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1 PRE TEST La allergies alimentaires sont plus fréquentes chez l adulte Les maladies allergiques ont doublé en 15 ans Un taux d IgE totales élevé est en faveur de l atopie Le Phadiatop est un test de dépistage qualitatif des allergies respiratoires Le fx5 permet de dépister la présence d IgE spécifiques vis à vis d un mélange des 5 trophallergènes : arachide, soja, kiwi, banane, crevette les plus fréquemment en cause dans les allergies alimentaires. Phadiatop et 3 mélanges de trophatop peuvent être prescrits ensemble. Le dosage des DHS-CLA ou des RAST peut être demandé en première intention La présence d IgE Spécifiques signifie sensibilisation mais pas obligatoirement manifestation allergique. Le dosage des IgE totales doit être le premier examen de dépistage pour l allergie. Un RAST est un dosage quantitatif d une IgE spécifique. Les allergies croisées pomme-bouleau sont fréquentes La prévalence de l allergie au latex est de 1 % en milieu hospitalier VRAI FAU 1

2 Cas clinique 1 Le petit Arthur, 3 mois, est amené par ses parents à votre consultation pour une dermatite atopique qui prédomine au niveau des reliefs de la face : les pommettes, le front, et le menton sont erythémateux, oedématiés, suintants, excoriés par un grattage incessant et intempestif. Le père est atteint d une rhino-conjonctivite allergique aux poils de chat et la mère d un rhume des foins. A la naissance, l enfant est d abord allaité. Le sevrage progressif est réalisé à 6 semaines par l introduction d un lait maternisé 1er âge qui a été changé à plusieurs reprises, sans succès d ailleurs en raison de coliques fréquentes. Quelle est la cause la plus probable de cet eczéma atopique? une allergie aux protéines du lait de vache une allergie à l huile d arachide une allergie aux produits de lessive une allergie aux acariens Réponse : allergie aux protéines de lait de vache Quel bilan demandez-vous pour confirmer ce diagnostic? Trophatop enfant : test de dépistage qualitatif de l allergie alimentaire 3 mélanges possibles F 26 : œuf, lait, arachide, moutarde F 27 : poisson, blé, soja, noisette F 28 : sésame, crevette, bœuf, kiwi Si un mélange est positif : identification des allergènes RAST : 5 dosages possibles des IgE spécifiques Ou DHS-CLA trophallergènes : 30 Allergènes testés 2

3 Cas clinique 2 Un enfant de 4 ans est amené pour un angio-œdème du visage, avec une difficulté respiratoire d installation progressive qu il a présenté lors d un repas. A son arrivée aux urgences, sa tension artérielle est de 10/7 et la gêne laryngée a disparu. Seul l angio-œdème persistait encore. Il a reçu un anti-histaminique et un corticoide injectable. Son état hémodynamique est resté stable. Il est ressorti après 4 heures de surveillance. L interrogatoire révélait par ailleurs une rhinite persistante depuis près d un an. Quels examens demandez-vous? 1) Tests de dépistage des trophallergènes : 3 mélanges possibles Trophatop fx26 : blanc d œuf, lait de vache, arachide, moutarde fx27 : poisson, soja, noisette, blé fx28 : crevette, bœuf, kiwi, sésame Signes cliniques d anaphylaxie chez un enfant de moins de 5 ans : choc anaphylactique moins de 2 heures après un repas, angio-œdème 2) Test de dépistage des pneumallergènes : Phadiatop Signes évocateurs d atopie : manifestations cliniques d allergie respiratoire ( rhinite, conjonctivite et/ou asthme ) 3

4 Cas clinique 3 Un enfant de 4 ans est amené pour un angio-œdème du visage, avec une difficulté respiratoire d installation progressive qu il a présenté lors d un repas. A son arrivée aux urgences, sa tension artérielle est de 10/7 et la gêne laryngée a disparu. Seul l angio-œdème persistait encore. Il a reçu un anti-histaminique et un corticoide injectable. Son état hémodynamique est resté stable. Il est ressorti après 4 heures de surveillance. L interrogatoire révélait par ailleurs une rhinite persistante depuis près d un an. Les résultats du dépistage sont : Fx 26 (œuf, lait, arachide, moutarde) : positif Phadiatop : positif Quels examens biologiques allez-vous prescrire? Dosages quantitatifs des IgE spécifiques ou RAST - 4 Trophallergènes du mélange fx 26 : Blanc d œuf : f1 Blé : f4 Arachide : f13 Moutarde : f89-5 pneumallergènes : les plus fréquents D. pteronyssimus : d1 Chat : e1 Alternaria : m6 Pollen bouleau : t3 Dactyle : g3 Ou DHS-CLA Trophallergènes : 30 allergènes testés Sensibilisation à l œuf : facteur prédictif d une sensibilisation ultérieure aux acariens ( 50 %)

