-CYCLOBENZAPRINE RPH RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV TEVA-CYCLOPRINE TEV Page 24 de 151

43 12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À AION CENTRALE TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit. 4mg Comprimé APO-TIZANIDINE APX ZANAFLEX ELN 12:20.08 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À AION DIREE DANTROLÈNE SODIQUE 25mg Capsule DANTRIUM PGP 100mg Capsule DANTRIUM PGP 12:20.12 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À AION DIREE BACLOFEN 10mg Comprimé APO-BACLOFEN APX BACLOFEN PDL BACLOFEN SAN DOM-BACLOFEN DPC LIORESAL NVR MYLAN-BACLOFEN MYL PHL-BACLOFEN PHH PMS-BACLOFEN PMS RATIO-BACLOFEN RPH RIVA-BACLOFEN RIV 20mg Comprimé APO-BACLOFEN APX BACLOFEN PDL BACLOFEN SAN DOM-BACLOFEN DPC LIORESAL DS NVR MYLAN-BACLOFEN MYL PHL-BACLOFEN PHH PMS-BACLOFEN PMS RATIO-BACLOFEN RPH RIVA-BACLOFEN RIV 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME NICOTINE (GOMME À MÂCHER) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 2mg Gomme à mâcher NICORETTE JNO THRIVE TEV 4mg Gomme à mâcher GOMME À MÂCHER NICOTINE PER NICORETTE PLUS PMJ THRIVE TEV THRIVE TEV NICOTINE (INHALATEUR) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 945 sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 10mg Inhalateur NICORETTE JNO NICOTINE (PASTILLE) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 1mg Pastille THRIVE TEV THRIVE TEV 2mg Pastille NICORETTE LOZENGE JNO THRIVE TEV THRIVE TEV 4mg Pastille NICORETTE LOZENGE JNO Page 25 de 151

44 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Le nombre de timbres couvert sur une période d une année est: Habitrol 168 timbres ou Nicoderm 140 timbres ou Nicotrol 140 timbres Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 5mg Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL WAR 7mg Timbre cutané HABITROL NVC 8.3mg/10cm2 Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL JNO 10mg Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL WAR 14mg Timbre cutané HABITROL NVC 15mg Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL WAR 16.6mg/20cm2 Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL JNO 17.5mg Timbre cutané NICOTINE TRANSDERMAL NVC 21mg Timbre cutané HABITROL NVC 24.9mg/30cm2 Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL JNO 35mg Timbre cutané NICOTINE TRANSDERMAL NVC 36mg Timbre cutané NICODERM PMJ 52.5mg Timbre cutané NICOTINE TRANSDERMAL NVC 78mg Timbre cutané NICODERM PMJ 114mg Timbre cutané NICODERM PMJ 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME VARENICLINE Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 165 comprimés sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varenicline (Champix ) lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 0.5mg Comprimé CHAMPIX PFI 0.5mg & 1mg Comprimé CHAMPIX STARTER PACK PFI 1mg Comprimé CHAMPIX PFI Page 26 de 151

45 20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE 20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER FER 100mg Capsule JAMP-FER JAP 60mg Comprimé IRON WNP FER DEXTRAN 50mg/mL Injection DEXIRON MYL INFUFER SDZ FERROUS GLUCONATE 300mg Comprimé NOVO-FERROGLUC NUR FERROUS SULFATE 300mg Comprimé FERODAN ODN FER-SUCROSE 20mg/mL Injection VENOFER LUI FUMARATE FERREUX 300mg Capsule EURO-FER EUR NEO FER NEO PALAFER GSK 300mg Comprimé FUMARATE FERREUX JMP 300mg/5mL Liquide orale FERRATE EUR 20mg Suspension JAMP FERROUS FUMARATE JAP 60mg/mL Suspension PALAFER GSK GLUCONATE FERREUX 35mg Comprimé GLUCONATE FERREUX WNP 300mg Comprimé APO-GLUCONATE FERREUX APX GLUCONATE FERREUX JMP GLUCONATE FERREUX ADA GLUCONATE FERREUX PMT GLUCONATE FERREUX GFP GLUCONATE FERREUX WAM 324mg Comprimé IRON GLUCONATE FERREUX VTH * 12.5mg/mL Injection FERRLECIT SAC 20:04.04 PRÉPARATIONS DE FER SULFATE FERREUX 300mg Comprimé EURO-FERROUS SULFATE EUR PMS-SULFATE FERREUX PMS SULFATE FERREUX JMP SULFATE FERREUX PMT SULFATE FERREUX VTH * 15mg/mL Gouttes FERODAN ODN PEDIAFER EUR PMS-SULFATE FERREUX PMS 75mg/mL Gouttes FER-IN-SOL MJO JAMP SULFATE FERREUX JMP 6mg/mL Sirop FER-IN-SOL MJO PEDIAFER EUR 30mg/mL Sirop FERODAN ODN JAMP SULFATE FERREUX JMP PMS-SULFATE FERREUX PMS 20:12.04 ANTICOAGULANTS APIXABAN Pour les patients à risque* qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire, qui ont besoin de dabigatran pour la prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique ET qui sont dans l une des situations suivantes : # au bout d un essai de deux mois avec la warfarine (veuillez fournir une copie des documents sur le RIN pour les deux derniers mois du traitement à la warfarine); OU à la warfarine est contre indiqué. OU à la warfarine n est pas possible en raison d une incapacité à suivre régulièrement l état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile). * Par patients à risque qui présentent une fibrillation auriculaire on entend les patients dont le score CHADS2 est 1. # Un traitement anticoagulant est non efficace quand les résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi (c.-à-d. pour être considéré efficace, un traitement anticoagulant doit se traduire par des résultats de mesure du RIN se situant à l intérieur de l intervalle souhaité dans au moins 65 % des mesures réalisées pendant la période de suivi). 2.5mg Comprimé ELIQUIS BMS 5mg Comprimé ELIQUIS BMS Page 27 de 151

46 20:12.04 ANTICOAGULANTS DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients à risque* qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire, qui ont besoin de dabigatran pour la prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique ET qui sont dans l une des situations suivantes: Le traitement anticoagulant s est avéré non efficace # au bout d un essai de deux mois avec la warfarine (veuillez fournir une copie des documents sur le RIN pour les deux derniers mois du traitement à la warfarine); OU Le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué.ou Le traitement anticoagulant à la warfarine n est pas possible en raison d une incapacité à suivre régulièrement l état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile). 110mg Capsule PRADAXA BOE 150mg Capsule PRADAXA BOE DALTÉPARINE SODIQUE 10,000IU/mL Injection (multi-dose) FRAGMIN PMJ 25,000IU/mL Injection (multi-dose) FRAGMIN PMJ 2,500IU/0.2mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PMJ 5,000IU/0.2mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PMJ 7,500IU/0.3mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PFI 10,000IU/0.4mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PFI 12,500IU/0.5mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PFI 15,000IU/0.6mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PFI 18,000IU/0.72mL Injection (seringue pré-remplie) FRAGMIN PFI ÉNOXAPARINE SODIQUE 30mg/0.3mL Injection LOVENOX SAC 40mg/0.4mL Injection LOVENOX SAC 60mg/0.6mL Injection LOVENOX SAC 80mg/0.8mL Injection LOVENOX SAC 100mg/1mL Injection LOVENOX SAC 20:12.04 ANTICOAGULANTS ÉNOXAPARINE SODIQUE 150mg/1.0mL Injection LOVENEX HP SAC 150mg/mL Injection LOVENEX HP SAC 300mg/3mL Injection LOVENOX SAC HÉPARINE SODIQUE 1,000 U/mL Injection HEPARIN SODIQUE 1000U/ML SDZ HEPARINE LEO INJ 1000U/ML LEO 5,000U/mL Injection HEPARIN SODIUM 5000U/ML PFI 10,000 U/mL Injection HEPARIN SODIQUE 10000U/ML SDZ HEPARIN SODIQUE 10000U/ML SDZ HEPARINE LEO INJ 10000UNIT/ML LEO 25,000 U/mL Injection HEPARINE LEO INJ 25000UNIT/ML 10 U/mL Solution de rinçage LEO HEPARIN LOCK FLUSH ABB 100 U/mL Solution de rinçage HEPARIN LEO LEO HEPARIN LOCK FLUSH HOS NADROPARINE CALCIQUE 9,500IU/mL Injection FRAXIPARINE GSK 19,000IU/mL Injection FRAXIPARINE FORTE GSK NICOUMALONE 1mg Comprimé SINTROM PED 4mg Comprimé SINTROM PED Page 28 de 151

47 20:12.04 ANTICOAGULANTS RIVAROXABAN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour la prévention de l accident vasculaire cérébral en présence de fibrillation auriculaire (SPAF) Pour la prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique chez les patients à risque* qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire ET pour qui : Un traitement anticoagulant s est avéré non efficace# au bout d un essai de deux mois avec la warfarine (veuillez fournir une copie des documents sur le RIN pour les deux derniers mois du traitement à la warfarine); OU Un traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; Veuillez préciser; OU Un traitement anticoagulant n est pas possible en raison d une incapacité à suivre régulièrement l état du patient au moyen de dosages du rapport international normalisé (RIN) (c. à d. aucun accès à des services de dosage du RIN dans un laboratoire, dans une clinique, dans une pharmacie ou à domicile) Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP). Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) chez les patients sans embolie pulmonaire (EP) symptomatique pendant une période pouvant atteindre six mois. Remarque: La dose recommandée de rivaroxaban pour les patients qui commencent un traitement pour une TVP est de 15 mg deux fois par jour pour 3 semaines et suivi de 20 mg une fois par jour. La couverture de rivaroxaban par le Programme des SSNA est une solution de rechange pour les traitements à l héparine et à la warfarine pour un traitement pouvant atteindre 6 mois. Lorsque le rivaroxaban est administré pour plus de 6 mois, cette thérapie devient plus coûteuse que l héparine et la warfarine. SI LA DURÉE DE LA THÉRAPIE EST ENVISAGÉE POUR UNE PÉRIODE DE PLUS DE 6 MOIS, UNE THÉRAPIE D HÉPARINE ET DE WARFARINE DOIT ÊTRE CONSIDÉRÉE. 15mg Comprimé XARELTO BAY 20mg Comprimé XARELTO B A RIVAROXABAN (10) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour la prévention de thromboembolie veineuse suivant une chirurgie de remplacement complet du genou ou de la hanche, pour une durée de traitement maximale de 35 jours 10mg Comprimé XARELTO BAY TINZAPARINE SODIQUE 10,000IU/mL Injection INNOHEP LEO 20:12.04 ANTICOAGULANTS TINZAPARINE SODIQUE 20,000IU/mL Injection INNOHEP LEO 10,000IU/0.5mL Injection (seringue graduée) INNOHEP LEO 14,000IU/0.7mL Injection (seringue graduée) INNOHEP LEO 18,000IU/0.9mL Injection (seringue graduée) INNOHEP LEO 2,500IU/0.25mL Injection (seringue pré-remplie) INNOHEP LEO 3,500IU/0.35mL Injection (seringue pré-remplie) INNOHEP LEO 4,500IU/0.45mL Injection (seringue pré-remplie) INNOHEP LEO WARFARINE SODIQUE 1mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL NOVO-WARFARIN TEV TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 2mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL NOVO-WARFARIN TEV TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 2.5mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL NOVO-WARFARIN TEV TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 3mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL NOVO-WARFARIN TEV TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 4mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL NOVO-WARFARIN TEV TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN Page 29 de 151

48 20:12.04 ANTICOAGULANTS WARFARINE SODIQUE 5mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL NOVO-WARFARIN TEV TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 6mg Comprimé MYLAN-WARFARIN MYL TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 7.5mg Comprimé MYLAN-WARFARIN MYL TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 10mg Comprimé APO-WARFARIN APX COUMADIN BMS MYLAN-WARFARIN MYL TARO-WARFARIN TAR WARFARIN SAN 20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE ANAGRÉLIDE (CHLORHYDRATE D') 0.5mg Capsule AGRYLIN SHI PMS-ANAGRELIDE PMS SANDOZ-ANAGRELIDE SDZ 20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). une limite de temps de 12 mois suivant un événement cardiovasculaire (un accident vasculaire cérébral, un syndrome coronaire aigu, ou un patient ayant reçu un stent). La couverture pourra être prolongée au-delà d un an en cas de la survenue d un accident vasculaire cérébral, ou un accident ischémique transitoire chez le patient. Une demande pour clopidogrel pour un patient ayant subi un syndrome coronaire aigu ou ayant reçu un stent sera pris en considération lorsque le prescripteur du patient fournira une raison appropriée pour la prescription du clopidogrel. 75mg Comprimé ABBOTT-CLOPIDOGREL ABB ACCEL-CLOPIDOGREL ACP APO-CLOPIDOGREL APX AURO-CLOPIDOGREL AUR CLOPIDOGREL SIV CLOPIDOGREL PDL CLOPIDOGREL SAN CO CLOPIDOGREL CBT DOM-CLOPIDOGREL DOM JAMP-CLOPIDOGREL JAP MAR-CLOPIDOGREL MAR MINT-CLOPIDOGREL MIN MYLAN-CLOPIDOGREL MYL PLAVIX SAC PMS CLOPIDOGREL PMS RAN-CLOPIDOGREL RBY RIVA CLOPIDOGREL RIV SANDOZ CLOPIDOGREL SDZ TEVA-CLOPIDOGREL TEP TICAGRELOR Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour le traitement du syndrome coronaire aigu comme défini par une angine instable ou un infarctus du myocarde et lorsque le traitement de ticagrelor a été amorcé dans un hôpital en consultation avec un spécialiste en cardiologie, c.-àd. un chirurgien cardiaque, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique, un spécialiste en médecine interne ou un chirurgien général. Le traitement doit se faire en association avec une dose faible d AAS. Une autorisation spéciale pourra être accordée pour une période de 12 mois. 90mg Comprimé BRILINTA AZE TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) 250mg Comprimé APO-TICLOPIDINE APX MYLAN-TICLOPIDINE MYL TEVA-TICLOPIDINE TEV TICLOPIDINE SAN Page 30 de 151

49 20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES FILGRASTIM 300mcg/mL Injection NEUPOGEN AMG 20:24.00 HÉMORHÉOLOGIQUES PENTOXIFYLLINE 400mg Comprimé à libération progressive APO-PENTOXIFYL APX 20:28.16 HÉMOSTATIQUES ACIDE TRANEXAMIQUE 500mg Comprimé CYKLOKAPRON PFI TRANEXAMIC ACID STE 24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES 24:04.04 ANTIARYTMIQUES AMIODARONE (CHLORHYDRATE D') 100mg Comprimé PMS-AMIODARONE PMS 200mg Comprimé AMIODARONE SAN AMIODARONE SIV APO-AMIODARONE APX CORDARONE WAY DOM-AMIODARONE PMS MYLAN-AMIODARONE MYL PHL-AMIODARONE PHH PMS-AMIODARONE PMS PRO-AMIODARONE PDL RIVA-AMIODARONE RIV SANDOZ-AMIODARONE SDZ TEVA-AMIODARONE TEV DISOPYRAMIDE 100mg Capsule RYTHMODAN SAC FLÉCAÏNIDE (ACÉTATE DE) 50mg Comprimé APO-FLECAINIDE APX TAMBOCOR MMH 100mg Comprimé APO-FLECAINIDE APX TAMBOCOR MMH MEXILÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 100mg Capsule NOVO-MEXILETINE TEV 200mg Capsule NOVO-MEXILETINE TEV PROCAÏNAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 250mg Capsule APO-PROCAINAMIDE APX 375mg Capsule APO-PROCAINAMIDE APX 500mg Capsule APO-PROCAINAMIDE APX 250mg Comprimé à libération progressive PROCAN SR PFI 500mg Comprimé à libération progressive PROCAN SR PFI 750mg Comprimé à libération progressive PROCAN SR PFI Page 31 de 151

50 24:04.04 ANTIARYTMIQUES PROPAFÉNONE (CHLORHYDRATE DE) 150mg Comprimé APO-PROPAFENONE APX MYLAN-PROPAFENONE MYL PMS-PROPAFENONE PMS PMS-PROPAFENONE PMS PROPAFENONE PDL PROPAFENONE SAN RYTHMOL ABB 300mg Comprimé APO-PROPAFENONE APX MYLAN-PROPAFENONE MYL PMS-PROPAFENONE PMS PMS-PROPAFENONE PMS PROPAFENONE PDL PROPAFENONE SAN RYTHMOL ABB 24:04.08 CARDIOTONIQUES DIGOXINE mg Comprimé TOLOXIN MTH 0.125mg Comprimé TOLOXIN MTH 0.250mg Comprimé TOLOXIN MTH 0.05mg/mL Élixir TOLOXIN MTH 24:06.04 SEQUESTRANTS DE L'ACIDE BILIAIRE CHOLESTYRAMINE (RÉSINE DE) 4g Poudre OLESTYR LEGER MTH OLESTYR REGULIER MTH COLESEVELAM 625mg Comprimé LODALIS VAE COLESTIPOL (CHLORHYDRATE DE) 1g Comprimé COLESTID PFI 5g Granules COLESTID PFI COLESTID ORANGE PFI 24:06.05 INHIBITEURS DE L'ABSORPTION DU CHOLESTÉROL ÉZÉTIMIBE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) a. - Pour administration en association avec un inhibiteur de la HMG-CoA réductase («statine») chez les patients souffrant d hypercholestérolémie qui n ont pas atteint les taux cibles de LDL malgré la prise des doses maximales tolérées de statine. b. - Pour emploi dans le cadre d une monothérapie de l hypercholestérolémie administrée aux patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase. 10mg Comprimé A EZETIMIBE ATP APO-EZETIMIBE APX EZETIMIBE PDL EZETIMIBE SIV EZETROL MSP JAMP-EZETIMIBE JAP MAR-EZETIMIBE MAR MINT-EZETIMIBE MIN MYLAN-EZETIMIBE MYL PMS-EZETIMIBE PMS PRIVA-EZETIMIBE PHA RAN-EZETIMIBE RBY RIVA-EZETIMIBE RIV SANDOZ EZETIMIBE SDZ TEVA-EZETIMIBE TEP 24:06.06 FIBRATES BEZAFIBRATE 200mg Comprimé PMS-BEZAFIBRATE PMS 400mg Comprimé à libération progressive BEZALIP SR ACG FÉNOFIBRATE 67mg Capsule APO-FENO-MICRO APX NOVO-FENOFIBRATE TEV 100mg Capsule APO-FENOFIBRATE APX 160mg Capsule FENOMAX CIP 200mg Capsule APO-FENO-MICRO APX FENOFIBRATE MICRO SAN FENO-MICRO PDL LIPIDIL MICRO FOU MYLAN-FENOFIBRATE MYL NOVO-FENOFIBRATE TEV RATIO-FENOFIBRATE RPH RIVA-FENOFIBRATE MICRO RIV 48mg Comprimé LIPIDIL EZ FOU SANDOZ FENOFIBRATE E SDZ Page 32 de 151

51 24:06.06 FIBRATES FÉNOFIBRATE 100mg Comprimé APO-FENO-SUPER APX FENOFIBRATE-S SAN LIPIDIL SUPRA FOU NOVO-FENOFIBRATE-S TEV PRO-FENO-SUPER PDL SANDOZ FENOFIBRATE S SDZ 145mg Comprimé LIPIDIL EZ FOU SANDOZ FENOFIBRATE E SDZ 160mg Comprimé APO-FENO-SUPER APX FENOFIBRATE-S SAN LIPIDIL SUPRA FOU NOVO-FENOFIBRATE-S TEV PRO-FENO-SUPER PDL SANDOZ FENOFIBRATE S SDZ GEMFIBROZIL 300mg Capsule APO-GEMFIBROZIL APX DOM-GEMFIBROZIL DPC MYLAN-FIBRO MYL NOVO-GEMFIBROZIL TEV PMS-GEMFIBROZIL PMS 600mg Comprimé APO-GEMFIBROZIL APX DOM-GEMFIBROZIL DPC GEMFIBROZIL PDL MYLAN-GEMFIBROZIL MYL NOVO-GEMFIBROZIL TEV RIVA-GEMFIBROZIL RIV 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE ATORVASTATINE CALCIQUE 10mg Comprimé APO-ATORVASTATIN APX APO-ATORVASTATIN APX ATORVASTATIN PDL ATORVASTATIN RPH ATORVASTATIN SAN ATORVASTATIN-10 SIV AURO-ATORVASTATIN AUR CO ATORVASTATIN CBT DOM-ATORVASTATIN DOM DOM-ATORVASTATIN DOM GD-ATORVASTATIN PFI JAMP-ATORVASTATIN JAP LIPITOR PFI MYLAN-ATORVASTATIN MYL MYLAN-ATORVASTATIN MYL PMS-ATORVASTATIN PMS PMS-ATORVASTATIN PMS RAN-ATORVASTATIN RBY RATIO-ATORVASTATIN TEV RIVA-ATORVASTATIN RIV SANDOZ ATORVASTATIN SDZ SIV-ATORVASTATIN SIV TEVA-ATORVASTATIN TEV 20mg Comprimé APO-ATORVASTATIN APX APO-ATORVASTATIN APX ATORVASTATIN PDL ATORVASTATIN RPH ATORVASTATIN SAN ATORVASTATIN-20 SIV CO ATORVASTATIN CBT DOM-ATORVASTATIN DOM DOM-ATORVASTATIN DOM GD-ATORVASTATIN PFI JAMP-ATORVASTATIN JAP LIPITOR PFI MYLAN-ATORVASTATIN MYL MYLAN-ATORVASTATIN MYL PMS-ATORVASTATIN PMS PMS-ATORVASTATIN PMS RAN-ATORVASTATIN RBY RATIO-ATORVASTATIN TEV RIVA-ATORVASTATIN RIV SANDOZ ATORVASTATIN SDZ SIV-ATORVASTATIN SIV TEVA-ATORVASTATIN TEV Page 33 de 151

52 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE ATORVASTATINE CALCIQUE 40mg Comprimé APO-ATORVASTATIN APX APO-ATORVASTATIN APX ATORVASTATIN PDL ATORVASTATIN RPH ATORVASTATIN SAN ATORVASTATIN-40 SIV CO ATORVASTATIN CBT DOM-ATORVASTATIN DOM DOM-ATORVASTATIN DOM GD-ATORVASTATIN PFI JAMP-ATORVASTATIN JAP LIPITOR PFI MYLAN-ATORVASTATIN MYL MYLAN-ATORVASTATIN MYL PMS-ATORVASTATIN PMS PMS-ATORVASTATIN PMS RAN-ATORVASTATIN RBY RATIO-ATORVASTATIN TEV RIVA-ATORVASTATIN RIV SANDOZ ATORVASTATIN SDZ SIV-ATORVASTATIN SIV TEVA-ATORVASTATIN TEV 80mg Comprimé APO-ATORVASTATIN APX APO-ATORVASTATIN APX ATORVASTATIN PDL ATORVASTATIN RPH ATORVASTATIN SAN ATORVASTATIN-80 SIV CO ATORVASTATIN CBT GD-ATORVASTATIN PFI JAMP-ATORVASTATIN JAP LIPITOR PFI MYLAN-ATORVASTATIN MYL MYLAN-ATORVASTATIN MYL PMS-ATORVASTATIN PMS PMS-ATORVASTATIN PMS RAN-ATORVASTATIN RBY RATIO-ATORVASTATIN TEV RIVA-ATORVASTATIN RIV SANDOZ ATORVASTATIN SDZ SIV-ATORVASTATIN SIV TEVA-ATORVASTATIN TEV FLUVASTATINE SODIQUE 20mg Capsule LESCOL NVR SANDOZ FLUVASTATIN SDZ TEVA-FLUVASTATIN TEP 40mg Capsule LESCOL NVR SANDOZ FLUVASTATIN SDZ TEVA-FLUVASTATIN TEP 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE FLUVASTATINE SODIQUE 80mg Comprimé à effet prolongé LESCOL XL NVR LOVASTATINE 20mg Comprimé APO-LOVASTATIN APX CO LOVASTATIN COB LOVASTATIN SAN MEVACOR FRS MYLAN-LOVASTATIN MYL NOVO-LOVASTATIN TEV PMS-LOVASTATIN PMS PRO-LOVASTATIN PDL RIVA-LOVASTATIN RIV SANDOZ-LOVASTATIN SDZ 40mg Comprimé APO-LOVASTATIN APX CO LOVASTATIN COB LOVASTATIN SAN MEVACOR FRS MYLAN-LOVASTATIN MYL NOVO-LOVASTATIN TEV PMS-LOVASTATIN PMS PRO-LOVASTATIN PDL RIVA-LOVASTATIN RIV SANDOZ-LOVASTATIN SDZ PRAVASTATINE SODIQUE 10mg Comprimé APO-PRAVASTATIN APX CO PRAVASTATIN COB DOM-PRAVASTATIN DPC JAMP-PRAVASTATIN JMP MINT-PRAVASTATIN MIN MYLAN-PRAVASTATIN MYL NOVO-PRAVASTATIN TEV PMS-PRAVASTATIN PMS PRAVACHOL BMS PRAVASTATIN MEL PRAVASTATIN SOR PRAVASTATIN SAN PRAVASTATIN SIV PRAVASTATIN-10 PDL RAN-PRAVASTATIN RBY RATIO-PRAVASTATIN RPH RIVA-PRAVASTATIN RIV SANDOZ-PRAVASTATIN SDZ Page 34 de 151

53 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE PRAVASTATINE SODIQUE 20mg Comprimé APO-PRAVASTATIN APX CO PRAVASTATIN COB DOM-PRAVASTATIN DPC JAMP-PRAVASTATIN JMP MINT-PRAVASTATIN MIN MYLAN-PRAVASTATIN MYL NOVO-PRAVASTATIN TEV PMS-PRAVASTATIN PMS PRAVACHOL BMS PRAVASTATIN MEL PRAVASTATIN SOR PRAVASTATIN SAN PRAVASTATIN SIV PRAVASTATIN-20 PDL RAN-PRAVASTATIN RBY RATIO-PRAVASTATIN RPH RIVA-PRAVASTATIN RIV SANDOZ-PRAVASTATIN SDZ 40mg Comprimé APO-PRAVASTATIN APX CO PRAVASTATIN COB DOM-PRAVASTATIN DPC JAMP-PRAVASTATIN JMP MINT-PRAVASTATIN MIN MYLAN-PRAVASTATIN MYL NOVO-PRAVASTATIN TEV PMS-PRAVASTATIN PMS PRAVACHOL BMS PRAVASTATIN MEL PRAVASTATIN SOR PRAVASTATIN SAN PRAVASTATIN SIV PRAVASTATIN-40 PDL RAN-PRAVASTATIN RBY RATIO-PRAVASTATIN RPH RIVA-PRAVASTATIN RIV 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE ROSUVASTATINE CALCIQUE 5mg Comprimé APO-ROSUVASTATIN APX CO ROSUVASTATIN CBT CRESTOR AZC DOM-ROSUVASTATIN DOM JAMP-ROSUVASTATIN JAP MAR-ROSUVASTATIN MAR MED-ROSUVASTATIN GMP MINT-ROSUVASTATIN MIN MYLAN-ROSUVASTATIN MYL PMS-ROSUVASTATIN PMS RAN-ROSUVASTATIN RBY RIVA-ROSUVASTATIN RIV ROSUVASTATIN PDL ROSUVASTATIN SIV ROSUVASTATIN SAN ROSUVASTATIN-5 SIV SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ TEVA-ROSUVASTATIN TEP 10mg Comprimé APO-ROSUVASTATIN APX CO ROSUVASTATIN CBT CRESTOR AZC DOM-ROSUVASTATIN DOM JAMP-ROSUVASTATIN JAP MAR-ROSUVASTATIN MAR MED-ROSUVASTATIN GMP MINT-ROSUVASTATIN MIN MYLAN-ROSUVASTATIN MYL PMS-ROSUVASTATIN PMS RAN-ROSUVASTATIN RBY RIVA-ROSUVASTATIN RIV ROSUVASTATIN PDL ROSUVASTATIN SIV ROSUVASTATIN SAN ROSUVASTATIN-10 SIV SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ TEVA-ROSUVASTATIN TEP Page 35 de 151

54 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE ROSUVASTATINE CALCIQUE 20mg Comprimé APO-ROSUVASTATIN APX CO ROSUVASTATIN CBT CRESTOR AZC DOM-ROSUVASTATIN DOM JAMP-ROSUVASTATIN JAP MAR-ROSUVASTATIN MAR MED-ROSUVASTATIN GMP MINT-ROSUVASTATIN MIN MYLAN-ROSUVASTATIN MYL PMS-ROSUVASTATIN PMS RAN-ROSUVASTATIN RBY RIVA-ROSUVASTATIN RIV ROSUVASTATIN PDL ROSUVASTATIN SIV ROSUVASTATIN SAN ROSUVASTATIN-20 SIV SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ TEVA-ROSUVASTATIN TEP 40mg Comprimé APO-ROSUVASTATIN APX CO ROSUVASTATIN CBT CRESTOR AZC JAMP-ROSUVASTATIN JAP MAR-ROSUVASTATIN MAR MED-ROSUVASTATIN GMP MINT-ROSUVASTATIN MIN MYLAN-ROSUVASTATIN MYL PMS-ROSUVASTATIN PMS RAN-ROSUVASTATIN RBY RIVA-ROSUVASTATIN RIV ROSUVASTATIN PDL ROSUVASTATIN SIV ROSUVASTATIN SAN ROSUVASTATIN-40 SIV SANDOZ ROSUVASTATIN SDZ TEVA-ROSUVASTATIN TEP 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE SIMVASTATINE 5mg Comprimé APO-SIMVASTATIN APX AURO-SIMVASTATIN AUR CO SIMVASTATIN COB DOM-SIMVASTATIN DPC DOM-SIMVASTATIN DPC JAMP-SIMVASTATIN JMP JAMP-SIMVASTATIN JAP MAR-SIMVASTATIN MAR MINT-SIMVASTATIN MIN MYLAN-SIMVASTATIN MYL PHL-SIMVASTATIN PMI PMS-SIMVASTATIN PMS PMS-SIMVASTATIN PMS RAN-SIMVASTATIN RBY RATIO-SIMVASTATIN RPH RIVA-SIMVASTATIN RIV SANDOZ-SIMVASTATIN SDZ SIMVASTATIN SAN SIMVASTATIN SIV TEVA-SIMVASTATIN TEV ZOCOR FRS ZYM-SIMVASTATIN ZYM 10mg Comprimé APO-SIMVASTATIN APX AURO-SIMVASTATIN AUR CO SIMVASTATIN COB DOM-SIMVASTATIN DPC DOM-SIMVASTATIN DPC JAMP-SIMVASTATIN JMP JAMP-SIMVASTATIN JAP MAR-SIMVASTATIN MAR MINT-SIMVASTATIN MIN MYLAN-SIMVASTATIN MYL NOVO-SIMVASTATIN TEV PHL-SIMVASTATIN PMI PMS-SIMVASTATIN PMS PMS-SIMVASTATIN PMS RAN-SIMVASTATIN RBY RATIO-SIMVASTATIN RPH RIVA-SIMVASTATIN RIV SANDOZ-SIMVASTATIN SDZ SIMVASTATIN SAN SIMVASTATIN SIV SIMVASTATIN-10 PDL TARO-SIMVASTATIN TAR ZOCOR FRS ZYM-SIMVASTATIN ZYM Page 36 de 151

55 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE SIMVASTATINE 20mg Comprimé APO-SIMVASTATIN APX AURO-SIMVASTATIN AUR CO SIMVASTATIN COB DOM-SIMVASTATIN DPC DOM-SIMVASTATIN DPC JAMP-SIMVASTATIN JMP JAMP-SIMVASTATIN JAP MAR-SIMVASTATIN MAR MINT-SIMVASTATIN MIN MYLAN-SIMVASTATIN MYL NOVO-SIMVASTATIN TEV PHL-SIMVASTATIN PMI PMS-SIMVASTATIN PMS PMS-SIMVASTATIN PMS RAN-SIMVASTATIN RBY RIVA-SIMVASTATIN RIV SANDOZ-SIMVASTATIN SDZ SIMVASTATIN SAN SIMVASTATIN SIV SIMVASTATIN-20 PDL TARO-SIMVASTATIN TAR ZOCOR FRS ZYM-SIMVASTATIN ZYM 40mg Comprimé APO-SIMVASTATIN APX AURO-SIMVASTATIN AUR CO SIMVASTATIN COB DOM-SIMVASTATIN DPC DOM-SIMVASTATIN DPC JAMP-SIMVASTATIN JMP JAMP-SIMVASTATIN JAP MAR-SIMVASTATIN MAR MINT-SIMVASTATIN MIN MYLAN-SIMVASTATIN MYL NOVO-SIMVASTATIN TEV PHL-SIMVASTATIN PMI PMS-SIMVASTATIN PMS PMS-SIMVASTATIN PMS RAN-SIMVASTATIN RBY RIVA-SIMVASTATIN RIV SANDOZ-SIMVASTATIN SDZ SIMVASTATIN SAN SIMVASTATIN SIV SIMVASTATIN-40 PDL TARO-SIMVASTATIN TAR ZOCOR FRS ZYM-SIMVASTATIN ZYM 24:06.08 INHIBITEURS DE L'HMG-COA RÉDUASE SIMVASTATINE 80mg Comprimé APO-SIMVASTATIN APX AURO-SIMVASTATIN AUR CO SIMVASTATIN COB DOM-SIMVASTATIN DPC DOM-SIMVASTATIN DPC JAMP-SIMVASTATIN JMP JAMP-SIMVASTATIN JAP MAR-SIMVASTATIN MAR MINT-SIMVASTATIN MIN MYLAN-SIMVASTATIN MYL NOVO-SIMVASTATIN TEV PHL-SIMVASTATIN PMI PMS-SIMVASTATIN PMS PMS-SIMVASTATIN PMS RAN-SIMVASTATIN RBY RATIO-SIMVASTATIN RPH RIVA-SIMVASTATIN RIV SANDOZ-SIMVASTATIN SDZ SIMVASTATIN SAN SIMVASTATIN SIV SIMVASTATIN-80 PDL ZOCOR FRS ZYM-SIMVASTATIN ZYM 24:08.16 ALPHA-AGONISTES CENTRAUX CLONIDINE (CHLORHYDRATE DE) 0.025mg Comprimé DIXARIT BOE TEVA-CLONIDINE TEV 0.1mg Comprimé CATAPRES BOE CLONIDINE PRO TEVA-CLONIDINE TEV 0.2mg Comprimé APO-CLONIDINE APX CATAPRES BOE CLONIDINE PRO TEVA-CLONIDINE TEV MÉTHYLDOPA 125mg Comprimé METHYLDOPA AAP 250mg Comprimé METHYLDOPA AAP 500mg Comprimé METHYLDOPA AAP MÉTHYLDOPA, HYDROCHLOROTHIAZIDE 250mg & 15mg Comprimé APO-METHAZIDE-15 APX 250mg & 25mg Comprimé APO-METHAZIDE-25 APX Page 37 de 151

56 24:08.20 VASODILATATEURS DIRES DIAZOXIDE 100mg Capsule PROGLYCEM SCH HYDRALAZINE (CHLORHYDRATE D') 10mg Comprimé APO-HYDRALAZINE APX HYDRALAZINE PDL 25mg Comprimé APO-HYDRALAZINE APX 50mg Comprimé APO-HYDRALAZINE APX NOVO-HYLAZIN TEV MINOXIDIL 2.5mg Comprimé LONITEN PFI 10mg Comprimé LONITEN PFI 24:12.08 NITRATES ET NITRITES ISOSORBIDE (DINITRATE D') 10mg Comprimé ISDN AAP PMS-ISOSORBIDE PMS 30mg Comprimé ISDN AAP 5mg Comprimé sublingual ISDN AAP ISOSORBIDE-5-MONONITRATE 60mg Comprimé APO-ISMN APX IMDUR AZE PMS-ISMN PMS PRO-ISMN PDL NITROGLYCÉRINE 0.3mg Comprimé sublingual NITROSTAT PFI 0.6mg Comprimé sublingual NITROSTAT PFI 2% Onguent NITROL SQU 0.2mg Timbre cutané MINITRAN MMH MYLAN-NITRO MYL NITRO-DUR KEY TRANSDERM-NITRO NVR TRINIPATCH TRT 24:12.08 NITRATES ET NITRITES NITROGLYCÉRINE 0.4mg Timbre cutané MINITRAN MMH MYLAN-NITRO MYL NITRO-DUR KEY TRANSDERM-NITRO NVR TRINIPATCH TRT 0.6mg Timbre cutané MINITRAN MMH MYLAN-NITRO MYL NITRO-DUR KEY TRANSDERM-NITRO NVR TRINIPATCH TRT 0.8mg Timbre cutané MYLAN-NITRO MYL NITRO-DUR KEY 0.4mg Vaporisateur APO-NITROGLYCERIN APX MYLAN-NITRO MYL NITROLINGUAL POMPE SAC RHO-NITRO PUMPSPRAY SAC 24:12.12 INHIBITEURS PHOSPHODIESTÉRASE SILDENAFIL (CITRATE DE) Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET dont la maladie ne répond pas aux traitements classiques; OU Pour lesquels les agents conventionnels sont contre-indiqués. 20mg Comprimé PMS-SILDENAFIL R PMS RATIO-SILDENAFIL R TEP REVATIO PFI 20mg Comprimé APO-SILDENAFIL R APX TADALAFIL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La dose maximale approuvée est 40mg par jour Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET dont la maladie ne répond pas aux traitements classiques; OU pour lesquels les agents conventionnels sont contre-indiqués 20mg Comprimé ADCIRCA LIL Page 38 de 151

57 24:12.92 VASODILATATEURS DIVERS AMBRISENTAN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La dose maximale approuvée est 10mg par jour. -Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET -dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil OU le tadalafil; OU -pour lequel le sildénafil OU le tadalafil est contre-indiqué. 5mg VOLIBRIS GSK 10mg VOLIBRIS GSK BOSENTAN MONOHYDRATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour. -Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET -dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil OU le tadalafil OU; -pour lequel le sildénafil OU le tadalafil est contre-indiqué. 62.5mg Comprimé APO-BOSENTAN APX CO BOSENTAN ATP MYLAN-BOSENTAN MYL PMS-BOSENTAN PMS SANDOZ BOSENTAN SDZ TEVA-BOSENTAN TEP TRACLEER ACN 125mg Comprimé CO BOSENTAN ATP MYLAN-BOSENTAN MYL PMS-BOSENTAN PMS SANDOZ BOSENTAN SDZ TEVA-BOSENTAN TEP TRACLEER ACN DIPYRIDAMOLE 25mg Comprimé APO-DIPYRIDAMOLE APX 50mg Comprimé APO-DIPYRIDAMOLE APX APO-DIPYRIDAMOLE APX 75mg Comprimé APO-DIPYRIDAMOLE APX APO-DIPYRIDAMOLE APX 24:12.92 VASODILATATEURS DIVERS DIPYRIDAMOLE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE 200mg & 25mg Capsule AGGRENOX BOE 24:20.00 BLOQUANTS ALPHA- ADRÉNERGIQUES DOXAZOSINE (MÉSILATE DE) 1mg Comprimé APO-DOXAZOSIN APX CARDURA 1 PFI DOXAZOSIN PDL MYLAN-DOXAZOSIN MYL NOVO-DOXAZOSIN TEV PMS-DOXAZOSIN PMS 2mg Comprimé APO-DOXAZOSIN APX CARDURA 2 PFI DOXAZOSIN PDL MYLAN-DOXAZOSIN MYL NOVO-DOXAZOSIN TEV PMS-DOXAZOSIN PMS 4mg Comprimé APO-DOXAZOSIN APX CARDURA 4 PFI DOXAZOSIN PDL MYLAN-DOXAZOSIN MYL NOVO-DOXAZOSIN TEV PMS-DOXAZOSIN PMS PRAZOCINE (CHLORHYDRATE DE) 1mg Comprimé APO-PRAZO APX MINIPRESS ERF NOVO-PRAZIN TEV 2mg Comprimé APO-PRAZO APX MINIPRESS ERF NOVO-PRAZIN TEV 5mg Comprimé APO-PRAZO APX MINIPRESS ERF NOVO-PRAZIN TEV TÉRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 1mg Comprimé APO-TERAZOSIN APX DOM-TERAZOSIN DPC HYTRIN ABB MYLAN-TERAZOSIN MYL PMS-TERAZOSIN PMS RATIO-TERAZOSIN RPH TERAZOSIN PDL TERAZOSIN SAN TEVA-TERAZOSIN TEV Page 39 de 151

58 24:20.00 BLOQUANTS ALPHA- ADRÉNERGIQUES TÉRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 2mg Comprimé APO-TERAZOSIN APX DOM-TERAZOSIN DPC HYTRIN ABB MYLAN-TERAZOSIN MYL PMS-TERAZOSIN PMS RATIO-TERAZOSIN RPH TERAZOSIN PDL TERAZOSIN SAN TEVA-TERAZOSIN TEV 5mg Comprimé APO-TERAZOSIN APX DOM-TERAZOSIN DPC HYTRIN ABB MYLAN-TERAZOSIN MYL PMS-TERAZOSIN PMS RATIO-TERAZOSIN RPH TERAZOSIN PDL TERAZOSIN SAN TEVA-TERAZOSIN TEV 10mg Comprimé APO-TERAZOSIN APX DOM-TERAZOSIN DPC HYTRIN ABB MYLAN-TERAZOSIN MYL PMS-TERAZOSIN PMS RATIO-TERAZOSIN RPH TERAZOSIN PDL TERAZOSIN SAN TEVA-TERAZOSIN TEV 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES ACÉBUTOLOL (CHLORHYDRATE D') 100mg Comprimé ACEBUTOLOL PDL ACEBUTOLOL SAN APO-ACEBUTOLOL APX MYLAN-ACEBUTOLOL MYL MYLAN-ACEBUTOLOL (TYPE MYL S) SANDOZ-ACEBUTOLOL SDZ SERAL SAC TEVA-ACEBUTOLOL TEV 200mg Comprimé ACEBUTOLOL PDL ACEBUTOLOL SAN APO-ACEBUTOLOL APX MYLAN-ACEBUTOLOL MYL MYLAN-ACEBUTOLOL (TYPE MYL S) SANDOZ-ACEBUTOLOL SDZ SERAL SAC TEVA-ACEBUTOLOL TEV 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES ACÉBUTOLOL (CHLORHYDRATE D') 400mg Comprimé ACEBUTOLOL PDL ACEBUTOLOL SAN APO-ACEBUTOLOL APX MYLAN-ACEBUTOLOL MYL MYLAN-ACEBUTOLOL (TYPE MYL S) SANDOZ-ACEBUTOLOL SDZ SERAL SAC TEVA-ACEBUTOLOL TEV ATENOLOL 25mg Comprimé PHL-ATENOLOL PMI ATÉNOLOL 25mg Comprimé ATENOLOL PDL JAMP-ATENOLOL JAP MAR-ATENOLOL MAR MINT-ATENOLOL MIN MYLAN-ATENOLOL MYL PMS-ATENOLOL PMS RAN-ATENOLOL RBY RIVA-ATENOLOL RIV SEPTA-ATENOLOL SPT TEVA-ATENOL TEV 50mg Comprimé APO-ATENOL APX ATENOLOL PDL CO ATENOLOL COB DOM-ATENOLOL DPC JAMP-ATENOLOL JAP MAR-ATENOLOL MAR MINT-ATENOLOL MIN MYLAN-ATENOLOL MYL PHL-ATENOLOL PHH PMS-ATENOLOL PMS RAN-ATENOLOL RBY RATIO-ATENOLOL RPH RIVA-ATENOLOL RIV SANDOZ-ATENOLOL SDZ SEPTA-ATENOLOL SPT TENORMIN AZC TEVA-ATENOL TEV Page 40 de 151

59 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES ATÉNOLOL 100mg Comprimé APO-ATENOL APX ATENOLOL PDL CO ATENOLOL COB DOM-ATENOLOL DPC JAMP-ATENOLOL JAP MAR-ATENOLOL MAR MINT-ATENOLOL MIN MYLAN-ATENOLOL MYL PHL-ATENOLOL PHH PMS-ATENOLOL PMS RAN-ATENOLOL RBY RATIO-ATENOLOL RPH RIVA-ATENOLOL RIV SEPTA-ATENOLOL SPT TENORMIN AZC TEVA-ATENOL TEV ATÉNOLOL, CHLORTHALIDONE 50mg & 25mg Comprimé APO-ATENIDONE APX TENORETIC AZC TEVA-ATENOLTHALIDONE TEV 100mg & 25mg Comprimé APO-ATENIDONE APX TENORETIC AZC TEVA-ATENOLTHALIDONE TEV BISOPROLOL (FUMARATE DE) 5mg Comprimé APO-BISOPROLOL APX BISOPROLOL SOR BISOPROLOL SIV BISOPROLOL SAN MYLAN-BISOPROLOL MYL PMS-BISOPROLOL PMS PRO-BISOPROLOL PDL SANDOZ-BISOPROLOL SDZ TEVA-BIPOPROLOL TEV 10mg Comprimé APO-BISOPROLOL APX BISOPROLOL SOR BISOPROLOL SIV BISOPROLOL SAN MYLAN-BISOPROLOL MYL PMS-BISOPROLOL PMS PRO-BISOPROLOL PDL SANDOZ-BISOPROLOL SDZ TEVA-BIPOPROLOL TEV CARVEDILOL 25mg Comprimé ZYM-CARVEDILOL ZYM 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES CARVÉDILOL 3.125mg Comprimé APO-CARVEDILOL APX AURO-CARVEDILOL AUR CARVEDILOL SAN DOM-CARVEDILOL DPC JAMP-CARVEDILOL JAP MYLAN-CARVEDILOL MYL PHL-CARVEDILOL PMI PMS-CARVEDILOL PMS PRO-CARVEDILOL PDL RAN-CARVEDILOL RBY RATIO-CARVEDILOL RPH ZYM-CARVEDILOL ZYM 6.25mg Comprimé APO-CARVEDILOL APX AURO-CARVEDILOL AUR CARVEDILOL SAN DOM-CARVEDILOL DPC JAMP-CARVEDILOL JAP MYLAN-CARVEDILOL MYL PHL-CARVEDILOL PMI PMS-CARVEDILOL PMS PRO-CARVEDILOL PDL RAN-CARVEDILOL RBY RATIO-CARVEDILOL RPH ZYM-CARVEDILOL ZYM 12.5mg Comprimé APO-CARVEDILOL APX AURO-CARVEDILOL AUR CARVEDILOL SAN DOM-CARVEDILOL DPC JAMP-CARVEDILOL JAP MYLAN-CARVEDILOL MYL PHL-CARVEDILOL PMI PMS-CARVEDILOL PMS PRO-CARVEDILOL PDL RAN-CARVEDILOL RBY RATIO-CARVEDILOL RPH ZYM-CARVEDILOL ZYM 25mg Comprimé APO-CARVEDILOL APX AURO-CARVEDILOL AUR CARVEDILOL SAN DOM-CARVEDILOL DPC JAMP-CARVEDILOL JAP MYLAN-CARVEDILOL MYL PHL-CARVEDILOL PMI PMS-CARVEDILOL PMS PRO-CARVEDILOL PDL RAN-CARVEDILOL RBY RATIO-CARVEDILOL RPH Page 41 de 151

60 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES LABÉTALOL (CHLORHYDRATE DE) 100mg Comprimé TRANDATE SHI 200mg Comprimé TRANDATE SHI METOPROLOL (TARTRATE DE) 25mg Comprimé JAMP-METOPROLOL-L JAP TEVA-METOPROL TEP 50mg Comprimé JAMP-METOPROLOL-L JAP 100mg Comprimé JAMP-METOPROLOL-L JAP MÉTOPROLOL (TARTRATE DE) 25mg Comprimé APO-METOPROLOL APX DOM-METOPROLOL-L DPC METOPROLOL PDL METOPROLOL-L SOR MYLAN-METOPROLOL (TYPE MYL L) PMS-METOPROLOL-L PMS RIVA-METOPROLOL L RIV 50mg Comprimé APO-METOPROLOL APX APO-METOPROLOL-L APX DOM-METOPROLOL-B DPC DOM-METOPROLOL-L DPC LOPRESOR NVR METOPROLOL PDL METOPROLOL SAN METOPROLOL-L SOR MYLAN-METOPROLOL (TYPE MYL L) PMS-METOPROLOL-B PMS PMS-METOPROLOL-L PMS RIVA-METOPROLOL L RIV SANDOZ METOPROLOL (L) SDZ TEVA-METOPROL TEV TEVA-METOPROL TEV 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES MÉTOPROLOL (TARTRATE DE) 100mg Comprimé APO-METOPROLOL APX APO-METOPROLOL-L APX DOM-METOPROLOL-B DPC DOM-METOPROLOL-L DPC LOPRESOR NVR METOPROLOL PDL METOPROLOL SAN METOPROLOL SR PDL METOPROLOL-L SOR MYLAN-METOPROLOL (TYPE MYL L) PMS-METOPROLOL-B PMS PMS-METOPROLOL-L PMS RIVA-METOPROLOL L RIV SANDOZ METOPROLOL (L) SDZ TEVA-METOPROL TEV TEVA-METOPROL-B TEV 100mg Comprimé à libération progressive APO-METOPROLOL SR APX LOPRESOR SR NVR SANDOZ-METOPROLOL SR SDZ 200mg Comprimé à libération progressive APO-METOPROLOL SR APX LOPRESOR SR NVR METOPROLOL SR PDL SANDOZ-METOPROLOL SR SDZ NADOLOL 40mg Comprimé APO-NADOL APX NADOLOL PDL 80mg Comprimé APO-NADOL APX NADOLOL PDL 160mg Comprimé APO-NADOL APX PINDOLOL 5mg Comprimé APO-PINDOL APX DOM-PINDOLOL DPC NOVO-PINDOL TEV PINDOLOL PDL PMS-PINDOLOL PMS SANDOZ-PINDOLOL SDZ VISKEN NVR Page 42 de 151

61 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES PINDOLOL 10mg Comprimé APO-PINDOL APX DOM-PINDOLOL DPC NOVO-PINDOL TEV PINDOLOL PDL PMS-PINDOLOL PMS SANDOZ-PINDOLOL SDZ VISKEN NVR 15mg Comprimé APO-PINDOL APX DOM-PINDOLOL DPC NOVO-PINDOL TEV PINDOLOL PDL PMS-PINDOLOL PMS SANDOZ-PINDOLOL SDZ VISKEN NVR PINDOLOL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 10mg & 25mg Comprimé VISKAZIDE NVR 10mg & 50mg Comprimé VISKAZIDE NVR PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) 60mg Capsule à action prolongée INDERAL LA WAY 80mg Capsule à action prolongée INDERAL LA WAY 120mg Capsule à action prolongée INDERAL LA WAY 160mg Capsule à action prolongée INDERAL LA WAY 10mg Comprimé DOM-PROPRANOLOL DPC NOVO-PRANOL TEV 20mg Comprimé NOVO-PRANOL TEV 40mg Comprimé DOM-PROPRANOLOL DPC NOVO-PRANOL TEV 80mg Comprimé DOM-PROPRANOLOL DPC NOVO-PRANOL TEV PMS-PROPRANOLOL PMS 120mg Comprimé APO-PROPRANOLOL APX PMS-PROPRANOLOL PMS 24:24.00 BLOQUANTS BÊTA- ADRÉNERGIQUES SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 80mg Comprimé APO-SOTALOL APX CO SOTALOL COB DOM-SOTALOL DPC JAMP-SOTALOL JAP NOVO-SOTALOL TEV PHL-SOTALOL PHH PMS-SOTALOL PMS PRO-SOTALOL PDL RATIO-SOTALOL RPH SANDOZ-SOTALOL SDZ SOTALOL SIV 160mg Comprimé APO-SOTALOL APX CO SOTALOL COB DOM-SOTALOL DPC JAMP-SOTALOL JAP MYLAN-SOTALOL MYL NOVO-SOTALOL TEV PHL-SOTALOL PHH PMS-SOTALOL PMS PRO-SOTALOL PDL RATIO-SOTALOL RPH RIVA-SOTALOL RIV SANDOZ-SOTALOL SDZ SOTALOL SIV TIMOLOL (MALÉATE DE) 5mg Comprimé APO-TIMOL APX TEVA-TIMOL TEV TIMOLOL PDL 10mg Comprimé APO-TIMOL APX TEVA-TIMOL TEV TIMOLOL PDL 20mg Comprimé APO-TIMOL APX TEVA-TIMOL TEV Page 43 de 151

62 24:28.08 DIHYDROPYRIDINES AMLODIPINE 2.5mg Comprimé A AMLODIPINE ATP AMLODIPINE PDL AMLODIPINE SIV AMLODIPINE-ODAN ODN DOM-AMLODIPINE DOM GD-AMLODIPINE PFI JAMP-AMLODIPINE JAP MAR-AMLODIPINE MAR PHL-AMLODIPINE PMI PMS-AMLODIPINE PMS RAN-AMLODIPINE RBY RIVA-AMLODIPINE RIV SANDOZ AMLODIPINE SDZ SEPTA-AMLODIPINE SPT 5mg Comprimé ACCEL-AMLODIPINE ACP AMLODIPINE RBY AMLODIPINE PDL AMLODIPINE SAN AMLODIPINE SIV AMLODIPINE JAP AMLODIPINE-ODAN ODN APO-AMLODIPINE APX AURO-AMLODIPINE AUR CO AMLODIPINE CBT DOM-AMLODIPINE DOM GD-AMLODIPINE PFI JAMP-AMLODIPINE JAP MAR-AMLODIPINE MAR MINT-AMLODIPINE MIN MYLAN-AMLODIPINE MYL NORVASC PFI PHL-AMLODIPINE PMI PMS-AMLODIPINE PMS RATIO-AMLODIPINE RPH RIVA-AMLODIPINE RIV SANDOZ-AMLODIPINE SDZ SEPTA-AMLODIPINE SPT TEVA-AMLODIPINE TEV ZYM-AMLODIPINE ZYM 24:28.08 DIHYDROPYRIDINES AMLODIPINE 10mg Comprimé ACCEL-AMLODIPINE ACP AMLODIPINE PDL AMLODIPINE SAN AMLODIPINE SIV AMLODIPINE JAP AMLODIPINE-ODAN ODN APO-AMLODIPINE APX AURO-AMLODIPINE AUR CO AMLODIPINE CBT DOM-AMLODIPINE DOM GD-AMLODIPINE PFI JAMP-AMLODIPINE JAP MAR-AMLODIPINE MAR MINT-AMLODIPINE MIN MYLAN-AMLODIPINE MYL NORVASC PFI PHL-AMLODIPINE PMI PMS-AMLODIPINE PMS RAN-AMLODIPINE RBY RATIO-AMLODIPINE RPH RIVA-AMLODIPINE RIV SANDOZ-AMLODIPINE SDZ SEPTA-AMLODIPINE SPT TEVA-AMLODIPINE TEV ZYM-AMLODIPINE ZYM AMLODIPINE, ATORVASTATIN 5mg & 10mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- PFI ATORVASTATIN PMS-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PMS 5mg & 20mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- PFI ATORVASTATIN PMS-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PMS 5mg & 40mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PFI 5mg & 80mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PFI Page 44 de 151

63 24:28.08 DIHYDROPYRIDINES AMLODIPINE, ATORVASTATIN 10mg & 10mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- PFI ATORVASTATIN PMS-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PMS 10mg & 20mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- PFI ATORVASTATIN PMS-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PMS 10mg & 40mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PFI 10mg & 80mg Comprimé APO-AMLODIPINE- APX ATORVASTATIN CADUET PFI GD-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PFI AMLODIPINE, TELMISARTAN 5mg & 40mg Comprimé TWYNSTA BOE 5mg & 80mg Comprimé TWYNSTA BOE 10mg & 40mg Comprimé TWYNSTA BOE 10mg & 80mg Comprimé TWYNSTA BOE FÉLODIPINE 2.5mg Comprimé à effet prolongé PLENDIL AZC 5mg Comprimé à effet prolongé PLENDIL AZC SANDOZ-FELODIPINE SDZ SANDOZ-FELODIPINE SDZ * 10mg Comprimé à effet prolongé PLENDIL AZC SANDOZ-FELODIPINE SDZ SANDOZ-FELODIPINE SDZ * NIFÉDIPINE 5mg Capsule NIFEDIPINE AAP PMS-NIFEDIPINE PMS 24:28.08 DIHYDROPYRIDINES NIFÉDIPINE 10mg Capsule NIFEDIPINE AAP PMS-NIFEDIPINE PMS 20mg Comprimé à effet prolongé ADALAT XL BAY 30mg Comprimé à effet prolongé ADALAT XL BAY MYLAN-NIFEDIPINE ER MYL 60mg Comprimé à effet prolongé ADALAT XL BAY MYLAN-NIFEDIPINE ER MYL 10mg Comprimé à libération progressive APO-NIFED PA APX 20mg Comprimé à libération progressive APO-NIFED PA APX NIMODIPINE 30mg Comprimé NIMOTOP BAY 24:28.92 ANTAGONISTES DU CALCIUM DIVERS DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 120mg Capsule à effet prolongé A DILTIAZEM CD ATP A DILTIAZEM T ATP TEVA-DILTIAZEM ER TEV TIAZAC BPC 180mg Capsule à effet prolongé A DILTIAZEM CD ATP A DILTIAZEM T ATP TEVA-DILTIAZEM ER TEV TIAZAC BPC 240mg Capsule à effet prolongé A DILTIAZEM CD ATP A DILTIAZEM T ATP TEVA-DILTIAZEM ER TEV TIAZAC BPC 300mg Capsule à effet prolongé A DILTIAZEM CD ATP A DILTIAZEM T ATP DILTIAZEM TZ PDL TEVA-DILTIAZEM ER TEV TIAZAC BPC 360mg Capsule à effet prolongé A DILTIAZEM T ATP DILTIAZEM TZ PDL TEVA-DILTIAZEM ER TEV TIAZAC BPC Page 45 de 151

64 24:28.92 ANTAGONISTES DU CALCIUM DIVERS DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 120mg Capsule à libération contrôlée APO-DILTIAZ CD APX CARDIZEM CD BPC DILTIAZEM CD PDL DILTIAZEM CD SAN PMS-DILTIAZEM CD PMS RATIO-DILTIAZEM CD RPH SANDOZ-DILTIAZEM CD SDZ TEVA-DILTAZEM CD TEV 180mg Capsule à libération contrôlée APO-DILTIAZ CD APX CARDIZEM CD BPC DILTIAZEM CD PDL DILTIAZEM CD SAN PMS-DILTIAZEM CD PMS RATIO-DILTIAZEM CD RPH SANDOZ-DILTIAZEM CD SDZ TEVA-DILTAZEM CD TEV 240mg Capsule à libération contrôlée APO-DILTIAZ CD APX CARDIZEM CD BPC DILTIAZEM CD PDL DILTIAZEM CD SAN PMS-DILTIAZEM CD PMS RATIO-DILTIAZEM CD RPH SANDOZ-DILTIAZEM CD SDZ TEVA-DILTAZEM CD TEV 300mg Capsule à libération contrôlée APO-DILTIAZ CD APX CARDIZEM CD BPC DILTIAZEM CD PDL DILTIAZEM CD SAN PMS-DILTIAZEM CD PMS RATIO-DILTIAZEM CD RPH SANDOZ-DILTIAZEM CD SDZ TEVA-DILTAZEM CD TEV 60mg Capsule à libération progressive APO-DILTIAZ SR APX 90mg Capsule à libération progressive APO-DILTIAZ SR APX 120mg Capsule à libération progressive APO-DILTIAZ SR APX SANDOZ-DILTIAZEM T SDZ 180mg Capsule à libération progressive SANDOZ-DILTIAZEM T SDZ 240mg Capsule à libération progressive SANDOZ-DILTIAZEM T SDZ 300mg Capsule à libération progressive SANDOZ-DILTIAZEM T SDZ 360mg Capsule à libération progressive SANDOZ-DILTIAZEM T SDZ 24:28.92 ANTAGONISTES DU CALCIUM DIVERS DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 30mg Comprimé APO-DILTIAZ APX DILTIAZEM PDL TEVA-DILTIAZEM TEV 60mg Comprimé APO-DILTIAZ APX DILTIAZEM PDL TEVA-DILTIAZEM TEV 120mg Comprimé à effet prolongé TIAZAC XC BPC 180mg Comprimé à effet prolongé TIAZAC XC BPC 240mg Comprimé à effet prolongé TIAZAC XC BPC 300mg Comprimé à effet prolongé TIAZAC XC BPC 360mg Comprimé à effet prolongé TIAZAC XC BPC 120mg Extended Release Capsule DILTIAZEM TZ PDL 180mg Extended Release Capsule DILTIAZEM TZ PDL 240mg Extended Release Capsule DILTIAZEM TZ PDL VÉRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 80mg Comprimé APO-VERAP APX MYLAN-VERAPAMIL MYL NOVO-VERAMIL TEV VERAPAMIL PDL 120mg Comprimé APO-VERAP APX MYLAN-VERAPAMIL MYL NOVO-VERAMIL TEV 180mg Comprimé à effet prolongé COVERA-HS PFI 240mg Comprimé à effet prolongé COVERA-HS PFI 120mg Comprimé à libération progressive APO-VERAP SR APX ISOPTIN SR ABB MYLAN-VERAPAMIL SR MYL PRO-VERAPAMIL SR PDL 180mg Comprimé à libération progressive APO-VERAP SR APX ISOPTIN SR ABB MYLAN-VERAPAMIL SR MYL PRO-VERAPAMIL SR PDL Page 46 de 151

65 24:28.92 ANTAGONISTES DU CALCIUM DIVERS VÉRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 240mg Comprimé à libération progressive APO-VERAP SR APX DOM-VERAPAMIL SR DPC ISOPTIN SR ABB MYLAN-VERAPAMIL SR MYL NOVO-VERAMIL SR TEV PHL-VERAPAMIL SR PHH PMS-VERAPAMIL SR PMS PRO-VERAPAMIL SR PDL RIVA-VERAPAMIL SR RIV 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) BENAZÉPRIL (CHLORHYDRATE DE) 5mg Comprimé BENAZEPRIL AAP LOTENSIN NVR 10mg Comprimé BENAZEPRIL AAP 20mg Comprimé BENAZEPRIL AAP LOTENSIN NVR CAPTOPRIL 6.25mg Comprimé APO-CAPTO APX 12.5mg Comprimé APO-CAPTO APX CAPTOPRIL SOR DOM-CAPTOPRIL DPC MYLAN-CAPTOPRIL MYL TEVA-CAPTORIL TEV 25mg Comprimé APO-CAPTO APX CAPTOPRIL PDL CAPTOPRIL SOR DOM-CAPTOPRIL DPC MYLAN-CAPTOPRIL MYL TEVA-CAPTORIL TEV 50mg Comprimé APO-CAPTO APX CAPTOPRIL SPR DOM-CAPTOPRIL DPC MYLAN-CAPTOPRIL MYL TEVA-CAPTORIL TEV 100mg Comprimé APO-CAPTO APX CAPTOPRIL SOR DOM-CAPTOPRIL DPC MYLAN-CAPTOPRIL MYL PMS-CAPTOPRIL PMS TEVA-CAPTORIL TEV 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) CILAZAPRIL 1mg Comprimé APO-CILAZAPRIL APX CILAZAPRIL SAN MYLAN-CILAZAPRIL MYL PMS-CILAZAPRIL PMS TEVA-CILAZAPRIL TEV 2.5mg Comprimé APO-CILAZAPRIL APX CILAZAPRIL SAN CO CILAZAPRIL COB INHIBACE HLR MYLAN-CILAZAPRIL MYL PMS-CILAZAPRIL PMS TEVA-CILAZAPRIL TEV 5mg Comprimé APO-CILAZAPRIL APX CILAZAPRIL SAN CO CILAZAPRIL COB INHIBACE HLR MYLAN-CILAZAPRIL MYL PMS-CILAZAPRIL PMS TEVA-CILAZAPRIL TEV CILAZAPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 5mg & 12.5mg Comprimé APO-CILAZAPRIL HZ APX INHIBACE PLUS HLR TEVA-CILAZAPRIL/HZ TEV ÉNALAPRIL (MALÉATE D') 2.5mg Comprimé APO ENALAPRIL APX CO ENALAPRIL COB ENALAPRIL SAN MYLAN-ENALAPRIL MYL NOVO-ENALAPRIL TEV PMS-ENALAPRIL PMS PRO-ENALAPRIL PDL RAN-ENALAPRIL RBY RATIO-ENALAPRIL RPH RIVA-ENALAPRIL RIV SANDOZ ENALAPRIL SDZ SIG-ENALAPRIL SIG TARO-ENALAPRIL TAR VASOTEC FRS Page 47 de 151

66 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) ÉNALAPRIL (MALÉATE D') 5mg Comprimé APO ENALAPRIL APX CO ENALAPRIL COB ENALAPRIL SAN MYLAN-ENALAPRIL MYL NOVO-ENALAPRIL TEV PMS-ENALAPRIL PMS PRO-ENALAPRIL PDL RAN-ENALAPRIL RBY RATIO-ENALAPRIL RPH RIVA-ENALAPRIL RIV SANDOZ ENALAPRIL SDZ SIG-ENALAPRIL SIG TARO-ENALAPRIL TAR VASOTEC FRS 10mg Comprimé APO ENALAPRIL APX CO ENALAPRIL COB ENALAPRIL SAN MYLAN-ENALAPRIL MYL NOVO-ENALAPRIL TEV PMS-ENALAPRIL PMS PRO-ENALAPRIL PDL RAN-ENALAPRIL RBY RATIO-ENALAPRIL RPH RIVA-ENALAPRIL RIV SANDOZ ENALAPRIL SDZ SIG-ENALAPRIL SIG TARO-ENALAPRIL TAR VASOTEC FRS 20mg Comprimé APO ENALAPRIL APX CO ENALAPRIL COB ENALAPRIL SAN MYLAN-ENALAPRIL MYL NOVO-ENALAPRIL TEV PMS-ENALAPRIL PMS PRO-ENALAPRIL PDL RAN-ENALAPRIL RBY RATIO-ENALAPRIL RPH RIVA-ENALAPRIL RIV SANDOZ ENALAPRIL SDZ SIG-ENALAPRIL SIG TARO-ENALAPRIL TAR VASOTEC FRS ÉNALAPRIL (MALÉATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE 5mg & 12.5mg Comprimé APO-ENALAPRIL APX MALEATE/HZ NOVO-ENALAPRIL/HZ TEV 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) ÉNALAPRIL (MALÉATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE 10mg & 25mg Comprimé APO-ENALAPRIL APX MALEATE/HZ NOVO-ENALAPRIL/HZ TEV VASERETIC FRS FOSINOPRIL 10MG COMP 10mg Comprimé FOSINOPRIL RBY FOSINOPRIL SODIQUE 10mg Comprimé APO-FOSINOPRIL APX FOSINOPRIL PDL MYLAN-FOSINOPRIL MYL NOVO-FOSINOPRIL TEV PMS-FOSINOPRIL PMS RAN-FOSINOPRIL RBY RIVA-FOSINOPRIL RIV 20mg Comprimé APO-FOSINOPRIL APX FOSINOPRIL PDL MYLAN-FOSINOPRIL MYL NOVO-FOSINOPRIL TEV PMS-FOSINOPRIL PMS RAN-FOSINOPRIL RBY RIVA-FOSINOPRIL RIV FOSINOPRIL SODIUM 10mg Comprimé JAMP-FOSINOPRIL JMP 20mg Comprimé FOSINOPRIL RBY JAMP-FOSINOPRIL JMP LISINOPRIL 5mg Comprimé APO-LISINOPRIL APX * APO-LISINOPRIL (TYPE Z) APX AURO-LISINOPRIL AUR CO LISINOPRIL COB JAMP-LISINOPRIL JAP LISINOPRIL SIV MYLAN-LISINOPRIL MYL NOVO-LISINOPRIL (TYPE P) TEV NOVO-LISINOPRIL (TYPE Z) TEV PMS-LISINOPRIL PMS PRINIVIL FRS PRO-LISINOPRIL PDL RAN-LISINOPRIL RBY RIVA-LISINOPRIL RIV SANDOZ LISINOPRIL SDZ ZESTRIL AZC Page 48 de 151

67 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) LISINOPRIL 10mg Comprimé APO-LISINOPRIL APX * APO-LISINOPRIL (TYPE Z) APX AURO-LISINOPRIL AUR CO LISINOPRIL COB JAMP-LISINOPRIL JAP LISINOPRIL SIV MYLAN-LISINOPRIL MYL NOVO-LISINOPRIL (TYPE P) TEV NOVO-LISINOPRIL (TYPE Z) TEV PMS-LISINOPRIL PMS PRINIVIL FRS PRO-LISINOPRIL PDL RAN-LISINOPRIL RBY RIVA-LISINOPRIL RIV SANDOZ-LISINOPRIL SDZ ZESTRIL AZC 20mg Comprimé APO-LISINOPRIL APX * APO-LISINOPRIL (TYPE Z) APX AURO-LISINOPRIL AUR CO LISINOPRIL COB JAMP-LISINOPRIL JAP LISINOPRIL SIV MYLAN-LISINOPRIL MYL NOVO-LISINOPRIL (TYPE P) TEV NOVO-LISINOPRIL (TYPE Z) TEV PMS-LISINOPRIL PMS PRINIVIL FRS PRO-LISINOPRIL PDL RAN-LISINOPRIL RBY RIVA-LISINOPRIL RIV SANDOZ LISINOPRIL SDZ ZESTRIL AZC LISINOPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 10mg & 12.5mg Comprimé LISINOPRIL/HZ (Z) SAN MYLAN-LISINOPRIL HZ MYL NOVO-LISINOPRIL/HZ TEV (TYPE P) NOVO-LISINOPRIL/HZ TEV (TYPE Z) SANDOZ LISINOPRIL H SDZ ZESTORETIC AZC 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) LISINOPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 20mg & 12.5mg Comprimé LISINOPRIL/HZ (Z) SAN MYLAN-LISINOPRIL HZ MYL NOVO-LISINOPRIL (TYPE P) TEV NOVO-LISINOPRIL/HZ TEV (TYPE Z) PRINZIDE FRS SANDOZ LISINOPRIL H SDZ ZESTORETIC AZC 20mg & 25mg Comprimé LISINOPRIL/HZ (Z) SAN MYLAN-LISINOPRIL HZ MYL NOVO-LISINOPRIL/HZ TEV (TYPE P) NOVO-LISINOPRIL/HZ TEV (TYPE Z) SANDOZ LISINOPRIL H SDZ ZESTORETIC AZC PERINDOPRIL ERBUMINE 2mg Comprimé COVERSYL SEV 4mg Comprimé COVERSYL SEV 8mg Comprimé COVERSYL SEV PERINDOPRIL ERBUMINE, INDAPAMIDE 4mg & 1.25mg Comprimé COVERSYL PLUS SEV PERINDOPRIL ERBUMINE,INDAPAMIDE 8mg & 2.5mg Comprimé COVERSYL PLUS HD SEV QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) 5mg Comprimé ACCUPRIL PFI APO-QUINAPRIL APX GD-QUINAPRIL PFI PMS-QUINAPRIL PMS QUINAPRIL PDL 10mg Comprimé ACCUPRIL PFI APO-QUINAPRIL APX GD-QUINAPRIL PFI PMS-QUINAPRIL PMS QUINAPRIL PDL 20mg Comprimé ACCUPRIL PFI APO-QUINAPRIL APX GD-QUINAPRIL PFI PMS-QUINAPRIL PMS QUINAPRIL PDL Page 49 de 151

68 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) 40mg Comprimé ACCUPRIL PFI APO-QUINAPRIL APX GD-QUINAPRIL PFI PMS-QUINAPRIL PMS QUINAPRIL PDL QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE), HYDROCHLOROTHIAZIDE 10mg & 12.5mg Comprimé ACCURETIC PFI APO-QUINAPRIL/HZ APX 20mg & 12.5mg Comprimé ACCURETIC PFI APO-QUINAPRIL/HZ APX 20mg & 25mg Comprimé ACCURETIC PFI APO-QUINAPRIL/HZ APX RAMIPRIL 1.25mg Capsule ALTACE SAC APO-RAMIPRIL APX AURO-RAMIPRIL AUR CO RAMIPRIL COB JAMP-RAMIPRIL JMP MAR-RAMIPRIL MAR MYLAN-RAMIPRIL MYL PMS-RAMIPRIL PMS PRO-RAMIPRIL PDL RAMIPRIL RIV RAMIPRIL SIV RAN RAMIPRIL RBY RATIO-RAMIPRIL RPH 2.5mg Capsule ALTACE SAC APO-RAMIPRIL APX AURO-RAMIPRIL AUR CO RAMIPRIL COB DOM-RAMIPRIL DOM JAMP-RAMIPRIL JMP MAR-RAMIPRIL MAR MINT-RAMIPRIL MIN MYLAN-RAMIPRIL MYL NOVO-RAMIPRIL TEV PMS-RAMIPRIL PMS PRO-RAMIPRIL PDL RAMIPRIL RIV RAMIPRIL SIV RAMIPRIL SAN RAMIPRIL-2.5 SIV RAN RAMIPRIL RBY RATIO-RAMIPRIL RPH 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) RAMIPRIL 5mg Capsule ALTACE SAC APO-RAMIPRIL APX AURO-RAMIPRIL AUR CO RAMIPRIL COB DOM-RAMIPRIL DOM JAMP-RAMIPRIL JMP MAR-RAMIPRIL MAR MINT-RAMIPRIL MIN MYLAN-RAMIPRIL MYL NOVO-RAMIPRIL TEV PMS-RAMIPRIL PMS PRO-RAMIPRIL PDL RAMIPRIL PMS RAMIPRIL SIV RAMIPRIL SAN RAMIPRIL-5 SIV RAN RAMIPRIL RBY 10mg Capsule ALTACE SAC APO-RAMIPRIL APX AURO-RAMIPRIL AUR CO RAMIPRIL COB DOM-RAMIPRIL DOM JAMP-RAMIPRIL JMP MAR-RAMIPRIL MAR MINT-RAMIPRIL MIN MYLAN-RAMIPRIL MYL NOVO-RAMIPRIL TEV PMS-RAMIPRIL PMS PRO-RAMIPRIL PDL RAMIPRIL PMS RAMIPRIL SIV RAMIPRIL SAN RAMIPRIL-10 SIV RAN RAMIPRIL RBY 15mg Capsule APO-RAMIPRIL APX MAR-RAMIPRIL MAR MINT-RAMIPRIL MIN PMS-RAMIPRIL PMS 1.25mg Comprimé SANDOZ RAMIPRIL SDZ 2.5mg Comprimé SANDOZ RAMIPRIL SDZ 5mg Comprimé SANDOZ RAMIPRIL SDZ 10mg Comprimé SANDOZ RAMIPRIL SDZ Page 50 de 151

69 24:32.04 INHIBITEURS ENZYME CONVERSION DE L'ANGIOTENSINE (IECA) RAMIPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE 2.5mg & 12.5mg Comprimé ALTACE H SAC APO-RAMIPRIL/HZ APX PMS-RAMIPRIL-HZ PMS 5mg & 12.5mg Comprimé ALTACE H SAC APO-RAMIPRIL/HZ APX PMS-RAMIPRIL-HZ PMS RAMIPRIL-HZ SAN RAMIPRIL-HZ PDL 5mg & 25mg Comprimé ALTACE H SAC APO-RAMIPRIL/HZ APX PMS-RAMIPRIL-HZ PMS RAMIPRIL-HZ SAN 10mg & 12.5mg Comprimé ALTACE H SAC PMS-RAMIPRIL-HZ PMS RAMIPRIL-HZ SAN RAMIPRIL-HZ PDL 10mg & 25mg Comprimé ALTACE H SAC APO-RAMIPRIL/HZ APX PMS-RAMIPRIL-HZ PMS RAMIPRIL-HZ SAN RAMIPRIL-HZ PDL TRANDOLAPRIL 0.5mg Capsule MAVIK ABB 1mg Capsule MAVIK ABB 2mg Capsule MAVIK ABB 4mg Capsule MAVIK ABB 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE) 4mg Comprimé ACH-CANDESARTAN ACC APO-CANDESARTAN APX ATACAND AZE CANDESARTAN SIV CANDESARTAN SAN CO-CANDESARTAN ATP JAMP-CANDESARTAN JAP MYLAN-CANDESARTAN MYL PMS-CANDESARTAN PMS RAN-CANDESARTAN RBY RIVA-CANDESARTAN RIV SANDOZ CANDESARTAN SDZ 8mg Comprimé ACH-CANDESARTAN ACC APO-CANDESARTAN APX ATACAND AZC CANDESARTAN PDL CANDESARTAN SIV CANDESARTAN SAN CO-CANDESARTAN ATP DOM-CANDESARTAN DOM JAMP-CANDESARTAN JAP MYLAN-CANDESARTAN MYL PMS-CANDESARTAN PMS RAN-CANDESARTAN RBY RIVA-CANDESARTAN RIV SANDOZ CANDESARTAN SDZ TEVA-CANDESARTAN TEP 16mg Comprimé ACH-CANDESARTAN ACC APO-CANDESARTAN APX ATACAND AZC CANDESARTAN PDL CANDESARTAN SIV CANDESARTAN SAN CO-CANDESARTAN ATP JAMP-CANDESARTAN JAP MYLAN-CANDESARTAN MYL PMS-CANDESARTAN PMS RAN-CANDESARTAN RBY RIVA-CANDESARTAN RIV SANDOZ CANDESARTAN SDZ TEVA-CANDESARTAN TEP Page 51 de 151

70 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE) 32mg Comprimé ACH-CANDESARTAN ACC APO-CANDESARTAN APX ATACAND AZC CANDESARTAN PDL CANDESARTAN SAN CO-CANDESARTAN ATP JAMP-CANDESARTAN JAP MYLAN-CANDESARTAN MYL PMS-CANDESARTAN PMS RAN-CANDESARTAN RBY RIVA-CANDESARTAN RIV SANDOZ CANDESARTAN SDZ SANDOZ CANDESARTAN SDZ TEVA-CANDESARTAN TEP CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE), HYDROCHLOROTHIAZIDE 16mg & 12.5mg Comprimé A CANDESARTAN/H ATP APO-CANDESARTAN/HZ APX CANDESARTAN-HZ PDL CANDESARTAN-HZ SAN CANDESARTAN-HZ SIV MYLAN-CANDESART HZ MYL PMS-CANDESARTAN HZ CBT SANDOZ CANDESARTAN PLUS SDZ TEVA-CANDESARTAN/HZ TEP 32mg & 12.5mg Comprimé APO-CANDESARTAN/HZ APX TEVA-CANDESARTAN/HZ TEP 32mg & 25mg Comprimé APO-CANDESARTAN/HZ APX 16mg & 12.5mg Comprimé ATACAND PLUS AZC 32mg & 12.5mg Comprimé ATACAND PLUS AZE 32mg & 25mg Comprimé ATACAND PLUS AZE CANDESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID 32mg & 12.5mg Comprimé SANDOZ CANDESARTAN PLUS SDZ 32mg & 25mg Comprimé SANDOZ CANDESARTAN PLUS SDZ ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D') 400mg Comprimé TEVETEN SPH 600mg Comprimé TEVETEN SPH 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE 600mg & 12.5mg Comprimé TEVETEN PLUS SPH IRBESARTAN 75mg Comprimé APO-IRBESARTAN APX AURO-IRBESARTAN AUR AVAPRO SAC CO IRBESARTAN CBT IRBESARTAN PDL IRBESARTAN SAN IRBESARTAN SIV JAMP-IRBESARTAN JAP MYLAN-IRBESARTAN MYL PMS-IRBESARTAN PMS RAN-IRBESARTAN RBY RATIO-IRBESARTAN RTP RIVA-IRBESARTAN RIV SANDOZ IRBESARTAN SDZ TEVA-IRBESARTAN TEP 150mg Comprimé APO-IRBESARTAN APX AURO-IRBESARTAN AUR AVAPRO SAC CO IRBESARTAN CBT DOM-IRBESARTAN DOM IRBESARTAN PDL IRBESARTAN SAN IRBESARTAN SIV JAMP-IRBESARTAN JAP MYLAN-IRBESARTAN MYL PMS-IRBESARTAN PMS RAN-IRBESARTAN RBY RATIO-IRBESARTAN RTP RIVA-IRBESARTAN RIV SANDOZ IRBESARTAN SDZ TEVA-IRBESARTAN TEP Page 52 de 151

