DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES K. ABIDI

Transcription

1 DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES K. ABIDI Service de Réanimation Médicale et de Toxicologie Clinique HIS- Rabat Journées médicales de l AMSPT, 16 Mai 2015

2 Introduction Urgences: La pathologie infectieuse est fréquente antibiothérapie empirique Emergences des souches Bactériennes résistantes Morbidité et mortalité - Antibiotiques (ATB) inadéquats - délai d administration Conférence d expert SFAR 2004

3 Introduction Médecin urgentiste Raisonnement probabiliste Protocoles locales établis

4 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité 2. Site infecté 3. Terrain 4. Est-ce que l infection est d origine bactérienne? 5. Profil épidémiologique 6. Pharmacocinétique et pharmacodynamie ATB

5 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité de l infection Urgente: immédiate Potentielle Définitions

6 Définitions des états septiques graves SIRS (Syndrome inflammatoire à réponse systémique): au moins 2 signes parmi: Température > 38 C ou < 36 C Fréquence cardiaque > 90 / min Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO 2 < 32 mmhg Leucocytes > /mm3 ou < 4.000/mm3 Sepsis: SIRS + porte d entrée identifiée The Surviving sepsis Compaign Guidelines Committee Dellinger RP, Int Care Med 2013

7 Définitions des états septiques graves Sepsis sévère: sepsis + au moins 1 dysfonction d organe - Rénale: oligurie, insuffisance rénale - Cérébrale: confusion - Hémodynamique: hypotension - Cutanéo-muqueuse: marbrures - Hépatique: ictère, bilirubine totale > 20 mg/l - Hématologique: PQ < /mm 3 ; INR > 1,5 - Tissulaire: lactate Choc septique: PAS < 90 mmhg ou PAS de 40 mmhg/pas habituelles ou PAM < 70 mmhg ne répondant pas au remplissage adéquat et nécessitant le recours aux drogues vasoactives The Surviving sepsis Compaign Guidelines Committee Dellinger RP, Int Care Med 2013

8 Sujet âgé et sepsis Altération de l état général ou fatigabilité Syndrome confusionnel Dyspnée Dysfonction d organe: syndr. Coronarien, insuffisance rénale aigue

9 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité 2. Site infecté 3. Terrain 4. Est-ce que l infection est d origine bactérienne? 5. Profil épidémiologique 6. Pharmacocinétique et pharmacodynamie ATB

10 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 2. Site infecté: - Interrogatoire précis et détaillé - Examen clinique rigoureux - Examens complémentaires morphologiques: Rx. Poumon, Echographie, PL, scanner..

11 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité 2. Site infecté 3. Terrain 4. Est-ce que l infection est d origine bactérienne? 5. Profil épidémiologique 6. Pharmacocinétique et pharmacodynamie ATB

12 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 3. Terrain - Age - Antécédents - Co-morbidités: immunodépression. - Prise d ATB préalable - Hospitalisation récente Influence la microbiologie

13 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité 2. Site infecté 3. Terrain 4. Est-ce que l infection est d origine bactérienne? 5. Profil épidémiologique 6. Pharmacocinétique et pharmacodynamie ATB

14 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 4. SIRS d origine bactérien ou non: Biomarqueurs C-réactive protéine (CRP): - Spécificité faible, sensibilité élevée - Pas de consensus: > mg/l Procalcitonine - Prohormone de la calcitonine/ Cell. thyroidiennes - Meilleur marqueur: Diagnostic et Pronostic > CRP - Optimiser la durée des ATB - Limites : faux positifs et négatifs - Seuils: intégrés à l évaluation clinico-biologique des patients Hausfater P, Med Mal Infect, 2014

15 Procalcitonine Situations cliniques Seuil (µg/l) Sujet normal < 0,1 Diagnostic d Infection Bactérienne aux urgences 0,25 Suspicion des infections respiratoires basses 0,10-0,25 Méningites bactériennes 0,5 Sepsis sévère 5 Hausfater P, Med Mal Infect, 2014

16 Antibiothérapie urgente Sepsis sévère/choc septique - < 1 heure suivant le Dc - 2 hémocultures Signes de localisations identifiées: méningites Terrains à risque: fièvre - Neutropénie (GB < 500/mm 3 ) - Splénectomie Purpura fébrile The Surviving sepsis Compaign Guidelines Committee Dellinger RP, Int Care Med 2013 Badiaga S, Réanimation 2006

