La vaccination est née dès 1798

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1 Vaccins (1/2) La vaccination consiste en l inoculation d un agent présentant une action pathogène envers l organisme, en vue de prévenir l apparition d une maladie. Plusieurs types de vaccins sont actuellement utilisés : vivants atténués, inactivés et les fractions antigéniques. La prudence doit être de mise, essentiellement avec les vaccins vivants qui peuvent, en cas de dépression immunitaire, générer une maladie vaccinale. C est aussi principalement avec ces vaccins qu il convient d être vigilant au niveau des interactions médicamenteuses. Bien qu aujourd hui l efficacité de la vaccination ne soit plus à démontrer, les vaccins font régulièrement l objet de controverses, en particulier du fait de la présence d adjuvants utilisés pour renforcer la réponse vaccinale. Le pharmacien doit vérifier le respect des recommandations et l absence de contre-indications, ainsi que prévenir les potentiels effets secondaires pour en réduire l impact Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Série hématologie Érythropoïétines Vaccins (1/2) Vaccins (2/2) Sébastien FAURE La vaccination est née dès 1798 avec la découverte du vaccin contre la variole grâce à la vaccine par Edward Jenner. Puis, en 1885, c est Louis Pasteur qui a mis au point le vaccin contre la rage. Plus tard, en 1921, Albert Calmette et Camille Guérin de l Institut Pasteur, ont permis au vaccin atténué contre la tuberculose de voir le jour. En France, les vaccinations antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique sont obligatoires depuis 1938,1940 et Depuis, les vaccins ont permis d éradiquer certaines maladies et limitent le risque de développer certaines infections dès le plus jeune âge. Mode d action - Propriétés pharmacologiques F La vaccination consiste en l administration, à un patient généralement sain, d un agent pathogène (bactérie, virus ) doté d un pouvoir infectieux susceptible d entraîner une contamination de l hôte. L introduction de l agent infectieux au sein de l organisme du patient permet de stimuler son système immunitaire. Pour cela, l agent pathogène doit être rendu inoffensif (par atténuation ou inactivation). Ainsi, lors d un contact ultérieur avec le même agent pathogène, le patient sera capable de se défendre grâce au principe de mémoire DR immunitaire. C est ainsi que la vaccination reproduit en toute innocuité l état immunitaire secondaire à une maladie, sans exposition au risque infectieux. Suite au contact des antigènes avec l organisme, plusieurs acteurs du système immunitaire entrent en jeu : les macrophages capturant rapidement les antigènes par phagocytose ; les lymphocytes T (CD4 et CD8) détruisant les antigènes par contact direct ; les lymphocytes B sécrétant différents types d anticorps ou immunoglobulines G et A. F La réponse vaccinale se déroule classiquement en deux étapes : la primo-vaccination, entraînant une sécrétion d anticorps à taux faible après une période de latence (1 à 14 jours) et maximale en 2 à 3 semaines (figure 1) ; les rappels, consistant en la réintro duction de l antigène dans le but d obtenir une réponse Charge virale Réponse primaire à une infection Cellules cytotoxiques CD8+ AC neutralisants rapide, intense et persistant durablement, parfois indéfiniment par la présence d anticorps spécifiques. Les rappels vaccinaux (stimulations homologues répétées) permettent d améliorer la réactivité du système immunitaire car la quantité de lymphocytes T et d anticorps neutralisants peut décroître avec le temps. F Trois types de vaccins sont utilisés : les vaccins vivants atténués, préparés à partir de bactéries ou de virus ayant perdu une partie de leur virulence, sont capables d induire la production d anticorps (tableau 1). L agent infectieux est affaibli par des conditions de multiplication non appropriées, comme le passage sur un hôte non naturel tel que le lapin pour le virus de la rage ou sur un milieu peu favorable telle que la pomme de terre pour le bacille tuberculeux. Les virus ou bactéries doivent conserver leur Charge virale Réponse secondaire CTL CD8+ AC neutralisants Figure 1. Reproduction par la vaccination de l état immunitaire consécutif à une maladie. Mots clés Anticorps Dyphtérie-tétanospoliomyélite Prévention Prophylaxie Vaccin 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés n 527 juin