5 Les maladies allergiques Elles ont doublé en 15 ans Elles touchent 20% de la population générale, soit environ 12 millions d individus en France, 30% des enfants (< 15 ans). Elles sont graves : Réactions sévères, voire décès (asthme, par choc anaphylactique) Retentissement scolaire et économique important Quatrième maladie mondiale (OMS) Deuxième cause d absentéisme au travail Allergie : Révélation clinique de l Hypersensibilité de type immédiat (type 1 classification de Gell et Coombs) Apparition extrêmement rapide après contact avec l allergène. Médiée par les IgE. 2 Phases : Phase de sensibilisation : absence de signes cliniques Synthèse d IgE Phase de réaction : avec signes cliniques Synthèse d IgE et libération de médiateurs (histamine, leucotriènes) Répartition des formes d allergie : % Allergie respiratoire 75 Allergie alimentaire 5 à 10 Venins 5 Autres 10 5

6 Epidémiologie ATOPIE : Prédisposition (le plus souvent génétique) individuelle ou familiale à fabriquer certains anticorps = Immunoglobulines E ou IgE Antécédents personnels : asthme, rhinite, conjonctivite, eczéma Antécédents familiaux : Histoire familiale Risque Aucun antécédent atopique 10% Un frère ou une soeur 30% Un des parents 30% Un des parents + un frère ou une 40% soeur 2 parents atopiques 40% 2 parents avec même allergie 70% Influence de l environnement : atmosphérique (intérieur et extérieur) Alimentaire Médicamenteux Co-facteurs aggravants (pollution, tabagisme) Manifestations cliniques Cutanées : jusqu à 3 ans +++ dermatite atopique débute dans 80 % des cas avant 1 an fréquence de 28 % à 3 ans, 20 % à 5 ans et 1% chez l adulte urticaire aigue ou chronique, angioedème Respiratoires : après 3 ans Asthme en constante augmentation : prévalence 5 % 50 % des asthmatiques sont sensibilisés aux pneumallergènes ++++ Rhinite : 10 à 20 % population, rhino-conjonctivite Anaphylactiques : 56 % entre 6 et 15 ans 6

7 démangeaisons paume des mains et plante des pieds, démangeaisons du visage, malaise et perte de connaissance Digestives : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales Allergie alimentaire Ensemble des manifestations cliniques principalement liées à une réponse immunitaire immuno - allergique de type IgE dirigée contre les allergènes alimentaires ou trophallergènes qui sont des protéines d origine animale ou végétale La fréquence de l allergie alimentaire a doublé en 5 ans Estimée entre 2 % et 4 % dans la population générale, elle est plus fréquente chez l enfant (8 % moins de 3 ans) que chez l adulte (2 % )et surtout chez les atopiques Les manifestations cliniques sont diverses : urticaire (57 %) +++ Dermatite atopique symptomes gastro-intestinaux (22 %). L allergie alimentaire peut être grave et même mortelle Facteurs favorisants : Effort sportif, Prise d aspirine, Allergie pollinique Fausses allergies alimentaires : Trop d histamine Libère l histamine Trop de tyramine Boissons fermentées Blanc d œuf Fromages Aliments fermentés Chocolat Poissons fumés Charcuterie Fraises, ananas Gibiers Conserves Crustacés frais Saucisses Poissons Poissons Chocolat Epinards, tomates Tomates Vins blancs Saucisson Alcool, thé, café Tomates, choux, raisins 7

8 ALLERGENES ALIMENTAIRES OU TROPHALLERGENES Chez l enfant de moins de 15 ans 5 aliments sont responsables de 82 % des allergies alimentaires Blanc d œuf 35,7 % Arachide 23,6 % Lait de vache 8,3 % Moutarde 6 % Poisson 4,3 % Crevette, noisette, kiwi, blé : 6% ATTENTION aux fruits exotiques : noix de cajou et du Brésil Chez l adulte Très grande variété des allergènes en cause Groupe latex (ex avocat, châtaigne, kiwi) 13,94 % Rosacées (ex pomme) 13,05 % Noisettes et noix diverses 9,5 % Ombellifères (ex céleri) 9,5 % Cacahuète 4,45 % Œuf 3,6 % Sésame 3,6 % Blé 3,6 % Crustacés (ex crevette) 3,6 % Allergies croisées alimentaires et polliniques +++ 8