17 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité 2. Site infecté 3. Terrain 4. Est-ce que l infection est d origine bactérienne? 5. Profil épidémiologique: évolution des résistances 6. Pharmacocinétique et pharmacodynamie ATB

18 PLP S. Pneumocoque - Escherichia Coli - Haemophilus Influenzae

19 Sensibilité aux ATB du pneumocoque Antibiotiques Sensibilité (%) S I R Pénicilline Amoxicilline Céfotaxime Erythromycine Rabat - 85 souches - Enfants + adultes - Sites = respiratoire, ORL, sang Benouda A, J Chemother (In press)

20 Sensibilité aux ATB du pneumocoque CHU Rabat (LCR + hémocultures) Périodes Taux PSDP (%) (Adulte + enfant) I R Janvier Octobre , Mai Avril Adulte: < 1% - Enfant: 35,7 63%

21 Facteurs de risque du PSDP Hospitalisation récente (< 3 mois) Prise de bêta-lactamines (< 3 mois) Infection ORL Immunodepression: VIH,

22 Sensibilité aux ATB de H. Influenzae Antibiotiques Sensibilité (%) Amoxicilline + Ac. Clavulanique 97,8 Cefixime 100 Céfotaxime 100 Lévofloxacine Rabat - 91 souches - Enfants + adultes - Sites = respiratoire, ORL, sang Benouda A, J Chemother 2009

23 Comparaison 2009/2014 de la résistance de E.COLI aux ATB (infection urinaires communautaires, Rabat) BLSE

24 Entérobactéries producteurs de Bêta-lactamases à spectre élargi: facteurs de risque Age > 65 ans Immunosuppression Diabète Infections urinaires à répétition Sonde vésicale à demeure Hospitalisation récente (< 3mois, réanimation) ATB < 3mois (quinolones, bêta-lactamines) De Labranchardière A, Med Mal Infect 2015 Sorras A, PloS One 2013 Hayakawa K, Antimicrob Agents Chemother 2013

25 Raisonnement probabiliste: Prescription ATB 1. Gravité 2. Site infecté 3. Terrain 4. Est-ce que l infection est d origine bactérienne? 5. Profil épidémiologique: évolution des résistances 6. Pharmacocinétique et pharmacodynamie ATB

26 Pharmacocinétique des ATB Hôte ATB Altération biodisponibilité (troubles digestifs) Débit cardiaque Sepsis Dysfonction d organe clearance [ATB] Fuite capillaire Altération liaison aux protéines Volume distribution clearance [ATB]

27 Pharmacodynamie des ATB ATB Microorganisme Effets thérapeutiques directs: Bactéricidie Effet post-exposition: effet post-antibiotique Sélection mutants résistants Craig WA, Clin Infect Dis 1998

28 Pharmacodynamie des ATB ATB «temps dépendants» : ß Lactamines Fluoroquinolones sur B G P Macrolides, Glycopeptides Fosfomycine (BGP), Rifampicine ATB «concentration dépendants» : Aminosides Fluoroquinolones sur B G N

29 Association d ATB SYNERGIE D ACTION : Bactéricidie PREVENIR EMERGENCE DE MUTANTS ELARGIR LE SPECTRE : Infections sévères Infections polymicrobiennes Badiaga S, Réanimation 2006 Tunkel AR, Clin Infect Dis 2004 Mandell LA, Clin Infect Dis 2003

30 Infections neuro-méningées

31 Méningites purulentes Germes: - S. pneumoniae - Nisseria mennigitidis 90 % Liquide purulent Aminopénicilline 200 mg/kg/j Séquence ATB-TDM-PL: Signes de focalisations Facteurs de risque PSDP et/ou choc septique C3G (Céfotaxime mg/kg/j ou céftriaxone 100 mg/kg/j) Si Listéria monocytogène : + gentamycine

32 Méningites à liquide clair (< 500/mm 3 ) 3 Urgences Thérapeutiques : B K, Listéria, Herpès Devant le doute Traiter les 3 : AntiTuber. + Ampi/Aminos. + Aciclovir

33 REGNIER B. et al : «Prise en charge des infections aiguës du SNC», in Réanimation et Neurologie, Ed Arnette,Paris,1995,pp Caractéristiques du L C R Eléments Glucose Protide T D M & I R M Tuberculose Lymphocytes ( P N ) Listériose Herpès Panachée ( PN > Lymp ) Lymphocytes ( ~ PN G R ) ou Normal ou Normal > 2 g / l g / l Normal < 2 g / l Arachnoïdite Hydrocéph. Ischémie Tronc Cérébral : Abcès Lésions Temporales