71 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II IRBESARTAN 300mg Comprimé APO-IRBESARTAN APX AURO-IRBESARTAN AUR AVAPRO SAC CO IRBESARTAN CBT IRBESARTAN PDL IRBESARTAN SAN IRBESARTAN SIV JAMP-IRBESARTAN JAP MYLAN-IRBESARTAN MYL PMS-IRBESARTAN PMS RAN-IRBESARTAN RBY RATIO-IRBESARTAN RTP RIVA-IRBESARTAN RIV SANDOZ IRBESARTAN SDZ TEVA-IRBESARTAN TEP IRBESARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE 150mg & 12.5mg Comprimé APO-IRBESARTAN/HZ APX AVALIDE SAC CO IRBESARTAN/H CBT IRBESARTAN H SIV IRBESARTAN/HZ SAN IRBESARTAN-HZ PDL JAMP-IRBESARTAN/H JAP MINT-IRBESARTAN/HZ MIN PMS-IRBESARTAN/H PMS RAN-IRBESARTAN HZ RBY RATIO-IRBESART/H RTP SANDOZ IRBESART/H SDZ TEVA-IRBESARTAN/H TEP 300mg & 12.5mg Comprimé APO-IRBESARTAN/HZ APX AVALIDE SAC CO IRBESARTAN/H CBT IRBESARTAN H SIV IRBESARTAN/HZ SAN IRBESARTAN-HZ PDL JAMP-IRBESARTAN/H JAP MINT-IRBESARTAN/HZ MIN PMS-IRBESARTAN/H PMS RAN-IRBESARTAN HZ RBY RATIO-IRBESART/H RTP SANDOZ IRBESART/H SDZ TEVA-IRBESARTAN/H TEP 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II IRBESARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE 300mg & 25mg Comprimé APO-IRBESARTAN/HZ APX AVALIDE SAC CO IRBESARTAN/H CBT IRBESARTAN H SIV IRBESARTAN/HZ SAN IRBESARTAN-HZ PDL JAMP-IRBESARTAN/H JAP MINT-IRBESARTAN/HZ MIN PMS-IRBESARTAN/H PMS RAN-IRBESARTAN HZ RBY RATIO-IRBESART/H RTP SANDOZ IRBESART/H SDZ TEVA-IRBESARTAN/H TEP LOSARTAN POTASSIQUE 25mg Comprimé A-LOSARTAN ATP APO-LOSARTAN APX AURO-LOSARTAN AUR COZAAR FRS JAMP-LOSARTAN JAP LOSARTAN SIV LOSARTAN SAN LOSARTAN PDL MINT-LOSARTAN MIN MYLAN-LOSARTAN MYL PMS-LOSARTAN PMS SANDOZ LOSARTAN SDZ SEPTA-LOSARTAN SPT TEVA-LOSARTAN TEP 50mg Comprimé A-LOSARTAN ATP APO-LOSARTAN APX AURO-LOSARTAN AUR COZAAR FRS JAMP-LOSARTAN JAP LOSARTAN SIV LOSARTAN SAN LOSARTAN PDL MINT-LOSARTAN MIN MYLAN-LOSARTAN MYL PMS-LOSARTAN PMS RAN-LOSARTAN RBY SANDOZ LOSARTAN SDZ SEPTA-LOSARTAN SPT TEVA-LOSARTAN TEP Page 53 de 151

72 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II LOSARTAN POTASSIQUE 100mg Comprimé A-LOSARTAN ATP APO-LOSARTAN APX AURO-LOSARTAN AUR COZAAR FRS JAMP-LOSARTAN JAP LOSARTAN SIV LOSARTAN SAN LOSARTAN PDL MINT-LOSARTAN MIN MYLAN-LOSARTAN MYL PMS-LOSARTAN PMS RAN-LOSARTAN RBY SANDOZ LOSARTAN SDZ SEPTA-LOSARTAN SPT TEVA-LOSARTAN TEP LOSARTAN POTASSIQUE, HYDROCHLOROTHIAZIDE 50mg & 12.5mg Comprimé A LOSARTAN/H ATP APO-LOSARTAN/HZ APX HYZAAR FRS JAMP-LOSARTAN HZ JAP LOSARTAN/H SIV LOSARTAN/HZ SAN LOSARTAN-HZ PDL MINT-LOSARTAN/HZ MIN MYLAN-LOSARTAN/HZ MYL PMS-LOSARTAN-HZ PMS SANDOZ LOSARTAN H SDZ SEPTA-LOSARTAN HZ SPT TEVA-LOSARTAN HZ TEP 100mg & 12.5mg Comprimé A LOSARTAN/H ATP APO-LOSARTAN/HZ APX HYZAAR FRS LOSARTAN/H SIV LOSARTAN/HZ SAN LOSARTAN-HZ PDL MINT-LOSARTAN/HZ MIN MYLAN-LOSARTAN/HZ MYL PMS-LOSARTAN-HZ PMS SANDOZ LOSARTAN H SDZ TEVA-LOSARTAN HZ TEP 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II LOSARTAN POTASSIQUE, HYDROCHLOROTHIAZIDE 100mg & 25mg Comprimé A LOSARTAN/H ATP APO-LOSARTAN/HZ APX HYZAAR DS FRS JAMP-LOSARTAN HZ JAP LOSARTAN/H SIV LOSARTAN/HZ SAN LOSARTAN-HZ PDL MINT-LOSARTAN/HZ MIN MYLAN-LOSARTAN/HZ MYL PMS-LOSARTAN-HZ PMS SANDOZ LOSARTAN H SDZ SEPTA-LOSARTAN HZ SPT TEVA-LOSARTAN HZ TEP OLMESARTAN MEDOXOMIL 20mg Comprimé OLMETEC SCH 40mg Comprimé OLMETEC SCH OLMESARTAN MEDOXOMIL, HYDROCHLORTHIAZIDE 20mg/12.5mg Comprimé OLMETEC PLUS SCH 40mg/12.5mg Comprimé OLMETEC PLUS SCH 40mg/25mg Comprimé OLMETEC PLUS SCH TELMISARTAN 40mg Comprimé A TELMISARTAN ATP APO-TELMISARTAN APX MICARDIS BOE MYLAN-TELMISARTAN MYL PMS-TELMISARTAN PMS SANDOZ TELMISARTAN SDZ TELMISARTAN SAN TELMISARTAN SIV TELMISARTAN PDL TEVA-TELMISARTAN TEP Page 54 de 151

73 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II TELMISARTAN 80mg Comprimé A TELMISARTAN ATP APO-TELMISARTAN APX MICARDIS BOE MYLAN-TELMISARTAN MYL PMS-TELMISARTAN PMS SANDOZ TELMISARTAN SDZ TELMISARTAN SAN TELMISARTAN SIV TELMISARTAN PDL TEVA-TELMISARTAN TEP TELMISARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE 80mg & 12.5mg Comprimé APO-TELMISARTAN/HZ APX CO TELMISARTAN/H ATP MICARDIS PLUS BOE MYLAN-TELMISARTAN HZ MYL PMS-TELMISARTAN-HZ PMS SANDOZ TELMISARTAN H SDZ TELMISARTAN HZ SIV TELMISARTAN HZ SAN TELMISARTAN/HZ PDL TEVA-TELMISARTAN HZ TEP 80mg & 25mg Comprimé APO-TELMISARTAN/HZ APX CO TELMISARTAN/H ATP MICARDIS PLUS BOE MYLAN-TELMISARTAN HZ MYL SANDOZ TELMISARTAN H SDZ TELMISARTAN HZ SIV TELMISARTAN HZ SAN TELMISARTAN/HZ PDL TEVA-TELMISARTAN HZ TEP VALSARTAN 80mg Capsule DIOVAN NOV 40mg Comprimé APO-VALSARTAN APX AURO-VALSARTAN AUR CO VALSARTAN CBT DIOVAN NVR MYLAN-VALSARTAN MYL PMS-VALSARTAN PMS RAN-VALSARTAN RBY RIVA-VALSARTAN RIV SANDOZ VALSARTAN SDZ TEVA-VALSARTAN TEV VALSARTAN SAN VALSARTAN PDL VALSARTAN SIV 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II VALSARTAN 80mg Comprimé APO-VALSARTAN APX AURO-VALSARTAN AUR CO VALSARTAN CBT DIOVAN NVR DOM-VALSARTAN DOM MYLAN-VALSARTAN MYL PMS-VALSARTAN PMS RAN-VALSARTAN RBY RIVA-VALSARTAN RIV SANDOZ VALSARTAN SDZ TEVA-VALSARTAN TEV VALSARTAN SAN VALSARTAN PDL VALSARTAN SIV 160mg Comprimé APO-VALSARTAN APX AURO-VALSARTAN AUR CO VALSARTAN CBT DIOVAN NVR MYLAN-VALSARTAN MYL PMS-VALSARTAN PMS RAN-VALSARTAN RBY RIVA-VALSARTAN RIV SANDOZ VALSARTAN SDZ TEVA-VALSARTAN TEV VALSARTAN SAN VALSARTAN PDL VALSARTAN SIV 320mg Comprimé APO-VALSARTAN APX AURO-VALSARTAN AUR CO VALSARTAN CBT DIOVAN NVR MYLAN-VALSARTAN MYL PMS-VALSARTAN PMS RIVA-VALSARTAN RIV SANDOZ VALSARTAN SDZ TEVA-VALSARTAN TEV VALSARTAN SAN VALSARTAN PDL VALSARTAN SIV Page 55 de 151

74 24:32.08 ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II VALSARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE 80mg & 12.5mg Comprimé APO-VALSARTAN/HZ APX AURO-VALSARTAN H AUR DIOVAN-H NVR MYLAN-VALSARTAN HZ MYL SANDOZ VALSARTAN H SDZ TEVA-VALSARTAN/HZ TEV VALSARTAN H SAN VALSARTAN H SIV VALSARTAN-HZ PDL 160mg & 12.5mg Comprimé APO-VALSARTAN/HZ APX AURO-VALSARTAN H AUR DIOVAN-H NVR MYLAN-VALSARTAN HZ MYL SANDOZ VALSARTAN H SDZ TEVA-VALSARTAN/HZ TEV VALSARTAN H SAN VALSARTAN H SIV VALSARTAN-HZ PDL 160mg & 25mg Comprimé APO-VALSARTAN/HZ APX AURO-VALSARTAN H AUR DIOVAN-H NVR MYLAN-VALSARTAN HZ MYL SANDOZ VALSARTAN H SDZ TEVA-VALSARTAN/HZ TEV VALSARTAN H SAN VALSARTAN H SIV VALSARTAN-HZ PDL 320mg & 12.5mg Comprimé APO-VALSARTAN/HZ APX AURO-VALSARTAN H AUR DIOVAN-H NOV MYLAN-VALSARTAN HZ MYL SANDOZ VALSARTAN H SDZ TEVA-VALSARTAN/HZ TEV VALSARTAN H SAN VALSARTAN H SIV 320mg & 25mg Comprimé APO-VALSARTAN/HZ APX AURO-VALSARTAN H AUR DIOVAN-H NOV MYLAN-VALSARTAN HZ MYL SANDOZ VALSARTAN H SDZ TEVA-VALSARTAN/HZ TEV VALSARTAN H SAN VALSARTAN H SIV 24:32.20 ANTAGONISTES DU RÉCEPTEUR MINÉRALOCORTICOÏDE (ALDOSTÉRONE) SPIRONOLAONE 25mg Comprimé ALDAONE PFI NOVO-SPIROTON TEV 100mg Comprimé ALDAONE PFI NOVO-SPIROTON TEV SPIRONOLAONE, HYDROCHLOROTHIAZIDE 25mg & 25mg Comprimé ALDAAZIDE-25 PFI NOVO-SPIROZINE-25 TEV 50mg & 50mg Comprimé ALDAAZIDE-50 PFI NOVO-SPIROZINE-50 TEV Page 56 de 151

75 28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS ACETYLSALICYLIQUE ACIDE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). ASA 80mg ne sont fournies qu aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki). 81mg Comprimé à croquer ENTROPHEN CHEWABLE PED ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). ASA 80mg ne sont fournies qu aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki). 80mg Comprimé LOWPRIN EUR RIVASA RIV 325mg Comprimé AAS TEV AAS VTH * APO-ASA APX ASPIRIN BCD 80mg Comprimé à croquer ASA SOR ASAPHEN PMS ASATAB ODN EURO-ASA EUR JAMP-AAS JMP LOWPRIN EUR RIVASA RIV 80mg Comprimé à libération retardée ACIDE ACETYLSALICYLIQUE JMP ASA EC SOR ASA EC SAN ASAPHEN EC PMS PRO-AAS PRO PRO-AAS PRO 81mg Comprimé à libération retardée ASA VTH ASA EC SAN ENTROPHEN EC PED PRAXIS ASA EC PMS RIVASA EC RIV 162mg Comprimé à libération retardée ASAPHEN EC PMS 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). ASA 80mg ne sont fournies qu aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki). 325mg Comprimé à libération retardée AAS VTH ASATAB EC ODN ASPIRIN BCD ENTROPHEN WAM ENTROPHEN-5 WAM PMS-ASA EC PMS PMS-ASA EC PMS 650mg Comprimé à libération retardée AAS WSB ASATAB EC ODN PMS-ASA EC PMS 81mg Comprimé entérosoluble AAS PMS AAS PMS AAS EC PMS ASPIRIN BCD EQUATE DAILY LOW-DOSE PMS 325mg Comprimé entérosoluble APO-ASEN E APX NOVASEN TEV 650mg Comprimé entérosoluble ASA APX ENTROPHEN-10 FRS ENTROPHEN-10 FRS NOVASEN TEV 150mg Suppositoire PMS-ASA PMS 650mg Suppositoire AAS JNO ACIDE MÉFÉNAMIQUE 250mg Capsule DOM-MEFENAMIC ACID DPC MEFENAMIC AAP ACIDE TIAPROFÉNIQUE 200mg Comprimé NOVO-TIAPROFENIC TEV PMS-TIAPROFENIC PMS 300mg Comprimé DOM-TIAPROFENIC DPC NOVO-TIAPROFENIC TEV Page 57 de 151

76 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS CÉLÉCOXIB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients : qui ont des antécédents de complications gastro-intestinales graves (p. ex. ulcère, saignement, perforation); OU qui présentent plusieurs (au moins deux) facteurs de risque de complications gastro-intestinales graves (p. ex. âge > 60, utilisation concomitante d AAS, d ISRS, de corticostéroïdes, d anticoagulants ou d agents antiplaquettaires). 100mg Capsule APO-CELECOXIB APX BIO-CELECOXIB BMI CELEBREX PFI CELECOXIB PDL CELECOXIB SIV 0245 CO CELECOXIB ATP CO CELECOXIB JAP GD-CELECOXIB PFI MAR-CELECOXIB MAR MINT-CELECOXIB MIN MYLAN-CELECOXIB MYL PMS-CELECOXIB PMS PRIVA-CELECOXIB PHA RAN-CELECOXIB RBY RIVA-CELECOX RIV SANDOZ CELECOXIB SDZ TEVA-CELECOXIB TEP 200mg Capsule APO-CELECOXIB APX BIO-CELECOXIB BMI CELEBREX PFI CELECOXIB PDL CELECOXIB SIV CO CELECOXIB ATP CO CELECOXIB JAP GD-CELECOXIB PFI MAR-CELECOXIB MAR MINT-CELECOXIB MIN MYLAN-CELECOXIB MYL PMS-CELECOXIB PMS PRIVA-CELECOXIB PHA RAN-CELECOXIB RBY RIVA-CELECOX RIV SANDOZ CELECOXIB SDZ TEVA-CELECOXIB TEP DICLOFENAC SODIQUE 50mg Suppositoire SANDOZ-DICLOFENAC SDZ 100mg Suppositoire SANDOZ-DICLOFENAC SDZ 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS DICLOFÉNAC SODIQUE 75mg Comprimé à libération progressive DICLOFENAC SR SAN DICLOFENAC-SR PDL DOM-DICLOFENAC SR DPC PMS-DICLOFENAC SR PMS SANDOZ-DICLOFENAC SR SDZ TEVA-DICLOFENAC SR TEV VOLTAREN SR NVR 100mg Comprimé à libération progressive APO-DICLO SR APX DICLOFENAC-SR PDL PMS-DICLOFENAC SR PMS SANDOZ-DICLOFENAC SR SDZ TEVA-DICLOFENAC SR TEV VOLTAREN SR NVR 25mg Comprimé entérosoluble APO-DICLO APX DOM-DICLOFENAC DPC PMS-DICLOFENAC PMS SANDOZ-DICLOFENAC SDZ TEVA-DICLOFENAC TEV 50mg Comprimé entérosoluble APO-DICLO APX DICLOFENAC EC SAN DICLOFENAC-50 PDL DOM-DICLOFENAC DPC PMS-DICLOFENAC PMS SANDOZ-DICLOFENAC SDZ TEVA-DICLOFENAC TEV VOLTAREN NVR 50mg Suppositoire PMS-DICLOFENAC PMS VOLTAREN NVR 100mg Suppositoire PMS-DICLOFENAC PMS VOLTAREN NVR DICLOFÉNAC SODIQUE (TOPIQUE) Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Pour le traitement de l arthrose: chez le patient dont la douleur n est pas soulagée avec l acétaminophène ET avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); OU lorsque le patient a une contre-indication à l acétaminophène ET à un AINS. Veuillez décrire la contre-indication; OU lorsque le patient a une intolérance à l acétaminophène ET à un AINS. 1.5% Solution topique PMS-DICLOFENAC PMS TARO-DICLOFENAC TAR Page 58 de 151

77 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS DICLOFÉNAC SODIQUE, MISOPROSTOL 50mg & 200mcg Comprimé ARTHROTEC PFI CO DICLO-MISO CBT SANDOZ DICLO/MISOPROS SDZ 75mg & 200mcg Comprimé ARTHROTEC PFI CO DICLO-MISO CBT SANDOZ DICLO/MISOPROS SDZ DICLOFENAC SODIUM 25mg Comprimé à libération retardée PMS-DICLOFENAC PMS 50mg Comprimé à libération retardée PMS-DICLOFENAC PMS DIFLUNISAL 250mg Comprimé APO-DIFLUNISAL APX TEVA-DIFLUNISAL TEV 500mg Comprimé APO-DIFLUNISAL APX FLURBIPROFÈNE 50mg Comprimé APO-FLURBIPROFEN APX NOVO-FLURPROFEN TEV 100mg Comprimé APO-FLURBIPROFEN APX NOVO-FLURPROFEN TEV IBUPROFÈNE 100mg Comprimé MOTRIN JUNIOR MCL 200mg Comprimé ADVIL WRI APO-IBUPROFEN APX IBUPROFEN PMT IBUPROFEN VTH IBUPROFEN PMS IBUPROFEN PMS MOTRIN MCL 300mg Comprimé APO-IBUPROFEN APX 400mg Comprimé APO-IBUPROFEN APX IBUPROFEN PDL IBUPROFEN PMS JAMP IBUPROFEN JMP JAMP-IBUPROFEN JAP PMS-IBUPROFEN PMS 600mg Comprimé APO-IBUPROFEN APX NOVO-PROFEN TEV 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS IBUPROFÈNE 100mg Comprimé à croquer ADVIL JUNIOR WRI 40mg/mL Gouttes ADVIL PEDIATRIQUE WRI MOTRIN POUR ENFANTS MCL 20mg/mL Liquide orale ADVIL POUR ENFANTS WRI MOTRIN POUR ENFANTS JNO INDOMÉTHACINE 25mg Capsule APO-INDOMETHACIN APX NOVO-METHACIN TEV PRO-INDO PDL 50mg Capsule APO-INDOMETHACIN APX NOVO-METHACIN TEV PRO-INDO PDL 50mg Suppositoire SANDOZ INDOMETHACIN SDZ 100mg Suppositoire RATIO-INDOMETHACIN RPH SANDOZ INDOMETHACIN SDZ KÉTOPROFÈNE 50mg Capsule KETOPROFEN AAP PMS-KETOPROFEN PMS 200mg Comprimé à libération progressive KETOPROFEN SR AAP 50mg Comprimé entérosoluble KETOPROFEN-E AAP PMS-KETOPROFEN PMS 100mg Comprimé entérosoluble KETOPROFEN-E AAP PMS-KETOPROFEN PMS 100mg Suppositoire 0951 PMS-KETOPROFEN PMS MÉLOXICAM 7.5mg Comprimé APO-MELOXICAM APX AURO-MELOXICAM AUR CO MELOXICAM COB DOM-MELOXICAM DPC MELOXICAM PDL MELOXICAM SAN MOBICOX BOE MYLAN-MELOXICAM MYL NOVO-MELOXICAM TEV PHL-MELOXICAM PHH PMS-MELOXICAM PMS RATIO-MELOXICAM RPH Page 59 de 151

78 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS MÉLOXICAM 15mg Comprimé APO-MELOXICAM APX AURO-MELOXICAM AUR CO MELOXICAM COB DOM-MELOXICAM DPC MELOXICAM PDL MELOXICAM SAN MOBICOX BOE MYLAN-MELOXICAM MYL NOVO-MELOXICAM TEV PHL-MELOXICAM PHH PMS-MELOXICAM PMS RATIO-MELOXICAM RPH NAPROXEN 550MG Comprimé NAPROXEN SODIUM DS SAN 125mg Comprimé APO-NAPROXEN APX 220mg Comprimé NAPROXEN PMS 250mg Comprimé APO-NAPROXEN APX NAPROXEN PDL NAPROXEN SAN NOVO-NAPROX TEV 375mg Comprimé APO-NAPROXEN APX MYLAN-NAPROXEN MYL NAPROXEN PDL NAPROXEN SAN NOVO-NAPROX TEV 500mg Comprimé APO-NAPROXEN APX NAPROXEN PDL NAPROXEN SAN NOVO-NAPROX TEV 750mg Comprimé à libération progressive NAPROSYN SR HLR 250mg Comprimé entérosoluble APO-NAPROXEN EC APX NAPROXEN EC SAN NOVO-NAPROX TEV 375mg Comprimé entérosoluble APO-NAPROXEN EC APX NAPROSYN E HLR NAPROXEN EC SAN NOVO-NAPROX TEV PMS-NAPROXEN EC PMS PRO-NAPROXEN EC PDL 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS NAPROXEN 500mg Comprimé entérosoluble APO-NAPROXEN EC APX MYLAN-NAPROXEN EC MYL NAPROSYN E HLR NAPROXEN EC SAN NOVO-NAPROX TEV PMS-NAPROXEN EC PMS PRO-NAPROXEN EC PDL 25mg/mL Suspension NAPROSYN HLR NAPROXEN SODIQUE 275mg Comprimé ANAPROX HLR APO-NAPRO NA APX NAPROXEN NA PDL NAPROXEN SODIQUE SAN NOVO-NAPROX SODIUM TEV 550mg Comprimé ANAPROX DS HLR APO-NAPRO NA DS APX NAPROXEN-NA DF PDL NOVO-NAPROX SODIUM DS TEV PIROXICAM 10mg Capsule APO-PIROXICAM APX PMS-PIROXICAM PMS 20mg Capsule APO-PIROXICAM APX DOM-PIROXICAM DPC PMS-PIROXICAM PMS 10mg Comprimé NOVO-PIROCAM TEV 20mg Comprimé NOVO-PIROCAM TEV 10mg Suppositoire PMS-PIROXICAM PMS SULINDAC 150mg Comprimé NOVO-SUNDAC TEV 200mg Comprimé NOVO-SUNDAC TEV Page 60 de 151

79 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE (CITRATE DE), CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 300mg & 15mg & 15mg Comprimé RATIO-LENOLTEC NO.2 RPH TYLENOL AVEC CODÉINE JNO NO.2 300mg & 15mg & 30mg Comprimé RATIO-LENOLTEC NO.3 RPH TYLENOL AVEC CODÉINE JNO NO.3 300mg & 30mg & 15mg Comprimé EXDOL-15 PED 300mg & 30mg & 30mg Comprimé EXDOL-30 PED 325mg & 30mg & 15mg Comprimé ATASOL-15 HOR 325mg & 30mg & 30mg Comprimé ATASOL-30 HOR ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 300mg & 30mg Comprimé ACET CODEINE 30 PMS PROCET-30 PDL RATIO-EMTEC-30 RPH TRIATEC-30 TRI 32mg & 1.6mg/mL Élixir PMS-ACETAMINOPHENE AVEC CODÉINE PMS 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 325mg & 2.5mg Comprimé PERCOCET DEMI BMS 325mg & 5mg Comprimé APO-OXYCODONE/ACET APX ENDOCET EDM OXYCODONE/ACET SAN PERCOCET BMS PRO-OXYCODONE-ACET PDL RATIO-OXYCOCET RPH RIVACOCET RIV SANDOZ OXYCODONE ACET SDZ ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 325mg & 5mg Comprimé RATIO-OXYCODAN RPH CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 15mg Comprimé CODEINE RPH CODEINE RIV RATIO-CODEINE RPH Page 61 de 151

80 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 30mg Comprimé CODEINE RIV CODEINE PHOSPHATE RPH PMS-CODEINE PMS 2mg/mL Liquide LINUS CODEINE ATL 5mg/mL Sirop CODEINE PHOSPHATE ATL RATIO-CODEINE RPH CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement: a. - des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l acétaminophène ou l AAS avec ou sans caféine. b. - des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 50mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR 100mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR 150mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR 200mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS FENTANYL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d action et à libération prolongée, tel que la morphine, l hydromorphone et l oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 12mcg/HR Timbre cutané CO FENTANYL CBT FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 25mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 50mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 75mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV Page 62 de 151

81 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS FENTANYL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d action et à libération prolongée, tel que la morphine, l hydromorphone et l oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 100mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée). L utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l objet d aucune restriction et n exige donc pas d autorisation préalable. Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 3mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 4.5mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 6mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 9mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 12mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée). L utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l objet d aucune restriction et n exige donc pas d autorisation préalable. Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 18mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 24mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 30mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 1mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 2mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 4mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 8mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 1mg/mL Liquide orale DILAUDID PFR PMS-HYDROMORPHONE PMS 3mg Suppositoire PMS-HYDROMORPHONE PMS Page 63 de 151

82 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) 10mg/mL Liquide Orale METHADOSE MAT * METHADOSE INTERAION UNK * DIREE METHADOSE UNK * LIV.AV.INTER.DIREE METHADOSE LIV.SANS UNK * INTER.DIREC METHADOSE SANS UNK * INTERA. DIREC METHADOSE SUGARFREE MAT MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) (AP) médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) avec les critères suivants : Le prescripteur est enregistré avec Santé Canada et a reçu une autorisation pour prescrire la méthadone pour le soulagement de la douleur. ET Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique non reliée au cancer comme médicament de rechange à d'autre opiacés OU Pour le soulagement de la douleur chez les patients en soins palliatifs. Les pharmaciens peuvent seulement servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de traitement lors de chaque approvisionnement. 1mg Comprimé METADOL PAL 5mg Comprimé METADOL PAL 10mg Comprimé METADOL PAL 25mg Comprimé METADOL PAL 1mg/mL Liquide Orale METADOL PAL 10mg/mL Liquide Orale METADOL PAL MORPHINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Comprimé M.O.S. 10 VAE 20mg Comprimé M.O.S. 20 VAE 40mg Comprimé M.O.S. 40 VAE 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MORPHINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 60mg Comprimé M.O.S. 60 VAE 30mg Comprimé à libération progressive M.O.S. SR VAE 60mg Comprimé à libération progressive M.O.S. SR VAE 5mg/mL Oral Iiquide M.O.S. ICN 1mg/mL Sirop DOLORAL 1 ATL RATIO-MORPHINE RPH 5mg/mL Sirop DOLORAL 5 ATL RATIO-MORPHINE RPH 10mg/mL Sirop M.O.S. 10 VAE RATIO-MORPHINE RPH 20mg/mL Sirop RATIO-MORPHINE RPH 50mg/mL Sirop M.O.S. 50 VAE MORPHINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 15mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 30mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 60mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 100mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC Page 64 de 151

83 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MORPHINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 200mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 5mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE MS IR PFR STATEX PMS 10mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE MS IR PFR STATEX PMS 20mg Comprimé MS IR PFR 25mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE STATEX PMS 30mg Comprimé MS IR PFR 50mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE STATEX PMS 15mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN 0439 MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV SANDOZ MORPHINE SR SDZ 30mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV SANDOZ MORPHINE SR SDZ 60mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV SANDOZ MORPHINE SR SDZ 100mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV 200mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MORPHINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 50mg/mL Gouttes STATEX PMS 1mg/mL Sirop STATEX PMS 5mg/mL Sirop STATEX PMS 10mg/mL Sirop STATEX PMS 5mg Suppositoire STATEX PMS 10mg Suppositoire STATEX PMS 20mg Suppositoire STATEX PMS MORPHINE (SULFATE DE) K Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou appropriés, OU Traitement de la douleur chronique. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY 20mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY 50mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY 100mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY Page 65 de 151

84 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-à-dire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 5mg Comprimé OXYCODONE PDL OXY-IR PFR PMS-OXYCODONE PMS SUPEUDOL SDZ 10mg Comprimé OXYCODONE PDL OXY-IR PFR PMS-OXYCODONE PMS SUPEUDOL SDZ 20mg Comprimé OXYCODONE PDL OXY-IR PFR PMS-OXYCODONE PMS SUPEUDOL SDZ 10mg Suppositoire SUPEUDOL SDZ 20mg Suppositoire SUPEUDOL SDZ 28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS BUPRENORPHINE, NALOXONE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes quand: Les motifs relatifs à l utilisation de Suboxone plutôt qu un autre médicament (p. ex. la méthadone) doivent être fournis, et Si le client vit en région éloignée ou isolée, il devra confirmer que sa communauté dispose du personnel nécessaire pour lui administrer Suboxone. La communauté doit être en mesure d avoir une personne qui sera témoin de l administration quotidienne du médicament et doit disposer des installations relatives à la conservation et à la manutention des doses de Suboxone. Après avoir obtenu cette confirmation, le Programme des SSNA approuvera l administration de Suboxone pour le client. Le bénéficiaire doit être âgé de 16 ans ou plus. 2mg & 0.5mg Comprimé sublingual SUBOXONE RBP 8mg & 2mg Comprimé sublingual SUBOXONE RBP 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES ACÉTAMINOPHÈNE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 80mg Comprimé TYLENOL ENFANT VIT-FONDU S/C 160mg Comprimé JNO ACETAMINOPHENE WTR TYLENOL ENFANT VIT-FONDU JNO S/C TYLENOL JUNIOR JNO 325mg Comprimé ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHEN JMP ACETAMINOPHEN RIV ACETAMINOPHENE WAM ACETAMINOPHENE PRO ACETAMINOPHENE PMS ACETAMINOPHENE VTH * ACETAMINOPHENE TRI APO-ACETAMINOPHENE APX APO-ACETAMINOPHENE APX ATASOL HOR NOVO-GESIC TEV TYLENOL MCL TYLENOL MCL 500mg Comprimé ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHEN JMP ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHENE PDL ACETAMINOPHENE PED ACETAMINOPHENE PMS ACETAMINOPHENE VTH ACETAMINOPHENE TRI ACETAMINOPHENE RIV APO-ACETAMINOPHENE APX APO-ACETAMINOPHENE APX ATASOL FORTE HOR JAMP-ACETAMINOPHEN JAP NOVO-GESIC TEV PMS-ACETAMINOPHENE PMS TANTAPHEN TAN TYLENOL EXTRA FORT MCL TYLENOL EXTRA FORT MCL Page 66 de 151

85 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES ACÉTAMINOPHÈNE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 80mg Comprimé à croquer ACETAMINOPHEN TRI 0676 ACETAMINOPHEN TAN ACETAMINOPHEN RIV ACETAMINOPHEN VTH PEDIAPHEN CHEWABLE EUR 160mg Comprimé à croquer ACETAMINOPHEN RIV ACETAMINOPHEN TAN FEVERHALT PED PEDIAPHEN CHEWABLE EUR 80mg/mL Gouttes ACETAMINOPHEN TAN ACETAMINOPHEN TRI ATASOL HOR FEVERHALT PED PEDIAPHEN EUR PEDIATRIX RPH PMS-ACETAMINOPHENE PMS TEMPRA MJO TYLENOL MCL 16mg/mL Liquide ACETAMINOPHEN TRI PEDIAPHEN EUR PMS-ACETAMINOPHENE PMS TEMPRA MJO 32mg/mL Liquide ACETAMINOPHENE JMP ACETAMINOPHENE TRI PEDIAPHEN EUR PEDIATRIX RPH PMS-ACETAMINOPHENE PMS TEMPRA DOUBLE MJO TYLENOL MCL 80mg/mL Liquide orale ACETAMINOPHEN PER 120mg Suppositoire ABENOL PED ACET 120 PMS PMS-ACETAMINOPHENE PMS 160mg Suppositoire ACET PMS 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES ACÉTAMINOPHÈNE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 325mg Suppositoire ABENOL PED ACET 325 PMS PMS-ACETAMINOPHENE PMS 650mg Suppositoire ABENOL PED ACET 650 PMS PMS-ACETAMINOPHENE PMS FLOAFÉNINE 200mg Comprimé FLOAFENINE AAP 400mg Comprimé FLOAFENINE AAP 28:12.04 ANTICONVULSIVANTS - BARBITURIQUES PHÉNOBARBITAL 15mg Comprimé PHENOBARB PMS 30mg Comprimé PHENOBARB PMS 60mg Comprimé PHENOBARB PMS 100mg Comprimé PHENOBARB PMS 5mg/mL Liquide PHENOBARB PMS PRIMIDONE 125mg Comprimé PRIMIDONE AAP 250mg Comprimé PRIMIDONE AAP Page 67 de 151

86 28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES CLONAZEPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.5mg Comprimé PRO-CLONAZEPAM PDL ZYM-CLONAZEPAM ZYM 1mg Comprimé PRO-CLONAZEPAM PDL ZYM-CLONAZEPAM ZYM 2mg Comprimé PRO-CLONAZEPAM PDL ZYM-CLONAZEPAM ZYM CLONAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.25mg Comprimé PMS-CLONAZEPAM PMS 0.5mg Comprimé APO-CLONAZEPAM APX CLONAPAM VAE CO CLONAZEPAM COB DOM-CLONAZEPAM DPC DOM-CLONAZEPAM-R DPC MYLAN-CLONAZEPAM MYL PHL-CLONAZEPAM PHH PHL-CLONAZEPAM-R 0.5MG PMI PMS-CLONAZEPAM PMS PMS-CLONAZEPAM R PMS RIVA-CLONAZEPAM RIV RIVOTRIL HLR SANDOZ-CLONAZEPAM SDZ TEVA-CLONAZEPAM TEV 28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES CLONAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 1mg Comprimé CLONAPAM VAE CO CLONAZEPAM COB PHL-CLONAZEPAM PHH PMS-CLONAZEPAM PMS SANDOZ-CLONAZEPAM SDZ 2mg Comprimé APO-CLONAZEPAM APX CLONAPAM VAE CO CLONAZEPAM COB DOM-CLONAZEPAM DPC GEN-CLONAZEPAM MYL PHL-CLONAZEPAM PHH PMS-CLONAZEPAM PMS RIVA-CLONAZEPAM RIV RIVOTRIL HLR SANDOZ-CLONAZEPAM SDZ TEVA-CLONAZEPAM TEV 28:12.12 ANTICONVULSIVANTS - HYDANTOÏNES PHÉNYTOÏNE 30mg Capsule DILANTIN PFI 100mg Capsule DILANTIN PFI 50mg Comprimé à croquer DILANTIN INFATABS PFI 6mg/mL Suspension DILANTIN 30 PFI 25mg/mL Suspension DILANTIN 125 PFI TARO-PHENYTOIN TAR 28:12.20 ANTICONVULSIVANTS - SUCCINIMIDES ÉTHOSUXIMIDE 250mg Capsule ZARONTIN ERF 50mg/mL Sirop ZARONTIN ERF Page 68 de 151

87 28:12.20 ANTICONVULSIVANTS - SUCCINIMIDES MÉSUXIMIDE 300mg Capsule CELONTIN ERF 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS ACIDE VALPROÏQUE 250mg Capsule APO-VALPROIC APX DEPAKENE ABB DOM-VALPROIC ACID DPC MYLAN-VALPROIC MYL NOVO-VALPROIC TEV PMS-VALPROIC ACID PMS SANDOZ-VALPROIC SDZ 500mg Capsule entérosoluble DOM-VALPROIC ACID DPC NOVO-VALPROIC TEV PHL-VALPROIC ACID PHH PMS-VALPROIC ACID PMS CARBAMAZÉPINE 200mg Comprimé APO-CARBAMAZEPINE APX TARO-CARBAMAZEPINE TAR TEGRETOL NVR TEVA-CARBAMAZ TEV 100mg Comprimé à croquer PMS-CARBAMAZEPINE PMS SANDOZ-CARBAMAZEPINE SDZ TARO-CARBAMAZEPINE TAR TEGRETOL NVR 200mg Comprimé à croquer PMS-CARBAMAZEPINE PMS SANDOZ-CARBAMAZEPINE SDZ TARO-CARBAMAZEPINE TAR TEGRETOL NVR 200mg Comprimé à effet prolongé SANDOZ-CARBAMAZEPINE SDZ 400mg Comprimé à effet prolongé SANDOZ-CARBAMAZEPINE SDZ 200mg Comprimé à libération progressive CARBAMAZEPINE CR PDL DOM-CARBAMAZEPINE CR DPC MYLAN-CARBAMAZEPINE CR MYL PMS-CARBAMAZEPINE CR PMS TARO-CARBAMAZEPINE CR TAR TEGRETOL CR NVR 400mg Comprimé à libération progressive CARBAMAZEPINE CR PDL DOM-CARBAMAZEPINE CR DPC PMS-CARBAMAZEPINE CR PMS TARO-CARBAMAZEPINE CR TAR TEGRETOL CR NVR 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS CARBAMAZÉPINE 20mg/mL Suspension TARO-CARBAMAZEPINE TAR TEGRETOL NVR DIVALPROEX SODIQUE 125mg Comprimé entérosoluble APO-DIVALPROEX APX DIVALPROEX PDL DIVALPROEX SAN EPIVAL ABB PMS-DIVALPROEX PMS TEVA-DIVALPROEX TEV 250mg Comprimé entérosoluble APO-DIVALPROEX APX DIVALPROEX PDL DIVALPROEX SAN EPIVAL ABB PMS-DIVALPROEX PMS TEVA-DIVALPROEX TEV 500mg Comprimé entérosoluble APO-DIVALPROEX APX DIVALPROEX PDL DIVALPROEX SAN EPIVAL ABB PMS-DIVALPROEX PMS TEVA-DIVALPROEX TEV GABAPENTIN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 100mg Capsule GD-GABAPENTIN PFI 300mg Capsule GD-GABAPENTIN PFI 400mg Capsule GD-GABAPENTIN PFI 600mg Comprimé GD-GABAPENTIN PFI 800mg Comprimé GD-GABAPENTIN PFI Page 69 de 151

88 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS GABAPENTINE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 100mg Capsule APO-GABAPENTINE APX AURO-GABAPENTIN AUR CO GABAPENTIN COB DOM-GABAPENTIN DPC GABAPENTIN MEL GABAPENTIN SOR GABAPENTIN SAN GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MAR-GABAPENTIN MAR MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RAN-GABAPENTIN RBY RIVA-GABAPENTIN RIV 300mg Capsule APO-GABAPENTINE APX AURO-GABAPENTIN AUR CO GABAPENTIN COB DOM-GABAPENTIN DPC GABAPENTIN MEL GABAPENTIN SOR GABAPENTIN SAN GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MAR-GABAPENTIN MAR MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RAN-GABAPENTIN RBY RIVA-GABAPENTIN RIV 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS GABAPENTINE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 400mg Capsule APO-GABAPENTINE APX AURO-GABAPENTIN AUR CO GABAPENTIN COB DOM-GABAPENTIN DPC GABAPENTIN MEL GABAPENTIN SOR GABAPENTIN SAN GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MAR-GABAPENTIN MAR MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RAN-GABAPENTIN RBY RATIO-GABAPENTIN RPH RIVA-GABAPENTIN RIV 600mg Comprimé APO-GABAPENTIN APX GABAPENTIN SIV GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RATIO-GABAPENTIN RPH RIVA-GABAPENTIN RIV 800mg Comprimé APO-GABAPENTIN APX GABAPENTIN SIV GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RATIO-GABAPENTIN RPH RIVA-GABAPENTIN RIV Page 70 de 151

89 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS LACOSAMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Traitement adjuvant dans la prise en charge des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients qui : a- sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l épilepsie, ET b- prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus, ET c - ont une intolérance confirmée à d autres antiépileptiques ou ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces. 50mg Comprimé VIMPAT UCB 100mg Comprimé VIMPAT UCB 150mg Comprimé VIMPAT UCB 200mg Comprimé VIMPAT UCB LAMOTRIGINE 25mg Comprimé APO-LAMOTRIGINE APX AURO-LAMOTRIGINE AUR LAMIAL GSK LAMOTRIGINE PDL LAMOTRIGINE SAN LAMOTRIGINE SIV MYLAN-LAMOTRIGINE MYL NOVO-LAMOTRIGINE TEV PMS-LAMOTRIGINE PMS 100mg Comprimé APO-LAMOTRIGINE APX AURO-LAMOTRIGINE AUR LAMIAL GSK LAMOTRIGINE PDL LAMOTRIGINE SAN LAMOTRIGINE SIV MYLAN-LAMOTRIGINE MYL NOVO-LAMOTRIGINE TEV PMS-LAMOTRIGINE PMS 150mg Comprimé APO-LAMOTRIGINE APX AURO-LAMOTRIGINE AUR LAMIAL GSK LAMOTRIGINE PDL LAMOTRIGINE SAN LAMOTRIGINE SIV MYLAN-LAMOTRIGINE MYL NOVO-LAMOTRIGINE TEV PMS-LAMOTRIGINE PMS 2mg Comprimé à croquer LAMIAL GSK 5mg Comprimé à croquer LAMIAL GSK 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS LÉVÉTIRACÉTAM Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour administration en association avec d autres médicaments antiépileptiques dans le traitement des convulsions partielles chez les patients réfractaires suivant l essai adéquat de deux médicaments antiépileptiques utilisés soit en monothérapie ou en association. 250mg Comprimé ABBOTT-LEVETIRACETAM ABB APO-LEVETIRACETAM APX AURO-LEVETIRACETAM AUR CO LEVETIRACETAM COB JAMP-LEVETIRACETAM JAP KEPPRA UCB LEVETIRACETAM SAN LEVETIRACETAM ACC PMS-LEVETIRACETAM PMS RAN-LEVETIRACETAM RBY 500mg Comprimé ABBOTT-LEVETIRACETAM ABB APO-LEVETIRACETAM APX AURO-LEVETIRACETAM AUR CO LEVETIRACETAM COB DOM-LEVETIRACETAM DOM JAMP-LEVETIRACETAM JAP KEPPRA UCB LEVETIRACETAM SAN LEVETIRACETAM ACC PMS-LEVETIRACETAM PMS PRO-LEVETIRACETAM PDL RAN-LEVETIRACETAM RBY 750mg Comprimé ABBOTT-LEVETIRACETAM ABB APO-LEVETIRACETAM APX AURO-LEVETIRACETAM AUR CO LEVETIRACETAM COB JAMP-LEVETIRACETAM JAP KEPPRA UCB LEVETIRACETAM SAN LEVETIRACETAM ACC PMS-LEVETIRACETAM PMS PRO-LEVETIRACETAM PDL RAN-LEVETIRACETAM RBY Page 71 de 151

90 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS PREGABALIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l essai d un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué. OU Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. 25mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-25 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP 50mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-50 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS PREGABALIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l essai d un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué. OU Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. 75mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-75 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP 150mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-150 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP Page 72 de 151

91 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS PREGABALIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l essai d un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué. OU Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. 300mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP RUFINAMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Pour le traitement d appoint des crises associées au syndrome de Lennox-Gastaux chez les adultes et chez les enfants de 4 ans et plus quand le médicament est prescrit par un neurologue ou un spécialiste d expérience -L utilisation d au moins deux antiépileptiques d appoint n a pas donné de résultat ou est contre-indiquée chez le patient ou le patient est intolérant à au-moins deux antiépileptiques d appoint 100mg Comprimé BANZEL EIS 200mg Comprimé BANZEL EIS 400mg Comprimé BANZEL EIS TOPIRAMATE 15mg Capsule à saupoudrer TOPAMAX SPRINKLE JNO 25mg Capsule à saupoudrer TOPAMAX SPRINKLE JNO 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS TOPIRAMATE 25mg Comprimé ABBOTT-TOPIRAMATE BGP ACCEL-TOPIRAMATE ACP APO-TOPIRAMATE APX AURO-TOPIRAMATE APL CO TOPIRAMATE COB DOM-TOPIRAMATE DPC * MINT-TOPIRAMATE MIN MYLAN-TOPIRAMATE MYL NOVO-TOPIRAMATE TEV PHL-TOPIRAMATE PMI PMS-TOPIRAMATE PMS PRO-TOPIRAMATE PDL RAN-TOPIRAMATE RBY SANDOZ-TOPIRAMATE SDZ TOPAMAX JNO TOPIRAMATE SAN TOPIRAMATE SIV ZYM-TOPIRAMATE ZYM 50mg Comprimé PMS-TOPIRAMATE PMS 100mg Comprimé ABBOTT-TOPIRAMATE BGP ACCEL-TOPIRAMATE ACP APO-TOPIRAMATE APX AURO-TOPIRAMATE APL CO TOPIRAMATE COB DOM-TOPIRAMATE DPC * MINT-TOPIRAMATE MIN MYLAN-TOPIRAMATE MYL NOVO-TOPIRAMATE TEV PHL-TOPIRAMATE PMI PMS-TOPIRAMATE PMS PRO-TOPIRAMATE PDL RAN-TOPIRAMATE RBY SANDOZ-TOPIRAMATE SDZ TOPAMAX JNO TOPIRAMATE SAN TOPIRAMATE SIV ZYM-TOPIRAMATE ZYM Page 73 de 151

92 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS TOPIRAMATE 200mg Comprimé ABBOTT-TOPIRAMATE BGP ACCEL-TOPIRAMATE ACP APO-TOPIRAMATE APX AURO-TOPIRAMATE APL CO TOPIRAMATE COB DOM-TOPIRAMATE DPC * MINT-TOPIRAMATE MIN MYLAN-TOPIRAMATE MYL NOVO-TOPIRAMATE TEV PHL-TOPIRAMATE PMI PMS-TOPIRAMATE PMS PRO-TOPIRAMATE PDL RAN-TOPIRAMATE RBY SANDOZ-TOPIRAMATE SDZ TOPAMAX JNO TOPIRAMATE SAN ZYM-TOPIRAMATE ZYM VALPROATE, SODIUM 50mg/mL Sirop APO-VALPROIC APX DEPAKENE ABB DOM-VALPROIC ACID DPC PMS-VALPROIC ACID PMS VIGABATRINE 500mg Comprimé SABRIL OVA 500mg Poudre SABRIL OVA 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D') 10mg Comprimé AMITRIPTYLINE PRO APO-AMITRIPTYLINE APX ELAVIL AAP MAR-AMITRIPTYLINE MAR PMS-AMITRIPTYLINE PMS TEVA-AMITRIPTYLINE TEP 25mg Comprimé AMITRIPTYLINE PRO APO-AMITRIPTYLINE APX ELAVIL AAP MAR-AMITRIPTYLINE MAR PMS-AMITRIPTYLINE PMS TEVA-AMITRIPTYLINE TEP 50mg Comprimé AMITRIPTYLINE PDL APO-AMITRIPTYLINE APX ELAVIL AAP LEVATE VAE MAR-AMITRIPTYLINE MAR TEVA-AMITRIPTYLINE TEP 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D') 75mg Comprimé APO-AMITRIPTYLINE APX ELAVIL AAP LEVATE VAE MAR-AMITRIPTYLINE MAR BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (WELLBUTRIN) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture de Wellbutrin XL et le bupropion SR a une limite de dose jusqu à concurrence de 300 mg par jour. (Notez que ce médicament ne sera pas approuvé pour cesser l usage du tabac.) 150mg Comprimé à effet prolongé MYLAN-BUPROPION XL MYL WELLBUTRIN XL VAE 300mg Comprimé à effet prolongé MYLAN-BUPROPION XL MYL WELLBUTRIN XL VAE 100mg Comprimé à libération progressive BUPROPION SR PDL BUPROPION SR SAN PMS-BUPROPION SR PMS RATIO-BUPROPION RPH SANDOZ-BUPROPION SR SDZ 150mg Comprimé à libération progressive BUPROPION SR PDL BUPROPION SR SAN PMS-BUPROPION SR PMS RATIO-BUPROPION RPH SANDOZ-BUPROPION SR SDZ WELLBUTRIN SR VAE BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 180 comprimés sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 150mg Comprimé à libération progressive ZYBAN VAE Page 74 de 151

93 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS CITALOPRAM 10mg Comprimé ABBOTT-CITALOPRAM ABB ACCEL-CITALOPRAM ACP CITALOPRAM MEL CITALOPRAM PDL CITALOPRAM SIV CITALOPRAM JAP DOM-CITALOPRAM PMS ECL-CITALOPRAM ECL JAMP-CITALOPRAM JAP MAR-CITALOPRAM MAR MINT-CITALOPRAM MIN NAT-CITALOPRAM NPH PHL-CITALOPRAM PHH PMS-CITALOPRAM PMS RIVA-CITALOPRAM RIV TEVA-CITALOPRAM TEV 20mg Comprimé ABBOTT-CITALOPRAM ABB ACCEL-CITALOPRAM ACP APO-CITALOPRAM APX AURO-CITALOPRAM AUR CELEXA LUD CITALOPRAM PDL CITALOPRAM MEL CITALOPRAM ODN CITALOPRAM SAN CITALOPRAM SIV CITALOPRAM JAP CO CITALOPRAM COB DOM-CITALOPRAM DPC JAMP-CITALOPRAM JMP MAR-CITALOPRAM MAR MINT-CITALOPRAM MIN MYLAN-CITALOPRAM MYL NAT-CITALOPRAM NPH PHL-CITALOPRAM PHH PMS-CITALOPRAM PMS RAN-CITALO RBY RIVA-CITALOPRAM RIV SANDOZ-CITALOPRAM SDZ SEPTA-CITALOPRAM SPT TEVA-CITALOPRAM TEV 30mg Comprimé P 30 ORY 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS CITALOPRAM 40mg Comprimé ABBOTT-CITALOPRAM ABB ACCEL-CITALOPRAM ACP APO-CITALOPRAM APX AURO-CITALOPRAM AUR CELEXA LUD CITALOPRAM PDL CITALOPRAM MEL CITALOPRAM ODN CITALOPRAM SAN CITALOPRAM SIV CITALOPRAM JAP CO CITALOPRAM COB DOM-CITALOPRAM DPC JAMP-CITALOPRAM JMP MAR-CITALOPRAM MAR MINT-CITALOPRAM MIN MYLAN-CITALOPRAM MYL NAT-CITALOPRAM NPH PHL-CITALOPRAM PHH PMS-CITALOPRAM PMS RAN-CITALO RBY RIVA-CITALOPRAM RIV RIVA-CITALOPRAM RIV SANDOZ-CITALOPRAM SDZ SEPTA-CITALOPRAM SPT TEVA-CITALOPRAM TEV CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Comprimé ANAFRANIL ORY APO-CLOMIPRAMINE APX CO CLOMIPRAMINE COB TEVA-CLOPAMINE TEV 25mg Comprimé ANAFRANIL ORY APO-CLOMIPRAMINE APX CO CLOMIPRAMINE COB TEVA-CLOPAMINE TEV 50mg Comprimé ANAFRANIL ORY APO-CLOMIPRAMINE APX CO CLOMIPRAMINE COB TEVA-CLOPAMINE TEV DÉSIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Comprimé APO-DESIPRAMINE APX TEVA-DESIPRAMINE TEV 25mg Comprimé APO-DESIPRAMINE APX DOM-DESIPRAMINE DPC TEVA-DESIPRAMINE TEV Page 75 de 151

94 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS DÉSIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 50mg Comprimé APO-DESIPRAMINE APX DOM-DESIPRAMINE DPC PMS-DESIPRAMINE PMS TEVA-DESIPRAMINE TEV 75mg Comprimé APO-DESIPRAMINE APX PMS-DESIPRAMINE PMS TEVA-DESIPRAMINE TEV 100mg Comprimé APO-DESIPRAMINE APX DOXÉPINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Capsule APO-DOXEPIN APX SINEQUAN ERF 25mg Capsule APO-DOXEPIN APX SINEQUAN ERF 50mg Capsule APO-DOXEPIN APX SINEQUAN ERF 75mg Capsule APO-DOXEPIN APX SINEQUAN ERF 100mg Capsule APO-DOXEPIN APX SINEQUAN ERF DULOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 30mg Capsule à libération progressive CYMBALTA LIL 60mg Capsule à libération progressive CYMBALTA LIL ESCITALOPRAM 10mg Comprimé APO-ESCITALOPRAM APX AURO-ESCITALOPRAM AUR CIPRALEX 10MG CO. LUK CO ESCITALOPRAM CBT ESCITALOPRAM PDL ESCITALOPRAM SAN JAMP-ESCITALOPRAM JAP MAR-ESCITALOPRAM MAR MYLAN-ESCITALOPRAM MYL PMS-ESCITALOPRAM PMS PRIVA-ESCITALOPRAM PHA RAN-ESCITALOPRAM RBY RIVA-ESCITALOPRAM RIV SANDOZ ESCITALOPRAM SDZ TEVA-ESCITALOPRAM TEP 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS ESCITALOPRAM 20mg Comprimé APO-ESCITALOPRAM APX AURO-ESCITALOPRAM AUR CIPRALEX 20MG CO. LUK CO ESCITALOPRAM CBT ESCITALOPRAM PDL ESCITALOPRAM SAN JAMP-ESCITALOPRAM JAP MAR-ESCITALOPRAM MAR MYLAN-ESCITALOPRAM MYL PMS-ESCITALOPRAM PMS PRIVA-ESCITALOPRAM PHA RAN-ESCITALOPRAM RBY RIVA-ESCITALOPRAM RIV SANDOZ ESCITALOPRAM SDZ TEVA-ESCITALOPRAM TEP 10mg Comprimé à dissolution orale CIPRALEX MELTZ LUK 20mg Comprimé à dissolution orale CIPRALEX MELTZ LUK FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Capsule APO-FLUOXETINE APX CO-FLUOXETINE SCN DOM-FLUOXETINE DPC FLUOXETINE SAN FLUOXETINE SIV FLUOXETINE ACC JAMP-FLUOXETINE JAP MAR-FLUOXETINE MAR MINT-FLUOXETINE MIN MYLAN-FLUOXETINE MYL NOVO-FLUOXETINE TEV PHL-FLUOXETINE PHH PMS-FLUOXETINE PMS PRO-FLUOXETINE PDL PROZAC LIL RAN-FLUOXETINE RBY RIVA-FLUOXETINE RIV ZYM-FLUOXETINE ZYM Page 76 de 151

95 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 20mg Capsule APO-FLUOXETINE APX CO-FLUOXETINE SCN DOM-FLUOXETINE DPC FLUOXETINE SAN FLUOXETINE SIV FLUOXETINE ACC JAMP-FLUOXETINE JAP MAR-FLUOXETINE MAR MINT-FLUOXETINE MIN MYLAN-FLUOXETINE MYL NOVO-FLUOXETINE TEV PHL-FLUOXETINE PHH PMS-FLUOXETINE PMS PRO-FLUOXETINE PDL PROZAC LIL RAN-FLUOXETINE RBY RIVA-FLUOXETINE RIV ZYM-FLUOXETINE ZYM 4mg/mL Liquide APO-FLUOXETINE APX FLUVOXAMINE (MALÉATE DE) 50mg Comprimé APO-FLUVOXAMINE APX CO FLUVOXAMINE COB DOM-FLUVOXAMINE DPC FLUVOXAMINE PDL LUVOX ABB NOVO-FLUVOXAMINE TEV RATIO-FLUVOXAMINE RPH RIVA-FLUVOX RIV SANDOZ-FLUVOXAMINE SDZ 100mg Comprimé APO-FLUVOXAMINE APX CO FLUVOXAMINE COB DOM-FLUVOXAMINE DPC FLUVOXAMINE PDL LUVOX ABB NOVO-FLUVOXAMINE TEV RATIO-FLUVOXAMINE RPH RIVA-FLUVOX RIV SANDOZ-FLUVOXAMINE SDZ IMIPRAMINE (CHLORHYDRATE D') 10mg Comprimé IMIPRAMINE AAP NOVO-PRAMINE TEV 25mg Comprimé IMIPRAMINE AAP 50mg Comprimé IMIPRAMINE AAP NOVO-PRAMINE TEV 75mg Comprimé IMIPRAMINE AAP 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS MAPROTILINE (CHLORHYDRATE DE) 25mg Comprimé NOVO-MAPROTILINE TEV 50mg Comprimé NOVO-MAPROTILINE TEV 75mg Comprimé NOVO-MAPROTILINE TEV MIRTAZAPINE 15mg Comprimé APO-MIRTAZAPINE APX AURO-MIRTAZAPINE AUR MIRTAZAPINE MEL MYLAN-MIRTAZAPINE MYL PMS-MIRTAZAPINE PMS PRO-MIRTAZAPINE PDL SANDOZ-MIRTAZAPINE SDZ ZYM-MIRTAZAPINE ZYM 30mg Comprimé APO-MIRTAZAPINE APX AURO-MIRTAZAPINE AUR CO MIRTAZAPINE COB DOM-MIRTAZAPINE DPC MIRTAZAPINE MEL MIRTAZAPINE SAN MYLAN-MIRTAZAPINE MYL NOVO-MIRTAZAPINE TEV PMS-MIRTAZAPINE PMS PRO-MIRTAZAPINE PDL RATIO-MIRTAZAPINE RPH REMERON FRS RIVA-MIRTAZAPINE RIV SANDOZ-MIRTAZAPINE SDZ ZYM-MIRTAZAPINE ZYM 45mg Comprimé APO-MIRTAZAPINE APX AURO-MIRTAZAPINE AUR MYLAN-MIRTAZAPINE MYL 15mg Comprimé à dissolution orale AURO-MIRTAZAPINE OD AUR NOVO-MIRTAZAPINE OD TEV REMERON RD FRS 30mg Comprimé à dissolution orale AURO-MIRTAZAPINE OD AUR NOVO-MIRTAZAPINE OD TEV REMERON RD FRS 45mg Comprimé à dissolution orale AURO-MIRTAZAPINE OD AUR NOVO-MIRTAZAPINE OD TEV REMERON RD FRS MOCLOBÉMIDE 100mg Comprimé APO-MOCLOBEMIDE APX NOVO-MOCLOBEMIDE TEV Page 77 de 151

96 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS MOCLOBÉMIDE 150mg Comprimé APO-MOCLOBEMIDE APX MANERIX MAB NOVO-MOCLOBEMIDE TEV PMS-MOCLOBEMIDE PMS 300mg Comprimé APO-MOCLOBEMIDE APX MANERIX MAB NOVO-MOCLOBEMIDE TEV PMS-MOCLOBEMIDE PMS NORTRIPTYLINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Capsule APO-NORTRIPTYLINE APX AVENTYL PHH DOM-NORTRIPTYLINE DPC PDL-NORTRIPTYLINE PDL 25mg Capsule APO-NORTRIPTYLINE APX AVENTYL PHH DOM-NORTRIPTYLINE DPC PDL-NORTRIPTYLINE PDL PAROXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Comprimé APO-PAROXETINE APX AURO-PAROXETINE AUR CO PAROXETINE COB DOM-PAROXETINE DPC JAMP-PAROXETINE JAP MAR-PAROXETINE MAR MINT-PAROXETINE MIN MYLAN-PAROXETINE MYL NOVO-PAROXETINE TEV PAROXETINE MEL PAROXETINE PDL PAROXETINE SAN PAROXETINE SOR PAROXETINE SIV PAXIL GSK PMS-PAROXETINE PMS RIVA-PAROXETINE RIV SANDOZ-PAROXETINE SDZ 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS PAROXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) 20mg Comprimé APO-PAROXETINE APX AURO-PAROXETINE AUR CO PAROXETINE COB DOM-PAROXETINE DPC JAMP-PAROXETINE JAP MAR-PAROXETINE MAR MINT-PAROXETINE MIN MYLAN-PAROXETINE MYL NOVO-PAROXETINE TEV PAROXETINE MEL PAROXETINE PDL PAROXETINE SAN PAROXETINE SOR PAROXETINE SIV PAXIL GSK PMS-PAROXETINE PMS RIVA-PAROXETINE RIV SANDOZ-PAROXETINE SDZ SANDOZ-PAROXETINE SDZ 30mg Comprimé APO-PAROXETINE APX AURO-PAROXETINE AUR CO PAROXETINE COB DOM-PAROXETINE DPC JAMP-PAROXETINE JAP MAR-PAROXETINE MAR MINT-PAROXETINE MIN MYLAN-PAROXETINE MYL NOVO-PAROXETINE TEV PAROXETINE MEL PAROXETINE PDL PAROXETINE SAN PAROXETINE SOR PAROXETINE SIV PAXIL GSK PMS-PAROXETINE PMS RIVA-PAROXETINE RIV SANDOZ-PAROXETINE SDZ SANDOZ-PAROXETINE SDZ 40mg Comprimé PMS-PAROXETINE PMS PHÉNELZINE (SULFATE DE) 15mg Comprimé NARDIL PFI Page 78 de 151

97 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS SERTRALINE 25mg Capsule APO-SERTRALINE APX AURO-SERTRALINE AUR CO SERTRALINE COB DOM-SERTRALINE DPC GD-SERTRALINE PFI JAMP-SERTRALINE JAP MAR-SERTRALINE MAR MINT-SERTRALINE MIN MYLAN-SERTRALINE MYL NOVO-SERTRALINE TEV PHL-SERTRALINE PHH PMS-SERTRALINE PMS RAN-SERTRALINE RBY RIVA-SERTRALINE RIV SANDOZ-SERTRALINE SDZ SERTRALINE MEL SERTRALINE SAN SERTRALINE SIV SERTRALINE-25 PDL ZOLOFT PFI 50mg Capsule APO-SERTRALINE APX AURO-SERTRALINE AUR CO SERTRALINE COB DOM-SERTRALINE DPC GD-SERTRALINE PFI JAMP-SERTRALINE JAP MAR-SERTRALINE MAR MINT-SERTRALINE MIN MYLAN-SERTRALINE MYL NOVO-SERTRALINE TEV PHL-SERTRALINE PHH PMS-SERTRALINE PMS RAN-SERTRALINE RBY RIVA-SERTRALINE RIV SANDOZ-SERTRALINE SDZ SERTRALINE MEL SERTRALINE SAN SERTRALINE SIV SERTRALINE-50 PDL ZOLOFT PFI 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS SERTRALINE 100mg Capsule APO-SERTRALINE APX AURO-SERTRALINE AUR CO SERTRALINE COB DOM-SERTRALINE DPC GD-SERTRALINE PFI JAMP-SERTRALINE JAP MAR-SERTRALINE MAR MINT-SERTRALINE MIN MYLAN-SERTRALINE MYL NOVO-SERTRALINE TEV PHL-SERTRALINE PHH PMS-SERTRALINE PMS RAN-SERTRALINE RBY RIVA-SERTRALINE RIV SANDOZ-SERTRALINE SDZ SERTRALINE MEL SERTRALINE SAN SERTRALINE SIV SERTRALINE-100 PDL ZOLOFT PFI TRANYLCYPROMINE (SULFATE DE) 10mg Comprimé PARNATE GSK TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) 50mg Comprimé APO-TRAZODONE APX DOM-TRAZODONE DPC MYLAN-TRAZODONE MYL NOVO-TRAZODONE TEV PHL-TRAZODONE PHH PMS-TRAZODONE PMS TRAZODONE PDL TRAZODONE SAN TRAZOREL VAE 75mg Comprimé PMS-TRAZODONE PMS 100mg Comprimé APO-TRAZODONE APX DOM-TRAZODONE DPC MYLAN-TRAZODONE MYL NOVO-TRAZODONE TEV PHL-TRAZODONE PHH PMS-TRAZODONE PMS TRAZODONE PDL TRAZODONE SAN TRAZOREL VAE 150mg Comprimé APO-TRAZODONE D APX NOVO-TRAZODONE TEV NU-TRAZODONE D NXP TRAZODONE PDL TRAZODONE SAN Page 79 de 151

98 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS TRIMIPRAMINE (MALÉATE DE) 75mg Capsule TRIMIPRAMINE AAP 12.5mg Comprimé TRIMIPRAMINE AAP 25mg Comprimé NOVO-TRIPRAMINE TEV TRIMIPRAMINE AAP 50mg Comprimé NOVO-TRIPRAMINE TEV TRIMIPRAMINE AAP 100mg Comprimé NOVO-TRIPRAMINE TEV TRIMIPRAMINE AAP VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) 37.5mg Capsule à libération progressive APO-VENLAFAXINE XR APX CO VENLAFAXINE XR COB EFFEXOR XR WAY GD-VENLAFAXINE XR PFI MYLAN-VENLAFAXINE XR MYL NOVO-VENLAFAXINE XR TEV PMS-VENLAFAXINE XR PMS RAN-VENLAFAXINE XR RBY RIVA-VENLAFAXINE XR RIV SANDOZ VENLAFAXINE XR SDZ VENLAFAXINE XR PDL VENLAFAXINE XR SAN VENLAFAXINE XR SIV 75mg Capsule à libération progressive APO-VENLAFAXINE XR APX CO VENLAFAXINE XR COB DOM-VENLAFAXINE XR DOM EFFEXOR XR WAY GD-VENLAFAXINE XR PFI MYLAN-VENLAFAXINE XR MYL NOVO-VENLAFAXINE XR TEV PMS-VENLAFAXINE XR PMS RAN-VENLAFAXINE XR RBY RIVA-VENLAFAXINE XR RIV SANDOZ VENLAFAXINE XR SDZ VENLAFAXINE XR PDL VENLAFAXINE XR SAN VENLAFAXINE XR SIV 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) 150mg Capsule à libération progressive APO-VENLAFAXINE XR APX CO VENLAFAXINE XR COB EFFEXOR XR WAY GD-VENLAFAXINE XR PFI MYLAN-VENLAFAXINE XR MYL NOVO-VENLAFAXINE XR TEV PMS-VENLAFAXINE XR PMS RAN-VENLAFAXINE XR RBY RIVA-VENLAFAXINE XR RIV SANDOZ VENLAFAXINE XR SDZ VENLAFAXINE XR PDL VENLAFAXINE XR SAN VENLAFAXINE XR SIV 28:16.08 TRANQUILLISANTS ARIPIPRAZOLE Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizoaffectifs chez les patients a. Qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat d'un autre antipsychotique; OU b. Pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué 2mg Comprimé ABILIFY BMS 5mg Comprimé ABILIFY BMS 10mg Comprimé ABILIFY 15mg Comprimé ABILIFY BMS 20mg Comprimé ABILIFY BMS 30mg Comprimé ABILIFY BMS ASENAPINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I : - En monothérapie, lorsque l essai du lithium ou du divalproex de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d une intolérance ou d une absence de réponse OU - En association avec le lithium ou le divalproex de sodium, lorsque l essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d une intolérance ou d une absence de réponse. 5mg Comprimé SAPHRIS FRS Page 80 de 151

99 28:16.08 TRANQUILLISANTS ASENAPINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I : - En monothérapie, lorsque l essai du lithium ou du divalproex de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d une intolérance ou d une absence de réponse OU - En association avec le lithium ou le divalproex de sodium, lorsque l essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d une intolérance ou d une absence de réponse. 10mg Comprimé SAPHRIS FRS CHLORPROMAZINE 25mg Comprimé TEVA-CHLORPROMAZINE TEV 50mg Comprimé TEVA-CHLORPROMAZINE TEV 100mg Comprimé TEVA-CHLORPROMAZINE TEV 25mg/mL Injection CHLORPROMAZINE HCL SDZ CLOZAPINE 25mg Comprimé APO-CLOZAPINE APX CLOZARIL NVR GEN-CLOZAPINE MYL 50mg Comprimé GEN-CLOZAPINE MYL 100mg Comprimé APO-CLOZAPINE APX CLOZARIL NVR GEN-CLOZAPINE MYL 200mg Comprimé GEN-CLOZAPINE MYL FLUPENTHIXOL (DÉCANOATE DE) 20mg/mL Injection FLUANXOL DEPOT LUD 100mg/mL Injection FLUANXOL DEPOT LUD FLUPENTHIXOL (DICHLORHYDRATE DE) 0.5mg Comprimé FLUANXOL LUD 3mg Comprimé FLUANXOL LUD FLUPHÉNAZINE (CHLORHYDRATE DE) 1mg Comprimé APO-FLUPHENAZINE APX 28:16.08 TRANQUILLISANTS FLUPHÉNAZINE (CHLORHYDRATE DE) 2mg Comprimé APO-FLUPHENAZINE APX 5mg Comprimé APO-FLUPHENAZINE APX FLUPHÉNAZINE (DÉCANOATE DE) 25mg/mL Injection PMS-FLUPHENAZINE PMS 100mg/mL Injection MODECATE BMS PMS-FLUPHENAZINE PMS HALOPÉRIDOL 0.5mg Comprimé APO-HALOPERIDOL APX NOVO-PERIDOL TEV 1mg Comprimé APO-HALOPERIDOL APX NOVO-PERIDOL TEV 2mg Comprimé NOVO-PERIDOL TEV 5mg Comprimé NOVO-PERIDOL TEV 10mg Comprimé APO-HALOPERIDOL APX NOVO-PERIDOL TEV 20mg Comprimé NOVO-PERIDOL TEV 5mg/mL Injection HALOPERIDOL SDZ HALOPERIDOL OMG 2mg/mL Solution PMS-HALOPERIDOL PMS HALOPÉRIDOL (DÉCANOATE D') 50mg/mL Injection HALOPERIDOL LA SDZ PMS-HALOPERIDOL LA PMS 100mg/mL Injection HALOPERIDOL LA SDZ HALOPERIDOL LA OMG PMS-HALOPERIDOL LA PMS LOXAPINE (CHLORHYDRATE DE) 25mg/mL Liquide orale XYLAC MMT LOXAPINE (SUCCINATE DE) 2.5mg Comprimé XYLAC MMT 5mg Comprimé DOM-LOXAPINE DPC PHL-LOXAPINE PHH XYLAC MMT Page 81 de 151

100 28:16.08 TRANQUILLISANTS LOXAPINE (SUCCINATE DE) 10mg Comprimé DOM-LOXAPINE DPC PHL-LOXAPINE PHH XYLAC MMT 25mg Comprimé DOM-LOXAPINE DPC PHL-LOXAPINE PHH XYLAC MMT 50mg Comprimé DOM-LOXAPINE DPC PHL-LOXAPINE PHH XYLAC MMT MÉTHOTRIMÉPRAZINE 2mg Comprimé APO-METHOPRAZINE APX 5mg Comprimé APO-METHOPRAZINE APX PMS-METHOTRIMEPRAZINE PMS 25mg Comprimé APO-METHOPRAZINE APX NOVO-MEPRAZINE TEV 50mg Comprimé APO-METHOPRAZINE APX OLANZAPINE 2.5mg Comprimé ACCEL-OLANZAPINE ACP APO-OLANZAPINE 2.5MG APX CO OLANZAPINE CBT MAR-OLANZAPINE MAR MYLAN-OLANZAPINE MYL NOVO-OLANZAPINE TEV OLANZAPINE PDL OLANZAPINE SAN OLANZAPINE SIV PMS-OLANZAPINE PMS RAN-OLANZAPINE RBY RIVA-OLANZAPINE RIV SANDOZ-OLANZAPINE SDZ ZYPREXA LIL 5mg Comprimé APO-OLANZAPINE 5MG APX CO OLANZAPINE CBT MAR-OLANZAPINE MAR MYLAN-OLANZAPINE MYL NOVO-OLANZAPINE TEV OLANZAPINE PDL OLANZAPINE SAN OLANZAPINE SIV PMS-OLANZAPINE PMS RAN-OLANZAPINE RBY RIVA-OLANZAPINE RIV SANDOZ-OLANZAPINE SDZ ZYPREXA LIL 28:16.08 TRANQUILLISANTS OLANZAPINE 7.5mg Comprimé APO-OLANZAPINE 7.5MG APX CO OLANZAPINE CBT MAR-OLANZAPINE MAR MYLAN-OLANZAPINE MYL NOVO-OLANZAPINE TEV OLANZAPINE PDL OLANZAPINE SAN OLANZAPINE SIV PMS-OLANZAPINE PMS RAN-OLANZAPINE RBY RIVA-OLANZAPINE RIV SANDOZ-OLANZAPINE SDZ ZYPREXA LIL 10mg Comprimé APO-OLANZAPINE 10MG APX CO OLANZAPINE CBT MAR-OLANZAPINE MAR MYLAN-OLANZAPINE MYL NOVO-OLANZAPINE TEV OLANZAPINE SAN OLANZAPINE SIV PMS-OLANZAPINE PMS RAN-OLANZAPINE RBY RIVA-OLANZAPINE RIV SANDOZ-OLANZAPINE SDZ ZYPREXA LIL 15mg Comprimé CO OLANZAPINE CBT MAR-OLANZAPINE MAR MYLAN-OLANZAPINE MYL NOVO-OLANZAPINE TEV OLANZAPINE PDL OLANZAPINE SAN OLANZAPINE SIV PMS-OLANZAPINE PMS RAN-OLANZAPINE RBY RIVA-OLANZAPINE RIV SANDOZ-OLANZAPINE SDZ ZYPREXA LIL 5mg Comprimé à dissolution orale APO-OLANZAPINE ODT APX CO OLANZAPINE ODT CBT JAMP-OLANZAPINE ODT JAP MAR-OLANZAPINE ODT MAR MYLAN-OLANZAPINE ODT MYL NOVO-OLANZAPINE ODT TEV OLANZAPINE ODT PDL OLANZAPINE ODT SIV OLANZAPINE ODT SAN PMS-OLANZAPINE ODT PMS RAN-OLANZAPINE ODT RBY SANDOZ OLANZAPINE ODT SDZ ZYPREXA ZYDIS LIL Page 82 de 151

101 28:16.08 TRANQUILLISANTS OLANZAPINE 10mg Comprimé à dissolution orale APO-OLANZAPINE ODT APX CO OLANZAPINE ODT CBT JAMP-OLANZAPINE ODT JAP MAR-OLANZAPINE ODT MAR MYLAN-OLANZAPINE ODT MYL NOVO-OLANZAPINE ODT TEV OLANZAPINE ODT PDL OLANZAPINE ODT SIV OLANZAPINE ODT SAN PMS-OLANZAPINE ODT PMS RAN-OLANZAPINE ODT RBY SANDOZ OLANZAPINE ODT SDZ ZYPREXA ZYDIS LIL 15mg Comprimé à dissolution orale APO-OLANZAPINE 15MG APX APO-OLANZAPINE ODT APX CO OLANZAPINE ODT CBT JAMP-OLANZAPINE ODT JAP MAR-OLANZAPINE ODT MAR MYLAN-OLANZAPINE ODT MYL NOVO-OLANZAPINE ODT TEV OLANZAPINE ODT PDL OLANZAPINE ODT SIV OLANZAPINE ODT SAN PMS-OLANZAPINE ODT PMS RAN-OLANZAPINE ODT RBY SANDOZ OLANZAPINE ODT SDZ ZYPREXA ZYDIS LIL 10mg CompriméComprimé OLANZAPINE PDL PALIPERIDONE PALMITATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants: le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale et e patient a essayé au moins un autre antipsychotique et les manifestations que présente le patient ne sont pas adéquatement maîtrisées, malgré l utilisation de la dose maximale tolérée; OU le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard conventionnel et subit d importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive; OU il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition. 50mg/0.5mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO 75mg/0.75mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO 28:16.08 TRANQUILLISANTS PALIPERIDONE PALMITATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants: le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale et e patient a essayé au moins un autre antipsychotique et les manifestations que présente le patient ne sont pas adéquatement maîtrisées, malgré l utilisation de la dose maximale tolérée; OU le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard conventionnel et subit d importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive; OU il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition. 100mg/mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO 150mg/1.5mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO PÉRICYAZINE 5mg Capsule NEULEPTIL ERF 10mg Capsule NEULEPTIL ERF 20mg Capsule NEULEPTIL ERF 10mg/mL Gouttes NEULEPTIL ERF PERPHÉNAZINE 2mg Comprimé APO-PERPHENAZINE APX 4mg Comprimé APO-PERPHENAZINE APX 8mg Comprimé APO-PERPHENAZINE APX 16mg Comprimé APO-PERPHENAZINE APX 3.2mg/mL Liquide PMS-PERPHENAZINE PMS PIMOZIDE 2mg Comprimé APO-PIMOZIDE APX ORAP PHH 4mg Comprimé APO-PIMOZIDE APX ORAP PHH Page 83 de 151

102 28:16.08 TRANQUILLISANTS PROCHLORPÉRAZINE 5mg Comprimé APO-PROCHLORAZINE APX PMS-PROCHLORPERAZINE PMS 10mg Comprimé APO-PROCHLORAZINE APX PMS-PROCHLORPERAZINE PMS 5mg/mL Injection PROCHLORPERAZINE SDZ 10mg Suppositoire PMS-PROCHLORPERAZINE PMS PROCHLORPERAZINE SDZ QUETIAPINE (FUMARATE DE) 300mg Comprimé ABBOTT-QUETIAPINE BGP QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) 25mg Comprimé ABBOTT-QUETIAPINE BGP APO-QUETIAPINE APX AURO-QUETIAPINE AUR CO QUETIAPINE COB DOM-QUETIAPINE DOM JAMP-QUETIAPINE JMP MAR-QUETIAPINE MAR MYLAN-QUETIAPINE MYL NOVO-QUETIAPINE TEV PHL-QUETIAPINE PMI PMS-QUETIAPINE PMS PRO-QUETIAPINE PDL QUETIAPINE MEL QUETIAPINE SAN RAN-QUETIAPINE RBY RATIO-QUETIAPINE RPH RIVA-QUETIAPINE RIV SANDOZ-QUETIAPINE SDZ SEROQUEL AZC 50mg Comprimé PMS-QUETIAPINE VTH 28:16.08 TRANQUILLISANTS QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) 100mg Comprimé ABBOTT-QUETIAPINE BGP APO-QUETIAPINE APX AURO-QUETIAPINE AUR CO QUETIAPINE COB DOM-QUETIAPINE DOM JAMP-QUETIAPINE JMP MAR-QUETIAPINE MAR MYLAN-QUETIAPINE MYL NOVO-QUETIAPINE TEV PHL-QUETIAPINE PMI PMS-QUETIAPINE PMS PRO-QUETIAPINE PDL QUETIAPINE MEL QUETIAPINE SAN RAN-QUETIAPINE RBY RATIO-QUETIAPINE RPH RIVA-QUETIAPINE RIV SANDOZ-QUETIAPINE SDZ SEROQUEL AZC 150mg Comprimé NOVO-QUETIAPINE TEV 200mg Comprimé ABBOTT-QUETIAPINE BGP APO-QUETIAPINE APX AURO-QUETIAPINE AUR CO QUETIAPINE COB DOM-QUETIAPINE DOM JAMP-QUETIAPINE JMP MAR-QUETIAPINE MAR MYLAN-QUETIAPINE MYL NOVO-QUETIAPINE TEV PHL-QUETIAPINE PMI PMS-QUETIAPINE PMS PRO-QUETIAPINE PDL QUETIAPINE MEL QUETIAPINE SAN RAN-QUETIAPINE RBY RATIO-QUETIAPINE RPH RIVA-QUETIAPINE RIV SANDOZ-QUETIAPINE SDZ SEROQUEL AZC Page 84 de 151