9 INTERROGATOIRE +++ Antécédents atopiques : personnels, familiaux Notion d épisodes antérieurs Prise de médicaments Délai survenue après le premier repas Activité au moment de l épisode Lieu de survenue Changement de produits détergents Manifestations cliniques associées +++ PRICK TESTS Tests cutanés réalisés par le spécialiste Réalisable dès les premiers mois de la vie (3 mois dans les dermatites atopiques et 3 ans dans les symptômes respiratoires), pas pendant la grossesse ID à travers la goutte de l allergène déposée sur la peau : bras chez l adulte, dos chez l enfant Arrêt de tout traitement anti-histaminique : délai variable (quelques jours à un mois selon molécules) Ex : dermocorticoides 5 jours, antihistaminiques 4 à 7 jours, Bétabloquant 15 jours Attention 10 à 20 % patients asymptomatiques avec test cutané positif aux pneumallergènes +++ 9

10 Biologie de l allergie alimentaire Nomenclature : 28/11/2003 (voir annexe) DEPISTAGE Trophatop Enfant Trophatop Adulte 3 mélanges d aliments peuvent être prescrits : B55 par mélange (14,85 euros) Peuvent être prescrits avec le Phadiatop chez l enfant < 15 ans : fx26 : blanc d œuf, lait de vache, arachide, moutarde fx27 : poisson, soja, noisette, blé fx28 : crevette, bœuf, kiwi, sésame Chez l adulte : fx5 : blanc d œuf, lait de vache, arachide, poisson, soja, blé fx24 : noisette, crevette, kiwi, banane fx25 : ail, levure de bière, sésame, céleri Identification des allergènes Nomenclature : 28/11/2003 (voir annexe) DHS CLA B 80 (21,60 euros) Ne peut pas être prescrit avec Phadiatop ou Trophatop ou RAST 30 trophallergènes sur un même support Résultat en classe (voir annexe) Interprétation délicate quelquefois 10

11 Dosage unitaire des IgE spécifiques ou RAST : B 55 par allergène (14,85 euros) RAST : Radio Allergo Sorbent Test 5 allergènes nommément prescrits par ordonnance Codification des allergènes : f pour aliments (food) ex : f2 lait de vache Résultats quantitatifs : Le seuil de quantification est abaissé de 0,35 à 0,1 UA/ml Les résultats ne seront plus rendus en classe de 0 à 6 mais seule la concentration en UA/ml sera rendue. Dans la zone de concentrations 0,1 à 0,5 UA/ml, le degré de sensibilisation est faible et les symptômes moins fréquents que pour des concentrations plus élevées. Principaux allergènes alimentaires Lait de vache : 2,5 % moins 2 ans Ne pas confondre l allergie au lait de vache ( APLV 60% cas) s exprimant rapidement après le biberon (quelques minutes à moins de 2 ou 3 heures après la prise ) avec l intolérance au lait de vache (Déficit lactase) Réintroduction du lait de vache à partir de 10 mois en milieu hospitalier 10 à 20 % des APLV sont définitives. Guérison 80 à 85 % des cas vers 3-4 ans mais 35% développent ultérieurement des réactions allergiques à d autres aliments, 17% asthme, 50% une rhinite Œuf : numéro 1 tous âges confondus Concerne 1,3 % des jeunes enfants Un allergique à l œuf sera allergique aux acariens dans 50 % des cas Les protéines allergisantes se trouvent en quantité plus importante dans le blanc que dans le jaune. Les symptômes sont en général explosifs, dès le premier contact avec l aliment. 65 à 80 % guérissent avant 5 ans CI : vaccination ROR si graves réactions dans les antécédents, vaccins grippe et fièvre jaune 11

12 Arachide : numéro 1 après 3 ans Elle touche 0,5 à 1% des enfants commence tôt vers 2 ans Très fréquente dans produits dérivés : huile, beurre, pâtes, confiseries, pain blanc(farine de lupin), yaourts Symptômes nombreux et divers : la nature des symptomes initiaux n est pas prédictive de la gravité des réactions lors des réingestions. Formes graves souvent observées chez les individus atteints d asthme Allergie serait définitive Allergies associées aux différentes sortes de noix Traitement : Eviction stricte aliment Poissons et fruits de mer : numéro 3 Les sujets allergiques à une espèce de poisson ne le sont pas forcément à tous les autres. Les poissons d eau de mer sont les plus allergisants. Poissons crus ou cuits Les fruits de mer les plus concernés : crabe, crevette, langoustes, homard, calamar, huîtres, bulots. Symptômes multiformes Traitement : Eviction stricte La guérison peut être instable et les symptômes peuvent réapparaître après plusieurs mois de tolérance. La cuisson diminue l allergénicité du poisson Poissons parfois responsables de (chocs) par histamino - libération non spécifique Allergie croisée des calamars et bulots avec acariens Fruits et légumes : 60 % allergies alimentaires Les patients allergiques aux pollens ont un risque multiplié par 3 Symptômes à la manipulation, à l épluchage, à l ingestion : Allergènes thermolabiles Kiwi, avocat, litchis, sésame, fruits de la passion, pistache, banane, noix exotiques (cajou, pécan) Attention à la diversification alimentaire chez le nourrisson atopique Epices et condiments 12