34 SCORE > 7 Sensibilité = 88% Spécificité = 95%

35 Sensibilité = 87%; Spécificité = 96%

36 LES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

37 Les Pneumopathies communautaires Diagnostic positif: clinique + Rx. thorax + biologie Germes responsables: - S. pneumoniae: 2/3 cas - H. Influenzae - Germes intracellulaires: L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae Isolement des germes: 25-50%

38 Les Pneumopathies communautaires: critères de sévérité Au moins 1 critère majeur - Choc septique - Recours à la ventilation mécanique Au moins 3 critères mineurs - FR > 30 cycles/mn - Hypothermie < 36 C - PaO 2 /FiO 2 < GB < 4000/mm 3 - Infiltrats multilobaires - PQ < /mm 3 - Confusion/désorientation - Urée 0,20 g/l - Hypotension (PAS < 90 mmhg) remplissage Mandell LA, Clin Infect Dis 2007

39 Score de Fine (PSI) Classe points I II 70 III IV V > 131 TTT ambulatoire Hospitalisation Fine MJ, New. Engl J Med 1997

40 Score CURB 65 Confusion Ureé > 7 mmol/l FR 30/min PA: systolic < 90 mmhg or diastolic 40 mmhg Age 65 ans 1 : traitement ambulatoire 2 : évaluation aux urgences probable voire une hospitalisation de courte durée pour observation 3 : hospitalisation nécessaire 4: admission en réanimation Lim WS, Thorax 2003

41 Algorithme de prise en charge PNP communautaire Non Hospitalisation OUI Score Fine 2 Score CURB < 2 TTT ambulatoire Amoxicilline 3g PO Réévaluation à 48 h Si échec : Macrolide (Azithromycine 500 mg/j) PO Ou FQ si comorbidité Service de Médecine Score Fine 3-4 CURB 2 Signes Hospitalisation Amox+ Ac Clav. 3g/j IV ou C 3 G IV ± Macrolide ou FQAP Lévofloxa. 0,5-1g IV/PO Moxifloxa. 400 mg IV/PO XV conférence de consensus (SPILF), Med Mal Infect 2006 Woodhead M, Clin Microb Infect 2011 Service de Réanimation 1 critère majeur ou 3 critères mineurs - C3G + Macrolide/ Ou FQAP Lévoflox 1 g/j Moxiflox. 800 mg/j - Si suspicion pyocyanique Céftazidime 6g/j ou pipéracili-tazob 12g/j ou imipéneme 3g/j et FQAP ou Ciprofl. et aminoside

42 Poussées ou exacerbations aigues des bronchopenumopathies chroniques et surinfection Définition: critères classiques d Anthonisien - Aggravation de la dyspnée de base - Aggravation de la toux - Variabilité quotidienne des expectorations Anthonisen, Ann Intern Med 1987 Woodhead M, Clin Microb Infect 2011 Prescription ATB: difficile - Récidives multiples - Hospitalisation (urgences, pneumologie, réanimation) - Population polymédicamenteuse: ATB, corticoïdes Hospitalisation: dyspnée de repos, Co-morbidités, Stade III

43 Poussées ou exacerbations aigues des bronchopenumopathies chroniques et surinfection Germes responsables (75%): - S. pneumoniae - H. Influenzae - Moraxella Catarrhalis Facteurs de risque de Pseudomonas: au moins 2 critères - Hospitalisation récente - Administration fréquente (> 4 fois/an) ou récente (< 3 mois) - Corticoïdes (> 10 mg prednisolone/j pendant < 15 j) - BPCO grave (VEMS < 30%) Woodhead M, Clin Microb Infect 2011

44 Poussées ou exacerbations aigues des bronchopenumopathies chroniques et surinfection: Propositions thérapeutiques Si pas de risque de Pseudomonas spp Amoxicilline + Ac. Clavulanique (Amoxicilline) C 2 G (Céfuroxime axétil) C 3 G Moxifloxacine Lévofloxacine Si risque de pseudomonas spp.: idem protocole PNP Comm. Récidives Alternances des schémas thérapeutiques XV conférence de consensus (SPILF), Med Mal Infect 2006 Woodhead M, Clin Microb Infect 2011

45 Bronchite aigue 50-90% : virale Symptômes peuvent durer 3 semaines: toux ATB: si évolution suppurée trainante > 7 j Aminopénicilline (± IBL) / Macrolides Prescription ATB: controversée

