Démarche qualité et prévention du risque infectieux en endoscopie. Dr Hélène Boulestreau Service d Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux

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1 Démarche qualité et prévention du risque infectieux en endoscopie Dr Hélène Boulestreau Service d Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux

2 Risque infectieux en endoscopie Indiscutable Complexité du dispositif médical Caractère invasif de l acte Procédure optimale de traitement? Types d infection Translocation (flore du patient) antibioprophylaxie Transmission croisée (flore du patient précédent, de l environnement, éventuellement d un soignant) Transmission patient personnel soignant Le risque infectieux varie en fonction de l'agent transmissible considéré et de la nature de l'examen pratiqué Les micro-organismes impliqués et les mécanismes en cause dans la survenue des infections associées aux actes d endoscopie sont multiples 2

3 Démarche qualité Opérateurs/personnel Formation Respect PS+/-PC Vaccination EPI EPP (Audits) Patient Information Hygiène de base Antibioprophylaxie Locaux Architecture Organisation Acte endoscopique Indication Qualité de la réalisation Bon de demande d examen Consommable Réglementation Achat Mise à disposition Environnement Air Eau Entretien Déchets Contrôle microbiologique Matériel/équipement Achat Gestion Entretien Maintenance TRACABILITE Signalement des événements indésirables 3

4 Acte / bon de demande d examen Respect des indications des actes Bon d examen Indication de l examen Renseignements cliniques nécessaires à l examen Médicaments à risque (AVK, anti-agrégants ), allergies Informations impliquant la mise en œuvre de mesures particulières Questionnaire MCJ 1 Colonisation/infection à BMR 2 Suspicion de tuberculose 3 Immunodépression 1-Instruction n DGS/RI3/2011/449 du 01/12/2011 relative à l actualisation des recommandations visant à réduire les risques de transmission d ATNC lors des actes invasifs 2- Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact Consensus formalisé d experts Avril Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air/gouttelettes 4 RCP

5 Patient Information (loi du 4 mars 2002) Orale +/- écrite Hygiène corporelle correcte Préparation cutanée pré-opératoire* si Cholédoscopie transpariétale Gastrostomie per-endoscopique Risque de conversion vers une prise en charge chirurgicale +/- antibioprophylaxie (recommandations SFED 2004, SFAR 2010) * Gestion pré-opératoire du risque infectieux MAJ conférence de consensus- SF2H

6 Opérateur / équipe Formation des professionnels +++ théorique et technique Respect des précautions «standard»* +/- précautions complémentaires (risque tuberculose, BMR ) Hygiène des mains +++ Équipement de protection individuelle/ risque infectieux Tablier plastique à usage unique Masque adapté Lunettes de protection Gants à usage unique ou masque à visière Équipement de protection individuelle / risque toxique Vaccination (VHB, BCG, VHA recommandée en digestif) Évaluation des pratiques professionnelles dont audits * Circulaire n 98/249 du 20/04/98 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé 6

7 Endoscopes Dispositifs médicaux Politique d achat Surveillance de routine par les utilisateurs (intégrité, insufflation, béquillage, vision ) Maintenance préventive et curative du parc Procédure d entretien conforme aux recommandations selon le niveau de risque de l acte 1 Acte de grande technicité => formation +++ des professionnels Le protocole doit s appuyer sur les textes réglementaires et les recommandations 2-3 Notamment prise en compte du risque lié aux ATNC 4 La qualité de la réalisation doit être régulièrement évaluée Amélioration technologique Désinfection des DM Guide de bonnes pratiques Ministère Circulaire n 591 du 17/12/03 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins 3- Bonnes pratiques de DS des DM. Guide pour l utilisation des LDE. Ministère Instruction n DGS/RI3/2011/449 du 01/12/2011 7

8 Dispositifs médicaux (2) 2 Matériel d endothérapie De préférence stérile à usage unique (ou à défaut stérilisé si réutilisable) Usage unique obligatoire pour les pinces à sclérose (lettre circulaire DH/EM1 du 18 août 1997) les pinces à biopsie digestive (décision AFSSAPS du 30 juin 2001) Accessoires Irrigateurs tous conduits, obturateurs, raccords spécifiques Suivent au minimum le trajet de l endoscope Si stérilisables, idéalement stérilisés après chaque utilisation 8

9 Dispositifs médicaux (3) LDE* (achat / maintenance) Paillasses d entretien manuel Aspiration Bacs de taille et profondeur adaptées au volume des endoscopes, en nombre suffisant Eau de rinçage terminale adaptée au niveau de risque de l acte réalisé avec l endoscope (réseau, microfiltrée, stérile) * LDE : achat, maintenance, fourniture de consommables associés. GPEM/SL

10 Dispositifs médicaux (4) Stockage des endoscopes Zone propre, sèche Les endoscopes sont protégés de toute contamination microbienne et identifiés Enceintes adaptées Armoires «simples» avec stockage préférentiellement vertical Le stockage dans les mallettes est à proscrire Enceintes de stockage des endoscopes thermosensibles (ESET) Circulaire n 591 du 17/12/2003 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins 10

11 Consommable Produits détergents et désinfectants Choix conformes à la réglementation et aux recommandations du fournisseur en terme d efficacité (liste positive des désinfectants SF2H 2009) Vérifier la compatibilité des produits entre eux et avec les matériels utilisés Respecter les conditions de préparation et d utilisation (dilution, température, temps de contact, durée d utilisation des bains, prévention du risque toxique) Stockage et conservation conformes aux recommandations (mode de stockage, position des bidons, température, ventilation des locaux ) Circulaire n 591 du 17/12/2003 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins Guide pour l'utilisation des laveurs désinfecteurs d'endoscopes, Ministère de la Santé,