13 Moutarde : 4ème rang des allergies de l enfant et de l adolescent Dans nombreux aliments (chips..) et assaisonnements Fenouil, coriandre, cumin, paprika,. Allergie Respiratoire Environnement domestique Les acariens domestiques 50 % des allergiques aux acariens avec rhinite feront de l asthme Se nourrissent de squames humaines, aiment la chaleur et l humidité (literie) Acariens «domestiques» : d1 Dermatophagoïdes pteronyssinus d2 Dermatophagoïdes farinae Recrudescence automno - hivernale des symptômes, disparition en altitude, amélioration ou disparition lors d hospitalisations Les blattes Prévalence en augmentation 5 % populaton générale 8 à 10 % en cas rhinite ou asthme Co-sensibilisation fréquente avec les acariens En milieu urbain : pièces humides, surchauffées i6 blatte germanique Symptômes essentiellement respiratoires Les poils d animaux Le plus fréquent = e1 chat (poils et squames) Sensibilisation très longue et persistante Symptômes souvent violents par contact direct ou indirect, asthme fréquent (petites particules) Les moisissures 13

14 Végétaux ne possédant pas de chlorophylle et libérant dans l atmosphère de grandes quantités de spores allergéniques. Développement accru par temps humide et chaud à pics saisonniers, abondance dans les régions humides et chaudes, les habitats humides (grands ensembles pour traitement de l air) m6 alternaria (désensibilisation possible) atmosphérique ou domestique m3 aspergillus Environnement atmosphérique externe Les pollens : Rhinoconjonctivite +++ Asthme + (taille des grains de pollen : dépôt au niveau des fosses nasales et des yeux)) 3 SAISONS (voir annexe) Fin hiver / début printemps = arbres (t) t3 Bouleau, t23 cyprès (sud est), t2 aulne, t7 chêne, t15 frêne, t9 olivier, t7 noisetier Printemps = graminées (g) les plus importants g3 dactyle, g6 phléole, g5 blé Eté = herbacées (w) w6 armoise, w9 plantain, w1 ambroisie (Rhône-Alpes), w21 pariétaire (sud est), Bulletin pollinique : Site web : Les moisissures Prédominance d alternaria et cladosporium 14

15 Diagnostic biologique de l allergie respiratoire Nomenclature : 28/11/2003 ( voir annexe) Dépistage : Phadiatop Mélange de pneumallergènes courants (composition secrète!) Acariens, animaux, pollens d arbre, graminées, herbacées, moisissures. Attention car ne comporte pas : Blatte Latex Pollens régionaux : cyprés Cotation : B 55 (14,85 euros) Résultat : qualitatif (positif ou négatif) Identification des allergènes : Dosage unitaire des IgE spécifiques ou RAST 5 allergènes par ordonnance Cotation : B 55 par allergène (14,85 euros) Codification des allergènes : d pour acariens, e pour animaux, g pour graminées, h pour poussière de maison i pour insectes, m pour moisissures, o pour divers, p pour parasites, t pour arbres, w pour herbacées, ex : d1 d.pteronyssinus ex : e1 chat ex : g3 dactyle ex : h1 ex : i1 abeille ex : m3 aspergillus ex : o1 coton ex : p1 ascaris ex : t3 bouleau ex : w1 ambroisie DHS CLA 30 allergènes sur un même support : CLA 30 Pneumallergènes Cotation : B 80 (21,60 euros) 15