103 28:16.08 TRANQUILLISANTS QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) 300mg Comprimé APO-QUETIAPINE APX AURO-QUETIAPINE AUR CO QUETIAPINE COB DOM-QUETIAPINE DOM JAMP-QUETIAPINE JMP MAR-QUETIAPINE MAR MYLAN-QUETIAPINE MYL NOVO-QUETIAPINE TEV PHL-QUETIAPINE PMI PMS-QUETIAPINE PMS PRO-QUETIAPINE PDL QUETIAPINE MEL QUETIAPINE SAN RAN-QUETIAPINE RBY RIVA-QUETIAPINE RIV SANDOZ-QUETIAPINE SDZ SEROQUEL AZC 50mg Comprimé à effet prolongé QUETIAPINE XR SIV QUETIAPINE XR PDL SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ SEROQUEL XR AZE TEVA-QUETIAPINE XR TEP 150mg Comprimé à effet prolongé QUETIAPINE XR SIV QUETIAPINE XR PDL SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ SEROQUEL XR AZE TEVA-QUETIAPINE XR TEP 200mg Comprimé à effet prolongé QUETIAPINE XR SIV QUETIAPINE XR PDL SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ SEROQUEL XR AZE TEVA-QUETIAPINE XR TEP 300mg Comprimé à effet prolongé QUETIAPINE XR SIV QUETIAPINE XR PDL SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ SEROQUEL XR AZE TEVA-QUETIAPINE XR TEP 400mg Comprimé à effet prolongé QUETIAPINE XR SIV QUETIAPINE XR PDL SANDOZ QUETIAPINE XRT SDZ SEROQUEL XR AZE TEVA-QUETIAPINE XR TEP 28:16.08 TRANQUILLISANTS RISPÉRIDONE 0.25mg Comprimé APO-RISPERIDONE APX CO RISPERIDONE COB JAMP-RISPERIDONE JAP MAR-RISPERIDONE MAR MINT-RISPERIDONE MIN MYLAN-RISPERIDONE MYL NOVO-RISPERIDONE TEV PHL-RISPERIDONE PMI PMS-RISPERIDONE PMS PRO-RISPERIDONE PDL RATIO-RISPERIDONE RPH RBX-RISPERIDONE RBY RISPERDAL JNO RISPERIDONE MEL RISPERIDONE SAN RIVA-RISPERIDONE RIV SANDOZ RISPERIDONE SDZ 0.5mg Comprimé APO-RISPERIDONE APX CO RISPERIDONE COB JAMP-RISPERIDONE JAP MAR-RISPERIDONE MAR MINT-RISPERIDONE MIN MYLAN-RISPERIDONE MYL NOVO-RISPERIDONE TEV PHL-RISPERIDONE PMI 0225 PMS-RISPERIDONE PMS PRO-RISPERIDONE PDL RATIO-RISPERIDONE RPH RBX-RISPERIDONE RBY RISPERDAL JNO RISPERIDONE MEL RISPERIDONE SAN RIVA-RISPERIDONE RIV SANDOZ RISPERIDONE SDZ 1mg Comprimé APO-RISPERIDONE APX CO RISPERIDONE COB JAMP-RISPERIDONE JAP MAR-RISPERIDONE MAR MINT-RISPERIDONE MIN MYLAN-RISPERIDONE MYL NOVO-RISPERIDONE TEV PHL-RISPERIDONE PMI PMS-RISPERIDONE PMS PRO-RISPERIDONE PDL RATIO-RISPERIDONE RPH RBX-RISPERIDONE RBY RISPERDAL JNO RISPERIDONE MEL RISPERIDONE SAN RIVA-RISPERIDONE RIV SANDOZ-RISPERIDONE SDZ Page 85 de 151

104 28:16.08 TRANQUILLISANTS RISPÉRIDONE 2mg Comprimé APO-RISPERIDONE APX CO RISPERIDONE COB JAMP-RISPERIDONE JAP MAR-RISPERIDONE MAR MINT-RISPERIDONE MIN MYLAN-RISPERIDONE MYL NOVO-RISPERIDONE TEV PHL-RISPERIDONE PMI PMS-RISPERIDONE PMS PRO-RISPERIDONE PDL RATIO-RISPERIDONE RPH RBX-RISPERIDONE RBY RISPERDAL JNO RISPERIDONE MEL RISPERIDONE SAN RIVA-RISPERIDONE RIV SANDOZ-RISPERIDONE SDZ 3mg Comprimé APO-RISPERIDONE APX CO RISPERIDONE COB JAMP-RISPERIDONE JAP MAR-RISPERIDONE MAR MINT-RISPERIDONE MIN MYLAN-RISPERIDONE MYL NOVO-RISPERIDONE TEV PHL-RISPERIDONE PMI PMS-RISPERIDONE PMS PRO-RISPERIDONE PDL RATIO-RISPERIDONE RPH RBX-RISPERIDONE RBY RISPERDAL JNO RISPERIDONE MEL RISPERIDONE SAN RIVA-RISPERIDONE RIV SANDOZ-RISPERIDONE SDZ 4mg Comprimé APO-RISPERIDONE APX CO RISPERIDONE COB JAMP-RISPERIDONE JAP MAR-RISPERIDONE MAR MINT-RISPERIDONE MIN MYLAN-RISPERIDONE MYL NOVO-RISPERIDONE TEV PHL-RISPERIDONE PMI PMS-RISPERIDONE PMS PRO-RISPERIDONE PDL RATIO-RISPERIDONE RPH RBX-RISPERIDONE RBY RISPERDAL JNO RISPERIDONE MEL RISPERIDONE SAN RIVA-RISPERIDONE RIV SANDOZ-RISPERIDONE SDZ 28:16.08 TRANQUILLISANTS RISPÉRIDONE 0.5mg Comprimé à dissolution orale MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL RISPERDAL-M JNO 1mg Comprimé à dissolution orale MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL PMS-RISPERIDONE ODT PMS RISPERDAL-M JNO 2mg Comprimé à dissolution orale MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL PMS-RISPERIDONE ODT PMS RISPERDAL-M JNO 3mg Comprimé à dissolution orale MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL PMS-RISPERIDONE ODT PMS RISPERDAL-M JNO 4mg Comprimé à dissolution orale MYLAN-RISPERIDONE ODT MYL PMS-RISPERIDONE ODT PMS RISPERDAL-M JNO 1mg/mL Solution APO-RISPERIDONE APX PMS-RISPERIDONE PMS RISPERDAL JNO RISPÉRIDONE (CONSTA) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants: le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale et e patient a essayé au moins un autre antipsychotique et les manifestations que présente le patient ne sont pas adéquatement maîtrisées, malgré l utilisation de la dose maximale tolérée; OU le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard conventionnel et subit d importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive; OU il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition. 12.5mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO 25mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO 37.5mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO 50mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO THIOPROPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) 10mg Comprimé MAJEPTIL ERF Page 86 de 151

105 28:16.08 TRANQUILLISANTS THIOTHIXÈNE 2mg Capsule NAVANE ERF 5mg Capsule NAVANE ERF 10mg Capsule NAVANE ERF TRIFLUOPÉRAZINE (CHLORHYDRATE DE) 1mg Comprimé TRIFLUOPERAZINE AAP 2mg Comprimé TRIFLUOPERAZINE AAP 5mg Comprimé TRIFLUOPERAZINE AAP 10mg Comprimé TRIFLUOPERAZINE AAP 20mg Comprimé TRIFLUOPERAZINE AAP 10mg/mL Liquide PMS-TRIFLUOPERAZINE PMS ZIPRASIDONE MONOHYDRATÉ (CHLORHYDRATE DE) 20MG Capsule ZELDOX PFI 40MG Capsule ZELDOX PFI 60mg Capsule ZELDOX PFI 80mg Capsule ZELDOX PFI ZUCLOPENTHIXOL DIHYDROCHLORIDE 10mg Comprimé CLOPIXOL LUK 25mg Comprimé CLOPIXOL LUK 50mg/mL Injection CLOPIXOL ACUPHASE LUK 200mg/mL Injection CLOPIXOL DEPOT LUK 28:20.04 AMPHÉTAMINES DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 10mg Capsule à libération progressive DEXEDRINE SPANSULE GSK 15mg Capsule à libération progressive DEXEDRINE SPANSULE GSK 5mg Comprimé DEXEDRINE GSK LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 20mg Capsule VYVANSE SHI 30mg Capsule VYVANSE SHI 40mg Capsule VYVANSE SHI 50mg Capsule VYVANSE SHI 60mg Capsule VYVANSE SHI Page 87 de 151

106 28:20.32 MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 18mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 27mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 36mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 54mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 28:20.80 MODAFINIL 100mg Comprimé ALERTEC DPY MAR-MODAFINIL MAR MODAFINIL AAP TEVA-MODAFINIL TEP 28:20.92 STIMULANTS ANOREXIGÈNE ET RESPIRATOIRE ET CÉRÉBRAL DIVERS MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 28:20.92 STIMULANTS ANOREXIGÈNE ET RESPIRATOIRE ET CÉRÉBRAL DIVERS MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 10mg Comprimé APO-METHYLPHENIDATE APX METHYLPHENIDATE PDL PMS-METHYLPHENIDATE PMS 20mg Comprimé APO-METHYLPHENIDATE APX METHYLPHENIDATE PDL PMS-METHYLPHENIDATE PMS 18mg Comprimé à effet prolongé CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 27mg Comprimé à effet prolongé CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 36mg Comprimé à effet prolongé CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 54mg Comprimé à effet prolongé APO-METHYLPHENIDATE ER APX CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 20mg Comprimé à libération progressive APO-METHYLPHENIDATE SR APX SANDOZ-METHYLPHENIDATE SDZ SR 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 5mg Comprimé APO-METHYLPHENIDATE APX METHYLPHENIDATE PDL PMS-METHYLPHENIDATE PMS Page 88 de 151

107 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES ALPRAZOLAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.25mg Comprimé ALPRAZOLAM PDL ALPRAZOLAM SAN APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL RIVA-ALPRAZOLAM RIV TEVA-ALPRAZOL TEV XANAX PFI 0.5mg Comprimé ALPRAZOLAM PDL ALPRAZOLAM SAN APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL RIVA-ALPRAZOLAM RIV TEVA-ALPRAZOL TEV XANAX PFI 1mg Comprimé ALPRAZOLAM PDL APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL RIVA-ALPRAZOLAM RIV XANAX PFI 2mg Comprimé APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL XANAX TS PFI 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES BROMAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 1.5mg Comprimé APO-BROMAZEPAM APX 3mg Comprimé APO-BROMAZEPAM APX BROMAZEPAM PDL LEOPAM HLR TEVA-BROMAZEPAM TEV 6mg Comprimé APO-BROMAZEPAM APX BROMAZEPAM PDL LEOPAM HLR TEVA-BROMAZEPAM TEV CLOBAZAM 10mg Comprimé APO-CLOBAZAM APX CLOBAZAM PDL DOM-CLOBAZAM DPC FRISIUM PED PMS-CLOBAZAM PMS TEVA-CLOBAZAM TEV DIAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 2mg Comprimé APO-DIAZEPAM APX DIAZEPAM PDL PMS-DIAZEPAM PMS Page 89 de 151

108 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES DIAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 5mg Comprimé APO-DIAZEPAM APX DIAZEPAM PRO PMS-DIAZEPAM PMS VALIUM HLR 10mg Comprimé APO-DIAZEPAM APX DIAZEPAM PDL PMS-DIAZEPAM PMS 1mg/mL Solution orale PMS-DIAZEPAM PMS LORAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.5mg Comprimé APO-LORAZEPAM APX APO-LORAZEPAM SL APX ATIVAN WAY ATIVAN SUBLINGUAL WAY DOM-LORAZEPAM DPC LORAZEPAM SAN NOVO-LORAZEM TEV PMS-LORAZEPAM PMS PRO-LORAZEPAM PDL 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES LORAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 1mg Comprimé APO-LORAZEPAM APX APO-LORAZEPAM SL APX ATIVAN WAY ATIVAN SUBLINGUAL WAY DOM-LORAZEPAM DPC LORAZEPAM SAN NOVO-LORAZEM TEV PMS-LORAZEPAM PMS PRO-LORAZEPAM PDL 2mg Comprimé APO-LORAZEPAM APX APO-LORAZEPAM SL APX ATIVAN WAY ATIVAN SUBLINGUAL WAY DOM-LORAZEPAM DPC LORAZEPAM SAN NOVO-LORAZEM TEV PMS-LORAZEPAM PMS PRO-LORAZEPAM PDL NITRAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 5mg Comprimé MOGADON ICN 10mg Comprimé MOGADON VAE Page 90 de 151

109 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES OXAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 10mg Comprimé APO-OXAZEPAM APX OXAZEPAM PDL OXPAM BMI RIVA OXAZEPAM RIV 15mg Comprimé APO-OXAZEPAM APX OXAZEPAM PDL RIVA OXAZEPAM RIV 30mg Comprimé APO-OXAZEPAM APX OXAZEPAM PDL OXPAM BMI RIVA OXAZEPAM RIV TÉMAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 15mg Capsule APO-TEMAZEPAM APX CO TEMAZEPAM COB DOM-TEMAZEPAM DPC NOVO-TEMAZEPAM TEV RATIO-TEMAZEPAM RPH RESTORIL ORY TEMAZEPAM PDL 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES TÉMAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 30mg Capsule APO-TEMAZEPAM APX CO TEMAZEPAM COB DOM-TEMAZEPAM DPC NOVO-TEMAZEPAM TEV RATIO-TEMAZEPAM RPH RESTORIL ORY TEMAZEPAM PDL TRIAZOLAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour mg Comprimé APO-TRIAZO APX 0.25mg Comprimé APO-TRIAZO APX 28:24.92 ANXIOLYTIQUES,SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES DIVERS HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D') 10mg Capsule APO-HYDROXYZINE APX HYDROXYZINE PDL NOVO-HYDROXYZIN TEV RIVA-HYDROXYZIN RIV 25mg Capsule APO-HYDROXYZINE APX HYDROXYZINE PDL NOVO-HYDROXYZIN TEV RIVA-HYDROXYZIN RIV Page 91 de 151

110 28:24.92 ANXIOLYTIQUES,SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES DIVERS HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D') 50mg Capsule APO-HYDROXYZINE APX HYDROXYZINE PDL NOVO-HYDROXYZIN TEV RIVA-HYDROXYZIN RIV 2mg/mL Sirop ATARAX ERF PMS-HYDROXYZINE PMS 28:28.00 ANTIMANIAQUES LITHIUM (CARBONATE DE) 150mg Capsule APO-LITHIUM CARB APX APO-LITHIUM CARBONATE APX LITHANE ERF PMS-LITHIUM CARBONATE PMS 300mg Capsule APO-LITHIUM CARB APX APO-LITHIUM CARBONATE APX CARBOLITH VAE LITHANE ERF PMS-LITHIUM CARBONATE PMS 600mg Capsule CARBOLITH VAE PMS-LITHIUM CARBONATE PMS LITHIUM (CITRATE DE) 60mg/mL Sirop PMS-LITHIUM CITRATE PMS 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE ALMOTRIPTAN (MALATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 6.25MG Comprimé APO-ALMOTRIPTAN APX AXERT MCL MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL 12.5MG Comprimé ALMOTRIPTAN PDL APO-ALMOTRIPTAN APX AXERT MCL MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL SANDOZ ALMOTRIPTAN SDZ 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 1mg Comprimé AMERGE GSK NOVO-NARATRIPTAN TEV 2.5mg Comprimé AMERGE GSK NOVO-NARATRIPTAN TEV SANDOZ NARATRIPTAN SDZ RIZATRIPTAN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 5mg Cachet Ultra-Fondant MAXALT RPD FRS 10mg Cachet Ultra-Fondant MAXALT RPD FRS 5mg Comprimé APO-RIZATRIPTAN APX JAMP-RIZATRIPTAN JAP JAMP-RIZATRIPTAN IR JAP MAR-RIZATRIPTAN MAR 10mg Comprimé APO-RIZATRIPTAN APX CO RIZATRIPTAN ATP JAMP-RIZATRIPTAN JAP JAMP-RIZATRIPTAN IR JAP MAR-RIZATRIPTAN MAR MAXALT FRS 5mg Comprimé à dissolution orale APO-RIZATRIPTAN RPD APX CO-RIZATRIPTAN ODT ATP MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS RIVA-RIZATRIPTAN ODT RIV RIZATRIPTAN RDT PDL SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ TEVA-RIZATRIPTAN RDT TEP 10mg Comprimé à dissolution orale APO-RIZATRIPTAN RPD APX CO-RIZATRIPTAN ODT ATP DOM-RIZATRIPTAN RDT DOM MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS RIVA-RIZATRIPTAN ODT RIV RIZATRIPTAN RDT PDL SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ TEVA-RIZATRIPTAN RDT TEP Page 92 de 151

111 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE) 5mg Vaporisateur nasal IMITREX GSK 20mg Vaporisateur nasal IMITREX GSK SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 25mg Comprimé CO SUMATRIPTAN COB DOM-SUMATRIPTAN DPC MYLAN-SUMATRIPTAN MYL NOVO-SUMATRIPTAN DF TEV PMS-SUMATRIPTAN PMS SUMATRIPTAN SAN 50mg Comprimé APO-SUMATRIPTAN APX CO SUMATRIPTAN COB DOM-SUMATRIPTAN DPC IMITREX DF GSK MYLAN-SUMATRIPTAN MYL NOVO-SUMATRIPTAN DF TEV PMS-SUMATRIPTAN PMS SANDOZ-SUMATRIPTAN SDZ SUMATRIPTAN SAN SUMATRIPTAN PDL SUMATRIPTAN DF SIV 100mg Comprimé APO-SUMATRIPTAN APX CO SUMATRIPTAN COB DOM-SUMATRIPTAN DPC IMITREX DF GSK MYLAN-SUMATRIPTAN MYL NOVO-SUMATRIPTAN TEV NOVO-SUMATRIPTAN DF TEV PMS-SUMATRIPTAN PMS SANDOZ-SUMATRIPTAN SDZ SUMATRIPTAN SAN SUMATRIPTAN PDL SUMATRIPTAN DF SIV 12mg/mL Injection IMITREX GSK TARO-SUMATRIPTAN TAR 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE ZOLMITRIPTAN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 2.5mg Comprimé APO-ZOLMITRIPTAN APX DOM-ZOLMITRIPTAN DOM JAMP-ZOLMITRIPTAN JAP MAR-ZOLMITRIPTAN MAR MINT-ZOLMITRIPTAN MIN MYLAN ZOLMITRIPTAN MYL PMS-ZOLMITRIPTAN PMS RIVA-ZOLMITRIPTAN RIV SANDOZ ZOLMITRIPTAN SDZ TEVA-ZOLMITRIPTAN TEP ZOLMITRIPTAN PDL ZOMIG AZC 2.5mg Comprimé à dissolution orale APO-ZOLMITRIPTAN RAPID APX JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JAP MINT-ZOLMITRIPTAN ODT MIN MYLAN-ZOLMITRIPTAN ODT MYL PMS-ZOLMITRIPTAN ODT PMS SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT SDZ SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SPT TEVA-ZOLMITRIPTAN OD TEP ZOLMITRIPTAN ODT PDL ZOMIG RAPIMELT AZC 28:32.92 AGENTS ANTIMIGRAINEUX DIVERS FLUNARIZINE (CHLORHYDRATE DE) 5mg Capsule FLUNARIZINE AAP PIZOTYLINE (HYDROGÈNE MALATE DE) 0.5mg Comprimé SANDOMIGRAN PED 1mg Comprimé SANDOMIGRAN DS PED 28:36.08 ANTIPARKINSONIENS - AGENTS ANTICHOLINERGIQUES BENZTROPINE (MÉSYLATE DE) 1mg Comprimé PMS-BENZTROPINE PMS 2mg Comprimé APO-BENZTROPINE APX PMS-BENZTROPINE PMS 1mg/mL Injection BENZTROPINE OMEGA OMG Page 93 de 151

112 28:36.08 ANTIPARKINSONIENS - AGENTS ANTICHOLINERGIQUES ÉTHOPROPAZINE (CHLORHYDRATE D') 50mg Comprimé PARSITAN ERF PROCYCLIDINE (CHLORHYDRATE DE) 2.5mg Comprimé PMS-PROCYCLIDINE PMS 5mg Comprimé PMS-PROCYCLIDINE PMS 0.5mg/mL Élixir PMS-PROCYCLIDINE PMS TRIHEXYPHÉNIDYLE (CHLORHYDRATE DE) 2mg Comprimé TRIHEXYPHENIDYL AAP 5mg Comprimé TRIHEXYPHENIDYL AAP 0.4mg/mL Liquide PMS-TRIHEXYPHENIDYL PMS 28:36.12 ANTIPARKINSONIENS - INHIBITEURS DE LA CATECHOL- O-METHYLTRANSFERASE ENTACAPONE 200mg Comprimé COMTAN NVR MYLAN-ENTACAPONE MYL SANDOZ ENTACAPONE SDZ TEVA-ENTACAPONE TEP 28:36.16 ANTIPARKINSONIENS - PRÉCURSEURS DE LA LÉVODOPA, BENSÉRAZIDE 50mg & 12.5mg Capsule PROLOPA HLR 100mg & 25mg Capsule PROLOPA HLR 200mg & 50mg Capsule PROLOPA HLR LÉVODOPA, CARBIDOPA 100mg & 10mg Comprimé APO-LEVOCARB APX NOVO-LEVOCARBIDOPA TEV SINEMET BMS 100mg & 25mg Comprimé APO-LEVOCARB APX NOVO-LEVOCARBIDOPA TEV PRO-LEVOCARB PDL SINEMET BMS 250mg & 25mg Comprimé APO-LEVOCARB APX NOVO-LEVOCARBIDOPA TEV SINEMET BMS 28:36.16 ANTIPARKINSONIENS - PRÉCURSEURS DE LA LÉVODOPA, CARBIDOPA 100/25MG Comprimé à libération contrôlée PMS-LEVOCARB CR PMS 200/50MG Comprimé à libération contrôlée PMS-LEVOCARB CR PMS 200MG/50MG Comprimé à libération contrôlée APO-LEVOCARB CR APX 100mg & 25mg Comprimé à libération contrôlée LEVOCARB CR AAP SINEMET CR BMS 200mg & 50mg Comprimé à libération contrôlée SINEMET CR BMS LÉVODOPA, CARBIDOPA, ENTACAPONE 50mg & 12.5mg & 200mg Comprimé STALEVO TEV 75mg & 18.75mg & 200mg Comprimé STALEVO TEV 100mg & 25mg & 200mg Comprimé STALEVO TEV 125mg & 31.25mg & 200mg Comprimé STALEVO TEV 150mg & 37.5mg & 200mg Comprimé STALEVO TEV 28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE BROMOCRIPTINE (MÉSYLATE DE) 5mg Capsule APO-BROMOCRIPTINE APX DOM-BROMOCRIPTINE DPC PMS-BROMOCRIPTINE PMS 2.5mg Comprimé APO-BROMOCRIPTINE APX DOM-BROMOCRIPTINE DPC PMS-BROMOCRIPTINE PMS CABERGOLINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l hyperprolactinémie chez les patients qui n ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce produit. 0.5mg Comprimé CO CABERGOLINE COB DOSTINEX PFI PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE 0.25mg Comprimé DOM-PRAMIPEXOLE DOM MYLAN-PRAMIPEXOLE MYL PRAMIPEXOLE SIV PRAMIPEXOLE SAN Page 94 de 151

113 28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE 0.5mg Comprimé MYLAN-PRAMIPEXOLE MYL PRAMIPEXOLE SIV PRAMIPEXOLE SAN 1mg Comprimé MYLAN-PRAMIPEXOLE MYL PRAMIPEXOLE SIV 1.5mg Comprimé MYLAN-PRAMIPEXOLE MYL PRAMIPEXOLE SIV PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE) 0.25mg Comprimé APO-PRAMIPEXOLE APX CO PRAMIPEXOLE CBT MIRAPEX BOE MIRAPEX (ONT) BOE * NOVO-PRAMIPEXOLE TEV PMS-PRAMIPREXOLE PMS PRAMIPEXOLE PDL SANDOZ-PRAMIPEXOLE SDZ 0.5mg Comprimé APO-PRAMIPEXOLE APX CO PRAMIPEXOLE CBT MIRAPEX BOE NOVO-PRAMIPEXOLE TEV PMS-PRAMIPREXOLE PMS PRAMIPEXOLE PDL SANDOZ-PRAMIPEXOLE SDZ 1mg Comprimé APO-PRAMIPEXOLE APX CO PRAMIPEXOLE CBT MIRAPEX BOE MIRAPEX (ONT) BOE * NOVO-PRAMIPEXOLE TEV PMS-PRAMIPREXOLE PMS PRAMIPEXOLE PDL PRAMIPEXOLE SAN SANDOZ-PRAMIPEXOLE SDZ 1.5mg Comprimé APO-PRAMIPEXOLE APX CO PRAMIPEXOLE CBT MIRAPEX BOE MIRAPEX (ONT) BOE * NOVO-PRAMIPEXOLE TEV PMS-PRAMIPREXOLE PMS PRAMIPEXOLE PDL SANDOZ-PRAMIPEXOLE SDZ 28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE ROPINIROLE (CHLORHYDRATE DE) 0.25mg Comprimé APO-ROPINIROLE APX CO-ROPINIROLE CBT JAMP-ROPINIROLE JAP PMS-ROPINIROLE PMS RAN-ROPINIROLE RBY REQUIP GSK ROPINIROLE SAN 1mg Comprimé APO-ROPINIROLE APX CO-ROPINIROLE CBT JAMP-ROPINIROLE JAP PMS-ROPINIROLE PMS RAN-ROPINIROLE RBY REQUIP GSK ROPINIROLE SAN 2mg Comprimé APO-ROPINIROLE APX CO-ROPINIROLE CBT JAMP-ROPINIROLE JAP PMS-ROPINIROLE PMS RAN-ROPINIROLE RBY REQUIP GSK ROPINIROLE SAN 5mg Comprimé APO-ROPINIROLE APX CO-ROPINIROLE CBT JAMP-ROPINIROLE JAP PMS-ROPINIROLE PMS RAN-ROPINIROLE RBY REQUIP GSK ROPINIROLE SAN 28:36.32 ANTIPARKINSONIENS - INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXIDASE B INHIBITORS SÉLÉGILINE (CHLORHYDRATE DE) 5mg Comprimé APO-SELEGILINE APX DOM-SELEGILINE DPC MYLAN-SELEGILINE MYL NOVO-SELEGILINE TEV Page 95 de 151

114 28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ACAMPROSATE CALCIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients qui ont été abstinents à l'alcool pour au moins 4 jours et qui sont inscrits à un programme de traitement de dépendance à l'alcool s'il est accessible 333mg Comprimé à libération progressive CAMPRAL MYL TÉTRABÉNAZINE 25mg Comprimé APO-TETRABENAZINE APX NITOMAN VAE PMS-TETRABENAZINE PMS TETRABENAZINE STE 32:00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX) 32:00.00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX) CONDOM, MASCULIN Dispositif CONDOM, LATEX, LUBRIFIES CONDOM, LATEX, LUBRIFIES, NONOXYNOL CONDOM, LATEX, NON- LUBRIFIES CONDOM, NON-LATEX, LUBRIFIE DISPOSITIF INTRAUTÉRIN Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois. Dispositif FLEXI-T IUD PRN LIBERTE UT380 SHORT MSC LIBERTE UT380 STANDARD MSC MONA LISA 10 PAE MONA LISA 5 PAE MONA LISA N PAE NOVA-T IUD BEX 36:00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.) 36:00.00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.) THYROTROPIN ALFA 0.9mg/mL Poudre pour solution THYROGEN GEE 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client : Les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 500 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie cinq fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémienote de bas de page 2 pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglyécémienote de bas de page 3 pourront recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Accu-Chek Advantage Bâtonnets ACCU-CHEK ADVANTAGE ROC * ACCU-CHEK ADVANTAGE (ON) ROC * Accu-Chek Aviva Bâtonnets ACCU-CHEK AVIVA ROD * ACCU-CHEK AVIVA (ON) ROC * Accu-Chek Compact Bâtonnets ACCU-CHEK COMPA ROD * ACCU-CHEK COMPA (ON) ROD * Accu-Chek Mobile Bâtonnets ACCU-CHEK MOBILE ROC * ACCU-CHEK MOBILE (ON) ROC * Accutrend Bâtonnets ACCUTREND ROC ACCUTREND (ON) ROD Ascensia Breeze 2 Bâtonnets ASCENSIA BREEZE 2 BAY ASCENSIA BREEZE 2 (ON) BAY Ascensia Contour Bâtonnets ASCENSIA CONTOUR BAY ASCENSIA CONTOUR (ON) BAY * Page 96 de 151

115 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client : Les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 500 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie cinq fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémienote de bas de page 2 pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglyécémienote de bas de page 3 pourront recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. BG Star Bâtonnets BG STAR SAC BG STAR (ON) SAC * Contour Next Bâtonnets CONTOUR NEXT BAY CONTOUR NEXT (ON) BAY EZ Health Bâtonnets EZ HEALTH ORACLE TRE EZ HEALTH ORACLE (ON) TRE Freestyle Bâtonnets FREESTYLE ABB FREESTYLE ABB Freestyle Lite Bâtonnets FREESTYLE LITE ABB FREESTYLE LITE (ON) ABB Freestyle Precision Bâtonnets FREESTYLE PRECISION ABB FREESTYLE PRECISION (ON) ABB Itest Bâtonnets ITEST AUC ITEST (ON) AUC Medi+Sure Bâtonnets MEDI+SURE MSD MEDI+SURE (ON) MSD One Touch Ultra Bâtonnets ONE TOUCH ULTRA JAJ ONE TOUCH ULTRA (ON) JAJ * 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client : Les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 500 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie cinq fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémienote de bas de page 2 pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglyécémienote de bas de page 3 pourront recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. One Touch Verio Bâtonnets ONE TOUCH VERIO JAJ ONETOUCH VERIO (ON) JAJ Precision Xtra Bâtonnets PRECISION XTRA ABB PRECISION XTRA (ON) ABB Sidekick Bâtonnets SIDEKICK HOD TrueTest Bâtonnets TRUETEST HOD Truetrack Bâtonnets TRUETRACK HOD TRUETRACK (ON) AUC 36:88.00 A. D. - URINE ET SELLES - CONTENU GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE. Bâtonnets DIASTIX BAY SODIUM NITROPRUSSIDE Bâtonnets KETOSTIX BAY Page 97 de 151

116 40:00 ÉLEROLYTES-DIURÉTIQUES 40:08.00 ALCALINISANTS ACIDE CITRIQUE, SODIUM (CITRATE DE) 66.8mg & 100mg/mL Solution DICITRATE PMS SODIUM (BICARBONATE DE) 325mg Comprimé SODIUM BICARBONATE XEN 40:10.00 DÉTOXICANTS -AMMONIAQUE LAULOSE 667mg/mL Liquide orale LAULOSE SAN TEVA-LAULOSE TEV 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE CALCIUM 500mg Comprimé à croquer CALCIUM WAM Liquide orale CARBOCAL EUR 100mg Liquide orale NU-CAL ODN SOLUCAL POMME VERTE JAP SOLUCAL RASPBERRY JAP CALCIUM (CARBONATE DE) 500mg Capsule OYSTER SHELL CALCIUM NUR 500mg Comprimé APO-CAL 500 APX CALCIUM PMT CALCIUM WNP CALCIUM TRI CALCIUM PRO CALCIUM CARBONATE JMP EURO-CAL EUR JAMP-CALCIUM JAP NU-CAL ODN O-CALCIUM 500 VTH PMS-CALCIUM PMS CALCIUM (LAOGLUCONATE DE) 20mg/mL Liquide orale SOLUCAL JMP WAMPOLE MINERAL CALCIUM JMP CALCIUM, VITAMINE D Comprimé CAL-D 400 PDL 500mg & 1000IU Comprimé M-CAL D MAN 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE CALCIUM, VITAMINE D 500mg & 400IU Comprimé CALCITE D 400 RIV CALCIUM + VIT D WAM CALCIUM D 400 TRI CALCIUM 500MG WITH VIT D JMP CARBOCAL D EUR JAMP-CALCIUM + VIT D JAP JAMP-CALCIUM+VITAMINE D JMP M-CAL D MAN NU-CAL D ODN 500mg & 800IU Comprimé M-CAL D MAN 600mg & 400IU Comprimé CALCIUM + VIT D WAM 500mg & 400IU Comprimé à croquer CALODAN D ODN CARBOCAL D EUR 500mg Liquide orale SOLUCAL D AGRUME JAP SOLUCAL D FRAMBOISES JAP 500mg & 1000IU Liquide orale SOLUCAL D FORT JAP 500mg & 400IU Liquide orale SOLUCAL D JAP 500mg& 800IU Liquide orale CALCIUM LAOGLUCONATE +VIT D ELEROLYTES & DEXTROSE 3.56g & 300mg & 470mg & 530mg Poudre JAP GASTROLYTE REG SAC 25mg & 2.2mg & 2.2mg & 0.9mg/mL Solution PEDIALYTE ABB PEDIATRIC ELEROLYTE PMS ELEROLYTES, DEXTROSE Divers HYDRALYTE ELEROLYTE POPS Poudre HPP HYDRALYTE ELEROLYTE HPP JAMP REHYDRALYTE JAP Solution HYDRALYTE ELEROLYTE HPP MAGNÉSIUM 28mg Comprimé JAMP-MAGNESIUM JMP 100mg Comprimé MAGNESIUM JAM 25mg Liquide orale JAMP-MAGNESIUM JMP Page 98 de 151

117 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE MAGNESIUM CITRATE 5.40% Liquide orale CITRO-MAG TCH MAGNESIUM GLUCONATE 100mg/mL Liquide orale RATIO-MAGNESIUM RPH POTASSIUM (CHLORURE DE) 8mmol Capsule à action prolongée RIVA-K RIV 600mg Capsule à action prolongée MICRO K EXTENCAPS SRC WAY Comprimé MK 20 MAN 8mmol Comprimé JAMP-K 600 JAP 20mmol Comprimé JAMP-K 1500 JAP 600mg Comprimé SLOW-K TEV 8mmol Comprimé à action prolongée APO-K APX EURO-K 600 EUR MK 8 MAN ODAN K-8 POT CHLORIDE ODN COMP PRO-600K PDL 20mmol Comprimé à action prolongée BIO K-20 BMI EURO-K 20 EUR ODAN K-20 ODN RIVA-K 20 RIV 25MEQ Comprimé effervescent K-LYTE WPC Liquide orale JAMP-POTASSIUM CHLORIDE JAP K-10 GSK 1.33MEQ/mL Liquide orale PMS-POTASSIUM PMS POTASSIUM (CITRATE DE) 10mmol Comprimé à action prolongée MK 10 MAN SODIQUE (CHLORURE DE) 0.9% Injection BAERIOSTATIC SODIUM CHLORIDE SODIUM (CHLORURE DE) 0.9% Diluent pour inhalation ABB BAERIOSTATIC NACL BIO CHLORURE DE SODIUM * CHLORURE DE SODIUM BDH 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE SODIUM (CHLORURE DE) 0.9% Injection CHLORURE DE SODIUM BAT CHLORURE DE SODIUM ABB CHLORURE DE SODIUM OMG 40:17.00 RÉSINES ÉCHANGEUSES DE CALCIUM POLYSTYRÈNE CALCIQUE (SULFONATE DE) 1g se lie à approx. 1,6 MMOL de K Poudre RESONIUM CALCIUM SAC 40:18.00 AGENTS ÉCHANGEURS DE IONS POLYSTYRÈNE SODIQUE (SULFONATE DE) 250mg/mL Lavement de rétention PMS-SOD POLYSTYRENE SULF 1g se lie à approx. 1 MMOL de K Poudre PMS KAYEXALATE SAC K-EXIT OMG PMS- SOD POLYSTYRENE SULFONA PMS 250mg/mL Suspension orale PMS-SOD POLYSTYRENE SULF 40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES LÉVOCARNITINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine 330mg Comprimé PMS CARNITOR SIG 100mg/mL Liquide orale CARNITOR SIG 200mg/mL Solution CARNITOR IV SIG 40:28.08 DIURÉTIQUES DE L'ANSE ACIDE ÉTHACRYNIQUE 25mg Comprimé EDECRIN FRS FUROSÉMIDE 20mg Comprimé APO-FUROSEMIDE APX BIO-FUROSEMIDE BMI FUROSEMIDE PDL FUROSEMIDE SAN LASIX SAC NOVO-SEMIDE TEV PMS-FUROSEMIDE PMS Page 99 de 151

118 40:28.08 DIURÉTIQUES DE L'ANSE FUROSÉMIDE 40mg Comprimé APO-FUROSEMIDE APX BIO-FUROSEMIDE BMI FUROSEMIDE PDL FUROSEMIDE SAN LASIX SAC NOVO-SEMIDE TEV PMS-FUROSEMIDE PMS 80mg Comprimé APO-FUROSEMIDE APX FUROSEMIDE PDL FUROSEMIDE SAN NOVO-SEMIDE TEV 500mg Comprimé LASIX SPECIAL SAC 10mg/mL Solution LASIX SAC 40:28.16 DIURÉTIQUE D'ÉPARGNE POTASSIQUE AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5mg Comprimé MIDAMOR AAP AMILORIDE (CHLORHYDRATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE 5mg & 50mg Comprimé AMI-HYDRO PDL APO-AMILZIDE APX NOVAMILOR TEV TRIAMTÉRÈNE, HYDROCHLOROTHIAZIDE 50mg & 25mg Comprimé APO-TRIAZIDE APX NOVO-TRIAMZIDE TEV PRO-TRIAZIDE PRO 40:28.20 DIURÉTIQUES THIAZIQUES HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5mg Comprimé APO-HYDRO APX MINT- MIN HYDROCHLOROTHIAZIDE PMS-HYDROCHLOROTHIAZIDE BMI 25mg Comprimé APO-HYDROCHLOROTHIAZIDE APX BIO-HYDROCHLOROTHIAZIDE BMI HYDROCHLOROTHIAZIDE PDL HYDROCHLOROTHIAZIDE SAN MINT- MIN HYDROCHLOROTHIAZIDE NOVO-HYDRAZIDE TEV PMS-HYDROCHLOROTHIAZIDE PMS 40:28.20 DIURÉTIQUES THIAZIQUES HYDROCHLOROTHIAZIDE 50mg Comprimé APO-HYDRO APX BIO-HYDROCHLOROTHIAZIDE BMI HYDROCHLOROTHIAZIDE SAN MINT- MIN HYDROCHLOROTHIAZIDE NOVO-HYDRAZIDE TEV PMS-HYDROCHLOROTHIAZIDE PMS 100mg Comprimé APO-HYDRO APX 40:28.24 DIURÉTIQUES APPARENTÉS AU THIAZIDE CHLORTHALIDONE 50mg Comprimé CHLORTHALIDONE AAP 100mg Comprimé APO-CHLORTHALIDONE APX INDAPAMIDE 1.25mg Comprimé APO-INDAPAMIDE APX DOM-INDAPAMIDE DPC JAMP-INDAPAMIDE JAP LOZIDE SEV MYLAN-INDAPAMIDE MYL PHL-INDAPAMIDE PHH PMS-INDAPAMIDE PMS PRO-INDAPAMIDE PDL RIVA-INDAPAMIDE RIV 2.5mg Comprimé APO-INDAPAMIDE APX DOM-INDAPAMIDE DPC JAMP-INDAPAMIDE JAP LOZIDE SEV MYLAN-INDAPAMIDE MYL NOVO-INDAPAMIDE TEV PMS-INDAPAMIDE PMS PRO-INDAPAMIDE PDL RIVA-INDAPAMIDE RIV MÉTOLAZONE 2.5mg Comprimé ZAROXOLYN AVT 40:36.00 SOLUTIONS D'IRRIGATION EAU Injection EAU POUR INJEION (QC) * EAU STERILE ABB * EAU STERILE (QC) * EAU STERILE POUR OMG INJEION EAU STERILE POUR INJEION HOS Page 100 de 151

119 40:40.00 URICOSURIQUES SULFINPYRAZONE 200mg Comprimé SULFINPYRAZONE AAP 48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES 48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES MONTÉLUKAST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l asthme: a. - en association avec les corticostéroïdes. b. - chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer. 4mg Comprimé MAR-MONTELUKAST MAR MINT-MONTELUKAST MIN MONTELUKAST SAN MONTELUKAST PDL RAN-MONTELUKAST RBY 5mg Comprimé MAR-MONTELUKAST MAR MINT-MONTELUKAST MIN MONTELUKAST PDL RAN-MONTELUKAST RBY 10mg Comprimé APO-MONTELUKAST APX AURO-MONTELUKAST AUR DOM-MONTELUKAST DOM JAMP-MONTELUKAST JAP MAR-MONTELUKAST MAR MINT-MONTELUKAST MIN MONTELUKAST ACC MONTELUKAST SAN MONTELUKAST PDL MONTELUKAST SIV MYLAN-MONTELUKAST MYL PMS-MONTELUKAST PMS RAN-MONTELUKAST RBY RIVA-MOTELUKAST RIV SANDOZ MONTELUKAST SDZ SINGULAIR FRS TEVA- MONTELUKAST TEP 4mg Comprimé à croquer ACH-MONTELUKAST ACC APO-MONTELUKAST APX MONTELUKAST SIV MYLAN-MONTELUKAST MYL PMS-MONTELUKAST PMS SANDOZ MONTELUKAST TEP SINGULAIR FRS TEVA- MONTELUKAST TEP Page 101 de 151

120 48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES MONTÉLUKAST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l asthme: a. - en association avec les corticostéroïdes. b. - chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer. 5mg Comprimé à croquer ACH-MONTELUKAST ACC APO-MONTELUKAST APX MONTELUKAST SAN MONTELUKAST SIV MYLAN-MONTELUKAST MYL PMS-MONTELUKAST PMS SANDOZ MONTELUKAST TEP SINGULAIR FRS TEVA- MONTELUKAST TEP 4mg Granules SANDOZ MONTELUKAST SDZ SINGULAIR FRS ZAFIRLUKAST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l asthme: a. - en association avec les corticostéroïdes. b. - chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer. 20mg Comprimé ACCOLATE AZC 48:10.32 STABILISATEURS DE MASTOCYTES CROMOGLYCATE SODIQUE 100mg Capsule NALCROM AVT 2% Solution nasale APO-CROMOLYN APX RHINARIS-CS PMS 2% Solution ophtalmique CROMOLYN PMS OPTICROM ALL 10mg/mL Solution pour inhalation (flacons monodose) PMS-SOD CROMOGLYCATE PMS 52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.) 52:02.00 O.R.L.O. - ANTI-ALLERGIQUES LÉVOCARBASTINE (CHLORHYDRATE DE) 0.05% Vaporisateur nasal LIVOSTIN JNO OLOPATADINE (CHLORHYDRATE D') 0.1% Ophth Solution A OLOPATADINE ATP APO-OLOPATADINE APX PATANOL ALC SANDOZ OLOPATADINE SDZ 0.2% Ophth Solution A OLOPATADINE ATP APO-OLOPATADINE APX SANDOZ OLOPATADINE SDZ 52:04.04 O.R.L.O. - ANTIBAÉRIENS BACITRACINE (ZINC DE), POLYMYXINE B (SULFATE DE) 500IU & 10,000IU/g Onguent ophtalmique OPTIMYXIN SDZ POLYSPORIN PFI CHLORAMPHÉNICOL 1% Onguent ophtalmique DIOCHLORAM DKT 0.5% Solution ophtalmique DIOCHLORAM DKT CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 0.3% Onguent ophtalmique CILOXAN 0.3% ALC 0.3% Solution ophtalmique APO-CIPROFLOX APX CILOXAN ALC SANDOZ CIPROFLOXACIN SDZ CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE), DEXAMÉTHASONE 0.3%/0.1% Solution otique CIPRODEX ALC ÉRYTHROMYCINE 5mg/g Onguent ophtalmique ERYTHROMYCIN STG PMS-ERYTHROMYCIN PMS FRAMYCÉTINE (SULFATE DE) 0.5% Onguent ophtalmique SOFRAMYCIN ERF 0.5% Solution ophtalmique SOFRAMYCIN ERF Page 102 de 151

121 52:04.04 O.R.L.O. - ANTIBAÉRIENS GATIFLOXACIN 0.3% Solution ophtalmique ZYMAR ALL GENTAMICINE (SULFATE DE) 0.3% Onguent ophtalmique DIOGENT DKT 0.3% Solution DIOGENT DKT GENTAMICIN SPH PMS-GENTAMICINE PMS GRAMICIDINE, POLYMYXINE B (SULFATE DE) 0.025mg & 10,000U/mL Solution OPTIMYXIN OPH./OT. SDZ POLYSPORIN OPH./OT. WLA MOXIFLOXACIN HCL 0.5% Solution ophtalmique VIGAMOX ALC OFLOXACINE 0.3% Solution ophtalmique APO-OFLOXACIN APX OCUFLOX ALL SANDOZ OFLOXACIN SDZ POLYMYXINE B (SULFATE DE), TRIMÉTHOPRIME (SULFATE DE) 10,000U & 1mg/mL Solution ophtalmique PMS-POLYTRIMETHOPRIM PMS POLYTRIM ALL SANDOZ POLYTRIMETHOPRIM SDZ SULFACÉTAMIDE SODIQUE 10% Solution ophtalmique DIOSULF DKT TOBRAMYCINE 0.3% Onguent ophtalmique TOBREX ALC 0.3% Solution ophtalmique SANDOZ-TOBRAMYCIN SDZ TOBREX ALC 52:04.20 O.R.L.O. - ANTIVIRAUX TRIFLURIDINE 1% Solution ophtalmique VIROPTIC GSK 52:08.08 ORLO - CORTICOSTÉROÏDE BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 50mcg/Dose Vaporisateur nasal APO-BECLOMETHASONE APX MYLAN-BECLO AQ MYL RIVANASE AQ RIV 52:08.08 ORLO - CORTICOSTÉROÏDE BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE), GENTAMICINE (SULFATE DE) 0.1% & 0.3% Onguent ophtalmique GARASONE SCH BUDÉSONIDE 100mcg/Dose Poudre RHINOCORT TURBUHALER AZC 64mcg/Dose Vaporisateur nasal MYLAN-BUDESONIDE AQ MYL RHINOCORT AQ AZC 100mcg/Dose Vaporisateur nasal MYLAN-BUDESONIDE AQ MYL DEXAMÉTHASONE 0.1% Onguent ophtalmique MAXIDEX ALC 0.1% Solution ophtalmique DIODEX DKT PMS-DEXAMETHASONE PMS SANDOZ-DEXAMETHASONE SDZ 0.1% Suspension ophtalmique MAXIDEX ALC DEXAMÉTHASONE, TOBRAMYCINE 0.1% & 0.3% Onguent ophtalmique TOBRADEX ALC 0.1% & 0.3% Suspension ophtalmique TOBRADEX ALC FLUMÉTHASONE (PIVALATE DE), CLIOQUINOL 0.02% & 1% Solution otique LOCACORTEN-VIOFORM PAL FLUNISOLIDE 0.25mg/mL Vaporisateur nasal APO-FLUNISOLIDE APX FLUOROMÉTHOLONE 0.1% Solution ophtalmique PMS-FLUOROMETHOLONE PMS SANDOZ FLUOROMETHOLONE SDZ 0.1% Suspension ophtalmique FML ALL 0.25% Suspension ophtalmique FML FORTE ALL FLUOROMÉTHOLONE (ACÉTATE DE) 0.1% Solution ophtalmique FLAREX ALC FLUTICASONE (PROPIONATE DE) 50mcg/Dose Vaporisateur nasal APO-FLUTICASONE APX FLONASE GSK RATIO-FLUTICASONE RPH Page 103 de 151

122 52:08.08 ORLO - CORTICOSTÉROÏDE FRAMYCÉTINE (SULFATE DE), GRAMICIDINE, DEXAMÉTHASONE 5mg & 0.05mg/mL & 0.5mg Solution oto-ophtalmique SOFRACORT OPH./OT. SAC MOMÉTASONE (FUROATE DE) 50mcg Vaporisateur nasal APO-MOMETASONE APX NASONEX SCH PREDNISOLONE (ACÉTATE DE) 0.12% Suspension ophtalmique PRED MILD ALL 1% Suspension ophtalmique PRED FORTE ALL RATIO-PREDNISOLONE RPH SANDOZ-PREDNISOLONE SDZ PREDNISOLONE (ACÉTATE DE), SULFACÉTAMIDE SODIQUE 0.2% & 10% Onguent ophtalmique BLEPHAMIDE ALL 0.2% & 10% Suspension ophtalmique BLEPHAMIDE ALL 0.5% & 10% Suspension ophtalmique DIOPTIMYD DKT PREDNISOLONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) 0.5% Solution ophtalmique PREDNISOLONE CUV TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 55mcg/Dose Vaporisateur nasal NASACORT AQ SAC 52:08.20 ORLO - ANTI-INFLAMMATOIRE NON STÉROÏDAL DICLOFÉNAC SODIQUE 0.1% Solution ophtalmique VOLTAREN NVR KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) 0.45% Solution ophtalmique ACUVAIL ALL 0.5% Solution ophtalmique ACULAR ALL APO-KETOROLAC APX NEPAFENAC 0.1% Solution ophtalmique NEVANAC 0.1% OP SOL ALC 0.3% Solution ophtalmique ILEVRO 0.3% GTTE ALC 52:12.00 O.R.L.O. - SOLUTION POUR LENTILLES CORNÉENNES HYPROMELLOSE 3mg Solution ophtalmique GENTEAL NVC 52:20.00 O.R.L.O.- MYOTIQUES CARBACHOL 1.5% Solution ophtalmique ISOPTO CARBACHOL ALC 52:24.00 O.R.L.O. - MYDRIATIQUES ATROPINE (SULFATE D') 1% Solution ophtalmique ATROPINE DKT ATROPINE SULPHATE MINIMS NVR ISOPTO ATROPINE ALC CYCLOPENTOLATE (CHLORHYDRATE DE) 0.5% Solution ophtalmique CYCLOPENTOLATE NVR 1% Solution ophtalmique CYCLOGYL ALC CYCLOPENTOLATE MINIMS NVR DIOPENTOLATE DKT DIPIVÉFRINE (CHLORHYDRATE DE) 0.1% Solution ophtalmique APO-DIPIVEFRIN APX PMS-DIPIVEFRIN PMS HOMATROPINE (BROMHYDRATE D') 2% Solution ophtalmique ISOPTO HOMATROPINE ALC 5% Solution ophtalmique ISOPTO HOMATROPINE ALC TROPICAMIDE 0.5% Solution ophtalmique MYDRIACYL ALC 1% Solution ophtalmique MYDRIACYL ALC Page 104 de 151

123 52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour : a. - le traitement d une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et le traitement des ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de la chimiothérapie. b. - usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer. 0.15% Rince APO-BENZYDAMINE APX DOM-BENZYDAMINE DPC PMS-BENZYDAMINE PMS TEVA-BENZYDAMINE TEV CHLORHEXIDINE (GLUCONATE DE) 0.12% Rince G.U.M. PAROEX SUS PERICHLOR PMS PERIDEX MMH PERIOGARD COP 52:32.00 O.R.L.O. - VASOCONSTRIEURS ANTAZOLINE (PHOSPHATE D'), NAPHAZOLINE (CHLORHYDRATE DE) 0.5% & 0.05% Solution ophtalmique ALBALON A ALL NAPHAZOLINE (CHLORHYDRATE DE) 0.1% Solution ophtalmique ALBALON ALL NAPHCON FORTE ALC PHÉNYLÉPHRINE (CHLORHYDRATE DE) 0.12% Solution ophtalmique PREFRIN LIQUIFILM ALL 2.5% Solution ophtalmique DIONEPHRINE DKT MYDFRIN ALC PHENYLEPHRINE MINIMS NVR 10% Solution ophtalmique PHENYLEPHRINE NVR 52:40.04 ORLO - AGONISTES ALPHA- ADRÉNERGUIUE BRIMONIDINE (TARTRATE DE) 0.2% Solution ophtalmique ALPHAGAN ALL APO-BRIMONIDINE APX PMS-BRIMONIDINE PMS RATIO-BRIMONIDINE RPH SANDOZ BRIMONIDINE SDZ 52:40.04 ORLO - AGONISTES ALPHA- ADRÉNERGUIUE BRIMONIDINE (TARTRATE DE) (ALPHAGAN P) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour les patients qui sont intolérants au tartrate de brimonidine 0.2% ou au chlorure de benzalkonium. 0.15% Solution ophtalmique ALPHAGAN P ALL APO-BRIMONIDINE P APX BRIMONIDINE (TARTRATE DE), TIMOLOL (MALÉATE DE) 0.2% & 0.5% Solution ophtalmique COMBIGAN ALL 52:40.08 ORLO - BÉTA BLOQUANTS ADRÉNERGIQUES BÉTAXOLOL (CHLORHYDRATE DE) 0.5% Solution ophtalmique SANDOZ-BETAXOLOL SDZ 0.25% Suspension ophtalmique BETOPTIC S ALC LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) 0.25% Solution ophtalmique APO-LEVOBUNOLOL APX BETAGAN ALL RATIO-LEVOBUNOLOL RPH 0.5% Solution ophtalmique BETAGAN ALL PMS-LEVOBUNOLOL PMS RATIO-LEVOBUNOLOL RPH SANDOZ-LEVOBUNOLOL SDZ TIMOLOL (MALÉATE DE) 0.25% Solution ophtalmique APO-TIMOP APX DOM-TIMOLOL DPC NOVO-TIMOL TEV PMS-TIMOLOL PMS 0.5% Solution ophtalmique APO-TIMOP APX DOM-TIMOLOL DPC PMS-TIMOLOL PMS SANDOZ-TIMOLOL SDZ TIMOPTIC FRS 0.25% Solution Ophtalmique à action prolongée TIMOPTIC-XE FRS 0.5% Solution Ophtalmique à action prolongée TIMOPTIC-XE FRS 0.25% Solution ophtalmique gel MALÉATE DE TIMOLOL-EX PMS 0.5% Solution ophtalmique gel APO-TIMOP APX MALÉATE DE TIMOLOL-EX PMS Page 105 de 151

124 52:40.12 ORLO - INHIBITEURS ANHYDRASE CARBONIQUE ACÉTAZOLAMIDE 250mg Comprimé ACETAZOLAMIDE AAP BRINZOLAMIDE 1% Suspension ophtalmique AZOPT ALC BRINZOLAMIDE, TIMOLOL (MALÉATE DE) 1%/0.5% Solution ophtalmique AZARGA ALC DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 2% Solution ophtalmique TRUSOPT FRS 20mg/mL Solution ophtalmique SANDOZ DORZOLAMIDE SDZ DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE), TIMOLOL (MALÉATE DE) 20mg & 5mg/mL Solution ophtalmique A DORZOTIMOLOL ATP APO-DORZO-TIMOP APX COSOPT FRS SANDOZ SDZ DORZOLAMIDE/TIMOLOL TEVA-DORZOTIMOL TEP MÉTHAZOLAMIDE 50mg Comprimé METHAZOLAMIDE AAP 52:40.20 ORLO - MYOTIQUES CARBACHOL 0.01% Solution ophtalmique MIOSTAT ALC 3% Solution ophtalmique ISOPTO CARBACHOL ALC PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) 4% Gel ophtalmique PILOPINE HS ALC 1% Solution ophtalmique ISOPTO CARPINE ALC PILOCARPINE SCN 2% Solution ophtalmique ISOPTO CARPINE ALC 4% Solution ophtalmique DIOCARPINE DKT ISOPTO CARPINE ALC PILOCARPINE (NITRATE DE) 2% Solution ophtalmique PILOCARPINE NITRATE MINIMS NVR 52:40.28 ORLO - ANALOGUES DE LA PROSTAGLANDINE BIMATOPROST 0.01% Solution ophtalmique LUMIGAN ALL LATANOPROST 0.005% Solution ophtalmique APO-LATANOPROST APX CO LATANOPROST CBT GD-LATANOPROST PFI LATANOPROST RIV MED-LATANOPROST GMP PMS-LATANOPROST PMS SANDOZ LATANOPROST SDZ XALATAN PFI LATANOPROST/TIMOLOL MALEATE 0.005% & 0.5% Solution ophtalmique APO-LATANOPROST-TIMOP APX GD-LATANOPROST/TIMOLOL PFI PMS-LATANOPROST-TIMOLOL PMS SANDOZ SDZ LATANOPROST/TIMOLOL TEVA- TEP LATANOPROST/TIMOLOL XALACOM PFI TIMOLOL (MALÉATE DE), TRAVOPROST 0.5% & 0.004% Solution ophtalmique DUO TRAV ALC TRAVOPROST 0.004% Solution ophtalmique APO-TRAVOPROST Z APX SANDOZ TRAVOPROST SDZ TEVA-TRAVOPROST Z TEP TRAVATAN Z ALC 52:92.00 AUTRES O.R.L.O. ALCOOL POLYVINYLIQUE 1% Solution ophtalmique HYPOTEARS NVR 1.4% Solution ophtalmique ARTIFICIAL TEARS PMS TEARS PLUS ALL APRACLONIDINE (CHLORHYDRATE D') 0.5% Solution ophtalmique IOPIDINE ALC DEXTRAN 70, HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE 0.1% & 0.3% Solution ophtalmique TEARS NATURALE ALC TEARS NATURALE FREE ALC TEARS NATURALE II ALC Page 106 de 151

125 52:92.00 AUTRES O.R.L.O. DIPIVÉFRINE (CHLORHYDRATE DE), LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) 0.1% & 0.5% Solution ophtalmique PROBETA ALL HUILE MINÉRALE, VASELINE 80% & 20% Onguent ophtalmique DUOLUBE BSH HYDROXYPROPYL CELLULOSE 5mg Solution ophtalmique LACRISERT FRS HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE 0.5% Solution ophtalmique ISOPTO TEARS ALC 1% Solution ophtalmique ISOPTO TEARS ALC LODOXAMIDE (TROMÉTHAMINE DE) 0.1% Solution ophtalmique ALOMIDE ALC MACROGOL, PROPYLENE GLYCOL 15% & 20% Gel nasal LUBRICATING NASAL GEL PMS SECARIS PMS 15% & 20% Vaporisateur nasal LUBRICATING NASAL MIST PMS MINERAL OIL, WHITE PETROLATUM 55.5% & 42.5% Onguent ophtalmique LACRI LUBE ALL POLYVINYL ALCOHOL, POVIDONE 1.4% & 0.6% Solution ophtalmique ARTIFICIAL TEARS EXTRA PMS 52:92.00 AUTRES O.R.L.O. RANIBIZUMAB Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de: a. Edème maculaire diabétique (OMD) b. Dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) de type humide Critères de couverture du ranibizumab (Lucentis) pour l OMD et la DMLA de type humide: Le médicament est administré par un ophtalmologue qualifié qui a de l expérience en matière d injections intravitréennes L intervalle entre les doses n est pas inférieur à un mois. Nota : La couverture sera limitée à un maximum d un flacon de Lucentis par œil traité tous les 30 jours. Pour le traitement de l œdème maculaire diabétique (OMD) chez un patient qui remplit les critères suivants : Il s agit d un patient qui présente un œdème maculaire diabétique important sur le plan clinique et chez qui la photocoagulation par laser est également indiquée; ET Il s agit d un patient qui présente un taux d hémoglobine glyquée inférieur à 11 %. Couverture initiale our le traitement d un œil présentant une dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) de type humide (néov asculaire) chez un patient qui remplit tous les critères suivants: La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) se situe entre 6/12 et 6/96. La plus grande dimension linéaire de la lésion est inférieure ou égale à 12 surfaces de disque. Des signes laissent présumer une progression récente (< 3 mois) de la maladie (croissance des vaisseaux sanguins, selon l ang iographie fluorescéinique ou la tomographie par cohérence optique (TCO). Nota : La couverture ne sera pas accordée au patient s il est dans l une des situations suivantes : Il présente des lésions rétiniennes permanentes, conformément à la définition se trouvant dans les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology. Il reçoit un traitement parallèle à la vertéporfine. Prolongation de la couverture : L utilisation de Lucentis pour traiter la DMLA de type humide doit uniquement être poursuivie si la réponse au traitement demeure adéquate. Le traitement à Lucentis doit être abandonné définitive ment si l une des situations suivantes survient : La MAVC diminue de sorte qu elle atteint un niveau inférieur à 15 lettres (valeur absolue) pour l œil traité lors de deux (2) visites consécutives; cette diminution est attribuée à la DMLA en l absence d autres pathologies. La MAVC diminue de 30 lettres ou plus par rapport au niveau de référence ou au meilleur niveau consigné depuis que le niveau de référence a été mesuré; cette diminution peut révéler que les effets du traitement sont insuffisants, que des effets indésirables se sont manif estés ou les deux. Des signes de détérioration de la morphologie de la lésion sont constatés lors de trois (3) visites consécutives, malgré le recours à un traitement optimal. 10MG/ML LUCENTIS PFS 10MG/ML INJ TEV Page 107 de 151

126 52:92.00 AUTRES O.R.L.O. SODIUM (CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE DE) 0.5% Solution ophtalmique REFRESH PLUS ALL 1% Solution ophtalmique CELLUVISC ALL 10mg/mL Solution ophtalmique REFRESH LIQUIGEL ALL 0.5% Solution ophtalmique (multi-doses) REFRESH TEARS ALL SODIUM (CHLORURE DE) 5% Onguent ophtalmique MURO-128 BSH 0.7% Solution nasale OTRIVIN SALINE NVC 9mg/mL Solution nasale SALINEX DROPS SDZ SALINEX NASAL SPRAY SDZ 5% Solution ophtalmique MURO-128 BSH 0.7% Vaporisateur nasal OTRIVIN SALINE NVC VASELINE, LANOLINE, HUILE MINÉRALE 94% & 3% & 3% Onguent ophtalmique TEARS NATURALE P.M. ALC VASELINE, VASELINE LIQUIDE 85% & 15% Onguent ophtalmique HYPOTEARS NVR VERTÉPORFINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste. 15mg/Vial Injection VISUDYNE QLT 56:00 GASTRO-INTESTINAUX 56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS BISMUTH (SUBSALICYLATE DE) 262mg Comprimé PEPTO BISMOL PGI 17.6mg/mL Liquide PEPTO BISMOL PGI MAG OXIDE 420mg Comprimé MAGNESIUM OXIDE SWS 56:08.00 ANTIDIARRHÉIQUES LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 2mg Comprimé ANTI-DIARRHEAL 2MG COMP STA APO-LOPERAMIDE APX DIARR-EZE PMS DIARRHEA RELIEF VTH DIARRHEA RELIEF 2MG COMP PMS DOM-LOPERAMIDE DPC IMODIUM MCL LOPERAMIDE PDL NOVO-LOPERAMIDE TEV PMS-LOPERAMIDE PMS RIVA-LOPERAMIDE RIV SANDOZ-LOPERAMIDE SDZ 0.2mg/mL Liquide DIARR-EZE PMS PMS-LOPERAMIDE PMS 2mg/15mL Liquide IMODIUM CALMING LIQUID JNO 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS ACIDE CITRIQUE, MAGNÉSIUM (OXYDE DE), SODIUM (PICOSULFATE DE) Liquide orale PURG-ODAN ODN Poudre PICO-SALAX FEI BIPHOSPHATE SODIQUE 2.4gm Liquide orale JAMP-SODIUM PHOSPHATE JAP BISACODYL 5mg Comprimé à libération retardée BISACODYL-ODAN ODN 5mg Comprimé entérosoluble APO-BISACODYL APX BISACOLAX ICN DULCOLAX BOE JAMP-BISACODYL JMP PMS-BISACODYL PMS Page 108 de 151

127 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS BISACODYL 5mg Suppositoire BISACODYL JAP DULCOLAX BOE 10mg Suppositoire BISACOLAX ICN DULCOLAX BOE JAMP-BISACODYL JAP PMS-BISACODYL PMS RATIO-BISACODYL RPH SOFLAX EX PMS BISACODYL (BASE DE POLYÉTHYLÈNE GLYCOL) 10mg Suppositoire MAGIC BULLET DCM DOCUSATE CALCIQUE 240mg Capsule APO-DOCUSATE CALCIUM APX DOCUSATE CALCIUM TAR JAMP-DOCUSATE CALCIUM JMP NOVO-DOCUSATE CALCIUM TEV PMS-DUCOSATE CALCIUM PMS RATIO-DOCUSATE CALCIUM RPH DOCUSATE SODIQUE 100mg Capsule APO-DOCUSATE SODIUM APX COLACE WPC DOCUSATE SODIUM SDR DOCUSATE SODIUM TRI DOCUSATE SODIUM RPH DOCUSATE SODIUM SAN DOM-DOCUSATE SODIUM DPC EURO-DOCUSATE EUR JAMP-DOCUSATE SODIUM JMP LAXATIF EMOLLIENT PMS LAXATIF EMOLLIENT VTH NOVO-DOCUSATE TEV PMS-DOCUSATE SODIUM PMS RATIO-DOCUSATE SODIUM RPH SELAX ODN SOFLAX PMS TARO-DOCUSATE TAR 200mg Capsule SOFLAX PMS 250mg Capsule SELAX ODN 10mg/mL Gouttes COLACE WPC DOCUSATE SODIUM RPH PMS-SODIUM DOCUSATE PMS SOFLAX PMS 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS DOCUSATE SODIQUE 4mg/mL Sirop COLACE WPC DOCUSATE SODIUM ATL PMS-DOCUSATE SODIUM PMS RATIO-DOCUSATE SODIUM RPH SELAX ODN SOFLAX SIROP PMS 20mg/mL Sirop JAMP-DOCUSATE JMP 50mg/mL Sirop JAMP-DOCUSATE JMP PMS-DOCUSATE SODIUM PMS DOCUSATE SODIQUE, SENNOSIDES 50mg & 187mg Comprimé SENOKOT S PFR 50mg & 8.6mg Comprimé EURO-SENNA S EUR DOCUSATE SODIUM 100mg Capsule DOCUSATE SODIUM PDL EURO-DOCUSATE EUR GLYCÉRINE Adult Suppositoire GLYCERINE RPH * GLYCERINE WLA GLYCERINE TCH JAMP GLYCERIN JAP Pediatric Suppositoire GLYCERIN ENFANT RPH GLYCERIN ENFANT ET PFI PEDIATRIQUE GRAINES DE PLANTAIN 50% Poudre MUCILLIUM PMS HUILE MINÉRALE 78% Gel LANSOYL GEL AXC LANSOYL GEL SANS SUCRE AXC Liquide MINERAL OIL (HEAVY) RWP LAULOSE 667mg/mL Liquide orale APO-LAULOSE APX EURO-LAC EUR LAULOSE JMP PMS-LAULOSE PMS RATIO-LAULOSE RPH Page 109 de 151

128 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS MACROGOL, POTASSIUM CHLORIDE, SODIUM BICARBONATE, SODIUM CHLORIDE, SODIUM SULFATE 60g & 750mg & 1.68g & 1.46g & 5.68g/L Poudre COLYTE ZYM GOLYTELY BAX PEGLYTE PMS MAGNÉSIUM (HYDROXIDE DE) 311mg Comprimé LAIT DE MAGNESIE BCD 80mg/mL Liquide LAIT DE MAGNESIE BCD LAIT DE MAGNESIE PMS PHOSPHATE DIBASIQUE DE SODIUM, PHOSPHATE MONOBASIQUE DE SODIUM 180mg & 480mg/mL Liquide orale PMS-PHOSPHATES SOLUTION PMS 60mg & 160mg/mL Liquide Rectal ENEMOL DPC FLEET LAVEMENT FRS 60mg & 160mg/mL PED Liquide Rectal FLEET LAVEMENT PEDIATRIQUE POLYETHYLENE GLYCOL 3350 Poudre JAJ POLYETHYLENE GLYCOL 3350 WIL POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350 Poudre POLYETHYLENE GLYCOL WIL 1g/g Poudre RELAXA RLI 1g/g Poudre LAX-A-DAY PED PEG 3350 MDS Trousse BI-PEGLYTE TROUSSE PEI POLYÉTHYLÈNE GLYCOL, POTASSIUM (CHLORURE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), SODIUM (SULFATE DE) Liquide orale KLEAN-PREP RVX 56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS PSYLLIUM (MUCILOÏDE HYDROPHILE DE) 680mg/g Poudre METAMUCIL TEXT/LIS ORANGE METAMUCIL TEXT/LIS ORANGE S/F METAMUCIL TEXT/LIS SANS SAVEUR METAMUCIL TEXTURE ORIGINALE SENNOSIDES 8.6mg Comprimé PGI PGI PGI PGI EURO-SENNA EUR JAMP-SENNA JAP JAMP-SENNOSIDES JMP M-SENNOSIDES MAN PMS-SENNOSIDES PMS RIVA-SENNA RIV SENNA LAXATIF SDR SENNATAB PMS SENOKOT PFR 12MG Comprimé JAMP-SENNOSIDES JMP PMS-SENNOSIDES PMS 1.7mg/Ml Liquide JAMP-SENNA JAP SENNALAX PMS SENNAPREP PMS SENOKOT PFR SODIQUE PHOSPHATE Liquide orale PHOSLAX ODN SODIUM (CITRATE DE), SODIUM (LAURYLSULFOACÉTATE DE), SORBITOL 90mg & 9mg & 625mg Lavement MICROLAX PMS 56:14.00 CHOLÉLITHOLYTIQUES URSODIOL 250mg Comprimé PHL-URSODIOL C PHH PMS-URSODIOL PMS URSO AXC 500mg Comprimé PHL-URSODIOL C PHH PMS-URSODIOL PMS URSO DS AXC 56:16.00 DIGESTIFS ANETHOLE TRITHIONE 25mg Comprimé SIALOR PAL Page 110 de 151

129 56:16.00 DIGESTIFS LAASE Comprimé LAAID ULTRA JNO 3,000U Comprimé DAIRY DIGESTIF PER DAIRY DIGESTIF SDR DAIRYAID TAN LAAID JNO LAOMAX KIN 4,500U Comprimé DAIRY DIGESTIF EXTRA FORT SDR LAAID EXTRA FORTE JNO LAOMAX EXTRA KIN LIPASE, AMYLASE, PROTÉASE 6,000U & 30,000U & 19,000U Capsule CREON MINIMICROSPHERES 6 ABB 8,000U & 30,000U & 30,000U Capsule COTAZYM ORG 4,000U & 12,000U & 12,000U Capsule (particules entérosolubles) PANCREASE MT 4 JNO 4,500U & 20,000U & 25,000U Capsule (particules entérosolubles) ULTRASE MS 4 AXC 8,000U & 30,000U & 30,000U Capsule (particules entérosolubles) COTAZYM ECS 8 ORG 10,000U & 30,000U & 30,000U Capsule (particules entérosolubles) PANCREASE MT 10 JNO 10,000U & 33,200U & 37,500U Capsule (particules entérosolubles) CREON 10 MINIMICROSPHERES 12,000U & 39,000U & 39,000U Capsule (particules entérosolubles) SPH ULTRASE MT 12 AXC 16,000U & 48,000U & 48,000U Capsule (particules entérosolubles) PANCREASE MT 16 JNO 20,000U & 55,000U & 55,000U Capsule (particules entérosolubles) COTAZYM ECS 20 ORG 20,000U & 65,000 & 65,000U Capsule (particules entérosolubles) ULTRASE MT 20 AXC 25,000U & 74,000U & 62,500U Capsule (particules entérosolubles) CREON 25 MINIMICROSPHERES 8,000U & 30,000U & 30,000U Comprimé SPH VIOKASE AXC 16,000U & 60,000U & 60,000U Comprimé VIOKASE AXC 56:20.00 ÉMÉTIQUES IPÉCA 14mg/mL Sirop IPECA XEN 56:22.00 ANTI-ÉMÉTIQUES DIMENHYDRINATE 50mg Comprimé MOTION SICKNESS ATM 56:22.08 ANTIHISTAMINIQUES DIMENHYDRINATE 15mg Comprimé GRAVOL HOR 50mg Comprimé APO-DIMENHYDRINATE APX DIMENHYDRINATE VTH GRAVOL HOR NAUSEATOL SDZ PMS-DIMENHYDRINATE PMS TEVA-DIMENATE TEV TRAVEL COMPRIME JMP 50mg/mL Injection DIMENHYDRINATE SDZ GRAVOL HOR 3mg/mL Liquide GRAVOL HOR 25mg Suppositoire GRAVOL HOR 50mg Suppositoire DIMENHYDRINATE SDZ 100mg Suppositoire GRAVOL ADULT HOR DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg & 10mg Comprimé DICLEIN DUI 56:22.20 ANTAGONOSTES DU RÉCEPTEUR 5-HT3 DOLASÉTRON (MÉSYLATE DE) 100mg Comprimé ANZEMET SAC GRANISETRON 1mg Comprimé GRANISETRON AAP KYTRIL HLR Page 111 de 151

130 56:22.20 ANTAGONOSTES DU RÉCEPTEUR 5-HT3 ONDANSÉTRON (CHLROHYDRATE DIHYDRATÉ) 4mg Comprimé APO-ONDANSETRON APX CO-ONDANSETRON CBT JAMP ONDANSETRON JMP MAR-ONDANSETRON MAR MINT-ONDANSETRON MIN MYLAN-ONDANSETRON MYL NOVO-ONDANSETRON TEV ONDANSETRON SAN ONDANSETRON-ODAN ODN ONDISSOLVE ODF TAK PHL-ONDANSETRON PHH PMS-ONDANSETRON PMS RAN-ONDANSETRON RBY RATIO-ONDANSETRON RPH SANDOZ-ONDANSETRON SDZ SEPTA-ONDANSETRON SPT ZOFRAN GSK ZYM-ONDANSETRON ZYM 8mg Comprimé APO-ONDANSETRON APX CO-ONDANSETRON CBT JAMP ONDANSETRON JMP MAR-ONDANSETRON MAR MINT-ONDANSETRON MIN MYLAN-ONDANSETRON MYL NOVO-ONDANSETRON TEV ONDANSETRON PDL ONDANSETRON SAN ONDANSETRON-ODAN ODN ONDISSOLVE ODF TAK PHL-ONDANSETRON PHH PMS-ONDANSETRON PMS RAN-ONDANSETRON RBY RATIO-ONDANSETRON RPH SANDOZ-ONDANSETRON SDZ SEPTA-ONDANSETRON SPT ZOFRAN GSK ZYM-ONDANSETRON ZYM 4mg Comprimé à dissolution orale ZOFRAN ODT GSK 8mg Comprimé à dissolution orale ZOFRAN ODT GSK 0.8mg/mL Liquide ONDANSETRON AAP ZOFRAN GSK 56:22.92 ANTIÉMÉTIQUES DIVERS APREPITANT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le prévention des nausées aigues et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétogène (ex. Cisplatine > 70mg/m2) et ce, chez les patients qui ont déjà souffert de vomissements malgré le traitement d un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone suite à un cycle antérieur de chimiothérapie hautement émétogène. 80mg Capsule EMEND FRS 125mg Capsule EMEND FRS 125mg & 80mg Capsule EMEND TRI PACK FRS NABILONE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients souffrant de nausées et de vomissements liés à la chimiothérapie ou à la radiothérapie; OU Pour les patients qui reçoivent des soins palliatifs (a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de décès dans six moins ou moins) 0.25mg Capsule CESAMET VAE RAN-NABILONE RBY TEVA-NABILONE TEP 0.5mg Capsule A-NABILONE ATP CESAMET VAE PMS-NABILONE PMS RAN-NABILONE RBY TEVA-NABILONE TEP 1mg Capsule A-NABILONE ATP CESAMET VAE PMS-NABILONE PMS RAN-NABILONE RBY TEVA-NABILONE TEP 56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR H2 DE L'HISTAMINE CIMÉTIDINE 200mg Comprimé APO-CIMETIDINE APX PMS-CIMETIDINE PMS TEVA-CIMETINE TEV Page 112 de 151

131 56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR H2 DE L'HISTAMINE CIMÉTIDINE 300mg Comprimé APO-CIMETIDINE APX DOM-CIMETIDINE DPC MYLAN-CIMETIDINE MYL PMS-CIMETIDINE PMS TEVA-CIMETINE TEV 400mg Comprimé APO-CIMETIDINE APX DOM-CIMETIDINE DPC MYLAN-CIMETIDINE MYL PMS-CIMETIDINE PMS TEVA-CIMETINE TEV 600mg Comprimé APO-CIMETIDINE APX CIMETIDINE PDL DOM-CIMETIDINE DPC MYLAN-CIMETIDINE MYL PMS-CIMETIDINE PMS TEVA-CIMETINE TEV 800mg Comprimé APO-CIMETIDINE APX MYLAN-CIMETIDINE MYL PMS-CIMETIDINE PMS TEVA-CIMETINE TEV FAMOTIDINE 20mg Comprimé APO-FAMOTIDINE APX FAMOTIDINE SAN MYLAN-FAMOTIDINE MYL NOVO-FAMOTIDINE TEV ULCIDINE VAE 40mg Comprimé APO-FAMOTIDINE APX FAMOTIDINE SAN MYLAN-FAMOTIDINE MYL NOVO-FAMOTIDINE TEV ULCIDINE VAE NIZATIDINE 150mg Capsule AXID PHH DOM-NIZATIDINE DPC NOVO-NIZATIDINE TEV PMS-NIZATIDINE PMS 300mg Capsule AXID PHH NIZATIDINE PHH NOVO-NIZATIDINE TEV PMS-NIZATIDINE PMS 56:28.12 ANTAGONISTES DY RÉCEPTEUR H2 DE L'HISTAMINE RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150mg Comprimé APO-RANITIDINE APX CO RANITIDINE COB MAXIMUM STRENGTH ACID PMS REDUCER MYLAN-RANITIDINE MYL MYL-RANITIDINE MYL NOVO-RANIDINE TEV PHL-RANITIDINE PHH PMS-RANITIDINE PMS RANITIDINE PDL RANITIDINE SAN RANITIDINE SIV RAN-RANITIDINE RBY RIVA-RANTIDINE RIV SANDOZ-RANITIDINE SDZ ZANTAC GSK 300mg Comprimé APO-RANITIDINE APX CO RANITIDINE COB MYLAN-RANITIDINE MYL MYL-RANITIDINE MYL PHL-RANITIDINE PHH PMS-RANITIDINE PMS RANITIDINE PDL RANITIDINE SAN RANITIDINE SIV RAN-RANITIDINE RBY RATIO-RANITIDINE RPH RIVA-RANITIDINE RIV SANDOZ-RANITIDINE SDZ ZANTAC GSK 15mg/mL Solution orale APO-RANITIDINE APX NOVO-RANITIDINE TEV 56:28.28 PROSTAGLANDINES MISOPROSTOL 100mcg Comprimé MISOPROSTOL AAP 200mcg Comprimé MISOPROSTOL AAP PMS-MISOPROSTOL PMS 56:28.32 PROTEEURS SUCRALFATE 1g Comprimé APO-SUCRALFATE APX NOVO-SUCRALATE TEV SUCRALFATE-1 PDL SULCRATE AXC 200mg/mL Suspension SULCRATE PLUS AXC Page 113 de 151

132 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS AMOXICILLINE, CLARITHROMYCINE, LANSOPRAZOLE 500mg & 500mg & 30mg Trousse HP-PAC ABB LANSOPRAZOLE (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 15mg Capsule à libération progressive LANSOPRAZOLE SIV LANSOPRAZOLE PMS LANSOPRAZOLE-15 SIV PMS-LANSOPRAZOLE PMS RAN-LANSOPRAZOLE RBY RIVA-LANSOPRAZOLE RIV SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ 30mg Capsule à libération progressive DOM-LANSOPRAZOLE DOM LANSOPRAZOLE PDL LANSOPRAZOLE SIV LANSOPRAZOLE-30 SIV PMS-LANSOPRAZOLE PMS RAN-LANSOPRAZOLE RBY RIVA-LANSOPRAZOLE RIV SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ 15mg Capsule à libération progressive APO-LANSOPRAZOLE APX LANSOPRAZOLE SAN MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL NOVO-LANSOPRAZOLE TEV PREVACID ABB 30mg Capsule à libération progressive APO-LANSOPRAZOLE APX LANSOPRAZOLE SAN MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL NOVO-LANSOPRAZOLE TEV PREVACID ABB 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS LANSOPRAZOLE ODT (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécéssaire). Note: La couverture sera limitée à 400 comprimés /capsules pour une période de temps de 180 jours pour TOUS LES IPPs Pour les enfants de 12 ans et moins qui sont incapables d'avaler des capsules Pour les patients qui souffrent de dysphagie ou qui nécessitent un tube d'alimentation et qui sont incapables d'utiliser des capsules 15MG Comprimé à dissolution orale PREVACID FASTAB TAK 30MG Comprimé à dissolution orale PREVACID FASTAB TAK OMEPRAZOLE (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 20mg Capsule APO-OMEPRAZOLE APX LOSEC AZC MYLAN-OMEPRAZOLE MYL OMEPRAZOLE PDL OMEPRAZOLE SAN OMEPRAZOLE SIV OMEPRAZOLE-20 SIV PMS-OMEPRAZOLE PMS RAN-OMEPRAZOLE RBY SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ 20mg Comprimé DOM-OMEPRAZOLE DR DOM JAMP-OMEPRAZOLE DR JAP RIVA-OMEPRAZOLE DR RIV 20mg Comprimé à action prolongée OMEPRAZOLE MAGNESIUM ACC DR RAN-OMEPRAZOLE RBY RATIO-OMEPRAZOLE RPH TEVA-OMEPRAZOLE TEP 20mg Comprimé à libération retardée LOSEC AZC PMS-OMEPRAZOLE PMS PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 40mg Comprimé entérosoluble TEA NCC Page 114 de 151