12 Consommable (2) Matériel d entretien Écouvillons Jeux d écouvillons Adaptés aux diamètres des canaux Correctement utilisés Brosses adaptées À endoscope unique (préférer l usage unique, sinon stérilisation entre 2 utilisations) 12

13 Architecture / organisation Partie bureau Rédaction ou dictée des CR Protocoles Check list des matériels nécessaires pour les divers examens et types d endoscopes Schémas internes des endoscopes (coupes) Documents de traçabilité, maintenance Salle d intervention Séparée de la salle d entretien mais idéalement à proximité Point d eau équipé pour l hygiène des mains (lavage et friction) 13

14 Architecture / organisation (2) Salle de traitement des endoscopes Organisation du travail selon le principe de la marche en avant (permet notamment de différencier le propre du sale) Traitement d air (taux de renouvellement horaire de l air adapté à l évacuation des toxiques) Qualité d eau de rinçage terminal adaptée au niveau de risque de l acte Gestion des points d eau, des filtres Si nécessaire, schémas de connexion des endoscopes aux LDE Centralisation de l entretien des endoscopes? Zone de stockage Propre Permettant d assurer la protection du matériel vis-à-vis du risque de contamination 14

15 Qualité de l environnement Dépend du niveau de risque de l acte Haut niveau de risque Enceinte du bloc opératoire Traitement d air Niveau de risque intermédiaire Salle d examen propre Si pose de prothèse : salle ISO 8 Revêtements des différentes surfaces faciles à entretenir Taux de renouvellement horaire de l air correct, permettant l épuration des toxiques (zone d entretien) 15

16 Qualité de l environnement (2) Entretien de l environnement Différents protocoles Entre 2 actes En fin de journée Immédiatement si souillures Traçabilité (type d entretien et opérateur) Tri et gestion des déchets 16

17 Locaux Contrôles d environnement Comptages particulaires des salles avec traitement d air Contrôles microbiologiques de surfaces au niveau des zones de stockage Eaux* Alimentation des LDE Eau pour soins standard (trimestriel) Eau traitée des LDE Eau bactériologiquement maitrisée (trimestriel) Rinçage terminal des endoscopes Peut être confondue avec la précédente Ou prélèvement de fond de cuve Eau bactériologiquement maitrisée (mensuel) * Bonnes pratiques de DS des DM. Guide pour l utilisation des LDE. Ministère

18 Contrôles microbiologiques des endoscopes* (1) Endoscopes : leur contamination peut témoigner de Procédures de traitement inadaptées ou défaillantes Contamination des fluides utilisés pour l entretien Problème de conception ou d usure de l endoscope, voire du LDE Mauvaises conditions de stockage Prélèvements idéalement réalisés par 2 personnes Une personne connaissant bien le matériel Une personne maîtrisant bien la technique de prélèvement Prélèvements aseptiques ++ * Éléments d assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie. Guide CTINILS mars

19 Contrôles microbiologiques des endoscopes* (2) Différentes catégories de prélèvements Systématiques (vérifier l état microbiologique du parc, contribuer à valider l efficacité des procédures d entretien) Prélèvements circonstanciels Vérifier l état microbiologique de l endoscope dans des circonstances particulières Retour de maintenance Alerte descendante de matériovigilance Problème observé par le service clinique lors du traitement de l endoscope Investiguer un ensemble de cas groupés pouvant faire craindre la responsabilité d un endoscope dans la transmission d un micro-organisme * Éléments d assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique 19 des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie. Guide CTINILS mars 2007.

20 Contrôles microbiologiques des endoscopes* (2) Moment des prélèvements Après stockage d au moins 6 à 12 h Immédiatement après entretien Si matériel neuf, jamais utilisé Pour valider une nouvelle procédure d entretien Suivant l activité du service ++ Solution de prélèvement Stérile Bon pouvoir de récupération des MO Neutraliser l activité résiduelle des désinfectants Ne pas influer sur la viabilité et la croissance des MO Proscrire l eau stérile Constituants Tween 80 Lécithine L-Histidine Thiosulfate de sodium Eau déminéralisée Concentratio ns % (V/V) 0,3% (m/v) 0,1% (m/v) 0,5% (m/v) Qsp 100 ml 20

21 Contrôles microbiologiques des endoscopes* (3) 21

22 Traçabilité Traitement Date, heure Procédures Opérateurs Patient Identité Statut ATNC Identifiant commun Actes d endoscopie Date Nature Heure de début Opérateurs Traçabilité des procédures de traitement avant et après maintenance / réparation Maintenance / Réparation Référence de l endoscope Procédure d entretien ENDOSCOPE (+ matériel d endothérapie) Patient précédent Patient suivant Éléments d assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie CTINILS Mars

23 Signalement des événements indésirables Dans le cadre de la démarche qualité, les professionnels d endoscopie doivent être sensibilisés à l intérêt du signalement Des événements infectieux en lien avec l endoscopie Décret n du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'etat) modifié par les articles R à R du Code de la Santé Publique Circulaire n 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l information des patients dans les établissements de santé Des événements indésirables liés aux matériels Signalement à l unité de matériovigilance Art. R du code de la santé publique 23

24 Conclusion La maîtrise du risque infectieux en endoscopie reste un challenge en raison de la complexité des matériels La prévention repose sur la mise en œuvre par des professionnels formés de procédures rigoureuses, validées et conformes à la réglementation et aux recommandations Dans le cadre d une démarche qualité, le respect des procédures doit s accompagner D une traçabilité rigoureuse D actions d évaluation basées sur des audits de pratiques, ainsi que sur des contrôles microbiologiques de l eau, des endoscopes, des LDE et des éventuelles ESET D une maintenance préventive et curative du matériel 24

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