16 Allergies croisées Symptômes de type allergique qui surviennent lors de l exposition à un allergène différent de celui auquel on est déjà sensibilisé Homologie de structure immuno-chimique de différents allergènes Allergies croisées pollen pollen ou acarien - acarien : Exemple : phléole dactyle, chien - chat Allergie aliments aliments : Syndrome œuf - oiseaux Arachide (légumineuse) - oléagineux (noisette, amande, noix, pistache, noix cajou, noix Brésil) : près de 50 % Moutarde chou, radis, cresson Tomates, poivrons aubergines Poissons, viandes, fruits à noyaux Allergies croisées aliments pollens : à trois fois plus d allergie alimentaire chez les sujets allergiques aux pollens Signe clinique fréquent : prurit lèvres et bouche, œdème labial, picotement vélo palatin (syndrome oral de Lessof) dès l ingestion de l aliment. Symptômes plus sévères si l ingestion se poursuit. Les signes de la pollinose précèdent souvent ceux de l allergie alimentaire. Bouleau pomme crue (rosacées) Aulne, bouleau, noisetier noisette Armoise, bouleau céleri, épices Graminées tomates, pommes de terre, poivrons, melon, arachide Herbacées - persil Allergie croisée acariens escargots, crevettes : 8 à 17 % des allergiques aux acariens ont une sensibilisation croisée avec l escargot Allergie croisée latex-aliments +++ Banane, avocat, kiwi, châtaîgne, melon, tomate Attention une sensibilisation croisée (tests cutanés ou biologiques positifs) n impliquera pas obligatoirement une allergie croisée (réaction clinique) 16

17 IgE Totales pas en dépistage +++ et non cumulable Causes nombreuses d IgE totales élevées : Dermatite atopique, urticaire chronique, allergies médicamenteuses, polysensibilisations, viroses, parasitoses, aspergillose broncho-pulmonaire, syndromes inflammatoires, déficits immunitaires, pathologies auto-immunes, affections hépatiques, tabagisme Nomenclature : B 50 (13,50 euros) Non cumulable Pas en dépistage Les indications sont limitées à la confirmation d un diagnostic ou d un suivi thérapeutique de : Polysensibilisations Parasitoses : Urticaire chronique Dermatite atopique Aspergillose broncho-pulmonaire Certains déficits immunitaires : Enfant : syndrome de Wiskot-Aldrich Adulte : syndrome de Job-Buckley Latex B 55 (14,85 euros) Prévalence de l allergie : 1 à 6,4 % dans la population générale 9, 5 % chez les atopiques 10,7 % en milieu hospitalier Réactions croisées fréquentes avec aliments variés : Banane, kiwi, avocat, melon, châtaigne Une allergie alimentaire à ces aliments impose de rechercher une allergie au latex Nomenclature : classe autre allergène Peut être prescrit avec 5 RAST trophallergènes ou/et 5 RAST pneumallergènes 17

18 Hyménoptères Médicaments Allergènes professionnels Tout allergène responsable d allergie liée à l exercice d une profession Nomenclature : IgE spécifiques : autres allergènes B 55 (14,85 euros) - animaux de laboratoire, animaux de ferme - f4 farine de blé (boulangers ++), autres farines, graines - Formol - Venins d hyménoptères : B 55 (14,85 euros) Abeille, guêpe, frelon 5 prescriptions possibles - Médicaments : pénicilline, amoxicilline et curarisants : B 55 (14,85 euros) 5 prescriptions possibles Autres Marqueurs biologiques Histamine plasmatique Concentration corrélée à la gravité du choc anaphylactique Prélèvement doit être très précoce Méthylhistamine urinaire Tryptase ECP (eosino cationique protéine) B 100 Taux élevés révèlent une inflammation pulmonaire Suivi asthme et de l efficacité du traitement en complément de l EFR Marqueur biologique de la désensibilisation : IgG4 Elévation des IgG4 serait plus un marqueur biologique qu un témoin de l efficacité thérapeutique 18

19 Allergènes recombinants Les extraits allergéniques utilisés pour le diagnostic et le traitement sont obtenus de source naturelle : mélanges complexes (allergènes et non allergènes) ADN recombinant permet d obtenir des réactifs standardisés Caractérisation moléculaire des allergènes Allergènes recombinants vont améliorer les extraits pour les tests cutanés et réactifs des tests biologiques (meilleure reproductibilité) Nomenclature internationale Exemple : rbet V1 3 premières lettres du genre (Betula) Lettre éspèce (verucosa) Chiffre : groupe ou chronologie (groupe 1) Intérêt : meilleure interprétation des tests cutanés et biologiques dans les allergies croisées et perspectives thérapeutiques 19

20 PRESCRIPTION ALLERGIE 1) DEPISTAGE Phadiatop (mélange de pneumallergènes) et / ou Trophatop ( 3 mélanges de trophallergènes) 2) IDENTIFICATION Uniquement après dépistage et/ou tests cutanés OU - IgE spécifiques (RAST) : 5 par classe, nommément prescrits - DHS-CLA : 30 allergènes pneumallergènes ou trophallergènes ou mixte 3) IgE totales : pas en dépistage, indications limitées prescrites seules 20