133 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS PANTOPRAZOLE SODIQUE (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 40mg Comprimé à libération retardée ABBOTT-PANTOPRAZOLE ABB APO-PANTOPRAZOLE APX CO PANTOPRAZOLE COB DOM-PANTOPRAZOLE DOM JAMP-PANTOPRAZOLE JAP MAR-PANTOPRAZOLE MAR MINT-PANTOPRAZOLE MIN MYLAN-PANTOPRAZOLE MYL NOVO-PANTOPRAZOLE TEV PANTOLOC NYC PANTOPRAZOLE MEL PANTOPRAZOLE SOR PANTOPRAZOLE PDL PANTOPRAZOLE SAN PANTOPRAZOLE SIV PANTOPRAZOLE RIV PMS-PANTOPRAZOLE PMS PRIVA-PANTOPRAZOLE PHA RAN-PANTOPRAZOLE RBY RIVA-PANTOPRAZOLE RIV SANDOZ-PANTOPRAZOLE SDZ PANTOPRAZOLE SODIUM (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 40mg Comprimé à libération retardée PANTOPRAZOLE-40 SIV 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS RABÉPRAZOLE SODIQUE (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 10mg Comprimé entérosoluble ABBOTT-RABEPRAZOLE BGP APO-RABEPRAZOLE APX MYLAN-RABEPRAZOLE MYL NOVO-RABEPRAZOLE TEV PARIET EC JNO PMS-RABEPRAZOLE PMS PRO-RABEPRAZOLE PDL RABEPRAZOLE SIV RABEPRAZOLE EC SAN RAN-RABEPRAZOLE RBY RIVA-RABEPRAZOLE EC RIV SANDOZ-RABEPRAZOLE SDZ 20mg Comprimé entérosoluble ABBOTT-RABEPRAZOLE BGP APO-RABEPRAZOLE APX DOM-RABEPRAZOLE EC DOM MYLAN-RABEPRAZOLE MYL NOVO-RABEPRAZOLE TEV PARIET EC JNO PMS-RABEPRAZOLE PMS PRO-RABEPRAZOLE PDL RABEPRAZOLE SIV RABEPRAZOLE EC SAN RAN-RABEPRAZOLE RBY RIVA-RABEPRAZOLE RIV SANDOZ-RABEPRAZOLE SDZ 56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE) 10mg Comprimé APO-DOMPERIDONE APX DOM-DOMPERIDONE DPC DOMPERIDONE PDL DOMPERIDONE SIV DOMPERIDONE SAN JAMP-DOMPERIDONE JAP MAR-DOMPERIDONE MAR MYLAN-DOMPERIDONE MYL NOVO-DOMPERIDONE TEV PMS-DOMPERIDONE PMS RAN-DOMPERIDONE RBY RATIO-DOMPERIDONE RPH MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 5mg Comprimé APO-METOCLOP APX PMS-METOCLOPRAMIDE PMS Page 115 de 151

134 56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 10mg Comprimé APO-METOCLOP APX PMS-METOCLOPRAMIDE PMS 1mg/mL Liquide orale PMS-METOCLOPRAMIDE PMS 56:36.00 AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES ACIDE 5-AMINOSALICYLIQUE 500mg Comprimé à libération retardée PENTASA FEI 400mg Comprimé entérosoluble ASACOL PGP 500mg Comprimé entérosoluble SALOFALK AXC 800mg Comprimé entérosoluble ASACOL WAC 2g/60g Lavement SALOFALK AXC 4g/60g Lavement SALOFALK AXC 500mg Suppositoire SALOFALK AXC MESALAZINE 1.2G Comprimé à effet prolongé MEZAVANT SHI 400mg Comprimé entérosoluble NOVO 5-ASA TEV 500mg Comprimé entérosoluble MESASAL GSK 1g/100mL Lavement PENTASA FEI 4g/100mL Lavement PENTASA FEI 1g Suppositoire PENTASA FEI 1000mg Suppositoire SALOFALK AXC OLSALAZINE SODIQUE 250mg Capsule DIPENTUM LUD 60:00 SELS D'OR 60:00.00 SELS D'OR AURANOFINE 3mg Capsule RIDAURA SQU SODIUM (AUROTHIOMALATE DE) 10mg/mL Injection MYOCHRYSINE SAC SODIUM AUROTHIOMALATE SDZ 25mg/mL Injection MYOCHRYSINE SAC 50mg/mL Injection SODIUM AUROTHIOMALATE SDZ 64:00 ANTIDOTES DES MÉTAUX LOURDS 64:00.00 ANTIDOTES DES MÉTAUX LOURDS PÉNICILLAMINE 250mg Capsule CUPRIMINE FRS Page 116 de 151

135 68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS 68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 50mcg Inhalateur QVAR MMH 100mcg Inhalateur QVAR MMH BUDÉSONIDE 100mcg Poudre pour inhalation PULMICORT TURBUHALER AZC 200mcg Poudre pour inhalation PULMICORT TURBUHALER AZC 400mcg Poudre pour inhalation PULMICORT TURBUHALER AZC 0.125mg/mL Solution pour inhalation PULMICORT NEBUAMP AZC 0.25mg/mL Solution pour inhalation PULMICORT NEBUAMP AZC 0.5mg/mL Solution pour inhalation PULMICORT NEBUAMP AZC CICLESONIDE 100mg/Inhalation Inhalateur ALVESCO NYC 200mg/Inhalation Inhalateur ALVESCO NYC CORTISONE (ACÉTATE DE) 25mg Comprimé CORTISONE VAE DEXAMÉTHASONE 0.5mg Comprimé APO-DEXAMETHASONE APX PHL-DEXAMETHASONE PHH PMS-DEXAMETHASONE PMS RATIO-DEXAMETHASONE RPH 0.75mg Comprimé DEXASONE VAE PMS-DEXAMETHASONE PMS 2mg Comprimé PMS-DEXAMETHASONE PMS 4mg Comprimé APO-DEXAMETHASONE APX DEXASONE VAE PHL-DEXAMETHASONE PHH PMS-DEXAMETHASONE PMS PRO-DEXAMETHASONE PRO RATIO-DEXAMETHASONE RPH 0.1mg/mL Élixir PMS-DEXAMETHASONE PMS 68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE DE) 4mg/mL Injection DEXAMETHASONE SDZ DEXAMETHASONE CYX DEXAMETHASONE-OMEGA OMG 10mg/mL Injection DEXAMETHASONE SDZ DEXAMETHASONE-OMEGA OMG PMS-DEXAMETHASONE PMS FLUDROCORTISONE (ACÉTATE DE) 0.1mg Comprimé FLORINEF SHI FLUTICASONE (PROPIONATE DE) 50mcg/Inhalation Inhalateur FLOVENT HFA 50 GSK 125mcg/Inhalation Inhalateur FLOVENT HFA 125 GSK 250mcg/Inhalation Inhalateur FLOVENT HFA 250 GSK 50mcg/Dose Poudre FLOVENT DISKUS GSK 100mcg/Dose Poudre FLOVENT DISKUS GSK 250mcg/Dose Poudre FLOVENT DISKUS GSK 500mcg/Dose Poudre FLOVENT DISKUS GSK HYDROCORTISONE 10mg Comprimé CORTEF PFI 20mg Comprimé CORTEF PFI MÉTHYLPREDNISOLONE 4mg Comprimé MEDROL PFI 16mg Comprimé MEDROL PFI MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE) 40mg/mL Suspension injectable DEPO-MEDROL PMJ METHYLPREDNISOLONE SDZ METHYLPREDNISOLONE SDZ 80mg/mL Suspension injectable DEPO-MEDROL PMJ METHYLPREDNISOLONE SDZ METHYLPREDNISOLONE SDZ 20mg/mL Suspension injectable (multi-dose) DEPO-MEDROL PMJ 40mg/mL Suspension injectable (multi-dose) DEPO-MEDROL PMJ Page 117 de 151

136 68:04.00 CORTICOSTÉROÏDES MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE) 80mg/mL Suspension injectable (multi-dose) DEPO-MEDROL PMJ MOMETASONE (FUROATE DE) 200mcg Inhalateur ASMANEX TWISTHALER FRS 400mcg Inhalateur ASMANEX TWISTHALER FRS PREDNISOLONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) 1mg/mL Liquide orale PEDIAPRED AVT PMS-PREDNISOLONE PMS PREDNISONE 1mg Comprimé APO-PREDNISONE APX WINPRED VAE 5mg Comprimé APO-PREDNISONE APX PREDNISONE PRO 50mg Comprimé APO-PREDNISONE APX NOVO-PREDNISONE TEV PREDNISONE PRO TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 10mg/mL Suspension injectable KENALOG-10 WSB TRIAMCINOLONE SDZ 40mg/mL Suspension injectable KENALOG-40 WSB TRIAMCINOLONE SDZ TRIAMCINOLONE ACETONIDE (5ML) SDZ TRIAMCINOLONE (DIACÉTATE DE) 40mg/mL Suspension injectable STERILE TRIAMCINOLONE CYX 68:08.00 ANDROGÈNES DANAZOL 50mg Capsule CYCLOMEN SAC 100mg Capsule CYCLOMEN SAC 200mg Capsule CYCLOMEN SAC TESTOSTÉRONE (CYPIONATE DE) 100mg/mL Injection DEPO-TESTOSTERONE PFI TESTOSTERONE CYPIONATE SDZ 68:08.00 ANDROGÈNES TESTOSTÉRONE (ÉNANTHATE DE) 200mg/mL Injection DELATESTRYL BMS TESTOSTÉRONE (UNDÉCANOATE DE) 40mg Capsule ANDRIOL ORG PMS-TESTOSTERONE PMS TARO-TESTOSTERONE TAR 68:12.00 ANOVULANTS ETHINYL ESTRADIOL, DROSPIRENONE 0.02mg & 3mg Comprimé YAZ BAY ETHINYL ESTRADIOL, ETONOGESTREL 2.6mg & 11.4mg Dispositif NUVARING ORG ÉTHINYLESTRADIOL, DÉSOGESTREL 25mcg & 150mcg, 125mcg, 100mcg Comprimé LINESSA 21 ORG LINESSA 28 ORG 30mcg & 150mcg Comprimé APRI 21 BAR APRI 28 BAR FREYA 21 FAM FREYA 28 FAM MARVELON 21 ORG MARVELON 28 ORG MIRVALA 21 APX MIRVALA 28 APX ORTHO CEPT 28 JNO RECLIPSEN 21 ATP RECLIPSEN 28 ATP ÉTHINYLESTRADIOL, DROSPIRENONE 0.02mg & 3mg Comprimé MYA 28 APX 0.03mg & 3mg Comprimé YASMIN 21 BAY YASMIN 28 BAY ZAMINE 21 APX ZAMINE 28 APX ZARAH 21 CBT ZARAH 28 CBT ÉTHINYLESTRADIOL, ÉTHYNODIOL (DIACÉTATE D') 30mcg & 2mg Comprimé DEMULEN PFI DEMULEN PFI ÉTHINYLESTRADIOL, LÉVONORGESTREL 0.15mg & 0.03mg Comprimé SEASONALE ACG Page 118 de 151

137 68:12.00 ANOVULANTS ÉTHINYLESTRADIOL, LÉVONORGESTREL 0.15mg & 0.03mg & 0.01mg Comprimé SEASONIQUE ACG 20mcg & 100mcg Comprimé ALESSE 21 WAY ALESSE 28 WAY ALYSENA 21 APX ALYSENA 28 APX AVIANE 21 BAR AVIANE 28 BAR ESME 21 FAM ESME 28 FAM LUTERA 21 CBT LUTERA 28 CBT 30mcg & 0.05mg, 40mcg & 0.075mg, 30mcg & 0.125mg Comprimé TRIQUILAR 21 BEX TRIQUILAR 28 BEX 30mcg & 150mcg Comprimé MIN-OVRAL 21 WAY MIN-OVRAL 28 WAY OVIMA 21 APX OVIMA 28 APX PORTIA 21 BAR PORTIA 28 BAR ÉTHINYLESTRADIOL, NORELGESTROMINE 6mg & 0.6mg Timbre cutané EVRA JNO ÉTHINYLESTRADIOL, NORÉTHINDRONE 20mcg & 1mg Comprimé MINESTRIN 1/20 21 GCL MINESTRIN 1/20 28 GCL 30mcg & 1.5mg Comprimé LOESTRIN 1.5/30 21 GCL LOESTRIN 1.5/30 28 GCL 35mcg & 0.5mg Comprimé BREVICON 0.5/35 21 PFI BREVICON 0.5/35 28 PFI ORTHO 0.5/35 28 JNO ORTHO 0.5/35 21 JNO 35mcg & 0.5mg, 35mcg & 1mg Comprimé SYNPHASIC 28 PFI SYNPHASIC 21 PFI 35mcg & 1mg Comprimé BREVICON 1/35 21 PFI BREVICON 1/35 28 PFI ORTHO 1/35 28 JNO ORTHO 1/35 21 JNO SELE 1/35 21 DSP SELE 1/35 28 DSP 68:12.00 ANOVULANTS ÉTHINYLESTRADIOL, NORÉTHINDRONE 35mcg & 500mcg, 35mcg & 750mcg, 35mcg & 1mg Comprimé ORTHO 7/7/7 21 JNO ORTHO 7/7/7 28 JNO ÉTHINYLESTRADIOL, NORGESTIMATE 25mcg & 0.180mg, 25mcg & 0.215mg, 25mcg & 0.25mg Comprimé TRICIRA LO 21 APX TRICIRA LO 28 APX TRI-CYCLEN LO 21 JNO TRI-CYCLEN LO 28 JNO 35mcg & 0.180mg, 35mcg & 0.215mg, 35mcg & 0.25mg Comprimé TRI-CYCLEN 21 JNO TRI-CYCLEN 28 JNO 35mcg & 0.25mg Comprimé CYCLEN 21 JNO CYCLEN 28 JNO LÉVONORGESTREL 0.75mg Comprimé NEXT CHOICE CBT NORLEVO LAP OPTION 2 PER PLAN B BAR LÉVONORGESTREL DISPOSITIF INTRAUTÉRIN Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les deux ans. 13.5mg Dispositif intrautérin JAYDESS BAY 52mg Dispositif intrautérin MIRENA BAY NORÉTHINDRONE 0.35mg Comprimé MICRONOR 28 JNO 68:16.04 ESTROGÈNES ESTRADIOL 2mg Anneau vaginal ESTRING PMJ 0.5mg Comprimé ESTRACE SHI 1mg Comprimé ESTRACE SHI 2mg Comprimé ESTRACE SHI 0.06% Gel ESTROGEL SCH 0.25mg Gel DIVIGEL TEP Page 119 de 151

138 68:16.04 ESTROGÈNES ESTRADIOL 0.5mg Gel DIVIGEL TEP 1mg Gel DIVIGEL TEP 0.39mg Timbre cutané ESTRADOT 25 NVR 0.585mg Timbre cutané ESTRADOT 37.5 NVR 0.78mg Timbre cutané ESTRADOT 50 NVR 1.17mg Timbre cutané ESTRADOT 75 NVR 1.56mg Timbre cutané ESTRADOT 100 NVR 4mg Timbre cutané SANDOZ-ESTRADIOL DERM 50 SDZ 5mg Timbre cutané OESCLIM PAL 6mg Timbre cutané SANDOZ-ESTRADIOL DERM 75 SDZ 8mg Timbre cutané ESTRADERM 100 NVR SANDOZ-ESTRADIOL DERM SDZ mg Timbre cutané OESCLIM PAL ESTRADIOL (ESTRADIOL HEMIHYDRATE) 10mcg Comprimé vaginale VAGIFEM 10 NOO 2mg Timbre cutané CLIMARA 25 BEX 3.8mg Timbre cutané CLIMARA 50 BEX 5.7mg Timbre cutané CLIMARA 75 BEX 7.6mg Timbre cutané CLIMARA 100 BEX ESTRADIOL, NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) 0.51mg & 4.8mg Timbre cutané ESTALIS 250/50 NVR 0.62mg & 2.7mg Timbre cutané ESTALIS 140/50 NVR ESTROGÈNES CONJUGUÉS 0.3mg Comprimé à effet prolongé PREMARIN PFI 0.625mg Comprimé à effet prolongé PREMARIN PFI 1.25mg Comprimé à effet prolongé PREMARIN PFI 68:16.04 ESTROGÈNES ESTROGÈNES CONJUGUÉS 0.625mg/g Crème vaginale PREMARIN WAY ESTROGÈNES CONJUGUÉS, MÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) 0.625mg & 2.5mg Trousse PREMPLUS WAY 0.625mg & 5mg Trousse PREMPLUS WAY ESTRONE 1mg/g Crème vaginale ESTRAGYN TRT ESTROPIPATE 0.75mg Comprimé OGEN PFI 68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES DES ESTROGÈNES RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour : a. - la prévention secondaire de l ostéoporose chez les femmes qui n ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates. b. - la prévention secondaire de l ostéoporose chez les femmes qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert d un cancer du sein. 60mg Comprimé A RALOXIFENE ATP APO-RALOXIFENE APX EVISTA LIL NOVO-RALOXIFENE TEV PMS-RALOXIFENE PMS RALOXIFENE PDL 68:18.00 GONADOTROPHINES NAFARÉLINE (ACÉTATE DE) 2mg/mL Solution nasale SYNAREL PFI 68:20.02 INHIBITEURS DE L'ALPHA- GLUCOSIDASE ACARBOSE 50mg Comprimé GLUCOBAY BAY 100mg Comprimé GLUCOBAY BAY Page 120 de 151

139 68:20.04 BIGUANIDES METHFORMINE (CHLORHYDRATE DE) 500mg Comprimé APO-METFORMIN APX CO METFORMIN COB DOM-METFORMIN DPC ECL-METFORMIN ECL GLUCOPHAGE SAC GLYCON VAE JAMP-METFORMIN JAP JAMP-METFORMIN JAP BLACKBERRY MAR-METFORMIN MAR METFORMIN MEL METFORMIN SAN METFORMIN MAR METFORMIN FC SIV MINT-METFORMIN MIN MYLAN-METFORMIN MYL NOVO-METFORMIN TEV PMS-METFORMIN PMS PRO-METFORMIN PDL RAN-METFORMIN RBY RATIO-METFORMIN RPH RIVA-METFORMIN RIV SANDOZ-METFORMIN FC SDZ SEPTA-METFORMIN SPT 850mg Comprimé APO-METFORMIN APX CO METFORMIN COB DOM-METFORMIN DPC ECL-METFORMIN ECL GLUCOPHAGE SAC GLYCON VAE * JAMP-METFORMIN JAP JAMP-METFORMIN JAP BLACKBERRY MAR-METFORMIN MAR METFORMIN SOR METFORMIN SAN METFORMIN MAR METFORMIN FC SIV MINT-METFORMIN MIN MYLAN-METFORMIN MYL NOVO-METFORMIN TEV PMS-METFORMIN PMS PRO-METFORMIN PDL RAN-METFORMIN RBY RATIO-METFORMIN RPH RIVA-METFORMIN RIV SANDOZ-METFORMIN SDZ SEPTA-METFORMIN SPT 68:20.04 BIGUANIDES SITAGLIPTINE, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 50mg & 1000mg Comprimé JANUMET FRS 50mg & 500mg Comprimé JANUMET FRS 50mg & 850mg Comprimé JANUMET FRS 68:20.05 LINAGLIPTIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 5mg Comprimé TRAJENTA BOE LINAGLIPTIN, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 2.5mg & 1000mg Comprimé JENTADUETO BOE 2.5mg & 500mg Comprimé JENTADUETO BOE 2.5mg & 850mg Comprimé JENTADUETO BOE SAXAGLIPTIN, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 2.5mg & 1000mg Comprimé KOMBOGLYZE AZE 2.5mg & 500mg Comprimé KOMBOGLYZE AZE 2.5mg & 850mg Comprimé KOMBOGLYZE AZE Page 121 de 151

140 68:20.05 SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 2.5mg Comprimé ONGLYZA AZE 5mg Comprimé ONGLYZA AZE SITAGLIPTINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 25mg Comprimé JANUVIA MSP 50mg Comprimé JANUVIA MSP 100mg Comprimé JANUVIA FRS SITAGLIPTINE, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 50mg & 1000mg Comprimé à effet prolongé JANUMET XR FRS 68:20.08 INSULINES INSULIN GLULISINE 100U/mL Injection APIDRA SOLOSTAR SAC INSULIN LISPRO, INSULIN LISPRO PROTAMINE 100U/ML Injection HUMALOG MIX 25 LIL CARTOUCHE HUMALOG MIX 25 KWIKPEN LIL HUMALOG MIX 50 LIL CARTOUCHE HUMALOG MIX 50 KWIKPEN (PQ) LIL INSULINE (30% NEUTRE & ISOPHANE 70%) BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 100U/mL Injection NOVOLIN GE 30/70 PENFILL NOO * NOVOLIN GE 30/70 PENFILL NOO (ON) NOVOLIN GE 30/70 VIAL NOO 68:20.08 INSULINES INSULINE (40% NEUTRE & ISOPHANE 60%) BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 100U/mL Injection NOVOLIN GE 40/60 PENFILL NOO INSULINE (50% NEUTRE & ISOPHANE 50%) BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 100U/mL Injection NOVOLIN GE 50/50 PENFILL NOO INSULINE ASPART 100U/mL Injection NOVORAPID NOO NOVORAPID FLEXTOUCH NOO NOVORAPID VIAL NOO INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 100U/mL Injection NOVOLIN GE TORONTO NOO PENFILL NOVOLIN GE TORONTO NOO PENFILL (ON) NOVOLIN GE TORONTO VIAL NOO INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 30% & ISOPHANE 70% 100U/mL Injection HUMULIN 30/70 CARTOUCHES LIL HUMULIN 30/70 CARTOUCHES LIL (ON) HUMULIN 30/70 VIAL LIL INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE CRYSTALLINE ZINC 100U/mL Injection HUMULIN R CARTOUCHES LIL HUMULIN R CARTOUCHES LIL (ON) HUMULIN R VIAL LIL INSULINE DETEMIR 100U/mL Injection LEVEMIR 3ML INJ. NOO LEVEMIR FLEXTOUCH NOO 100U/ML INJ INSULINE GLARNINE 100U/mL Injection LANTUS CARTRIDGE SAC LANTUS SOLOSTAR SAC LANTUS VIAL SAC INSULINE GLULISINE 100U/mL Injection APIDRA CARTOUCHES SAC APIDRA VIAL SAC Page 122 de 151

141 68:20.08 INSULINES INSULINE HUMAINE BIOSYNTHÉTIQUE ISOPHANE 100U/mL Injection HUMULIN N CARTOUCHES LIL HUMULIN N LIL CARTOUCHES/KWIKPEN (ON) HUMULIN N KWIKPEN LIL HUMULIN N VIAL LIL NOVOLIN GE NPH PENFILL NOO * NOVOLIN GE NPH PENFILL NOO (ON) NOVOLIN GE NPH VIAL NOO INSULINE LISPRO 100U/mL Injection HUMALOG CARTOUCHES/KWIKPEN HUMALOG CARTOUCHES/KWIKPEN (ON) LIL HUMALOG KWIKPEN LIL HUMALOG VIAL LIL 68:20.16 MÉGLITINIDES NATÉGLINIDE 60mg Comprimé LIL * STARLIX NVR 120mg Comprimé STARLIX NVR REPAGLINIDE 0.5mg APO-REPAGLINIDE APX REPAGLINIDE PDL SANDOZ REPAGLINIDE SDZ 1mg APO-REPAGLINIDE APX REPAGLINIDE PDL SANDOZ REPAGLINIDE SDZ 2mg APO-REPAGLINIDE APX REPAGLINIDE PDL SANDOZ REPAGLINIDE PFI 0.5mg Comprimé CO-REPAGLINIDE CBT GLUCONORM NOO PMS-REPAGLINIDE PMS 1mg Comprimé CO-REPAGLINIDE CBT GLUCONORM NOO PMS-REPAGLINIDE PMS 2mg Comprimé CO-REPAGLINIDE CBT GLUCONORM NOO PMS-REPAGLINIDE PMS 68:20.20 ANTIDIABÉTIQUES - SULFONYLURÉES GLICLAZIDE 30mg Comprimé APO-GLICLAZIDE APX DIAMICRON MR SEV MINT-GLICLAZIDE MR MIN 60mg Comprimé DIAMICRON MR SEV 80mg Comprimé APO-GLICLAZIDE APX DIAMICRON SEV GLICLAZIDE PDL GLICLAZIDE SAN MYLAN-GLICLAZIDE MYL NOVO-GLICLAZIDE TEV GLYBURIDE 2.5mg Comprimé APO-GLYBURIDE APX DIABETA SAC GLYBURIDE PDL GLYBURIDE SAN NOVO-GLYBURIDE TEV RATIO-GLYBURIDE RPH SANDOZ-GLYBURIDE SDZ 5mg Comprimé APO-GLYBURIDE APX DIABETA SAC DOM-GLYBURIDE DPC EUGLUCON PMS GLYBURIDE SAN MYLAN-GLYBE MYL NOVO-GLYBURIDE TEV PMS-GLYBURIDE PMS PRO-GLYBURIDE PDL RATIO-GLYBURIDE RPH RIVA-GLYBURIDE PHH SANDOZ-GLYBURIDE SDZ TOLBUTAMIDE 500mg Comprimé TOLBUTAMIDE AAP Page 123 de 151

142 68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués. 15mg Comprimé ACCEL PIOGLITAZONE ACP ACH-PIOGLITAZONE ACC AOS LIL APO-PIOGLITAZONE APX CO PIOGLITAZONE COB DOM-PIOGLITAZONE DOM JAMP-PIOGLITAZONE JAP MINT-PIOGLITAZONE MIN MYLAN-PIOGLITAZONE MYL NOVO-PIOGLITAZONE TEV PHL-PIOGLITAZONE 15MG PMI COMP PIOGLITAZONE SIV PMS-PIOGLITAZONE PMS PRO-PIOGLITAZONE PDL RAN-PIOGLITAZONE RBY RATIO-PIOGLITAZONE RPH SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ ZYM-PIOGLITAZONE ZYM 30mg Comprimé ACCEL PIOGLITAZONE ACP ACH-PIOGLITAZONE ACC AOS LIL APO-PIOGLITAZONE APX CO PIOGLITAZONE COB DOM-PIOGLITAZONE DOM JAMP-PIOGLITAZONE JAP MINT-PIOGLITAZONE MIN MYLAN-PIOGLITAZONE MYL NOVO-PIOGLITAZONE TEV PHL-PIOGLITAZONE 30MG PMI COMP PIOGLITAZONE SIV PMS-PIOGLITAZONE PMS PRO-PIOGLITAZONE PDL RAN-PIOGLITAZONE RBY RATIO-PIOGLITAZONE RPH SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ ZYM-PIOGLITAZONE ZYM 68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués. 45mg Comprimé ACCEL PIOGLITAZONE ACP AOS LIL APO-PIOGLITAZONE APX CO PIOGLITAZONE COB DOM-PIOGLITAZONE DOM JAMP-PIOGLITAZONE JAP MINT-PIOGLITAZONE 45MG MIN COMP MYLAN-PIOGLITAZONE MYL NOVO-PIOGLITAZONE TEV PHL-PIOGLITAZONE 45MG PMI COMP PIOGLITAZONE ACC PIOGLITAZONE SIV PMS-PIOGLITAZONE PMS PRO-PIOGLITAZONE PDL RAN-PIOGLITAZONE RBY RATIO-PIOGLITAZONE RPH SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ ZYM-PIOGLITAZONE ZYM ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués. 2mg Comprimé AVANDIA GSK 4mg Comprimé AVANDIA GSK 8mg Comprimé AVANDIA GSK 68:22.12 GLYCOGÉNOLYTIQUE GLUCAGON, SOURCE ADNR 1mg/mL Injection GLUCAGEN NOO GLUCAGEN HYPOKIT NOO GLUCAGON LIL 68:24.00 PARATHYROÏDIENS CALCITONINE DE SAUMON (SYNTHÉTIQUE) 200IU/mL Injection CALCIMAR SAC Page 124 de 151

143 68:28.00 HORMONES HYPOPHYSAIRES DESMOPRESSINE (ACÉTATE DE) 0.1mg Comprimé APO-DESMOPRESSIN APX DDAVP FEI PMS-DESMOPRESSIN PMS TEVA-DESMOPRESSIN TEV 0.2mg Comprimé APO-DESMOPRESSIN APX DDAVP FEI PMS-DESMOPRESSIN PMS TEVA-DESMOPRESSIN TEV 60mcg Comprimé DDAVP MELT FEI 120mcg Comprimé DDAVP MELT FEI 240mcg Comprimé DDAVP MELT FEI 4mcg/mL Injection DDAVP FEI 0.1mg/mL Solution nasale DDAVP FEI 0.1mg/mL Vaporisateur nasal DDAVP FEI DESMOPRESSIN AAP 68:29.04 AGONISTES DE LA SOMATOSTATINE ORÉOTIDE 50mcg/mL Injection OCPHYL PED 100mcg/mL Injection OCPHYL PED 500mcg/mL Injection OCPHYL PED 68:32.00 PROGESTATIFS DIENOGEST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a.- Pour la prise en charge des douleurs pelviennes associées à l endométriose. 2mg Comprimé VISANNE BAY MÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) 2.5mg Comprimé APO-MEDROXY APX DOM- DPC MEDROXYPROGESTERONE MEDROXY PDL NOVO-MEDRONE TEV PROVERA PFI 68:32.00 PROGESTATIFS MÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) 5mg Comprimé APO-MEDROXY APX DOM- DPC MEDROXYPROGESTERONE MEDROXY PDL NOVO-MEDRONE TEV PROVERA PFI PROVERA PAK PFI 10mg Comprimé APO-MEDROXY APX DOM- DPC MEDROXYPROGESTERONE NOVO-MEDRONE TEV PROVERA PFI PROVERA PFI 100mg Comprimé APO-MEDROXY APX 50mg/mL Injection DEPO-PROVERA PFI 150mg/mL Injection DEPO-PROVERA PFI MEDROXYPROGESTERONE SDZ PROGESTERONE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des femmes : Qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une intolérance à l acétate de médroxyprogestérone (AMP); OU À risque d accouchement prématuré; OU Qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement spontané. 100mg Capsule PROMETRIUM FRS 68:36.04 THYROÏDIENS LÉVOTHYROXINE SODIQUE 0.025mg Comprimé EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.05mg Comprimé ELTROXIN GSK EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.075mg Comprimé EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.088mg Comprimé SYNTHROID ABB 0.1mg Comprimé ELTROXIN GSK EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB Page 125 de 151

144 68:36.04 THYROÏDIENS LÉVOTHYROXINE SODIQUE 0.112mg Comprimé EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.125mg Comprimé EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.137mg Comprimé EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.15mg Comprimé ELTROXIN GSK EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.175mg Comprimé EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.2mg Comprimé ELTROXIN GSK EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB 0.3mg Comprimé ELTROXIN ASI EUTHYROX MYL SYNTHROID ABB THYROÏDE 30mg Comprimé THYROID ERF 60mg Comprimé THYROID ERF 125mg Comprimé THYROID ERF 68:36.08 ANTITHYROÏDIENS PROPYLTHIOURACILE 50mg Comprimé PROPYL THYRACIL SQU 100mg Comprimé PROPYL THYRACIL SQU THIABENDAZOLE 10mg Comprimé TAPAZOLE PAL THIAMAZOLE 5mg Comprimé TAPAZOLE PAL 80:00 SÉRUMS, ANTITOXINES ET VACCINS 80:04.00 SÉRUMS EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA ARÉNARIA 120mcg Injection PROTÉINES DE VENIN DE GUEPE JAUNE EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA MACULATA 120mcg Injection VENIN DE FRELON A TETE BLANCHE EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE DES VESPIDÉS 1.1mg Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE JAUNE 120mcg Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE JAUNE EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE POLISTES 1.1mg Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE ALK ALK ALG ALK ALK EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN D'ABEILLE MELLIFÈRE 1.1mg Injection VENIN D'ABEILLE MELLIFERE ALK 120mcg Injection VENIN D'ABEILLE MELLIFERE ALK VENOMIL VENIN D'ABEILLE HOL MELLIFERE 550mcg Injection VENIN D'ABEILLE MELLIFERE HOL POLLEN Injection EXTRAIT ALLERGIQUE ALK POLLENIQUE POLLINEX R BEN POLLEN AND NON POLLEN Injection CENTER-AL ALK PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE 120mcg Injection VENOMIL PROTEINE DE VENIN DE FRELON A TETE BLANCHE HOL Page 126 de 151

145 80:04.00 SÉRUMS PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE 120mcg Injection PROTEINE DE VENIN DE VESPIDES MIXTES VENOMIL PROTEINE DE VENIN DE VESPIDES MIXTES 550mcg Injection PROTEINE DE VENIN DE VESPIDES MIXTES PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE 120mcg Injection VENOMIL PROTEINE DE VENIN DE GUEPE 550mcg Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE 120mcg Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE JAUNE 120mcg/mL Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE JAUNE 550mcg Injection PROTEINE DE VENIN DE GUEPE JAUNE PROTÉINES DE VENIN DE GUEPE JAUNE SANS POLLEN Injection ALK HOL HOL HOL HOL HOL BAY BAY HOL EXTRAIT ALLERGENIQUE ALK NON POLLINIQUE EXTRAITS ALLERGENIQUES MSL 84:00 PEAU & MUQUEUSES 84:04.04 PEAU & MUQUEUSES - ANTIBIOTIQUES ACIDE FUSIDIQUE 2% Crème FUCIDIN LEO BACITRACINE 500IU Onguent BACITIN PMS BACITRACIN JAP BACITRACINE (ZINC DE), POLYMYXINE B (SULFATE DE) 500IU & 10,000IU Onguent POLYSPORIN ANTIBIOTIQUE PFI CLINDAMYCIN, BENZOYL PEROXIDE 1% & 3% Gel CLINDOXYL ADV GSK 1% & 5% Gel BENZACLIN TOPICAL GEL VAE CLINDOXYL GSK CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) 2% Crème vaginale DALACIN PMJ 1% Solution CLINDA-T VAE DALACIN T PFI TARO-CLINDAMYCIN TAR ÉRYTHROMYCINE, BENZOYL PEROXIDE 3% & 5% Gel BENZAMYCIN VAE ÉRYTHROMYCINE, TRÉTINOÏNE 4% & 0.01% Gel 0994 STIEVAMYCIN DOUX STI 4% & 0.025% Gel STIEVAMYCIN STI 4% & 0.05% Gel STIEVAMYCIN FORTE STI FUSIDATE DE SODIUM 2% Onguent FUCIDIN LEO GRAMICIDINE, POLYMYXINE B (SULFATE DE) 0.25mg & 10,000IU Crème POLYSPORIN ANTIBIOTIQUE PFI MUPIROCINE 2% Crème BAROBAN GSK 2% Onguent BAROBAN GSK TARO-MUPIROCIN TAR Page 127 de 151

146 84:04.04 PEAU & MUQUEUSES - ANTIBIOTIQUES POLYMYXIN B SULFATE, BACITRACIN, GRAMICIDIN Onguent POLYSPORIN TRIPLE PFI POLYMYXINE B (SULFATE DE), BACITRACINE 10,000IU & 500IU Onguent ANTIBIOTIC OINT PED BACIMYXIN PMS BIODERM ODN JAMPOLYCIN JAP POLYTOPIC SDZ 84:04.06 PEAU & MUQUEUSES - ANTIVIRAUX ACYCLOVIR 5% Crème ZOVIRAX GSK 5% Onguent ZOVIRAX GSK 84:04.08 PEAU & MUQUEUSES - FONGICIDES CLOTRIMAZOLE 1% Crème CANESTEN BCD CLOTRIMADERM TAR 1% & 200mg Crème et suppositoire vaginal CANESTEN 3 COMFORT COMBI PAK 1% & 500mg Crème et suppositoire vaginal CANESTEN 1 COMFORT COMBI PAK 1% Crème vaginale BCD BCD CANESTEN BCD CLOTRIMADERM TAR 2% Crème vaginale CANESTEN BCD CLOTRIMADERM TAR KÉTOCONAZOLE 2% Crème KETODERM TAR 2% Shampoing NIZORAL MCL MICONAZOLE (NITRATE DE) 2% Crème MICATIN MCL MONISTAT-DERM MCL 2% & 100mg Crème et suppositoire vaginal MONISTAT 7 MCL 2% & 400mg Crème et suppositoire vaginal MONISTAT 3 MCL 84:04.08 PEAU & MUQUEUSES - FONGICIDES MICONAZOLE (NITRATE DE) 2% Crème vaginale MICOZOLE TAR MONISTAT 7 MCL 400mg Suppositoire vaginal MICONAZOLE VTH MONISTAT 3 MCL NYSTATINE 100,000IU Crème NYADERM TAR RATIO-NYSTATIN RPH 25,000IU Crème vaginale NYADERM TAR 100,000IU Crème vaginale RATIO-NYSTATIN RPH 100,000IU Onguent RATIO-NYSTATIN RPH TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) 1% Crème LAMISIL NVR TERCONAZOLE 0.4% Crème vaginale TARO-TERCONAZOLE TAR TERAZOL 7 JNO TOLNAFTATE 1% Crème TINAIN SCH 1% Poudre PIED D'ATHLETE SCH VAPORISATEUR TINAIN SCH ZEASORB AF STI 1% Vaporisateur TINAIN AEROSOL SCH 84:04.12 PEAU & MUQUEUSES - PARASITICIDES CROTAMITON 10% Crème EURAX NVC DIMETHICONE 50% Solution NYDA GPB ISOPROPYL MYRISTATE 50% Solution RESULTZ NYC PERMÉTHRINE 5% Crème NIX DERMAL GSK Page 128 de 151

147 84:04.12 PEAU & MUQUEUSES - PARASITICIDES PERMÉTHRINE 5% Lotion KWELLADA-P GSK 1% Rince KWELLADA-P GSK NIX WLA PIPÉRONYLE (BUTOXYDE DE), PYRÉTHRINE 3% & 0.3% Shampoing R & C GSK 84:04.92 PEAU & MUQUEUSES - AUTRES ANTI-INFEIEUX ARGENT (SULFADIAZINE D') 1% Crème DERMAZIN PMS FLAMAZINE SNE FLAMAZINE 50G SNE * BENZOYLE (PEROXIDE DE) 5% Gel (base d'alcool) BENZAGEL NVC 5% Gel (base d'eau) BENZAC AC GAC BENZAC W5 GAC * 2.5% Lotion OXY 5 GSK 5% Lotion BENZAGEL 5 NVC 5% Nettoyeur BENZAC W GAC BENZAGEL NVC PANOXYL STI 5% Savon PANOXYL-5 STI CHLORHEXIDINE (ACÉTATE DE) 0.5% Pansement BAIGRAS SNE MÉTRONIDAZOLE 0.75% Crème METROCREAM GAC 1% Crème NORITATE SAC 10% Crème vaginale FLAGYL SAC 0.75% Gel METROGEL GAC 1% Gel METROGEL GAC 0.75% Gel vaginal NIDAGEL MMH 84:04.92 PEAU & MUQUEUSES - AUTRES ANTI-INFEIEUX MÉTRONIDAZOLE 0.75% Lotion METROLOTION GAC MÉTRONIDAZOLE, AVOBENZONE, OINOXATE 1% & 2% & 7.5% Crème ROSASOL STI MÉTRONIDAZOLE, NYSTATINE 100mg & 20,000U/g Crème vaginale FLAGYSTATIN AVT 500mg & 100,000IU Suppositoire vaginal FLAGYSTATIN AVT POVIDONE-IODINE 10% Liquide BETADINE PFR SÉLÉNIUM (SULFURE DE) 2.5% Lotion SELSUN ABB VERSEL VAO 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES AMCINONIDE 0.1% Crème CYCLOCORT STI RATIO-AMCINONIDE RPH TARO-AMCINONIDE TAR 0.1% Lotion CYCLOCORT STI RATIO-AMCINONIDE RPH 0.1% Onguent CYCLOCORT STI RATIO-AMCINONIDE RPH BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 0.025% Crème PROPADERM SHI BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) 0.05% Crème DIPROSONE SCH RATIO-TOPISONE RPH ROSONE RIV TARO-SONE TAR 0.05% Lotion DIPROSONE SCH RATIO-TOPISONE RPH ROSONE RIV 0.05% Onguent DIPROSONE SCH RATIO-TOPISONE RPH ROSONE RIV Page 129 de 151

148 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) DANS PROPYLÈNE GLYCOL 0.05% Crème DIPROLENE SCH RATIO-TOPILENE GLYCOL RPH ROLENE RIV 0.05% Lotion DIPROLENE SCH RATIO-TOPILENE GLYCOL RPH ROLENE RIV 0.05% Onguent DIPROLENE SCH RATIO-TOPILENE GLYCOL RPH ROLENE RIV BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE), ACIDE SALICYLIQUE 0.05% & 2% Lotion DIPROSALIC SCH RATIO-TOPISALIC RPH 0.05% & 3% Onguent DIPROSALIC SCH BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE), CLOTRIMAZOLE 0.05% & 1% Crème LOTRIDERM SCH BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE DISODIQUE DE) 0.05mg/mL Lavement BETNESOL SHI BÉTAMÉTHASONE (VALÉRATE DE) 0.05% Crème RATIO-EOSONE RPH 0.1% Crème BETADERM TAR CELESTODERM V VAO PREVEX B STI RATIO-EOSONE RPH 0.05% Lotion RATIO-EOSONE RPH 0.1% Lotion RATIO-EOSONE RPH 0.1% Lotion capillaire BETADERM TAR RIVASONE RIV VALISONE SCH 0.05% Onguent BETADERM TAR 0.1% Onguent BETADERM TAR CELESTODERM V VAO 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES BUDÉSONIDE 0.02mg/mL Lavement ENTOCORT AZC CALCIPOTRIOL, BETAMETHASONE 0.5mg & 50mcg Gel DOVOBET LEO CLOBETASOL (PROPIONATE DE) 0.05% Crème PMS-CLOBETASOL PMS CLOBÉTASOL (PROPIONATE DE) 0.05% Crème DERMOVATE TAR MYLAN-CLOBETASOL MYL PMS-CLOBETASOL PMS RATIO-CLOBETASOL RPH TARO-CLOBETASOL TAR TEVA-CLOBETASOL TEV 0.05% Lotion capillaire DERMOVATE TAR MYLAN-CLOBETASOL MYL PMS-CLOBETASOL PMS RATIO-CLOBETASOL RPH 0.05% Onguent DERMOVATE TAR MYLAN-CLOBETASOL MYL PMS-CLOBETASOL PMS RATIO-CLOBETASOL RPH TARO-CLOBETASOL TAR TEVA-CLOBETASOL TEV 0.05% Solution TARO-CLOBETASOL TAR CLOBÉTASONE (BUTYRATE DE) 0.05% Crème EUMOVATE GSK DÉSONIDE 0.05% Crème PMS-DESONIDE PMS TRIDESILON SCN 0.05% Onguent PMS-DESONIDE PMS TRIDESILON SCN DÉSOXIMÉTASONE 0.05% Crème TOPICORT SAC 0.25% Crème TOPICORT SAC 0.05% Gel TOPICORT SAC Page 130 de 151

149 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES DÉSOXIMÉTASONE 0.25% Onguent TOPICORT SAC DIFLUCORTOLONE (VALÉRATE DE) 0.1% Crème NERISONE STI NERISONE HUILEUSE STI 0.1% Onguent NERISONE STI FLUOCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 0.01% Lotion capillaire DERMA-SMOOTHE HIL 0.025% Onguent SYNALAR MDC FLUOCINONIDE 0.05% Crème LIDEX VAL LYDERM OPT 0.05% Crème émolliente LIDEMOL MDC TIAMOL TAR 0.05% Gel LIDEX VAL LYDERM OPT 0.05% Onguent LIDEX VAL LYDERM OPT FLUTICASONE (PROPIONATE DE) 0.05% Crème CUTIVATE GSK HALOBÉTASOL (PROPIONATE D') 0.05% Crème ULTRAVATE WSB 0.05% Onguent ULTRAVATE WSB HYDROCORTISONE 0.5% Crème CORTATE SPL 1% Crème BARRIERE HC SHI EMO CORT STI EURO-HYDROCORTISONE EUR HYDROSONE TCH PREVEX HC STI 2.5% Crème EMO CORT STI 100mg/60mL Lavement CORTENEMA AXC 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES HYDROCORTISONE 0.5% Lotion CORTATE SPL 1% Lotion EMO CORT STI SARNA HC STI 2.5% Lotion EMO CORT STI EMO-CORT CAPILLAIRE STI SARNA HC STI 0.5% Onguent CORTATE SPL CORTODERM TAR 1% Onguent CORTODERM TAR HYDROCORTISONE (ACÉTATE D') 0.5% Crème HYDERM TAR 1% Crème HYDERM TAR 2% Crème NEO-HC NEO 1% Lotion DERMAFLEX HC NEO 10% Mousse en aérosol CORTIFOAM SQU HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC (SULFATE DE) 0.5% & 0.5% Onguent ANODAN-HC ODN ANUSOL HC PFI EGOZINC-HC PMS JAMPZINC-HC POM. JAP RATIO-HEMCORT HC RPH RIVASOL HC RIV SANDOZ-ANUZINC HC SDZ 10mg & 10mg Suppositoire ANODAN-HC ODN ANUSOL HC PFI EGOZINC HC PMS RATIO-HEMCORT HC RPH RIVASOL-HC RIV SANDOZ ANUZINC HC SDZ HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC (SULFATE DE), PRAMOXINE (CHLORHYDRATE DE) 0.5% & 0.5% & 1% Onguent ANUGESIC HC PFI PROODAN HC ODN Page 131 de 151

150 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC (SULFATE DE), PRAMOXINE (CHLORHYDRATE DE) 10mg & 10mg & 20mg Suppositoire ANUGESIC HC PFI PROODAN HC ODN SANDOZ ANUZINC HC PLUS SDZ HYDROCORTISONE (VALÉRATE D') 0.2% Crème HYDROVAL TAR 0.2% Onguent HYDROVAL TAR HYDROCORTISONE, DIBUCAÏNE (CHLORHYDRATE DE), ESCULINE, FRAMYCÉTINE (SULFATE DE) 5mg & 5mg & 10mg & 10mg Onguent PROOL ODN PROOSEDYL AXC RATIO-PROOSONE RPH SANDOZ-PROOMYXIN HC SDZ 5mg & 5mg & 10mg & 10mg Suppositoire PROOL ODN PROOSEDYL AXC RATIO-PROOSONE RPH SANDOZ PROOMYXIN HC SDZ HYDROCORTISONE, URÉE 1% & 10% Crème DERMAFLEX HC NEB UREMOL HC STI 1% & 10% Lotion UREMOL HC STI MOMÉTASONE (FUROATE DE) 0.1% Crème ELOCOM SCH TARO-MOMETASONE TAR 0.1% Lotion ELOCOM SCH TARO-MOMETASONE TAR 0.1% Onguent ELOCOM SCH PMS-MOMETASONE PMS PMS-MOMETASONE PMS RATIO-MOMETASONE RPH TARO-MOMETASONE TAR TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 0.1% Crème ARISTOCORT R VAO 0.5% Crème ARISTOCORT C VAO 84:06.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTI- INFLAMMATOIRES TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) 0.1% Onguent ARISTOCORT R VAO 0.1% Pâte ORACORT TAR 84:08.00 PEAU & MUQUEUSES - ANTIPRURIGINEUX ET ANESTHÉSIQUES LOCAUX LIDOCAÏNE (CHLORHYDRATE DE) 2% Liquide LIDODAN VISQUEUSE ODN PMS-LIDOCAINE VISQUEUSE PMS XYLOCAINE VISQUEUSE AZC LIDOCAÏNE, PRILOCAÏNE 2.5% & 2.5% Crème EMLA AZC 2.5% & 2.5% Timbre cutané EMLA AZC 84:16.00 PEAU & MUQUEUSES - STIMULANTS CROISSANCE ET PROLIFÉRATION C TRÉTINOÏNE 0.01% Crème RETIN A JAJ STIEVA-A STI 0.025% Crème RETIN A JAJ STIEVA-A STI 0.05% Crème RETIN A JAJ STIEVA-A STI 0.1% Crème RETIN A JAJ STIEVA-A FORTE STI 0.01% Gel VITAMIN A ACIDE SAC 0.025% Gel STIEVA-A STI VITAMIN A ACIDE SAC 0.05% Gel VITAMIN A ACIDE SAC 0.025% Solution STIEVA-A STI 84:24.12 ONGUENTS DE BASE ET PROTEEURS DIMÉTHICONE 20% Crème BARRIERE WPC Page 132 de 151

151 84:24.12 ONGUENTS DE BASE ET PROTEEURS VASELINE 67% Crème PREVEX STI ZINC (OXYDE DE) 15% Crème ZINC OXIDE CRÈME HJS 25% Onguent PATE D'IHLES RPH PATE D'IHLES ATL 40% Onguent ZINCOFAX EXTRA FORT GSK 84:28.00 KÉRATOLYTIQUES ACIDE LAIQUE, ACIDE SALICYLIQUE 17% & 17% Liquide DUOFILM STI ACIDE SALICYLIQUE 40% Emplâtre CLEAR AWAY SCH 27% Gel DUOFORTE 27 STI 170mg/mL Gel COMPOUND W GEL WHR 20% Liquide SOLUVER DER 26% Liquide OCCLUSAL HP MYL 27% Liquide SOLUVER PLUS DER 4% Shampoing SEBCUR DER ADAPALÈNE 0.1% Crème DIFFERIN GAC 0.1% Gel DIFFERIN GAC BENZOYLE (PEROXIDE DE) 2.50% Lingettes EMERGENCY ACNE VANISHING WIPES 4% Nettoyeur MEM SPERO ACNECARE WASH GSK 2.50% Solution PURIFYING CLEANSER VAE 3.50% Solution OIL-FREE ACNE WASH CLEANSER JOM 84:28.00 KÉRATOLYTIQUES CANTHARIDINE, PODOPHYLLINE, ACIDE SALICYLIQUE 1% & 2% & 30% Liquide CANTHARONE PLUS DOR 1% & 5% & 30% Liquide CANTHACUR PS PMS DITHRANOL 0.1% Crème ANTHRANOL MTI 0.2% Crème ANTHRANOL MTI 0.4% Lotion ANTHRASCALP MTI 1% Onguent ANTHRAFORTE 1 MTI 2% Onguent ANTHRAFORTE 2 MTI FORMALDÉHYDE, ACIDE LAIQUE, ACIDE SALICYLIQUE 5% & 10% & 25% Onguent DUOPLANT STI PODOFILOX 0.5% Solution CONDYLINE CDX PODOPHYLLINE 25% Liquide PODOFILM PMS 84:32.00 KÉRATOPLASTIQUES GOUDRON DE HOUILLE 10% Gel TARGEL ODN 20% Liquide ODANS LIQUOR CARBONIS DETERGENT 1% Shampoing ODN NEUTROGENA T/GEL JAJ TERSA-TAR DOUX STI 3% Shampoing TERSA-TAR STI 4.3% Shampoing PENTRAX MYL GOUDRON DE HOUILLE, ACIDE SALICYLIQUE 8% & 2% Gel P&S PLUS BAK * 10% & 3% Liquide TARGEL SA ODN 10% & 4% Shampoing SEBCUR-T DER Page 133 de 151

152 84:32.00 KÉRATOPLASTIQUES GOUDRON DE HOUILLE, ACIDE SALICYLIQUE, SOUFRE 2% & 2% & 2% Shampoing STEREX IDE GOUDRON DE HOUILLE, GOUDRON DE GÉNÉVRIER, GOUDRON DE PIN 1% Shampoing POLYTAR STI GOUDRON DE HOUILLE, GOUDRON DE GÉNÉVRIER, GOUDRON DE PIN, ZINC (PYRITHIONE DE) 0.166% & 0.166% & 0.166% & 1% Shampoing MULTI-TAR PLUS DOUX VAE * 0.33% & 0.33% & 0.33% & 1% Shampoing MULTITAR PLUS VAE 84:50.06 AGENTS MÉLANISANTS MÉTHOXSALEN 10mg Capsule OXSORALEN VAE OXSORALEN VAE 1% Lotion OXSORALEN VAE 84:92.00 PEAU ET MUQUEUSES DIVERS ACITRÉTINE Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire). Le Soriatane étant tératogène, les femmes fertiles ne doivent pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi être prises. La documentation du fabricant concernant les contre-indications et les mises en garde doit être consultée avant de prescrire ou de fournir ce médicament. 10mg Capsule SORIATANE ACG 25mg Capsule SORIATANE ACG AZELAIC ACID 15% Gel FINACEA BAY CALCIPOTRIOL 50mcg/g Crème DOVONEX LEO 50mcg/g Onguent DOVONEX LEO 50mcg/mL Solution DOVONEX LEO CALCIPOTRIOL, BETAMETHASONE 0.5mg & 50mcg Onguent DOVOBET LEO 84:92.00 PEAU ET MUQUEUSES DIVERS CAPSAÏCINE 0.025% Crème CAPSAICIN VAO ZODERM EUR ZOSTRIX MYL 0.075% Crème CAPSAICIN HP VAO COLLAGÉNASE 250U Onguent SANTYL HPC FLUOROURACIL 5% Crème EFUDEX VAE IMIQUIMOD Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Pour le traitement des condylomes acuminés (verrues génitales) de patients chez qui les traitements suivants ont échoué : -podophyllotoxine appliquée par le patient (solution de podofilox à 0,5 %); OU -résine de podophyllum appliquée par le fournisseur de soins (10 %-25 %) 5% Crème ALDARA P VAE APO-IMIQUIMOD APX ISOTRÉTINOÏNE Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire). L'Accutane étant tératogène, les femmes fertiles ne doivent pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi être prises. La documentation du fabricant concernant les contre-indications et les mises en garde doit être consultée avant de prescrire ou de fournir ce médicament. 10mg Capsule ACCUTANE HLR CLARUS MYL 40mg Capsule ACCUTANE HLR CLARUS MYL PIMÉCROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Chez les patients qui n ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement. Remarque : Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans. 1% Crème ELIDEL NVC Page 134 de 151

153 84:92.00 PEAU ET MUQUEUSES DIVERS TACROLIMUS (PROTOPIC) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Chez les patients qui n ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement. Remarque : Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans. 0.03% Onguent PROTOPIC AST 0.1% Onguent PROTOPIC AST TAZAROTÈNE 0.05% Crème TAZORAC ALL 0.1% Crème TAZORAC ALL 0.05% Gel TAZORAC ALL 0.1% Gel TAZORAC ALL 86:00 SPASMOLYTIQUES 86:12.00 SPASMOLYTIQUES GÉNITO- URINAIRES DARIFENACIN HYDROBROMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients : qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d incontinence par impériosité; ET qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l oxybutynine à libération immédiate. 7.5mg Comprimé à action prolongeé ENABLEX TEV 15mg Comprimé à action prolongeé ENABLEX TEV FLAVOXATE (CHLORHYDRATE DE) 200mg Comprimé URISPAS PAL OXYBUTYNINE (CHLORURE D') 2.5mg Comprimé PMS-OXYBUTYNIN PMS 5mg Comprimé APO-OXYBUTYNIN APX DOM-OXYBUTYNIN DPC NOVO-OXYBUTYNIN TEV OXYBUTYN VAE OXYBUTYNIN SAN OXYBUTYNINE PDL PMS-OXYBUTYNIN PMS RIVA-OXYBUTYNIN RIV 1mg/mL Sirop APO-OXYBUTYNIN APX PMS-OXYBUTYNIN PMS SOLIFENACIN SUCCINATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour soulager les symptômes chez les patients: avec une vessie hyperactive présentant des symptômes urinaires de fréquence mictionnelle d'urgence ou d'incontinence avec urgent besoin d'uriner chez qui l'oxybutynine s'est avérée inefficace ou mal tolérée. 5mg Comprimé VESICARE AST 10mg Comprimé VESICARE AST Page 135 de 151

154 86:12.00 SPASMOLYTIQUES GÉNITO- URINAIRES TOLTÉRODINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour soulager les symptômes chez les patients avec vessie neurogène présentant des symptômes d urgence de fréquence ou d incontinence avec urgent besoin d uriner, ou toute combinaison de ces symptômes. La toldérodine pourra être approuvée pour les patients chez qui l oxybutine s est avérée inefficace ou mal tolérée. 2mg Capsule à effet prolongé DETROL LA PFI 4mg Capsule à effet prolongé DETROL LA PFI 1mg Comprimé DETROL PFI 2mg Comprimé DETROL PFI TROSPIUM CHLORIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). 86:16.00 SPASMOLYTIQUES RESPIRATOIRES THÉOPHYLLINE 5.33mg/mL Élixir PMS-THEOPHYLLINE PMS PULMOPHYLLINE RIV THEOPHYLLINE ATL 5.33mg/mL Solution THEOLAIR MMH Pour le traitement symptomatique de la vessie hyperactive se caractérisant par une urgence et fréquence mictionnelle ou une incontinence d'urgence ou toutes combinaisons de ces symtômes pour les patients chez qui l'oxubutynin s'est avérée inefficace ou mal tolérée. 20mg Comprimé TROSEC ORY 86:16.00 SPASMOLYTIQUES RESPIRATOIRES OXTRIPHYLLINE 20mg/mL Élixir CHOLEDYL PFI THÉOPHYLLINE 100mg Comprimé à libération progressive APO-THEO APX NOVO-THEOPHYL SR TEV 200mg Comprimé à libération progressive APO-THEO LA APX NOVO-THEOPHYL SR TEV 300mg Comprimé à libération progressive APO-THEO LA APX NOVO-THEOPHYL SR TEV 400mg Comprimé à libération progressive THEO ER AAP UNIPHYL PFR 600mg Comprimé à libération progressive THEO ER AAP UNIPHYL PFR Page 136 de 151

155 88:00 VITAMINES 88:04.00 VITAMINE A VITAMINE A 10,000IU Capsule VIT A VTH * VITAMINE A JAM 25,000IU Capsule VITAMINE A TEV 50,000IU Capsule VITAMINE A TEV 88:08.00 VITAMINE B ACIDE FOLIQUE 1mg Comprimé ACIDE FOLIQUE VTH FOLIC ACID JAM FOLIC ACID PMT FOLIC ACID PED FOLIC ACID WNP 5mg Comprimé APO-ACIDE FOLIQUE APX EURO-FOLIC EUR JAMP-FOLIC ACID JAP ACIDE NICOTINIQUE 50mg Comprimé NIACINE PMS 100mg Comprimé NIACINE VAE 500mg Comprimé NIACIN SANS LEVURE VTH NIACINE VAE NIACINE ODN NIACINE PMT VITAMINE B3 JAM CYANOCOBALAMINE 250mcg Comprimé JAMP-VITAMIN B12 JAP VITAMIN B12 PMT VITAMIN B12 WNP VITAMINE B12 JAM 1000mcg Comprimé JAMP-VITAMIN B12 JAP JAMP-VITAMIN B12 JAP LB VITAMIN B12 WNP VITAMIN B12 SWS VITAMIN B12 PMT 100mcg/mL Injection VITAMINE B12 ABB VITAMINE B12 SDZ 88:08.00 VITAMINE B CYANOCOBALAMINE 1,000mcg/mL Injection CYANOCOBALAMIN CYX CYANOCOBALAMIN TAR CYANOCOBALAMIN MYL JAMP-CYANOCOBALAMIN JAP VIT B12 SDZ VITAMIN B12 OMA VITAMINE B12 ABB 200mcg/mL Liquide Orale BEDUZIL ORM JAMP-VITAMIN B12 JAP PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) 25mg Comprimé VITAMINE B6 JAM VITAMINE B6 PMS VITAMINE B6 ODN VITAMINE B6 JMP 50mg Comprimé VITAMINE B6 VAE VITAMINE B6 JAM VITAMINE B6 PMS * 100mg Comprimé VITAMIN B6 ICN VITAMINE B6 JAM VITAMINE B6 VTH * VITAMINE B6 PMT THIAMINE (CHLORHYDRATE DE) 50mg Comprimé EURO B1 EUR JAMP-VITAMINE B1 JMP VITAMINE B1 VAE 100mg Comprimé VITAMIN B1 ICN VITAMIN B1 PMT VITAMINE B1 PMS * VITAMINE B1 JAM 100mg/mL Injection BETAXIN ABB THIAMIJE OMG THIAMINE CYX VITAMINE B1 SDZ 88:12.00 VITAMINE C ACIDE ASCORBIQUE 250mg Comprimé VIT C ADA VIT C VTH * VITAMINE C PMT Page 137 de 151

156 88:12.00 VITAMINE C ACIDE ASCORBIQUE 500mg Comprimé ACIDE ASCORBIQUE PMT VIT C ADA VITAMINE C PED VITAMINE C VTH * VITAMINE C SWS VITAMINE C PMT 1000mg Comprimé VITAMINE C PMT 250mg Comprimé à croquer VITAMINE C PMT 500mg Comprimé à croquer VIT C LAL VITAMINE C PED VITAMINE C VTH * VITAMINE C PMT VITAMINE C WNP VITAMINE C PMT 1000mg Comprimé à libération progressive VITAMINE C PMT 88:16.00 VITAMINE D ALFACALCIDOL 0.25mcg Capsule ONE-ALPHA LEO 1mcg Capsule ONE-ALPHA LEO 2mcg/mL Liquide orale ONE-ALPHA LEO CALCITRIOL 0.25mcg Capsule CALCITRIOL-ODAN ODN ROCALTROL HLR 0.5mcg Capsule ROCALTROL HLR CHOLÉCALCIFÉROL 400IU Capsule EURO D EUR JAMP-VITAMINE D JMP RIVA-D RIV 800IU Capsule JAMP-VITAMINE D JMP 10,000IU Capsule EURO D EUR VITAMIN D PDL 50,000IU Capsule OSTOFORTE TRT 88:16.00 VITAMINE D CHOLÉCALCIFÉROL 400IU Comprimé VITAMINE D LAL VITAMINE D VTH VITAMINE D WAM VITAMINE D PMT 1,000IU Comprimé VITAMINE D PMT 10,000IU Comprimé D-TABS RIV 400IU Gouttes DGOUTTES BÉBÉ DDP DGOUTTES VITAMINE D DDP 400IU/mL Gouttes D VI SOL MJO JAMP-VITAMIN D JMP PEDIAVIT D EUR 1000IU Gouttes DGOUTTES VITAMINE D DDP ERGOCALCIFÉROL 50,000IU Capsule D-FORTE EUR 8,288IU/mL Solution DRISDOL SAC VITAMINE D 400IU Capsule PHARMA D PED VITAMINE D BMI 800IU Capsule EURO D EUR 1,000IU Capsule D-GEL JAP PHARMA D PMS 10,000IU Capsule PHARMA D PMS 400IU Comprimé VITAMIN D SWS 1,000IU Comprimé VITAMIN D JAM VITAMIN D WNP 10,000IU Comprimé JAMP-VITAMINE D JAP VIDEXTRA ORM 1,000IU Comprimé à croquer VITAMIN D WAM 8.288U/ML Liquide D2-DOL JAP 400IU Liquide D3-DOL JAP DECAXIL ORM DECAXIL ORM Page 138 de 151

157 88:16.00 VITAMINE D VITAMINE D 800IU Liquide PEDIAVIT D EUR 1,000IU Liquide VITAMIN D JAP VITAMIN D JAP VITAMIN D JAP 88:20.00 VITAMINE E VITAMINE E Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). 88:28.00 MULTIVITAMINES MULTIVITAMINES PRÉNATALES Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Les multivitamines prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux femmes âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants. Comprimé CENTRUM MATERNA NES MULTI-PRE AND POST NATAL PED PRENATAL & POSTPARTUM PMT PRENATAL AND POSTPARTUM SDR Pour utilisation en raison de malabsorption. 200IU Capsule VITAMIN E JAM 400IU Capsule VITAMIN E SOURCE NATURALE 50IU Liquide JAM AQUASOL E NVC 50IU/mL Liquide AQUASOL E NVC 88:28.00 MULTIVITAMINES CALCIUM, VITAMINE D 500mg & 400IU Comprimé BIOCAL-D FORTE BMI MULTIVITAMINES PÉDIATRIQUES Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Les multivitamines pédiatriques ne sont fournies qu aux enfants de six ans et moins. Comprimé CENTRUM JUNIOR COMPLETE WYE CENTRUM JUNIOR COMPLETE PFI FLINTSTONES EXTRA C BCD Gouttes POLY-VI-SOL MJO 2,500IU & IU & 50mg/mL Gouttes PEDIAVIT EUR TRI-VI-SOL MJO Liquide INFANTOL HOR Liquide orale JAMP-MULTIVITAMINE A/D/C DROPS JMP Page 139 de 151

158 92:00 AUTRES MÉDICAMENTS 92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS BÉTAHISTINE (CHLORHYDRATE DE) 8mg Comprimé NOVO-BETAHISTINE TEV 16mg Comprimé CO BETAHISTINE ATP PMS-BETAHISTINE PMS SERC SPH TEVA-BETAHISTINE TEV 24mg Comprimé CO BETAHISTINE ATP PMS-BETAHISTINE PMS SERC SPH TEVA-BETAHISTINE TEV ERGOCALCIFEROL 8288IU/mL Liquide orale ERDOL ODN INCOBOTULINUMTOXINA Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitment du: - Strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; OU - De la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU - De l incontinence urinaire causée par l hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 50Unit/Vial Injection XEOMIN MEZ LANREOTIDE 120mg/0.5mL Injection SOMATULINE AUTOGEL IPS NÉDOCROMIL DE SODIUM 2% Solution ophtalmique ALOCRIL ALL ORÉOTIDE 10mg/Vial Injection SANDOSTATIN LAR NVR 20mg/Vial Injection SANDOSTATIN LAR NVR 30mg/Vial Injection SANDOSTATIN LAR NVR 50mcg/mL Injection OREOTIDE ACETATE OMG OMEGA SANDOSTATIN NVR 92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS ORÉOTIDE 100mcg/mL Injection OREOTIDE ACETATE OMG OMEGA SANDOSTATIN NVR 200mcg/mL Injection OREOTIDE ACETATE OMG OMEGA SANDOSTATIN TEV 500mcg/mL Injection OREOTIDE ACETATE OMG OMEGA SANDOSTATIN NVR PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE) 100mg Capsule ELMIRON JNO PRÉPARATION EXTEMPORANÉE Divers EXTEMPORANEOUS MIXTURE (BC) (SK) (YT) EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NB) (NS) (PE) (NL) EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NU) (AB) (MB) (QC) (NT) EXTEMPORANEOUS MIXTURE (ON) PREPARATIONS MAGISTRALES Divers STERILE EXTEMPORANEOUS MIXTURE (QC) USTEKINUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement du psoriasis modéré à grave en accord avec les critères établis. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 45mg/0.5mL Injection STELARA JNO 90mg/mL Injection STELARA JNO 92:01.88 ACIDE ASCORBIQUE 500mg Comprimé VITAMINE C JAM ACIDE FOLIQUE 1mg Comprimé JAMP-FOLIC ACID JAP CALCIUM, VITAMINE D 500mg & 400IU Comprimé à croquer M-CAL D MAN * * * * Page 140 de 151

159 92:01.88 MAGNESIUM 100mg/mL Liquide orale MAGNESIUM-ODAN ODN MAGNESIUM (CITRATE DE) 50mg/mL Solution CITRODAN ODN THIAMINE (CHLORHYDRATE DE) 100mg Comprimé JAMP-VITAMIN JAP VITAMINE D 400IU Comprimé VITAMIN D WNP 1,000IU Comprimé VITAMIN D PMS VITAMIN D SWS 92:08.00 DUTASTÉRIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour le traitement de l hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n ont pas répondu à un alpha-bloquant. ou b. - En utilisation combinée quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante. 0.5MG Capsule A DUTASTERIDE ATP APO-DUTASTERIDE 0.5MG APX CAP AVODART GSK DUTASTERIDE PDL DUTASTERIDE SIV MED-DUTASTERIDE GMP MINT-DUTASTERIDE MIN PMS-DUTASTERIDE PMS RIVA-DUTASTERIDE RIV SANDOZ DUTASTERIDE SDZ TEVA-DUTASTERIDE TEP 92:08.00 FINASTÉRIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour le traitement de l hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n ont pas répondu à un alpha-bloquant. ou b. - En utilisation combinée quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante. 5mg Comprimé APO-FINASTERIDE APX AURO-FINASTERIDE AUR CO FINASTERIDE CBT DOM-FINASTERIDE DOM FINASTERIDE PDL FINASTERIDE ACC JAMP-FINASTERIDE JAP MINT-FINASTERIDE MIN MYLAN-FINASTERIDE MYL NOVO-FINASTERIDE TEV PMS-FINASTERIDE PMS PROSCAR FRS RAN-FINASTERIDE RBY RATIO-FINASTERIDE RPH SANDOZ FINASTERIDE SDZ 92:12.00 LEUCOVORINE CALCIQUE 5mg Comprimé LEUCOVORIN CALCIUM WAY 92:16.00 ALLOPURINOL 100mg Comprimé ALLOPRIN VAE ALLOPURINOL PDL APO-ALLOPURINOL APX JAMP-ALLOPURINOL JAP MAR-ALLOPURINOL MAR ZYLOPRIM AAP 200mg Comprimé ALLOPRIN VAE ALLOPURINOL PDL APO-ALLOPURINOL APX JAMP-ALLOPURINOL JAP MAR-ALLOPURINOL MAR ZYLOPRIM AAP 300mg Comprimé ALLOPRIN VAE ALLOPURINOL APX ALLOPURINOL PDL APO-ALLOPURINOL APX JAMP-ALLOPURINOL JAP MAR-ALLOPURINOL MAR ZYLOPRIM AAP Page 141 de 151

160 92:16.00 COLCHICINE 0.6mg Comprimé COLCHICINE ODN JAMP-COLCHICINE JAP PMS-COLCHICINE PMS 1mg Comprimé COLCHICINE ODN FEBUXOSTAT Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui présentent une hypersensibilité documentée à l allopurinol 80mg Comprimé ULORIC TAK 92:24.00 ALENDRONATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 5mg Comprimé ALENDRONATE ACC APO-ALENDRONATE APX RAN-ALENDRONATE RBY SANDOZ ALENDRONATE SDZ TEVA-ALENDRONATE TEV 10mg Comprimé ALENDRONATE ACC APO-ALENDRONATE APX AURO-ALENDRONATE AUR MINT-ALENDRONATE MIN MYLAN-ALENDRONATE MYL SANDOZ ALENDRONATE SDZ TEVA-ALENDRONATE TEV 40mg Comprimé CO ALENDRONATE COB 92:24.00 ALENDRONATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg Comprimé ALENDRONATE MEL ALENDRONATE SOR ALENDRONATE SAN ALENDRONATE ACC ALENDRONATE-70 PDL APO-ALENDRONATE APX AURO-ALENDRONATE AUR CO ALENDRONATE COB DOM-ALENDRONATE DOM FOSAMAX FRS JAMP-ALENDRONATE JAP MINT-ALENDRONATE MIN MYLAN-ALENDRONATE MYL PMS-ALENDRONATE PMS PMS-ALENDRONATE FC PMS RAN-ALENDRONATE RBY RIVA-ALENDRONATE RIV SANDOZ ALENDRONATE SDZ TEVA-ALENDRONATE TEV ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3 Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg/2800U Comprimé TEVA- ALENDRONATE/CHOLECALCIF EROL TEP Page 142 de 151

161 92:24.00 ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3 Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg/5600U Comprimé FOSAVANCE MSP SANDOZ SDZ ALENDRONATE/CHOLECALCIF EROL TEVA- ALENDRONATE/CHOLECALCIF EROL TEP ALENDRONATE SODIQUE,VITAMINE D3 Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg/2800U Comprimé FOSAVANCE FRS DENOSUMAB (P) Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). 92:24.00 DENOSUMAB (X) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d un cancer de la prostate résistant à la castration: Accompagné d au moins une métastase osseuse confirmée; ET L état général est bon selon l échelle de performance ECOG et s exprime par un score de zéro, un ou deux. 120mg/1.7mL Injection XGEVA AMG ÉTIDRONATE DISODIQUE 200mg Comprimé CO ETIDRONATE COB MYLAN-ETIDRONATE MYL ÉTIDRONATE DISODIQUE, CALCIUM (CARBONATE DE) 400mg & 500mg Comprimé CO-ETIDROCAL COB DIDROCAL PGP ETIDROCAL SAN MYLAN-ETI-CAL CP MYL NOVO-ETIDRONATECAL KIT TEV PAMIDRONATE DISODIQUE 6mg/mL Injection PAMIDRONATE DISODIUM OMG 30mg Injection AREDIA IV NVR PAMIDRONATE DISODIUM MAY SANDOZ-PAMIDRONATE SDZ 60mg Injection PAMIDRONATE DISODIUM HOS SANDOZ-PAMIDRONATE SDZ 90mg Injection AREDIA IV NVR PAMIDRONATE DISODIUM MAY PMS-PAMIDRONATE PMS SANDOZ-PAMIDRONATE SDZ Pour les femmes atteintes d ostéoporose postménopausique qui seraient admissibles à la couverture des bisphosphonates oraux, mais pour qui : - les bisphosphonates sont contre-indiqués en raison d une hypersensibilité ou d anomalies de l oesophage (p. ex. Sténose oesophagial ou achélasie ou cardiospasme); ET Qui répondent à au moins deux des critères suivants : - plus de 70 ans - antécédent de fracture de fragilité - densité minérale osseuse (DMO) : score T -2,5 60mg/mL Injection PROLIA AMG Page 143 de 151

162 92:24.00 RISÉDRONATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - l'ostéoporose chez les patients qui ont 60 ans ou plus ou b. - l ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou c. - la maladie de Paget ou d. - l ostéoporose chez les patients qui n ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou e. - l ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois 5mg Comprimé AONEL PGP NOVO-RISEDRONATE TEV 30mg Comprimé AONEL PGP NOVO-RISEDRONATE TEV 35mg Comprimé AONEL PGP APO-RISEDRONATE APO AURO-RISEDRONATE AUR DOM-RISEDRONATE DOM JAMP-RISEDRONATE JAP MYLAN-RISEDRONATE MYL NOVO-RISEDRONATE TEV PMS-RISEDRONATE PMS RISEDRONATE PDL RISEDRONATE SIV RISEDRONATE SAN RISEDRONATE-35 SIV RIVA-RISEDRONATE RIV SANDOZ RISEDRONATE SDZ ZOLEDRONIC ACID Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la maladie de Paget. La couverture sera accordée pour une dose pour une période de 12 mois.ou Traitement de l ostéoporose postménopausique chez les femmes admissibles au remboursement des bisphosphonates oraux*, mais chez qui les bisphosphonates sont contre indiqués en raison d anomalies de l œsophage (sténose ou achalasie) ou d une hypersensibilité; ET qui satisfont à au moins deux des critères suivants : âge >70 ans antécédents de fracture de fragilisation score T de densité minérale osseuse (DMO) 2,5. 5mg/100mL Injection ACLASTA NOV TARO-ZOLEDRONIC ACID TAR ZOLEDRONIC ACID TEP ZOLEDRONIC ACID REC 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE ABATACEPT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de: la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. l arthrite idiopathique juvénile (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 125mg Injection ORENCIA BMS 250mg Injection ORENCIA BMS ADALIMUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement de: la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis. la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis. la psoriasis modéré à grave en accord avec les critères établis. la maladie de Crohn en accord avec les critères établis. l'arthrite idiopathique juvénile en accord avec les critères établis. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 40mg/Vial Injection HUMIRA ABB CERTOLIZUMAB PEGOL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement de: la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 200mg/mL Injection CIMZIA UCB ÉTANERCEPT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de: la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis. la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis. l arthrite idiopathique juvénile (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 25mg/Vial Injection ENBREL IMX 50mg/mL Injection ENBREL IMX ENBREL SURECLICK (QC) AMG Page 144 de 151

163 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE GOLIMUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement de: la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. la polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis. la spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 50mg/0.5mL Injection SIMPONI AUTO INJEOR CER SIMPONI PRE-FILLED CER SYRINGE INFLIXIMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement de: la maladie de Crohn avec fistulisation en accord avec les critères établis. pour les patients adultes qui souffrent d une maladie de Crohn modéree à sévère en phase aigue dont la réponse au traitement conventionnel n est pas satisfaisante. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). ou Pour le traitement de: la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 100mg/Vial Injection REMICADE CEN LÉFLUNOMIDE 10mg Comprimé APO-LEFLUNOMIDE APX ARAVA SAC LEFLUNOMIDE SAN LEFLUNOMIDE PDL MYLAN-LEFLUNOMIDE MYL NOVO-LEFLUNOMIDE TEV PMS-LEFLUNOMIDE PMS SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ 20mg Comprimé APO-LEFLUNOMIDE APX ARAVA SAC LEFLUNOMIDE SAN LEFLUNOMIDE PDL MYLAN-LEFLUNOMIDE MYL NOVO-LEFLUNOMIDE TEV PMS-LEFLUNOMIDE PMS SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE TOCILIZUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérée à grave qui n ont pas répondu à un traitement adéquat par un anti-tnf. Précisez le nom de l anti-tnf. (S il-vous-plaît vous référer à l annexe A). 80mg/4ml Injection AEMRA HLR 200mg/10ml Injection AEMRA HLR 400mg/20ml Injection AEMRA HLR 92:44.00 AZATHIOPRINE 50mg Comprimé APO-AZATHIOPRINE APX AZATHIOPRINE SAN AZATHIOPRINE-50 PDL IMURAN GSK MYLAN-AZATHIOPRINE MYL CYCLOSPORINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 10mg Capsule NEORAL NVR 25mg Capsule NEORAL NVR SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ 50mg Capsule NEORAL NVR SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ 100mg Capsule NEORAL NVR SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ 100mg/mL Solution NEORAL NVR MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 250mg Capsule ACH-MYCOPHENOLATE ACC APO-MYCOPHENOLATE APX CELLCEPT HLR JAMP-MYCOPHENOLATE JAP MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ TEVA-MYCOPHENOLATE TEP Page 145 de 151

164 92:44.00 MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 500mg Comprimé APO-MYCOPHENOLATE APX CELLCEPT HLR JAMP-MYCOPHENOLATE JAP MYCOPHENOLATE ACC MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL SANDOZ-MYCOPHENOLATE SDZ TEVA-MYCOPHENOLATE TEP MYCOPHÉNOLATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 180mg Comprimé entérosoluble APO-MYCOPHENOLIC ACID APX MYFORTIC NVR 360mg Comprimé entérosoluble APO-MYCOPHENOLIC ACID APX MYFORTIC NVR SIROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate. 1mg Comprimé RAPAMUNE WAY 1mg/mL Liquide orale RAPAMUNE WAY TACROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 3MG ADVAGRAF 3MG ER CAP AST 0.5mg Capsule PROGRAF AST SANDOZ TACROLIMUS SDZ 1mg Capsule PROGRAF AST SANDOZ TACROLIMUS SDZ 5mg Capsule PROGRAF AST SANDOZ TACROLIMUS SDZ 0.5mg Capsule à action prolongée ADVAGRAF AST 1mg Capsule à action prolongée ADVAGRAF AST 92:44.00 TACROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 5mg Capsule à action prolongée ADVAGRAF AST 5mg/mL Injection PROGRAF AST 92:92.00 CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), ÉTHINYLESTRADIOL 2mg & 35mcg Comprimé CYESTRA-35 PMS DIANE-35 BAY TEVA- CYPROTERONE/ETHINYL ESTRADIOL TEV INCOBOTULINUMTOXINA Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitment du: - Strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; OU - De la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU - De l incontinence urinaire causée par l hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 100U/vial Injection XEOMIN MEZ LANREOTIDE 60mg/0.3mL Injection SOMATULINE AUTOGEL IPS 90mg/0.3mL Injection SOMATULINE AUTOGEL IPS TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement: a. - du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus. B. - de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU De l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 50IU Injection BOTOX ALL 100IU Injection BOTOX ALL Page 146 de 151