46 Bronchite aigue 50-90% : virale Symptômes peuvent durer 3 semaines: toux ATB: si évolution suppurée trainante > 7 j Aminopénicilline (± IBL) / Macrolides Prescription ATB: controversée - durée moyenne de la toux : < 1j - la toux la nuit - sensation d être malade: < 1j - nombre de jours avec activité limitée : < 1j vs - Effets indésirables: Diarrhées (C. difficile) Réaction anaphylactique - résistances bactériennes - cout Smith SM, Coch Database Syst Rev 2014 Singh M, Ann Emerg Med 2014

47 Les infections urinaires: Modification terminologie Eléments de gravité : - Sepsis grave - Choc septique - Indication à un drainage chirurgical ou interventionnel Recommandations SPILF 2014

48 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque Recommandations SPILF 2014

49 ECBU Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, Citrobacter urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus Recommandations SPILF 2014

50 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique 3g Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 j Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne 100 mg 3/j: pendant 5 j L amoxicilline, l amoxicilline + IBL et les céphalosporines ne sont pas indiqués Recommandations SPILF 2014

51 Les infections urinaires Les cystites à risque de complication Nitrofurantoine 2 cp/8h ou céfixime 1cp/12 h ou FQ (ciprofloxacine ou Lévofloxacine ou ofloxacine) 5-7 j Pyélonéphrites sans signes de gravité C 3 G ou FQ 10-14j; 7 j si C 3 G par VIV Pyélonéphrites avec signes de gravité - C 3 G (céfotaxime 4-6g/j ou céftriaxone 2g/j) + aminoside (gentamycine 3-5 mg/kg/j, amikacine 25mg/kg/j) j - Pas de place aux FQ (résistance élevée) Recommandations SPILF 2014

52 Recommandations SPILF 2014 IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

53 Les IU à Entérobactéries producteurs de BLSE Les PNA simples et IU masculines - Ertapénèm 1g/j ou pipéracilline-tzb 4g 3/j - durée de TTT: j Les PNA graves - Imipénème 3g/j + amikacine 25mg/kg/j - Durée de TTT: J Recommandations SPILF 2014

54 Péritonite Bactérienne Spontanée Cirrhose Comptage cellules ( éléments/mm 3 ) Germes : - B G N : 70 % (E. coli ) - B G P : 28 % Traitement médical : 10 jours - C3G ou Fluoroquinolone - Aminopénicilline + IBL Jalan R, J Hepapatol 2014

55 Les infections bactériennes cutanées: définitions La dermohypodermite bactérienne (DHB) ou érysipèle : Aponévrose superficielle est indemne La DHB nécrosante (DHBN): - Nécrose du tissu conjonctif et du tissu adipeux - Pas d atteinte de l aponévrose superficielle La fasciite nécrosante (FN): Nécrose de l aponévrose superficielle muscles Conférence de consensus, Ann dermatol Venerol 2001

56 Les infections bactériennes cutanées Distinction difficile: DHBN et fasciite nécrosante - clinique: difficile - Score LRINEC 6 fasciite nécrosante (VPN à 96%) - IRM : Diagnostic Wong CH, Crit Care Med 2004 Germes : - Strepto A (ß hémol.) : 3/4 - Staph, BGN (E coli - Klebsielle ) - Anaérobies Kim KT, radiology 2011

57 Les infections bactériennes cutanées Prise en charge multidisciplinaire ATB: au moins 2 semaines - Localisations cervicofaciles et des membres: Peni G 4 MU 4 à 6 /j Clindamycine Amoxicilline-Ac. Clavulanique 4-6 g/j ± gentamy (3-5 mg/kg/j - Localisations périnéales ou abdominales: C3G + Métronidazole + Gentamycine Amoxicilline-Ac. Clavulanique + Gentamycine TTT chirurgical +++ Bédos JB, Ann Franç Anest Réaa 2006

58 CONCLUSION Fièvre ne signifie pas Antibiothérapie Justification de l Antibiothérapie : Quel site est infecté? Quel germe est possiblement responsable? Sur quel terrain agit-on?

59 Messages - L urgence ne dispense pas de faire les prélèv. - Optimiser l administration: délai - La Péni G est un excellent anti-streptococcique - Méningite purulente: aminopénicilline - Sensibilité Staph. Méti S à Péni M > Glycopeptide - Réévaluation h - utilisation des FQ et des C3G: protocoles locales