2 Tableau 1. Les différents types de vaccins. Vaccins vivants atténués Vaccins entiers inactivés Fractions antigéniques Caractéristiques Micro-organisme ayant perdu sa virulence mais ayant conservé son antigénicité Micro-organismes traités par agent chimique ou physique pour ôter le pouvoir pathogène Toxines inactivées mais pouvoir antigénique conservé (anatoxine) Avantages Administration par voies naturelles possible : production d IgA possible ; réaction de type humoral et cellulaire protection contre les germes intracellulaires ; effi cacité ; faible coût ; facilité de production Injection unique Généralement moins toxiques et plus stables à température élevée Effi cace dans les maladies infectieuses liées uniquement à la présence de la toxine Limites Effets secondaires ; phénomène de réversion possible Nécessité d adjuvant (hydroxyde d aluminium) et de plusieurs administrations ; mauvaise réponse cellulaire : pb germes à croissance intracellulaire Production d IgG circulant, pas d IgA Nécessité d adjuvants (sels d aluminium), sous-unités polyosidiques ineffi caces chez l enfant, nécessité de plusieurs injections Exemples Tuberculose (BCG), fi èvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, varicelle Rage, poliomyélite (Salk), hépatite A, encéphalite à tiques, leptospire, choléra, grippe Protéique : tétanos, diphtérie, grippe, hépatite B, coqueluche Polysaccharidiques : méningocoques de sérogroupes A, C, Y et W-135, Haemophilus infl uenzae B, pneumocoque Salmonella typhi BSIP/Raguet H capacité à se multiplier mais perdre leur pouvoir pathogène ; les vaccins entiers (ou complets) inactivés contiennent un germe qui a été tué par des traitements spécifiques (formol, phénol, etc.) ; les fractions antigéniques ou vaccins synthétiques sont produits par génie génétique qui permet la reproduction de fragments immunogènes des agents microbiens. Ces antigènes peuvent Œufs embryonnés servant de milieu de culture pour les vaccins. être de nature protéique ou polysaccharidique conjuguée adsorbée. F Nombre de composants sont utilisés au cours de la fabrication des vaccins, dont certains peuvent être complètement éliminés au moment de la purification ou encore persister, mais à l état de traces, dans le produit final : les antigènes, à l origine de l immu nité active ; les milieux de culture dans lesquels les vaccins sont fabriqués dont les plus fréquemment utilisés sont les cellules d embryons de poulet, les œufs embryonnés de poule, les cellules diploïdes humaines (ex. : MRC-5) et les levures ; le liquide de suspension (eau stérile, sérum physiologique, liquides plus complexes) ; les agents de conservation ou les antibiotiques utilisés pour éviter la prolifération bactérienne dans le vaccin (formaldéhyde, phénol ou glutaraldéhyde, néomycine ou polymyxine B) ; les agents de stabilisation nécessaires aux antigènes lors de la fabrication ainsi qu à la prévention de leur adhérence aux parois des flacons de verre, ce qui réduirait l immunogénicité (albumine bovine ou humaine, sérum bovin) ; les adjuvants qui permettent d induire une réaction inflammatoire par formation locale de granulomes en modifiant la présentation des antigènes (réseaux, agrégats), ce qui 58 n 527 juin 2013

3 augmente l immunogénicité du vaccin. De plus, ils permettent de retarder l élimination de l antigène. Les principaux adjuvants utilisés sont des sels d aluminium (phosphate ou hydroxyde) et le MF59C.1 à base de squalène. Les vaccins sont l objet de polémiques portant essentiellement sur ces adjuvants qui pourraient être à l origine d effets secondaires. Indications Les vaccins ont pour indications la prévention et parfois le traitement (vaccin thérapeutique) de patho logies infectieuses (bactériennes ou virales), voire tumorales (cas de tumeurs secondaires à des infections virales comme les cancers du col de l utérus dus aux papillomavirus). Contre-indications La plupart des vaccins sont contreindiqués en cas : d infections fébriles ; d allergie vraie à l œuf (antigrippal, anti-ourlien, anti rubéoleux, anti-amarile) ; de dermatose en poussée évolutive. Les autres contre-indications concernent essentiellement les vaccins vivants atténués (tableau 2). Grossesse et allaitement Par mesure de précautions, les vaccins vivants atténués (antiamaril, antirubéoleux, anti-ourlien, antivaricelle ) sont contreindiqués chez la femme enceinte. Le vaccin antidiphtérique doit, quant à lui, être évité pendant la grossesse en raison du risque de complications fébriles. Les données cliniques concernant la toxicité fœtale étant rassurantes pour les vaccins inactivés (antipoliomyélitique, antitétanique), ils peuvent être administrés chez la femme enceinte quel que soit le stade de la grossesse. Le vaccin antigrippal, qui peut être administré sans restriction tout au long de la grossesse, est notamment recommandé pour les femmes enceintes présentant un risque élevé de complications associées à la grippe saisonnière. Les vaccins contre la rougeole, l hépatite B, l hépatite A, la rage, la leptospirose, les méningocoques A et C, le pneumocoque et la typhoïde sont contre-indiqués en l absence de données pertinentes disponibles. Cependant, leur utilisation est possible en cas de risque infectieux important (voyage imprévu en zone endémique, contexte épidémique, contexte professionnel, exposition intrafamiliale ). Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d un test négatif de grossesse et, selon les données de l autorisation de mise sur le marché, une contra ception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. À retenir Une vaccination, quelle qu elle soit, réalisée par mégarde chez une femme enceinte avec les vaccins actuellement disponibles, ne justifie pas d interrompre la grossesse. Effets indésirables F Les effets secondaires les plus fréquents des vaccins sont généralement bénins, ils comprennent : œdèmes, douleurs ; rougeur, érythème local (en 24 à 48 heures) ; nodule au point d injection, pouvant persister plusieurs semaines (antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique) ; réaction fébrile ; céphalées ; arthralgie (antirubéoleux). F Les effets indésirables graves sont peu fréquents et souvent dus à une réaction allergique propre au patient : myélites post-vaccinales d origine allergique (antipoliomyélitique) asthme (antidiphtérique) ; œdème de Quincke (anti - diphtérique) ; convulsions, état de choc (anticoquelucheux, antirougeoleux, antipneumococcique) ; sensations vertigineuses (antipapillomavirus) ; nausées, diarrhée (antipneumococcique anti-hépatite B, antipapillomavirus ) ; Tableau 2. Principales contre-indications des vaccins. Type de vaccin Vivant Inactivé/sous-unitaire Allergie à un composant du vaccin Contre-indication si le vaccin en question contient le composant allergisant Défi cit immunitaire grave (sida ) Contre-indication Précaution Grossesse Contre-indication Aucune Administration récente d un produit sanguin contenant des anticorps Précaution Aucune Administration récente d un vaccin à virus vivant Précaution Aucune Troubles hémorragiques graves Précaution Précaution n 527 juin