165 92:92.00 TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement: a. - du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus. B. - de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU De l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 200IU Injection BOTOX ALL 94:00 APPAREILS 94:00.00 APPAREILS APPAREIL D'ESPACEMENT Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 1 appareil d'espacement tous les 12 mois. Dispositif AEROCHAMBER AC BOYZ TRU AEROCHAMBER AC GIRLZ TRU AEROCHAMBER PLUS FLOW- TRU VU LG AEROCHAMBER PLUS FLOW- TRU VU MED AEROCHAMBER PLUS FLOW- TRU VU MOUTH AEROCHAMBER PLUS FLOW- TRU VU SM AEROTRACH PLUS TMI E-Z SPACER WEP E-Z SPACER (MASQUE WEP SEULEMENT) E-Z SPACER AVEC MASQUE WEP PETIT OPTICHAMBER AUC OPTICHAMBER DIAMOND AUC (CHAMBRE) OPTICHAMBER DIAMOND AUC MASQUE GR OPTICHAMBER DIAMOND AUC MASQUE MOY OPTICHAMBER DIAMOND AUC MASQUE PET OPTICHAMBER MASQUE AUC GRAND OPTICHAMBER MASQUE AUC MOYEN OPTICHAMBER MASQUE AUC PETIT OPTIHALER AUC POCKET CHAMBRE MCA POCKET CHAMBRE AVEC MCA MASQUE ADULTE POCKET CHAMBRE AVEC MCA MASQUE MOYEN POCKET CHAMBRE AVEC MCA MASQUE NOUVEAU-NÉ POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE PETIT MCA 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) AIGUILLE 18G Aiguilles BD PRECISIONGLIDE 18GX1 1/2 INCH BD PRECISIONGLIDE 18GX1 INCH BTD BTD Page 147 de 151

166 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) AIGUILLE 25G Aiguilles BD PRECISIONGLIDE 25GX5/8 INCH BD PRECISIONGLIDE 25GX7/8 INCH 26G Aiguilles BD PRECISIONGLIDE 26GX1/2 INCH BD PRECISIONGLIDE 26GX3/8 INCH 27G Aiguilles BD PRECISIONGLIDE 27GX1 1/4 INCH 27GX1/2 Aiguilles BD PRECISIONGLIDE 27GX1/2 INCH AIGUILLE STYLO 29G Aiguilles BTD BTD BTD BTD BTD BTD BD ULTRA-FINE PEN NEEDLE BTD 29GX12.7MM Aiguilles SUPER-FINE PEN NEEDLES STANDARD 29GX12MM Aiguilles PMS INSUPEN PEN NEEDLES DPI ULTICARE PEN NEEDLES UMI WITH SHARP CONTAINER UNIFINE PENTIPS (OWEN MUMFORD) AUC 29GX8MM Aiguilles BD AUTOSHIELD PEN NEEDLES 30G Aiguilles BTD NOVOTWIST TIP NEEDLES NOO 30GX8MM Aiguilles INSUPEN PEN NEEDLES DPI 31GX4.5MM Aiguilles CLICKFINE PEN NEEDLES AUC 31GX5MM Aiguilles SUPER-FINE PEN NEEDLES MICRO UNIFINE PENTIPS (OWEN MUMFORD) 31GX6MM Aiguilles PMS AUC AIGUILLES STYLO INSULINE MTD CLICKFINE PEN NEEDLES AUC INSUPEN PEN NEEDLES DPI ULTICARE PEN NEEDLES UMI WITH SHARP CONTAINER UNIFINE PENTIPS (OWEN MUMFORD) AUC 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) AIGUILLE STYLO 31GX8MM Aiguilles AIGUILLES STYLO INSULINE MTD CLICKFINE PEN NEEDLES AUC INSUPEN PEN NEEDLES DPI LIFE BRAND PEN NEEDLES HOD SUPER-FINE PEN NEEDLES PMS XTRA ULTICARE PEN NEEDLES UMI WITH SHARP CONTAINER UNIFINE PENTIPS (OWEN MUMFORD) AUC 32G Aiguilles NOVOFINE PEN NEEDLES NOO NOVOTWIST TIP NEEDLES NOO 32GX4MM Aiguilles AIGUILLES STYLO INSULINE MTD BD ULTRA-FINE NANO PEN BTD NEEDLES NOVOFINE PLUS NOO ULTICARE PEN NEEDLES DPI 32GX6MM Aiguilles AIGUILLES STYLO INSULINE MTD INSUPEN PEN NEEDLES DPI 32GX8MM Aiguilles AIGUILLES STYLO INSULINE MTD INSUPEN PEN NEEDLES DPI ALCOOL ISOPROPYLIQUE 70% Tampon ALCOHOL SWAB TIP ALCOHOL SWABS BD BTD B-D TAMPON ALCOOLISÉ BTD D'ALCOOL MONOJE SHM TAMPON ALCOOL PREP PFD WEBCOL ALCOHOL PREP JAJ CONTENANTS POUR OBJETS ACÉRÉS Dispositif B-D CONTENTS-OBJETS ACÉRÉS 1.4L B-D CONTENTS-OBJETS ACÉRÉS 3.1L BTD BTD Page 148 de 151

167 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) FOURNITURES-POMPE À INSULINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA. OU -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà assumé en partie ou totalement par une autre assurance. Rapid-D Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS DIS DIS DIS Tender Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS Tender "Mini" Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS UltraFlex Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS Accu-Chek - Resevoirs Comfort Angled Animas - Infusion Set DIS AMS AMS Comfort Short Angled Animas - Infusion Set AMS AMS Contact Detach Animas - Infusion Set AMS AMS Inset II Animas - Infusion Set AMS AMS AMS AMS 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) FOURNITURES-POMPE À INSULINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA. OU -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà assumé en partie ou totalement par une autre assurance. Animas - Resevoirs AMS Mio Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT MDT MDT MDT Paradigm Silhouette Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT Quick-Set Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT Sure-T Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT Medtronic - Resevoirs RESERVOIR 5XX 1.8ML SYRINGE RESERVOIR PARADIGM 7XX3.0ML OmniPod Omnipod MDT MDT OMD Page 149 de 151

168 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) LANCETTE Lancette ACCU-CHEK FASTCLIK ROC LANCET ACCU-CHEK FASTCLIK ROC LANCET ACCU-CHEK MULTICLIX ROD ACCU-CHEK SOFTCLIX ROC LANCETS ACCU-CHEK SOFTCLIX ROC LANCETTES BD ULTRAFINE 33G BTD LANCETTES BG STAR LANCETTES SAC EZ HEALTH ORACLE TRE LANCETTES FINGERSTIX LANCETTES BAY FREESTYLE LANCETTES BAY ITEST LANCETS 28G AUC ITEST LANCETS 33G AUC MEDI+SURE SOFT 30G TWIST MEC LANC MEDI+SURE SOFT 33G TWIST MEC LANC MICROLET LANCETTES BAY MONOLET (MONOJE) 21G TYC MONOLET THIN (MONOJE) TYC 28G MPD FINES (100) MPD MPD FINES (200) MPD MPD ULTRA FINES (100) MPD MPD ULTRA FINES (200) MPD ONETOUCH DELICA JAJ LANCETTES 30G ONETOUCH DELICA JAJ LANCETTES 33G ONETOUCH ULTRASOFT JAJ LANCETTES ULTILET CLASSIC LANCETTES SKY MAGNIFIER Loupe LOUPE A SERINGUE SERINGUE Seringue ULTICARE LOW DEAD SPACE SYRINGE 1ML Seringue BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (1ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (1ML) 3ML Seringue BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (3ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (3ML) UMI BTD BTD BTD BTD 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) SERINGUE 5ML Seringue BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (5ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (5ML) 10ML Seringue BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (10ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (10ML) 20ML Seringue BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (20ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (20ML) 30ML Seringue BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (30ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (30ML) SERINGUE ET AIGUILLE 31GX0.3CC Seringue BTD BTD BTD BTD BTD BTD BTD BTD SERINGUE INSULINE MTD 31GX0.5CC Seringue SERINGUE INSULINE MTD 31GX1CC Seringue SERINGUE INSULINE MTD 29GX0.3CC Seringue et aiguille ULTICARE INSULIN SYRINGE UMI 18GX1 1/2 Seringue et aiguille BD LUER-LOK SYRINGE/NEEDLE COMBO (3ML) 21GX1 Seringue et aiguille BD TUBERCULIN SYR/DETACHABLE NEEDLE SLIP TIP 25GX1 Seringue et aiguille BD LUER-LOK SYRINGE/NEEDLE COMBO (3ML) 25GX1 1/2 Seringue et aiguille BD LUER-LOK SYRINGE/NEEDLE COMBO (3ML) 25GX5/8 Seringue et aiguille BD LUER-LOK SYRINGE/NEEDLE COMBO (3ML) BD TUBERCULIN SYR/DETACHABLE NEEDLE SLIP TIP 26GX3/8 Seringue et aiguille BD TUBERCULIN SYR/DETACHABLE NEEDLE SLIP TIP BTD BTD BTD BTD BTD BTD BTD Page 150 de 151

169 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) SERINGUE ET AIGUILLE 26GX5/8 Seringue et aiguille BD SLIP TIP SUB Q (1ML) BTD 27GX1/2 Seringue et aiguille BD TUBERCULIN SYR/DETACHABLE NEEDLE SLIP TIP BD TUBERCULIN SYR/PERMANENT NEEDLE 28GX0.5CC Seringue et aiguille BTD BTD ULTICARE SYRINGE UMI 28GX1CC Seringue et aiguille ULTICARE SYRINGE UMI 29GX0.3CC Seringue et aiguille BD ULTRA-FINE BTD ULTICARE SYGINGES WITH UMI ULTIGUARD 29GX0.5CC Seringue et aiguille BD ULTRA-FINE BTD ULTICARE INSULIN SYRINGE UMI ULTICARE SYGINGES WITH ULTIGUARD UMI 29GX1CC Seringue et aiguille BD ULTRA-FINE BTD ULTICARE INSULIN SYRINGE UMI ULTICARE SYGINGES WITH ULTIGUARD UMI 30GX0.3CC Seringue et aiguille BD ULTRA-FINE II SHORT BTD ULTICARE INSULIN SYRINGE UMI ULTICARE SYGINGES WITH UMI ULTIGUARD ULTICARE SYRINGES WITH ULTIGUARD UMI 30GX0.5CC Seringue et aiguille BD ULTRA-FINE II SHORT BTD ULTICARE INSULIN SYRINGE UMI ULTICARE SYGINGES WITH UMI ULTIGUARD ULTICARE SYRINGES WITH ULTIGUARD UMI 30GX1CC Seringue et aiguille BD ULTRA-FINE II SHORT BTD ULTICARE INSULIN SYRINGE UMI ULTICARE SYGINGES WITH UMI ULTIGUARD ULTICARE SYRINGES WITH ULTIGUARD UMI 31GX0.3CC Seringue et aiguille ULTICARE SYRINGE UMI ULTICARE SYRINGES WITH UMI ULTIGUARD 31GX0.5CC Seringue et aiguille ULTICARE SYRINGE UMI ULTICARE SYRINGES WITH UMI ULTIGUARD 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) SERINGUE ET AIGUILLE 31GX1CC Seringue et aiguille ULTICARE SYRINGE UMI ULTICARE SYRINGES WITH UMI ULTIGUARD 31GX6MMX0.3CC Seringue et aiguille BD SYRINGE WITH ULTRA- FINE NEEDLE 31X6MMX0.5CC Seringue et aiguille BTD BD SERINGUE + AIGUILLE BTD 31X6MMX1CC Seringue et aiguille BD SERINGUE + AIGUILLE BTD SYRINGE CASE Étui pour seringue MYHEALTH SYRINGE CASE-7 AUC MYHEALTH SYRINGE CASE- AUC UNIQUE 96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES 96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES CAFFEINE CITRATE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour les enfants de un an et moins Poudre CAFFEINE CITRATE WIL MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) Poudre MÉTHADONE WIL Page 151 de 151

170 ANNEXE A MÉDICAMENTS À USAGE RESTREINT ET CRITÈRES

171 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 08:00 ANTI-INFEIEUX 08:12.24 TÉTRACYCLINES MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour : a. - les patients qui ne tolèrent pas d autres tétracyclines. b. - les patients souffrant d une acné grave généralisée réfractaire à la tétracycline. 50mg Capsule APO-MINOCYCLINE APX DOM-MINOCYCLINE DPC MINOCYCLINE PDL MINOCYCLINE SAN MYLAN-MINOCYCLINE MYL NOVO-MINOCYCLINE TEV PMS-MINOCYCLINE PMS PMS-MINOCYCLINE PMS RATIO-MINOCYCLINE RPH RIVA-MINOCYCLINE RIV SANDOZ-MINOCYCLINE SDZ 100mg Capsule APO-MINOCYCLINE APX DOM-MINOCYCLINE DPC MINOCYCLINE PDL MINOCYCLINE IVX MINOCYCLINE SAN MYLAN-MINOCYCLINE MYL NOVO-MINOCYCLINE TEV PMS-MINOCYCLINE PMS PMS-MONOCYCLINE PMS RATIO-MINOCYCLINE RPH RIVA-MINOCYCLINE RIV SANDOZ-MINOCYCLINE SDZ 08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES LINÉZOLIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Comprimés: Pour le traitement des infections à Entérocoques résistant à la vancomycine lorsqu on ne peut utiliser d autres antibiotiques et pour le traitement d une infection à Staphylocoques dorés résistant à la méthicilline chez les patients qui ne peuvent tolérer ou qui ont eu une réaction idiosyncrasique avec la vancomycine. Solution intraveineuse: Sera fournie lorsque le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées. 600mg Comprimé APO-LINEZOLID APX SANDOZ LINEZOLID SDZ ZYVOXAM PFI 2mg/mL Injection LINEZOLID TEP ZYVOXAM PFI Page A-1 de 85

172 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 08:14.08 AZOLES VORICONAZOLE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de: a. - l aspergillose invasive. b. - la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole. 50mg Comprimé APO-VORICONAZOLE APX SANDOZ VORICONAZOLE SDZ TEVA-VORICONAZOLE TEP VFEND PFI 200mg Comprimé APO-VORICONAZOLE APX SANDOZ VORICONAZOLE SDZ TEVA-VORICONAZOLE TEP VFEND PFI 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX ETRAVIRINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection à VIH en association avec d'autres agents antirétroviraux chez les patients : a. - qui ayant déjà fait l'objet d'un traitement antirétroviral qui a échoué; et b. - dont les souches de VIH-1 sont résistantes à plusieurs agents antirétroviraux, y compris les INNTI. 100mg Comprimé INTELENCE JNO 200mg Comprimé INTELENCE KEG MARAVIROC Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'infection à VIH-1, en association avec d'autres antirétroviraux, chez les patients présentant : a. - des virus à tropisme CCR5; et b. - une résistance bien documentée à au moins un agent des trois grandes classes d'antirétroviraux (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase). 150mg Comprimé CELSENTRI VII 300mg Comprimé CELSENTRI VII RALTEGRAVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d une infection par le VIH chez les patients qui ont essayé des antirétroviraux et qui ont eu un échec à contrer la virulence et ce dû à une résistance à au moins un médicament de chacune des 3 principales classes d antirétroviraux, soit inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase. 400mg Comprimé ISENTRESS FRS TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection à VIH chez les patients qui n ont pas répondu à un autre inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ou qui ont présenté des effets indésirables à ce médicament. 245mg Comprimé VIREAD GIL Page A-2 de 85

173 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX TIPRANAVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection à VIH chez les patients : a. - qui n ont répondu à aucun des inhibiteurs de la protéase actuellement répertoriés sur la liste; b. - qui sont intolérants à tous les inhibiteurs de la protéase actuellement répertoriés sur la liste. 250mg Capsule APTIVUS BOE 08:18.20 INTERFÉRONS PEGINTERFÉRON ALFA-2A Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine. a. - Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé. Un approvisionnement supplémentaire de 24 semaines peut être autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines). b. - Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts. 180mcg/0.5mL Injection PEGASYS HLR 180mcg/1mL Injection PEGASYS HLR PEGINTERFÉRON ALFA-2A, RIBAVIRINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine. a. - Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines). b. - Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts. 180mcg/0.5mL & 200mg Injection et comprimé PEGASYS RBV HLR 180mcg/1mL & 200mg Injection et comprimé PEGASYS RBV HLR PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine. a. - Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines). b. - Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts. 50mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON SCH PEGETRON REDIPEN SCH 80mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON REDIPEN SCH 100mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON REDIPEN SCH 120mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON REDIPEN SCH 150mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule PEGETRON SCH PEGETRON REDIPEN SCH Page A-3 de 85

174 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES ADEFOVIR DIPIVOXIL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d une infection à hépatite B chronique lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont eu un échec à la lamivudine défini par une augmentation de l AND du VHB de 1 log10 IU/mL au dessus du nadir, mesuré à deux différentes occasions dans une intervalle minimum de un mois et ce après les trois premiers mois de thérapie avec la lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n est pas relié à une piètre fidélité au traitement. 10MG Comprimé APO-ADEFOVIR APX HEPSERA GIL ENTÉCAVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d une infection à hépatite B chronique chez les patients ayant un cirrhose documentée par des radiographies ou des données histologiques et par une concentration de DNA du VHB au dessus de 2000IU/mL. 0.5mg Comprimé APO-ENTECAVIR APX BARACLUDE BMS PMS-ENTECAVIR PMS SOFOSBUVIR Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Dans le traitement de l infection chronique par le virus de l hépatite C (VHC) chez l adulte présentant une hépatopathie compensée, y compris la cirrhose, pourvu que les critères cliniques et les conditions ci-dessous soient satisfaits: En cas d infection par le VHC de génotype 1, association avec le peginterféron et la ribavirine (PegIFN-RBV) : - Patient avec une fibrose de stade F2 ou plus élevé - Patient jamais traité auparavant Si la demande est approuvée, le traitement ne doit pas s étendre sur plus de 12 semaines. En cas d infection par le VHC de génotype 2, association avec la ribavirine (RBV): - Patient avec une fibrose de stade F2 ou plus élevé - Expérience antérieure avec un traitement avec peginterféron et la ribavirine (Peg-IFN/RBV) OU; - Une contre-indication médicale au Peg-IFN/RBV Si la demande est approuvée, le traitement ne doit pas s étendre sur plus de 12 semaines. En cas d infection par le VHC de génotype 3, association avec la ribavirine (RBV): - Patient avec une fibrose de stade F2 ou plus élevé - Expérience antérieure avec un traitement avec peginterféron et la ribavirine (Peg-IFN/RBV) OU; - Une contre-indication médicale au Peg-IFN/RBV Si la demande est approuvée, le traitement ne doit pas s étendre sur plus de 24 semaines. Patients qui ne sont pas admissibles pour une couverture: Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Sovaldi (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération) 400mg Comprimé SOVALDI GIL Page A-4 de 85

175 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES SOFOSBUVIR, LEDIPASVIR Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Pour le traitement de l infection virale et chronique de l hépatite C (VHC), génotype 1 chez les adultes ayant une fibrose du fois de grade égal ou supérieur à F2 (score de Metavir ou un équivalent). Critères & Durée Pour les patients qui n ont pas été traités auparavant, qui n ont pas de cirrhose et qui ont une charge virale inférieure à 6 millions IU/ml - 8 semaines* Pour les patients qui n ont pas été traités auparavant, qui n ont pas de cirrhose et qui ont une charge virale égale ou supérieure à 6 millions IU/ml - 12 semaines Pour les patients qui n ont pas été traités auparavant et qui ont une cirrhose compensée - 12 semaines Pour les patients qui ont été traités auparavant et qui n ont pas de cirrhose - 12 semaines Pour les patients qui ont été traités auparavant et qui ont une cirrhose compensée - 24 semaines *Pour cette cohorte de patients (patients non traités auparavant, sans cirrhose et avec une charge virale inférieure à 6 millions IU/ml), des données probantes démontrent que le taux de la réponse virologique soutenue (RVS) à 8 semaines et 12 semaines de traitement sont les mêmes. Les schémas de traitement d une durée maximal de 12 semaines sont reconnus comme option de traitement approuvé par Santé Canada. Les patients présentant une fibrose sévère/cirrhose limite (F3-4) ou s ils sont co-infectés par le VIH peuvent être prise en considération pour une couverture de 12 semaines. Patients qui ne sont pas admissibles pour une couverture: Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Harvoni (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération) 400mg & 90mg Comprimé HARVONI GIL 08:18.40 BOCEPREVIR Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection chronique par le génotype 1 du virus de l`hépatite C, en association avec l interféron alpha pégylé (a ou b) et la ribavirine, chez les personnes atteintes d une hépatopathie compensée, répondant aux critères suivants: -présence de l ARN du virus de l`hépatite C dans le sang au cours des six derniers mois; -hépatopathie au stade F2, F3 ou F4 de la fibrose; -une cure seulement (pouvant aller jusqu`à 44 semaines, basée sur la réponse thérapeutique du patient). 200mg Capsule VIRELIS FRS BOCEPREVIR, PEGINTERFERON, RIBAVIRIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l infection chronique par le génotype 1 du virus de l`hépatite C, en association avec l interféron alpha pégylé (a ou b) et la ribavirine, chez les personnes atteintes d une hépatopathie compensée, répondant aux critères suivants: -présence de l ARN du virus de l`hépatite C dans le sang au cours des six derniers mois; -hépatopathie au stade F2, F3 ou F4 de la fibrose; -une cure seulement (pouvant aller jusqu`à 44 semaines, basée sur la réponse thérapeutique du patient). 200mg & 100mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 200mg & 120mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 200mg & 150mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS 200mg & 80mcg & 200mg Trousse VIRELIS TRIPLE FRS Page A-5 de 85

176 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 08:18.40 SIMEPREVIR Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Pour le traitement de l hépatite C chronique chez les patients qui n ont pas été traités auparavant ou qui ont déjà reçu un traitement et qui répondent à tous les critères suivants : - Le génotype 1 du virus de l hépatite C (VHC) - Niveaux détectables de l ARN du VHC dans les derniers six mois - Fibrose au stade F2 ou plus - Le patient n a pas déjà suivi un traitement complet par le bocéprévir ou le télaprévir Patients qui ne sont pas admissibles pour une couverture: Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Galexos (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération) 150mg Capsule GALEXOS KEG 08:36.00 ANTI-INFEIEUX URINAIRES FOSFOMYCINE TROMETHAMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les femmes âgées de plus de 12 ans qui nécessitent un traitement pour: Une infection des voies urinaires avec des microorganismes qui sont résistants au traitement avec un antibiotique de première ligne. OU Une infection des voies urinaires durant la grossesse lorsque des antibiotiques de première ligne sont contre-indiqués. 3gm/pk Poudre MONUROL PAL 10:00 ANTINÉOPLASIQUES 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES ERLOTINIB (CHLOROHYDRATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Traitement d un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l échec d au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu. 100mg Comprimé TARCEVA HLR 150mg Comprimé TARCEVA HLR IMATINIB (MESYLATE D) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d accélération ou en phase chronique. b. - Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma. c. - Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+). 100mg Comprimé TEVA-IMATINIB TEP 400mg Comprimé TEVA-IMATINIB TEP IMATINIB (MÉSYLATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d accélération ou en phase chronique. b. - Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma. c. - Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+). 100mg Comprimé APO-IMATINIB APX CO IMATINIB ATP GLEEVEC NVR Page A-6 de 85

177 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES IMATINIB (MÉSYLATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d accélération ou en phase chronique. b. - Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma. c. - Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+). 400mg Comprimé APO-IMATINIB APX CO IMATINIB CBT GLEEVEC TEV RITUXIMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Doit être prescrit par un rhumatologue pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave chez les adultes ayant montré une réponse inadéquate ou ont eu des effets secondaires à un traitement avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-tnf). Le traitement doit être associé au methotrexate. Rituximab ne doit pas être utilisé en association avec un anti-tnf. Pour le prolongement de la couverture du rituximab au delà de la vingt quatrième semaine, le patient doit satisfaire à tous les critères suivants: a. - Prescription initiale par un rhumatologue b. - Le patient a été évalué entre la vingtième et la vingt-quatrième semaine après le début du traitement par le rituximab et satisfait aux critères de réaction suivants: c. - une réduction > 20 % du nombre d articulations douloureuses et enflées PLUS d. - une amélioration > 20 % dans l échelle d appréciation globale du médecin e. - une amélioration > 20 % dans l échelle d appréciation globale du patient ou une réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C-réactive. 10mg/mL Injection RITUXAN HLR SUNITINIB (MALATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Critère pour une couverture initiale de six mois avec Sutent: Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n ont pas répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l imatinib. Critère d'évaluation aux 6 mois: Pas d'évidence de progression de la maladie. 12.5mg Capsule SUTENT PFI 25mg Capsule SUTENT PFI 50mg Capsule SUTENT PFI TÉMOZOLOMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour: a. - le traitement des patients adultes atteints de glioblastome multiforme ou d un astrocytome anaplasique, chez lesquels on a pu démontrer des évidences de récidive ou de progression de la maladie après traitement type (résection, radiothérapie et chimiothérapie). b. - le traitement concomitant à la radiothérapie chez les adultes atteints d un glioblastome multiforme nouvellement diagnostiqués, puis comme traitement d entretien. 5mg Capsule TEMODAL SCH 20mg Capsule CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL SCH 100mg Capsule CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL SCH Page A-7 de 85

178 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES TÉMOZOLOMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour: a. - le traitement des patients adultes atteints de glioblastome multiforme ou d un astrocytome anaplasique, chez lesquels on a pu démontrer des évidences de récidive ou de progression de la maladie après traitement type (résection, radiothérapie et chimiothérapie). b. - le traitement concomitant à la radiothérapie chez les adultes atteints d un glioblastome multiforme nouvellement diagnostiqués, puis comme traitement d entretien. 140mg Capsule APO-TEMOZOLOMIDE APX CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL FRS 250mg Capsule CO TEMOZOLOMIDE CBT TEMODAL SCH 12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 5mg Comprimé ACCEL-DONEPEZIL ACP A DONEPEZIL ATP APO-DONEPEZIL APX ARICEPT PFI AURO-DONEPEZIL AUR DONEPEZIL ACC DONEPEZIL PDL DONEPEZIL SIV JAMP-DONEPEZIL JAP JAMP-DONEPEZIL JAP MAR-DONEPEZIL MAR MYLAN-DONEPEZIL MYL PMS-DONEPEZIL PMS RAN-DONEPEZIL RBY RIVA-DONEPEZIL RIV SANDOZ DONEPEZIL SDZ SEPTA-DONEPEZIL SPT TEVA-DONEPEZIL TEP Page A-8 de 85

179 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 10mg Comprimé ACCEL-DONEPEZIL ACP A DONEPEZIL ATP APO-DONEPEZIL APX ARICEPT PFI AURO-DONEPEZIL AUR DONEPEZIL ACC DONEPEZIL PDL DONEPEZIL SIV JAMP-DONEPEZIL JAP JAMP-DONEPEZIL JAP MAR-DONEPEZIL MAR MYLAN-DONEPEZIL MYL PMS-DONEPEZIL PMS RAN-DONEPEZIL RBY RIVA-DONEPEZIL RIV SANDOZ DONEPEZIL SDZ SEPTA-DONEPEZIL SPT TEVA-DONEPEZIL TEP GALANTAMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 8mg Capsule à effet prolongé GALANTAMINE ER PDL MAR-GALANTAMINE ER MAR MYLAN-GALANTAMINE ER MYL PAT-GALANTAMINE ER JNO PMS-GALANTAMINE ER PMS REMINYL ER JNO TEVA-GALANTAMINE ER TEP Page A-9 de 85

180 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES GALANTAMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 16mg Capsule à effet prolongé GALANTAMINE ER PDL MAR-GALANTAMINE ER MAR MYLAN-GALANTAMINE ER MYL PAT-GALANTAMINE ER JNO PMS-GALANTAMINE ER PMS REMINYL ER JNO TEVA-GALANTAMINE ER TEP 24mg Capsule à effet prolongé GALANTAMINE ER PDL MAR-GALANTAMINE ER MAR MYLAN-GALANTAMINE ER MYL PAT-GALANTAMINE ER JNO PMS-GALANTAMINE ER PMS REMINYL ER JNO TEVA-GALANTAMINE ER TEP RIVASTIGMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 1.5mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE 1.5MG CAPS. PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ Page A-10 de 85

181 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES RIVASTIGMINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase: Un diagnostic de la maladie d Alzheimer d intensité légère à modérée ET Le test: Le Mini examen de l état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l intérieur des 60 derniers jours ET Le test: L Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l intérieur des 60 derniers jours. Une couverture au delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois: Diagnostic de la maladie d Alzheimer est encore de léger à modéré ET Le résultat du MMSE > 10; OU Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée) 1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE) 2. La tenue d activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas) 3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s habiller, l hygiène, l utilisation de la toilette) 4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie) 3mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 4.5mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 6mg Capsule APO-RIVASTIGMINE APX EXELON NOV MED-RIVASTIGMINE GMP MINT-RIVASTIGMINE MIN MYLAN-RIVASTIGMINE MYL NOVO-RIVASTIGMINE TEV PMS-RIVASTIGMINE PMS RATIO-RIVASTIGMINE RPH RIVASTIGMINE PDL SANDOZ RIVASTIGMINE SDZ 2mg/mL Liquide orale EXELON NOV Page A-11 de 85

182 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES ACLIDINIUM BROMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui : qui n ont pas répondu à l essai d ipratropium (Atrovent); OU qui n ont pas fait auparavant l essai d ipratropium, mais qui sont atteints d une MPOC modérée à grave, qui se définit comme un VEMS < 60 % de la valeur prédite, un rapport VEMS/CV < 0,7 et un score de 3 à 5 sur l échelle du MRC. 400mcg Inhalateur TUDORZA GENUAIR AZE GLYCOPYRRONIUM Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui : qui n ont pas répondu à l essai d ipratropium (Atrovent); OU qui n ont pas fait auparavant l essai d ipratropium, mais qui sont atteints d une MPOC modérée à grave, qui se définit comme un VEMS < 60 % de la valeur prédite, un rapport VEMS/CV < 0,7 et un score de 3 à 5 sur l échelle du MRC. 50mcg Poudre pour inhalation (capsule) SEEBRI BREEZHALER TEV TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients atteints d une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui : -qui ont répondu à l essai d ipratropium (Atrovent); OU -qui n ont pas fait auparavant l essai d ipratropium, mais qui sont atteints d une MPOC modérée à grave, qui se définit comme un VEMS < 60 % de la valeur prédite, un rapport VEMS/CV < 0,7 et un score de 3 à 5 sur l échelle du MRC. 18mcg Poudre pour inhalation (capsule) SPIRIVA BOE 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES FORMOTÉROL (FUMARATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée. OU Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d action. 12mcg/Capsule Poudre pour inhalation FORADIL NVR FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée. 6mcg/Dose Poudre pour inhalation OXEZE TURBUHALER AZC 12mcg/Dose Poudre pour inhalation OXEZE TURBUHALER AZC Page A-12 de 85

183 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme. OU POUR UNE DES CONDITIONS SUIVANTES Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec atteinte modérée* quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta-2 à longue durée. Pour le traitement de la MPOC avec atteinte grave** quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta-2 à longue durée. 6mcg & 100mcg/Inhalation Inhalateur SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC 6mcg & 200mcg/Inhalation Inhalateur SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d'action pour le soulagement symptomatique. 5mcg & 100mcg/Inhalation Inhalateur ZENHALE FRS 5mcg & 200mcg/Inhalation Inhalateur ZENHALE FRS 5mcg & 50mcg/Inhalation Inhalateur ZENHALE FRS INDACATEROL MALEATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) chez les patients dont les symptômes ne sont pas adéquatement maitrisés avec l ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d action. 75mcg Poudre pour inhalation (capsule) ONBREZ BREEZHALER TEV SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à début d'action rapide et de courte durée. Serevent ne doit pas être utilisé pour soulager les symptômes aigus d'asthme: les patients doivent avoir accès à un broncho-dilatateur à action rapide (bêta-agoniste) pour le soulagement de leurs symptômes. b. - Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), chez les patients qui ne sont pas contrôlés adéquatement avec l'ipratropium, le tiotropium ou un agent bêta2-agoniste à courte durée d action. 50mcg/inhalation Poudre SEREVENT DISKUS GSK 50mcg/Inhalation Poudre pour inhalation SEREVENT DISKHALER GSK Page A-13 de 85

184 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme. OU POUR UNE DES CONDITIONS SUIVANTES Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) avec atteinte modérée* quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action ET d un agoniste beta-2 à longue durée. Pour le traitement de la MPOC avec atteinte grave** quand le patient continue à éprouver des symptômes malgré un essai suffisant d un anticholinergique à longue action OU d un agoniste beta-2 à longue durée. 25mcg & 125mcg Inhalateur ADVAIR GSK 25mcg & 250mcg Inhalateur ADVAIR GSK 50mcg & 100mcg Inhalateur ADVAIR DISKUS 100 GSK 50mcg & 250mcg Inhalateur ADVAIR DISKUS 250 GSK 50mcg & 500mcg Inhalateur ADVAIR DISKUS 500 GSK 12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À AION CENTRALE CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l appareil locomoteur. Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines renouvelable aux deux (2) mois. 10mg Comprimé APO-CYCLOBENZAPRINE APX AURO-CYCLOBENZAPRINE AUR CYCLOBENZAPRINE PDL CYCLOBENZAPRINE SAN CYCLOBENZAPRINE SIV DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC JAMP-CYCLOBENZAPRINE JAP MYLAN-CYCLOPRINE MYL PHL-CYCLOBENZAPRINE PHH PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS RATIO-CYCLOBENZAPRINE RPH RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV TEVA-CYCLOPRINE TEV TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit. 4mg Comprimé APO-TIZANIDINE APX ZANAFLEX ELN Page A-14 de 85

185 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME NICOTINE (GOMME À MÂCHER) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 2mg Gomme à mâcher NICORETTE JNO THRIVE TEV 4mg Gomme à mâcher GOMME À MÂCHER NICOTINE PER NICORETTE PLUS PMJ THRIVE TEV THRIVE TEV NICOTINE (INHALATEUR) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 945 sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 10mg Inhalateur NICORETTE JNO NICOTINE (PASTILLE) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 945 gommes à mâcher ou pastilles sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher ou pastilles sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme ou les pastilles à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 1mg Pastille THRIVE TEV THRIVE TEV 2mg Pastille NICORETTE LOZENGE JNO THRIVE TEV THRIVE TEV 4mg Pastille NICORETTE LOZENGE JNO NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Le nombre de timbres couvert sur une période d une année est: Habitrol 168 timbres ou Nicoderm 140 timbres ou Nicotrol 140 timbres Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 5mg Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL WAR 7mg Timbre cutané HABITROL NVC 8.3mg/10cm2 Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL JNO Page A-15 de 85

186 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Le nombre de timbres couvert sur une période d une année est: Habitrol 168 timbres ou Nicoderm 140 timbres ou Nicotrol 140 timbres Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 10mg Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL WAR 14mg Timbre cutané HABITROL NVC 15mg Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL WAR 16.6mg/20cm2 Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL JNO 17.5mg Timbre cutané NICOTINE TRANSDERMAL NVC 21mg Timbre cutané HABITROL NVC 24.9mg/30cm2 Timbre cutané NICOTROL TRANSDERMAL JNO 35mg Timbre cutané NICOTINE TRANSDERMAL NVC 36mg Timbre cutané NICODERM PMJ 52.5mg Timbre cutané NICOTINE TRANSDERMAL NVC 78mg Timbre cutané NICODERM PMJ 114mg Timbre cutané NICODERM PMJ VARENICLINE Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 165 comprimés sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varenicline (Champix ) lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 0.5mg Comprimé CHAMPIX PFI 0.5mg & 1mg Comprimé CHAMPIX STARTER PACK PFI 1mg Comprimé CHAMPIX PFI Page A-16 de 85

187 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE 20:12.04 ANTICOAGULANTS APIXABAN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients à risque* qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire, qui ont besoin de dabigatran pour la prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique ET qui sont dans l une des situations suivantes: -Le traitement anticoagulant s est avéré non efficace # au bout d un essai de deux mois avec la warfarine (veuillez fournir une copie des documents sur le RIN pour les deux derniers mois du traitement à la warfarine); OU -Le traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué. OU -Le traitement anticoagulant à la warfarine n est pas possible en raison d une incapacité à suivre régulièrement l état du patient au moyen de mesures du rapport international normalisé (RIN) (c.-à-d. aucun accès à des services de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à domicile). * Par patients à risque qui présentent une fibrillation auriculaire on entend les patients dont le score CHADS2 est 1. # Un traitement anticoagulant est non efficace quand les résultats de mesure du RIN se situent en dehors de l intervalle souhaité dans au moins 35 % des mesures réalisées pendant la période de suivi (c.-à-d. pour être considéré efficace, un traitement anticoagulant doit se traduire par des résultats de mesure du RIN se situant à l intérieur de l intervalle souhaité dans au moins 65 % des mesures réalisées pendant la période de suivi). 2.5mg Comprimé ELIQUIS BMS 5mg Comprimé ELIQUIS BMS RIVAROXABAN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour la prévention de l accident vasculaire cérébral en présence de fibrillation auriculaire (SPAF) Pour la prévention de l accident vasculaire cérébral (AVC) et de l embolie systémique chez les patients à risque* qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire ET pour qui : Un traitement anticoagulant s est avéré non efficace# au bout d un essai de deux mois avec la warfarine (veuillez fournir une copie des documents sur le RIN pour les deux derniers mois du traitement à la warfarine); OU Un traitement anticoagulant à la warfarine est contre indiqué; Veuillez préciser; OU Un traitement anticoagulant n est pas possible en raison d une incapacité à suivre régulièrement l état du patient au moyen de dosages du rapport international normalisé (RIN) (c. à d. aucun accès à des services de dosage du RIN dans un laboratoire, dans une clinique, dans une pharmacie ou à domicile) Critères concernant le rivaroxaban en comprimés de 15 mg et de 20 mg (Xarelto), prescrit pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP). Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) chez les patients sans embolie pulmonaire (EP) symptomatique pendant une période pouvant atteindre six mois. Remarque: La dose recommandée de rivaroxaban pour les patients qui commencent un traitement pour une TVP est de 15 mg deux fois par jour pour 3 semaines et suivi de 20 mg une fois par jour. La couverture de rivaroxaban par le Programme des SSNA est une solution de rechange pour les traitements à l héparine et à la warfarine pour un traitement pouvant atteindre 6 mois. Lorsque le rivaroxaban est administré pour plus de 6 mois, cette thérapie devient plus coûteuse que l héparine et la warfarine. SI LA DURÉE DE LA THÉRAPIE EST ENVISAGÉE POUR UNE PÉRIODE DE PLUS DE 6 MOIS, UNE THÉRAPIE D HÉPARINE ET DE WARFARINE DOIT ÊTRE CONSIDÉRÉE. 15mg Comprimé XARELTO BAY 20mg Comprimé XARELTO B A RIVAROXABAN (10) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour la prévention de thromboembolie veineuse suivant une chirurgie de remplacement complet du genou ou de la hanche, pour une durée de traitement maximale de 35 jours 10mg Comprimé XARELTO BAY Page A-17 de 85

188 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). une limite de temps de 12 mois suivant un événement cardiovasculaire (un accident vasculaire cérébral, un syndrome coronaire aigu, ou un patient ayant reçu un stent). La couverture pourra être prolongée au-delà d un an en cas de la survenue d un accident vasculaire cérébral, ou un accident ischémique transitoire chez le patient. Une demande pour clopidogrel pour un patient ayant subi un syndrome coronaire aigu ou ayant reçu un stent sera pris en considération lorsque le prescripteur du patient fournira une raison appropriée pour la prescription du clopidogrel. 75mg Comprimé ABBOTT-CLOPIDOGREL ABB ACCEL-CLOPIDOGREL ACP APO-CLOPIDOGREL APX AURO-CLOPIDOGREL AUR CLOPIDOGREL SIV CLOPIDOGREL PDL CLOPIDOGREL SAN CO CLOPIDOGREL CBT DOM-CLOPIDOGREL DOM JAMP-CLOPIDOGREL JAP MAR-CLOPIDOGREL MAR MINT-CLOPIDOGREL MIN MYLAN-CLOPIDOGREL MYL PLAVIX SAC PMS CLOPIDOGREL PMS RAN-CLOPIDOGREL RBY RIVA CLOPIDOGREL RIV SANDOZ CLOPIDOGREL SDZ TEVA-CLOPIDOGREL TEP TICAGRELOR Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour le traitement du syndrome coronaire aigu comme défini par une angine instable ou un infarctus du myocarde et lorsque le traitement de ticagrelor a été amorcé dans un hôpital en consultation avec un spécialiste en cardiologie, c.-à-d. un chirurgien cardiaque, un chirurgien cardiovasculaire et thoracique, un spécialiste en médecine interne ou un chirurgien général. Le traitement doit se faire en association avec une dose faible d AAS. Une autorisation spéciale pourra être accordée pour une période de 12 mois. 90mg Comprimé BRILINTA AZE Page A-18 de 85

189 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES 24:06.05 INHIBITEURS DE L'ABSORPTION DU CHOLESTÉROL ÉZÉTIMIBE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) a. - Pour administration en association avec un inhibiteur de la HMG-CoA réductase («statine») chez les patients souffrant d hypercholestérolémie qui n ont pas atteint les taux cibles de LDL malgré la prise des doses maximales tolérées de statine. b. - Pour emploi dans le cadre d une monothérapie de l hypercholestérolémie administrée aux patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase. 10mg Comprimé A EZETIMIBE ATP APO-EZETIMIBE APX EZETIMIBE PDL EZETIMIBE SIV EZETROL MSP JAMP-EZETIMIBE JAP MAR-EZETIMIBE MAR MINT-EZETIMIBE MIN MYLAN-EZETIMIBE MYL PMS-EZETIMIBE PMS PRIVA-EZETIMIBE PHA RAN-EZETIMIBE RBY RIVA-EZETIMIBE RIV SANDOZ EZETIMIBE SDZ TEVA-EZETIMIBE TEP 24:12.12 INHIBITEURS PHOSPHODIESTÉRASE SILDENAFIL (CITRATE DE) Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET dont la maladie ne répond pas aux traitements classiques; OU Pour lesquels les agents conventionnels sont contre-indiqués. 20mg Comprimé PMS-SILDENAFIL R PMS RATIO-SILDENAFIL R TEP REVATIO PFI 20mg Comprimé APO-SILDENAFIL R APX TADALAFIL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La dose maximale approuvée est 40mg par jour Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET dont la maladie ne répond pas aux traitements classiques; OU pour lesquels les agents conventionnels sont contre-indiqués 20mg Comprimé ADCIRCA LIL Page A-19 de 85

190 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 24:12.92 VASODILATATEURS DIVERS AMBRISENTAN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La dose maximale approuvée est 10mg par jour. -Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET -dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil OU le tadalafil; OU -pour lequel le sildénafil OU le tadalafil est contre-indiqué. 5mg VOLIBRIS GSK 10mg VOLIBRIS GSK BOSENTAN MONOHYDRATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La dose maximale approuvée est 125mg deux fois par jour. -Patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire (HAP) de classe fonctionnelle III selon l organisation mondiale de la santé (OMS), idiopathique (c est-à-dire primaire), ou associée à une condition congénitale ou un problème de santé systémique (p. ex. maladie du tissu conjonctif) et confirmée par cathétérisme cardiaque droit; ET -dont la maladie ne répond pas au traitement par le sildénafil OU le tadalafil OU; -pour lequel le sildénafil OU le tadalafil est contre-indiqué. 62.5mg Comprimé APO-BOSENTAN APX CO BOSENTAN ATP MYLAN-BOSENTAN MYL PMS-BOSENTAN PMS SANDOZ BOSENTAN SDZ TEVA-BOSENTAN TEP TRACLEER ACN 125mg Comprimé CO BOSENTAN ATP MYLAN-BOSENTAN MYL PMS-BOSENTAN PMS SANDOZ BOSENTAN SDZ TEVA-BOSENTAN TEP TRACLEER ACN 28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). ASA 80mg ne sont fournies qu aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki). 80mg Comprimé LOWPRIN EUR RIVASA RIV 80mg Comprimé à croquer ASA SOR ASAPHEN PMS ASATAB ODN EURO-ASA EUR JAMP-AAS JMP LOWPRIN EUR RIVASA RIV Page A-20 de 85

191 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). ASA 80mg ne sont fournies qu aux les bénéficiaires âgés de 21 ans ou moins afin que ce médicament puisse être utilisé pour traiter les maladies infantiles (p. ex., le syndrome de Kawasaki). 80mg Comprimé à libération retardée ACIDE ACETYLSALICYLIQUE JMP ASA EC SOR ASA EC SAN ASAPHEN EC PMS PRO-AAS PRO PRO-AAS PRO CÉLÉCOXIB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients : qui ont des antécédents de complications gastro-intestinales graves (p. ex. ulcère, saignement, perforation); OU qui présentent plusieurs (au moins deux) facteurs de risque de complications gastro-intestinales graves (p. ex. âge > 60, utilisation concomitante d AAS, d ISRS, de corticostéroïdes, d anticoagulants ou d agents antiplaquettaires). 100mg Capsule APO-CELECOXIB APX BIO-CELECOXIB BMI CELEBREX PFI CELECOXIB PDL CELECOXIB SIV 0245 CO CELECOXIB ATP CO CELECOXIB JAP GD-CELECOXIB PFI MAR-CELECOXIB MAR MINT-CELECOXIB MIN MYLAN-CELECOXIB MYL PMS-CELECOXIB PMS PRIVA-CELECOXIB PHA RAN-CELECOXIB RBY RIVA-CELECOX RIV SANDOZ CELECOXIB SDZ TEVA-CELECOXIB TEP 200mg Capsule APO-CELECOXIB APX BIO-CELECOXIB BMI CELEBREX PFI CELECOXIB PDL CELECOXIB SIV CO CELECOXIB ATP CO CELECOXIB JAP GD-CELECOXIB PFI MAR-CELECOXIB MAR MINT-CELECOXIB MIN MYLAN-CELECOXIB MYL PMS-CELECOXIB PMS PRIVA-CELECOXIB PHA RAN-CELECOXIB RBY RIVA-CELECOX RIV SANDOZ CELECOXIB SDZ TEVA-CELECOXIB TEP Page A-21 de 85

192 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS DICLOFÉNAC SODIQUE (TOPIQUE) Médicament à usage restreint ( autorisation préalable nécessaire ). Pour le traitement de l arthrose: chez le patient dont la douleur n est pas soulagée avec l acétaminophène ET avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); OU lorsque le patient a une contre-indication à l acétaminophène ET à un AINS. Veuillez décrire la contre-indication; OU lorsque le patient a une intolérance à l acétaminophène ET à un AINS. 1.5% Solution topique PMS-DICLOFENAC PMS TARO-DICLOFENAC TAR 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE (CITRATE DE), CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 300mg & 15mg & 15mg Comprimé RATIO-LENOLTEC NO.2 RPH TYLENOL AVEC CODÉINE NO.2 JNO 300mg & 15mg & 30mg Comprimé RATIO-LENOLTEC NO.3 RPH TYLENOL AVEC CODÉINE NO.3 JNO 300mg & 30mg & 15mg Comprimé EXDOL-15 PED 300mg & 30mg & 30mg Comprimé EXDOL-30 PED 325mg & 30mg & 15mg Comprimé ATASOL-15 HOR 325mg & 30mg & 30mg Comprimé ATASOL-30 HOR ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 300mg & 30mg Comprimé ACET CODEINE 30 PMS PROCET-30 PDL RATIO-EMTEC-30 RPH TRIATEC-30 TRI 32mg & 1.6mg/mL Élixir PMS-ACETAMINOPHENE AVEC CODÉINE PMS ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 325mg & 2.5mg Comprimé PERCOCET DEMI BMS Page A-22 de 85

193 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 325mg & 5mg Comprimé APO-OXYCODONE/ACET APX ENDOCET EDM OXYCODONE/ACET SAN PERCOCET BMS PRO-OXYCODONE-ACET PDL RATIO-OXYCOCET RPH RIVACOCET RIV SANDOZ OXYCODONE ACET SDZ ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 325mg & 5mg Comprimé RATIO-OXYCODAN RPH CODÉINE (PHOSPHATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 15mg Comprimé CODEINE RPH CODEINE RIV RATIO-CODEINE RPH 30mg Comprimé CODEINE RIV CODEINE PHOSPHATE RPH PMS-CODEINE PMS 2mg/mL Liquide LINUS CODEINE ATL 5mg/mL Sirop CODEINE PHOSPHATE ATL RATIO-CODEINE RPH CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement: a. - des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l acétaminophène ou l AAS avec ou sans caféine. b. - des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 50mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR 100mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR Page A-23 de 85

194 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement: a. - des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l acétaminophène ou l AAS avec ou sans caféine. b. - des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 150mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR 200mg Comprimé à action prolongée CODEINE CONTIN CR PFR FENTANYL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d action et à libération prolongée, tel que la morphine, l hydromorphone et l oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 12mcg/HR Timbre cutané CO FENTANYL CBT FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 25mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 50mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV Page A-24 de 85

195 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS FENTANYL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d action et à libération prolongée, tel que la morphine, l hydromorphone et l oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 75mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 100mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée). L utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l objet d aucune restriction et n exige donc pas d autorisation préalable. Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 3mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 4.5mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 6mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 9mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 12mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 18mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 24mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR 30mg Capsule à libération contrôlée HYDROMORPH CONTIN PFR Page A-25 de 85

196 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée). L utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l objet d aucune restriction et n exige donc pas d autorisation préalable. Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 1mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 2mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 4mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 8mg Comprimé APO-HYDROMORPHONE APX DILAUDID PFR HYDROMORPHONE SOR PMS-HYDROMORPHONE PMS TEVA-HYDROMORPHONE TEP 1mg/mL Liquide orale DILAUDID PFR PMS-HYDROMORPHONE PMS 3mg Suppositoire PMS-HYDROMORPHONE PMS MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) 10mg/mL Liquide Orale METHADOSE MAT * METHADOSE INTERAION DIREE UNK * METHADOSE LIV.AV.INTER.DIREE UNK * METHADOSE LIV.SANS INTER.DIREC UNK * METHADOSE SANS INTERA. DIREC UNK * METHADOSE SUGARFREE MAT MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) (AP) médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) avec les critères suivants : Le prescripteur est enregistré avec Santé Canada et a reçu une autorisation pour prescrire la méthadone pour le soulagement de la douleur. ET Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique non reliée au cancer comme médicament de rechange à d'autre opiacés OU Pour le soulagement de la douleur chez les patients en soins palliatifs. Les pharmaciens peuvent seulement servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de traitement lors de chaque approvisionnement. 1mg Comprimé METADOL PAL Page A-26 de 85

197 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) (AP) médicament à usage restreint (autorisation préalable requise) avec les critères suivants : Le prescripteur est enregistré avec Santé Canada et a reçu une autorisation pour prescrire la méthadone pour le soulagement de la douleur. ET Pour le soulagement de la douleur modérée à intense causée par un cancer ou pour le soulagement de la douleur chronique non reliée au cancer comme médicament de rechange à d'autre opiacés OU Pour le soulagement de la douleur chez les patients en soins palliatifs. Les pharmaciens peuvent seulement servir une quantité maximale correspondant à 30 jours de traitement lors de chaque approvisionnement. 5mg Comprimé METADOL PAL 10mg Comprimé METADOL PAL 25mg Comprimé METADOL PAL 1mg/mL Liquide Orale METADOL PAL 10mg/mL Liquide Orale METADOL PAL MORPHINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Comprimé M.O.S. 10 VAE 20mg Comprimé M.O.S. 20 VAE 40mg Comprimé M.O.S. 40 VAE 60mg Comprimé M.O.S. 60 VAE 30mg Comprimé à libération progressive M.O.S. SR VAE 60mg Comprimé à libération progressive M.O.S. SR VAE 5mg/mL Oral Iiquide M.O.S. ICN 1mg/mL Sirop DOLORAL 1 ATL RATIO-MORPHINE RPH 5mg/mL Sirop DOLORAL 5 ATL RATIO-MORPHINE RPH 10mg/mL Sirop M.O.S. 10 VAE RATIO-MORPHINE RPH 20mg/mL Sirop RATIO-MORPHINE RPH 50mg/mL Sirop M.O.S. 50 VAE Page A-27 de 85

198 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MORPHINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 15mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 30mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 60mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 100mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 200mg Capsule à libération progressive M-ESLON SAC 5mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE MS IR PFR STATEX PMS 10mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE MS IR PFR STATEX PMS 20mg Comprimé MS IR PFR 25mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE STATEX PMS 30mg Comprimé MS IR PFR 50mg Comprimé M.O.S. SULFATE VAE STATEX PMS 15mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN 0439 MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV SANDOZ MORPHINE SR SDZ 30mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV SANDOZ MORPHINE SR SDZ 60mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV SANDOZ MORPHINE SR SDZ Page A-28 de 85

199 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS MORPHINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 100mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV 200mg Comprimé à libération progressive MORPHINE SR SAN MS CONTIN SR PFR NOVO-MORPHINE SR TEV 50mg/mL Gouttes STATEX PMS 1mg/mL Sirop STATEX PMS 5mg/mL Sirop STATEX PMS 10mg/mL Sirop STATEX PMS 5mg Suppositoire STATEX PMS 10mg Suppositoire STATEX PMS 20mg Suppositoire STATEX PMS MORPHINE (SULFATE DE) K Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Traitement de la dépendance aux opioïdes lorsque la méthadone et Suboxone ne sont pas disponibles ou appropriés, OU Traitement de la douleur chronique. Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY 20mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY 50mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY 100mg Capsule à libération progressive KADIAN MAY OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 5mg Comprimé OXYCODONE PDL OXY-IR PFR PMS-OXYCODONE PMS SUPEUDOL SDZ Page A-29 de 85

200 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour d opioïdes, soit 450 mg d équivalents morphine par jour pour la douleur non liée au cancer ou dans un contexte autre que palliatif. Cette limite sera déterminée d après la dose totale d opioïdes, c est-àdire pour l ensemble des opioïdes administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 30 jours ( équivalents morphine sur 30 jours). 10mg Comprimé OXYCODONE PDL OXY-IR PFR PMS-OXYCODONE PMS SUPEUDOL SDZ 20mg Comprimé OXYCODONE PDL OXY-IR PFR PMS-OXYCODONE PMS SUPEUDOL SDZ 10mg Suppositoire SUPEUDOL SDZ 20mg Suppositoire SUPEUDOL SDZ 28:08.12 AGONISTES PARTIELS DES OPIACÉS BUPRENORPHINE, NALOXONE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la dépendance aux opioïdes quand: Les motifs relatifs à l utilisation de Suboxone plutôt qu un autre médicament (p. ex. la méthadone) doivent être fournis, et Si le client vit en région éloignée ou isolée, il devra confirmer que sa communauté dispose du personnel nécessaire pour lui administrer Suboxone. La communauté doit être en mesure d avoir une personne qui sera témoin de l administration quotidienne du médicament et doit disposer des installations relatives à la conservation et à la manutention des doses de Suboxone. Après avoir obtenu cette confirmation, le Programme des SSNA approuvera l administration de Suboxone pour le client. Le bénéficiaire doit être âgé de 16 ans ou plus. 2mg & 0.5mg Comprimé sublingual SUBOXONE RBP 8mg & 2mg Comprimé sublingual SUBOXONE RBP 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES ACÉTAMINOPHÈNE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 80mg Comprimé TYLENOL ENFANT VIT-FONDU S/C JNO 160mg Comprimé ACETAMINOPHENE WTR TYLENOL ENFANT VIT-FONDU S/C JNO TYLENOL JUNIOR JNO Page A-30 de 85

201 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES ACÉTAMINOPHÈNE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 325mg Comprimé ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHEN JMP ACETAMINOPHEN RIV ACETAMINOPHENE WAM ACETAMINOPHENE PRO ACETAMINOPHENE PMS ACETAMINOPHENE VTH * ACETAMINOPHENE TRI APO-ACETAMINOPHENE APX APO-ACETAMINOPHENE APX ATASOL HOR NOVO-GESIC TEV TYLENOL MCL TYLENOL MCL 500mg Comprimé ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHEN JMP ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHEN PMT ACETAMINOPHENE PDL ACETAMINOPHENE PED ACETAMINOPHENE PMS ACETAMINOPHENE VTH ACETAMINOPHENE TRI ACETAMINOPHENE RIV APO-ACETAMINOPHENE APX APO-ACETAMINOPHENE APX ATASOL FORTE HOR JAMP-ACETAMINOPHEN JAP NOVO-GESIC TEV PMS-ACETAMINOPHENE PMS TANTAPHEN TAN TYLENOL EXTRA FORT MCL TYLENOL EXTRA FORT MCL 80mg Comprimé à croquer ACETAMINOPHEN TRI 0676 ACETAMINOPHEN TAN ACETAMINOPHEN RIV ACETAMINOPHEN VTH PEDIAPHEN CHEWABLE EUR 160mg Comprimé à croquer ACETAMINOPHEN RIV ACETAMINOPHEN TAN FEVERHALT PED PEDIAPHEN CHEWABLE EUR Page A-31 de 85

202 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:08.92 DIVERS ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES ACÉTAMINOPHÈNE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour l acétaminophène. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité d acétaminophène réclamée au Programme, ce qui comprend l acétaminophène ordinaire ou en association avec des opioïdes, comme la codéine (c.-à-d. Tylenol no 3) ou l oxycodone (Percocet ). Au total, une quantité de 360 grammes d acétaminophène est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de mg/jour. 80mg/mL Gouttes ACETAMINOPHEN TAN ACETAMINOPHEN TRI ATASOL HOR FEVERHALT PED PEDIAPHEN EUR PEDIATRIX RPH PMS-ACETAMINOPHENE PMS TEMPRA MJO TYLENOL MCL 16mg/mL Liquide ACETAMINOPHEN TRI PEDIAPHEN EUR PMS-ACETAMINOPHENE PMS TEMPRA MJO 32mg/mL Liquide ACETAMINOPHENE JMP ACETAMINOPHENE TRI PEDIAPHEN EUR PEDIATRIX RPH PMS-ACETAMINOPHENE PMS TEMPRA DOUBLE MJO TYLENOL MCL 80mg/mL Liquide orale ACETAMINOPHEN PER 120mg Suppositoire ABENOL PED ACET 120 PMS PMS-ACETAMINOPHENE PMS 160mg Suppositoire ACET PMS 325mg Suppositoire ABENOL PED ACET 325 PMS PMS-ACETAMINOPHENE PMS 650mg Suppositoire ABENOL PED ACET 650 PMS PMS-ACETAMINOPHENE PMS 28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES CLONAZEPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.5mg Comprimé PRO-CLONAZEPAM PDL ZYM-CLONAZEPAM ZYM Page A-32 de 85

203 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.08 ANTICONVULSIVANTS - BENZODIAZÉPINES CLONAZEPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 1mg Comprimé PRO-CLONAZEPAM PDL ZYM-CLONAZEPAM ZYM 2mg Comprimé PRO-CLONAZEPAM PDL ZYM-CLONAZEPAM ZYM CLONAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.25mg Comprimé PMS-CLONAZEPAM PMS 0.5mg Comprimé APO-CLONAZEPAM APX CLONAPAM VAE CO CLONAZEPAM COB DOM-CLONAZEPAM DPC DOM-CLONAZEPAM-R DPC MYLAN-CLONAZEPAM MYL PHL-CLONAZEPAM PHH PHL-CLONAZEPAM-R 0.5MG PMI PMS-CLONAZEPAM PMS PMS-CLONAZEPAM R PMS RIVA-CLONAZEPAM RIV RIVOTRIL HLR SANDOZ-CLONAZEPAM SDZ TEVA-CLONAZEPAM TEV 1mg Comprimé CLONAPAM VAE CO CLONAZEPAM COB PHL-CLONAZEPAM PHH PMS-CLONAZEPAM PMS SANDOZ-CLONAZEPAM SDZ 2mg Comprimé APO-CLONAZEPAM APX CLONAPAM VAE CO CLONAZEPAM COB DOM-CLONAZEPAM DPC GEN-CLONAZEPAM MYL PHL-CLONAZEPAM PHH PMS-CLONAZEPAM PMS RIVA-CLONAZEPAM RIV RIVOTRIL HLR SANDOZ-CLONAZEPAM SDZ TEVA-CLONAZEPAM TEV Page A-33 de 85

204 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS GABAPENTIN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 100mg Capsule GD-GABAPENTIN PFI 300mg Capsule GD-GABAPENTIN PFI 400mg Capsule GD-GABAPENTIN PFI 600mg Comprimé GD-GABAPENTIN PFI 800mg Comprimé GD-GABAPENTIN PFI GABAPENTINE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 100mg Capsule APO-GABAPENTINE APX AURO-GABAPENTIN AUR CO GABAPENTIN COB DOM-GABAPENTIN DPC GABAPENTIN MEL GABAPENTIN SOR GABAPENTIN SAN GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MAR-GABAPENTIN MAR MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RAN-GABAPENTIN RBY RIVA-GABAPENTIN RIV Page A-34 de 85

205 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS GABAPENTINE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 300mg Capsule APO-GABAPENTINE APX AURO-GABAPENTIN AUR CO GABAPENTIN COB DOM-GABAPENTIN DPC GABAPENTIN MEL GABAPENTIN SOR GABAPENTIN SAN GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MAR-GABAPENTIN MAR MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RAN-GABAPENTIN RBY RIVA-GABAPENTIN RIV 400mg Capsule APO-GABAPENTINE APX AURO-GABAPENTIN AUR CO GABAPENTIN COB DOM-GABAPENTIN DPC GABAPENTIN MEL GABAPENTIN SOR GABAPENTIN SAN GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MAR-GABAPENTIN MAR MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RAN-GABAPENTIN RBY RATIO-GABAPENTIN RPH RIVA-GABAPENTIN RIV 600mg Comprimé APO-GABAPENTIN APX GABAPENTIN SIV GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RATIO-GABAPENTIN RPH RIVA-GABAPENTIN RIV Page A-35 de 85

206 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS GABAPENTINE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour des raisons de sécurité, le Programme des SSNA a une limite de dose pour gabapentine. La limite de dose s accumule en fonction de la quantité de gabapentine réclamée au Programme. Au total, une quantité de 400 grammes de gabapentin est autorisée pour une période de 100 jours, ce qui équivaut à une dose quotidienne totale de 4000 mg/jour. 800mg Comprimé APO-GABAPENTIN APX GABAPENTIN SIV GABAPENTIN ACC JAMP-GABAPENTIN JAP MYLAN-GABAPENTIN MYL NEURONTIN PFI NOVO-GABAPENTIN TEV PMS-GABAPENTINE PMS PRO-GABAPENTIN PDL RATIO-GABAPENTIN RPH RIVA-GABAPENTIN RIV LACOSAMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Traitement adjuvant dans la prise en charge des crises d'épilepsie partielles réfractaires chez les patients qui : a- sont soignés par un médecin expérimenté dans le traitement de l épilepsie, ET b- prennent actuellement deux antiépileptiques ou plus, ET c - ont une intolérance confirmée à d autres antiépileptiques ou ont essayé deux autres antiépileptiques qui se sont révélés inefficaces. 50mg Comprimé VIMPAT UCB 100mg Comprimé VIMPAT UCB 150mg Comprimé VIMPAT UCB 200mg Comprimé VIMPAT UCB LÉVÉTIRACÉTAM Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour administration en association avec d autres médicaments antiépileptiques dans le traitement des convulsions partielles chez les patients réfractaires suivant l essai adéquat de deux médicaments antiépileptiques utilisés soit en monothérapie ou en association. 250mg Comprimé ABBOTT-LEVETIRACETAM ABB APO-LEVETIRACETAM APX AURO-LEVETIRACETAM AUR CO LEVETIRACETAM COB JAMP-LEVETIRACETAM JAP KEPPRA UCB LEVETIRACETAM SAN LEVETIRACETAM ACC PMS-LEVETIRACETAM PMS RAN-LEVETIRACETAM RBY Page A-36 de 85

207 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS LÉVÉTIRACÉTAM Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour administration en association avec d autres médicaments antiépileptiques dans le traitement des convulsions partielles chez les patients réfractaires suivant l essai adéquat de deux médicaments antiépileptiques utilisés soit en monothérapie ou en association. 500mg Comprimé ABBOTT-LEVETIRACETAM ABB APO-LEVETIRACETAM APX AURO-LEVETIRACETAM AUR CO LEVETIRACETAM COB DOM-LEVETIRACETAM DOM JAMP-LEVETIRACETAM JAP KEPPRA UCB LEVETIRACETAM SAN LEVETIRACETAM ACC PMS-LEVETIRACETAM PMS PRO-LEVETIRACETAM PDL RAN-LEVETIRACETAM RBY 750mg Comprimé ABBOTT-LEVETIRACETAM ABB APO-LEVETIRACETAM APX AURO-LEVETIRACETAM AUR CO LEVETIRACETAM COB JAMP-LEVETIRACETAM JAP KEPPRA UCB LEVETIRACETAM SAN LEVETIRACETAM ACC PMS-LEVETIRACETAM PMS PRO-LEVETIRACETAM PDL RAN-LEVETIRACETAM RBY PREGABALIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l essai d un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué. OU Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. 25mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-25 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP Page A-37 de 85

208 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS PREGABALIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l essai d un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué. OU Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. 50mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-50 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP 75mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-75 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP Page A-38 de 85

209 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS PREGABALIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l essai d un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué. OU Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC. La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. 150mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX DOM-PREGABALIN DOM GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MAR-PREGABALIN MAR MINT-PREGABALIN MIN MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN PREGABALIN-150 SIV RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP 300mg Capsule A-PREGABALIN ATP APO-PREGABALIN APX GD-PREGABALIN PFI LYRICA PFI MYL-PREGABALIN MYL PMS-PREGABALIN PMS PREGABALIN PDL PREGABALIN SIV PREGABALIN SAN RAN-PREGABALIN RBY RIVA-PREGABALIN RIV SANDOZ PREGABALIN SDZ TEVA-PREGABALIN TEP RUFINAMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Pour le traitement d appoint des crises associées au syndrome de Lennox-Gastaux chez les adultes et chez les enfants de 4 ans et plus quand le médicament est prescrit par un neurologue ou un spécialiste d expérience -L utilisation d au moins deux antiépileptiques d appoint n a pas donné de résultat ou est contre-indiquée chez le patient ou le patient est intolérant à au-moins deux antiépileptiques d appoint 100mg Comprimé BANZEL EIS 200mg Comprimé BANZEL EIS 400mg Comprimé BANZEL EIS Page A-39 de 85

210 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (WELLBUTRIN) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture de Wellbutrin XL et le bupropion SR a une limite de dose jusqu à concurrence de 300 mg par jour. (Notez que ce médicament ne sera pas approuvé pour cesser l usage du tabac.) 150mg Comprimé à effet prolongé MYLAN-BUPROPION XL MYL WELLBUTRIN XL VAE 300mg Comprimé à effet prolongé MYLAN-BUPROPION XL MYL WELLBUTRIN XL VAE 100mg Comprimé à libération progressive BUPROPION SR PDL BUPROPION SR SAN PMS-BUPROPION SR PMS RATIO-BUPROPION RPH SANDOZ-BUPROPION SR SDZ 150mg Comprimé à libération progressive BUPROPION SR PDL BUPROPION SR SAN PMS-BUPROPION SR PMS RATIO-BUPROPION RPH SANDOZ-BUPROPION SR SDZ WELLBUTRIN SR VAE BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN) Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Auxiliaire temporaire au tabagisme: Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu à 180 comprimés sur une période d une année. La période d un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu une année se sera écoulée depuis le jour où l ordonnance initiale a été remplie. 150mg Comprimé à libération progressive ZYBAN VAE DULOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 30mg Capsule à libération progressive CYMBALTA LIL 60mg Capsule à libération progressive CYMBALTA LIL 28:16.08 TRANQUILLISANTS ARIPIPRAZOLE Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs chez les patients a. Qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat d'un autre antipsychotique; OU b. Pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué 2mg Comprimé ABILIFY BMS 5mg Comprimé ABILIFY BMS 10mg Comprimé ABILIFY 15mg Comprimé ABILIFY BMS Page A-40 de 85

211 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:16.08 TRANQUILLISANTS ARIPIPRAZOLE Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs chez les patients a. Qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat d'un autre antipsychotique; OU b. Pour lesquels un autre antipsychotique est contre-indiqué 20mg Comprimé ABILIFY BMS 30mg Comprimé ABILIFY BMS ASENAPINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I : - En monothérapie, lorsque l essai du lithium ou du divalproex de sodium a échoué ou est contre indiqué et lorsque l essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d une intolérance ou d une absence de réponse OU - En association avec le lithium ou le divalproex de sodium, lorsque l essai de deux antipsychotiques atypiques a échoué en raison d une intolérance ou d une absence de réponse. 5mg Comprimé SAPHRIS FRS 10mg Comprimé SAPHRIS FRS PALIPERIDONE PALMITATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants: le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale et e patient a essayé au moins un autre antipsychotique et les manifestations que présente le patient ne sont pas adéquatement maîtrisées, malgré l utilisation de la dose maximale tolérée; OU le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard conventionnel et subit d importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive; OU il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition. 50mg/0.5mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO 75mg/0.75mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO 100mg/mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO 150mg/1.5mL Injection INVEGA SUSTENNA JNO RISPÉRIDONE (CONSTA) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants: le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale et e patient a essayé au moins un autre antipsychotique et les manifestations que présente le patient ne sont pas adéquatement maîtrisées, malgré l utilisation de la dose maximale tolérée; OU le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard conventionnel et subit d importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive; OU il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition. 12.5mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO 25mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO 37.5mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO Page A-41 de 85

212 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:16.08 TRANQUILLISANTS RISPÉRIDONE (CONSTA) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants: le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale et e patient a essayé au moins un autre antipsychotique et les manifestations que présente le patient ne sont pas adéquatement maîtrisées, malgré l utilisation de la dose maximale tolérée; OU le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard conventionnel et subit d importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive; OU il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition. 50mg Injection RISPERDAL CONSTA JNO ZIPRASIDONE MONOHYDRATÉ (CHLORHYDRATE DE) 20MG Capsule ZELDOX PFI 40MG Capsule ZELDOX PFI 60mg Capsule ZELDOX PFI 80mg Capsule ZELDOX PFI 28:20.04 AMPHÉTAMINES DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 10mg Capsule à libération progressive DEXEDRINE SPANSULE GSK 15mg Capsule à libération progressive DEXEDRINE SPANSULE GSK 5mg Comprimé DEXEDRINE GSK LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 20mg Capsule VYVANSE SHI 30mg Capsule VYVANSE SHI 40mg Capsule VYVANSE SHI 50mg Capsule VYVANSE SHI 60mg Capsule VYVANSE SHI Page A-42 de 85

213 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:20.32 MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 18mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 27mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 36mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 54mg Comprimé à libération progressive PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS 28:20.92 STIMULANTS ANOREXIGÈNE ET RESPIRATOIRE ET CÉRÉBRAL DIVERS MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d équivalent de méthylphenidate* par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin. 1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE. 5mg Comprimé APO-METHYLPHENIDATE APX METHYLPHENIDATE PDL PMS-METHYLPHENIDATE PMS 10mg Comprimé APO-METHYLPHENIDATE APX METHYLPHENIDATE PDL PMS-METHYLPHENIDATE PMS 20mg Comprimé APO-METHYLPHENIDATE APX METHYLPHENIDATE PDL PMS-METHYLPHENIDATE PMS 18mg Comprimé à effet prolongé CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 27mg Comprimé à effet prolongé CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 36mg Comprimé à effet prolongé CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 54mg Comprimé à effet prolongé APO-METHYLPHENIDATE ER APX CONCERTA JNO NOVO-METHYLPHENIDATE ER TEV 20mg Comprimé à libération progressive APO-METHYLPHENIDATE SR APX SANDOZ-METHYLPHENIDATE SR SDZ Page A-43 de 85

214 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES ALPRAZOLAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.25mg Comprimé ALPRAZOLAM PDL ALPRAZOLAM SAN APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL RIVA-ALPRAZOLAM RIV TEVA-ALPRAZOL TEV XANAX PFI 0.5mg Comprimé ALPRAZOLAM PDL ALPRAZOLAM SAN APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL RIVA-ALPRAZOLAM RIV TEVA-ALPRAZOL TEV XANAX PFI 1mg Comprimé ALPRAZOLAM PDL APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL RIVA-ALPRAZOLAM RIV XANAX PFI 2mg Comprimé APO-ALPRAZ APX JAMP-ALPRAZOLAM JAP MYLAN-ALPRAZOLAM MYL XANAX TS PFI BROMAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 1.5mg Comprimé APO-BROMAZEPAM APX 3mg Comprimé APO-BROMAZEPAM APX BROMAZEPAM PDL LEOPAM HLR TEVA-BROMAZEPAM TEV 6mg Comprimé APO-BROMAZEPAM APX BROMAZEPAM PDL LEOPAM HLR TEVA-BROMAZEPAM TEV Page A-44 de 85

215 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES DIAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 2mg Comprimé APO-DIAZEPAM APX DIAZEPAM PDL PMS-DIAZEPAM PMS 5mg Comprimé APO-DIAZEPAM APX DIAZEPAM PRO PMS-DIAZEPAM PMS VALIUM HLR 10mg Comprimé APO-DIAZEPAM APX DIAZEPAM PDL PMS-DIAZEPAM PMS 1mg/mL Solution orale PMS-DIAZEPAM PMS LORAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 0.5mg Comprimé APO-LORAZEPAM APX APO-LORAZEPAM SL APX ATIVAN WAY ATIVAN SUBLINGUAL WAY DOM-LORAZEPAM DPC LORAZEPAM SAN NOVO-LORAZEM TEV PMS-LORAZEPAM PMS PRO-LORAZEPAM PDL 1mg Comprimé APO-LORAZEPAM APX APO-LORAZEPAM SL APX ATIVAN WAY ATIVAN SUBLINGUAL WAY DOM-LORAZEPAM DPC LORAZEPAM SAN NOVO-LORAZEM TEV PMS-LORAZEPAM PMS PRO-LORAZEPAM PDL Page A-45 de 85

216 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES LORAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 2mg Comprimé APO-LORAZEPAM APX APO-LORAZEPAM SL APX ATIVAN WAY ATIVAN SUBLINGUAL WAY DOM-LORAZEPAM DPC LORAZEPAM SAN NOVO-LORAZEM TEV PMS-LORAZEPAM PMS PRO-LORAZEPAM PDL NITRAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 5mg Comprimé MOGADON ICN 10mg Comprimé MOGADON VAE OXAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 10mg Comprimé APO-OXAZEPAM APX OXAZEPAM PDL OXPAM BMI RIVA OXAZEPAM RIV 15mg Comprimé APO-OXAZEPAM APX OXAZEPAM PDL RIVA OXAZEPAM RIV 30mg Comprimé APO-OXAZEPAM APX OXAZEPAM PDL OXPAM BMI RIVA OXAZEPAM RIV Page A-46 de 85

217 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES TÉMAZÉPAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour. 15mg Capsule APO-TEMAZEPAM APX CO TEMAZEPAM COB DOM-TEMAZEPAM DPC NOVO-TEMAZEPAM TEV RATIO-TEMAZEPAM RPH RESTORIL ORY TEMAZEPAM PDL 30mg Capsule APO-TEMAZEPAM APX CO TEMAZEPAM COB DOM-TEMAZEPAM DPC NOVO-TEMAZEPAM TEV RATIO-TEMAZEPAM RPH RESTORIL ORY TEMAZEPAM PDL TRIAZOLAM Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments SSNA a une limite de dose pour benzodiazepine, soit 40 mg d équivalents diazepam par jour. Cette limite sera déterminée d après la dose totale des benzodiazepines, c est-à-dire pour l ensemble des benzodiazepine administrés à un client du Programme des SSNA, sur une période de 100 jours (4 000 équivalents diazepam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazepam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour mg Comprimé APO-TRIAZO APX 0.25mg Comprimé APO-TRIAZO APX 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE ALMOTRIPTAN (MALATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 6.25MG Comprimé APO-ALMOTRIPTAN APX AXERT MCL MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL 12.5MG Comprimé ALMOTRIPTAN PDL APO-ALMOTRIPTAN APX AXERT MCL MYLAN-ALMOTRIPTAN MYL SANDOZ ALMOTRIPTAN SDZ NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 1mg Comprimé AMERGE GSK NOVO-NARATRIPTAN TEV Page A-47 de 85

218 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 2.5mg Comprimé AMERGE GSK NOVO-NARATRIPTAN TEV SANDOZ NARATRIPTAN SDZ RIZATRIPTAN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 5mg Cachet Ultra-Fondant MAXALT RPD FRS 10mg Cachet Ultra-Fondant MAXALT RPD FRS 5mg Comprimé APO-RIZATRIPTAN APX JAMP-RIZATRIPTAN JAP JAMP-RIZATRIPTAN IR JAP MAR-RIZATRIPTAN MAR 10mg Comprimé APO-RIZATRIPTAN APX CO RIZATRIPTAN ATP JAMP-RIZATRIPTAN JAP JAMP-RIZATRIPTAN IR JAP MAR-RIZATRIPTAN MAR MAXALT FRS 5mg Comprimé à dissolution orale APO-RIZATRIPTAN RPD APX CO-RIZATRIPTAN ODT ATP MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS RIVA-RIZATRIPTAN ODT RIV RIZATRIPTAN RDT PDL SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ TEVA-RIZATRIPTAN RDT TEP 10mg Comprimé à dissolution orale APO-RIZATRIPTAN RPD APX CO-RIZATRIPTAN ODT ATP DOM-RIZATRIPTAN RDT DOM MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYL PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS RIVA-RIZATRIPTAN ODT RIV RIZATRIPTAN RDT PDL SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SDZ TEVA-RIZATRIPTAN RDT TEP SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE) 5mg Vaporisateur nasal IMITREX GSK 20mg Vaporisateur nasal IMITREX GSK Page A-48 de 85

219 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 25mg Comprimé CO SUMATRIPTAN COB DOM-SUMATRIPTAN DPC MYLAN-SUMATRIPTAN MYL NOVO-SUMATRIPTAN DF TEV PMS-SUMATRIPTAN PMS SUMATRIPTAN SAN 50mg Comprimé APO-SUMATRIPTAN APX CO SUMATRIPTAN COB DOM-SUMATRIPTAN DPC IMITREX DF GSK MYLAN-SUMATRIPTAN MYL NOVO-SUMATRIPTAN DF TEV PMS-SUMATRIPTAN PMS SANDOZ-SUMATRIPTAN SDZ SUMATRIPTAN SAN SUMATRIPTAN PDL SUMATRIPTAN DF SIV 100mg Comprimé APO-SUMATRIPTAN APX CO SUMATRIPTAN COB DOM-SUMATRIPTAN DPC IMITREX DF GSK MYLAN-SUMATRIPTAN MYL NOVO-SUMATRIPTAN TEV NOVO-SUMATRIPTAN DF TEV PMS-SUMATRIPTAN PMS SANDOZ-SUMATRIPTAN SDZ SUMATRIPTAN SAN SUMATRIPTAN PDL SUMATRIPTAN DF SIV 12mg/mL Injection IMITREX GSK TARO-SUMATRIPTAN TAR ZOLMITRIPTAN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 2.5mg Comprimé APO-ZOLMITRIPTAN APX DOM-ZOLMITRIPTAN DOM JAMP-ZOLMITRIPTAN JAP MAR-ZOLMITRIPTAN MAR MINT-ZOLMITRIPTAN MIN MYLAN ZOLMITRIPTAN MYL PMS-ZOLMITRIPTAN PMS RIVA-ZOLMITRIPTAN RIV SANDOZ ZOLMITRIPTAN SDZ TEVA-ZOLMITRIPTAN TEP ZOLMITRIPTAN PDL ZOMIG AZC Page A-49 de 85

