PIECES A FOURNIR POUR VALIDER VOTRE INSCRIPTION :

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1 PIECES A FOURNIR POUR VALIDER VOTRE INSCRIPTION : Le chèque de règlement du stage à l ordre de l association «CO St LARY». Le Bulletin d inscription dûment remplie. Une attestation de responsabilité civile de l enfant couvrant sa participation à un séjour de vacances sportives. La fiche sanitaire jointe. La Fiche Autorisation pour tierce personne (facultatif) La Fiche Autorisation de soin Les Fiches complémentaires de réduction (seulement pour les tarifs Famille et Club) Une photocopie de la Licence FFR (ou carte de membre actif de la FFR) OU Un certificat médical de non contre indication à la pratique du rugby et des activités sportives de montagnes prévues dans les stages (daté de moins de 3 mois avant le début du stage). Une photocopie de la Carte d identité du stagiaire (recto/verso) 1 enveloppe (229 x 324 mm) timbrée (50g) à l adresse du stagiaire.

2 BULLETIN D INSCRPTION LE STAGIAIRE: NOM :. PRENOM : PHOTO Né(e) le :.. à Age :.ans Sexe : Garçon Fille Adresse :.. Ville :.. CP :.. Club : Catégorie :. RESPONSABLE LEGAL: Qualité : Père Mère Tuteur NOM :.. PRENOM : Adresse :. Ville : CP : Téléphone : -Domicile :. -Pro : -Portable :. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE : NOM : PRENOM :.. En qualité de :. Téléphone : -Domicile :. -Pro : -Portable :. Date de stage:* Semaine 1 : du 05/07/15 au 11/07/15 (stagiaire Garçon M12 né en 2004 ou 2003) Semaine 2 : du 12/07/15 au 18/07/15 (stagiaire Garçon M14 né en 2002 ou 2001) Semaine 3 : du 19/07/15 au 25/07/15 (stagiaire Garçon M16 né en 2000 ou 1999) Semaine 4 : du 26/07/15 au 01/08/15 (stagiaire Garçon M18 né en 1998 ou 1997) Semaine 5 : du 02/08/15 au 08/08/15 (stagiaire Fille M16 et M18 née entre 2000 ou 1997) *(Cochez la semaine correspondante à votre choix. Chaque semaine, les places sont limitées et par tranches d âges afin que les stagiaires puissent profiter au maximum).

3 Réductions : «tarifs Club» (-12.5%) «2 e enfant même famille» préciser le binôme : (-10%) NOM :.. PRENOM :. Né(e) le :.. à AGE : Comment avez-vous connu les Stage Saint Lary? Par un ami Par le biais du site internet ( Par le biais de Facebook Par mon club Autre (préciser) Règlement du prix : (Cocher les options souhaitées) Totalité du prix pour la semaine de stage : Options : Tarifs Club : Tarifs Famille : Pension Complète pour stagiaire de MOINS de 13ans Pension Complète pour stagiaire de PLUS de 13ans Demi Pension TOTAL A PAYER =. Règlement de la totalité du stage à l envoi du dossier par chèque bancaire à l ordre du CO St Lary NB : L inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement joint et ne pourra être définitivement validée qu à réception du dossier complet. Je déclare avoir pris connaissance des conditions de réservation. J autorise que les images et vidéos de mon enfant réalisées pendant ce stage soient diffusées sur notre site internet, et/ou sur les supports de communication du club. Fait à... le Signature du tuteur légal précédée de la mention «Lu et approuvé». Le dossier d inscription complet est à retourner à l adresse suivante : Club Olympique Saint Lary Stade Sainte Marie, 3 Chemin de Vielle Aure SAINT LARY SOULAN

4 AUTORISATION DE SOIN EN CAS D ACCIDENT Je soussigné(e), Madame, Monsieur.. en cas d accident de (NOM et Prénom du Stagiaire).... autorise par la présente : - Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire - Le responsable de l association, du Comité ou de la FFR A prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soin. A reprendre l enfant à sa sortie, uniquement en cas d indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur. Fait à : Le : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Coordonnées de la personne à joindre en cas d accident : NOM : Prénom : Qualité :... Téléphone :... Coordonnées du médecin traitant : NOM et Prénom : Adresse : Téléphone :....

5 AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UNE TIERCE PERSONNE NB : ce document n est à joindre que dans le cas où les parent ou représentant légal (comme indiqué sur la fiche d inscription) n est pas la personne récupérant l enfant à la fin du stage. Je soussigné(e), Madame, Monsieur Autorise Madame, Monsieur. En qualité de. à prendre en charge le transport de mon fils... pour son départ du site d accueil des stages de Rugby Saint Lary. Une pièce d identité sera demandée à la personne dite. Fait à. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé».

6 REDUCTION : TARIFS FAMILLE NB : ce document n est à joindre que dans le cas où plusieurs enfants inscrit aux stages feraient parti d une même famille (frère/sœur) Je soussigné(e), Madame, Monsieur actuellement domicilié(e) à : -Adresse :.. -Ville :.. CP :.. certifie que la liste de joueurs citée ci-dessous est bien un lien conforme. Liste des Joueurs bénéficiant de la réduction «tarif famille» avec -10% par enfant NOM : Prénom : Age : Fait à. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé».

7 REDUCTION : TARIFS CLUB NB : ce document n est à joindre que dans le cas où plusieurs enfants inscrit aux stages feraient parti d un même club. Huitième inscription offerte pour un groupe de 7 stagiaires. Je soussigné(e), Madame, Monsieur en qualité de au Club de :.. actuellement domicilié(e) à : -Adresse :.. -Ville :.. CP :.. certifie que les joueurs cités ci-dessous font partie du même Club. Liste des Joueurs bénéficiant de la réduction «tarif Club» avec -12.5% par enfant NOM : Prénom : Age : Fait à. le. Signature et cachet du Club précédée de la mention «Lu et approuvé».

8 FICHE TROUSSEAU (à mettre dans la valise) INDICATIONS EQUIPEMENT RUGBY : Maillots/tee-shirt 7 Shorts 3 Chaussettes 7 Crampons Moulés 1 Autres (protège dents, casque, épaulette, ) X VETEMENTS : Slips/caleçons 10 Chaussettes 7 Vêtement pluie 2 Veste/blouson 1 Pull/sweat 4 Tee-shirt 9 Pantalon 2 Survêtement 2 Shorts 1 Pyjama 1 CHAUSSURES : Claquette 1 Baskets 1 Détente 1 TETE : Casquette, bob, chapeaux 1 AFFAIRES DE TOILETTE : Brosse à dents dentifrice 1 Savon/Gel douche/shampoing 1 Gant Toilette 1 Crème solaire 1 Serviettes de toilette 3 ACTIVITES : Maillot de bain (Slip/Boxer) 1 Vieilles Chaussures RAFTING 1 AUTRES : Argent de poche Enveloppes + timbre