4 Déclaration d intérêts : l auteur déclare ne pas avoir de confl its d intérêts en relation avec cet article. L auteur Sébastien FAURE Maître de conférences des universités, Faculté de pharmacie, Université d Angers, 16 bd Daviers, Angers, France sebastien.faure@univ-angers.fr BSIP/Furgolle Certaines souches vaccinales sont associées pour réduire le nombre d injections. manifestations neurologiques type syndrome de Guillain-Barré (antigrippal). Interactions médicamenteuses Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués dans toutes les situations d immunodépression du fait du risque de survenue d une maladie vaccinale. Ainsi ne doivent pas recevoir de vaccins vivants les patients : transplantés d organe solide (recevant des immunosuppresseurs pour prévenir le rejet de greffe) ou de cellules souches hématopoïétiques ; sous corticothérapie dont les doses dépassent 20 mg/jour ; atteints de tumeurs solides ou d hémopathies malignes traitées par une chimiothérapie cytotoxique ou une radiothérapie ; recevant une biothérapie (antitumor necrosis factor α ). À noter La corticothérapie inhalée ou administrée localement n est pas une contreindication aux vaccins vivants atténués lorsqu elle n est pas associée à un autre traitement immunosuppresseur. Il est primordial de mettre à jour les vaccins avant d initier un traitement immunosuppresseur et de contrôler régulièrement l immunogénicité post-vaccinale au cours du traite ment. Généralement, la vaccination est à nouveau possible 3 mois après l arrêt des traitements immunodépresseurs. Associations Afin de réduire le nombre d injections tout en conservant une bonne tolérance, un certain nombre de souches vaccinales sont associées, en particulier pour les vaccins obligatoires. Ainsi, les vaccins combinés ou penta valents protègent contre la diphtérie, le tétanos, la polio myélite, la coqueluche et les infections à Haemophilus influenzae B. Ainsi en respectant les recommandations vaccinales, un enfant reçoit au cours de ses deux premières années une dizaine d injections vaccinales, pour être protégé contre une vingtaine de micro-organismes. En cas de blessure exposant au tétanos sans couverture vaccinale, des immunoglobulines antitétaniques (une ou deux doses selon la profondeur de la blessure, le poids du patient et le délai depuis la blessure) doivent être associées au Vaccin tétanique Pasteur. Administration par injection Plusieurs voies d administration des vaccins sont possibles, essentiellement par injections. En cas d administration simultanée de vaccins non combinés, il est préférable de choisir des sites d administration différents pour chaque injection. F L injection intradermique consiste en l inoculation, au sein du derme, d une petite quantité de préparation vaccinale (entre 0,01 et 0,1 ml). La zone la plus communément utilisée pour l injection est le tiers supérieur du bras. La voie intradermique est généralement réservée au BCG. F L injection sous-cutanée est pratiquée par introduction dans la couche de tissu conjonctif, sous la peau, d un produit immunisant, au niveau du tiers moyen de la face latéro-postérieure du bras, de la région du deltoïde ou de la région antéro-latérale externe de la cuisse. F L injection intramusculaire se réalise en introduisant dans les tissus musculaires (deltoïde au niveau de l épaule, muscle vaste externe au niveau de la cuisse, fessier antérieur et muscle dorso - fessier pour l administration d immunoglobulines) d un produit immunisant. La quantité de produit absorbable par le tissu musculaire varie entre 2 et 5 ml en fonction de la morphologie du patient (pour des doses plus importantes, les doses doivent être divisées et administrées dans des régions musculaires différentes). Vaporisation intranasale Depuis 2012, la vaccination par voie nasale contre la grippe saisonnière est reconnue et autorisée pour la spécialité Fluenz. Ce vaccin ne doit pas être injecté. w 60 n 527 juin 2013

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