220 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 28:32.28 AGONISTES SÉLEIFS DE LA SÉROTONINE ZOLMITRIPTAN Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Un total de 12 comprimés (ou injections) est autorisé par période de 30 jours. 2.5mg Comprimé à dissolution orale APO-ZOLMITRIPTAN RAPID APX JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JAP MINT-ZOLMITRIPTAN ODT MIN MYLAN-ZOLMITRIPTAN ODT MYL PMS-ZOLMITRIPTAN ODT PMS SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT SDZ SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SPT TEVA-ZOLMITRIPTAN OD TEP ZOLMITRIPTAN ODT PDL ZOMIG RAPIMELT AZC 28:36.20 ANTIPARKINSONIENS - AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA DOPAMINE CABERGOLINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l hyperprolactinémie chez les patients qui n ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce produit. 0.5mg Comprimé CO CABERGOLINE COB DOSTINEX PFI 28:92.00 AUTRES MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ACAMPROSATE CALCIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients qui ont été abstinents à l'alcool pour au moins 4 jours et qui sont inscrits à un programme de traitement de dépendance à l'alcool s'il est accessible 333mg Comprimé à libération progressive CAMPRAL MYL 32:00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX) 32:00.00 CONTRACEPTIFS (NON-ORAUX) DISPOSITIF INTRAUTÉRIN Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois. Dispositif FLEXI-T IUD PRN LIBERTE UT380 SHORT MSC LIBERTE UT380 STANDARD MSC MONA LISA 10 PAE MONA LISA 5 PAE MONA LISA N PAE NOVA-T IUD BEX Page A-50 de 85

221 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 36:00 AGENTS DIAGNOSTIQUES (A.D.) 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client : Les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 500 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie cinq fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémienote de bas de page 2 pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglyécémienote de bas de page 3 pourront recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Accu-Chek Advantage Bâtonnets ACCU-CHEK ADVANTAGE ROC * ACCU-CHEK ADVANTAGE (ON) ROC * Accu-Chek Aviva Bâtonnets ACCU-CHEK AVIVA ROD * ACCU-CHEK AVIVA (ON) ROC * Accu-Chek Compact Bâtonnets ACCU-CHEK COMPA ROD * ACCU-CHEK COMPA (ON) ROD * Accu-Chek Mobile Bâtonnets ACCU-CHEK MOBILE ROC * ACCU-CHEK MOBILE (ON) ROC * Accutrend Bâtonnets ACCUTREND ROC ACCUTREND (ON) ROD Ascensia Breeze 2 Bâtonnets ASCENSIA BREEZE 2 BAY ASCENSIA BREEZE 2 (ON) BAY Ascensia Contour Bâtonnets ASCENSIA CONTOUR BAY ASCENSIA CONTOUR (ON) BAY * BG Star Bâtonnets BG STAR SAC BG STAR (ON) SAC * Contour Next Bâtonnets CONTOUR NEXT BAY CONTOUR NEXT (ON) BAY EZ Health Bâtonnets EZ HEALTH ORACLE TRE EZ HEALTH ORACLE (ON) TRE Freestyle Bâtonnets FREESTYLE ABB FREESTYLE ABB Freestyle Lite Bâtonnets FREESTYLE LITE ABB FREESTYLE LITE (ON) ABB Freestyle Precision Bâtonnets FREESTYLE PRECISION ABB FREESTYLE PRECISION (ON) ABB Page A-51 de 85

222 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 36:26.00 A. D. - DIABÈTE MELLITUS GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La quantité de bandelettes qui seront couvertes par le Programme des SSNA dépendra du traitement médical du client : Les clients qui traitent leur diabète avec de l'insuline pourront recevoir 500 bandelettes d'analyse pour une période de 100 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie cinq fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique hautement susceptible de causer l'hypoglycémienote de bas de page 2 pourront recevoir 400 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie une fois par jour. Les clients qui traitent leur diabète à l'aide d'un médicament antidiabétique peu susceptible de causer l'hypoglyécémienote de bas de page 3 pourront recevoir 200 bandelettes pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Les clients qui maîtrisent leur diabète par leur alimentation ou leur mode de vie (pas d'insuline ni de médicament contre le diabète) pourront recevoir 200 bandelettes d'analyse pour une période de 365 jours. Le client pourra surveiller sa glycémie trois ou quatre fois par semaine. Itest Bâtonnets ITEST AUC ITEST (ON) AUC Medi+Sure Bâtonnets MEDI+SURE MSD MEDI+SURE (ON) MSD One Touch Ultra Bâtonnets ONE TOUCH ULTRA JAJ ONE TOUCH ULTRA (ON) JAJ * One Touch Verio Bâtonnets ONE TOUCH VERIO JAJ ONETOUCH VERIO (ON) JAJ Precision Xtra Bâtonnets PRECISION XTRA ABB PRECISION XTRA (ON) ABB Sidekick Bâtonnets SIDEKICK HOD TrueTest Bâtonnets TRUETEST HOD Truetrack Bâtonnets TRUETRACK HOD TRUETRACK (ON) AUC 40:00 ÉLEROLYTES-DIURÉTIQUES 40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES LÉVOCARNITINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine 330mg Comprimé CARNITOR SIG 100mg/mL Liquide orale CARNITOR SIG 200mg/mL Solution CARNITOR IV SIG Page A-52 de 85

223 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES 48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES MONTÉLUKAST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l asthme: a. - en association avec les corticostéroïdes. b. - chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer. 4mg Comprimé MAR-MONTELUKAST MAR MINT-MONTELUKAST MIN MONTELUKAST SAN MONTELUKAST PDL RAN-MONTELUKAST RBY 5mg Comprimé MAR-MONTELUKAST MAR MINT-MONTELUKAST MIN MONTELUKAST PDL RAN-MONTELUKAST RBY 10mg Comprimé APO-MONTELUKAST APX AURO-MONTELUKAST AUR DOM-MONTELUKAST DOM JAMP-MONTELUKAST JAP MAR-MONTELUKAST MAR MINT-MONTELUKAST MIN MONTELUKAST ACC MONTELUKAST SAN MONTELUKAST PDL MONTELUKAST SIV MYLAN-MONTELUKAST MYL PMS-MONTELUKAST PMS RAN-MONTELUKAST RBY RIVA-MOTELUKAST RIV SANDOZ MONTELUKAST SDZ SINGULAIR FRS TEVA- MONTELUKAST TEP 4mg Comprimé à croquer ACH-MONTELUKAST ACC APO-MONTELUKAST APX MONTELUKAST SIV MYLAN-MONTELUKAST MYL PMS-MONTELUKAST PMS SANDOZ MONTELUKAST TEP SINGULAIR FRS TEVA- MONTELUKAST TEP 5mg Comprimé à croquer ACH-MONTELUKAST ACC APO-MONTELUKAST APX MONTELUKAST SAN MONTELUKAST SIV MYLAN-MONTELUKAST MYL PMS-MONTELUKAST PMS SANDOZ MONTELUKAST TEP SINGULAIR FRS TEVA- MONTELUKAST TEP Page A-53 de 85

224 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES MONTÉLUKAST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l asthme: a. - en association avec les corticostéroïdes. b. - chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer. 4mg Granules SANDOZ MONTELUKAST SDZ SINGULAIR FRS ZAFIRLUKAST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de l asthme: a. - en association avec les corticostéroïdes. b. - chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer. 20mg Comprimé ACCOLATE AZC 52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.) 52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour : a. - le traitement d une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et le traitement des ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de chimiothérapie. b. - usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer. 0.15% Rince APO-BENZYDAMINE APX DOM-BENZYDAMINE DPC PMS-BENZYDAMINE PMS TEVA-BENZYDAMINE TEV 52:40.04 ORLO - AGONISTES ALPHA-ADRÉNERGUIUE BRIMONIDINE (TARTRATE DE) (ALPHAGAN P) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour les patients qui sont intolérants au tartrate de brimonidine 0.2% ou au chlorure de benzalkonium. 0.15% Solution ophtalmique ALPHAGAN P ALL APO-BRIMONIDINE P APX 52:92.00 AUTRES O.R.L.O. VERTÉPORFINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste. 15mg/Vial Injection VISUDYNE QLT 56:00 GASTRO-INTESTINAUX 56:22.92 ANTIÉMÉTIQUES DIVERS APREPITANT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le prévention des nausées aigues et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétogène (ex. Cisplatine > 70mg/m2) et ce, chez les patients qui ont déjà souffert de vomissements malgré le traitement d un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone suite à un cycle antérieur de chimiothérapie hautement émétogène. 80mg Capsule EMEND FRS Page A-54 de 85

225 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:22.92 ANTIÉMÉTIQUES DIVERS APREPITANT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le prévention des nausées aigues et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétogène (ex. Cisplatine > 70mg/m2) et ce, chez les patients qui ont déjà souffert de vomissements malgré le traitement d un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone suite à un cycle antérieur de chimiothérapie hautement émétogène. 125mg Capsule EMEND FRS 125mg & 80mg Capsule EMEND TRI PACK FRS NABILONE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les patients souffrant de nausées et de vomissements liés à la chimiothérapie ou à la radiothérapie; OU Pour les patients qui reçoivent des soins palliatifs (a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de décès dans six moins ou moins) 0.25mg Capsule CESAMET VAE RAN-NABILONE RBY TEVA-NABILONE TEP 0.5mg Capsule A-NABILONE ATP CESAMET VAE PMS-NABILONE PMS RAN-NABILONE RBY TEVA-NABILONE TEP 1mg Capsule A-NABILONE ATP CESAMET VAE PMS-NABILONE PMS RAN-NABILONE RBY TEVA-NABILONE TEP Page A-55 de 85

226 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS LANSOPRAZOLE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 15mg Capsule à libération progressive LANSOPRAZOLE SIV LANSOPRAZOLE PMS LANSOPRAZOLE-15 SIV PMS-LANSOPRAZOLE PMS RAN-LANSOPRAZOLE RBY RIVA-LANSOPRAZOLE RIV SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ 30mg Capsule à libération progressive DOM-LANSOPRAZOLE DOM LANSOPRAZOLE PDL LANSOPRAZOLE SIV LANSOPRAZOLE-30 SIV PMS-LANSOPRAZOLE PMS RAN-LANSOPRAZOLE RBY RIVA-LANSOPRAZOLE RIV SANDOZ LANSOPRAZOLE SDZ 15mg Capsule à libération progressive APO-LANSOPRAZOLE APX LANSOPRAZOLE SAN MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL NOVO-LANSOPRAZOLE TEV PREVACID ABB 30mg Capsule à libération progressive APO-LANSOPRAZOLE APX LANSOPRAZOLE SAN MYLAN-LANSOPRAZOLE MYL NOVO-LANSOPRAZOLE TEV PREVACID ABB Page A-56 de 85

227 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS LANSOPRAZOLE ODT Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 15MG Comprimé à dissolution orale PREVACID FASTAB TAK 30MG Comprimé à dissolution orale PREVACID FASTAB TAK OMEPRAZOLE Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours. 20mg Capsule APO-OMEPRAZOLE APX LOSEC AZC MYLAN-OMEPRAZOLE MYL OMEPRAZOLE PDL OMEPRAZOLE SAN OMEPRAZOLE SIV OMEPRAZOLE-20 SIV PMS-OMEPRAZOLE PMS RAN-OMEPRAZOLE RBY SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ Page A-57 de 85

228 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS OMEPRAZOLE Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours. 20mg Comprimé DOM-OMEPRAZOLE DR DOM JAMP-OMEPRAZOLE DR JAP RIVA-OMEPRAZOLE DR RIV 20mg Comprimé à action prolongée OMEPRAZOLE MAGNESIUM DR ACC RAN-OMEPRAZOLE RBY RATIO-OMEPRAZOLE RPH TEVA-OMEPRAZOLE TEP 20mg Comprimé à libération retardée LOSEC AZC PMS-OMEPRAZOLE PMS PANTOPRAZOLE MAGNESIUM 40mg Comprimé entérosoluble TEA NCC Page A-58 de 85

229 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS PANTOPRAZOLE SODIQUE Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 40mg Comprimé à libération retardée ABBOTT-PANTOPRAZOLE ABB APO-PANTOPRAZOLE APX CO PANTOPRAZOLE COB DOM-PANTOPRAZOLE DOM JAMP-PANTOPRAZOLE JAP MAR-PANTOPRAZOLE MAR MINT-PANTOPRAZOLE MIN MYLAN-PANTOPRAZOLE MYL NOVO-PANTOPRAZOLE TEV PANTOLOC NYC PANTOPRAZOLE MEL PANTOPRAZOLE SOR PANTOPRAZOLE PDL PANTOPRAZOLE SAN PANTOPRAZOLE SIV PANTOPRAZOLE RIV PMS-PANTOPRAZOLE PMS PRIVA-PANTOPRAZOLE PHA RAN-PANTOPRAZOLE RBY RIVA-PANTOPRAZOLE RIV SANDOZ-PANTOPRAZOLE SDZ Page A-59 de 85

230 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS PANTOPRAZOLE SODIUM Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 40mg Comprimé à libération retardée PANTOPRAZOLE-40 SIV RABÉPRAZOLE SODIQUE Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 10mg Comprimé entérosoluble ABBOTT-RABEPRAZOLE BGP APO-RABEPRAZOLE APX MYLAN-RABEPRAZOLE MYL NOVO-RABEPRAZOLE TEV PARIET EC JNO PMS-RABEPRAZOLE PMS PRO-RABEPRAZOLE PDL RABEPRAZOLE SIV RABEPRAZOLE EC SAN RAN-RABEPRAZOLE RBY RIVA-RABEPRAZOLE EC RIV SANDOZ-RABEPRAZOLE SDZ Page A-60 de 85

231 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS RABÉPRAZOLE SODIQUE Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que : Tous les IPP sont également efficaces Une double dose de IPP n est pas nécessaire en une thérapie initiale Une double dose de IPP est efficace dans l éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n est pas requis au delà de 14 jours. L usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d autres études soient nécessaires, il serait prudent d utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes. Tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) a une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s appliquera à toute la classe d'ipp. Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d IPP de la quantité limite totale. Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients prenant deux comprimés /capsules d omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d atteindre la quantité limite. Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d eosophagite de Barrett, d eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'ipp seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d autorisation préalable. Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. 20mg Comprimé entérosoluble ABBOTT-RABEPRAZOLE BGP APO-RABEPRAZOLE APX DOM-RABEPRAZOLE EC DOM MYLAN-RABEPRAZOLE MYL NOVO-RABEPRAZOLE TEV PARIET EC JNO PMS-RABEPRAZOLE PMS PRO-RABEPRAZOLE PDL RABEPRAZOLE SIV RABEPRAZOLE EC SAN RAN-RABEPRAZOLE RBY RIVA-RABEPRAZOLE RIV SANDOZ-RABEPRAZOLE SDZ 68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS 68:12.00 ANOVULANTS LÉVONORGESTREL DISPOSITIF INTRAUTÉRIN Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les deux ans. 13.5mg Dispositif intrautérin JAYDESS BAY 52mg Dispositif intrautérin MIRENA BAY Page A-61 de 85

232 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES DES ESTROGÈNES RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour : a. - la prévention secondaire de l ostéoporose chez les femmes qui n ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates. b. - la prévention secondaire de l ostéoporose chez les femmes qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert d un cancer du sein. 60mg Comprimé A RALOXIFENE ATP APO-RALOXIFENE APX EVISTA LIL NOVO-RALOXIFENE TEV PMS-RALOXIFENE PMS RALOXIFENE PDL 68:20.04 BIGUANIDES SITAGLIPTINE, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 50mg & 1000mg Comprimé JANUMET FRS 50mg & 500mg Comprimé JANUMET FRS 50mg & 850mg Comprimé JANUMET FRS 68:20.05 LINAGLIPTIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 5mg Comprimé TRAJENTA BOE LINAGLIPTIN, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 2.5mg & 1000mg Comprimé JENTADUETO BOE 2.5mg & 500mg Comprimé JENTADUETO BOE 2.5mg & 850mg Comprimé JENTADUETO BOE SAXAGLIPTIN, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 2.5mg & 1000mg Comprimé KOMBOGLYZE AZE 2.5mg & 500mg Comprimé KOMBOGLYZE AZE 2.5mg & 850mg Comprimé KOMBOGLYZE AZE Page A-62 de 85

233 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 68:20.05 SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 2.5mg Comprimé ONGLYZA AZE 5mg Comprimé ONGLYZA AZE SITAGLIPTINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 25mg Comprimé JANUVIA MSP 50mg Comprimé JANUVIA MSP 100mg Comprimé JANUVIA FRS SITAGLIPTINE, METFORMIN Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui : n ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d un essai adéquat de la metformine ET d une sulfonylurée. 50mg & 1000mg Comprimé à effet prolongé JANUMET XR FRS 68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués. 15mg Comprimé ACCEL PIOGLITAZONE ACP ACH-PIOGLITAZONE ACC AOS LIL APO-PIOGLITAZONE APX CO PIOGLITAZONE COB DOM-PIOGLITAZONE DOM JAMP-PIOGLITAZONE JAP MINT-PIOGLITAZONE MIN MYLAN-PIOGLITAZONE MYL NOVO-PIOGLITAZONE TEV PHL-PIOGLITAZONE 15MG COMP PMI PIOGLITAZONE SIV PMS-PIOGLITAZONE PMS PRO-PIOGLITAZONE PDL RAN-PIOGLITAZONE RBY RATIO-PIOGLITAZONE RPH SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ ZYM-PIOGLITAZONE ZYM Page A-63 de 85

234 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués. 30mg Comprimé ACCEL PIOGLITAZONE ACP ACH-PIOGLITAZONE ACC AOS LIL APO-PIOGLITAZONE APX CO PIOGLITAZONE COB DOM-PIOGLITAZONE DOM JAMP-PIOGLITAZONE JAP MINT-PIOGLITAZONE MIN MYLAN-PIOGLITAZONE MYL NOVO-PIOGLITAZONE TEV PHL-PIOGLITAZONE 30MG COMP PMI PIOGLITAZONE SIV PMS-PIOGLITAZONE PMS PRO-PIOGLITAZONE PDL RAN-PIOGLITAZONE RBY RATIO-PIOGLITAZONE RPH SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ ZYM-PIOGLITAZONE ZYM 45mg Comprimé ACCEL PIOGLITAZONE ACP AOS LIL APO-PIOGLITAZONE APX CO PIOGLITAZONE COB DOM-PIOGLITAZONE DOM JAMP-PIOGLITAZONE JAP MINT-PIOGLITAZONE 45MG COMP MIN MYLAN-PIOGLITAZONE MYL NOVO-PIOGLITAZONE TEV PHL-PIOGLITAZONE 45MG COMP PMI PIOGLITAZONE ACC PIOGLITAZONE SIV PMS-PIOGLITAZONE PMS PRO-PIOGLITAZONE PDL RAN-PIOGLITAZONE RBY RATIO-PIOGLITAZONE RPH SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ ZYM-PIOGLITAZONE ZYM ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués. 2mg Comprimé AVANDIA GSK 4mg Comprimé AVANDIA GSK 8mg Comprimé AVANDIA GSK Page A-64 de 85

235 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 68:32.00 PROGESTATIFS DIENOGEST Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a.- Pour la prise en charge des douleurs pelviennes associées à l endométriose. 2mg Comprimé VISANNE BAY PROGESTERONE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des femmes : Qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une intolérance à l acétate de médroxyprogestérone (AMP); OU À risque d accouchement prématuré; OU Qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement spontané. 100mg Capsule PROMETRIUM FRS 84:00 PEAU & MUQUEUSES 84:92.00 PEAU ET MUQUEUSES DIVERS ACITRÉTINE Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire). Le Soriatane étant tératogène, les femmes fertiles ne doivent pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi être prises. La documentation du fabricant concernant les contre-indications et les mises en garde doit être consultée avant de prescrire ou de fournir ce médicament. 10mg Capsule SORIATANE ACG 25mg Capsule SORIATANE ACG IMIQUIMOD Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Pour le traitement des condylomes acuminés (verrues génitales) de patients chez qui les traitements suivants ont échoué : -podophyllotoxine appliquée par le patient (solution de podofilox à 0,5 %); OU -résine de podophyllum appliquée par le fournisseur de soins (10 %-25 %) 5% Crème ALDARA P VAE APO-IMIQUIMOD APX ISOTRÉTINOÏNE Médicament couvert (autorisation préalable non nécessaire). L'Accutane étant tératogène, les femmes fertiles ne doivent pas le recevoir tant que la possibilité de grossesse n'est pas exclue. Des mesures contraceptives efficaces doivent aussi être prises. La documentation du fabricant concernant les contre-indications et les mises en garde doit être consultée avant de prescrire ou de fournir ce médicament. 10mg Capsule ACCUTANE HLR CLARUS MYL 40mg Capsule ACCUTANE HLR CLARUS MYL PIMÉCROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Chez les patients qui n ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement. Remarque : Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans. 1% Crème ELIDEL NVC Page A-65 de 85

236 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 84:92.00 PEAU ET MUQUEUSES DIVERS TACROLIMUS (PROTOPIC) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Chez les patients qui n ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement. Remarque : Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans. 0.03% Onguent PROTOPIC AST 0.1% Onguent PROTOPIC AST 86:00 SPASMOLYTIQUES 86:12.00 SPASMOLYTIQUES GÉNITO-URINAIRES DARIFENACIN HYDROBROMIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients : qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d incontinence par impériosité; ET qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l oxybutynine à libération immédiate. 7.5mg Comprimé à action prolongeé ENABLEX TEV 15mg Comprimé à action prolongeé ENABLEX TEV SOLIFENACIN SUCCINATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour soulager les symptômes chez les patients: avec une vessie hyperactive présentant des symptômes urinaires de fréquence mictionnelle d'urgence ou d'incontinence avec urgent besoin d'uriner chez qui l'oxybutynine s'est avérée inefficace ou mal tolérée. 5mg Comprimé VESICARE AST 10mg Comprimé VESICARE AST TOLTÉRODINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour soulager les symptômes chez les patients avec vessie neurogène présentant des symptômes d urgence de fréquence ou d incontinence avec urgent besoin d uriner, ou toute combinaison de ces symptômes. La toldérodine pourra être approuvée pour les patients chez qui l oxybutine s est avérée inefficace ou mal tolérée. 2mg Capsule à effet prolongé DETROL LA PFI 4mg Capsule à effet prolongé DETROL LA PFI 1mg Comprimé DETROL PFI 2mg Comprimé DETROL PFI TROSPIUM CHLORIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement symptomatique de la vessie hyperactive se caractérisant par une urgence et fréquence mictionnelle ou une incontinence d'urgence ou toutes combinaisons de ces symtômes pour les patients chez qui l'oxubutynin s'est avérée inefficace ou mal tolérée. 20mg Comprimé TROSEC ORY Page A-66 de 85

237 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 88:00 VITAMINES 88:20.00 VITAMINE E VITAMINE E Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour utilisation en raison de malabsorption. 200IU Capsule VITAMIN E JAM 400IU Capsule VITAMIN E SOURCE NATURALE JAM 50IU Liquide AQUASOL E NVC 50IU/mL Liquide AQUASOL E NVC 88:28.00 MULTIVITAMINES MULTIVITAMINES PÉDIATRIQUES Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Les multivitamines pédiatriques ne sont fournies qu aux enfants de six ans et moins. Comprimé CENTRUM JUNIOR COMPLETE WYE CENTRUM JUNIOR COMPLETE PFI FLINTSTONES EXTRA C BCD Gouttes POLY-VI-SOL MJO 2,500IU & IU & 50mg/mL Gouttes PEDIAVIT EUR TRI-VI-SOL MJO Liquide INFANTOL HOR Liquide orale JAMP-MULTIVITAMINE A/D/C DROPS JMP MULTIVITAMINES PRÉNATALES Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Les multivitamines prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux femmes âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants. Comprimé CENTRUM MATERNA NES MULTI-PRE AND POST NATAL PED PRENATAL & POSTPARTUM PMT PRENATAL AND POSTPARTUM SDR 92:00 AUTRES MÉDICAMENTS 92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS INCOBOTULINUMTOXINA Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitment du: - Strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; OU - De la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU - De l incontinence urinaire causée par l hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 50Unit/Vial Injection XEOMIN MEZ Page A-67 de 85

238 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS USTEKINUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement du psoriasis modéré à grave chez les patients qui satisfont aux critères suivants : a. - Surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux et b. - Intolérance ou absence de réponse au méthotrexate et à la cyclosporine ou c. - Une contre-indication au méthotrexate et/ou à la cyclosporine et d. - Intolérance ou absence de réponse à la photothérapie ou e. - Incapacité d avoir accès à la photothérapie La prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera basée sur une réduction importante de la surface corporelle (BSA) touchée et une amélioration du pointage au Psoriasis Area Severity Index (PASI) et au Dermatology Life Quality Index (DLQI). 45mg/0.5mL Injection STELARA JNO 90mg/mL Injection STELARA JNO 92:08.00 DUTASTÉRIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour le traitement de l hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n ont pas répondu à un alpha-bloquant. ou b. - En utilisation combinée quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante. 0.5MG Capsule A DUTASTERIDE ATP APO-DUTASTERIDE 0.5MG CAP APX AVODART GSK DUTASTERIDE PDL DUTASTERIDE SIV MED-DUTASTERIDE GMP MINT-DUTASTERIDE MIN PMS-DUTASTERIDE PMS RIVA-DUTASTERIDE RIV SANDOZ DUTASTERIDE SDZ TEVA-DUTASTERIDE TEP FINASTÉRIDE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). a. - Pour le traitement de l hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n ont pas répondu à un alpha-bloquant. ou b. - En utilisation combinée quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante. 5mg Comprimé APO-FINASTERIDE APX AURO-FINASTERIDE AUR CO FINASTERIDE CBT DOM-FINASTERIDE DOM FINASTERIDE PDL FINASTERIDE ACC JAMP-FINASTERIDE JAP MINT-FINASTERIDE MIN MYLAN-FINASTERIDE MYL NOVO-FINASTERIDE TEV PMS-FINASTERIDE PMS PROSCAR FRS RAN-FINASTERIDE RBY RATIO-FINASTERIDE RPH SANDOZ FINASTERIDE SDZ Page A-68 de 85

239 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:24.00 ALENDRONATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 5mg Comprimé ALENDRONATE ACC APO-ALENDRONATE APX RAN-ALENDRONATE RBY SANDOZ ALENDRONATE SDZ TEVA-ALENDRONATE TEV 10mg Comprimé ALENDRONATE ACC APO-ALENDRONATE APX AURO-ALENDRONATE AUR MINT-ALENDRONATE MIN MYLAN-ALENDRONATE MYL SANDOZ ALENDRONATE SDZ TEVA-ALENDRONATE TEV 40mg Comprimé CO ALENDRONATE COB 70mg Comprimé ALENDRONATE MEL ALENDRONATE SOR ALENDRONATE SAN ALENDRONATE ACC ALENDRONATE-70 PDL APO-ALENDRONATE APX AURO-ALENDRONATE AUR CO ALENDRONATE COB DOM-ALENDRONATE DOM FOSAMAX FRS JAMP-ALENDRONATE JAP MINT-ALENDRONATE MIN MYLAN-ALENDRONATE MYL PMS-ALENDRONATE PMS PMS-ALENDRONATE FC PMS RAN-ALENDRONATE RBY RIVA-ALENDRONATE RIV SANDOZ ALENDRONATE SDZ TEVA-ALENDRONATE TEV ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3 Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg/2800U Comprimé TEVA-ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL TEP Page A-69 de 85

240 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:24.00 ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3 Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg/5600U Comprimé FOSAVANCE MSP SANDOZ ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL SDZ TEVA-ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL TEP ALENDRONATE SODIQUE,VITAMINE D3 Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - la maladie osseuse de Paget OU b. - l'ostéoporose chez des patients de 60 ans et plus OU c. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans présentant une fracture établie à la hanche ou à la colonne vertébrale ou d autres fractures OU d. - l ostéoporose chez des patients de moins de 60 ans ne présentant pas de signe de fracture, mais exposés à un risque élevé (> 20 %) de fracture sur 10 ans OU e. - l ostéoporose chez des patients, de moins de 60 ans qui a reçu ou recevra un traitement de prednisone 7.5 mg par jour ou l'équivalent pour une période de 3 mois. 70mg/2800U Comprimé FOSAVANCE FRS DENOSUMAB (P) Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour les femmes atteintes d ostéoporose postménopausique qui seraient admissibles à la couverture des bisphosphonates oraux, mais pour qui : - les bisphosphonates sont contre-indiqués en raison d une hypersensibilité ou d anomalies de l oesophage (p. ex. Sténose oesophagial ou achélasie ou cardiospasme); ET Qui répondent à au moins deux des critères suivants : - plus de 70 ans - antécédent de fracture de fragilité - densité minérale osseuse (DMO) : score T -2,5 60mg/mL Injection PROLIA AMG DENOSUMAB (X) Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d un cancer de la prostate résistant à la castration: Accompagné d au moins une métastase osseuse confirmée; ET L état général est bon selon l échelle de performance ECOG et s exprime par un score de zéro, un ou deux. 120mg/1.7mL Injection XGEVA AMG RISÉDRONATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - l'ostéoporose chez les patients qui ont 60 ans ou plus ou b. - l ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou c. - la maladie de Paget ou d. - l ostéoporose chez les patients qui n ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou e. - l ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois 5mg Comprimé AONEL PGP NOVO-RISEDRONATE TEV 30mg Comprimé AONEL PGP NOVO-RISEDRONATE TEV Page A-70 de 85

241 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:24.00 RISÉDRONATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de : a. - l'ostéoporose chez les patients qui ont 60 ans ou plus ou b. - l ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou c. - la maladie de Paget ou d. - l ostéoporose chez les patients qui n ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou e. - l ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois 35mg Comprimé AONEL PGP APO-RISEDRONATE APO AURO-RISEDRONATE AUR DOM-RISEDRONATE DOM JAMP-RISEDRONATE JAP MYLAN-RISEDRONATE MYL NOVO-RISEDRONATE TEV PMS-RISEDRONATE PMS RISEDRONATE PDL RISEDRONATE SIV RISEDRONATE SAN RISEDRONATE-35 SIV RIVA-RISEDRONATE RIV SANDOZ RISEDRONATE SDZ ZOLEDRONIC ACID Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de la maladie de Paget. La couverture sera accordée pour une dose pour une période de 12 mois.ou Traitement de l ostéoporose postménopausique chez les femmes admissibles au remboursement des bisphosphonates oraux*, mais chez qui les bisphosphonates sont contre indiqués en raison d anomalies de l œsophage (sténose ou achalasie) ou d une hypersensibilité; ET qui satisfont à au moins deux des critères suivants : âge >70 ans antécédents de fracture de fragilisation score T de densité minérale osseuse (DMO) 2,5. 5mg/100mL Injection ACLASTA NOV TARO-ZOLEDRONIC ACID TAR ZOLEDRONIC ACID TEP ZOLEDRONIC ACID REC Page A-71 de 85

242 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE ABATACEPT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) La couverture est accordée pour les 2 indications. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive: Critères initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue La couverture est accordée pour les adultes, âgés de 18 ans, pour abatacept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d une réduction des signes et des symptômes graves. Ils doivent avoir échoués et être intolérants au: MTX : administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastrointestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale. ET MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. ET Un essai d etanercept OU d adalimumab OU de golimumab OU de certolizumab OU d abatacept (SC) pour un minimum de 12 semaines OU si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué : une association d au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l hydroxychloroquine, l azathioprine, la cyclosporine et l or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines Note: La couverture est offerte à une dose 500 mg chez les patients pesant moins de 60 kg, 750 mg chez les patients pesant 60 jusqu à 100 kg et 1000 mg pour les patients pesant plus de 100 kg. La dose sera administrée à la semaine 0, 2, et 4 puis administrée aux 4 semaines. Une prolongation de la couverture pourra être accordée moyennant une amélioration de l enflure des articulations, d une diminution du nombre d articulations douloureuses, une amélioration de la VS ou protéine C-réactive, d une diminution de la durée des raideurs matinales et d une amélioration de l échelle d Évaluation globale de l`activité de la maladie par le médecin et du patient. 2. Pour le traitement de l ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVÉNILE polyarticulaire fortement évolutive chez les enfants de 6 à 17 ans qui satisfont à tous les critères suivants: Critères initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue 5 articulations enflées; ET 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur ET Affection réfractaire à un essai adéquat d une dose thérapeutique de méthotrexate. Un essai adéquat consiste en l administration parentérale de 10 mg/m2 par semaine durant au moins 3 mois (à moins qu une toxicité importante ne limite la dose tolérée). Remarque : La couverture initiale de 16 semaines pour l arthrite idiopathique juvénile est offerte aux doses suivantes : 10 mg/kg pour les enfants pesant < 75 kg; 750 mg pour les enfants pesant 75 à 100 kg; et 1000 mg pour les enfants pesant > 100 kg. Les doses sont administrées aux semaines 0, 2 et 4, puis toutes les 4 semaines. Le prolongement de la couverture au-delà de 16 semaines pourra être accordé sur l amélioration dans le nombre d articulations à forte poussée évolutive, du nombre d articulations présentant une perte d amplitude de mouvement, du VS et des échelles d Évaluation globale de l`activité de la maladie par le médecin et par le patient. 125mg Injection ORENCIA BMS 250mg Injection ORENCIA BMS Page A-72 de 85

243 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE ADALIMUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) La couverture est accordée pour les adultes, âgés de 18 ans pour les 2 indications pour un dosage maximum de 40 mg aux 2 semaines. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive. Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue La couverture est accordée pour adalimumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d une réduction des signes et des symptômes graves. Ils doivent avoir échoués et être intolérants au: MTX : administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastrointestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale. ET MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. OU si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué: Une association d au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l hydroxychloroquine, l azathioprine, la cyclosporine et l or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines. 2. Pour le traitement de la POLYARTHRITE PSORIASIQUE modéré à grave Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Au moins deux des critères suivants doivent être présents chez le patient: 5 jointures enflées ou plus Si moins de 5 jointures enflées, la présence d une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire Plus d une jointure avec érosion sur rapport d imagerie médicale Dactylite de deux doigts ou plus. Tenosynovite réfractaire à l utilisation orale des AINS et d injections de cortisone. Enthésite réfractaire à l utilisation orale des AINS et d injections de cortisone. (non demandé pour un talon d Achille) Symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) de plus de 4 Utilisation quotidienne de corticostéroïdes. Utilisation d opioides > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l inflammation. Le patient est réfractaire aux: AINS ET Méthotrexate: traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines. PLUS au moins un des critères suivants: Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU Cyclosporine : 2-5 mg/kg/jour pour 12 semaines OU Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois 3. Pour le traitement de la SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE. Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Patient doit satisfaire à tous les critères suivants: BASDAI > 4 ET Le patient est réfractaire à un essai de 4 semaines d au moins 3 différents AINS à dose maximale tolérée ET pour l atteinte de jointure périphérique, le patient est réfractaire à méthotrexate traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines ET Sulfasalazine, au moins 2 g par jour pendant quatre mois. NOTE: Pour complication axiale, le patient n'a pas besoin d'avoir essayé le methotrexate or la sulfasalazine. 4. Pour le traitement des patients atteints d un PSORIASIS modéré à grave. Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un dermatologue Le patient doit satisfaire à tous les critères suivants: Surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ET Page A-73 de 85

244 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE Intolérance ou absence de réponse au méthotrexate ET à la cyclosporine OU Une contre-indication au méthotrexate et/ou à la cyclosporine ET Intolérance ou absence de réponse à la photothérapie OU Incapacité d avoir accès à la photothérapie La prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera basée sur une réduction importante de la surface corporelle (BSA) touchée et une amélioration du pointage au Psoriasis Area Severity Index (PASI) et au Dermatology Life Quality Index (DLQI). 5. Pour le traitement des poussées évolutives des formes modérées à graves de la MALADIE DE CROHN Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un gastroentérologue Un traitement initial permet des doses de départ d adalimumab de 160 mg suivie de 80 mg 2 semaines plus tard. La dose de maintien sera permise à un dosage maximum de 40 mg à toutes les 2 semaines. Les critères de départ pour 4 semaines de couverture sont: Le patient est un adulte avec des poussées évolutives des formes modérées à graves de la maladie de Crohn qui est réfractaire à: une thérapie avec un produit de la classe des 5-AAS (au moins 3g/jour pour un minimum de 6 semaines) PLUS glucocorticoïdes équivalents à la prednisone, à raison de 40 mg/jour pendant au moins 2 semaines; PLUS azathioprine à raison de 2 à 2,5 mg/kg/jour pendant au moins 3 mois; OU 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 mois OU méthotrexate à raison de 15 to 25 mg/semaine pendant au moins 3 mois 6. Pour le traitement de l ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVÉNILE polyarticulaire fortement évolutive chez les enfants de 4 à 17 ans Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Le patient doit satisfaire à tous les critères suivants: 5 articulations enflées; ET 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; ET Affection réfractaire à un essai adéquat d une dose thérapeutique de MTX. Un essai adéquat consiste en l administration orale ou parentérale de 10 mg/m2 par semaine durant au moins 3 mois (à moins qu une toxicité importante ne limite la dose tolérée) 40mg/Vial Injection HUMIRA ABB Page A-74 de 85

245 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE CERTOLIZUMAB PEGOL Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) La couverture est accordée pour les adultes, âgés de 18 ans pour l indication. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive. Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue La couverture permet une dose de 400 mg pour la semaine 0, 2 et 4, suivis de 200 mg aux deux semaines ou 400 mg aux quatre semaines. La couverture est accordée pour certolizumab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d une réduction des signes et des symptômes graves. Les patients doivent avoir échoués au: MTX : administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastrointestinales, peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale. ET MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. OU si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX où le MTX est contre-indiqué : - Une association d au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l hydroxychloroquine, l azathioprine, la cyclosporine et l or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines. Remarque: Les essais médicamenteux seront confirmés par l`étude du profil pharmacologique du patient. La couverture pourra être prolongée au-delà d`un an suivant l`amélioration au niveau du nombre d articulations enflées, du nombre d articulations douloureuses, de la VS, de la protéine C-réactive, de la durée des raideurs matinales, de l Évaluation globale de l`activité de la maladie du médecin et du patient. 200mg/mL Injection CIMZIA UCB Page A-75 de 85

246 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE ÉTANERCEPT Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) La couverture vise un traitement au MAXIMUM de 50 mg d étanercept administré à la semaine pour les adultes, âgés de 18 ans pour les 4 indications. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive. Critère initial pour une couverture initial de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue La couverture est accordée pour étanercept en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d une réduction des signes et des symptômes graves. Les patients doivent avoir échoués et être intolérants au: MTX: administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastrointestinales, peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale. ET MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. OU si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX ou le MTX est contre-indiqué : Une association d au moins 2 antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l hydroxychloroquine, l azathioprine, la cyclosporine et l or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines OU le patient est réfractaire à une assotiation d au moins 2 antirhumatismaux modificateurs de la maladie 2. Pour le traitement de la POLYARTHRITE PSORIASIQUE modéré à grave Critère initial pour une couverture initial de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Au moins deux des critères suivants doivent être présent: 5 jointures enflées ou plus Si moins de 5 jointures enflées, la présence d une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire Plus d une jointure avec érosion sur rapport d imagerie médicale Dactylite de deux doigts ou plus. Tenosynovite réfractaire à l utilisation orale des AINS et d injections de cortisone. Enthésite réfractaire à l utilisation orale des AINS et d injections de cortisone. (non demandé pour un talon d Achille) Symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4. Utilisation quotidienne de corticostéroïdes. Utilisation d opioides > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l inflammation. Le patient est réfractaire aux: AINS ET Méthotrexate: traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines. PLUS au moins un des critères suivants: Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU Cyclosporine : 2-5 mg/kg/jour pour 12 semaines OU Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois 3. Pour le traitement de la SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE: Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Patient doit satisfaire à tous les critères suivants: BASDAI > 4 ET Le patient est réfractaire à un essai de 4 semaines d au moins 3 différents AINS à dose maximale tolérée ET pour l atteinte de jointure périphérique, le patient est réfractaire à méthotrexate traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines ET Sulfasalazine, au moins 2 g par jour pendant quatre mois. NOTE: Pour complication axiale, le patient n'a pas besoin d'avoir essayé le methotrexate or la sulfasalazine. 4. Pour le traitement de l ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVÉNILE polyarticulaire fortement évolutive chez les enfants de 4 à 17 ans Critère initial pour une couverture initial de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Tous critères suivants doivent être présents: Page A-76 de 85

247 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE 5 articulations enflées; ET 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; ET Affection réfractaire à un essai adéquat d une dose thérapeutique de méthotrexate. Un essai adéquat consiste en l administration parentérale de 10 mg/m2 par semaine durant au moins 3 mois (à moins qu une toxicité importante ne limite la dose tolérée) 25mg/Vial Injection ENBREL IMX 50mg/mL Injection ENBREL IMX ENBREL SURECLICK (QC) AMG Page A-77 de 85

248 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE GOLIMUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) La couverture vise un traitement maximum de 50 mg de golimumab administré une fois par mois, pour les adultes, âgés de 18 ans et plus pour les 3 indications. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive. Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue La couverture est pour golimumab en association avec le méthotrexate (MTX)ou avec d autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d une réduction des signes et des symptômes graves. Les patients doivent avoir échoués au: MTX : administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastrointestinales peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale. ET MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. OU si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX où le MTX est contre-indiqué : Une association d au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l hydroxychloroquine, l azathioprine, la cyclosporine et l or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines. 2. Pour le traitement de la POLYARTHRITE PSORIASIQUE modéré à grave Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Satisfaisant à au moins deux des critères suivants: - Cinq jointures enflées ou plus - Si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire - Plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale - Dactylite de deux doigts ou plus. - Tenosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. - Enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'achille) - Symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4. - Utilisation quotidienne de corticostéroïdes. - Utilisation d'opioïdes > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation. Le patient est réfractaire aux : - AINS ET - Méthotrexate: traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines. PLUS au moins un des critères suivants: - Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU - Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU - Cyclosporine : 2-5 mg/kg/jour pour 12 semaines OU - Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois. 3. Pour le traitement de la SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE : Critère initial pour une couverture de un an: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Patient doit satisfaire aux critères suivants: BASDAI > 4 ET Le patient est réfractaire à un essai de 4 semaines d au moins 3 différents AINS à dose maximale tolérée ET pour l atteinte de jointure périphérique, le patient est réfractaire à méthotrexate traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines ET Sulfasalazine, au moins 2 g par jour pendant quatre mois. NOTE: Pour complication axiale, le patient n'a pas besoin d'avoir essayé le methotrexate or la sulfasalazine. 50mg/0.5mL Injection SIMPONI AUTO INJEOR CER SIMPONI PRE-FILLED SYRINGE CER Page A-78 de 85

249 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE INFLIXIMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire) La couverture est accordée pour les adultes, âgés de 18 ans et plus pour 12 semaines pour les 3 indications. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive. Critère initial pour une couverture: Le médicament est prescrit par un rhumatologue La couverture est accordée pour infliximab en association avec le méthotrexate (MTX) ou avec d autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en vue d une réduction des signes et des symptômes graves. Les patients doivent avoir échoués au: MTX : administration hebdomadaire par voie orale ou parentérale de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient est âgé de 65 ans ou plus) pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. Veuillez prendre note que les patients qui n ont pas de réponse clinique au MTX oral ou qui ont des intolérances gastro-intestinales, peuvent envisager un essai de MTX par voie parentérale. ET MTX en association avec au moins deux autres médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que la sulfasalazine et l hydroxychloroquine, pour un minimum de 12 semaines de traitement continu. ET Un essai d etanercept OU d adalimumab OU de golimumab OU de certolizumab OU d abatacept (SC) pour un minimum de 12 semaines: OU si le patient est intolérant ou a échoué sur le MTX où le MTX est contre-indiqué: Une association d au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie tels que le leflunomide, la sulfasalazine, l hydroxychloroquine, l azathioprine, la cyclosporine et l or en traitement continue pour un minimum de 12 semaines. CRITÈRES POUR LE PROLONGEMENT DE LA COUVERTURE DE L INFLIXIMAB AU-DELÀ DE DOUZE SEMAINES Le patient satisfait à tous les critères suivants : Prescription initiale par un rhumatologue Échec thérapeutique antérieur par l étanercept ou adalimumab Le patient a été évalué entre huit et douze semaines après le début du traitement par l infliximab et satisfait aux critères de réaction suivants : réduction > 20 % du nombre d articulations douloureuses et enflées PLUS amélioration > 20 % dans l Évaluation globale de l`activité de la maladie du médecin PLUS/des 2 critères suivants : amélioration > 20 % dans l Évaluation globale de l`activité de la maladie du patient OU réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C-réactive. 2. Pour le traitement de la maladie de CROHN AVEC FISTULISATION Critère initial pour une couverture: Le médicament est prescrit par un gastro-entérologue. La couverture initiale permettra l administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 0, 2 et 6 semaines. Pour que la couverture soit prolongée, le patient doit être réévalué après les doses initiales. Le patient satisfait aux critères suivants : Le patient présente des fistules périanales ou entérocutanées avec écoulement actif qui persistent ou sont réapparues malgré: - un cycle d antibiothérapie adéquat (p. ex. ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines) PLUS -un traitement immunodépresseur: azathioprine à raison de 2 à 2,5mg/kg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d effets indésirables graves. OU 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d effets indésirables graves. OU Autre. 3. Pour le traitement de la maladie de CROHN fortement évolutive Critère initial pour une couverture: Le médicament est prescrit par un gastro-entérologue. La couverture initiale permettra l administration de 3 doses de 5 mg/kg/dose à 0, 2 et 6 semaines. Pour que la couverture soit prolongée, le patient doit être réévalué après les doses initiales. Le patient satisfait aux critères suivants: Le patient présente des poussées évolutives des formes graves de la maladie de Crohn qui persiste ou est réapparue malgré : Page A-79 de 85

250 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE Un traitement par 5 ASA (au moins 3g/jour pendant au moins 6 semaines). PLUS Glucocorticoïdes équivalents à la prednisone, à raison de 40 mg/jour pendant au moins 2 semaines. OU un traitement interrompu en raison d effets indésirables graves.ou une contre-indication au traitement par glucocorticoïdes. PLUS Azathioprine à raison de 2 à 2,5 mg/kg/jour pendant au moins 3 mois. OU 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 mois. OU Méthotrexate à raison de 15 à 25 mg/semaine pendant au moins 3 mois. 100mg/Vial Injection REMICADE CEN TOCILIZUMAB Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). La couverture est accordée pour 16 semaines. Le patient doit avoir été soumis à un test de dépistage de la tuberculose évolutive et latente. Le tocilizumab ne doit pas être employé en association avec un anti-tnf. 1. Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE fortement évolutive de modérée à grave Critère initial pour une couverture: Le médicament est prescrit par un rhumatologue For patients adultes qui ont essayé sans succès un traitement adéquat par un agent anti-tnf. Le traitement devrait être associé au méthotrexate ou à un autre médicament antirhumatismal modificateurs de la maladie. La couverture est d abord fournie pendant 16 semaines pour une dose de départ de 4 mg/kg administrée toutes les 4 semaines. 2) Pour le traitement de l ARTHITE JUVÉNILE IDIOPATHIQUE Critère initial pour une couverture: Le médicament est prescrit par un rhumatologue Pour le traitement de patients de deux ans et plus qui n ont pas répondu adéquatement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et aux corticostéroïdes à action générale (avec ou sans méthotrexate) en raison d une intolérance ou d un manque d efficacité du traitement. La couverture initiale de 16 semaines est fournie pour une dose de 12 mg/kg une fois toutes les deux semaines chez les enfants pesant < 30 kg, et de 8 mg/kg chez les enfants pesant > 30 kg. 3. Pour le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire très active chez les enfants de 2 à 17 ans et qui satisfont aux critères suivants : 5 articulations enflées; ET 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; ET L affection est réfractaire à un essai adéquat d une dose thérapeutique de méthotrexate. 80mg/4ml Injection AEMRA HLR 200mg/10ml Injection AEMRA HLR 400mg/20ml Injection AEMRA HLR 92:44.00 CYCLOSPORINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 10mg Capsule NEORAL NVR 25mg Capsule NEORAL NVR SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ 50mg Capsule NEORAL NVR SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ Page A-80 de 85

251 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:44.00 CYCLOSPORINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 100mg Capsule NEORAL NVR SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ 100mg/mL Solution NEORAL NVR MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 250mg Capsule ACH-MYCOPHENOLATE ACC APO-MYCOPHENOLATE APX CELLCEPT HLR JAMP-MYCOPHENOLATE JAP MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ TEVA-MYCOPHENOLATE TEP 500mg Comprimé APO-MYCOPHENOLATE APX CELLCEPT HLR JAMP-MYCOPHENOLATE JAP MYCOPHENOLATE ACC MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL SANDOZ-MYCOPHENOLATE SDZ TEVA-MYCOPHENOLATE TEP MYCOPHÉNOLATE SODIQUE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 180mg Comprimé entérosoluble APO-MYCOPHENOLIC ACID APX MYFORTIC NVR 360mg Comprimé entérosoluble APO-MYCOPHENOLIC ACID APX MYFORTIC NVR SIROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate. 1mg Comprimé RAPAMUNE WAY 1mg/mL Liquide orale RAPAMUNE WAY TACROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 3MG ADVAGRAF 3MG ER CAP AST 0.5mg Capsule PROGRAF AST SANDOZ TACROLIMUS SDZ Page A-81 de 85

252 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 92:44.00 TACROLIMUS Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des greffés. 1mg Capsule PROGRAF AST SANDOZ TACROLIMUS SDZ 5mg Capsule PROGRAF AST SANDOZ TACROLIMUS SDZ 0.5mg Capsule à action prolongée ADVAGRAF AST 1mg Capsule à action prolongée ADVAGRAF AST 5mg Capsule à action prolongée ADVAGRAF AST 5mg/mL Injection PROGRAF AST 92:92.00 INCOBOTULINUMTOXINA Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitment du: - Strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; OU - De la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU - De l incontinence urinaire causée par l hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 100U/vial Injection XEOMIN MEZ TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement: a. - du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus. B. - de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU De l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur. 50IU Injection BOTOX ALL 100IU Injection BOTOX ALL 200IU Injection BOTOX ALL Page A-82 de 85

253 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 94:00 APPAREILS 94:00.00 APPAREILS APPAREIL D'ESPACEMENT Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d utilisation ont été établies (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Couverture accordée pour un 1 appareil d'espacement tous les 12 mois. Dispositif AEROCHAMBER AC BOYZ TRU AEROCHAMBER AC GIRLZ TRU AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU LG TRU AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU MED TRU AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU MOUTH TRU AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU SM TRU AEROTRACH PLUS TMI E-Z SPACER WEP E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) WEP E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT WEP OPTICHAMBER AUC OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) AUC OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE GR. AUC OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE MOY AUC OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE PET AUC OPTICHAMBER MASQUE GRAND AUC OPTICHAMBER MASQUE MOYEN AUC OPTICHAMBER MASQUE PETIT AUC OPTIHALER AUC POCKET CHAMBRE MCA POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE ADULTE MCA POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE MOYEN MCA POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE NOUVEAU-NÉ MCA POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE PETIT MCA 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) FOURNITURES-POMPE À INSULINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA. OU -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà assumé en partie ou totalement par une autre assurance. Rapid-D Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS DIS DIS DIS Tender Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS Page A-83 de 85

254 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) FOURNITURES-POMPE À INSULINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA. OU -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà assumé en partie ou totalement par une autre assurance. Tender "Mini" Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS UltraFlex Accu-Chek - Infusion Set DIS DIS DIS DIS DIS DIS Accu-Chek - Resevoirs Comfort Angled Animas - Infusion Set AMS AMS Comfort Short Angled Animas - Infusion Set AMS AMS Contact Detach Animas - Infusion Set AMS AMS Inset II Animas - Infusion Set AMS AMS AMS AMS Animas - Resevoirs AMS Mio Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT MDT MDT MDT Paradigm Silhouette Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT DIS Page A-84 de 85

255 Annexe A - Médicaments à usage restreint et critères 94:01.00 APPAREILS (DIABÉTIQUES) FOURNITURES-POMPE À INSULINE Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont reçu une autorisation pour une pompe à insuline par le Programme des SSNA. OU -Les fournitures de pompes à insuline sont approuvées pour les clients du Programme des SSNA qui ont un diagnostic de diabète de type 1 et dont la couverture d'une pompe à insuline a déjà assumé en partie ou totalement par une autre assurance. Quick-Set Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT MDT MDT MDT MDT Sure-T Medtronic - Infusion Set MDT MDT MDT Medtronic - Resevoirs RESERVOIR 5XX 1.8ML SYRINGE MDT RESERVOIR PARADIGM 7XX3.0ML MDT OmniPod Omnipod OMD 96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES 96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES CAFFEINE CITRATE Médicament à usage restreint (il n est pas nécessaire d obtenir une autorisation préalable). Pour les enfants de un an et moins Poudre CAFFEINE CITRATE WIL MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) Poudre MÉTHADONE WIL Page A-85 de 85

256 Annexe A Médicaments à usage restreint et critères Page Page Page 83 ADVAGRAF 82 APO-METHYLPHENIDATE ER 43 APPAREIL D'ESPACEMENT 83 ADVAGRAF 3MG ER CAP 81 APO-METHYLPHENIDATE SR 43 ABATACEPT 72 ADVAIR 14 APO-MINOCYCLINE 1 ABBOTT-CLOPIDOGREL 18 ADVAIR DISKUS APO-MONTELUKAST 53 ABBOTT-LEVETIRACETAM 36 ADVAIR DISKUS APO-MYCOPHENOLATE 81 ABBOTT-PANTOPRAZOLE 59 ADVAIR DISKUS APO-MYCOPHENOLIC ACID 81 ABBOTT-RABEPRAZOLE 60 AEROCHAMBER AC BOYZ 83 APO-OMEPRAZOLE 57 ABENOL 32 AEROCHAMBER AC GIRLZ 83 APO-OXAZEPAM 46 ABILIFY ACAMPROSATE CALCIQUE ACCEL PIOGLITAZONE ACCEL-CLOPIDOGREL ACCEL-DONEPEZIL ACCOLATE ACCU-CHEK ADVANTAGE ACCU-CHEK ADVANTAGE (ON) ACCU-CHEK AVIVA ACCU-CHEK AVIVA (ON) ACCU-CHEK COMPA ACCU-CHEK COMPA (ON) ACCU-CHEK MOBILE ACCU-CHEK MOBILE (ON) ACCUTANE ACCUTREND ACCUTREND (ON) ACET ACET 120 ACET 325 ACET 650 ACET CODEINE 30 ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHENE ACÉTAMINOPHÈNE ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE (CITRATE DE), CODÉINE (PHOSPHATE DE) ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') ACH-MONTELUKAST ACH-MYCOPHENOLATE ACH-PIOGLITAZONE ACIDE ACETYLSALICYLIQUE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') ACITRÉTINE ACLASTA ACLIDINIUM BROMIDE A DONEPEZIL A DUTASTERIDE A EZETIMIBE A RALOXIFENE AEMRA A-NABILONE AONEL AOS A-PREGABALIN ADALIMUMAB ADCIRCA ADEFOVIR DIPIVOXIL AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU LG AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU MED AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU MOUTH AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU SM AEROTRACH PLUS ALDARA P ALENDRONATE ALENDRONATE SODIQUE ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3 ALENDRONATE SODIQUE,VITAMINE D3 ALENDRONATE-70 ALMOTRIPTAN ALMOTRIPTAN (MALATE DE) ALPHAGAN P ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM AMBRISENTAN AMERGE APIXABAN APO-ACETAMINOPHENE APO-ADEFOVIR APO-ALENDRONATE APO-ALMOTRIPTAN APO-ALPRAZ APO-BENZYDAMINE APO-BOSENTAN APO-BRIMONIDINE P APO-BROMAZEPAM APO-CELECOXIB APO-CLONAZEPAM APO-CLOPIDOGREL APO-CYCLOBENZAPRINE APO-DIAZEPAM APO-DONEPEZIL APO-DUTASTERIDE 0.5MG CAP APO-ENTECAVIR APO-EZETIMIBE APO-FENTANYL MATRIX APO-FINASTERIDE APO-GABAPENTIN APO-GABAPENTINE APO-HYDROMORPHONE APO-IMATINIB APO-IMIQUIMOD APO-LANSOPRAZOLE APO-LEVETIRACETAM APO-LINEZOLID APO-LORAZEPAM APO-LORAZEPAM SL APO-METHYLPHENIDATE APO-OXYCODONE/ACET APO-PANTOPRAZOLE APO-PIOGLITAZONE APO-PREGABALIN APO-RABEPRAZOLE APO-RALOXIFENE APO-RISEDRONATE APO-RIVASTIGMINE APO-RIZATRIPTAN APO-RIZATRIPTAN RPD APO-SILDENAFIL R APO-SUMATRIPTAN APO-TEMAZEPAM APO-TEMOZOLOMIDE APO-TIZANIDINE APO-TRIAZO APO-VORICONAZOLE APO-ZOLMITRIPTAN APO-ZOLMITRIPTAN RAPID APREPITANT APTIVUS AQUASOL E ARICEPT ARIPIPRAZOLE ASA ASA EC ASAPHEN ASAPHEN EC ASATAB ASCENSIA BREEZE 2 ASCENSIA BREEZE 2 (ON) ASCENSIA CONTOUR ASCENSIA CONTOUR (ON) ASENAPINE ATASOL ATASOL FORTE ATASOL-15 ATASOL-30 ATIVAN ATIVAN SUBLINGUAL AURO-ALENDRONATE AURO-CLOPIDOGREL AURO-CYCLOBENZAPRINE AURO-DONEPEZIL AURO-FINASTERIDE AURO-GABAPENTIN AURO-LEVETIRACETAM AURO-MONTELUKAST AURO-RISEDRONATE AVANDIA AVODART AXERT BANZEL BARACLUDE Page A-1 de 6

257 Annexe A Médicaments à usage restreint et critères BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE) BG STAR BG STAR (ON) BIO-CELECOXIB BOCEPREVIR BOCEPREVIR, PEGINTERFERON, RIBAVIRIN BOSENTAN MONOHYDRATE BOTOX BRILINTA BRIMONIDINE (TARTRATE DE) (ALPHAGAN P) BROMAZEPAM BROMAZÉPAM BUPRENORPHINE, NALOXONE BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (WELLBUTRIN) BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN) BUPROPION SR CABERGOLINE CAFFEINE CITRATE CAFFEINE CITRATE CAMPRAL CARNITOR CARNITOR IV CELEBREX CELECOXIB CÉLÉCOXIB CELLCEPT CELSENTRI CENTRUM JUNIOR COMPLETE CENTRUM MATERNA CERTOLIZUMAB PEGOL CESAMET CHAMPIX CHAMPIX STARTER PACK CIMZIA CLARUS CLONAPAM CLONAZEPAM CLONAZÉPAM CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) CO ALENDRONATE CO BOSENTAN CO CABERGOLINE CO CELECOXIB CO CLONAZEPAM CO CLOPIDOGREL CO FENTANYL CO FINASTERIDE CO GABAPENTIN CO IMATINIB CO LEVETIRACETAM CO PANTOPRAZOLE CO PIOGLITAZONE CO RIZATRIPTAN CO SUMATRIPTAN CO TEMAZEPAM CO TEMOZOLOMIDE CODEINE Page CODÉINE (PHOSPHATE DE) CODEINE CONTIN CR CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE CODEINE PHOSPHATE CONCERTA CONTOUR NEXT CONTOUR NEXT (ON) CO-RIZATRIPTAN ODT CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) CYCLOSPORINE CYMBALTA DARIFENACIN HYDROBROMIDE DENOSUMAB (P) DENOSUMAB (X) DETROL DETROL LA DEXEDRINE DEXEDRINE SPANSULE DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE) DIAZEPAM DIAZÉPAM DICLOFÉNAC SODIQUE (TOPIQUE) DIENOGEST DILAUDID DISPOSITIF INTRAUTÉRIN DOLORAL 1 DOLORAL 5 DOM-ALENDRONATE DOM-BENZYDAMINE DOM-CLONAZEPAM DOM-CLONAZEPAM-R DOM-CLOPIDOGREL DOM-CYCLOBENZAPRINE DOM-FINASTERIDE DOM-GABAPENTIN DOM-LANSOPRAZOLE DOM-LEVETIRACETAM DOM-LORAZEPAM DOM-MINOCYCLINE DOM-MONTELUKAST DOM-OMEPRAZOLE DR DOM-PANTOPRAZOLE DOM-PIOGLITAZONE DOM-PREGABALIN DOM-RABEPRAZOLE EC DOM-RISEDRONATE DOM-RIZATRIPTAN RDT DOM-SUMATRIPTAN DOM-TEMAZEPAM DOM-ZOLMITRIPTAN DONEPEZIL DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE) DOSTINEX DULOXETINE (CHLORHYDRATE DE) DURAGESIC MAT DUTASTERIDE Page DUTASTÉRIDE ELIDEL ELIQUIS EMEND EMEND TRI PACK ENABLEX ENBREL ENBREL SURECLICK (QC) ENDOCET ENTÉCAVIR ERLOTINIB (CHLOROHYDRATE D') ÉTANERCEPT ETRAVIRINE EURO-ASA EVISTA EXDOL-15 EXDOL-30 EXELON EZ HEALTH ORACLE EZ HEALTH ORACLE (ON) E-Z SPACER E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT EZETIMIBE ÉZÉTIMIBE EZETROL FENTANYL FENTANYL FEVERHALT FINASTERIDE FINASTÉRIDE FLEXI-T IUD FLINTSTONES EXTRA C FORADIL FORMOTÉROL (FUMARATE DE) FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ) FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE) FOSAMAX FOSAVANCE FOSFOMYCINE TROMETHAMINE FOURNITURES-POMPE À INSULINE FREESTYLE FREESTYLE LITE FREESTYLE LITE (ON) FREESTYLE PRECISION FREESTYLE PRECISION (ON) GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTINE GALANTAMINE GALANTAMINE ER GALEXOS GD-CELECOXIB GD-GABAPENTIN GD-PREGABALIN Page Page A-2 de 6

258 Annexe A Médicaments à usage restreint et critères Page Page Page GEN-CLONAZEPAM GLEEVEC GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE GLYCOPYRRONIUM GOLIMUMAB GOMME À MÂCHER NICOTINE HABITROL HARVONI HEPSERA HUMIRA HYDROMORPH CONTIN HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') IMATINIB (MESYLATE D) IMATINIB (MÉSYLATE D') IMIQUIMOD IMITREX IMITREX DF INCOBOTULINUMTOXINA INDACATEROL MALEATE INFANTOL INFLIXIMAB INTELENCE INVEGA SUSTENNA ISENTRESS ISOTRÉTINOÏNE ITEST ITEST (ON) JAMP-AAS JAMP-ACETAMINOPHEN JAMP-ALENDRONATE JAMP-ALPRAZOLAM JAMP-CLOPIDOGREL JAMP-CYCLOBENZAPRINE JAMP-DONEPEZIL JAMP-EZETIMIBE JAMP-FINASTERIDE JAMP-GABAPENTIN JAMP-LEVETIRACETAM JAMP-MONTELUKAST JAMP-MULTIVITAMINE A/D/C DROPS JAMP-MYCOPHENOLATE JAMP-OMEPRAZOLE DR JAMP-PANTOPRAZOLE JAMP-PIOGLITAZONE JAMP-RISEDRONATE JAMP-RIZATRIPTAN JAMP-RIZATRIPTAN IR JAMP-ZOLMITRIPTAN JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JANUMET JANUMET XR LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE ODT LANSOPRAZOLE-15 LANSOPRAZOLE-30 LEOPAM LEVETIRACETAM LÉVÉTIRACÉTAM LÉVOCARNITINE LÉVONORGESTREL DISPOSITIF INTRAUTÉRIN LIBERTE UT380 SHORT LIBERTE UT380 STANDARD LINAGLIPTIN LINAGLIPTIN, METFORMIN LINUS CODEINE LINEZOLID LINÉZOLIDE LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE LORAZEPAM LORAZÉPAM LOSEC LOWPRIN LYRICA M.O.S. M.O.S. 10 M.O.S. 20 M.O.S. 40 M.O.S. 50 M.O.S. 60 M.O.S. SR M.O.S. SULFATE MARAVIROC MAR-CELECOXIB MAR-CLOPIDOGREL MAR-DONEPEZIL MAR-EZETIMIBE MAR-GABAPENTIN MAR-GALANTAMINE ER MAR-MONTELUKAST MAR-PANTOPRAZOLE MAR-PREGABALIN MAR-RIZATRIPTAN MAR-ZOLMITRIPTAN MAXALT MAXALT RPD MED-DUTASTERIDE MEDI+SURE MEDI+SURE (ON) MED-RIVASTIGMINE M-ESLON METADOL MÉTHADONE MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) METHADOSE SANS INTERA. DIREC METHADOSE SUGARFREE METHYLPHENIDATE MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) MINOCYCLINE MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) MINT-ALENDRONATE MINT-CELECOXIB MINT-CLOPIDOGREL MINT-DUTASTERIDE MINT-EZETIMIBE MINT-FINASTERIDE MINT-MONTELUKAST MINT-PANTOPRAZOLE MINT-PIOGLITAZONE MINT-PIOGLITAZONE 45MG COMP MINT-PREGABALIN MINT-RIVASTIGMINE MINT-ZOLMITRIPTAN MINT-ZOLMITRIPTAN ODT MIRENA MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE MOGADON MONA LISA 10 MONA LISA 5 MONA LISA N MONTELUKAST MONTÉLUKAST MONUROL MORPHINE (CHLORHYDRATE MORPHINE (SULFATE DE) MORPHINE (SULFATE DE) K MORPHINE SR MS CONTIN SR MS IR MULTI-PRE AND POST NATAL MULTIVITAMINES PÉDIATRIQUES MULTIVITAMINES PRÉNATALES MYCOPHENOLATE MYCOPHÉNOLATE SODIQUE MYFORTIC MYLAN ZOLMITRIPTAN MYLAN-ALENDRONATE MYLAN-ALMOTRIPTAN MYLAN-ALPRAZOLAM MYLAN-BOSENTAN MYLAN-BUPROPION XL MYLAN-CELECOXIB MYLAN-CLONAZEPAM MYLAN-CLOPIDOGREL MYLAN-CYCLOPRINE MYLAN-DONEPEZIL JANUVIA JAYDESS JENTADUETO KADIAN KEPPRA KOMBOGLYZE LACOSAMIDE LANSOPRAZOLE MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) (AP) METHADOSE METHADOSE INTERAION DIREE METHADOSE LIV.AV.INTER.DIREE METHADOSE LIV.SANS INTER.DIREC MYLAN-EZETIMIBE MYLAN-FENTANYL MATRIX MYLAN-FINASTERIDE MYLAN-GABAPENTIN MYLAN-GALANTAMINE ER MYLAN-LANSOPRAZOLE MYLAN-MINOCYCLINE MYLAN-MONTELUKAST Page A-3 de 6

259 Annexe A Médicaments à usage restreint et critères Page Page Page MYLAN-MYCOPHENOLATE MYLAN-OMEPRAZOLE MYLAN-PANTOPRAZOLE MYLAN-PIOGLITAZONE MYLAN-RABEPRAZOLE MYLAN-RISEDRONATE MYLAN-RIVASTIGMINE MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYLAN-SUMATRIPTAN MYLAN-ZOLMITRIPTAN ODT MYL-PREGABALIN NABILONE NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) NEORAL NEURONTIN NICODERM NICORETTE NICORETTE LOZENGE NICORETTE PLUS NICOTINE (GOMME À MÂCHER) NICOTINE (INHALATEUR) NICOTINE (PASTILLE) NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) NICOTINE TRANSDERMAL NICOTROL TRANSDERMAL NITRAZÉPAM NOVA-T IUD NOVO-FINASTERIDE NOVO-GABAPENTIN NOVO-GESIC NOVO-LANSOPRAZOLE NOVO-LORAZEM NOVO-METHYLPHENIDATE ER NOVO-MINOCYCLINE NOVO-MORPHINE SR NOVO-NARATRIPTAN NOVO-PANTOPRAZOLE NOVO-PIOGLITAZONE NOVO-RABEPRAZOLE NOVO-RALOXIFENE NOVO-RISEDRONATE NOVO-RIVASTIGMINE NOVO-SUMATRIPTAN NOVO-SUMATRIPTAN DF NOVO-TEMAZEPAM OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE MAGNESIUM DR OMEPRAZOLE-20 ONBREZ BREEZHALER ONE TOUCH ULTRA ONE TOUCH ULTRA (ON) ONE TOUCH VERIO ONETOUCH VERIO (ON) ONGLYZA OPTICHAMBER OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE GR. OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE MOY OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE PET OPTICHAMBER MASQUE GRAND OPTICHAMBER MASQUE MOYEN OPTICHAMBER MASQUE PETIT OPTIHALER ORENCIA OXAZEPAM OXAZÉPAM OXEZE TURBUHALER OXPAM OXYCODONE OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') OXYCODONE/ACET OXY-IR PALIPERIDONE PALMITATE PANTOLOC PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE MAGNESIUM PANTOPRAZOLE SODIQUE PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE-40 PARIET EC PAT-GALANTAMINE ER PEDIAPHEN PEDIAPHEN CHEWABLE PEDIATRIX PEDIAVIT PEGASYS PEGASYS RBV PEGETRON PEGETRON REDIPEN PEGINTERFÉRON ALFA-2A PEGINTERFÉRON ALFA-2A, RIBAVIRINE PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE PERCOCET PERCOCET DEMI PHL-CLONAZEPAM PHL-CLONAZEPAM-R 0.5MG PHL-CYCLOBENZAPRINE PHL-PIOGLITAZONE 15MG COMP PHL-PIOGLITAZONE 30MG COMP PHL-PIOGLITAZONE 45MG COMP PIMÉCROLIMUS PIOGLITAZONE PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) PLAVIX PMS CLOPIDOGREL PMS-ACETAMINOPHENE PMS-ACETAMINOPHENE AVEC CODÉINE PMS-ALENDRONATE PMS-ALENDRONATE FC PMS-BENZYDAMINE PMS-BOSENTAN PMS-BUPROPION SR PMS-CELECOXIB PMS-CLONAZEPAM PMS-CLONAZEPAM R PMS-CODEINE PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS-DIAZEPAM PMS-DICLOFENAC PMS-DONEPEZIL PMS-DUTASTERIDE PMS-ENTECAVIR PMS-EZETIMIBE PMS-FENTANYL MTX PMS-FINASTERIDE PMS-GABAPENTINE PMS-GALANTAMINE ER PMS-HYDROMORPHONE PMS-LANSOPRAZOLE PMS-LEVETIRACETAM PMS-LORAZEPAM PMS-METHYLPHENIDATE PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS-MINOCYCLINE PMS-MONOCYCLINE PMS-MONTELUKAST PMS-NABILONE PMS-OMEPRAZOLE PMS-OXYCODONE PMS-PANTOPRAZOLE PMS-PIOGLITAZONE PMS-PREGABALIN PMS-RABEPRAZOLE PMS-RALOXIFENE PMS-RISEDRONATE PMS-RIVASTIGMINE PMS-RIZATRIPTAN RDT PMS-SILDENAFIL R PMS-SUMATRIPTAN PMS-ZOLMITRIPTAN PMS-ZOLMITRIPTAN ODT POCKET CHAMBRE POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE ADULTE POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE MOYEN POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE NOUVEAU-NÉ POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE PETIT POLY-VI-SOL PRECISION XTRA PRECISION XTRA (ON) PREGABALIN PREGABALIN PREGABALIN-150 PREGABALIN-25 PREGABALIN-50 PREGABALIN-75 PRENATAL & POSTPARTUM PRENATAL AND POSTPARTUM PREVACID PREVACID FASTAB PRIVA-CELECOXIB PRIVA-EZETIMIBE PRIVA-PANTOPRAZOLE PRO-AAS PROCET Page A-4 de 6

260 Annexe A Médicaments à usage restreint et critères PRO-CLONAZEPAM PRO-GABAPENTIN PROGESTERONE PROGRAF PRO-LEVETIRACETAM PROLIA PRO-LORAZEPAM PROMETRIUM PRO-OXYCODONE-ACET PRO-PIOGLITAZONE PRO-RABEPRAZOLE PROSCAR PROTOPIC RABEPRAZOLE RABEPRAZOLE EC RABÉPRAZOLE SODIQUE RALOXIFENE RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE) RALTEGRAVIR RAN-ALENDRONATE RAN-CELECOXIB RAN-CLOPIDOGREL RAN-DONEPEZIL RAN-EZETIMIBE RAN-FENTANYL MATRIX RAN-FINASTERIDE RAN-GABAPENTIN RAN-LANSOPRAZOLE RAN-LEVETIRACETAM RAN-MONTELUKAST RAN-NABILONE RAN-OMEPRAZOLE RAN-PANTOPRAZOLE RAN-PIOGLITAZONE RAN-PREGABALIN RAN-RABEPRAZOLE RAPAMUNE RATIO-BUPROPION RATIO-CODEINE RATIO-CYCLOBENZAPRINE RATIO-EMTEC-30 RATIO-FINASTERIDE RATIO-GABAPENTIN RATIO-LENOLTEC NO.2 RATIO-LENOLTEC NO.3 RATIO-MINOCYCLINE RATIO-MORPHINE RATIO-OMEPRAZOLE RATIO-OXYCOCET RATIO-OXYCODAN RATIO-PIOGLITAZONE RATIO-RIVASTIGMINE RATIO-SILDENAFIL R RATIO-TEMAZEPAM REMICADE REMINYL ER RESERVOIR 5XX 1.8ML SYRINGE RESERVOIR PARADIGM 7XX3.0ML RESTORIL REVATIO RISEDRONATE RISÉDRONATE SODIQUE Page RISEDRONATE-35 RISPERDAL CONSTA RISPÉRIDONE (CONSTA) RITUXAN RITUXIMAB RIVA CLOPIDOGREL RIVA OXAZEPAM RIVA-ALENDRONATE RIVA-ALPRAZOLAM RIVA-CELECOX RIVA-CLONAZEPAM RIVACOCET RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIVA-DONEPEZIL RIVA-DUTASTERIDE RIVA-EZETIMIBE RIVA-GABAPENTIN RIVA-LANSOPRAZOLE RIVA-MINOCYCLINE RIVA-MOTELUKAST RIVA-OMEPRAZOLE DR RIVA-PANTOPRAZOLE RIVA-PREGABALIN RIVA-RABEPRAZOLE RIVA-RABEPRAZOLE EC RIVA-RISEDRONATE RIVA-RIZATRIPTAN ODT RIVAROXABAN RIVAROXABAN (10) RIVASA RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE 1.5MG CAPS. RIVA-ZOLMITRIPTAN RIVOTRIL RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN RDT ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) RUFINAMIDE SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE) SANDOZ ALENDRONATE SANDOZ ALENDRONATE/CHOLECALCIFER OL SANDOZ ALMOTRIPTAN SANDOZ BOSENTAN SANDOZ CELECOXIB SANDOZ CLOPIDOGREL SANDOZ DONEPEZIL SANDOZ DUTASTERIDE SANDOZ EZETIMIBE SANDOZ FENTANYL SANDOZ FINASTERIDE SANDOZ LANSOPRAZOLE SANDOZ LINEZOLID SANDOZ MONTELUKAST SANDOZ MORPHINE SR SANDOZ MYCOPHENOLATE SANDOZ NARATRIPTAN SANDOZ OMEPRAZOLE SANDOZ OXYCODONE ACET Page SANDOZ PIOGLITAZONE SANDOZ PREGABALIN SANDOZ RISEDRONATE SANDOZ RIVASTIGMINE SANDOZ RIZATRIPTAN ODT SANDOZ TACROLIMUS SANDOZ VORICONAZOLE SANDOZ ZOLMITRIPTAN SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT SANDOZ-BUPROPION SR SANDOZ-CLONAZEPAM SANDOZ-CYCLOSPORINE SANDOZ-METHYLPHENIDATE SR SANDOZ-MINOCYCLINE SANDOZ-MYCOPHENOLATE SANDOZ-PANTOPRAZOLE SANDOZ-RABEPRAZOLE SANDOZ-SUMATRIPTAN SAPHRIS SAXAGLIPTIN, METFORMIN SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE) SEEBRI BREEZHALER SEPTA-DONEPEZIL SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SEREVENT DISKHALER SEREVENT DISKUS SIDEKICK SILDENAFIL (CITRATE DE) SIMEPREVIR SIMPONI AUTO INJEOR SIMPONI PRE-FILLED SYRINGE SINGULAIR SIROLIMUS SITAGLIPTINE SITAGLIPTINE, METFORMIN SOFOSBUVIR SOFOSBUVIR, LEDIPASVIR SOLIFENACIN SUCCINATE SORIATANE SOVALDI SPIRIVA STATEX STELARA SUBOXONE SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE) SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) SUMATRIPTAN DF SUNITINIB (MALATE DE) SUPEUDOL SUTENT SYMBICORT 100 TURBUHALER SYMBICORT 200 TURBUHALER TACROLIMUS TACROLIMUS (PROTOPIC) TADALAFIL TANTAPHEN TARCEVA TARO-DICLOFENAC TARO-SUMATRIPTAN TARO-ZOLEDRONIC ACID Page Page A-5 de 6

261 Annexe A Médicaments à usage restreint et critères Page Page Page TEA 58 TYLENOL EXTRA FORT 31 TEMAZEPAM 47 TYLENOL JUNIOR 30 TÉMAZÉPAM 47 USTEKINUMAB 68 TEMODAL 7 VALIUM 45 TÉMOZOLOMIDE 7 VARENICLINE 16 TEMPRA 32 VERTÉPORFINE 54 TEMPRA DOUBLE 32 VESICARE 66 TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) TEVA- MONTELUKAST TEVA-ALENDRONATE TEVA- ALENDRONATE/CHOLECALCIFER OL TEVA-ALPRAZOL TEVA-BENZYDAMINE TEVA-BOSENTAN TEVA-BROMAZEPAM TEVA-CELECOXIB TEVA-CLONAZEPAM TEVA-CLOPIDOGREL TEVA-CYCLOPRINE TEVA-DONEPEZIL TEVA-DUTASTERIDE TEVA-EZETIMIBE TEVA-FENTANYL TEVA-GALANTAMINE ER TEVA-HYDROMORPHONE TEVA-IMATINIB TEVA-MYCOPHENOLATE TEVA-NABILONE TEVA-OMEPRAZOLE TEVA-PREGABALIN TEVA-RIZATRIPTAN RDT TEVA-VORICONAZOLE TEVA-ZOLMITRIPTAN TEVA-ZOLMITRIPTAN OD THRIVE TICAGRELOR TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE) TIPRANAVIR TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) TOCILIZUMAB VFEND VIRELIS VIRELIS TRIPLE VIMPAT VIREAD VISANNE VISUDYNE VITAMIN E VITAMIN E SOURCE NATURALE VITAMINE E VOLIBRIS VORICONAZOLE VYVANSE WELLBUTRIN SR WELLBUTRIN XL XANAX XANAX TS XARELTO XEOMIN XGEVA ZAFIRLUKAST ZANAFLEX ZELDOX ZENHALE ZIPRASIDONE MONOHYDRATÉ (CHLORHYDRATE DE) ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID ZOLMITRIPTAN ZOLMITRIPTAN ZOLMITRIPTAN ODT ZOMIG ZOMIG RAPIMELT ZYBAN ZYM-CLONAZEPAM ZYM-PIOGLITAZONE ZYVOXAM TOLTÉRODINE 66 TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A 82 TRACLEER 20 TRAJENTA 62 TRIATEC TRIAZOLAM 47 TRI-VI-SOL 67 TROSEC 66 TROSPIUM CHLORIDE 66 TRUETEST 52 TRUETRACK 52 TRUETRACK (ON) 52 TUDORZA GENUAIR 12 TYLENOL 31 TYLENOL AVEC CODÉINE NO.2 22 TYLENOL AVEC CODÉINE NO.3 22 TYLENOL ENFANT VIT-FONDU S/C 30 Page A-6 de 6

262 ANNEXE B LISTE SPÉCIALE DE MÉDICAMENTS POUR LES PATIENTS SOUFFRANT D=INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

263 Annexe B Liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique La liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique est une liste des médicaments particuliers (par exemple: darbépoétine alfa, composés de calcium, multivitamines hydrosolubles et certains suppléments nutritifs spécialement formulés pour les patients qui ont des problèmes rénaux) qui font l'objet d'une prestation pour les patients des SSNA qui souffrent d'insuffisance rénale chronique. Ces médicaments sont couverts en plus des autres médicaments de la liste générale de médicaments des SSNA. 20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE 20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES DARBEPOETIN ALFA 25mcg/mL Injection ARANESP AMG 40mcg/mL Injection ARANESP AMG 100mcg/mL Injection ARANESP AMG 200mcg/mL Injection ARANESP AMG 500mcg/mL Injection ARANESP AMG ÉPOÉTINE ALFA 20,000IU/mL Injection EPREX JNO 20000IU/0.5mL Injection EPREX JNO 5,000IU/mL Injection EPREX JNO 30000IU/0.75mL Injection EPREX JNO 1,000IU/0.5mL Seringue préremplie EPREX JNO 2,000IU/0.5mL Seringue préremplie EPREX JNO 3,000IU/0.3mL Seringue préremplie EPREX JNO 4,000IU/0.4mL Seringue préremplie EPREX JNO 6,000IU/0.6mL Seringue préremplie EPREX JNO 8,000IU/0.8mL Seringue préremplie EPREX JNO 10,000IU/mL Seringue préremplie EPREX JNO 40,000IU/mL Seringue préremplie EPREX JNO 40:00 ÉLEROLYTES-DIURÉTIQUES 40:12.00 AGENTS DE SUPPLÉANCE CALCIUM (CALCIUM GLUCONOLAATE, CALCIUM CARBONATE) 300mg & 2940mg Comprimé effervescent CALCIUM SANDOZ NVC 1750mg & 2327mg Comprimé effervescent GRAMCAL NVC CALCIUM (CARBONATE DE) 500mg Capsule CALSAN NVC 250mg Comprimé APO-CAL 250 APX CALCIUM TEV 500mg Comprimé à croquer CALCIUM WAM CALSAN NVC PHOSPHORUS 500mg Comprimé effervescent PHOSPHATE-NOVARTIS NVR ZINC GLUCONATE 50mg Comprimé ZINC VTH ZINC JAM 56:00 GASTRO-INTESTINAUX 56:04.00 ANTIACIDES ET ADSORBANTS ALUMINIUM (HYDROXYDE D') 500mg Capsule BASALJEL AXC 600mg Comprimé AMPHOJEL AXC 60mg/mL Liquide ALUGEL ATL 64mg/mL Liquide AMPHOJEL AXC CALCIUM (CARBONATE DE) 500mg Comprimé TUMS GSK 750mg Comprimé TUMS EXTRA STRENGTH GSK 1000mg Comprimé TUMS ULTRA STRENGTH GSK Page B-1 de 2

264 Annexe B Liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique La liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique est une liste des médicaments particuliers (par exemple: darbépoétine alfa, composés de calcium, multivitamines hydrosolubles et certains suppléments nutritifs spécialement formulés pour les patients qui ont des problèmes rénaux) qui font l'objet d'une prestation pour les patients des SSNA qui souffrent d'insuffisance rénale chronique. Ces médicaments sont couverts en plus des autres médicaments de la liste générale de médicaments des SSNA. 88:00 VITAMINES 88:12.00 VITAMINE C VITAMIN B COMPLEX Comprimé B COMPLEX PLUS C JAM VITAMIN B COMPLEX WITH VITAMIN C Comprimé DIAMINE EUR 88:28.00 MULTIVITAMINES MULTIVITAMINES Comprimé REPLAVITE WNP STRESS PLEX C JAM 96:00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES 96:00.00 SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES NUTRITIONAL SUPPLEMENT Liquide NOVASOURCE RENAL NES Liquide NEPRO ABB NOVASOURCE NVR SUPLENA ABB 235mL Liquide NEPRO ABB SUPLENA ABB Poudre RESOURCE BENEPROTEIN NVR Page B-2 de 2

265 Annexe B Liste spéciale de médicaments pour les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique ALUGEL ALUMINIUM (HYDROXYDE D') AMPHOJEL APO-CAL 250 ARANESP B COMPLEX PLUS C BASALJEL CALCIUM CALCIUM (CALCIUM GLUCONOLAATE, CALCIUM CARBONATE) CALCIUM (CARBONATE DE) CALCIUM SANDOZ CALSAN DARBEPOETIN ALFA DIAMINE ÉPOÉTINE ALFA EPREX GRAMCAL MULTIVITAMINES NEPRO NOVASOURCE NOVASOURCE RENAL NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHOSPHATE-NOVARTIS PHOSPHORUS REPLAVITE RESOURCE BENEPROTEIN STRESS PLEX C SUPLENA TUMS TUMS EXTRA STRENGTH TUMS ULTRA STRENGTH VITAMIN B COMPLEX VITAMIN B COMPLEX WITH VITAMIN C ZINC ZINC GLUCONATE Page Page B-1 de 1

266 ANNEXE C LISTE DE MÉDICAMENTS POUR SOINS PALLIATIFS

267 Annexe C Liste de médicaments pour soins palliatifs Dès le 1er avril 2009, les bénéficiaires qui ont reçu un diagnostic de maladie en phase terminale et en fin de vie seront admissibles à une nouvelle liste de médicaments qui jusqu à présent n étaient pas remboursés par le Programme des SSNA. Cette liste de médicaments pour soins palliatifs comprend des médicaments qui apportent du soulagement aux personnes en fin de vie. Les demandes pour les DINs ci-dessous génèreront un questionnaire pour demande de soins palliatifs qui sera télécopié au médecin. Une fois le questionnaire complété et retourné, le bénéficiaire sera admissible à la Liste de médicaments pour soins palliatifs selon les critères suivants: Le bénéficiaire: 1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement provincial et 2. a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de décès dans six mois ou moins Après avoir été approuvé, le bénéficiaire sera admissible à la liste de médicaments pour soins palliatifs pour une période de six mois sans besoin d autre autorisation préalable. Si la couverture doit se prolonger au-delà de six mois, une période de six mois supplémentaire pourra être autorisée suivant la réception d un autre questionnaire complété pour demande de soins palliatifs. Veuillez prendre note que pendant les six mois de la couverture, un maximum d approvisionnement de 30 jours sera remboursé à la fois. 12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME 12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES ATROPINE (SULFATE D') 0.4mg/mL Injection ATROPINE SULFATE SDZ ATROPINE SULFATE SDZ 0.6mg/mL Injection ATROPINE SULFATE GSK ATROPINE SULFATE SDZ GLYCOPYRROLATE 0.2mg/mL Injection GLYCOPYRROLATE SDZ HYOSCINE (BUTYLBROMIDE DE) 20mg/mL Injection BUSCOPAN BOE HYOSCINE SDZ SCOPOLAMINE (HYDROBROMIDE DE) 0.4mg/mL Injection SCOPOLAMINE ABB 0.6mg/mL Injection SCOPOLAMINE ABB 28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS FENTANYL 12mcg/HR Timbre cutané CO FENTANYL CBT FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 25mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 50mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV Page C-1 de 2

268 Annexe C Liste de médicaments pour soins palliatifs Dès le 1er avril 2009, les bénéficiaires qui ont reçu un diagnostic de maladie en phase terminale et en fin de vie seront admissibles à une nouvelle liste de médicaments qui jusqu à présent n étaient pas remboursés par le Programme des SSNA. Cette liste de médicaments pour soins palliatifs comprend des médicaments qui apportent du soulagement aux personnes en fin de vie. Les demandes pour les DINs ci-dessous génèreront un questionnaire pour demande de soins palliatifs qui sera télécopié au médecin. Une fois le questionnaire complété et retourné, le bénéficiaire sera admissible à la Liste de médicaments pour soins palliatifs selon les critères suivants: Le bénéficiaire: 1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement provincial et 2. a reçu un diagnostic avec une maladie en phase terminale ou maladie qui pourrait être la principale cause de décès dans six mois ou moins Après avoir été approuvé, le bénéficiaire sera admissible à la liste de médicaments pour soins palliatifs pour une période de six mois sans besoin d autre autorisation préalable. Si la couverture doit se prolonger au-delà de six mois, une période de six mois supplémentaire pourra être autorisée suivant la réception d un autre questionnaire complété pour demande de soins palliatifs. Veuillez prendre note que pendant les six mois de la couverture, un maximum d approvisionnement de 30 jours sera remboursé à la fois. 28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS FENTANYL 75mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV 100mcg/HR Timbre cutané APO-FENTANYL MATRIX APX CO FENTANYL CBT DURAGESIC MAT JNO FENTANYL PDL MYLAN-FENTANYL MATRIX MYL PMS-FENTANYL MTX PMS RAN-FENTANYL MATRIX RBY SANDOZ FENTANYL SDZ TEVA-FENTANYL TEV FENTANYL (CITRATE DE) 50mcg/mL Injection FENTANYL CITRATE HOS FENTANYL CITRATE SDZ 28:16.08 TRANQUILLISANTS METHOTRIMEPRAZINE 25mg/mL Injection NOZINAN SAC 28:24.08 ANXIOLYTIQUES, SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES - BENZODIAZÉPINES DIAZEPAM 5mg/mL Injection DIAZEMULS VL ACG DIAZEPAM SDZ LORAZÉPAM 4mg/mL Injection LORAZEPAM SDZ MIDAZOLAM 1mg/mL Injection MIDAZOLAM SDZ MIDAZOLAM PPC MIDAZOLAM TEV 5mg/mL Injection MIDAZOLAM SDZ MIDAZOLAM PPC MIDAZOLAM TEV 56:00 GASTRO-INTESTINAUX 56:32.00 AGENTS PROKINÉTIQUES METOCLOPRAMIDE 5mg/mL Injection METOCLOPRAMIDE SDZ METOCLOPRAMIDE OMEGA OMG 56:92.00 GASTRO-INTESTINAUX DIVERS METHYLNALTREXONE (BROMIDE DE) 20mg/mL Injection RELISTOR WYE Page C-2 de 2

269 ANNEXE D LISTE DES FABRICANTS DES MÉDICAMENTS

270 Annexe D Liste des fabricants des médicaments FAB Nom du fabricant FAB Nom du fabricant AAP AA PHARMA INC. BMI BIOMED 2002 INCORPORÉ ABB LABORATORIES ABBOTT LIMITÉE BMS BRISTOL-MYERS SQUIBB CANADA ACG ACN ACP ADA ALC ALG ALK ALL AMG APX AST ATL AUC AUR AXC AXL AXX AZC AAVIS GROUP PTC EHF AELION PHARMACEUTICALS LTD ACCEL PHARMA INC ADAMS LABS LIMITÉE ALCON CANADA INCORPORÉ ALLERGOLOGISK LAB A/S ALK ABELLO A/S ALLERGAN INCORPORÉ AMGEN CANADA INCORPORÉ APOTEX INCORPORÉ ASTELLAS PHARMA CANADA INCORPORÉ LABORATORIE ATLAS INCORPORÉ AUTO CONTROL AURO PHARMA INC AXCAN PHARMA INCORPORÉ LABORATORIE ALLEREX LIMITÉE AXXESS PHARMA INCORPORÉ ASTRAZENECA CANADA INCORPORÉ BOE BPC BSH CDX CEN CIP COB COP CUV CYX DCM DDP DER BOEHRINGER INGELHEIM (CANADA) LIMITÉE BIOVAIL PHARMACEUTICALS CANADA BAUSCH & LOMB CANADA INCORPORÉ CANDERM PHARMA CENTOCOR INCORPORÉ CIPHER PHARMACEUTICALS INCORPORÉ COBALT PHARMACEUTICALS INCORPORÉ COLGATE ORAL PHRAMACEUTICALS INCORPORÉ CHAUVIN PHARMACEUTICALS LIMITÉE CYTEX PHARMACEUTICALS INCORPORÉ D & C MOBILITY THE D DROPS COMPANY LABORATORIES DERMIK CANADA INCORPORÉ BAK BAKER CUMMINS INCORPORÉ DKT LABORATORIES DIOPTIC INCORPORÉ BAR BARR PHARMACEUTICALS INCORPORÉ DOR LABORATORIES DORMER INCORPORÉ BAT BAXTER CORPORATION DPC DOMINION PHARMACAL BAX BAY BCD BDH BEN BEX BIO BRAINTREE LABORATORIES INCORPORÉ BAYER INCORPORÉ, HEALTHCARE/DIAGNOSTICS BAYER INCORPORÉ, CONSUMER CARE DIVISION BDH INCORPORÉ BENCARD ALLERGY LABORATORIES BERLEX CANADA INCORPORÉ BIONICHE PHARMA (CANADA) LIMITÉE DPI DPY DSP DUI EDM ELN ERF EUR FEI DOMREX PHARMA INC DRAXIS HEALTH INCORPORÉ DISPENSA PHARM CANADA LIMITÉE DUCHESNAY INCORPORÉ ENDO CANADA INCORPORÉ ELAN PHARMACEUTICALS INCORPORÉ ERFA CANADA INCORPORÉ EURO-PHARM INTERNATIONAL CANADA INCORPORÉ FERRING INCORPORÉ Page D-1 de 4

271 Annexe D Liste des fabricants des médicaments FAB Nom du fabricant FAB Nom du fabricant FOU FOURNIER PHARMA INCORPORÉ LEO LEO PHARMA INCORPORÉ FRS MERCK FROSST CANADA LIMITÉE LIL ELI LILLY CANADA INCORPORÉ GAC GALDERMA CANADA INCORPORÉ LUD LUNDBECK CANADA INCORPORÉ GCL GALEN CHENICALS LIMITÉE MAB MEDA AB GEE GENZYME CANADA INCORPORÉ MAN MANTRA PHARMA INC GIL GILEAD SCIENCES INCORPORÉ MAR MARCAN PHARMACEUTICALS INC GLE GLENWOOD LABORATORIES CANADA LIMITÉE MAY MAYNE PHARMA (CANADA) INCORPORÉ GMP GSC GSK HIL HJS HLR HOL HOR HOS HPC HRA ICN IDE IMX IPS IVX JAJ JAM JLF JMP JNO KEY LAL GENERIC MEDICAL PARTNERS INC GELDA SCIENTIFIC & INDUSTRIAL DEVELOPMENT CORP GLAXOSMITHKLINE INCORPORÉ HILL DERMACEUTICALS INCORPORÉ H.J. SUTTON INDUSTRIES LIMITÉE HOFFMAN-LAROCHE LIMITÉE HOLLISTER LIMITÉE CARTER-HORNER COMPAGNIE HOSPIRA HEALTHCARE CORPORATION HEALTHPOINT CANADA ULC HRA PHARMA ICN CANADA LIMITÉE INTERNATIONAL DERMATOLOGICALS INCORPORÉ IMMUNEX CORPORATION IPSEN LIMITÉE IVAX PHARMACEUTICALS INCORPORÉ JOHNSON & JOHNSON C.E. JAMIESON COMPAGNIE LIMITÉE J.L.FREEMAN JAMP PHARMA COMPAGNIE JANSSEN-ORTHO INCORPORÉ KEY PHARMACEUTICALS INCORPORÉ LABORATOIRE LALCO INCORPORÉ MCA MCL MDC MDS MDT MEL MET MEZ MIN MJO MMH MMT MPD MSL MSP MTH MTI MYL NCA NEO NOO MCARTHUR MEDICAL SALES INCORPORÉ MCNEIL CONSUMER PRODUS COMPAGNIE MEDICIS CANADA LIMITÉE MEDISCA PHARMACEUTIQUE INC MEDTRONIC OF CANADA LIMITÉE MELIAPHARM INC MEDICAL TEXTILES MARKETING INCORPORÉ MERZ PHARMACEUTICALS GMBH MINT PHARMACEUTICALS INCORPORÉ MEAD JOHNSON CANADA INCORPORÉ 3M PHARMACEUTICALS MM THERAPEUTICS INC. MEDICAL PLASTIC DEVICES INCORPORÉ MEDIC SAVOURE LIMITÉE MERCK FROSST / SCHERING PHARMA GP MM THERAPEUTICS INC MEDICAN TECHNOLOGIES INCORPORÉ MYLAN PHARMACEUTICALS ULC NOVA DIABETES CARE NÉOLAB INCORPORÉ NOVO NORDISK CANADA INCORPORÉ Page D-2 de 4

272 Annexe D Liste des fabricants des médicaments FAB Nom du fabricant FAB Nom du fabricant NUR NUTRICORP INTERNATIONAL RVX RIVEX PHARMA INCORPORÉ NVC NVR NXP ODN OMG OPT NOVARTIS CONSUMER HEALTH CANADA INCORPORÉ NOVARTIS PHARMACEUTICALS CANADA INCORPORÉ NU-PHARM INCORPORÉ ODAN LABORATORIES LIMITÉE OMEGA LABORATORIES LIMITÉE OPTREX LABS LIMITÉE RWP SAC SAN SCH SCN SDR RW PACKAGING LIMITÉE SANOFI-AVENTIS CANADA SANIS HEALTH INC SCHERING CANADA INCORPORÉ SCHEIN PHARMACEUTICAL CANADA INCORPORÉ STANLEY PHARMACEUTICALS LIMITÉE ORG ORGANON CANADA LIMITÉE SDZ SANDOZ CANADA INCORPORÉ ORY OVA PAL PDL PED PER PFD PFI ORYX PHARMACEUTICALS INCORPORÉ OVATION PHARMACEUTICALS INCORPORÉ PALADIN LABS INCORPORÉ PRO DOC LIMITÉE PENDOPHARM INCORPORÉ PERRIGO INTERNATIONAL PROFESSIONAL DISPOSABLES PFIZER CANADA INCORPORÉ SEV SHI SHM SIG SNE SOR SPH SQU SERVIER CANADA INCORPORÉ SHIRE CANADA INCORPORÉ SHERWOOD INCORPORÉ SIGMA-TAU PHARMACEUTICALS INCORPORÉ SMITH & NEPHEW INCORPORÉ SORRES PHARMA INC SOLVAY PHARMA INCORPORÉ SQUIRE PHARMACEUTICALS INCORPORÉ PFR PURDUE PHARMA STE STERIMAX INCORPORÉ PGI PROOR & GAMBLE INCORPORÉ STG LABORATOIRES STERIGEN INC PGP PHH PMJ PMS PROOR & GAMBLE PHARMACEUTICALS INCORPORÉ PHARMEL INCORPORÉ PHARMACIA CANADA INCORPORÉ PHARMASCIENCE INCORPORÉ STI SUN SWS TAK STIEFEL CANADA INCORPORÉ SUN PHARMA GLOBAL FZE SWISS HERBAL REMEDIES LIMITÉE TAKEDA PHARMACEUTICALS AMERICA INC PMT PPC PRO QLT RBP RIV ROD RPH PHARMETICS INCORPORÉ PHARMACEUTICAL PARTNERS OF CANADA,INC PROVAL PHARMA INCORPORÉ QLT INCORPORÉ RB PHARMACEUTICALS LIMITED LABORATORIE RIVA INCORPORÉ ROCHE DIAGNOSTICS RATIOPHARM INCORPORÉ TAN TAR TEV TIP TRE TRI TRT TANTA PHARMACEUTICALS INCORPORÉ TARO PHARMACEUTICALS INCORPORÉ TEVA CANADA LIMITÉE H & P INDUSTRIES / THE TRIAD- GROUP TREMBLAY HARRISON INC TRIANON LABORATORIES INCORPORÉ TRITON PHARMA INCORPORÉ Page D-3 de 4

273 Annexe D Liste des fabricants des médicaments FAB Nom du fabricant FAB Nom du fabricant TRU TSN UCB UMI VAE VAO VTH WAM WAT WAY WCC WCI WEP WLA WNP WPC WRI WSB WTR XEN ZYM TRUDELL MEDICAL INTERNATIONALE TRIMEDIC SUPPLY NETWORK LTD UBC PHARMA INCORPORÉ ULTIMED, INCORPORATED VALEANT CANADA LIMITÉE VALEO PHARMA INCORPORÉ VITA HEALTH PRODUS INCORPORÉ WAMPOLE INCORPORÉ WATSON LABORATORIES INCORPORÉ WYETH CANADA WOMEN'S CAPITAL CAMPAGNIE WARNER CHILCOTT COMPANY INCORPORÉ WE PHARMACEUTICALS WARNER-LAMBERT CONSUMER HEALTHCARE INCORPORÉ WN PHARMACEUTICALS LIMITÉE WELLSPRING PHARMACEUTICAL CANADA CAMPAGNIE WHITEHALL-ROBINS INCORPORÉ WESTWOOD SQUIBB INCORPORÉ WESTCAN PHARMACEUTICALS LIMITÉE XENEX LABS INCORPORÉ ZYMCAN PHARMACEUTICALS Page D-4 de 4

274 ANNEXE E LISTE D EXCLUSIONS

275 Annexe E Exclusions Certains produits ne sont pas considérés comme étant du ressort du Programme. Ces produits ne seront pas remboursés comme prestations pharmaceutiques dans le cadre du Programme des SSNA. Ces produits sont les : Agents anti-obésité; Produits ménagers (savons et shampoings ordinaires); Cosmétiques; Produits utilisés en médecine parallèle, comme l'huile d'onagre et la glucosamine; Mégavitamines; Médicaments en cours d'expérimentation clinique; Vaccinations liées aux voyages à l'étranger; Stimulants de la pousse des cheveux; Médicaments utilisés pour traiter l'infertilité ou l'impotence; certains produits en vente libre; Préparations contre la toux contenant de la codéine; Dalmane, Somnol et produits génériques (flurazepam); DarvonMD et 642MD (propoxyphène); Fiorinal, Fiorinal C¼, Fiorinal C½ et produits génériques (Analgésiques contenant du butalbital avec ou sans codéïne); Librium, Solium, Medilium et produits génériques (chlordiazepoxide); Stadol MD NS et génériques (butorphanol, tartrate de, vaporisateur nasal); et Tranxene et produits génériques (clorazepate). Imovane and generics (zopiclone). Les médicaments suivants ne seront pas remboursés par le Programme des SSNA, tel que recommandé par le Programme Commun D évaluation des médicaments (PCEM) et le Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT) du Programme des SSNA parce qu il n y a pas de preuves au niveau des données publiées que ces médicaments sont cliniquement efficaces comparativement aux autres thérapies sur le marché et justifiables quant à leur coût. Nota: Le processus d appel et la Politique d approvisionnement d urgence ne s appliqueront pas aux médicaments suivants. DIN FAB Nom Commercial ALL ACULAR LS 0.4% SOLUTION OPHTALMIQUE AST AMEVIVE 15MG/0.5ML POUDRE POUR SOLUTION BAY CIPRO XL 500MG COMPRIMÉ BAY CIPRO XL 1000MG COMPRIMÉ FEI GYNAZOLE-1 VAG CREME 2% SAC IMOVANE 5MG COMPRIMÉ SAC IMOVANE 7.5MG COMPRIMÉ AZC NEXIUM 20MG SR COMPRIMÉ AZC NEXIUM 40MG SR COMPRIMÉ SPH PANTOLOC 20MG EC COMPRIMÉ GSK PAXIL CR 12.5MG COMPRIMÉ À EFFET PROLONGÉ GSK PAXIL CR 25MG COMPRIMÉ À EFFET PROLONGÉ NAB PHOSLO 667MG COMPRIMÉ PFI RELPAX 20MG COMPRIMÉ PFI RELPAX 40MG COMPRIMÉ Page E-1 de 1

276 INDEX ALPHABÉTIQUE DES PRODUITS MÉDICAMENTS

277 3TC AAS AAS EC ABACAVIR ABACAVIR, LAMIVUDINE ABACAVIR, LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE ABATACEPT ABBOTT-CITALOPRAM ABBOTT-CLOPIDOGREL ABBOTT-LEVETIRACETAM ABBOTT-PANTOPRAZOLE ABBOTT-QUETIAPINE ABBOTT-RABEPRAZOLE ABBOTT-TOPIRAMATE ABENOL ABILIFY ACAMPROSATE CALCIQUE ACARBOSE ACCEL PIOGLITAZONE ACCEL-AMLODIPINE ACCEL-CITALOPRAM ACCEL-CLARITHROMYCIN ACCEL-CLOPIDOGREL ACCEL-DONEPEZIL ACCEL-OLANZAPINE ACCEL-TOPIRAMATE ACCOLATE ACCU-CHEK ADVANTAGE ACCU-CHEK ADVANTAGE (ON) ACCU-CHEK AVIVA ACCU-CHEK AVIVA (ON) ACCU-CHEK COMPA ACCU-CHEK COMPA (ON) ACCU-CHEK FASTCLIK LANCET 102 ACCU-CHEK FASTCLIK LANCET 204 ACCU-CHEK MOBILE ACCU-CHEK MOBILE (ON) ACCU-CHEK MULTICLIX ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETTES ACCUPRIL ACCURETIC ACCUTANE ACCUTREND ACCUTREND (ON) ACEBUTOLOL ACÉBUTOLOL (CHLORHYDRATE D') ACET ACET 120 ACET 325 ACET 650 ACET CODEINE 30 ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHENE ACÉTAMINOPHÈNE ACÉTAMINOPHÈNE, CAFÉINE (CITRATE DE), CODÉINE (PHOSPHATE DE) Page ACÉTAMINOPHÈNE, CODÉINE (PHOSPHATE DE) ACÉTAMINOPHÈNE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') ACETAZOLAMIDE ACÉTAZOLAMIDE ACETYLSALICYLIQUE ACIDE ACH-ANASTROZOLE ACH-BICALUTAMIDE ACH-CANDESARTAN ACH-CAPECITABINE ACH-LETROZOLE ACH-MONTELUKAST ACH-MYCOPHENOLATE ACH-PIOGLITAZONE ACIDE 5-AMINOSALICYLIQUE ACIDE ACETYLSALICYLIQUE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') ACIDE ASCORBIQUE ACIDE ASCORBIQUE ACIDE CITRIQUE, MAGNÉSIUM (OXYDE DE), SODIUM (PICOSULFATE DE) ACIDE CITRIQUE, SODIUM (CITRATE DE) ACIDE ÉTHACRYNIQUE ACIDE FOLIQUE ACIDE FOLIQUE ACIDE FUSIDIQUE ACIDE LAIQUE, ACIDE SALICYLIQUE ACIDE MÉFÉNAMIQUE ACIDE NICOTINIQUE ACIDE SALICYLIQUE ACIDE TIAPROFÉNIQUE ACIDE TRANEXAMIQUE ACIDE VALPROÏQUE ACITRÉTINE ACLASTA ACLIDINIUM BROMIDE A AMLODIPINE A CANDESARTAN/H A CLARITHROMYCIN XL A DILTIAZEM CD A DILTIAZEM T A DONEPEZIL A DORZOTIMOLOL A DUTASTERIDE A EZETIMIBE A LOSARTAN/H A OLOPATADINE A RALOXIFENE A TELMISARTAN AEMRA A-LOSARTAN A-NABILONE AONEL AOS A-PREGABALIN ACULAR ACUVAIL Page ACYCLOVIR ACYCLOVIR ADALAT XL ADALIMUMAB ADAPALÈNE ADCIRCA ADEFOVIR DIPIVOXIL ADRENALIN ADVAGRAF ADVAGRAF 3MG ER CAP ADVAIR ADVAIR DISKUS 100 ADVAIR DISKUS 250 ADVAIR DISKUS 500 ADVIL ADVIL JUNIOR ADVIL PEDIATRIQUE ADVIL POUR ENFANTS AERIUS AERIUS ENFANTS AEROCHAMBER AC BOYZ AEROCHAMBER AC GIRLZ AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU LG AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU MED AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU MOUTH AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU SM AEROTRACH PLUS AGGRENOX AGRYLIN AIGUILLE AIGUILLE STYLO AIGUILLES STYLO INSULINE AIROMIR ALBALON ALBALON A ALCOHOL SWAB ALCOHOL SWABS BD ALCOOL ISOPROPYLIQUE ALCOOL POLYVINYLIQUE ALDAAZIDE-25 ALDAAZIDE-50 ALDAONE ALDARA P ALENDRONATE ALENDRONATE SODIQUE ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3 ALENDRONATE SODIQUE,VITAMINE D3 ALENDRONATE-70 ALERTEC ALESSE 21 ALESSE 28 ALFACALCIDOL ALFUZOSIN ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D') ALKERAN ALLEGRA ALLEGRA 24H ALLER-AIDE Page Page I-1 de 26

278 Page Page Page ALLERGY 1 ANETHOLE TRITHIONE 110 APO-CARVEDILOL 41 ALLERGY FORMULA 1 ANODAN-HC 131 APO-CEFACLOR 2 ALLERGY RELIEF ES ALLERJE ALLERNIX ALLERNIX MULTI SYMPTOM ALLERNIX PLUS ALLOPRIN ALLOPURINOL ALLOPURINOL ALMOTRIPTAN ALMOTRIPTAN (MALATE DE) ALOCRIL ALOMIDE ALPHAGAN ALPHAGAN P ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALTACE ALTACE H ALTRÉTAMINE ALVESCO ALYSENA 21 ALYSENA 28 AMANTADINE (CHLORHYDRATE D') AMBRISENTAN AMCINONIDE AMERGE AMI-HYDRO AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') AMILORIDE (CHLORHYDRATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE AMIODARONE AMIODARONE (CHLORHYDRATE D') AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE (CHLORHYDRATE D') AMLODIPINE AMLODIPINE AMLODIPINE, ATORVASTATIN AMLODIPINE, TELMISARTAN AMLODIPINE-ODAN AMOXICILLIN AMOXICILLINE AMOXICILLINE AMOXICILLINE SUGAR REDUCED AMOXICILLINE, ACIDE CLAVULANIQUE AMOXICILLINE, CLARITHROMYCINE, LANSOPRAZOLE AMOXI-CLAV AMPICILLINE ANAFRANIL ANAGRÉLIDE (CHLORHYDRATE D') ANANDRON ANAPROX ANAPROX DS ANASTROZOLE ANASTROZOLE ANDRIOL ANDROCUR ANTAZOLINE (PHOSPHATE D'), NAPHAZOLINE (CHLORHYDRATE DE) ANTHRAFORTE 1 ANTHRAFORTE 2 ANTHRANOL ANTHRASCALP ANTIBIOTIC OINT ANTI-DIARRHEAL 2MG COMP ANUGESIC HC ANUSOL HC ANZEMET APIDRA CARTOUCHES APIDRA SOLOSTAR APIDRA VIAL APIXABAN APO ENALAPRIL APO-ACEBUTOLOL APO-ACETAMINOPHENE APO-ACIDE FOLIQUE APO-ACYCLOVIR APO-ADEFOVIR APO-ALENDRONATE APO-ALFUZOSIN ER APO-ALLOPURINOL APO-ALMOTRIPTAN APO-ALPRAZ APO-AMILZIDE APO-AMIODARONE APO-AMITRIPTYLINE APO-AMLODIPINE APO-AMLODIPINE- ATORVASTATIN APO-AMOXI APO-AMOXI CLAV APO-AMOXI SUGAR FREE APO-AMPICILLIN APO-ANASTROZOLE APO-ASA APO-ASEN E APO-ATENIDONE APO-ATENOL APO-ATORVASTATIN APO-AZATHIOPRINE APO-AZITHROMYCIN APO-BACLOFEN APO-BECLOMETHASONE APO-BENZTROPINE APO-BENZYDAMINE APO-BICALUTAMIDE APO-BISACODYL APO-BISOPROLOL APO-BOSENTAN APO-BRIMONIDINE APO-BRIMONIDINE P APO-BROMAZEPAM APO-BROMOCRIPTINE APO-CAL 500 APO-CANDESARTAN APO-CANDESARTAN/HZ APO-CAPTO APO-CARBAMAZEPINE APO-CEFADROXIL APO-CEFPROZIL APO-CEFUROXIME APO-CELECOXIB APO-CEPHALEX APO-CETIRIZINE APO-CHLORTHALIDONE APO-CILAZAPRIL APO-CILAZAPRIL HZ APO-CIMETIDINE APO-CIPROFLOX APO-CITALOPRAM APO-CLARITHROMYCIN APO-CLARITHROMYCIN XL APO-CLINDAMYCIN APO-CLOBAZAM APO-CLOMIPRAMINE APO-CLONAZEPAM APO-CLONIDINE APO-CLOPIDOGREL APO-CLOZAPINE APO-CROMOLYN APO-CYCLOBENZAPRINE APO-CYPROTERONE APO-DESIPRAMINE APO-DESMOPRESSIN APO-DEXAMETHASONE APO-DIAZEPAM APO-DICLO APO-DICLO SR APO-DIFLUNISAL APO-DILTIAZ APO-DILTIAZ CD APO-DILTIAZ SR APO-DIMENHYDRINATE APO-DIPIVEFRIN APO-DIPYRIDAMOLE APO-DIVALPROEX APO-DOCUSATE CALCIUM APO-DOCUSATE SODIUM APO-DOMPERIDONE APO-DONEPEZIL APO-DORZO-TIMOP APO-DOXAZOSIN APO-DOXEPIN APO-DOXY APO-DUTASTERIDE 0.5MG CAP APO-ENALAPRIL MALEATE/HZ APO-ENTECAVIR APO-ERTHYRO BASE APO-ERYTHRO APO-ERYTHRO S APO-ERYTHRO-S APO-ESCITALOPRAM APO-EXEMESTANE APO-EZETIMIBE APO-FAMCICLOVIR APO-FAMOTIDINE APO-FENOFIBRATE APO-FENO-MICRO APO-FENO-SUPER APO-FENTANYL MATRIX Page I-2 de 26

279 Page Page Page APO-FINASTERIDE 141 APO-LOSARTAN/HZ 54 APO-QUETIAPINE 84 APO-FLECAINIDE 31 APO-LOVASTATIN 34 APO-QUINAPRIL 49 APO-FLUCONAZOLE 7 APO-MEDROXY 125 APO-QUINAPRIL/HZ 50 APO-FLUNISOLIDE 103 APO-MELOXICAM 59 APO-RABEPRAZOLE 115 APO-FLUOXETINE 76 APO-METFORMIN 121 APO-RALOXIFENE 120 APO-FLUPHENAZINE 81 APO-METHAZIDE APO-RAMIPRIL 50 APO-FLURBIPROFEN 59 APO-METHAZIDE APO-RAMIPRIL/HZ 51 APO-FLUTAMIDE 15 APO-METHOPRAZINE 82 APO-RANITIDINE 113 APO-FLUTICASONE 103 APO-METHOTREXATE 16 APO-REPAGLINIDE 123 APO-FLUVOXAMINE 77 APO-METHYLPHENIDATE 88 APO-RISEDRONATE 144 APO-FOSINOPRIL 48 APO-METHYLPHENIDATE ER 88 APO-RISPERIDONE 85 APO-FUROSEMIDE 99 APO-METHYLPHENIDATE SR 88 APO-RIVASTIGMINE 20 APO-GABAPENTIN 70 APO-METOCLOP 115 APO-RIZATRIPTAN 92 APO-GABAPENTINE 70 APO-METOPROLOL 42 APO-RIZATRIPTAN RPD 92 APO-GEMFIBROZIL 33 APO-METOPROLOL SR 42 APO-ROPINIROLE 95 APO-GLICLAZIDE 123 APO-METOPROLOL-L 42 APO-ROSUVASTATIN 35 APO-GLUCONATE FERREUX 27 APO-MINOCYCLINE 6 APO-SALVENT 23 APO-GLYBURIDE 123 APO-MIRTAZAPINE 77 APO-SALVENT SANS CFC 23 APO-HALOPERIDOL 81 APO-MOCLOBEMIDE 77 APO-SELEGILINE 95 APO-HYDRALAZINE 38 APO-MOMETASONE 104 APO-SERTRALINE 79 APO-HYDRO 100 APO-MONTELUKAST 101 APO-SILDENAFIL R 38 APO-HYDROCHLOROTHIAZIDE 100 APO-MYCOPHENOLATE 145 APO-SIMVASTATIN 36 APO-HYDROMORPHONE 63 APO-MYCOPHENOLIC ACID 146 APO-SOTALOL 43 APO-HYDROXYQUINE 13 APO-NADOL 42 APO-SUCRALFATE 113 APO-HYDROXYUREA 15 APO-NAPRO NA 60 APO-SULFAMETHOXAZOLE 6 APO-HYDROXYZINE 91 APO-NAPRO NA DS 60 APO-SULFATRIM 6 APO-IBUPROFEN 59 APO-NAPROXEN 60 APO-SULFATRIM DS 6 APO-IMATINIB 15 APO-NAPROXEN EC 60 APO-SULFATRIM PED 6 APO-IMIQUIMOD 134 APO-NIFED PA 45 APO-SUMATRIPTAN 93 APO-INDAPAMIDE 100 APO-NITROGLYCERIN 38 APO-TAMOX 17 APO-INDOMETHACIN 59 APO-NORFLOX 5 APO-TAMSULOSIN CR 24 APO-IPRAVENT 21 APO-NORTRIPTYLINE 78 APO-TELMISARTAN 54 APO-IRBESARTAN 52 APO-OFLOXACIN 103 APO-TELMISARTAN/HZ 55 APO-IRBESARTAN/HZ 53 APO-OLANZAPINE 10MG 82 APO-TEMAZEPAM 91 APO-ISMN 38 APO-OLANZAPINE 15MG 83 APO-TEMOZOLOMIDE 17 APO-K 99 APO-OLANZAPINE 2.5MG 82 APO-TERAZOSIN 39 APO-KETOCONAZOLE 7 APO-OLANZAPINE 5MG 82 APO-TERBINAFINE 7 APO-KETOROLAC 104 APO-OLANZAPINE 7.5MG 82 APO-TETRA 6 APO-KETOTIFEN 1 APO-OLANZAPINE ODT 82 APO-TETRABENAZINE 96 APO-LAULOSE 109 APO-OLOPATADINE 102 APO-THEO 136 APO-LAMIVUDINE 9 APO-OMEPRAZOLE 114 APO-THEO LA 136 APO-LAMIVUDINE HBV 9 APO-ONDANSETRON 112 APO-TICLOPIDINE 30 APO-LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE 9 APO-ORCIPRENALINE 23 APO-TIMOL 43 APO-LAMOTRIGINE 71 APO-OXAZEPAM 91 APO-TIMOP 105 APO-LANSOPRAZOLE 114 APO-OXYBUTYNIN 135 APO-TIZANIDINE 25 APO-LATANOPROST 106 APO-OXYCODONE/ACET 61 APO-TOPIRAMATE 73 APO-LATANOPROST-TIMOP 106 APO-PANTOPRAZOLE 115 APO-TRAVOPROST Z 106 APO-LEFLUNOMIDE 145 APO-PAROXETINE 78 APO-TRAZODONE 79 APO-LETROZOLE 16 APO-PEN VK 4 APO-TRAZODONE D 79 APO-LEVETIRACETAM 71 APO-PENTOXIFYL 31 APO-TRIAZIDE 100 APO-LEVOBUNOLOL 105 APO-PERPHENAZINE 83 APO-TRIAZO 91 APO-LEVOCARB 94 APO-PIMOZIDE 83 APO-VALACYCLOVIR 12 APO-LEVOCARB CR 94 APO-PINDOL 42 APO-VALGANCICLOVIR 12 APO-LEVOFLOXACIN 5 APO-PIOGLITAZONE 124 APO-VALPROIC 69 APO-LINEZOLID 7 APO-PIROXICAM 60 APO-VALSARTAN 55 APO-LISINOPRIL 48 APO-PRAMIPEXOLE 95 APO-VALSARTAN/HZ 56 APO-LISINOPRIL (TYPE Z) 48 APO-PRAVASTATIN 34 APO-VENLAFAXINE XR 80 APO-LITHIUM CARB 92 APO-PRAZO 39 APO-VERAP 46 APO-LITHIUM CARBONATE 92 APO-PREDNISONE 118 APO-VERAP SR 46 APO-LOPERAMIDE 108 APO-PREGABALIN 72 APO-VORICONAZOLE 7 APO-LORATADINE 1 APO-PROCAINAMIDE 31 APO-WARFARIN 29 APO-LORAZEPAM 90 APO-PROCHLORAZINE 84 APO-ZIDOVUDINE 10 APO-LORAZEPAM SL 90 APO-PROPAFENONE 32 APO-ZOLMITRIPTAN 93 APO-LOSARTAN 53 APO-PROPRANOLOL 43 APO-ZOLMITRIPTAN RAPID 93 Page I-3 de 26

280 Page Page Page APPAREIL D'ESPACEMENT APRACLONIDINE (CHLORHYDRATE D') APREPITANT APRI 21 APRI 28 APTIVUS AQUASOL E ARAVA AREDIA IV ARGENT (SULFADIAZINE D') ARICEPT ARIMIDEX ARIPIPRAZOLE ARISTOCORT C ARISTOCORT R AROMASIN ARTHROTEC ARTIFICIAL TEARS ARTIFICIAL TEARS EXTRA ASA ASA EC ASACOL ASAPHEN ASAPHEN EC ASATAB ASATAB EC ASCENSIA BREEZE 2 ASCENSIA BREEZE 2 (ON) ASCENSIA CONTOUR ASCENSIA CONTOUR (ON) ASENAPINE ASMANEX TWISTHALER ASPIRIN ATACAND ATACAND PLUS ATARAX ATASOL ATASOL FORTE ATASOL-15 ATASOL-30 ATAZANAVIR (SULFATE DE) ATENOLOL ATENOLOL ATÉNOLOL ATÉNOLOL, CHLORTHALIDONE ATIVAN ATIVAN SUBLINGUAL ATORVASTATIN ATORVASTATIN-10 ATORVASTATIN-20 ATORVASTATIN-40 ATORVASTATIN-80 ATORVASTATINE CALCIQUE ATOVAQUONE ATRIPLA ATROPINE ATROPINE (SULFATE D') ATROPINE SULPHATE MINIMS ATROVENT ATROVENT HFA AURANOFINE AURO-ALENDRONATE AURO-AMLODIPINE AURO-AMOXICILLIN AURO-ANASTROZOLE AURO-ATORVASTATIN AURO-CARVEDILOL AURO-CEFIXIME AURO-CEFPROZIL AURO-CEFUROXIME AURO-CIPROFLOXACIN AURO-CITALOPRAM AURO-CLOPIDOGREL AURO-CYCLOBENZAPRINE AURO-DONEPEZIL AURO-EFAVIRENZ AURO-ESCITALOPRAM AURO-FINASTERIDE AURO-GABAPENTIN AURO-IRBESARTAN AURO-LAMOTRIGINE AURO-LETROZOLE AURO-LEVETIRACETAM AURO-LISINOPRIL AURO-LOSARTAN AURO-MELOXICAM AURO-MIRTAZAPINE AURO-MIRTAZAPINE OD AURO-MONTELUKAST AURO-NEVIRAPINE AURO-PAROXETINE AURO-QUETIAPINE AURO-RAMIPRIL AURO-RISEDRONATE AURO-SERTRALINE AURO-SIMVASTATIN AURO-TERBINAFINE AURO-TOPIRAMATE AURO-VALSARTAN AURO-VALSARTAN H AVALIDE AVANDIA AVAPRO AVENTYL AVIANE 21 AVIANE 28 AVODART AXERT AXID AZARGA AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE-50 AZELAIC ACID AZITHROMYCIN AZITHROMYCINE AZOPT BACIMYXIN BACITIN BACITRACIN BACITRACINE BACITRACINE (ZINC DE), POLYMYXINE B (SULFATE DE) BACLOFEN BACLOFEN BAERIOSTATIC NACL BAERIOSTATIC SODIUM CHLORIDE BAIGRAS BAROBAN BANZEL BARACLUDE BARRIERE BARRIERE HC BD AUTOSHIELD PEN NEEDLES B-D CONTENTS-OBJETS ACÉRÉS 1.4L B-D CONTENTS-OBJETS ACÉRÉS 3.1L BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (10ML) BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (1ML) BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (20ML) BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (30ML) BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (3ML) BD LUER-LOK SYRINGE ONLY (5ML) BD LUER-LOK SYRINGE/NEEDLE COMBO (3ML) BD PRECISIONGLIDE 18GX1 1/2 INCH BD PRECISIONGLIDE 18GX1 INCH BD PRECISIONGLIDE 25GX5/8 INCH BD PRECISIONGLIDE 25GX7/8 INCH BD PRECISIONGLIDE 26GX1/2 INCH BD PRECISIONGLIDE 26GX3/8 INCH BD PRECISIONGLIDE 27GX1 1/4 INCH BD PRECISIONGLIDE 27GX1/2 INCH BD SERINGUE + AIGUILLE BD SLIP TIP SUB Q (1ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (10ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (1ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (20ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (30ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (3ML) BD SLIP TIP SYRINGE ONLY (5ML) BD SYRINGE WITH ULTRA-FINE NEEDLE B-D TAMPON ALCOOLISÉ BD TUBERCULIN SYR/DETACHABLE NEEDLE SLIP TIP BD TUBERCULIN SYR/PERMANENT NEEDLE BD ULTRA-FINE BD ULTRAFINE 33G LANCETTES BD ULTRA-FINE II SHORT BD ULTRA-FINE NANO PEN NEEDLES BD ULTRA-FINE PEN NEEDLE BÉCLOMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) Page I-4 de 26

281 BEDUZIL BENADRYL BENADRYL ENFANT BENAZEPRIL BENAZÉPRIL (CHLORHYDRATE DE) BENZAC AC BENZAC W BENZAC W5 BENZACLIN TOPICAL GEL BENZAGEL BENZAGEL 5 BENZAMYCIN BENZOYLE (PEROXIDE DE) BENZTROPINE (MÉSYLATE DE) BENZTROPINE OMEGA BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE) BETADERM BETADINE BETAGAN BÉTAHISTINE (CHLORHYDRATE DE) BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE) DANS PROPYLÈNE GLYCOL BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE), ACIDE SALICYLIQUE BÉTAMÉTHASONE (DIPROPIONATE DE), CLOTRIMAZOLE BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE DISODIQUE DE) BÉTAMÉTHASONE (PHOSPHATE SODIQUE DE), GENTAMICINE (SULFATE DE) BÉTAMÉTHASONE (VALÉRATE DE) BETAXIN BÉTAXOLOL (CHLORHYDRATE DE) BÉTHANÉCOL (CHLORURE DE) BETNESOL BETOPTIC S BEZAFIBRATE BEZALIP SR BG STAR BG STAR (ON) BG STAR LANCETTES BIAXIN BIAXIN XL BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE BIMATOPROST BIO K-20 BIOCAL-D FORTE BIO-CELECOXIB BIODERM BIO-FUROSEMIDE BIO-HYDROCHLOROTHIAZIDE BI-PEGLYTE TROUSSE BIPHOSPHATE SODIQUE BISACODYL Page BISACODYL BISACODYL (BASE DE POLYÉTHYLÈNE GLYCOL) BISACODYL-ODAN BISACOLAX BISMUTH (SUBSALICYLATE DE) BISOPROLOL BISOPROLOL (FUMARATE DE) BLEPHAMIDE BOCEPREVIR BOCEPREVIR, PEGINTERFERON, RIBAVIRIN BOSENTAN MONOHYDRATE BOTOX BREVICON 0.5/35 21 BREVICON 0.5/35 28 BREVICON 1/35 21 BREVICON 1/35 28 BRICANYL TURBUHALER BRILINTA BRIMONIDINE (TARTRATE DE) BRIMONIDINE (TARTRATE DE) (ALPHAGAN P) BRIMONIDINE (TARTRATE DE), TIMOLOL (MALÉATE DE) BRINZOLAMIDE BRINZOLAMIDE, TIMOLOL (MALÉATE DE) BROMAZEPAM BROMAZÉPAM BROMOCRIPTINE (MÉSYLATE DE) BUDÉSONIDE BUPRENORPHINE, NALOXONE BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (WELLBUTRIN) BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN) BUPROPION SR BUSCOPAN BUSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) BUSULFAN CABERGOLINE CADUET CAFFEINE CITRATE CAFFEINE CITRATE CALCIMAR CALCIPOTRIOL CALCIPOTRIOL, BETAMETHASONE CALCITE D 400 CALCITONINE DE SAUMON (SYNTHÉTIQUE) CALCITRIOL CALCITRIOL-ODAN CALCIUM CALCIUM CALCIUM (CARBONATE DE) CALCIUM (LAOGLUCONATE DE) CALCIUM + VIT D CALCIUM D 400 CALCIUM 500MG WITH VIT D CALCIUM CARBONATE Page CALCIUM LAOGLUCONATE +VIT D CALCIUM, VITAMINE D CAL-D 400 CALODAN D CAMPRAL CANDESARTAN CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE) CANDÉSARTAN (CILEXÉTIL DE), HYDROCHLOROTHIAZIDE CANDESARTAN/HYDROCHLORO THIAZID CANDESARTAN-HZ CANESORAL CANESTEN CANESTEN 1 COMFORT COMBI PAK CANESTEN 3 COMFORT COMBI PAK CANTHACUR PS CANTHARIDINE, PODOPHYLLINE, ACIDE SALICYLIQUE CANTHARONE PLUS CAPÉCITABINE CAPSAICIN CAPSAICIN HP CAPSAÏCINE CAPTOPRIL CAPTOPRIL CARBACHOL CARBAMAZÉPINE CARBAMAZEPINE CR CARBOCAL CARBOCAL D CARBOLITH CARDIZEM CD CARDURA 1 CARDURA 2 CARDURA 4 CARNITOR CARNITOR IV CARVEDILOL CARVEDILOL CARVÉDILOL CASODEX CATAPRES CECLOR CECLOR BID CEENU CÉFACLOR CÉFADROXIL CÉFIXIME CEFPROZIL CEFTIN CÉFUROXIME AXÉTIL CEFZIL CELEBREX CELECOXIB CÉLÉCOXIB CELESTODERM V CELEXA CELLCEPT CELLUVISC CELONTIN Page Page I-5 de 26

282 CELSENTRI CENTER-AL CENTRUM JUNIOR COMPLETE CENTRUM MATERNA CEPHALEXIN CÉPHALEXINE CERTOLIZUMAB PEGOL CESAMET CETIRIZINE CÉTIRIZINE (CHLORHYDRATE DE) CHAMPIX CHAMPIX STARTER PACK CHLORAMBUCIL CHLORAMPHÉNICOL CHLORHEXIDINE (ACÉTATE DE) CHLORHEXIDINE (GLUCONATE DE) CHLOROQUINE (PHOSPHATE DE) CHLORPHÉNIRAMINE (MALÉATE DE) CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE CHLOR-TRIPOLON CHLORURE DE SODIUM CHOLÉCALCIFÉROL CHOLEDYL CHOLESTYRAMINE (RÉSINE DE) CICLESONIDE CILAZAPRIL CILAZAPRIL CILAZAPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE CILOXAN CILOXAN 0.3% CIMETIDINE CIMÉTIDINE CIMZIA CIPRALEX 10MG CO. CIPRALEX 20MG CO. CIPRALEX MELTZ CIPRO CIPRODEX CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE), DEXAMÉTHASONE CITALOPRAM CITALOPRAM CITRODAN CITRO-MAG CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCINE CLARITIN CLARITIN ENFANTS CLARUS CLAVULIN CLAVULIN 200 CLAVULIN 400 CLAVULIN-F CLAVULIN-F 125 Page CLAVULIN-F 250 CLEAR AWAY CLICKFINE PEN NEEDLES CLIMARA 100 CLIMARA 25 CLIMARA 50 CLIMARA 75 CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN, BENZOYL PEROXIDE CLINDAMYCINE CLINDAMYCINE (CHLORHYDRATE DE) CLINDAMYCINE (HYDROCHLORATE DE PALMITATE DE) CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) CLINDA-T CLINDOXYL CLINDOXYL ADV CLOBAZAM CLOBAZAM CLOBETASOL (PROPIONATE DE) CLOBÉTASOL (PROPIONATE DE) CLOBÉTASONE (BUTYRATE DE) CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) CLONAPAM CLONAZEPAM CLONAZÉPAM CLONIDINE CLONIDINE (CHLORHYDRATE DE) CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) CLOPIXOL CLOPIXOL ACUPHASE CLOPIXOL DEPOT CLOTRIMADERM CLOTRIMAZOLE CLOXACILLINE CLOXACILLINE SODIQUE CLOZAPINE CLOZARIL CO ALENDRONATE CO AMLODIPINE CO ANASTROZOLE CO ATENOLOL CO ATORVASTATIN CO AZITHROMYCIN CO BETAHISTINE CO BICALUTAMIDE CO BOSENTAN CO CABERGOLINE CO CELECOXIB CO CILAZAPRIL CO CIPROFLOXACIN CO CITALOPRAM CO CLOMIPRAMINE CO CLONAZEPAM CO CLOPIDOGREL CO DICLO-MISO CO ENALAPRIL CO ESCITALOPRAM Page CO ETIDRONATE CO EXEMESTANE CO FAMCICLOVIR CO FENTANYL CO FINASTERIDE CO FLUCONAZOLE CO FLUVOXAMINE CO GABAPENTIN CO IMATINIB CO IRBESARTAN CO IRBESARTAN/H CO LATANOPROST CO LEVETIRACETAM CO LISINOPRIL CO LOVASTATIN CO MELOXICAM CO METFORMIN CO MIRTAZAPINE CO NORFLOXACIN CO OLANZAPINE CO OLANZAPINE ODT CO PANTOPRAZOLE CO PAROXETINE CO PIOGLITAZONE CO PRAMIPEXOLE CO PRAVASTATIN CO QUETIAPINE CO RAMIPRIL CO RANITIDINE CO RISPERIDONE CO RIZATRIPTAN CO ROSUVASTATIN CO SERTRALINE CO SIMVASTATIN CO SOTALOL CO SUMATRIPTAN CO TELMISARTAN/H CO TEMAZEPAM CO TEMOZOLOMIDE CO TERBINAFINE CO TOPIRAMATE CO VALACYCLOVIR CO VALSARTAN CO VENLAFAXINE XR COBICISTAT, EMTRICITABINE, ELVITEGRAVIR, TENOFOVIR CO-CANDESARTAN CODEINE CODÉINE (PHOSPHATE DE) CODEINE CONTIN CR CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE CODEINE PHOSPHATE CO-ETIDROCAL CO-FLUOXETINE COLACE COLCHICINE COLCHICINE COLESEVELAM COLESTID COLESTID ORANGE COLESTIPOL (CHLORHYDRATE DE) CO-LEVOFLOXACIN Page Page I-6 de 26

283 COLLAGÉNASE COLYTE COMBANTRIN COMBIGAN COMBIVENT COMBIVENT RESPIMAT COMBIVIR COMPLERA COMPOUND W GEL COMTAN CONCERTA CONDOM, LATEX, LUBRIFIES CONDOM, LATEX, LUBRIFIES, NONOXYNOL CONDOM, LATEX, NON- LUBRIFIES CONDOM, MASCULIN CONDOM, NON-LATEX, LUBRIFIE CONDYLINE CONTENANTS POUR OBJETS ACÉRÉS CONTOUR NEXT CONTOUR NEXT (ON) CO-ONDANSETRON CORDARONE CO-REPAGLINIDE CO-RIZATRIPTAN ODT CO-ROPINIROLE CORTATE CORTEF CORTENEMA CORTIFOAM CORTISONE CORTISONE (ACÉTATE DE) CORTODERM COSOPT COTAZYM COTAZYM ECS 8 COTAZYM ECS 20 COUMADIN COVERA-HS COVERSYL COVERSYL PLUS COVERSYL PLUS HD COZAAR CREON 10 MINIMICROSPHERES CREON 25 MINIMICROSPHERES CREON MINIMICROSPHERES 6 CRESTOR CRIXIVAN CROMOGLYCATE SODIQUE CROMOLYN CROTAMITON P 30 CUPRIMINE CUTIVATE CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMINE CYCLEN 21 CYCLEN 28 CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE) CYCLOCORT Page CYCLOGYL CYCLOMEN CYCLOPENTOLATE CYCLOPENTOLATE (CHLORHYDRATE DE) CYCLOPENTOLATE MINIMS CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSPORINE CYESTRA-35 CYKLOKAPRON CYMBALTA CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE) CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), ÉTHINYLESTRADIOL CYTOVENE D VI SOL D2-DOL D3-DOL DABIGATRAN ETEXILATE MESILATE DAIRY DIGESTIF DAIRY DIGESTIF EXTRA FORT DAIRYAID DALACIN DALACIN C DALACIN T D'ALCOOL MONOJE DALTÉPARINE SODIQUE DANAZOL DANTRIUM DANTROLÈNE SODIQUE DARAPRIM DARIFENACIN HYDROBROMIDE DARUNAVIR DDAVP DDAVP MELT DECAXIL DEGARELIX (ACETATE DE) DELATESTRYL DEMULEN DEMULEN DENOSUMAB (P) DENOSUMAB (X) DEPAKENE DEPO-MEDROL DEPO-PROVERA DEPO-TESTOSTERONE DERMAFLEX HC DERMA-SMOOTHE DERMAZIN DERMOVATE DÉSIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) DESLORATADINE DESLORATADINE DESLORATADINE CONTROLE D'ALLERGIE DESMOPRESSIN DESMOPRESSINE (ACÉTATE DE) DÉSONIDE DÉSOXIMÉTASONE DETROL DETROL LA DEXAMETHASONE Page DEXAMÉTHASONE DEXAMÉTHASONE (PHOSPHATE DE) DEXAMÉTHASONE, TOBRAMYCINE DEXAMETHASONE-OMEGA DEXASONE DEXEDRINE DEXEDRINE SPANSULE DEXIRON DEXTRAN 70, HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELL ULOSE DEXTROAMPHÉTAMINE (SULFATE DE) D-FORTE D-GEL DGOUTTES BÉBÉ DGOUTTES VITAMINE D DIABETA DIAMICRON DIAMICRON MR DIANE-35 DIARR-EZE DIARRHEA RELIEF DIARRHEA RELIEF 2MG COMP DIASTIX DIAZEPAM DIAZÉPAM DIAZOXIDE DICITRATE DICLEIN DICLOFENAC EC DICLOFENAC SODIQUE DICLOFÉNAC SODIQUE DICLOFÉNAC SODIQUE (TOPIQUE) DICLOFÉNAC SODIQUE, MISOPROSTOL DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SR DICLOFENAC-50 DICLOFENAC-SR DIDANOSINE DIDROCAL DIENOGEST DIFFERIN DIFLUCAN DIFLUCORTOLONE (VALÉRATE DE) DIFLUNISAL DIGOXINE DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE (MÉSILATE DE) DIIODOHYDROXYQUINE DILANTIN DILANTIN 125 DILANTIN 30 DILANTIN INFATABS DILAUDID DILTIAZEM DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) DILTIAZEM CD DILTIAZEM TZ Page Page I-7 de 26

284 DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE DIMETHICONE DIMÉTHICONE DIOCARPINE DIOCHLORAM DIODEX DIODOQUIN DIOGENT DIONEPHRINE DIOPENTOLATE DIOPTIMYD DIOSULF DIOVAN DIOVAN-H DIPENTUM DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE) DIPHENHYDRAMINE HCL DIPIVÉFRINE (CHLORHYDRATE DE) DIPIVÉFRINE (CHLORHYDRATE DE), LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) DIPROLENE DIPROSALIC DIPROSONE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE DISOPYRAMIDE DISPOSITIF INTRAUTÉRIN DITHRANOL DIVALPROEX DIVALPROEX SODIQUE DIVIGEL DIXARIT DOCUSATE CALCIQUE DOCUSATE CALCIUM DOCUSATE SODIQUE DOCUSATE SODIQUE, SENNOSIDES DOCUSATE SODIUM DOCUSATE SODIUM DOLASÉTRON (MÉSYLATE DE) DOLORAL 1 DOLORAL 5 DOLUTEGRAVIR SODIUM DOM-ALENDRONATE DOM-AMANTADINE DOM-AMIODARONE DOM-AMLODIPINE DOM-ATENOLOL DOM-ATORVASTATIN DOM-AZITHROMYCIN DOM-BACLOFEN DOM-BENZYDAMINE DOM-BROMOCRIPTINE DOM-CANDESARTAN DOM-CAPTOPRIL DOM-CARBAMAZEPINE CR DOM-CARVEDILOL DOM-CEPHALEXIN Page Page DOM-CIMETIDINE 113 DOM-CIPROFLOXACIN 5 DOM-CITALOPRAM 75 DOM-CLARITHROMYCIN 3 DOM-CLOBAZAM 89 DOM-CLONAZEPAM 68 DOM-CLONAZEPAM-R 68 DOM-CLOPIDOGREL 30 DOM-CYCLOBENZAPRINE 24 DOM-DESIPRAMINE 75 DOM-DICLOFENAC 58 DOM-DICLOFENAC SR 58 DOM-DOCUSATE SODIUM 109 DOM-DOMPERIDONE 115 DOM-FINASTERIDE 141 DOM-FLUCONAZOLE 7 DOM-FLUOXETINE 76 DOM-FLUVOXAMINE 77 DOM-GABAPENTIN 70 DOM-GEMFIBROZIL 33 DOM-GLYBURIDE 123 DOM-INDAPAMIDE 100 DOM-IPRATROPIUM 21 DOM-IRBESARTAN 52 DOM-LANSOPRAZOLE 114 DOM-LEVETIRACETAM 71 DOM-LOPERAMIDE 108 DOM-LORAZEPAM 90 DOM-LOXAPINE 81 DOM-MEDROXYPROGESTERONE 125 DOM-MEFENAMIC ACID 57 DOM-MELOXICAM 59 DOM-METFORMIN 121 DOM-METOPROLOL-B 42 DOM-METOPROLOL-L 42 DOM-MINOCYCLINE 6 DOM-MIRTAZAPINE 77 DOM-MONTELUKAST 101 DOM-NIZATIDINE 113 DOM-NORTRIPTYLINE 78 DOM-NYSTATIN 8 DOM-OMEPRAZOLE DR 114 DOM-OXYBUTYNIN 135 DOM-PANTOPRAZOLE 115 DOM-PAROXETINE 78 DOMPERIDONE 115 DOMPÉRIDONE (MALÉATE DE) 115 DOM-PINDOLOL 42 DOM-PIOGLITAZONE 124 DOM-PIROXICAM 60 DOM-PRAMIPEXOLE 94 DOM-PRAVASTATIN 34 DOM-PREGABALIN 72 DOM-PROPRANOLOL 43 DOM-QUETIAPINE 84 DOM-RABEPRAZOLE EC 115 DOM-RAMIPRIL 50 DOM-RISEDRONATE 144 DOM-RIZATRIPTAN RDT 92 DOM-ROSUVASTATIN 35 DOM-SALBUTAMOL 23 DOM-SELEGILINE 95 DOM-SERTRALINE 79 DOM-SIMVASTATIN 36 DOM-SOTALOL DOM-SUMATRIPTAN DOM-TEMAZEPAM DOM-TERAZOSIN DOM-TERBINAFINE DOM-TIAPROFENIC DOM-TIMOLOL DOM-TOPIRAMATE DOM-TRAZODONE DOM-VALACYCLOVIR DOM-VALPROIC ACID DOM-VALSARTAN DOM-VENLAFAXINE XR DOM-VERAPAMIL SR DOM-ZOLMITRIPTAN DONEPEZIL DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE) DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE) DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE), TIMOLOL (MALÉATE DE) DOSTINEX DOVOBET DOVONEX DOXAZOSIN DOXAZOSINE (MÉSILATE DE) DOXÉPINE (CHLORHYDRATE DE) DOXYCIN DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE DOXYLAMINE (SUCCINATE DE), PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) DOXYTAB DRISDOL D-TABS DULCOLAX DULOXETINE (CHLORHYDRATE DE) DUO TRAV DUOFILM DUOFORTE 27 DUOLUBE DUOPLANT DURAGESIC MAT DUTASTERIDE DUTASTÉRIDE DUVOID EAU EAU POUR INJEION (QC) EAU STERILE EAU STERILE (QC) EAU STERILE POUR INJEION ECL-CITALOPRAM ECL-METFORMIN EDECRIN EDURANT EES-600 ÉFAVIRENZ ÉFAVIRENZ, EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) EFFEXOR XR Page Page I-8 de 26

285 EFUDEX EGOZINC HC EGOZINC-HC ELAVIL ELEROLYTES & DEXTROSE ELEROLYTES, DEXTROSE ELIDEL ELIGARD ELIQUIS ELMIRON ELOCOM ELTROXIN EMEND EMEND TRI PACK EMERGENCY ACNE VANISHING WIPES EMLA EMO CORT EMO-CORT CAPILLAIRE EMTRICITABINE, RILPIVIRINE, TENOFOVIR EMTRICITABINE, TENOFOVIR ENABLEX ENALAPRIL ÉNALAPRIL (MALÉATE D') ÉNALAPRIL (MALÉATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE ENBREL ENBREL SURECLICK (QC) ENDOCET ENEMOL ÉNOXAPARINE SODIQUE ENTACAPONE ENTÉCAVIR ENTOCORT ENTROPHEN ENTROPHEN CHEWABLE ENTROPHEN EC ENTROPHEN-10 ENTROPHEN-5 EPINEPHRINE ÉPINÉPHRINE EPIPEN EPIPEN JR EPIVAL ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D') ÉPROSARTAN (MÉSYLATE D'), HYDROCHLOROTHIAZIDE EQUATE DAILY LOW-DOSE ERDOL ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFÉROL ERLOTINIB (CHLOROHYDRATE D') ERYC ERYTHRO ERYTHRO-ES ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCINE ÉRYTHROMYCINE ÉRYTHROMYCINE (ESTOLATE D') ÉRYTHROMYCINE (ÉTHYLSUCCINATE D') ÉRYTHROMYCINE (STÉARATE D') Page ÉRYTHROMYCINE, BENZOYL PEROXIDE ÉRYTHROMYCINE, TRÉTINOÏNE ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM ESME 21 ESME 28 ESTALIS 140/50 ESTALIS 250/50 ESTRACE ESTRADERM 100 ESTRADIOL ESTRADIOL (ESTRADIOL HEMIHYDRATE) ESTRADIOL, NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) ESTRADOT 100 ESTRADOT 25 ESTRADOT 37.5 ESTRADOT 50 ESTRADOT 75 ESTRAGYN ESTRING ESTROGEL ESTROGÈNES CONJUGUÉS ESTROGÈNES CONJUGUÉS, MÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) ESTRONE ESTROPIPATE ÉTANERCEPT ÉTHAMBUTOL (CHLORHYDRATE D') ETHINYL ESTRADIOL, DROSPIRENONE ETHINYL ESTRADIOL, ETONOGESTREL ÉTHINYLESTRADIOL, DÉSOGESTREL ÉTHINYLESTRADIOL, DROSPIRENONE ÉTHINYLESTRADIOL, ÉTHYNODIOL (DIACÉTATE D') ÉTHINYLESTRADIOL, LÉVONORGESTREL ÉTHINYLESTRADIOL, NORELGESTROMINE ÉTHINYLESTRADIOL, NORÉTHINDRONE ÉTHINYLESTRADIOL, NORGESTIMATE ÉTHOPROPAZINE (CHLORHYDRATE D') ÉTHOSUXIMIDE ETIBI ETIDROCAL ÉTIDRONATE DISODIQUE ÉTIDRONATE DISODIQUE, CALCIUM (CARBONATE DE) ÉTOPOSIDE ETRAVIRINE EUFLEX EUGLUCON EUMOVATE EURAX EURO B1 Page EURO D EURO-ASA EURO-CAL EURO-DOCUSATE EURO-FER EURO-FERROUS SULFATE EURO-FOLIC EURO-HYDROCORTISONE EURO-K 20 EURO-K 600 EURO-LAC EURO-SENNA EURO-SENNA S EUTHYROX EVISTA EVRA EXDOL-15 EXDOL-30 EXELON EXÉMESTANE EXTEMPORANEOUS MIXTURE (BC) (SK) (YT) EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NB) (NS) (PE) (NL) EXTEMPORANEOUS MIXTURE (NU) (AB) (MB) (QC) (NT) EXTEMPORANEOUS MIXTURE (ON) EXTRAIT ALLERGENIQUE NON POLLINIQUE EXTRAIT ALLERGIQUE POLLENIQUE EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA ARÉNARIA EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA MACULATA EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE DES VESPIDÉS EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE POLISTES EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN D'ABEILLE MELLIFÈRE EXTRAITS ALLERGENIQUES EZ HEALTH ORACLE EZ HEALTH ORACLE (ON) EZ HEALTH ORACLE LANCETTES E-Z SPACER E-Z SPACER (MASQUE SEULEMENT) E-Z SPACER AVEC MASQUE PETIT EZETIMIBE ÉZÉTIMIBE EZETROL FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMVIR FEBUXOSTAT FÉLODIPINE FEMARA FÉNOFIBRATE Page Page I-9 de 26

286 FENOFIBRATE MICRO FENOFIBRATE-S FENOMAX FENO-MICRO FENTANYL FENTANYL FER FER DEXTRAN FER-IN-SOL FERODAN FERRATE FERRLECIT FERROUS GLUCONATE FERROUS SULFATE FER-SUCROSE FEVERHALT FEXOFÉNADINE (CHLORHYDRATE DE) FILGRASTIM FINACEA FINASTERIDE FINASTÉRIDE FINGERSTIX LANCETTES FIRMAGON FLAGYL FLAGYSTATIN FLAMAZINE FLAMAZINE 50G FLAREX FLAVOXATE (CHLORHYDRATE DE) FLÉCAÏNIDE (ACÉTATE DE) FLEET LAVEMENT FLEET LAVEMENT PEDIATRIQUE FLEXI-T IUD FLINTSTONES EXTRA C FLOAFENINE FLOAFÉNINE FLOMAX CR FLONASE FLORINEF FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA 125 FLOVENT HFA 250 FLOVENT HFA 50 FLUANXOL FLUANXOL DEPOT FLUCONAZOLE FLUDARA FLUDARABINE (PHOSPAHTE DE) FLUDROCORTISONE (ACÉTATE DE) FLUMÉTHASONE (PIVALATE DE), CLIOQUINOL FLUNARIZINE FLUNARIZINE (CHLORHYDRATE DE) FLUNISOLIDE FLUOCINOLONE (ACÉTONIDE DE) FLUOCINONIDE FLUOROMÉTHOLONE FLUOROMÉTHOLONE (ACÉTATE DE) FLUOROURACIL Page FLUOXETINE FLUOXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) FLUPENTHIXOL (DÉCANOATE DE) FLUPENTHIXOL (DICHLORHYDRATE DE) FLUPHÉNAZINE (CHLORHYDRATE DE) FLUPHÉNAZINE (DÉCANOATE DE) FLURBIPROFÈNE FLUTAMIDE FLUTICASONE (PROPIONATE DE) FLUVASTATINE SODIQUE FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE (MALÉATE DE) FML FML FORTE FOLIC ACID FORADIL FORMALDÉHYDE, ACIDE LAIQUE, ACIDE SALICYLIQUE FORMOTÉROL (FUMARATE DE) FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ) FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), MOMÉTASONE (FUROATE DE) FOSAMAX FOSAMPRÉNAVIR CALCIQUE FOSAVANCE FOSFOMYCINE TROMETHAMINE FOSINOPRIL FOSINOPRIL 10MG COMP FOSINOPRIL SODIQUE FOSINOPRIL SODIUM FOURNITURES-POMPE À INSULINE FRAGMIN FRAMYCÉTINE (SULFATE DE) FRAMYCÉTINE (SULFATE DE), GRAMICIDINE, DEXAMÉTHASONE FRAXIPARINE FRAXIPARINE FORTE FREESTYLE FREESTYLE LANCETTES FREESTYLE LITE FREESTYLE LITE (ON) FREESTYLE PRECISION FREESTYLE PRECISION (ON) FREYA 21 FREYA 28 FRISIUM FUCIDIN FUMARATE FERREUX FUMARATE FERREUX FUROSEMIDE FUROSÉMIDE FUSIDATE DE SODIUM G.U.M. PAROEX GABAPENTIN GABAPENTIN Page GABAPENTINE GALANTAMINE GALANTAMINE ER GALEXOS GANCICLOVIR SODIQUE GARASONE GASTROLYTE REG GATIFLOXACIN GD-AMLODIPINE GD-AMLODIPINE-ATORVASTATIN GD-ATORVASTATIN GD-AZITHROMYCIN GD-CELECOXIB GD-GABAPENTIN GD-LATANOPROST GD-LATANOPROST/TIMOLOL GD-PREGABALIN GD-QUINAPRIL GD-SERTRALINE GD-VENLAFAXINE XR GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL GEN-CLONAZEPAM GEN-CLOZAPINE GENTAMICIN GENTAMICINE (SULFATE DE) GENTEAL GLEEVEC GLICLAZIDE GLICLAZIDE GLUCAGEN GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON GLUCAGON, SOURCE ADNR GLUCOBAY GLUCONATE FERREUX GLUCONATE FERREUX GLUCONORM GLUCOPHAGE GLUCOSE OXIDASE, PEROXIDASE. GLUCOSE OXIDASE, PEROXYDASE GLYBURIDE GLYBURIDE GLYCERIN ENFANT GLYCERIN ENFANT ET PEDIATRIQUE GLYCERINE GLYCÉRINE GLYCON GLYCOPYRRONIUM GOLIMUMAB GOLYTELY GOMME À MÂCHER NICOTINE GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE) GOUDRON DE HOUILLE GOUDRON DE HOUILLE, ACIDE SALICYLIQUE GOUDRON DE HOUILLE, ACIDE SALICYLIQUE, SOUFRE GOUDRON DE HOUILLE, GOUDRON DE GÉNÉVRIER, GOUDRON DE PIN Page Page I-10 de 26

287 GOUDRON DE HOUILLE, GOUDRON DE GÉNÉVRIER, GOUDRON DE PIN, ZINC (PYRITHIONE DE) GRAINES DE PLANTAIN GRAMICIDINE, POLYMYXINE B (SULFATE DE) GRANISETRON GRANISETRON GRAVOL GRAVOL ADULT HABITROL Page HALOBÉTASOL (PROPIONATE D') 131 HALOPERIDOL 81 HALOPÉRIDOL HALOPÉRIDOL (DÉCANOATE D') HALOPERIDOL LA HARVONI HEPARIN LEO HEPARIN LOCK FLUSH HEPARIN SODIQUE 10000U/ML HEPARIN SODIQUE 1000U/ML HEPARIN SODIUM 5000U/ML HEPARINE LEO INJ 10000UNIT/ML HEPARINE LEO INJ 1000U/ML HEPARINE LEO INJ 25000UNIT/ML HÉPARINE SODIQUE HEPSERA HEPTOVIR HEXALEN HOMATROPINE (BROMHYDRATE D') HP-PAC HUILE MINÉRALE HUILE MINÉRALE, VASELINE HUMALOG CARTOUCHES/KWIKPEN HUMALOG CARTOUCHES/KWIKPEN (ON) HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 25 CARTOUCHE HUMALOG MIX 25 KWIKPEN HUMALOG MIX 50 CARTOUCHE HUMALOG MIX 50 KWIKPEN (PQ) HUMALOG VIAL HUMATIN HUMIRA HUMULIN 30/70 CARTOUCHES HUMULIN 30/70 CARTOUCHES (ON) HUMULIN 30/70 VIAL HUMULIN N CARTOUCHES HUMULIN N CARTOUCHES/KWIKPEN (ON) HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN N VIAL HUMULIN R CARTOUCHES HUMULIN R CARTOUCHES (ON) HUMULIN R VIAL HYDERM HYDRALAZINE HYDRALAZINE (CHLORHYDRATE D') HYDRALYTE ELEROLYTE HYDRALYTE ELEROLYTE POPS HYDREA HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE (ACÉTATE D') HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC (SULFATE DE) HYDROCORTISONE (ACÉTATE D'), ZINC (SULFATE DE), PRAMOXINE (CHLORHYDRATE DE) HYDROCORTISONE (VALÉRATE D') HYDROCORTISONE, DIBUCAÏNE (CHLORHYDRATE DE), ESCULINE, FRAMYCÉTINE (SULFATE DE) HYDROCORTISONE, URÉE HYDROMORPH CONTIN HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D') HYDROSONE HYDROVAL HYDROXYCHLOROQUINE (SULFATE D') HYDROXYPROPYL CELLULOSE HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELL ULOSE HYDROXYUREA HYDROXYURÉE HYDROXYZINE HYDROXYZINE (CHLORHYDRATE D') HYPOTEARS HYPROMELLOSE HYTRIN HYZAAR HYZAAR DS IBUPROFEN IBUPROFÈNE ILEVRO 0.3% GTTE IMATINIB (MESYLATE D) IMATINIB (MÉSYLATE D') IMDUR IMIPRAMINE IMIPRAMINE (CHLORHYDRATE D') IMIQUIMOD IMITREX IMITREX DF IMODIUM IMODIUM CALMING LIQUID IMURAN INCOBOTULINUMTOXINA INDACATEROL MALEATE INDAPAMIDE INDERAL LA INDINAVIR (SULFATE D') INDOMÉTHACINE INFANTOL INFLIXIMAB INFUFER INHIBACE INHIBACE PLUS Page INNOHEP INSULIN GLULISINE INSULIN LISPRO, INSULIN LISPRO PROTAMINE INSULINE (30% NEUTRE & ISOPHANE 70%) BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE INSULINE (40% NEUTRE & ISOPHANE 60%) BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE INSULINE (50% NEUTRE & ISOPHANE 50%) BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE INSULINE ASPART INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE 30% & ISOPHANE 70% INSULINE BIOSYNTHÉTIQUE HUMAINE CRYSTALLINE ZINC INSULINE DETEMIR INSULINE GLARNINE INSULINE GLULISINE INSULINE HUMAINE BIOSYNTHÉTIQUE ISOPHANE INSULINE LISPRO INSUPEN PEN NEEDLES INTELENCE INTERFÉRON ALPHA-2B INTRON A INVEGA SUSTENNA INVIRASE IOPIDINE IPECA IPÉCA IPRATROPIUM (BROMURE D') IPRATROPIUM (BROMURE D'), SALBUTAMOL IRBESARTAN IRBESARTAN IRBESARTAN H IRBESARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE IRBESARTAN/HZ IRBESARTAN-HZ IRON IRON ISDN ISENTRESS ISONIAZIDE ISOPROPYL MYRISTATE ISOPTIN SR ISOPTO ATROPINE ISOPTO CARBACHOL ISOPTO CARPINE ISOPTO HOMATROPINE ISOPTO TEARS ISOSORBIDE (DINITRATE D') ISOSORBIDE-5-MONONITRATE ISOTAMINE ISOTRÉTINOÏNE ITEST ITEST (ON) ITEST LANCETS 28G ITEST LANCETS 33G ITRACONAZOLE Page Page I-11 de 26

288 Page Page Page JAMP FERROUS FUMARATE 27 JAMP-OMEPRAZOLE DR 114 LAAID EXTRA FORTE 111 JAMP GLYCERIN 109 JAMP-PANTOPRAZOLE 115 LAAID ULTRA 111 JAMP IBUPROFEN 59 JAMP-PAROXETINE 78 LAASE 111 JAMP ONDANSETRON 112 JAMP-PIOGLITAZONE 124 LAOMAX 111 JAMP REHYDRALYTE 98 JAMP-POTASSIUM CHLORIDE 99 LAOMAX EXTRA 111 JAMP SULFATE FERREUX 27 JAMP-PRAVASTATIN 34 LAULOSE 98 JAMP-AAS 57 JAMP-QUETIAPINE 84 LAULOSE 98 JAMP-ACETAMINOPHEN 66 JAMP-RAMIPRIL 50 LAIT DE MAGNESIE 110 JAMP-ALENDRONATE 142 JAMP-RISEDRONATE 144 LAMIAL 71 JAMP-ALLOPURINOL 141 JAMP-RISPERIDONE 85 LAMISIL 7 JAMP-ALPRAZOLAM 89 JAMP-RIZATRIPTAN 92 LAMIVUDINE 9 JAMP-AMLODIPINE 44 JAMP-RIZATRIPTAN IR 92 LAMIVUDINE, ZIDOVUDINE 9 JAMP-ANASTROZOLE JAMP-ATENOLOL JAMP-ATORVASTATIN JAMP-BICALUTAMIDE JAMP-BISACODYL JAMP-CALCIUM JAMP-CALCIUM + VIT D JAMP-CALCIUM+VITAMINE D JAMP-CANDESARTAN JAMP-CARVEDILOL JAMP-CIPROFLOXACIN JAMP-CITALOPRAM JAMP-CLOPIDOGREL JAMP-COLCHICINE JAMP-CYANOCOBALAMIN JAMP-CYCLOBENZAPRINE JAMP-DIPHENHYDRAMINE JAMP-DOCUSATE JAMP-DOCUSATE CALCIUM JAMP-DOCUSATE SODIUM JAMP-DOMPERIDONE JAMP-ROPINIROLE JAMP-ROSUVASTATIN JAMP-SENNA JAMP-SENNOSIDES JAMP-SERTRALINE JAMP-SIMVASTATIN JAMP-SODIUM PHOSPHATE JAMP-SOTALOL JAMP-TERBINAFINE JAMP-VITAMIN JAMP-VITAMIN B12 JAMP-VITAMIN D JAMP-VITAMINE B1 JAMP-VITAMINE D JAMPZINC-HC POM. JAMP-ZOLMITRIPTAN JAMP-ZOLMITRIPTAN ODT JANUMET JANUMET XR JANUVIA JAYDESS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LANCETTE LANREOTIDE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE ODT LANSOPRAZOLE-15 LANSOPRAZOLE-30 LANSOYL GEL LANSOYL GEL SANS SUCRE LANTUS CARTRIDGE LANTUS SOLOSTAR LANTUS VIAL LANVIS LASIX LASIX SPECIAL LATANOPROST LATANOPROST LATANOPROST/TIMOLOL MALEATE JAMP-DONEPEZIL 18 JENTADUETO 121 LAX-A-DAY 110 JAMP-ESCITALOPRAM 76 K LAXATIF EMOLLIENT 109 JAMP-EZETIMIBE 32 KADIAN 65 LB VITAMIN B JAMP-FER 27 KALETRA 9 LEOPAM 89 JAMP-FINASTERIDE 141 KAYEXALATE 99 LEFLUNOMIDE 145 JAMP-FLUOXETINE 76 KENALOG LÉFLUNOMIDE 145 JAMP-FOLIC ACID 137 KENALOG LESCOL 34 JAMP-FOSINOPRIL 48 KEPPRA 71 LESCOL XL 34 JAMP-GABAPENTIN 70 KÉTOCONAZOLE 7 LETROZOLE 16 JAMP-IBUPROFEN 59 KETODERM 128 LÉTROZOLE 16 JAMP-INDAPAMIDE 100 KETOPROFEN 59 LEUCOVORIN CALCIUM 141 JAMP-IRBESARTAN 52 KETOPROFEN SR 59 LEUCOVORINE CALCIQUE 141 JAMP-IRBESARTAN/H 53 KETOPROFEN-E 59 LEUKERAN 15 JAMP-K KÉTOPROFÈNE 59 LEUPROLIDE (ACÉTATE DE) 16 JAMP-K 600 JAMP-LETROZOLE JAMP-LEVETIRACETAM JAMP-LISINOPRIL JAMP-LOSARTAN JAMP-LOSARTAN HZ JAMP-MAGNESIUM JAMP-METFORMIN JAMP-METFORMIN BLACKBERRY JAMP-METHOTREXATE JAMP-METOPROLOL-L JAMP-MONTELUKAST JAMP-MULTIVITAMINE A/D/C DROPS JAMP-MYCOPHENOLATE JAMP-OLANZAPINE ODT JAMPOLYCIN KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) KETOSTIX KÉTOTIFÈNE (FUMARATE DE) K-EXIT KIVEXA KLEAN-PREP K-LYTE KOMBOGLYZE KWELLADA-P KYTRIL LABÉTALOL (CHLORHYDRATE DE) LACOSAMIDE LACRI LUBE LACRISERT LAAID LEVAQUIN LEVATE LEVEMIR 3ML INJ. LEVEMIR FLEXTOUCH 100U/ML INJ LEVETIRACETAM LÉVÉTIRACÉTAM LÉVOBUNOLOL (CHLORHYDRATE DE) LEVOCARB CR LÉVOCARBASTINE (CHLORHYDRATE DE) LÉVOCARNITINE LÉVODOPA, BENSÉRAZIDE LÉVODOPA, CARBIDOPA LÉVODOPA, CARBIDOPA, ENTACAPONE Page I-12 de 26

289 Page Page Page LEVOFLOXACIN 5 LOSEC 114 MAR-CLOPIDOGREL 30 LÉVOFLOXACINE 5 LOTENSIN 47 MAR-DOMPERIDONE 115 LÉVONORGESTREL 119 LOTRIDERM 130 MAR-DONEPEZIL 18 LÉVONORGESTREL DISPOSITIF INTRAUTÉRIN LÉVOTHYROXINE SODIQUE LIBERTE UT380 SHORT LIBERTE UT380 STANDARD LIDEMOL LIDEX LIDOCAÏNE (CHLORHYDRATE DE) LIDOCAÏNE, PRILOCAÏNE LIDODAN VISQUEUSE LIFE BRAND PEN NEEDLES LINAGLIPTIN LINAGLIPTIN, METFORMIN LINUS CODEINE LINESSA 21 LINESSA 28 LINEZOLID LINÉZOLIDE LIORESAL LIORESAL DS LIPASE, AMYLASE, PROTÉASE LIPIDIL EZ LIPIDIL MICRO LIPIDIL SUPRA LIPITOR LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE LISINOPRIL/HZ (Z) LITHANE LITHIUM (CARBONATE DE) LITHIUM (CITRATE DE) LIVOSTIN LOCACORTEN-VIOFORM LODALIS LODOXAMIDE (TROMÉTHAMINE DE) LOESTRIN 1.5/30 21 LOESTRIN 1.5/30 28 LOMUSTINE LONITEN LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) LOPINAVIR, RITONAVIR LOPRESOR LOPRESOR SR LORATADINE LORATADINE LORAZEPAM LOUPE A SERINGUE LOVASTATIN LOVASTATINE LOVENEX HP LOVENOX LOWPRIN LOXAPINE (CHLORHYDRATE DE) LOXAPINE (SUCCINATE DE) LOZIDE LUBRICATING NASAL GEL LUBRICATING NASAL MIST LUCENTIS PFS 10MG/ML INJ LUMIGAN LUPRON DEPOT LUTERA 21 LUTERA 28 LUVOX LYDERM LYRICA LYSODREN M.O.S. M.O.S. 10 M.O.S. 20 M.O.S. 40 M.O.S. 50 M.O.S. 60 M.O.S. SR M.O.S. SULFATE MACROBID MACROGOL, POTASSIUM CHLORIDE, SODIUM BICARBONATE, SODIUM CHLORIDE, SODIUM SULFATE MACROGOL, PROPYLENE GLYCOL MAG OXIDE MAGIC BULLET MAGNESIUM MAGNESIUM MAGNÉSIUM MAGNESIUM (CITRATE DE) MAGNÉSIUM (HYDROXIDE DE) MAGNESIUM CITRATE MAGNESIUM GLUCONATE MAGNESIUM OXIDE MAGNESIUM-ODAN MAGNIFIER MAJEPTIL MALÉATE DE TIMOLOL-EX MANERIX MAPROTILINE (CHLORHYDRATE DE) MAR-ALLOPURINOL MAR-AMITRIPTYLINE MAR-ESCITALOPRAM MAR-EZETIMIBE MAR-FLUOXETINE MAR-GABAPENTIN MAR-GALANTAMINE ER MAR-LETROZOLE MAR-METFORMIN MAR-MODAFINIL MAR-MONTELUKAST MAR-OLANZAPINE MAR-OLANZAPINE ODT MAR-ONDANSETRON MAR-PANTOPRAZOLE MAR-PAROXETINE MAR-PREGABALIN MAR-QUETIAPINE MAR-RAMIPRIL MAR-RISPERIDONE MAR-RIZATRIPTAN MAR-ROSUVASTATIN MAR-SERTRALINE MAR-SIMVASTATIN MARVELON 21 MARVELON 28 MAR-ZOLMITRIPTAN MATERNA MAVIK MAXALT MAXALT RPD MAXIDEX MAXIMUM STRENGTH ACID REDUCER M-CAL D MÉBENDAZOLE MED-ANASTROZOLE MED-CYPROTERONE MED-DUTASTERIDE MED-EXEMESTANE MEDI+SURE MEDI+SURE (ON) MEDI+SURE SOFT 30G TWIST LANC. MEDI+SURE SOFT 33G TWIST LANC. MED-LATANOPROST MED-LETROZOLE MED-RIVASTIGMINE MEDROL MED-ROSUVASTATIN MEDROXY MEDROXYPROGESTERONE MÉDROXYPROGESTÉRONE (ACÉTATE DE) MEFENAMIC LORAZÉPAM LOSARTAN MAR-AMLODIPINE MAR-ANASTROZOLE MEGACE MEGESTROL LOSARTAN POTASSIQUE 53 MAR-ATENOLOL 40 MÉGESTROL (ACÉTATE DE) 16 LOSARTAN POTASSIQUE, HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN/H LOSARTAN/HZ LOSARTAN-HZ MARAVIROC MAR-CELECOXIB MAR-CIPROFLOXACIN MAR-CITALOPRAM MELOXICAM MÉLOXICAM MELPHALAN MEPRON Page I-13 de 26

290 MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE MESALAZINE MESASAL M-ESLON MESTINON MESTINON-SR MÉSUXIMIDE METADOL METAMUCIL TEXT/LIS ORANGE METAMUCIL TEXT/LIS ORANGE S/F METAMUCIL TEXT/LIS SANS SAVEUR METAMUCIL TEXTURE ORIGINALE METFORMIN METFORMIN FC MÉTHADONE MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) MÉTHADONE (CHLORHYDRATE DE) (AP) METHADOSE METHADOSE INTERAION DIREE METHADOSE LIV.AV.INTER.DIREE METHADOSE LIV.SANS INTER.DIREC METHADOSE SANS INTERA. DIREC METHADOSE SUGARFREE METHAZOLAMIDE MÉTHAZOLAMIDE METHFORMINE (CHLORHYDRATE DE) METHOTREXATE MÉTHOTREXATE SODIQUE MÉTHOTRIMÉPRAZINE MÉTHOXSALEN METHYLDOPA MÉTHYLDOPA MÉTHYLDOPA, HYDROCHLOROTHIAZIDE METHYLPHENIDATE MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE) METHYLPREDNISOLONE MÉTHYLPREDNISOLONE MÉTHYLPREDNISOLONE (ACÉTATE DE) MÉTOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) MÉTOLAZONE METOPROLOL METOPROLOL (TARTRATE DE) MÉTOPROLOL (TARTRATE DE) METOPROLOL SR METOPROLOL-L METROCREAM METROGEL METROLOTION METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Page MÉTRONIDAZOLE, AVOBENZONE, OINOXATE MÉTRONIDAZOLE, NYSTATINE MEVACOR MEXILÉTINE (CHLORHYDRATE DE) MEZAVANT MICARDIS MICARDIS PLUS MICATIN MICONAZOLE MICONAZOLE (NITRATE DE) MICOZOLE MICRO K EXTENCAPS SRC MICROLAX MICROLET LANCETTES MICRONOR 28 MIDAMOR MIGRANAL MINERAL OIL (HEAVY) MINERAL OIL, WHITE PETROLATUM MINESTRIN 1/20 21 MINESTRIN 1/20 28 MINIPRESS MINITRAN MINOCYCLINE MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE) MIN-OVRAL 21 MIN-OVRAL 28 MINOXIDIL MINT-ALENDRONATE MINT-AMLODIPINE MINT-ANASTROZOLE MINT-ATENOLOL MINT-CELECOXIB MINT-CIPROFLOX MINT-CIPROFLOXACIN MINT-CITALOPRAM MINT-CLOPIDOGREL MINT-DUTASTERIDE MINT-EZETIMIBE MINT-FINASTERIDE MINT-FLUOXETINE MINT-GLICLAZIDE MR MINT-HYDROCHLOROTHIAZIDE MINT-HYDROXYCHLOROQUINE MINT-IRBESARTAN/HZ MINT-LOSARTAN MINT-LOSARTAN/HZ MINT-METFORMIN MINT-MONTELUKAST MINT-ONDANSETRON MINT-PANTOPRAZOLE MINT-PAROXETINE MINT-PIOGLITAZONE MINT-PIOGLITAZONE 45MG COMP MINT-PRAVASTATIN MINT-PREGABALIN MINT-RAMIPRIL MINT-RISPERIDONE MINT-RIVASTIGMINE MINT-ROSUVASTATIN Page Page MINT-SERTRALINE 79 MINT-SIMVASTATIN 36 MINT-TOPIRAMATE 73 MINT-ZOLMITRIPTAN 93 MINT-ZOLMITRIPTAN ODT 93 MIOSTAT 106 MIRAPEX 95 MIRAPEX (ONT) 95 MIRENA 119 MIRTAZAPINE 77 MIRTAZAPINE 77 MIRVALA MIRVALA MISOPROSTOL 113 MISOPROSTOL 113 MITOTANE 16 MK MK MK 8 99 MOBICOX 59 MOCLOBÉMIDE 77 MODAFINIL 88 MODAFINIL 88 MODECATE 81 MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE 145 MOGADON 90 MOMETASONE (FUROATE DE) 118 MOMÉTASONE (FUROATE DE) 104 MONA LISA MONA LISA 5 96 MONA LISA N 96 MONISTAT MONISTAT MONISTAT-DERM 128 MONOLET (MONOJE) 21G 150 MONOLET THIN (MONOJE) 28G 150 MONTELUKAST 101 MONTÉLUKAST 101 MONUROL 14 MORPHINE (CHLORHYDRATE 64 MORPHINE (SULFATE DE) 64 MORPHINE (SULFATE DE) K 65 MORPHINE SR 65 MOTION SICKNESS 111 MOTRIN 59 MOTRIN JUNIOR 59 MOTRIN POUR ENFANTS 59 MOXIFLOXACIN HCL 103 MPD FINES (100) 150 MPD FINES (200) 150 MPD ULTRA FINES (100) 150 MPD ULTRA FINES (200) 150 MS CONTIN SR 65 MS IR 65 M-SENNOSIDES 110 MUCILLIUM 109 MULTI-PRE AND POST NATAL 139 MULTITAR PLUS 134 MULTI-TAR PLUS DOUX 134 MULTIVITAMINES PÉDIATRIQUES 139 MULTIVITAMINES PRÉNATALES 139 MUPIROCINE 127 MURO Page I-14 de 26

291 Page Page Page MYA MYLAN-FLUCONAZOLE 7 MYLAN-TERBINAFINE 7 MYCOBUTIN 8 MYLAN-FLUOXETINE 76 MYLAN-TICLOPIDINE 30 MYCOPHENOLATE 146 MYLAN-FOSINOPRIL 48 MYLAN-TOPIRAMATE 73 MYCOPHÉNOLATE SODIQUE 146 MYLAN-GABAPENTIN 70 MYLAN-TRAZODONE 79 MYDFRIN 105 MYLAN-GALANTAMINE ER 19 MYLAN-VALACYCLOVIR 12 MYDRIACYL 104 MYLAN-GEMFIBROZIL 33 MYLAN-VALPROIC 69 MYFORTIC 146 MYLAN-GLICLAZIDE 123 MYLAN-VALSARTAN 55 MYHEALTH SYRINGE CASE MYLAN-GLYBE 123 MYLAN-VALSARTAN HZ 56 MYHEALTH SYRINGE CASE- UNIQUE MYLAN ZOLMITRIPTAN MYLAN-ACEBUTOLOL MYLAN-ACEBUTOLOL (TYPE S) MYLAN-ACYCLOVIR MYLAN-ALENDRONATE MYLAN-ALMOTRIPTAN MYLAN-ALPRAZOLAM MYLAN-AMANTADINE MYLAN-AMIODARONE MYLAN-AMLODIPINE MYLAN-AMOXICILLINE MYLAN-ANASTROZOLE MYLAN-ATENOLOL MYLAN-ATORVASTATIN MYLAN-AZATHIOPRINE MYLAN-AZITHROMYCIN MYLAN-BACLOFEN MYLAN-BECLO AQ MYLAN-BICALUTAMIDE MYLAN-BISOPROLOL MYLAN-BOSENTAN MYLAN-BUDESONIDE AQ MYLAN-BUPROPION XL MYLAN-CANDESART HZ MYLAN-CANDESARTAN MYLAN-CAPTOPRIL MYLAN-CARBAMAZEPINE CR MYLAN-CARVEDILOL MYLAN-CELECOXIB MYLAN-CILAZAPRIL MYLAN-CIMETIDINE MYLAN-CIPROFLOXACIN MYLAN-CITALOPRAM MYLAN-CLARITHROMYCIN MYLAN-CLINDAMYCIN MYLAN-CLOBETASOL MYLAN-CLONAZEPAM MYLAN-CLOPIDOGREL MYLAN-CYCLOPRINE MYLAN-DOMPERIDONE MYLAN-DONEPEZIL MYLAN-DOXAZOSIN MYLAN-EFAVIRENZ MYLAN-ENALAPRIL MYLAN-ENTACAPONE MYLAN-ESCITALOPRAM MYLAN-ETI-CAL CP MYLAN-ETIDRONATE MYLAN-EZETIMIBE MYLAN-FAMOTIDINE MYLAN-FENOFIBRATE MYLAN-FENTANYL MATRIX MYLAN-FIBRO MYLAN-FINASTERIDE MYLAN-HYDROXYCHLOROQUINE MYLAN-HYDROXYUREA MYLAN-INDAPAMIDE MYLAN-IPRATROPIUM MYLAN-IPRATROPIUM UDV MYLAN-IRBESARTAN MYLAN-LAMOTRIGINE MYLAN-LANSOPRAZOLE MYLAN-LEFLUNOMIDE MYLAN-LEVOFLOXACIN MYLAN-LISINOPRIL MYLAN-LISINOPRIL HZ MYLAN-LOSARTAN MYLAN-LOSARTAN/HZ MYLAN-LOVASTATIN MYLAN-MELOXICAM MYLAN-METFORMIN MYLAN-METOPROLOL (TYPE L) MYLAN-MINOCYCLINE MYLAN-MIRTAZAPINE MYLAN-MONTELUKAST MYLAN-MYCOPHENOLATE MYLAN-NAPROXEN MYLAN-NAPROXEN EC MYLAN-NEVIRAPINE MYLAN-NIFEDIPINE ER MYLAN-NITRO MYLAN-OLANZAPINE MYLAN-OLANZAPINE ODT MYLAN-OMEPRAZOLE MYLAN-ONDANSETRON MYLAN-PANTOPRAZOLE MYLAN-PAROXETINE MYLAN-PIOGLITAZONE MYLAN-PRAMIPEXOLE MYLAN-PRAVASTATIN MYLAN-PROPAFENONE MYLAN-QUETIAPINE MYLAN-RABEPRAZOLE MYLAN-RAMIPRIL MYLAN-RANITIDINE MYLAN-RISEDRONATE MYLAN-RISPERIDONE MYLAN-RISPERIDONE ODT MYLAN-RIVASTIGMINE MYLAN-RIZATRIPTAN ODT MYLAN-ROSUVASTATIN MYLAN-SELEGILINE MYLAN-SERTRALINE MYLAN-SIMVASTATIN MYLAN-SOTALOL MYLAN-SUMATRIPTAN MYLAN-TAMOXIFEN MYLAN-TELMISARTAN MYLAN-TELMISARTAN HZ MYLAN-TERAZOSIN MYLAN-VENLAFAXINE XR MYLAN-VERAPAMIL MYLAN-VERAPAMIL SR MYLAN-WARFARIN MYLAN-ZOLMITRIPTAN ODT MYLERAN MYL-PREGABALIN MYL-RANITIDINE MYOCHRYSINE NABILONE NADOLOL NADOLOL NADROPARINE CALCIQUE NADRYL NAFARÉLINE (ACÉTATE DE) NALCROM NAPHAZOLINE (CHLORHYDRATE DE) NAPHCON FORTE NAPROSYN NAPROSYN E NAPROSYN SR NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN EC NAPROXEN NA NAPROXEN SODIQUE NAPROXEN SODIQUE NAPROXEN SODIUM DS NAPROXEN-NA DF NARATRIPTAN (CHLORHYDRATE DE) NARDIL NASACORT AQ NASONEX NAT-CITALOPRAM NATÉGLINIDE NATULAN NAUSEATOL NAVANE NÉDOCROMIL DE SODIUM NELFINAVIR (MÉSYLATE DE) NEO FER NEO-HC NEORAL NÉOSTIGMINE (BROMURE DE) NEPAFENAC NERISONE NERISONE HUILEUSE NEULEPTIL NEUPOGEN NEURONTIN NEUTROGENA T/GEL NEVANAC 0.1% OP SOL NÉVIRAPINE NEXT CHOICE Page I-15 de 26

292 Page Page Page NIACIN SANS LEVURE 137 NOVO-FLUCONAZOLE 7 NOVO-OLANZAPINE 82 NIACINE 137 NOVO-FLUOXETINE 76 NOVO-OLANZAPINE ODT 82 NICODERM 26 NOVO-FLURPROFEN 59 NOVO-ONDANSETRON 112 NICORETTE 25 NOVO-FLUVOXAMINE 77 NOVO-OXYBUTYNIN 135 NICORETTE LOZENGE 25 NOVO-FOSINOPRIL 48 NOVO-PANTOPRAZOLE 115 NICORETTE PLUS 25 NOVO-FURANTOIN 14 NOVO-PAROXETINE 78 NICOTINE (GOMME À MÂCHER) 25 NOVO-GABAPENTIN 70 NOVO-PEN VK 4 NICOTINE (INHALATEUR) 25 NOVO-GEMFIBROZIL 33 NOVO-PERIDOL 81 NICOTINE (PASTILLE) 25 NOVO-GESIC 66 NOVOPHENIRAM 1 NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ) NICOTINE TRANSDERMAL NICOTROL TRANSDERMAL NICOUMALONE NIDAGEL NIFEDIPINE NIFÉDIPINE NILUTAMIDE NIMODIPINE NIMOTOP NITOMAN NITRAZÉPAM NITRO-DUR NITROFURANTOIN NITROFURANTOÏNE NITROGLYCÉRINE NITROL NITROLINGUAL POMPE NITROSTAT NIX NIX DERMAL NIZATIDINE NIZATIDINE NIZORAL NOLVADEX D NORÉTHINDRONE NORFLOXACINE NORITATE NORLEVO NORTRIPTYLINE (CHLORHYDRATE DE) NORVASC NORVIR NOVAMILOR NOVAMOXIN NOVAMOXIN SUGAR REDUCED NOVASEN NOVA-T IUD NOVO 5-ASA NOVO-BETAHISTINE NOVO-DOCUSATE NOVO-DOCUSATE CALCIUM NOVO-DOMPERIDONE NOVO-DOXAZOSIN NOVO-DOXYLIN NOVO-ENALAPRIL NOVO-ENALAPRIL/HZ NOVO-ETIDRONATECAL KIT NOVO-FAMOTIDINE NOVO-FENOFIBRATE NOVO-FENOFIBRATE-S NOVO-FERROGLUC NOVO-FINASTERIDE NOVOFINE PEN NEEDLES NOVOFINE PLUS NOVO-GLICLAZIDE NOVO-GLYBURIDE NOVO-HYDRAZIDE NOVO-HYDROXYZIN NOVO-HYLAZIN NOVO-INDAPAMIDE NOVO-IPRAMIDE NOVO-KETOCONAZOLE NOVO-KETOTIFEN NOVO-LAMOTRIGINE NOVO-LANSOPRAZOLE NOVO-LEFLUNOMIDE NOVO-LEVOCARBIDOPA NOVO-LEVOFLOXACIN NOVO-LEXIN NOVOLIN GE 30/70 PENFILL NOVOLIN GE 30/70 PENFILL (ON) NOVOLIN GE 30/70 VIAL NOVOLIN GE 40/60 PENFILL NOVOLIN GE 50/50 PENFILL NOVOLIN GE NPH PENFILL NOVOLIN GE NPH PENFILL (ON) NOVOLIN GE NPH VIAL NOVOLIN GE TORONTO PENFILL NOVOLIN GE TORONTO PENFILL (ON) NOVOLIN GE TORONTO VIAL NOVO-LISINOPRIL (TYPE P) NOVO-LISINOPRIL (TYPE Z) NOVO-LISINOPRIL/HZ (TYPE P) NOVO-LISINOPRIL/HZ (TYPE Z) NOVO-LOPERAMIDE NOVO-LORAZEM NOVO-LOVASTATIN NOVO-MAPROTILINE NOVO-MEDRONE NOVO-MELOXICAM NOVO-MEPRAZINE NOVO-METFORMIN NOVO-METHACIN NOVO-METHOTREXATE NOVO-METHYLPHENIDATE ER NOVO-MEXILETINE NOVO-MINOCYCLINE NOVO-MIRTAZAPINE NOVO-MIRTAZAPINE OD NOVO-MOCLOBEMIDE NOVO-MORPHINE SR NOVO-NAPROX NOVO-NAPROX SODIUM NOVO-NAPROX SODIUM DS NOVO-NARATRIPTAN NOVO-NIZATIDINE NOVO-NORFLOXACIN NOVO-OFLOXACIN NOVO-PINDOL NOVO-PIOGLITAZONE NOVO-PIROCAM NOVO-PRAMINE NOVO-PRAMIPEXOLE NOVO-PRANOL NOVO-PRAVASTATIN NOVO-PRAZIN NOVO-PREDNISONE NOVO-PROFEN NOVO-QUETIAPINE NOVO-RABEPRAZOLE NOVO-RALOXIFENE NOVO-RAMIPRIL NOVO-RANIDINE NOVO-RANITIDINE NOVORAPID NOVORAPID FLEXTOUCH NOVORAPID VIAL NOVO-RISEDRONATE NOVO-RISPERIDONE NOVO-RIVASTIGMINE NOVO-RYTHRO ESTOLATE NOVO-SALBUTAMOL HFA NOVO-SELEGILINE NOVO-SEMIDE NOVO-SERTRALINE NOVO-SIMVASTATIN NOVO-SOTALOL NOVO-SPIROTON NOVO-SPIROZINE-25 NOVO-SPIROZINE-50 NOVO-SUCRALATE NOVO-SUMATRIPTAN NOVO-SUMATRIPTAN DF NOVO-SUNDAC NOVO-TEMAZEPAM NOVO-TERBINAFINE NOVO-THEOPHYL SR NOVO-TIAPROFENIC NOVO-TIMOL NOVO-TOPIRAMATE NOVO-TRAZODONE NOVO-TRIAMZIDE NOVO-TRIMEL NOVO-TRIMEL DS NOVO-TRIPRAMINE NOVOTWIST TIP NEEDLES NOVO-VALPROIC NOVO-VENLAFAXINE XR NOVO-VERAMIL NOVO-VERAMIL SR NOVO-WARFARIN NU-CAL NU-CAL D Page I-16 de 26

293 Page Page Page NU-PEN VK 4 OPTICHAMBER MASQUE GRAND 147 PATE D'IHLES 133 NU-TRAZODONE D 79 OPTICHAMBER MASQUE MOYEN 147 PAT-GALANTAMINE ER 19 NUVARING 118 OPTICHAMBER MASQUE PETIT 147 PAXIL 78 NYADERM 128 OPTICROM 102 PDL-NORTRIPTYLINE 78 NYDA 128 OPTIHALER 147 PEDIAFER 27 NYSTATINE 8 OPTIMYXIN 102 PEDIALYTE 98 O-CALCIUM OPTIMYXIN OPH./OT. 103 PEDIAPHEN 67 OCCLUSAL HP 133 OPTION PEDIAPHEN CHEWABLE 67 OCPHYL 125 ORACORT 132 PEDIAPRED 118 ORÉOTIDE 125 ORAP 83 PEDIATRIC ELEROLYTE 98 OREOTIDE ACETATE OMEGA 140 ORCIPRÉNALINE (SULFATE D') 23 PEDIATRIX 67 OCUFLOX 103 ORENCIA 144 PEDIAVIT 139 ODAN K ORTHO 0.5/ PEDIAVIT D 138 ODAN K-8 POT CHLORIDE COMP 99 ORTHO 7/7/ PEG ODANS LIQUOR CARBONIS DETERGENT OESCLIM OFLOXACIN OFLOXACINE OGEN OIL-FREE ACNE WASH CLEANSER OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE ODT OLESTYR LEGER OLESTYR REGULIER OLMESARTAN MEDOXOMIL OLMESARTAN MEDOXOMIL, HYDROCHLORTHIAZIDE OLMETEC OLMETEC PLUS OLOPATADINE (CHLORHYDRATE D') OLSALAZINE SODIQUE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE MAGNESIUM DR OMEPRAZOLE-20 ONBREZ BREEZHALER ONDANSETRON ONDANSÉTRON (CHLROHYDRATE DIHYDRATÉ) ONDANSETRON-ODAN ONDISSOLVE ODF ONE TOUCH ULTRA ONE TOUCH ULTRA (ON) ONE TOUCH VERIO ONE-ALPHA ONETOUCH DELICA LANCETTES 30G ONETOUCH DELICA LANCETTES 33G ONETOUCH ULTRASOFT LANCETTES ONETOUCH VERIO (ON) ONGLYZA OPTICHAMBER OPTICHAMBER DIAMOND (CHAMBRE) OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE GR. OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE MOY OPTICHAMBER DIAMOND MASQUE PET ORTHO 7/7/7 28 ORTHO 0.5/35 21 ORTHO 1/35 28 ORTHO 1/35 21 ORTHO CEPT 28 OSTOFORTE OTRIVIN SALINE OVIMA 21 OVIMA 28 OXAZEPAM OXAZÉPAM OXEZE TURBUHALER OXPAM OXSORALEN OXTRIPHYLLINE OXY 5 OXYBUTYN OXYBUTYNIN OXYBUTYNINE OXYBUTYNINE (CHLORURE D') OXYCODONE OXYCODONE (CHLORHYDRATE D') OXYCODONE/ACET OXY-IR OYSTER SHELL CALCIUM P&S PLUS PALAFER PALIPERIDONE PALMITATE PAMIDRONATE DISODIQUE PAMIDRONATE DISODIUM PANCREASE MT 10 PANCREASE MT 16 PANCREASE MT 4 PANOXYL PANOXYL-5 PANTOLOC PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE MAGNESIUM PANTOPRAZOLE SODIQUE PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE-40 PARIET EC PARNATE PAROMOMYCINE (SULFATE DE) PAROXETINE PAROXÉTINE (CHLORHYDRATE DE) PARSITAN PATANOL PEGASYS PEGASYS RBV PEGETRON PEGETRON REDIPEN PEGINTERFÉRON ALFA-2A PEGINTERFÉRON ALFA-2A, RIBAVIRINE PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE PEGLYTE PÉNICILLAMINE PENICILLINE V PÉNICILLINE V POTASSIQUE PENTASA PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE) PENTOXIFYLLINE PENTRAX PEPTO BISMOL PERCOCET PERCOCET DEMI PERICHLOR PÉRICYAZINE PERIDEX PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE, INDAPAMIDE PERINDOPRIL ERBUMINE,INDAPAMIDE PERIOGARD PERMÉTHRINE PERPHÉNAZINE PHARMA D PHÉNELZINE (SULFATE DE) PHENOBARB PHÉNOBARBITAL PHENYLEPHRINE PHÉNYLÉPHRINE (CHLORHYDRATE DE) PHENYLEPHRINE MINIMS PHÉNYTOÏNE PHL-AMIODARONE PHL-AMLODIPINE PHL-ATENOLOL PHL-AZITHROMYCIN PHL-BACLOFEN PHL-CARVEDILOL PHL-CIPROFLOXACIN PHL-CITALOPRAM PHL-CLONAZEPAM Page I-17 de 26

294 Page Page Page PHL-CLONAZEPAM-R 0.5MG 68 PMS-AMLODIPINE 44 PMS-ENTECAVIR 11 PHL-CYCLOBENZAPRINE PHL-DEXAMETHASONE PHL-FLUOXETINE PHL-INDAPAMIDE PHL-LOXAPINE PHL-MELOXICAM PHL-ONDANSETRON PHL-PIOGLITAZONE 15MG COMP PHL-PIOGLITAZONE 30MG COMP PHL-PIOGLITAZONE 45MG COMP PHL-QUETIAPINE PHL-RANITIDINE PHL-RISPERIDONE PHL-SERTRALINE PHL-SIMVASTATIN PHL-SOTALOL PHL-TOPIRAMATE PHL-TRAZODONE PHL-URSODIOL C PHL-VALPROIC ACID PHL-VERAPAMIL SR PHOSLAX PHOSPHATE DIBASIQUE DE SODIUM, PHOSPHATE MONOBASIQUE DE SODIUM PICO-SALAX PIED D'ATHLETE VAPORISATEUR PILOCARPINE PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) PILOCARPINE (NITRATE DE) PILOCARPINE NITRATE MINIMS PILOPINE HS PIMÉCROLIMUS PIMOZIDE PINDOLOL PINDOLOL PINDOLOL, HYDROCHLOROTHIAZIDE PIOGLITAZONE PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) PIPÉRONYLE (BUTOXYDE DE), PYRÉTHRINE PIROXICAM PIVMÉCILLINAME (CHLORHYDRATE DE) PIZOTYLINE (HYDROGÈNE MALATE DE) PLAN B PLAQUENIL PLAVIX PLENDIL PMS CLOPIDOGREL PMS- SOD POLYSTYRENE SULFONA PMS-ACETAMINOPHENE PMS-ACETAMINOPHENE AVEC CODÉINE PMS-ALENDRONATE PMS-ALENDRONATE FC PMS-AMANTADINE PMS-AMIODARONE PMS-AMITRIPTYLINE PMS-AMLODIPINE- ATORVASTATIN PMS-AMOXICILLIN PMS-ANAGRELIDE PMS-ANASTROZOLE PMS-ASA PMS-ASA EC PMS-ATENOLOL PMS-ATORVASTATIN PMS-AZITHROMYCIN PMS-BACLOFEN PMS-BENZTROPINE PMS-BENZYDAMINE PMS-BETAHISTINE PMS-BEZAFIBRATE PMS-BICALUTAMIDE PMS-BISACODYL PMS-BISOPROLOL PMS-BOSENTAN PMS-BRIMONIDINE PMS-BROMOCRIPTINE PMS-BUPROPION SR PMS-CALCIUM PMS-CANDESARTAN PMS-CANDESARTAN HZ PMS-CAPTOPRIL PMS-CARBAMAZEPINE PMS-CARBAMAZEPINE CR PMS-CARVEDILOL PMS-CELECOXIB PMS-CEPHALEXIN PMS-CETIRIZINE PMS-CILAZAPRIL PMS-CIMETIDINE PMS-CIPROFLOXACIN PMS-CITALOPRAM PMS-CLARITHROMYCIN PMS-CLOBAZAM PMS-CLOBETASOL PMS-CLONAZEPAM PMS-CLONAZEPAM R PMS-CODEINE PMS-COLCHICINE PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS-DESIPRAMINE PMS-DESMOPRESSIN PMS-DESONIDE PMS-DEXAMETHASONE PMS-DIAZEPAM PMS-DICLOFENAC PMS-DICLOFENAC SR PMS-DILTIAZEM CD PMS-DIMENHYDRINATE PMS-DIPHENHYDRAMINE PMS-DIPIVEFRIN PMS-DIVALPROEX PMS-DOCUSATE SODIUM PMS-DOMPERIDONE PMS-DONEPEZIL PMS-DOXAZOSIN PMS-DUCOSATE CALCIUM PMS-DUTASTERIDE PMS-ENALAPRIL PMS-ERYTHROMYCIN PMS-ESCITALOPRAM PMS-EZETIMIBE PMS-FAMCICLOVIR PMS-FENTANYL MTX PMS-FINASTERIDE PMS-FLUCONAZOLE PMS-FLUOROMETHOLONE PMS-FLUOXETINE PMS-FLUPHENAZINE PMS-FLUTAMIDE PMS-FOSINOPRIL PMS-FUROSEMIDE PMS-GABAPENTINE PMS-GALANTAMINE ER PMS-GEMFIBROZIL PMS-GENTAMICINE PMS-GLYBURIDE PMS-HALOPERIDOL PMS-HALOPERIDOL LA PMS-HYDROCHLOROTHIAZIDE PMS-HYDROMORPHONE PMS-HYDROXYZINE PMS-IBUPROFEN PMS-INDAPAMIDE PMS-IPRATROPIUM PMS-IPRATROPIUM UDV PMS-IRBESARTAN PMS-IRBESARTAN/H PMS-ISMN PMS-ISONIAZID PMS-ISOSORBIDE PMS-KETOPROFEN PMS-KETOTIFEN PMS-LAULOSE PMS-LAMOTRIGINE PMS-LANSOPRAZOLE PMS-LATANOPROST PMS-LATANOPROST-TIMOLOL PMS-LEFLUNOMIDE PMS-LETROZOLE PMS-LEVETIRACETAM PMS-LEVOBUNOLOL PMS-LEVOCARB CR PMS-LEVOFLOXACIN PMS-LIDOCAINE VISQUEUSE PMS-LISINOPRIL PMS-LITHIUM CARBONATE PMS-LITHIUM CITRATE PMS-LOPERAMIDE PMS-LORAZEPAM PMS-LOSARTAN PMS-LOSARTAN-HZ PMS-LOVASTATIN PMS-MELOXICAM PMS-METFORMIN PMS-METHOTRIMEPRAZINE PMS-METHYLPHENIDATE PMS-METHYLPHENIDATE ER PMS-METOCLOPRAMIDE PMS-METOPROLOL-B PMS-METOPROLOL-L PMS-MINOCYCLINE Page I-18 de 26

295 Page PMS-MIRTAZAPINE 77 PMS-MISOPROSTOL 113 PMS-MOCLOBEMIDE 78 PMS-MOMETASONE 132 PMS-MONOCYCLINE 6 PMS-MONTELUKAST 101 PMS-NABILONE 112 PMS-NAPROXEN EC 60 PMS-NEVIRAPINE 10 PMS-NIFEDIPINE 45 PMS-NIZATIDINE 113 PMS-NORFLOXACIN 5 PMS-NYSTATIN 8 PMS-OLANZAPINE 82 PMS-OLANZAPINE ODT 82 PMS-OMEPRAZOLE 114 PMS-ONDANSETRON 112 PMS-OXYBUTYNIN 135 PMS-OXYCODONE 66 PMS-PAMIDRONATE 143 PMS-PANTOPRAZOLE 115 PMS-PAROXETINE 78 PMS-PERPHENAZINE 83 PMS-PHOSPHATES SOLUTION 110 PMS-PINDOLOL 42 PMS-PIOGLITAZONE 124 PMS-PIROXICAM 60 PMS-POLYTRIMETHOPRIM 103 PMS-POTASSIUM 99 PMS-PRAMIPREXOLE 95 PMS-PRAVASTATIN 34 PMS-PREDNISOLONE 118 PMS-PREGABALIN 72 PMS-PROCHLORPERAZINE 84 PMS-PROCYCLIDINE 94 PMS-PROPAFENONE 32 PMS-PROPRANOLOL 43 PMS-PYRAZINAMIDE 8 PMS-QUETIAPINE 84 PMS-QUINAPRIL 49 PMS-RABEPRAZOLE 115 PMS-RALOXIFENE 120 PMS-RAMIPRIL 50 PMS-RAMIPRIL-HZ 51 PMS-RANITIDINE 113 PMS-REPAGLINIDE 123 PMS-RISEDRONATE 144 PMS-RISPERIDONE 85 PMS-RISPERIDONE ODT 86 PMS-RIVASTIGMINE 20 PMS-RIZATRIPTAN RDT 92 PMS-ROPINIROLE 95 PMS-ROSUVASTATIN 35 PMS-SALBUTAMOL 23 PMS-SENNOSIDES 110 PMS-SERTRALINE 79 PMS-SILDENAFIL R 38 PMS-SIMVASTATIN 36 PMS-SOD CROMOGLYCATE 102 PMS-SOD POLYSTYRENE SULF 99 PMS-SODIUM DOCUSATE 109 PMS-SOTALOL 43 PMS-SULFASALAZINE 6 PMS-SULFATE FERREUX 27 PMS-SUMATRIPTAN PMS-TAMOXIFEN PMS-TELMISARTAN PMS-TELMISARTAN-HZ PMS-TERAZOSIN PMS-TERBINAFINE PMS-TESTOSTERONE PMS-TETRABENAZINE PMS-THEOPHYLLINE PMS-TIAPROFENIC PMS-TIMOLOL PMS-TOPIRAMATE PMS-TRAZODONE PMS-TRIFLUOPERAZINE PMS-TRIHEXYPHENIDYL PMS-URSODIOL PMS-VALACYCLOVIR PMS-VALPROIC ACID PMS-VALSARTAN PMS-VENLAFAXINE XR PMS-VERAPAMIL SR PMS-ZOLMITRIPTAN PMS-ZOLMITRIPTAN ODT POCKET CHAMBRE POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE ADULTE POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE MOYEN POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE NOUVEAU-NÉ POCKET CHAMBRE AVEC MASQUE PETIT PODOFILM PODOFILOX PODOPHYLLINE POLLEN POLLEN AND NON POLLEN POLLINEX R POLYETHYLENE GLYCOL POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POLYÉTHYLÈNE GLYCOL 3350 POLYÉTHYLÈNE GLYCOL, POTASSIUM (CHLORURE DE), SODIUM (BICARBONATE DE), SODIUM (CHLORURE DE), SODIUM (SULFATE DE) POLYMYXIN B SULFATE, BACITRACIN, GRAMICIDIN POLYMYXINE B (SULFATE DE), BACITRACINE POLYMYXINE B (SULFATE DE), TRIMÉTHOPRIME (SULFATE DE) POLYSPORIN POLYSPORIN ANTIBIOTIQUE POLYSPORIN OPH./OT. POLYSPORIN TRIPLE POLYSTYRÈNE CALCIQUE (SULFONATE DE) POLYSTYRÈNE SODIQUE (SULFONATE DE) POLYTAR POLYTOPIC POLYTRIM POLYVINYL ALCOHOL, POVIDONE Page POLY-VI-SOL PORTIA 21 PORTIA 28 POTASSIUM (CHLORURE DE) POTASSIUM (CITRATE DE) POVIDONE-IODINE PRADAXA PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE PRAMIPEXOLE (DICHLORHYDRATE DE) PRAVACHOL PRAVASTATIN PRAVASTATIN-10 PRAVASTATIN-20 PRAVASTATIN-40 PRAVASTATINE SODIQUE PRAXIS ASA EC PRAZOCINE (CHLORHYDRATE DE) PRECISION XTRA PRECISION XTRA (ON) PRED FORTE PRED MILD PREDNISOLONE PREDNISOLONE (ACÉTATE DE) PREDNISOLONE (ACÉTATE DE), SULFACÉTAMIDE SODIQUE PREDNISOLONE (PHOSPHATE SODIQUE DE) PREDNISONE PREDNISONE PREFRIN LIQUIFILM PREGABALIN PREGABALIN PREGABALIN-150 PREGABALIN-25 PREGABALIN-50 PREGABALIN-75 PREMARIN PREMPLUS PRENATAL & POSTPARTUM PRENATAL AND POSTPARTUM PRÉPARATION EXTEMPORANÉE PREPARATIONS MAGISTRALES PREVACID PREVACID FASTAB PREVEX PREVEX B PREVEX HC PREZISTA PRIMAQUINE PRIMAQUINE (PHOSPHATE DE) PRIMIDONE PRIMIDONE PRINIVIL PRINZIDE PRIVA-CELECOXIB PRIVA-CETIRIZINE PRIVA-ESCITALOPRAM PRIVA-EZETIMIBE PRIVA-PANTOPRAZOLE PRO-600K Page Page I-19 de 26

296 Page Page Page PRO-AAS PRO-AMIODARONE PRO-AMOX PRO-AZITHROMYCIN PROBETA PRO-BICALUTAMIDE PRO-BISOPROLOL PROCAÏNAMIDE (CHLORHYDRATE DE) PROCAN SR PROCARBAZINE (CHLORHYDRATE DE) PRO-CARVEDILOL PRO-CEFADROXIL PRO-CEFUROXIME PROCET-30 PROCHLORPERAZINE PROCHLORPÉRAZINE PRO-CIPROFLOXACIN PRO-CLARITHROMYCIN PRO-CLONAZEPAM PROODAN HC PROOL PROOSEDYL PROCYCLIDINE (CHLORHYDRATE DE) PROCYTOX PRO-DEXAMETHASONE PRO-ENALAPRIL PRO-FENO-SUPER PRO-FLUCONAZOLE PRO-FLUOXETINE PRO-GABAPENTIN PROGESTERONE PRO-GLYBURIDE PROGLYCEM PROGRAF PRO-HYDROXYQUINE PRO-INDAPAMIDE PRO-INDO PRO-ISMN PRO-LEVETIRACETAM PRO-LEVOCARB PROLIA PRO-LISINOPRIL PROLOPA PRO-LORAZEPAM PRO-LOVASTATIN PRO-METFORMIN PROMETRIUM PRO-MIRTAZAPINE PRO-NAPROXEN EC PRO-OXYCODONE-ACET PROPADERM PROPAFENONE PROPAFÉNONE (CHLORHYDRATE DE) PRO-PIOGLITAZONE PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) PROPYL THYRACIL PROPYLTHIOURACILE PRO-QUETIAPINE PRO-RABEPRAZOLE PRO-RAMIPRIL PRO-RISPERIDONE PROSCAR PRO-SOTALOL PROSTIGMIN PROTEINE DE VENIN DE GUEPE PROTEINE DE VENIN DE GUEPE JAUNE PROTEINE DE VENIN DE VESPIDES MIXTES PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE PROTÉINES DE VENIN DE GUEPE JAUNE PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE PROTOPIC PRO-TOPIRAMATE PRO-TRIAZIDE PROTRIN DF PRO-VALACYCLOVIR PROVERA PROVERA PAK PRO-VERAPAMIL SR PROZAC PSYLLIUM (MUCILOÏDE HYDROPHILE DE) PULMICORT NEBUAMP PULMICORT TURBUHALER PULMOPHYLLINE PURG-ODAN PURIFYING CLEANSER PURINETHOL PYRANTEL (PAMOATE DE) PYRAZINAMIDE PYRIDOSTIGMINE (BROMURE DE) PYRIDOXINE (CHLORHYDRATE DE) PYRIMÉTHAMINE QUETIAPINE QUETIAPINE (FUMARATE DE) QUÉTIAPINE (FUMARATE DE) QUETIAPINE XR QUINAPRIL QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE) QUINAPRIL (CHLORHYDRATE DE), HYDROCHLOROTHIAZIDE QVAR R & C RABEPRAZOLE RABEPRAZOLE EC RABÉPRAZOLE SODIQUE RALOXIFENE RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE) RALTEGRAVIR RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL, HYDROCHLOROTHIAZIDE RAMIPRIL-10 RAMIPRIL-2.5 RAMIPRIL-5 RAMIPRIL-HZ RAN RAMIPRIL RAN-ALENDRONATE RAN-AMLODIPINE RAN-ANASTROZOLE RAN-ATENOLOL RAN-ATORVASTATIN RAN-BICALUTAMIDE RAN-CANDESARTAN RAN-CARVEDILOL RAN-CEFPROZIL RAN-CELECOXIB RAN-CIPROFLOX RAN-CITALO RAN-CLARITHROMYCIN RAN-CLOPIDOGREL RAN-DOMPERIDONE RAN-DONEPEZIL RAN-ENALAPRIL RAN-ESCITALOPRAM RAN-EZETIMIBE RAN-FENTANYL MATRIX RAN-FINASTERIDE RAN-FLUOXETINE RAN-FOSINOPRIL RAN-GABAPENTIN RANIBIZUMAB RAN-IRBESARTAN RAN-IRBESARTAN HZ RANITIDINE RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) RAN-LANSOPRAZOLE RAN-LETROZOLE RAN-LEVETIRACETAM RAN-LISINOPRIL RAN-LOSARTAN RAN-METFORMIN RAN-MONTELUKAST RAN-NABILONE RAN-OLANZAPINE RAN-OLANZAPINE ODT RAN-OMEPRAZOLE RAN-ONDANSETRON RAN-PANTOPRAZOLE RAN-PIOGLITAZONE RAN-PRAVASTATIN RAN-PREGABALIN RAN-QUETIAPINE RAN-RABEPRAZOLE RAN-RANITIDINE RAN-ROPINIROLE RAN-ROSUVASTATIN RAN-SERTRALINE RAN-SIMVASTATIN RAN-TOPIRAMATE RAN-VALSARTAN RAN-VENLAFAXINE XR RAPAMUNE Page I-20 de 26

297 Page Page Page RATIO-ACLAVULANATE 4 RATIO-SALBUTAMOL 23 RIVA-ATORVASTATIN 33 RATIO-ACYCLOVIR 11 RATIO-SILDENAFIL R 38 RIVA-AZITHROMYCIN 3 RATIO-AMCINONIDE 129 RATIO-SIMVASTATIN 36 RIVA-BACLOFEN 25 RATIO-AMLODIPINE 44 RATIO-SOTALOL 43 RIVA-CANDESARTAN 51 RATIO-ATENOLOL 40 RATIO-TAMSULOSIN 24 RIVA-CELECOX 58 RATIO-ATORVASTATIN 33 RATIO-TEMAZEPAM 91 RIVA-CIPROFLOXACIN 5 RATIO-AZITHROMYCIN 3 RATIO-TERAZOSIN 39 RIVA-CITALOPRAM 75 RATIO-BACLOFEN 25 RATIO-TOPILENE GLYCOL 130 RIVA-CLARITHROMYCIN 3 RATIO-BISACODYL 109 RATIO-TOPISALIC 130 RIVA-CLONAZEPAM 68 RATIO-BRIMONIDINE 105 RATIO-TOPISONE 129 RIVACOCET 61 RATIO-BUPROPION 74 RBX-RISPERIDONE 85 RIVA-CYCLOBENZAPRINE 24 RATIO-CARVEDILOL 41 REAINE 1 RIVA-CYPROTERONE 15 RATIO-CEFUROXIME 2 RECLIPSEN RIVA-D 138 RATIO-CIPROFLOXACIN 5 RECLIPSEN RIVA-DONEPEZIL 18 RATIO-CLARITHROMYCIN 3 REFRESH LIQUIGEL 108 RIVA-DUTASTERIDE 141 RATIO-CLOBETASOL 130 REFRESH PLUS 108 RIVA-ENALAPRIL 47 RATIO-CODEINE 61 REFRESH TEARS 108 RIVA-ESCITALOPRAM 76 RATIO-CYCLOBENZAPRINE 24 RELAXA 110 RIVA-EZETIMIBE 32 RATIO-DEXAMETHASONE 117 REMERON 77 RIVA-FENOFIBRATE MICRO 32 RATIO-DILTIAZEM CD 46 REMERON RD 77 RIVA-FLUCONAZOLE 7 RATIO-DOCUSATE CALCIUM 109 REMICADE 145 RIVA-FLUOXETINE 76 RATIO-DOCUSATE SODIUM 109 REMINYL ER 19 RIVA-FLUVOX 77 RATIO-DOMPERIDONE 115 REPAGLINIDE 123 RIVA-FOSINOPRIL 48 RATIO-EOSONE 130 REPAGLINIDE 123 RIVA-GABAPENTIN 70 RATIO-EMTEC REQUIP 95 RIVA-GEMFIBROZIL 33 RATIO-ENALAPRIL 47 RESERVOIR 5XX 1.8ML SYRINGE 149 RIVA-GLYBURIDE 123 RATIO-FENOFIBRATE 32 RESERVOIR PARADIGM 7XX3.0ML 149 RIVA-HYDROXYZIN 91 RATIO-FINASTERIDE 141 RESONIUM CALCIUM 99 RIVA-INDAPAMIDE 100 RATIO-FLUTICASONE 103 RESTORIL 91 RIVA-IRBESARTAN 52 RATIO-FLUVOXAMINE 77 RESULTZ 128 RIVA-K 99 RATIO-GABAPENTIN 70 RETIN A 132 RIVA-K RATIO-GLYBURIDE 123 RETROVIR 10 RIVA-LANSOPRAZOLE 114 RATIO-HEMCORT HC 131 REVATIO 38 RIVA-LETROZOLE 16 RATIO-INDOMETHACIN 59 REYATAZ 8 RIVA-LISINOPRIL 48 RATIO-IPRA SAL 22 RHINARIS-CS 102 RIVA-LOPERAMIDE 108 RATIO-IPRATROPIUM UDV 21 RHINOCORT AQ 103 RIVA-LOVASTATIN 34 RATIO-IRBESART/H 53 RHINOCORT TURBUHALER 103 RIVA-METFORMIN 121 RATIO-IRBESARTAN 52 RHO-NITRO PUMPSPRAY 38 RIVA-METOPROLOL L 42 RATIO-LAULOSE 109 RIDAURA 116 RIVA-MINOCYCLINE 6 RATIO-LENOLTEC NO.2 61 RIFABUTINE 8 RIVA-MIRTAZAPINE 77 RATIO-LENOLTEC NO.3 61 RIFADIN 8 RIVA-MOTELUKAST 101 RATIO-LEVOBUNOLOL 105 RIFAMPINE 8 RIVANASE AQ 103 RATIO-MAGNESIUM RATIO-MELOXICAM RATIO-METFORMIN RATIO-METHOTREXATE RATIO-MINOCYCLINE RATIO-MIRTAZAPINE RATIO-MOMETASONE RATIO-MORPHINE RATIO-NYSTATIN RATIO-OMEPRAZOLE RATIO-ONDANSETRON RATIO-OXYCOCET RATIO-OXYCODAN RILPIVIRINE (CHLORHYDRATE DE) RISEDRONATE RISÉDRONATE SODIQUE RISEDRONATE-35 RISPERDAL RISPERDAL CONSTA RISPERDAL-M RISPERIDONE RISPÉRIDONE RISPÉRIDONE (CONSTA) RITONAVIR RITUXAN RIVA-OLANZAPINE RIVA-OMEPRAZOLE DR RIVA-OXYBUTYNIN RIVA-PANTOPRAZOLE RIVA-PAROXETINE RIVA-PRAVASTATIN RIVA-PREGABALIN RIVA-QUETIAPINE RIVA-RABEPRAZOLE RIVA-RABEPRAZOLE EC RIVA-RANITIDINE RIVA-RANTIDINE RIVA-RISEDRONATE RATIO-PIOGLITAZONE 124 RITUXIMAB 17 RIVA-RISPERIDONE 85 RATIO-PRAVASTATIN 34 RIVA CLOPIDOGREL 30 RIVA-RIZATRIPTAN ODT 92 RATIO-PREDNISOLONE 104 RIVA OXAZEPAM 91 RIVA-ROSUVASTATIN 35 RATIO-PROOSONE RATIO-QUETIAPINE RATIO-RAMIPRIL RATIO-RANITIDINE RATIO-RISPERIDONE RATIO-RIVASTIGMINE RIVA-ALENDRONATE RIVA-ALPRAZOLAM RIVA-AMIODARONE RIVA-AMLODIPINE RIVA-ANASTROZOLE RIVA-ATENOLOL RIVAROXABAN RIVAROXABAN (10) RIVASA RIVASA EC RIVA-SENNA RIVA-SERTRALINE Page I-21 de 26

298 RIVA-SIMVASTATIN RIVASOL HC RIVASOL-HC RIVASONE RIVA-SOTALOL RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE 1.5MG CAPS. RIVA-TERBINAFINE RIVA-VALACYCLOVIR RIVA-VALSARTAN RIVA-VENLAFAXINE XR RIVA-VERAPAMIL SR RIVA-ZOLMITRIPTAN RIVOTRIL RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN RDT ROCALTROL ROFA ROLENE ROPINIROLE ROPINIROLE (CHLORHYDRATE DE) ROSASOL ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) ROSONE ROSUVASTATIN ROSUVASTATIN-10 ROSUVASTATIN-20 ROSUVASTATIN-40 ROSUVASTATIN-5 ROSUVASTATINE CALCIQUE RUFINAMIDE RYTHMODAN RYTHMOL SABRIL SALAGEN SALAZOPYRINE SALBUTAMOL SALBUTAMOL HFA SALBUTAMOL, IPRATROPIUM SALINEX DROPS SALINEX NASAL SPRAY SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE) SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE) SALOFALK SANDOMIGRAN SANDOMIGRAN DS SANDOSTATIN SANDOSTATIN LAR SANDOZ ALENDRONATE SANDOZ ALENDRONATE/CHOLECALCIFER OL SANDOZ ALFUZOSIN SANDOZ ALMOTRIPTAN SANDOZ AMLODIPINE SANDOZ ANASTROZOLE SANDOZ ANUZINC HC SANDOZ ANUZINC HC PLUS SANDOZ ATORVASTATIN SANDOZ BOSENTAN SANDOZ BRIMONIDINE Page Page SANDOZ CANDESARTAN 51 SANDOZ CANDESARTAN PLUS 52 SANDOZ CAPECITABINE 15 SANDOZ CEFPROZIL 2 SANDOZ CELECOXIB 58 SANDOZ CIPROFLOXACIN 102 SANDOZ CLOPIDOGREL 30 SANDOZ DICLO/MISOPROS 59 SANDOZ DONEPEZIL 18 SANDOZ DORZOLAMIDE 106 SANDOZ DORZOLAMIDE/TIMOLOL 106 SANDOZ DUTASTERIDE 141 SANDOZ ENALAPRIL 47 SANDOZ ENTACAPONE 94 SANDOZ ESCITALOPRAM 76 SANDOZ EZETIMIBE 32 SANDOZ FENOFIBRATE E 32 SANDOZ FENOFIBRATE S 33 SANDOZ FENTANYL 62 SANDOZ FINASTERIDE 141 SANDOZ FLUOROMETHOLONE 103 SANDOZ FLUVASTATIN 34 SANDOZ INDOMETHACIN 59 SANDOZ IRBESART/H 53 SANDOZ IRBESARTAN 52 SANDOZ LANSOPRAZOLE 114 SANDOZ LATANOPROST 106 SANDOZ 106 LATANOPROST/TIMOLOL SANDOZ LEFLUNOMIDE 145 SANDOZ LETROZOLE 16 SANDOZ LEVOFLOXACIN 5 SANDOZ LINEZOLID 7 SANDOZ LISINOPRIL 48 SANDOZ LISINOPRIL H 49 SANDOZ LOSARTAN 53 SANDOZ LOSARTAN H 54 SANDOZ METOPROLOL (L) 42 SANDOZ MONTELUKAST 101 SANDOZ MORPHINE SR 65 SANDOZ MYCOPHENOLATE 145 SANDOZ NARATRIPTAN 92 SANDOZ OFLOXACIN 103 SANDOZ OLANZAPINE ODT 82 SANDOZ OLOPATADINE 102 SANDOZ OMEPRAZOLE 114 SANDOZ OXYCODONE ACET 61 SANDOZ PIOGLITAZONE 124 SANDOZ POLYTRIMETHOPRIM 103 SANDOZ PREGABALIN 72 SANDOZ PROOMYXIN HC 132 SANDOZ QUETIAPINE XRT 85 SANDOZ RAMIPRIL 50 SANDOZ REPAGLINIDE 123 SANDOZ RISEDRONATE 144 SANDOZ RISPERIDONE 85 SANDOZ RIVASTIGMINE 20 SANDOZ RIZATRIPTAN ODT 92 SANDOZ ROSUVASTATIN 35 SANDOZ TACROLIMUS 146 SANDOZ TAMSULOSIN 24 SANDOZ TELMISARTAN 54 SANDOZ TELMISARTAN H 55 SANDOZ TRAVOPROST 106 Page SANDOZ VALSARTAN 55 SANDOZ VALSARTAN H 56 SANDOZ VENLAFAXINE XR 80 SANDOZ VORICONAZOLE 7 SANDOZ ZOLMITRIPTAN 93 SANDOZ ZOLMITRIPTAN ODT 93 SANDOZ-ACEBUTOLOL 40 SANDOZ-AMIODARONE 31 SANDOZ-AMLODIPINE 44 SANDOZ-ANAGRELIDE 30 SANDOZ-ANUZINC HC 131 SANDOZ-ATENOLOL 40 SANDOZ-AZITHROMYCIN 3 SANDOZ-BETAXOLOL 105 SANDOZ-BICALUTAMIDE 14 SANDOZ-BISOPROLOL 41 SANDOZ-BUPROPION SR 74 SANDOZ-CARBAMAZEPINE 69 SANDOZ-CIPROFLOXACIN 5 SANDOZ-CITALOPRAM 75 SANDOZ-CLARITHROMYCIN 3 SANDOZ-CLONAZEPAM 68 SANDOZ-CYCLOSPORINE 145 SANDOZ-DEXAMETHASONE 103 SANDOZ-DICLOFENAC 58 SANDOZ-DICLOFENAC SR 58 SANDOZ-DILTIAZEM CD 46 SANDOZ-DILTIAZEM T 46 SANDOZ-ESTRADIOL DERM SANDOZ-ESTRADIOL DERM SANDOZ-ESTRADIOL DERM SANDOZ-FAMCICLOVIR 11 SANDOZ-FELODIPINE 45 SANDOZ-FLUVOXAMINE 77 SANDOZ-GLYBURIDE 123 SANDOZ-LEVOBUNOLOL 105 SANDOZ-LISINOPRIL 49 SANDOZ-LOPERAMIDE 108 SANDOZ-LOVASTATIN 34 SANDOZ-METFORMIN 121 SANDOZ-METFORMIN FC 121 SANDOZ-METHYLPHENIDATE SR 88 SANDOZ-METOPROLOL SR 42 SANDOZ-MINOCYCLINE 6 SANDOZ-MIRTAZAPINE 77 SANDOZ-MYCOPHENOLATE 146 SANDOZ-OLANZAPINE 82 SANDOZ-ONDANSETRON 112 SANDOZ-PAMIDRONATE 143 SANDOZ-PANTOPRAZOLE 115 SANDOZ-PAROXETINE 78 SANDOZ-PINDOLOL 42 SANDOZ-PRAMIPEXOLE 95 SANDOZ-PRAVASTATIN 34 SANDOZ-PREDNISOLONE 104 SANDOZ-PROOMYXIN HC 132 SANDOZ-QUETIAPINE 84 SANDOZ-RABEPRAZOLE 115 SANDOZ-RANITIDINE 113 SANDOZ-RISPERIDONE 85 SANDOZ-SALBUTAMOL 23 SANDOZ-SERTRALINE 79 SANDOZ-SIMVASTATIN 36 SANDOZ-SOTALOL 43 Page I-22 de 26

299 Page Page Page SANDOZ-SUMATRIPTAN 93 SIG-ENALAPRIL 47 STARLIX 123 SANDOZ-TERBINAFINE 7 SILDENAFIL (CITRATE DE) 38 STATEX 65 SANDOZ-TIMOLOL 105 SIMEPREVIR 13 STAVUDINE 10 SANDOZ-TOBRAMYCIN 103 SIMPONI AUTO INJEOR 145 STELARA 140 SANDOZ-TOPIRAMATE 73 SIMPONI PRE-FILLED SYRINGE 145 STEREX 134 SANDOZ-VALPROIC SANS POLLEN SANTYL SAPHRIS SAQUINAVIR (MÉSYLATE DE) SARNA HC SAXAGLIPTIN, METFORMIN SAXAGLIPTINE (CHLORHYDRATE DE) SCHEIN-CEFACLOR SCOPOLAMINE (BUTYLBROMURE DE) SEASONALE SEASONIQUE SEBCUR SEBCUR-T SECARIS SERAL SEEBRI BREEZHALER SELAX SELE 1/35 21 SELE 1/35 28 SÉLÉGILINE (CHLORHYDRATE DE) SÉLÉNIUM (SULFURE DE) SELEXID SELSUN SENNA LAXATIF SENNALAX SENNAPREP SENNATAB SENNOSIDES SENOKOT SENOKOT S SEPTA-AMLODIPINE SEPTA-ATENOLOL SEPTA-CIPROFLOXACIN SEPTA-CITALOPRAM SEPTA-DONEPEZIL SEPTA-LOSARTAN SEPTA-LOSARTAN HZ SEPTA-METFORMIN SEPTA-ONDANSETRON SEPTA-ZOLMITRIPTAN-ODT SERC SEREVENT DISKHALER SEREVENT DISKUS SERINGUE SERINGUE ET AIGUILLE SERINGUE INSULINE SEROQUEL SEROQUEL XR SERTRALINE SERTRALINE SERTRALINE-100 SERTRALINE-25 SERTRALINE-50 SIALOR SIDEKICK SIMVASTATIN SIMVASTATIN-10 SIMVASTATIN-20 SIMVASTATIN-40 SIMVASTATIN-80 SIMVASTATINE SINEMET SINEMET CR SINEQUAN SINGULAIR SINTROM SIROLIMUS SITAGLIPTINE SITAGLIPTINE, METFORMIN SIV-ATORVASTATIN SLOW-K SODIQUE (CHLORURE DE) SODIQUE PHOSPHATE SODIUM (AUROTHIOMALATE DE) SODIUM (BICARBONATE DE) SODIUM (CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE DE) SODIUM (CHLORURE DE) SODIUM (CITRATE DE), SODIUM (LAURYLSULFOACÉTATE DE), SORBITOL SODIUM AUROTHIOMALATE SODIUM BICARBONATE SODIUM NITROPRUSSIDE SOFLAX SOFLAX EX SOFLAX SIROP SOFOSBUVIR SOFOSBUVIR, LEDIPASVIR SOFRACORT OPH./OT. SOFRAMYCIN SOLIFENACIN SUCCINATE SOLUCAL SOLUCAL D SOLUCAL D AGRUME SOLUCAL D FORT SOLUCAL D FRAMBOISES SOLUCAL POMME VERTE SOLUCAL RASPBERRY SOLUVER SOLUVER PLUS SOMATULINE AUTOGEL SORIATANE SOTALOL SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) SOVALDI SPERO ACNECARE WASH SPIRIVA SPIRONOLAONE SPIRONOLAONE, HYDROCHLOROTHIAZIDE SPORANOX STALEVO STERILE EXTEMPORANEOUS MIXTURE (QC) STERILE TRIAMCINOLONE STIEVA-A STIEVA-A FORTE STIEVAMYCIN STIEVAMYCIN DOUX STIEVAMYCIN FORTE STRIBILD SUBOXONE SUCRALFATE SUCRALFATE-1 SULCRATE SULCRATE PLUS SULFACÉTAMIDE SODIQUE SULFAMÉTHOXAZOLE SULFAMÉTHOXAZOLE, TRIMÉTHOPRIME SULFASALAZINE SULFATE FERREUX SULFATE FERREUX SULFINPYRAZONE SULFINPYRAZONE SULINDAC SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN (HÉMISULFATE DE) SUMATRIPTAN (SUCCINATE DE) SUMATRIPTAN DF SUNITINIB (MALATE DE) SUPER-FINE PEN NEEDLES MICRO SUPER-FINE PEN NEEDLES STANDARD SUPER-FINE PEN NEEDLES XTRA SUPEUDOL SUPRAX SUPREFA SUPREFA DEPOT 2 MOIS SUPREFA DEPOT 3 MOIS SUSTIVA SUTENT SYMBICORT 100 TURBUHALER SYMBICORT 200 TURBUHALER SYNALAR SYNAREL SYNPHASIC 28 SYNPHASIC 21 SYNTHROID SYRINGE CASE TACROLIMUS TACROLIMUS (PROTOPIC) TADALAFIL TAMBOCOR TAMOXIFÈNE (CITRATE DE) TAMPON ALCOOL PREP TAMSULOSIN CR TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE) TANTAPHEN Page I-23 de 26

300 TAPAZOLE TAR0-FLUCONAZOLE TARCEVA TARGEL TARGEL SA TARO-AMCINONIDE TARO-ANASTROZOLE TARO-CARBAMAZEPINE TARO-CARBAMAZEPINE CR TARO-CIPROFLOXACIN TARO-CLINDAMYCIN TARO-CLOBETASOL TARO-DICLOFENAC TARO-DOCUSATE TARO-ENALAPRIL TARO-FLUCONAZOLE TARO-MOMETASONE TARO-MUPIROCIN TARO-PHENYTOIN TARO-SIMVASTATIN TARO-SONE TARO-SUMATRIPTAN TARO-TERCONAZOLE TARO-TESTOSTERONE TARO-WARFARIN TARO-ZOLEDRONIC ACID TAZAROTÈNE TAZORAC TEARS NATURALE TEARS NATURALE FREE TEARS NATURALE II TEARS NATURALE P.M. TEARS PLUS TEBRAZID TEA TEGRETOL TEGRETOL CR TELMISARTAN TELMISARTAN TELMISARTAN HZ TELMISARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE TELMISARTAN/HZ TELZIR TEMAZEPAM TÉMAZÉPAM TEMODAL TÉMOZOLOMIDE TEMPRA TEMPRA DOUBLE TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE) TENORETIC TENORMIN TERAZOL 7 TERAZOSIN TÉRAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) TERBINAFINE TERBINAFINE (CHLORHYDRATE DE) TERBUTALINE (SULFATE DE) TERCONAZOLE TERSA-TAR Page TERSA-TAR DOUX TESTOSTÉRONE (CYPIONATE DE) TESTOSTÉRONE (ÉNANTHATE DE) TESTOSTÉRONE (UNDÉCANOATE DE) TESTOSTERONE CYPIONATE TETRABENAZINE TÉTRABÉNAZINE TETRACYCLINE TÉTRACYCLINE (CHLORHYDRATE DE) TEVA- MONTELUKAST TEVA-ACEBUTOLOL TEVA-ACYCLOVIR TEVA-ALENDRONATE TEVA- ALENDRONATE/CHOLECALCIFER OL TEVA-ALFUZOSIN PR TEVA-ALPRAZOL TEVA-AMIODARONE TEVA-AMITRIPTYLINE TEVA-AMLODIPINE TEVA-AMPICILLIN TEVA-ANASTROZOLE TEVA-ATENOL TEVA-ATENOLTHALIDONE TEVA-ATORVASTATIN TEVA-AZITHROMYCIN TEVA-BENZYDAMINE TEVA-BETAHISTINE TEVA-BICALUTAMIDE TEVA-BIPOPROLOL TEVA-BOSENTAN TEVA-BROMAZEPAM TEVA-CANDESARTAN TEVA-CANDESARTAN/HZ TEVA-CAPECITABINE TEVA-CAPTORIL TEVA-CARBAMAZ TEVA-CEFADROXIL TEVA-CELECOXIB TEVA-CHLOROQUINE TEVA-CHLORPROMAZINE TEVA-CILAZAPRIL TEVA-CILAZAPRIL/HZ TEVA-CIMETINE TEVA-CIPROFLOXACIN TEVA-CITALOPRAM TEVA-CLARITHROMYCIN TEVA-CLAVAMOXIN TEVA-CLINDAMYCIN TEVA-CLOBAZAM TEVA-CLOBETASOL TEVA-CLONAZEPAM TEVA-CLONIDINE TEVA-CLOPAMINE TEVA-CLOPIDOGREL TEVA-CLOXIN TEVA-COMBO STERINEBS TEVA-CYCLOPRINE TEVA-CYPROTERONE/ETHINYL ESTRADIOL Page Page TEVA-DESIPRAMINE 75 TEVA-DESMOPRESSIN 125 TEVA-DICLOFENAC 58 TEVA-DICLOFENAC SR 58 TEVA-DIFLUNISAL 59 TEVA-DILTAZEM CD 46 TEVA-DILTIAZEM 46 TEVA-DILTIAZEM ER 45 TEVA-DIMENATE 111 TEVA-DIVALPROEX 69 TEVA-DONEPEZIL 18 TEVA-DORZOTIMOL 106 TEVA-DUTASTERIDE 141 TEVA-EFAVIRENZ 9 TEVA-ENTACAPONE 94 TEVA-ESCITALOPRAM 76 TEVA-EXEMESTANE 15 TEVA-EZETIMIBE 32 TEVA-FENTANYL 62 TEVA-FLUTAMIDE 15 TEVA-FLUVASTATIN 34 TEVA-GALANTAMINE ER 19 TEVA-HYDROMORPHONE 63 TEVA-IMATINIB 15 TEVA-IRBESARTAN 52 TEVA-IRBESARTAN/H 53 TEVA-LAULOSE 98 TEVA-LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE 9 TEVA-LATANOPROST/TIMOLOL 106 TEVA-LETROZOLE 16 TEVA-LOSARTAN 53 TEVA-LOSARTAN HZ 54 TEVA-METOPROL 42 TEVA-METOPROL-B 42 TEVA-MODAFINIL 88 TEVA-MYCOPHENOLATE 145 TEVA-NABILONE 112 TEVA-NEVIRAPINE 10 TEVA-OMEPRAZOLE 114 TEVA-PREGABALIN 72 TEVA-QUETIAPINE XR 85 TEVA-RIZATRIPTAN RDT 92 TEVA-ROSUVASTATIN 35 TEVA-SIMVASTATIN 36 TEVA-TAMOXIFEN 17 TEVA-TAMSULOSIN 24 TEVA-TAMSULOSIN CR 24 TEVA-TELMISARTAN 54 TEVA-TELMISARTAN HZ 55 TEVA-TERAZOSIN 39 TEVA-TICLOPIDINE 30 TEVA-TIMOL 43 TEVA-TRAVOPROST Z 106 TEVA-VALACYCLOVIR 12 TEVA-VALGANCICLOVIR 12 TEVA-VALSARTAN 55 TEVA-VALSARTAN/HZ 56 TEVA-VORICONAZOLE 7 TEVA-ZOLMITRIPTAN 93 TEVA-ZOLMITRIPTAN OD 93 TEVETEN 52 TEVETEN PLUS 52 THEO ER 136 THEOLAIR 136 Page I-24 de 26

301 Page Page Page THEOPHYLLINE 136 TRAZODONE 79 ULTICARE PEN NEEDLES 148 THÉOPHYLLINE THIABENDAZOLE THIAMAZOLE THIAMIJE THIAMINE THIAMINE (CHLORHYDRATE DE) THIOGUANINE THIOPROPÉRAZINE (MÉSYLATE DE) THIOTHIXÈNE THRIVE THYROGEN THYROID THYROÏDE THYROTROPIN ALFA TIAMOL TIAZAC TIAZAC XC TICAGRELOR TICLOPIDINE TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) TIMOLOL TIMOLOL (MALÉATE DE) TIMOLOL (MALÉATE DE), TRAVOPROST TIMOPTIC TIMOPTIC-XE TINAIN TINAIN AEROSOL TINZAPARINE SODIQUE TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE) TIPRANAVIR TIVICAY TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) TOBRADEX TOBRAMYCINE TOBREX TOCILIZUMAB TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE TOLNAFTATE TOLOXIN TOLTÉRODINE TOPAMAX TOPAMAX SPRINKLE TOPICORT TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A TRACLEER TRAJENTA TRANDATE TRANDOLAPRIL TRANEXAMIC ACID TRANSDERM-NITRO TRANYLCYPROMINE (SULFATE DE) TRAVATAN Z TRAVEL COMPRIME TRAVOPROST TRAZODONE (CHLORHYDRATE DE) TRAZOREL TRELSTAR TRELSTAR LA TRÉTINOÏNE TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE (ACÉTONIDE DE) TRIAMCINOLONE (DIACÉTATE DE) TRIAMCINOLONE ACETONIDE (5ML) TRIAMTÉRÈNE, HYDROCHLOROTHIAZIDE TRIATEC-30 TRIAZOLAM TRICIRA LO 21 TRICIRA LO 28 TRI-CYCLEN 21 TRI-CYCLEN 28 TRI-CYCLEN LO 21 TRI-CYCLEN LO 28 TRIDESILON TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPÉRAZINE (CHLORHYDRATE DE) TRIFLURIDINE TRIHEXYPHENIDYL TRIHEXYPHÉNIDYLE (CHLORHYDRATE DE) TRIMETHOPRIME TRIMÉTHOPRIME TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE (MALÉATE DE) TRINIPATCH TRIPTORELIN PAMOATE TRIQUILAR 21 TRIQUILAR 28 TRI-VI-SOL TRIZIVIR TROPICAMIDE TROSEC TROSPIUM CHLORIDE TRUETEST TRUETRACK TRUETRACK (ON) TRUSOPT TRUVADA TUDORZA GENUAIR TWINJE TWYNSTA TYLENOL TYLENOL AVEC CODÉINE NO.2 TYLENOL AVEC CODÉINE NO.3 TYLENOL ENFANT VIT-FONDU S/C TYLENOL EXTRA FORT TYLENOL JUNIOR ULCIDINE ULORIC ULTICARE INSULIN SYRINGE ULTICARE LOW DEAD SPACE SYRINGE ULTICARE PEN NEEDLES WITH SHARP CONTAINER ULTICARE SYGINGES WITH ULTIGUARD ULTICARE SYRINGE ULTICARE SYRINGES WITH ULTIGUARD ULTILET CLASSIC LANCETTES ULTRASE MS 4 ULTRASE MT 12 ULTRASE MT 20 ULTRAVATE UNIFINE PENTIPS (OWEN MUMFORD) UNIPHYL UREMOL HC URISPAS URSO URSO DS URSODIOL USTEKINUMAB VAGIFEM 10 VALACYCLOVIR (CHLORHYDRATE DE) VALCYTE VALGANCICLOVIR (CHLORHYDRATE DE) VALISONE VALIUM VALPROATE, SODIUM VALSARTAN VALSARTAN VALSARTAN H VALSARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN-HZ VALTREX VARENICLINE VASELINE VASELINE, LANOLINE, HUILE MINÉRALE VASELINE, VASELINE LIQUIDE VASERETIC VASOTEC VENIN D'ABEILLE MELLIFERE VENIN DE FRELON A TETE BLANCHE VENLAFAXINE (CHLORHYDRATE DE) VENLAFAXINE XR VENOFER VENOMIL PROTEINE DE VENIN DE FRELON A TETE BLANCHE VENOMIL PROTEINE DE VENIN DE GUEPE VENOMIL PROTEINE DE VENIN DE VESPIDES MIXTES VENOMIL VENIN D'ABEILLE MELLIFERE VENTOLIN VENTOLIN HFA VENTOLIN PF VEPESID VERAPAMIL Page I-25 de 26

302 Page Page Page VÉRAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) VERMOX VERSEL VERTÉPORFINE VESANOID VESICARE VFEND VIRELIS VIRELIS TRIPLE VIDEX EC VIDEXTRA VIGABATRINE VIGAMOX VIMPAT VINCRISTINE (SULFATE DE) VINCRISTINE SULFATE VIOKASE VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIREAD VIROPTIC VISANNE VISKAZIDE VISKEN VISUDYNE VIT A VIT B12 VIT C VITAMIN A ACIDE VITAMIN B XATRAL XELODA XEOMIN XGEVA XYLAC XYLOCAINE VISQUEUSE YASMIN 21 YASMIN 28 YAZ ZADITEN ZAFIRLUKAST ZAMINE 21 ZAMINE 28 ZANAFLEX ZANTAC ZARAH 21 ZARAH 28 ZARONTIN ZAROXOLYN ZEASORB AF ZELDOX ZENHALE ZERIT ZESTORETIC ZESTRIL ZIAGEN ZIDOVUDINE ZINC (OXYDE DE) ZINC OXIDE CRÈME ZINCOFAX EXTRA FORT ZIPRASIDONE MONOHYDRATÉ (CHLORHYDRATE DE) ZYPREXA ZYDIS ZYVOXAM 82 7 VITAMIN B ZITHROMAX 3 VITAMIN B6 137 ZOCOR 36 VITAMIN D 138 ZODERM 134 VITAMIN E 139 ZOFRAN 112 VITAMIN E SOURCE NATURALE 139 ZOFRAN ODT 112 VITAMINE A 137 ZOLADEX 15 VITAMINE A 137 ZOLADEX LA 15 VITAMINE B1 137 ZOLEDRONIC ACID 144 VITAMINE B ZOLEDRONIC ACID 144 VITAMINE B3 137 ZOLMITRIPTAN 93 VITAMINE B6 137 ZOLMITRIPTAN 93 VITAMINE C 137 ZOLMITRIPTAN ODT 93 VITAMINE D 138 ZOLOFT 79 VITAMINE D 138 ZOMIG 93 VITAMINE E 139 ZOMIG RAPIMELT 93 VOLIBRIS 39 ZOSTRIX 134 VOLTAREN 58 ZOVIRAX 11 VOLTAREN SR VORICONAZOLE VYVANSE WAMPOLE MINERAL CALCIUM WARFARIN WARFARINE SODIQUE WEBCOL ALCOHOL PREP WELLBUTRIN SR WELLBUTRIN XL WINPRED XALACOM XALATAN XANAX XANAX TS XARELTO ZUCLOPENTHIXOL DIHYDROCHLORIDE ZYBAN ZYLOPRIM ZYM-AMLODIPINE ZYMAR ZYM-CARVEDILOL ZYM-CLONAZEPAM ZYM-FLUOXETINE ZYM-MIRTAZAPINE ZYM-ONDANSETRON ZYM-PIOGLITAZONE ZYM-SIMVASTATIN ZYM-TOPIRAMATE ZYPREXA Page I-26 de 26